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Taller sobre Trastornos de Conducta

Aportes de la Psiquiatría Pediátrica


o Dra. Gabriela Garrido. Profesora Agregada de la Clínica de
Psiquiatría Pediátrica de Facultad de Medicina.

o Dra. Anabela Lázaro. Integrante del Departamento del Alumno de


Secundaria.

1. Presentación del tema.


2. Trabajo Grupal en base a viñetas.
3. Discusión general de las mismas.
4. Construcción de algunas estrategias.
5. Presentación del Departamento del Alumno.

Trastornos de Conducta Dra. Gabriela Garrido


Prof. Agda. Clínica Psiquiátrica Pediátrica de Facultad de Medicina - CHPR
Centro Formación Pivel Devoto
“Trastornos de Conducta”
Una mirada desde la Psiquiatría
Pediátrica
Centro de Formación Docente Pivel Devoto
Octubre 2008
Prof. Agda. Gabriela Garrido
Clínica de Psiquiatría Pediátrica Facultad de
Medicina

Trastornos de Conducta Dra. Gabriela Garrido


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Introducción:
• la violencia es un fenómeno que en general genera
respuestas en cadena.

• No se circunscribe a límites espaciales ni temporales.

• Estamos en el marco de un mundo globalizado y


violento. Con expresiones muy diversas, de una
modalidad relacional violenta.

• Pero adquiere características específicas en los


distintos ámbitos. Familia, escuela/liceos, trabajo,
deportes, etc.

Trastornos de Conducta Dra. Gabriela Garrido


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Interrogantes permanentes…
• Hay una vieja violencia, la de siempre y una nueva
violencia?
• Es la misma violencia que ahora se hace más visible? Se la
busca, detecta, reconoce, hay más herramientas para su
sanción?
• Se han producido cambios en la institución familia que hoy
en su interior no se logran regular las emociones de
adultos, niños/niñas?
• Será un tiempo de desorganización (desde una sociedad
disciplinaria hacia otras modalidades) para que se vaya
procesando un nuevo orden familiar?

Trastornos de Conducta Dra. Gabriela Garrido


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Cambios a nivel familiar:
• Es claro que la estructura familiar se ha modificado,
• se ha sustituido la familia biparental por la
monoparental,
• la familia nuclear por las familias ampliadas con varias
generaciones en algunos casos y
• en otros, la sustitución de ambos padres por otros
familiares, abuelos, tíos, figuras sustitutas.
• Y niños y adolescentes que se manejan a sí mismos en
lujosas casas o en situación de calle
• Pero…¿También han cambiado las funciones
escenciales de las familias, el cuidado de los hijos, la
crianza, la educación…??

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• Los trastornos mentales de los adultos tienen
modalidades de presentación que han variado en las
últimas décadas, los trastornos de personalidad, las
dificultades en el control de impulsos, los pasajes al
acto, la auto y heteroagresividad, los vínculos afectivos
inestables, el consumo de sustancias, parecen más
frecuentes. Alcanzan estos datos para explicar la
intensidad de la violencia?
• Los niños/as y adolescentes, también parecen tener
más problemas del comportamiento y por sobre todo,
mayores niveles de sufrimiento.
Ha cambiado la presentación de las patologías en estos
tiempos.

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• Esto se debe a que conocemos más?, los
diagnosticamos en exceso, psiquiatrizamos la pobreza,
medicamos el hambre?

• recibimos padres de distintas clases sociales que


manifiestan que no “pueden” con sus niños, que estos
son violentos, que no obedecen órdenes

• y a la vez escuchamos que estos mismos niños son


víctimas de distintas formas de violencia.

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 No alcanzan para comprender estos
fenómenos las explicaciones psiquiátricas ni
psicológicas, sociales, pedagógicas o legales,
por sí solas.

 Son fenómenos complejos, con una


multicausalidad, con una tendencia natural a
la complicación, que requieren estrategias
multimodales, interdisciplinarias,
coordinadas, integradas y simultaneas.

