You are on page 1of 34

ASUHAN KEPERAWATAN MALARIA

MAKALAH

Makalah Ini Disusun Untuk Memenuhi


Tugas Mata Kuliah Keperwatan Medikal Bedah 1
Yang Dibimbing Oleh :
Sugesti Aliftitah S. Kep, Ns. M.Kep

Oleh:
MUZAYYANAH 716.6.2.0787
HERMANSYAH 716.6.2.0804

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan Km 05 Patean Sumenep
November, 2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan YME yang telah melimpahkan
hidayah dan karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Makalah ini
disusun sebagai tugas kelompok mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1.
Namun, penulis menyadari makalah ini tidak dapat tersusun dan
terselesaikan dengan baik tanpa bantuan dari berbagai pihak, Oleh karena itu
penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Sugesti Aliftitah S.Kep, Ns. M.Kep Selaku dosen mata kuliah KMB 1
2. Orang tua yang telah memberikan dukungan baik material maupun spiritual.
3. Teman- teman yang banyak memberikan masukkan dan informasi, juga
kepada semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Penulis berharap makalah ini dapat memberikan manfaat secara langsung
maupun tidak kepada pembacanya. Kami telah berusaha sebaik mungkin sesuai
dengan kemampuan yang kami miliki, tetapi karena adanya berbagai keterbatasan
maka tidak menutup kemungkinan dalam makalah ini terdapat kesalahan maupun
kekurangan. Saran dan kritik dari pembaca sangat penulis harapkan untuk
perbaikan demi kesempurnaan penyusunan makalah di masa yang akan datang.
Semoga bermanfaat.

Sumenep, 24 November 2017

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i


DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB 1 ..................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 2
1.3 Tujuan ....................................................................................................... 2
BAB 2 ..................................................................................................................... 3
PEMBAHASAN ..................................................................................................... 3
2.1 Konsep Dasar Malaria ................................................................................... 3
2.2.1 Anatomi dan fisiologi...............................................................................3
2.2.2 Pengertian.................................................................................................4
2.2.3 Etiologi.................................................................................................... 6
2.2.4 Jenis-Jenis Malaria.................................................................................. 7
2.2.5 Karakteristik Nyamuk ............................................................................. 8
2.2.6 Patofisiologi ............................................................................................ 9
2.2.7 Manifestasi Klinis ................................................................................. 11
2.2.8 Pemeriksaan Diagnostic ........................................................................ 13
2.2.9 Penatalaksanaan .................................................................................... 14
WOC...............................................................................................................16

BAB 3 ................................................................................................................... 18
ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................... 18
3.1 Pengkajian ................................................................................................... 18
3.2Analisi Data.......................................................................................................24

3.3 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................26

ii
BAB 4....................................................................................................................28

PENUTUP............................................................................................................28

4.1Simpulan...........................................................................................................28

4.2 Saran.........................................................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................30

iii
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Malaria merupakan salah satu penyakit penyebab masalah kesehatan
masyarakat terutama di negara tropis dan sub tropis yang sedang
berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk,
serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran penyakit
tersebut. Pembukaan lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota
(urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang
bermukim di daerah tersebut.
Penyebaran yang luas serta kemampuan untuk menginfeksi yang tinggi
menyebabkan penyakit ini sulit untuk dikendalikan. Sekitar 100 juta kasus
penyakit malaria terjadi setiap tahun dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti
kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian
di negara sedang berkembang. Penyakit ini setiap tahun terjadi 300 – 500 juta
kasus yang menyebabkan 2 juta kematian (1 dalam 30 detik) dan lebih dari 90%
penderita adalah anak balita (Tetriana,2007). Terhitung bahwa 0,9 – 2,3 juta
kematian pada anak di sebabkan oleh malaria yang terjadi di sub Sahara Afrika
(Vilamor, et.al, 2003).
Angka kematian bayi dan anak di negara yang sedang berkembang
termasuk Indonesia hampir 10 kali lipat dari angka kematian bayi dan anak di
negara maju. Setiap tahun 12 juta anak meninggal sebelum usia 5 tahun, 70 % di
antaranya meninggal karena pneumonia, diare, malaria, campak malnutrisi dan
juga komplikasi dari penyakit/ keadaan tersebut di atas (Heryati,2002).
Kematian banyak terjadi pada negara-negara yang menjadi daerah endemik
malaria, antara lain negara Asia Tenggara termasuk Indonesia, terutama di
Propinsi bagian timur seperti daerah pedesaan di luar Jawa dan Bali. Menurut data
dari fasilitas kesehatan Depkes RI pada tahun 2001 diperkirakan prevalensi
malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di
Gorontalo, 13% di Nusa Tenggara Timur (NTT) dan 10% di Papua. Survei

