UESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KAB

PUSKESMAS KUTA BLANG DINAS KESEHATAN KAB. BIREUEN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki-laki

2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD ke bawah
5 S1
Terakhir 2 SLTP
6 S 2 ke atas

3 SLTA
7 Tidak Sekolah

4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri

4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta
5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta
6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui
harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon maaf Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah ini daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan Bapak / Ibu kami sampaikan terima kasih.

Program pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah program kesehatan yang menitikberatkan
pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Kesehatan Reproduksi Remaja dan
Pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan ibu

2. Pemeriksaan Kesehatan bayi / anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Kesehatan Ibu dan Anak, KB

dan kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini

I. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan yang ada diruang KIA, KB dan

Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak mudah

b. Mudah

c. Sangat mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ? ……………………

Cepat / Sedang / Lama

II. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian

Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas

pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu

b. kadang – kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan ?

…………………………………………………….

III. Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan

Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a. Tidak terampil

b. Kurang terampil

c. Terampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini ?

…………………………………………………………………………

IV. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian

Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan

petugas ?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam

pemberian pelayanan ?

d. Tidak mudah dipahami

e. kurang mudah dipahami

f. Mudah dipahami

V. Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan

Reproduksi Remaja ?
…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….

9. Apa yang ada harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan

terhadap KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

a. Tidak tepat

b. Kurang tepat

c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ?

……………………………………………………..

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang

pemeriksaan kesehatan ?

d. Tidak lengkap

e. Kurang lengkap

f. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda

harapkan?

d. Tidak nyaman

e. Kurang nyaman

f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang
dilakukan petugas ?

d. Tidak jelas

e. Kurang jelas

f. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami
usahakan untuk ditindaklanjuti.