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Importancia del tema de los problemas de Conducta

Impacto social

1. Consecuencias que sufren los niños y adolescentes ,


protagonistas activos y pasivos de conductas agresivas y/o
violentas
2. Dificultades que trasmiten los padres en los distintos ámbitos
sobre la crianza de sus hijos en relación a la puesta de límites y
cumplimiento de normas.
3. Demandas de los docentes del nivel preescolar, escolar y
secundario, con imposibilidad de controlar conductas agresivas
en el ámbito educativo.
4. Se observa un incremento de su frecuencia, en la consulta
pediátrica y de especialistas en Salud Mental

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Actualmente los “problemas de
conducta”:
• Representan las situaciones más frecuentes
por las cuales se consulta al Departamento
del Alumno.

• Es el motivo más frecuente de consulta a


Psiquiatría de Niños y Adolescentes a nivel
ambulatorio o de policlínica.

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Conducta
conducta
• Es un fenómeno complejo que incluye
variedad de factores en su origen y la
visible
puesta en juego de aspectos del acción

individuo, del vínculo con el otro y del


contexto. Sólo una parte de esta es No visible:
Pensamientos,
visible. sentimientos,
motivación,
• Sin embargo, habitualmente cuando Determinantes,
Historia,
hablamos de conducta nos referimos Experiencias,
etc.
sólo a lo “visible”.

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Trastornos de Conducta en la infancia y
adolescencia

• Trastorno: “acción o efecto de Trastornar-


Trastornarse. Inquietar, perturbar, causar disturbios”

• Es una gran “bolsa de retazos” donde se ubica todo


aquello que el niño/a o adolescente exterioriza y que a
su vez “molesta” a su entorno, ya sean sus padres,
educadores, pares, otros.

• DISTINTO de “Trastorno de Conducta” desde el punto de


vista psiquiátrico.

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Tres consideraciones al hablar de “Trastornos
de Conducta”
1. Aquel que inquieta, perturba, trastorna a sus padres,
educadores, etc. Simultaneamente se trastorna, sufre, se
autoagrede, en tal sentido van juntos el Trastornar –
Trastornarse.
2. Siempre está implícita una díada, un par: por un lado el
niño o adolescente y por otro los adultos o pares a los
cuales está dirigida la acción
3. Al hablar de TC implica siempre conocer el límite entre los
normal y lo patológico. Límite difícil en la niñez y
adolescencia, etapas lábiles, móviles donde el propio
desarrollo conlleva avances, fijaciones y retrocesos.

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Necesidad de contextualizar las conductas
(individuos en desarrollo)
1. Conocimiento de desarrollo normal. Diferenciar entre conducta
normal y patológica (rabietas del preescolar, crisis excitación del
púber-adolescente, mentiras, etc.)
2. Variaciones o alteraciones de la conducta de un niño/a adolescente
en relación a crisis del desarrollo: adolescencia, período de
cambios bruscos y rápidos que pueden simular trastornos
psiquiátricos si no se ubican en este contexto.
3. Síntomas o trastornos reactivos o adaptativos Alteraciones
de la conducta secundarias a cabios del entorno. Hay factores
externos que desbordan las capacidades del individuo para
adaptarse. (separación, duelo, violencia familiar, etc.)
4. Trastornos de Conducta en N y A con síntomas fijos, crónicos,
repetidos, a veces permanentes, producto de alteraciones más
profundas y estructuradas.
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Continuo

D. Normal – Crisis Desarrollo – Cuadros Reactivos - Trastornos

Psiquiátricos

CONDUCTA PERTURBADORA

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Trastornos
Tra psiquiátricos que se pueden manifestar
con “alteraciones en el comportamiento”
• Déficit Atencional con Hiperactividad
• Oposicionismo Desafiante OJO!!!
• Trastorno Disocial Problemas de
• Trastorno Bipolar Conducta NO
• Consumo Problemático de Sustancias ES IGUAL a
• Maltrato y abuso Trastornos
• Stress postraumático Psiquiátrico.
• Trastornos reactivos o adaptativos Distintos
• Trastornos profundos del desarrollo Trastornos se
• Retardo Mental pueden
• Trastornos de Personalidad tipo B manifestar con
• Depresión conductas
• Trastornos por ansiedad similares
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Necesidad de caracterizar – evaluar la
“conducta violenta o desajustada”