1
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian
spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8
per 100.000 untuk perempuan (Nurhayati,2006).
Sebagai salah satu “re-emerging infectious disease” di Indonesia,
malaria endemis di beberapa provinsi. Secara nasional pada tahun 2007 Provinsi
Papua Barat mempunyai Annual Malaria Incidence (AMI) tertinggi (346 ‰),
urutan kedua Provinsi Papua (176 ‰), dan urutan ketiga adalah Provinsi Maluku
Utara ( 92,04 ‰). Provinsi Nusa Tenggara Timur sendiri menempati urutan ke
empat dengan AMI sebesar 81,32 ‰ (Depkes RI, 2007).
Selain kematian dan kesakitan yang ditimbulkan oleh malaria, penyakit ini
merupakan masalah dan tantangan kesehatan masyarakat karena terbanyak
menyerang masyarakat miskin dan memiskinkan masyarakat. Pada tahun 2001
malaria berada pada urutan ke delapan sebagai penyumbang Disability Adjusted
Life Year (DALY) terbesar di dunia dan berada pada urutan kedua di Afrika
(WHO, 2002). Angka AMI di provinsi NTT tahun 2005-2007 berfluktuasi
dengan tingkat kerugian ekonomi berupa kehilangan hari kerja produktif, yang
jika di hitung dengan uang maka kerugian yang ditimbulkan 4,6 milyar
pertahun. Annual Malaria Incidence Provinsi NTT selama tiga tahun terakhir
yaitu 167 ‰ tahun 2005, 145 ‰ tahun 2006 dan pada tahun 2007 sebesar
119 ‰.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu konsep dasar Malaria?


2. Bagaimana Asuhan Keperawatan Malaria?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui apa itu konsep dasar malaria.


2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan malaria.

2
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Malaria

2.1.1 Anatomi Dan Fisiologi

Darah adalah medium transport tubuh. Darah terdiri dari komponen cair dan
komponen padat. Komponen cair darah disebut plasma, berwarna kekuning-
kuningan yang terdiri dari:
a. Air : terdiri dari 91 – 92 %
b. Zat padat yang terdiri dari 7 – 9 %. Terdiri dari :
1. Protein ( albumin, globulin, fibrinogen )
2. Bahan anorganik ( natrium, kalsium, kalium, fosfor, besi dan iodium )
3. Bahan organic ( zat-zat nitrogen non protein, urea, asam urat, kreatinin,
xantin, asam amino, fosfolipid, kolesterol, gluksa dll )
Komponen padat darah terdiri dari :
1. Sel darah merah
Eritrosit adalah cakram bikonkaf dengan diameter sekitar 8,6 µm. eritrosit
tidak memiliki nucleus. Eritrosit terdiri dari membrane luar, hemoglobin ( ptotein
yang mengandung besi ) dan karbon anhidrase ( enzim yang terlibat dalam
transport karbndioksida ). Pembentukan eritrosit dirangsang oleh glikoprotein dan
eritropoetin dari ginjal. Jumlah eritrosit nrmal yaitu : laki-laki : 4,5 – 5,5 106 /
mm3 dan perempuan : 4,1 – 5,1 106 / mm3. funsi eritrosit adalah mengangkut dan
melakukan pertukaran oksigen dan karbondioksida. Pada orang dewasa umur
eritrosit adalah 120 hari.
2. Sel darah putih
3. Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peranan utama sel darah putih.
Jumlah normalnya adalah 4.000 – 11.000 / mm3. 5 jenis sel darah putih
yaitu :

3
a. Neutrofil 55 %
b. Eosinofil 2 %
c. Basofil 0,5 – 1 %
d. Monosit 6 %
e. Limfosit 36 %
f. Trombosit
Trombosit bukan merupakan sel melainkan pecahan granular sel, berbentuk
piringan dan tidak berinti, berdiameter 1 – 4 mm dan berumur kira-kira 10
hari. Sekitar 30 – 40 % berada dalam limpa sebagai cadangan dan sisanya
berada dalam sirkulasi. Trombosit sangat penting peranannya dalam
hemostasis dan pembekuan. Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah
trombosit kurang dari 100.000 / mm3.
Fungsi darah secara umum yaitu :
1. Respirasi yaitu transport oksigen dari paru-paru ke jaringan dan
karbondioksida dari jaringan ke paru-paru
2. Gizi, transport makanan yang diabsorpsi
3. Ekskresi, transport sisa metablisme ke ginjal, paru-paru, kulit dan usus
untuk dibuang
4. Mempertahankan keseimbangan asam basa
5. Mengatur keseimbangan air
6. Mengatur suhu tubuh
7. Transport hormon

