HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: No grave
2. Edad aparente: 55
3. Signos destacados: Fascia terrosa

II. ANAMNESIS:
 Tipo de anamnesis: Mixta
 Tipo de información: Objetiva y confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: Noriega Rosales Juan
b. Fecha de Nacimiento: 03/05/1956
c. Edad: 58
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado civil: Casado
h. Ocupación: Docente de primaria
i. Lugar de nacimiento: Tumbes
j. Procedencia: Tumbes
k. Fecha de ingreso: Viernes 07/11/14
l. Fecha de realización de HC: 11/11/14
m. Dirección: Calle Juan Velasco 149 - Tumbes
n. Persona responsable: Carmen Torres (esposa)

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Interconsulta a Neurología por pérdida de fuerza en
miembro inferior izquierdo.
B. Tiempo de enfermedad: 4 meses
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Síntomas principales: Pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo
 F. Descripción cronológica y evolución:
Paciente refiere que hace 4 meses presenta temblor en miembros
superiores que le dificulta realizar acciones cotidianas (llevar el cubierto a la
boca, abotonarse) sin embargo no le dio importancia.
Hace 2 meses se agregó pérdida súbita de la fuerza en miembro inferior
izquierdo, adormecimiento desde la ingle hasta el pie y disminución de
temperatura en el mismo miembro. Dicha pérdida de fuerza fue
empeorando, acompañada de disminución de la sensibilidad y pérdida de la
estabilidad. Además presentó alteración del sueño (a veces no podía
dormir).
Desde hace un mes se acentuaron los síntomas, por lo cual el paciente tuvo
que apoyarse de un bastón para caminar y ya no podía acudir al trabajo.
Hace 9 días al acudir a su control en Nefrología del HNAAA y tras informar
a su médico tratante de sus síntomas, es atendido por interconsulta en
Neurología, donde deciden su hospitalización hace 6 días en el servicio para
realizarle más estudios, donde permanece hasta la fecha con evolución
estacionaria.

G. Funciones biológicas:
 Apetito: Normal.
 Sed: Disminuida.
 Sueño: Normal.
 Micción: Características normales. 250 ml/vez. 3v/día
 Defecación: 2 v/día.

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción: Superior.
2. Ocupaciones: Docente de primaria.
3. Vivienda: Propia, material noble, buena ventilación cuenta con los
servicios básicos.
4. Vestimenta: Adecuada a la estación.
 5. Alimentación: Balanceada.
6. Hábitos nocivos: Fumaba (hasta hace 3 años), café (5d/semana)

 FISIOLOGICOS
 Desarrollo físico
o Prenatales: Normal
o Natales: Parto eutócico
o Post-Natales: Desarrollo normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente sano

 PATOLOGICOS
 Enfermedades eruptivas: No refiere
 Inmunizaciones: Completas
 Enfermedades anteriores: En la niñez padeció frecuentemente de los
bronquios.
 Enfermedades actuales: IRC (3 años, en diálisis peritoneal), DM II
(20 años, insulina hace 3 años), HTA (hace 5 años, Ibersartán 150mg
2v/d, amlodipino 10mg 1/d)
 Medicación habitual: Ibersartán, amlodipino, insulina
 Enfermedades venéreas: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía laparoscópica (6-8
años), cauterización de ambos ojos (4 años), fístula en brazo derecho
(hace 1 año)
 Traumatismos: Niega
 Alergias: Niega

 FAMILIARES:
 Padres: Papá (fallece por cirrosis hepática, con antecedentes de
HTA); Mamá (viva, antecedentes de HTA)
 Hermanos: 2 hermanos (HTA y DM), 1 hermana monorrena.
 Hijos: 2, refiere que no presentan enfermedad alguna.

III. EXAMEN FÌSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
  Presión arterial: 130/80 mmHg
 Frecuencia del pulso: 84 lat/min (arrítmica)
 Frecuencia respiratoria: 14 resp/min
 Temperatura: 36.3 °C
 Peso: 100 kg
 Talla: 1.75
B. Piel y faneras
 Piel: Normotérmica, seca.
 Uñas: Buen llenado capilar.
 Sistema piloso: cantidad escasa
C. Tejido celular subcutáneo: No presenta edemas.
D. Sistema linfático: Ganglios no palpables, no dolorosos.
E. Aparato locomotor
 Fuerza limitada en miembro inferior izquierdo

2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Cráneo: Normocéfalo, sin depresiones, no dolor a la palpación.
b. Cara: Simétrica.
 Frente: Líneas de expresión visibles.
 Ojos: Redondos, simétricos.
 Párpados: Piel delgada, no ptosis.
 Esclerótica: Anictéricas
 Pupilas: Isocóricas con fotorreacción.
 Nariz: Tabique nasal central, fosa nasal permeable.
 Oídos: Pabellones auriculares de implantación media, simétricos, sin
lesiones, no dolor a la palpación. Conductos auditivos externos sin
secreciones ni inflamación.