1. Aparición: (se desencadenó con algún motivo


o es inmotivada)
2. Individual o grupal.
3. Tipo de conducta: (conducta violenta,
hostigamiento, amenazas, mentiras, robos,
fugas, etc.)
4. Tipo de conducta violenta: Auto o hetero -
dirigida.
5. Intensidad: leve, moderada, severa
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1. Dirigida: hacia personas, objetos, indiscriminada o
selectivamente dirigida.
2. Autocontrol. Evaluar el nivel de pérdida de control.
3. Se puede anticipar o no.
4. Conocimiento previo del niño o adolescente.
5. De qué manera cede. Palabra, contensión física, etc.

Una conducta aislada no define ningún trastorno

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La noción de Trastorno de Conducta (Trastorno Disocial)
desde el punto de vista psiquiátrico es más restringido.

– “Un patrón persistente y repetitivo en el que se violan


los derechos básicos de los otros o importantes normas
sociales adecuadas a la edad del sujeto”. Este
diagnóstico requiere el cumplimiento de varios criterios
tales como una presencia mayor de 6 meses de un
grupo determinado de síntomas.
– El propio manual agrega que el diagnóstico de trastorno
disocial “sólo debe aplicarse cuando el coportamiento
en cuestión sea sintomático de una disfunción
subyacente del individuo y no constituya simplemente
una reacción ante el contexto social inmediato”

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• En sentido estricto, los manuales de
clasificaciones, utilizan el término
TRASTORNO para definir una enfermedad
mental del individuo:
– Que conlleva importante nivel de sufrimiento
para el sujeto y su entorno.
– Implica repercusión: familiar, social, educativa,
o laboral.

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¿Por qué considerar los problemas de
salud mental de niños/as y adolescentes?
1) Por la alta prevalencia que presentan los
trastornos mentales en la población en general.
2) Porque entre un 30 – 50% (de acuerdo a distintos
estudios internacionales) de los trastornos mentales
del adulto se inician en la infancia y adolescencia
temprana (antes de los 14 años).
3) Este porcentaje aumenta a un 80% si tomamos
hasta los 24 años.
4) En la población adolescente los trastornos
mentales están fuertemente asociados a las
principales causas de mortalidad de ese grupo.
(Accidentes, Suicidios.)

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5) En la población adolescente y cada vez, en
edades más tempranas se asocian con graves
problemas para la salud pública: Comsumo de
Sustancias, Violencia.
6) Este aumento de la prevalencia no está sólo
asociada a las condiciones socioeconómicas.
7) Los trastornos mentales poseen un alto
potencial discapacitante que se reconoce en
aumento.
8) Todos estos factores determinan un alto costo
social de estas enfermedades.

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Pensando desde la enfermedad
mental, ¿cómo mejorar la
“Salud Mental”?

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Este dato es importante pues muestra
que los problemas internalizados
(ansiedad y depresión) se encuentran
con alta frecuencia en los escolares
uruguayos, superando los problemas
conductuales por si solos.

“¿Niños silenciosos?”

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Estudio Epidemiológico sobre la Salud Mental Infantil – Uruguay 2007, Viola L, Garrido G, Varela A y Facultad
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Cómo se asocian estos factores?
En una muestra clínica de 148 pacientes de
una policlínica de psiquiatría pediátrica
un 36% de los niños presentaba
algún tipo de violencia familiar.
Si tomamos el grupo de pacientes que
consultan por problemas de conducta (72)
el porcentaje aumenta a 51%
Garrido, G. “Prevención de los Trastornos de Conducta”.

Los problemas de conducta en la infancia se asocian frecuentemente


con distintas modalidades de violencia familiar.