2.1.2 Pengertian
Malaria adalah penyakit menular akibat infeksi parasit plasmodium yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk malaria yang bernama Anopheles. Nyamuk
Anopheles penyebab penyakit malaria ini banyak terdapat pada daerah dengan
iklim sedang khususnya di benua Afrika dan India. Termasuk juga di Indonesia.
Parasit plasmodium yang ditularkan nyamuk ini menyerang sel darah merah.
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang

4
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia, ditularkan oleh
nyamuk malaria (Anopheles) betina. Pengertian Malaria Menurut Para Ahli:
WHO (2010) Pengertian Malaria Menurut WHO disebabkan oleh parasit
Plasmodium. Malaria pada manusia disebabkan oleh empat spesies Plasmodium
yang berbeda, yakni P. falciparum, P. malariae, P. ovale dan P. vivax.
Harijant ( 2000) Menurutnya, pengertian penyakit malaria adalah suatu jenis
penyakit yang disebabkan karena adanya plasmodium yang ditularkan oleh
manusia melalui jaringan vector pada nyamuk anopheles. Nadesul (1995) Dalam
definisinya, penyakit malaria adalah penyakit yang biasanya aditandai
olehdanya rasa dingin, suhu badan meningkat, badan menggigil , dan juga denyut
nadi cepat.
Depkes RI (2004) Menurunta Kementrian Kesehatan penyakit malaria
dapat menyerang semua manusia (laki-laki dan perempuan) tanpa adanya
golongan umur, artinya dari bayi, anak-anak, sampai dewasa bisa terjangkait
penyakit ini. Syamsudin (2012) Menurutnya, obat antimalaria yang ideal adalah
obat yang efektif terhadap semua jenis dan stadium parasit, mampu
menyembuhkan infeksi akut maupun laten, efek samping ringan dan toksisitas
rendah. Obat antimalaria yang telah digunakan di Indonesia antara lain, klorokuin,
sulfadoksin-pirimetamin, kina, halofantrin, amodiakuin, dan meflokuin (Tjitra et
al, 1991)
Dari berabagi definisi diatas, dapat diakatkan untuk di Indonesia sendiri
penyakit malaria tersebar diseluruh pulau dengan derajat endemisitas yang
berbeda-beda dan dapat berjangkit didaerah dengan ketinggian sampai 1800 meter
diatas permukaan laut. Angka kesakitan malaria di pulau Jawa dan Bali
dewasa pada tahun 1983 berkisar antara 1-2 per 1000 penduduk, sedangkan di
luar Jawa-Bali sepuluh kali lebih besar. Sepsies yang terbanyak dijumpai adalah
Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium malariae banyak
dijumpai di Indonesia bagian Timur (Hiswani, 2004). Menurut survei kesehatan
rumah tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian
setiap tahunnya. Dari 484 kabupaten/kota yang ada di Indonesia, 338
kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria (Kandun, 2008).

5
2.2.3 Etiologi

Menurut Harijanto (2000) ada empat jenis plasmodium yang dapat


menyebabkan infeksi yaitu,

1) Plasmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan


malaria tertiana/ vivaks (demam pada tiap hari ke tiga).
2) Plasmodium falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai
perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan
menyebabkan malaria tropika/ falsiparum (demam tiap 24-48 jam).
3) Plasmodium malariae, jarang ditemukan dan menyebabkan malaria
quartana/malariae (demam tiap hari empat).
4) Plasmodium ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat,
diIndonesia dijumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang
paling ringan dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan
malaria ovale.
Masa inkubasi malaria bervariasi tergantung pada daya tahan tubuh dan
spesies plasmodiumnya. Masa inkubasi Plasmodium vivax 14-17 hari,
Plasmodium ovale 11-16 hari, Plasmodium malariae 12-14 hari dan Plasmodium
falciparum 10-12 hari (Mansjoer, 2001). Cara Penularan dan siklus hidup.
Tergantung faktor setempat; seperti pola curah air hujan, kedekatan antara lokasi
perkembangbiakan nyamuk dengan manusia, dan jenis nyamuk di wilayah
tersebut. Dikenal istilah ‘endemis malaria’ dan ‘musim malaria’ Epidemik yang
luas dan berbahaya dapat terjadi ketika parasit yang bersumber dari nyamuk
masuk ke wilayah di mana masyaratnya memiliki kontak dengan parasit namun
memiliki sedikit atau bahkan sama sekali tidak memiliki kekebalan terhadapa
malaria. Atau, ketika orang dengan tingkat kekebalan rendah pindah ke wilayah
yang memiliki kasus malaria tetap. Epidemik ini dapat dipicu dengan kondisi
iklim basah dan banjir, atau perpindahan masyarakat akibat konflik.

