ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
No RM : 656134
Inisial pasien : An. R
Tempat Tanggal Lahir : 13/ 09/ 2013
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 6 Bulan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Wesabbe Blok B No 49
Tanggal MRS : 22/03/2014
Tanggal Pengkajian : 24 maret 2014
Diagnosa Medik : Community Acquired Pneumonia (Cap)

B. Identitas Orangtua
1. Ayah
a. Isnisial : Tn.S
b. Usia : 36 tahun
c. Pendidikan : SI
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl. Wesabbe Blok B No 49
2. Ibu
a. Inisial : Ny. K
b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan : SI
d. Pekerjaan : swasta
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl. Wesabbe Blok B No 49
 C. Identitas Saudara Kandung
Status
No. Nama Usia Hubungan
Kesehatan
1 Laki-laki 01/06/2009 Saudara Sehat
2 Laki-laki 13/09/2013 penderita penderita

II. Keluhan Utama :

Sesak, batuk berlendir, deman yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirihusodo
makassar awalnya klien panas, batuk dan sesak selama 2 hari setelah
mendapatkan faxsin

B. Riwayat Kesehatan Lalu :

Klien tidak pernah menderita sakit sebelum akhirnya klien dirawat di
rumah sakit wahidin dengan diagnosa Community Acquired Pneumonia
(Cap)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit alergi, asma, TBC,
hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemofilia dan leukimia
GENOGRAM

KET :

: laki-laki

: perempuan

: klien

: serumah

X : Meninggal

IV. Riwayat Immunisasi

Reaksi setelah
No Reaksi Imunisasi Waktu Pemberian
pemberian
1 BCG 1x (1 bulan) Panas
2 DPT (I,II,III) 3x (3,4,5 bulan) -
3 Polio (I,II,III,IV) 3x (3,4,5,bulan) -
4 Campak - -
5 Hepatitis 2x (5,6 bulan) -
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 8 kg
2. Tinggi badan : 73 cm
3. Waktu tumbuh gigi :
Tanggal gigi :-

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat
1. Berguling : bulan
2. Duduk : bulan
3. Merangkak : bulan
4. Berdiri : bulan
5. Berjalan : bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali : bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : hari
2. cara pemberian : setiap kali menangis / terjadwal
3. lama pemberian : tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
 C. Pola perubahan nutrisi tiap usia sampai saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-4
4-12
Saat ini

VI. Riwayat Psikososial :

 Apakah anak tinggal di : Apartemen (-), Rumah Sendiri (ya)
 Lingkungan berada di : Kota (+), tengah kota (-), desa (-)
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (-), apakah anak punya ruangan
bermain (-)
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis (+), berdekatan
 Pengasuh anak : orang tua

VII. Riwayat Spiritual

 Tidak dilakukan pengkajian

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman Keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena klien panas,
demam dan sesak.
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : tidak
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas
 Apakah orang tua selalu berkunjung : ya
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Tidak dilakukan pengkajian
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera Makan Baik Kurang
Menu makanan Sufor+bubur sufor
Frekuensi makan 3 x sehari 12x 120 cc
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Pembatasan pola Makan Tidak ada Tidak
Cara Makan Dibantu orang tua OGT
Ritual saat Makan - -

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman Air putih susu formula
Frekuensi minum 4-5 gelas/hari 12x120 cc/ 24 jam
Kebutuhan cairan Kurang lebih
1000 cc parentral :
Cara pemenuhan oral

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. tempat pembuangan popok popok
2. frekuensi waktu Tidak menentu Tidak menentu
3. konsistensi Padat padat
4. kesulitan Tidak Tidak
5. obat pencahar Tidak Tidak
BAK (Buang Air Kecil)
1. tempat pembuangan popok popok
2. frekuensi Tidak menentu 1-3 x / hari
3. warna dan bau Kuning Kuning
4. volume Tidak terukur Tidak terukur
5. Kesulitan - -
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. jam tidur
- siang 13.00-15.00 Tidak teratur
- malam 22.00-06.00 Tidak teratur
2. pola tidur 3-4 x/ hari Tidak teratur
3. kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. kesulitan tidur Tidak ada ya

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. program olah raga Tidak pernah
2. jenis dan frekuensi Tidak ada -
3. kondisi setelah olah raga -

F. PERSONAL HYGIENE
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. mandi
Cara dilap -
Frekuensi 2x sehari -
Alat mandi Sabun, shampo, sikat gigi -
2. cuci rambut
Frekuensi 2x seminggu -
Cara Pakai sampo -
3. gunting kuku
Frekuensi 1x seminggu -
Cara Pakai gunting kuku -
4 gosok gigi -
Frekuensi 2x sehari -
cara Dilap pakai kasa
 G. AKTIFITAS MOBILITAS FISIK
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. kegiatan sehari-hari -
2. pengaturan jadwal harian -
3. penggunaan alat bantu aktifitas Tidak ada -
4. kesulitan pergerakan tubuh -