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Aportes de las investigaciones sobre la etiología de
los problemas de conducta en niños y adolescentes.

Las distintas corrientes le han adjudicado


mayor o menor importancia
a los factores biológicos, (herencia, sexo,
características del cerebro, neurotrasmisores)
A los factores psicosociales.
A esta altura de los conocimientos se deben
tomar en cuenta todos estos factores en forma
integrada ya que los mismos se ponen en juego
y modifican mutuamente.

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Estudios referidos al desarrollo moral y de la
agresividad.

– Al analizar las conductas de niños pequeños se describe


que tempranamente se observan conductas que
muestran la existencia de un Factor Prosocial en los
niños
– A la edad de 27 a 48 meses se puede observar la
conducta de cooperación entre los niños.
– Alrededor de los 3 años existen emociones directamente
vinculadas con el desarrollo de la conciencia moral: la
culpa y la vergüenza
– Hoffman observó que los factores

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• Hoffman observó que los factores pro-sociales en los niños
de 11 años, estaban positivamente relacionados con el
afecto de la madre o sustitutos maternos y con sistemas de
valores altamente altruistas en ambos padres.

• Estas influencias familiares tienen que ver fundamentalmente con las


características del vínculo temprano y con las prácticas disciplinarias
de los padres.
• Se ha visto que las relaciones iniciales entre padres e hijos implícitas
en los procesos de vínculo y unión, determinan la formación de
relaciones de confianza y afecto entre padres e hijos o la falta de ellas.
Se sugiere que estos procesos iniciales tienen una clara importancia
etiológica en los distintos trastornos mentales.

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Teoría del Apego (Bowlby) y otros aportes

• Postula la necesidad universal del hombre de formar lazos


afectivos estrechos . La esencia de éstos son las
interacciones recíprocas tempranas, las cuales son pre-
condición para un normal desarrollo posterior. Vínculos de
continuidad que brinden experiencias subjetivas de
seguridad o inseguridad.
• Se vió que la simple disposición del niño a cumplir las
exigencias y prohibiciones de la madre, estaban
estrechamente relacionadas con la sensibilidad materna a
las señales de su hijo y eran independientes de los
esfuerzos para educarle y disciplinarle.

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• La capacidad del padre para apreciar el
mundo desde el punto de vista del niño,
también refuerza la capacidad de este para
adoptar las perspectivas de los demás.
• Cuando no se satisfacen estas condiciones
de relación y educación, el niño puede
carecer de respuestas de simpatía, empatía
y culpa y puede tener más posibilidades de
transgredir normas.
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Puntas para pensar
• A pesar de que los ECSM ofrecen una mejor
accesibilidad, los adolescentes consultan poco
• A nivel hospitalario las consultas más frecuentes están
vinculadas a la violencia (IAE – Abuso –Maltrato)
• Cambia la distribución por género (vinculado al MC?)
• Qué pasa con los Adolescentes de más de 14 a 11 m?
• Los Adolescentes que realizan IAE y Suicidio en un %
significativo están fuera del sistema educativo
• Es muy frecuente en los Antecedentes cercanos al IAE
consultas con médico generalista

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Algunos factores considerados de riesgo para los trastornos
disociales
1. Rechazo y abandono por parte de los padres
2. Temperamento infantil difícil
3. Prácticas educativas incoherentes
4. Prácticas educativas con disciplina dura
5. Abusos físicos o sexuales
6. Carencia de supervisión
7. Primeros años de vida en instituciones
8. Cambios frecuentes de cuidadores
9. Familia numerosa con períodos intergenésicos cortos
10. Hijos de madre adolescente
11. Bajo nivel de instrucción materna
12. Asociación a un grupo de compañeros con conductas delictivas
13. Ciertos tipos de psicopatología familiar.

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• Todo esto lleva a plantear que el abordaje de
estos problemas requiere estrategias
complejas, con la participación de distintas
especialidades médicas y no médicas,
vinculadas a la salud, pero también y
primordialmente a la educación, al deporte y a
los sectores de protección a la infancia,
involucrando en la mayoría de los casos no sólo
al sector público sino a otros ámbitos sociales,
tales como organizaciones no gubernamentales
barriales, vecinos, etc.