6
2.2.4 Jenis-Jenis Malaria

Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis


plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :

a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)


Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling
berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia
yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria
tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium
falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3
diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2
kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika:
Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi
Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang
mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan
endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal.
Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi
tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black
Water Fever).

b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)


Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan
Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru.
Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang
mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-
10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit
sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Ciri-ciri demam tiga
hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung,
mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi
namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal

7
lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria,
hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)


Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae,
skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.
Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang
terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria
ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh
Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4
tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau
pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)


Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda
yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan
plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah
menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli.
Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin
eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan
gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan
puncak demam setiap 72 jam.
Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system
tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan
panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering
terjadinya komplikasi.

2.2.5 Karakteristik Nyamuk


Menurut Harijanto (2000) malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh
nyamuk betina Anopheles. Lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, hanya
sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Di
Indonesia telah ditemukan 24 spesies Anopheles yang menjadi vektor malaria.

8
Sarang nyamuk Anopheles bervariasi, ada yang di air tawar, air payau dan ada
pula yang bersarang pada genangan air pada cabang-cabang pohon yang besar
(Slamet, 2002). Karakteristik nyamuk Anopeles adalah sebagai berikut :
a. Hidup di daerah tropic dan sub tropic, ditemukan hidup di dataran rendah
b. Menggigit antara waktu senja (malam hari) dan subuh hari
c. Biasanya tinggal di dalam rumah, di luar rumah, dan senang mengigit
manusia (menghisap darah)
d. Jarak terbangnya tidak lebih dari 2-3 km
e. Pada saat menggigit bagian belakangnya mengarah ke atas dengan sudut 48
derajat.
f. Daur hidupnya memerlukan waktu ± 1 minggu.
g. Lebih senang hidup di daerah rawa

2.2.6 Patofisiologi

Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu


plasmodium vivax, plasmodium falcipaum, plasmodium malariae, plasmodium
ovale. Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun
vertebrata lainnya, dan hospes definitive, yaitu nyamuk anopheles. Daur hidup
spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen ( sporogoni ) dalam badan
nyamuk Anopheles dan fase aseksual ( skizogoni ) dalam badan hospes vertebra
termasuk manusia.

1. Fase seksual

Fase ini terjadi di dalam tubuh manusia (Skizogoni), dan di dalam tubuh
nyamuk (Sporogoni). Setelah beberapa siklus, sebagian merozoit di dalam
eritrosit dapat berkembang menjadi bentuk- bentuk seksual jantan dan betina.
Gametosit ini tidak berkembang akan mati bila tidak di hisap oleh Anopeles
betina. Di dalam lambung nyamuk terjadi penggabungan dari gametosit jantan
dan betina menjadi zigote, yang kemudian mempenetrasi dinding lambung dan
berkembang menjadi Ookista. Dalam waktu 3 minggu, sporozoit kecil yang
memasuki kelenjar ludah nyamuk (Tjay & Rahardja, 2002). Fase eritrosit dimulai

9
dan merozoid dalam darah menyerang eritrosit membentuk tropozoid. Proses
berlanjut menjadi trofozoit- skizonmerozoit. Setelah 2- 3 generasi merozoit
dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara
permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa
prapaten, sedangkan masa tunas/ incubasi intrinsik dimulai dari masuknya
sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam. (Mansjoer,
2001).