B. CUELLO: simétrico, móvil, ausencia de tumoraciones.

 Tiroides: No palpable
 Ganglios: No palpables, no dolorosos
 Tráquea: Móvil y central

C. TÓRAX Y PULMONES
  Inspección: Tórax simétrico, respiración costo abdominal, rítmica de
amplitud conservada, ritmo respiratorio normal.
 Tórax estático: Simétrico
 Tórax dinámico
o Simetría: Simétrico
o FR: 14 resp/min
o Amplitud: Conservada
o Ritmo: Respiraciones rítmicas
 Palpación: Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax,
no dolor.
 Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
 Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax. No
ruidos agregados.

D. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello: No ingurgitación yugular visible. Pulso carotideo
presente.
b. Región precordial
 Inspección: No se observa choque de punta.
 Palpación: No se palpa choque de punta.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada.
 Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos. No soplos.

E. ABDOMEN
 Inspección: Relativamente globuloso.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
 Percusión: Matidez hepática
 Palpación
 Superficial: B/D. No se palpan masas, no doloroso.
 Profunda: No se palpan masas, no doloroso.

F. GENITOURINARIO
 Punto reno-ureterales: No evaluado.
 Puño-percusión-lumbar: Negativo.

G. NEUROLÓGICO
Conciencia:
Paciente, Vigil, apertura ocular espontánea, orientado en persona tiempo y
espacio.
Funciones Nerviosas Superiores
1. Lenguaje:
 Expresión: lenguaje fluido (>50 palabras/min)
 Comprensión: realiza ordenes sencillas y semicomplejas
 Escritura: legible pero temblorosa.
 Lectura: lee claramente en voz alta.
2. Gnosias:
 Visual: conservada.
 Táctil: conservada.
 Auditiva: conservada.
3. Praxia: Ejecuta movimientos habituales (peinarse, cepillarse).
4. Cálculo: normal.
5. Memoria:
- Anterógrada y retrograda: conservada.
- Memoria de corto plazo: normal.
6. Juicio y razonamiento: conservados.

Funciones sensitivas:
H. Sensibilidad superficial: sensibilidad táctil y dolorosa disminuidas en
zona medial de pierna izquierda. La sensibilidad térmica no se
exploró.
I. Sensibilidad profunda: Sensibilidad de posición (batiestesia) normal,
sensibilidad de presión (barestesia) normal, hipopalestesia simétrica
en ambos miembros inferiores a predominio de extremidad inferior
izquierda.
J. Sensibilidad discriminativa: sensibilidad de identificación de objetos
(estereognosia) normal, sensibilidad de identificación del área
estimulada (Topognosia) normal, grafestesia normal.

Funciones motoras:
 Trofismo muscular: conservado.
 Fuerza muscular disminuida en miembro inferior izquierdo (escala
MRC: 4) flexión y extensión del codo, extensión de la muñeca,
 prueba de la prensión, oposición del pulgar y aducción digital
normales. Prueba del Juramento, Barré y Mingazzini negativas.
 Tono muscular: conservado.
 Coordinación: prueba dedo índice –dedo índice, Dedo índice nariz
alteradas.
 Marcha: base de sustentación amplia, inestabilidad a predominio
izquierdo, prueba de Romberg negativa.
Reflejos
 Signo de Babinski ausente.
 Reflejos osteotendinosos bicipital y rotuliano normales.
 Reflejos cutáneos superficiales abdominales normales.
Movimientos involuntarios: temblor cinético o de acción en ambos
miembros superiores, a predominio izquierdo.
Signos meníngeos
 Rigidez de nuca, signo de Brudzinski y signo de Kerning negativos.
Pares craneales:
I par, olfatorio: sin aletraciones.
II par, ocular:
 Agudeza visual: disminuida en ambas ojos.
 Visión a colores: conservada
 Campimetría: sin alteraciones.
 Fondo de ojo: no realizado
III, IV y VI, oculomotores: Movimientos normales, pupilas isocóricas,
reflejos fotomotor, consensuado y de acomodación conservados.
V par, trigémino:
 Sensibilidad: táctil y dolorosa normales, térmica no realizada.
 Motor: contracción de músculos masticadores normal.
 Reflejo corneal: presente.
VII par, facial: función motora y sensibilidad conservadas.
VIII par, auditivo: audición conservada.
IX y X par: Movimientos faríngeos normales, reflejo nauseoso presente,
simétrico.
XI par: función motora conservada.
XII par: movimientos de la lengua conservados, no hay atrofias ni
desviación.