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¿A punto de partida de esto, cómo pensar la
promoción y prevención?
Algunas puntas...

• La promoción de la Salud Mental es inseparable de la


promoción de la Salud Integral y de la Calidad de Vida.
• Tiene que ser global y no específica
• Más allá que para ciertas enfermedades prevalentes se
asocien a estas medidas globales, planes específicos
(prevención del suicidio, etc.)
• Es imprescindible que las acciones de promoción y
prevención tengan coordinación con los niveles de
atención

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Organización de la asistencia en Salud Mental para
el área Niños y Adolescentes (- 15) - MSP
Salas de internación psiquiátrica para NA
Salas de internación Hospital Pediátrico
Policlínicas hospitalarias
Generales y Especializadas
Rehabilitación
Red
educativa ECSM PAIA –
IMM
y social

Pediatras
Policlínicas Barriales
(ONG, Cooperativas,
Médicos Familia Comisiones)

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• Continuar cursos de formación en PP para pediatras,
Médicos de familia y generalistas desde los
especialistas de Salud Mental.
• Invertir todos los esfuerzos en lograr acciones
integradas y coordinadas
• Promover espacios de coordinación Interinstitucionales
en los niveles locales
• Protección y cuidado de los Equipos de trabajo y sus
integrantes en todos los ámbitos vinculados con los
adolescentes (educativo, salud, justicia, protección,
casas jóvenes, centros estudiantiles)

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Atención en Salud Mental
• Primer Nivel de Atención
*Adecuar la asistencia ambulatoria a la población
Adolescente. Retomar modelos existentes y
mejorarlos.(MSP-IMM-IAMCS)
* Sistematización y replicación de Modelos de
atención comunitaria desde los Equipos Comunitarios
de Salud Mental.
“Mesa de Trabajo Educación – Salud Mental”
“Asistencia Indirecta a través de recursos de
Atención Primaria” (Pediatras, M. Familia, Educadores
sociales, Agentes comunitarios, Profesores, Adscriptos,
otros.)
* Mantenimiento y profundización de las
coordinaciones con el Departamento del Alumno de
Secundaria, Casas Jóvenes, Plazas de deportes, etc.
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• Segundo Nivel
Mejoramiento de la internación en CHPR
(apartados)
Psiquiatra Pediátrico de Guardia
Continuar aceitando mecanismos de referencia
contrarreferencia
Ampliación de las Policlínicas especializadas
Incorporación de mayor número de recursos
psicoterapéuticos
Mantener las fuertes coordinaciones entre Sector
Universitario y del MSP
Mejorar coordinaciones con INAU , IAMCS para la
organización de servicios especializados conjuntos
para internación de descompensaciones agudas
en Adolescentes menores de 15 años y de 15 a 18.
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• Rehabilitación:
* Carencia de instituciones de medio camino,
centros diurnos y de tratamientos para
Adolescentes.

* Mantenimiento y profundización de
coordinaciones con BPS, INAU e Instituciones
privadas

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A tener en cuenta:
• ...a partir de los 12 años el niñ@ que se vuelve
adolescente y termina la primaria, perderá de un
momento para otro, la escuela, el maestro, el cuadro de
baby futbol, el club de niños, los espacios de recreación
habituales, sus compañeros de siempre, algunas de las
atenciones familiares y posteriormente también su
pediatra. En relación a la atención de la enfermedad
mental, a los 14 años 11 meses deberá cambiar de
técnico tratante y de requerirlo, no podrá ser
hospitalizado en el Centro Pediátrico, quedando como
única alternativa los hospitales psiquiátricos de adultos.

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Si tan sólo pudiéramos preservar la
continuidad de algunas de estas cosas,
contemplando el continuo de la
integralidad del desarrollo en el tiempo,
estaríamos protegiendo la salud mental de
ese niño que se vuelve adolescente.

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