2. Fase Aseksual
Terjadi di dalam hati, penularan terjadi bila nyamuk betina yang terinfeksi
parasit, menyengat manusia dan dengan ludahnya menyuntikkan “ sporozoit “ ke
dalam peredaran darah yang untuk selanjutnya bermukim di sel-sel parenchym
hati (Pre-eritrositer). Parasit tumbuh dan mengalami pembelahan (proses
skizogoni dengan menghasilakn skizon) 6-9 hari kemudian skizon masak dan
melepaskan beribu-ribu merozoit. Fase di dalam hati ini di namakan “ Pra -
eritrositer primer.” Terjadi di dalam darah. Sel darah merah berada dalam sirkulasi
lebih kurang 120 hari. Sel darah mengandung hemoglobin yang dapat
mengangkut 20 ml O2 dalam 100 ml darah.
Eritrosit diproduksi oleh hormon eritropoitin di dalam ginjal dan hati. Sel
darah di hancurkan di limpa yang mana proses penghancuran yang di keluarkan
diproses kembali untuk mensintesa sel eritrosit yang baru dan pigmen bilirubin
yang dikelurkan bersamaan dari usus halus. Dari sebagian merozoit memasuki
sel-sel darah merah dan berkembang di sini menjadi trofozoit. Sebagian lainnya
memasuki jaringan lain, antara lain limpa atau terdiam di hati dan di sebut “ekso-
eritrositer sekunder“.
Dalam waktu 48 -72 jam, sel-sel darah merah pecah dan merozoit yang di
lepaskan dapat memasuki siklus di mulai kembali. Setiap saat sel darah merah
pecah, penderita merasa kedinginan dan demam, hal ini di sebabkan oleh merozoit
dan protein asing yang di pisahkan. Secara garis besar semua jenis Plasmodium
memiliki siklus hidup yang sama yaitu tetap sebagian di tubuh manusia (aseksual)
dan sebagian ditubuh nyamuk.

10
2.2.7 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang di temukan pada klien dngan malaria secara umum
menurut Mansjoer (2000) antara lain sebagai berikut :

1. Demam
Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang
(sporolasi). Pada Malaria Tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon
tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan Malaria
Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya
tiap 4 hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik.
Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm)
secara berurutan :
a. Periode dingin.
Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri
dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan
bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang
kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan
meningkatnya temperatur.
b. Periode panas
Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi
sampai 40oC atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri
retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun),
kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari
fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan
berkeringat.
c. Periode berkeringat
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai
basah, temperatur turun, penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila
penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

2. SplenomegaliS

11
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas
Malaria Kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras
karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Corwin ,
2000). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar sekitar 3
kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior.
Pada batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang membedakan
jika lien membesar lebih lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan,
mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.

3. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah
anemia karena Falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang
berlebihan Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).
Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum
tulang (Mansjoer).

4. Ikterus
Ikterus adalah diskolorasi kuning pada kulit dan skIera mata akibat
kelebihan bilirubin dalam darah. Bilirubin adalah produk penguraian sel darah
merah. Terdapat tiga jenis ikterus antara lain:
a. Ikterus hemolitik
Disebabkan oleh lisisnya (penguraian) sel darah merah yang berlebihan.
Ikterus ini dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan
hati dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang di hasilkan.
b. Ikterus hepatoseluler
Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada
disfungsi hepatosit dan di sebut dengan hepatoseluler.
c. Ikterus Obstruktif
Sumbatan terhadap aliran darah ke empedu keluar hati atau melalui duktus
biliaris di sebut dengan ikterus obstuktif (Corwin, 2000).

12
2.2.8 Pemeriksaan Diagnostic

1. Pemeriksaan mikroskopis malar


Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada
manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya
parasit (plasmodium) di dalam penderita.Uji imunoserologis yang dirancang
dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan
mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey
epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis
definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium
dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil
negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan
pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari. Pemeriksaan
mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).
a. Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode
demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite
dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga
memudahkan identifikasi spesies parasit.
b. Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger
prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5
mikro liter untuk sedian tipis.
c. Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies
plasmodium yang tepat.
d. Identifikasi spesies plasmodium.
e. Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies
plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat.

2. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)


Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang
dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi

13
plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan
tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi
cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat
sebagai instrumen hitung parasit.

3. Pemeriksaan imunoserologis
Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi
spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium
atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan
terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.