H. REKREASI
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. perasaan saat sekolah
2. waktu luang
3. perasaan setelah rekreasi Tidak ada Tidak ada
4. waktu senggang klg
5. kegiatan hari libur

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Lemah
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 37.2 °C
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 48 x/ menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg
C. Antropometri
Tinggi badan : 73 cm
Berat badan : 8 kg
LLA : 14,5 cm
Lingkar kepala : 42 cm
Lingkar dada : 42 cm
Lingkar perut : 43 cm
D. sistem pernafasan
 Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), sekret (+)
 Leher : pembesaran kelenjar tidak teraba
 Dada :
 Bentuk dada pigeon chest
Perbedaan ukuran AP dengan transversal 1 : 1
Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ada, retraksi (+)
 Suara napas ronchi (+), Stridor (-), whezing (-), rales (-)
 Clubbing finger (-)
E. sistem cardio vaskuler
Conjungtiva anemia,(-). Bibir pucat/ cyanosis, ya.
Ukuran jantung : normal : ya
Suara jantung : S1 murni , S2 murni
Capillary refilling time : < 3 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : tidak icterus
 Mulut : bibir lembab, labio skizis (-)
 Gaster : kembung (-), gerakan peristaltic (+) kesan Normal
G. Sistem Indra
1. Mata
 Kelopak mata ; udema (-), Bulu mata tidak mudah rontok, alis
ada
 Visus (tidak dapat dikaji)
 Lapangan pandang : Tidak dapat dikaji
2. Hidung
 Penciuman : Tidak dapat dikaji, trauma (-), Sekret (+)
3. Telinga
 Keadaan daun telinga : simetris kiri dan kanan, kanal auditoris
bersih, othoroe (-)
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
 Status mental : GCS E4 M6 V5
 Kesadaran : Composmentis
2. Fungsi cranial
N. I : Tidak dikaji
N. II : Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak
dapat dikaji
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (-) pupil isokor
N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat
dikaji
N. VII : Sensorik : mampu membuka dan menutup mata
N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai
N. IX : Tidak dapat dinilai
N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai
N. XI : Sternocleomastoiditis tidak ada, trapesius sulit
dinilai
N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot
normal
4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu
I. Sistem muskuloskeletal
 Kepala : Bentuk kepala normochepal
 Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-)
 Pelvis : tidak dapat dinilai
 Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah
 Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap Terpasang
infuse pada tangan kanan, bengkak (-)
 Kaki : bengkak (-)
J. Sistem integumen
1. Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna kuning langsat, hangat, kelembaban (+), erupsi (-),
ruam (-)
3. Kuku : tidak mudah patah
L. sistem perkemihan
o Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
o Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-)
o Diaforesis (-)
M. sistem reproduksi ( tidak dilakukan pemeriksaan )
N. sistem imun
Tidak ada riwayat debu, bahan kimia dan lain-lain.
XII. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
Kimia klinik tanggal 23/03/2014
Glukosa darah
GDS * 54 mg/dl 60-100

TANGGAL 23/03/2014
PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 13.13 [10ˆ3/UL] 4.00-10.0
RBC 4.32 10ˆ6/UL] 4.00-6.00
HGB 10.6 [g/dl] 12.0-16.0
HCT 33.3 [%] 37.0-48.0
MCV 77.1 [fl] 80.0-97.0
MCH 24.5 [pg] 26.5-33.5
MCHC 31.8 [g/dl] 31.5-35.0
PLT 287 [10ˆ3/UL] 150-400
RDW-SD 36.3 [fl] 37.0-54.0
RDW-CV 13.2 [%] 10.0-15.0
[fl]
PDW 10.2 10.0-18.0
[fl]
MPV 10.2 6.50-11.0
[%]
P-LCR 24.9 [%] 13.0-43.0
PCT 0.29 [10ˆ3/UL] 33.0 *[%] 0.15-0.50
NEUT 4.33 [10ˆ3/UL] 52.5 * [%] 52.0-75.0
LYMPH 6.89 [10ˆ3/UL] 13.2 * [%] 20.0-8.00
MONO 1.73 [10ˆ3/UL] 0.2 [%] 1.00-3.00
EO 0.03 [10ˆ3/UL] 1.1 + [%] 0.00-0.10
BASO 0.15 [%] 3.80 [10ˆ4/UL] 0.50-1.50
RET 0.88 [%] 0.00-100
IRF 4.3 [%] 0.00-100
LFR 95.7 [%] 0.00-100
MFR 4.3 [%] 0.00-100
HFR 0.0 0.00-100

XIII. Terapi saat ini

O2 nasal kanul 1L/menit
IVFD dextrese 5% 14 tetes/menit
Ampicilin 200 mg/ 6 jam/iv
Gentamicin 20 mg/ 12 jam/iv
Ambroxol syr 3x 1.3 cc
Susu formula 12x120 cc