4. Pemeriksan Biomolekuler
Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik
parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan
DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk
mendapatkan ekstrak DNA

2.2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan khusus pada kasus- kasus malaria dapat diberikan


tergantung dari jenis plasmodium, menurut Tjay & Rahardja (2002) antara lain
sebagai berikut:
1. Malaria Tersiana/ Kuartana
Biasanya di tanggulangi dengan kloroquin namun jika resisten perlu di
tambahkan mefloquin single dose 500 mg p.c (atau kinin 3 dd 600 mg
selama 4-7 hari). Terapi ini disusul dengan pemberian primaquin 15 mg
/hari selama 14 hari).
2. Malaria Ovale
Berikan kinin dan doksisklin (hari pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg
selama 6 hari). Atau mefloquin (2 dosis dari masing-masing 15 dan 10 mg/
kg dengan interval 4-6 jam). Pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3

14
tablet ) yang biasanya di kombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3
hari).
3. Malaria Falcifarum
Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam
dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet. Kina 3 x 650 mg selama 7 hari.
Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari dan
aminosiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari.

15
WOC MALARIA

Gigitan nyamuk

Plasmodium malariae Plasmodium vivak Plasmodium ovale Plasmodium falciparum

Menginfeksi eritrosit Menginfeksi eritrosit Menginfeksi eritrosit Menginfeksi eritrosit

Granula coklat tua sampai Gametosit berbentuk ovale hampir Bentuk menjadi ovale/ireguler dan Infeksi menyebabkan eritrosit
hitam dan kadang berbentuk memenuhi seluruh eritrosit, fibriated mengandung parasit.
seperti pita kromatin eksteritis pigmen kuning

Masa inkubasi 12 – 16 hari Menghasilkan banyak tonjolan untuk


Masa inkubasi 12-14 hari Masa inkubasi 12-17 hari melekat pada endotel dinding kapiler

Obstruksi trombosis

MALARIA Masa inkubasi 10 – 12 hari

B1 B2 B3 B4 B5 B6

16
Eritrosit pecah Suplai oksigen ke Produksi darah ke Mual, muntah Adanya rasa
Eritrosit pecah
otak menurun ginjal tidak terpenuhi panas dan lemas

Hb tubuh Suplai oksigen ke seluruh Saraf terganggu Gangguan


Penurunan Anoreksia
menurun tubuh menurun pergerakan
produksi urin

Oksigen darah Kebutuhan


Timbul ansietas, BB turun Intoleransi
menurun oksigen ke
kacau mental, Gangguan aktivitas
seluruh tubuh
disorientasi eliminasi urin
tidak terpenuhi
deliriu (koma)
Gangguan
Ketidakseimbangan
pertukaran gas
nutrisi kurang dari
Perubahan kebutuhan tubuh
perfusi jaringan

17
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. “A”
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : JL. Abi kusmo, Plaju
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
No.Rekam Medik : 0559888
Tanggal Masuk RS : 17 Februari 2010
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2010
Diagnosa Medis : Malaria vivax

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. “N“
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : JL. Abi kusmo, Plaju
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien merasa demam & menggigil.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak + 2 minggu SMRS klien mengatakan lemah, demam terlalu tinggi,
suhunya naik turun, klien tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, mual dan
muntah. Klien sempat minum obat yang dibeli dari warung karena badannya

18
masih panas pada pukul 08.00 WIB tanggal 17 Februari 2010, klien
langsung di bawa keluarganya ke RSUD Palembang Bari.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada masalah kesehatan terdahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit
malaria.
e. Riwayat Psikologi
Klien mengatakan sudah bisa menerima keadaannya dan keluarga selalu
memberikan motivasi kepada klien.
f. Riwayat Sosial
Klien bersikap baik dan dapat bekerjasama dengan perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya.
g. Riwayat Spritual
Klien menganut agama Islam dan selalu berdoa akan kesembuhan
penyakitnya.
h. Pola Aktivitas Sehari-Hari
NO KEGIATAN SMRS SETELAH SMRS

1. Pola makan
- Frekuensi 3x sehari 2x sehari
- Jenis Nasi dsn Lauk Nasi dan Lauk
- Jumlah 1 Piring ¼ piring
- Masalah Tidak ada
Ada masalah. Klien
merasakan lidahnya pahit
dan mual saat makan.
2 Pola Minum
8 gelas / hari 8 gelas / hari
- Frekuensi
Air putih Air putih
- Jenis
1,5 liter 1,5 liter
- Jumlah
Tidak ada Tidak ada
- Masalah

19
3 Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning Kuning
- Masalah Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekuensi 6-7 hari / hari 6-7 hari / hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Jumlah 1000-1500 cc / 1000-1500 cc / hari
- Masalah hari Tidak ada
Tidak ada
4 Pola Aktivitas dan
Istirahat 1 jam / hari 2 jam / hari
- Tidur siang 7 jam / hari 2 jam / hari
- Tidur malam Tidak ada Ada masalah. Klien merasa
- Gangguan tidur menggigil dan klien merasa
terganggu dengan suasana
lingkungan yang ramai

3. Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran : compos mentis
Vital sign
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24 x / menit
- Nadi : 86 x / menit

20
- Temperature : 38 0 c
- BB SMRS : 48 kg
- BB selama masuk RS : 47 kg
- Tinggi badan : 155 cm
Kepala
Rambut : hitam
Lesi : tidak ada
Kebersihan : bersih
Bentuk : lonjong
Masalah : tidak ada kelainan
Mata
Bentuk : simetris
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Konjungtiva : anemis
Masalah : tidak ada kelainan
Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Polip : tidak ada
Kebersihan : bersih
Masalah : tidak ada kelainan
Telinga
Pendengaran : baik
Lesi : tidak ada
Kebersihan : bersih
Masalah : tidak ada kelainan
Mulut dan Gigi
Bibir : kering
Gigi : tidak ada caries
Lidah : tidak ada lesi
Kebersihan : bersih

21
Masalah : tidak ada kelainan
Leher
Bentuk : simetris
Pergerakan : tidak terbatas
Pembesaran : tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah : tidak ada kelainan
Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada vokal permitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada bising usus
Masalah : tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : pembesaran pada hepar sebelah kiri
Perkusi : redup
Auskultasi : ada bising usus
Ekstremitas atas
Bentuk : simetris
Keadaan : baik
Pergerakan : baik
Nyeri : tidak ada
Lesi : tidak ada
Masalah : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah
Bentuk : simetris
Keadaan : baik
Pergerakan : baik
Nyeri : tidak ada
Lesi : tidak ada
Masalah : tidak ada kelainan

22
Genitalia : tidak melakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI HASIL NORMAL

Hemoglobin 14,8 L : 14-16 g/dl


P : 12-14 g/dl
Leukosit 8700 5.000-10.000/ul
Trombosit 210.000 150.000-400.000/ul
Hematokrit 34 % L : 40-48%
P : 37-43%

Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
Batang 5 2-6%
Sigmen 70 50-70%
Limfosit 20 20-40%
Monosit 5 2-8%
DDR (malaria) (+) plasmodium vivax Negatif

5. Therapy
a. IVFD RL gtt 20 x/menit.
b. Kloroquin 4-4-2.
c. Ranitidin 2 x1 ampul.
d. Clobazam 1x1 mg.
e. Diet BB

23
3.2 Analisa Data
Nama Klien : Tn. A No. Reg. : 055988
Umur : 25 tahun Diagnosa : Malaria
Ruang Rawat : Perawatan laki-laki Alamat : Jl.abi kusmo

NO TGL JAM ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1 18-02-10 DS: Klien mengatakan Nyamuk anopheles Peningkatan


08.00 wib badannya menggigil ↓ suhu tubuh
DO: Plasmodium vivax
- Klien tampak ↓
gelisah Masuk jaringan
- Klien tampak tubuh
menggigil ↓
- T : 38 0 c Viremia
- RR: 24 x / menit ↓
- Nadi : 86 x/ menit inter leukin

peningkatan
hipotalamus

Peningkatan suhu
tubuh

2 18-02-10 Gangguan
08.30 wib DS: klien mengatakan Nyamuk Anopheles kebutuhan
kurang nafsu makan ↓ nutrisi
DO: Plasmodium vivax
- klien tampak lemah ↓
- Klien tampak mual Masuk jaringan
- porsi makan yang tubuh

24
tersedia hanya ↓
dihabiskan ¼ piring Viremia
- BB SMRS: 48 kg ↓
- BB selama MRS : 47 Lambung
kg ↓
- TD: 110 / 70 mm Hg Asam lambung
- Nadi : 86 x / menit meningkat
- RR : 24 x / menit ↓
Refleks mual dan
muntah

Intake nutrisi
menurun

Anoreksia

Perubahan nutrisi
3 18-02-10 Gangguan
08.45 wib pola tidur
DS:Klien mengatakan
susah tidur Nyamuk anopheles
DO: ↓
- klien tidak bisa tidur Plasmodium vivax
- klien tampak gelisah ↓
- konjungtiva anemis Masuk jaringan
- Pola tidur SMRS: 7 tubuh
jam ↓
- Pola tidur selama Viremia
MRS: 2 jam ↓
inter leukin

25
peningkatan
hipotalamus

Peningkatan suhu
tubuh

Insomnia

Gangguan pola tidur

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN


Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan hipotalamus ditandai
dengan:
DS: Klien mengatakan badannya menggigil
DO: - Klien tampak gelisah
- Klien tampak menggigil
- T : 38 0 c
- RR: 24 x / menit
- Nadi : 86 x/ menit
Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat ditandai dengan :
DS: Klien mengatakan kurang nafsu makan
DO: - Klien tampak lemah
- Klien tampak mual
- porsi makan yang tersedia hanya dihabiskan ¼ piring
- BB SMRS: 48 kg
- BB selama MRS : 47 kg

26
- TD: 110 / 70 mm Hg
- Nadi : 86 x / menit
- RR : 24 x / menit
Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh ditandai
dengan:
DS: Klien mengatakan susah tidur
DO: - Klien tidak bisa tidur
- Klien tampak gelisah
- Konjungtiva anemis
- Pola tidur SMRS: 7 jam
- Pola tidur selama MRS: 2 jam
3.4 PERIORITAS MASALAH
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan hipotalamus
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh

27
BAB 4
PENUTUP
4.1 SIMPULAN
Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada penderita
Malaria di RSUD Palembang BARI maka penulis mengambil kesimpulan bahwa
proses keperawatan telah dilaksanakan dengan baik mulai dari pengkajian sampai
evaluasi maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut :
Asuhan keperawatan diterapkan secara praktis dengn menggunakan
pengamatan langsung pada klien Tn.”A”diruang perawatan umum laki-laki RSUD
Palembang BARI. Asuhan keperawatan tersebut diterapkan sesuai dengan tahap
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, tindakan keperawatan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan untuk menyimpulkan data
dasar guna untuk menentuhan keperawatan yang akan diberikan. Dalam
penyampaian data penulis menggunakan metode observasi dan pemeriksaan
fisik. Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 februari 2010 di Ruang Perawatan
Umum Laki-laki RSUD Palembang BARI.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menjelaskan suatu pernyataan tentang status
kesehatan atau masalah actual dan potensial, perawatan menggunakan proses
keperawatan untuk menggurangi, menghilangkan atau mencegah masalah
kesehatan pesien yang dipertanggung jawabkan. Diagnosa Keperawatan pada
klien Tn.A adalah :
 Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peningkatan hipotalamus
 Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat
 Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi adalah tahap penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan untuk membantu klien dalam mengatasi masalah kesehatannya

28
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditemukan dan diprioritaskan
sebelumnya. Adapun intervensi yang dibuat dalam membantu mengatasi masalah
yang dihadapi oleh klien Tn.A dibuat sesuai dengan standar keperawatan.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana tindakan yang telah ditetapkan
sebelumnya. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan klien Tn.A tidak semua
implementasi dapat dilakukan karena keterbatasan waktu yang dimiliki penulis.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap dimana proses penilaian dicapai meliputi pencapaian
tujuan dan kriteria hasil. Pelaksanaan evaluasi didokumentasikan dalam bentuk
catatan perkembangan dengan menggunakan metode SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesment, Planning).

4.2 SARAN

1. Untuk RSUD Palembang BARI


Diharapkan pihak rumah sakit khususnya zaal perawatan laki-laki agar dapat
meningkatkan pelayanan terhadap pasien Malaria
2. Untuk Pendidikan
Diharapkan agar dapat lebih mengarahkan dan membimbing mahasiswa dalam
menerapkan Asuhan Keperawatan dilahan praktek sehingga dapat
membandingkan dengan teori yang diberikan di pendidikan.
3. Untuk Mahasiswa
Diharapkan dapat merealisasikan prosedur Asuhan Keperawatan yang didapat
dari pendidikan di lahan praktek.

29
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. Aziz Alimul.2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan
Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Perry Potter. 2001. Keterampilan dan Prosedur Dasar Edisi 3. Jakarta: EGC
atihrochmat.wordpress.com/2008/06/27/plasmodium falciparum-35k-,
diakses kamis, tanggal 18 Februari 2010
http://www.ppmpmlp.depkes.go.id/images/m1_s2_i92_b.pdf, diakses kamis,
tanggal 18 Februari 2010
www.kompas.com/read/xml/2008/01/1158363/puskesmas.samigaluh.cari ha
rold w brown, 1983, dasar-dasar patasitologi klinik, Jakarta, PT. Grameedia,
diakses kamis tanggal 18 Februari 2010.
(http://depkes.blogspot.com/malaria.html.) diakses kamis tanggal 05 maret
2010.
(Gibson, John 2002 : Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat Edisi .
Jakarta : EGC.)

30