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Associação Brasileira de Formação e Desenvolvimento Social - ABRAFORDES

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Curso Nutrição no Idoso


Lição 01: Introdução

Introdução

O envelhecimento está relacionado com alterações fisiológicas que afetam a necessidade de vários
nutrientes. Enquanto o impacto das alterações relacionadas ao envelhecimento na fisiologia e
metabolismo tem sido extensivamente avaliado em estudos farmacológicos, somente nas últimas
duas décadas que muitas pesquisas têm sido conduzidas para definir o impacto destas alterações nas
necessidades nutricionais humanas1.

O estado nutricional do idoso é também dependente das condições sociais e é influenciado pela
presença de doenças crônicas e uso de medicações, que podem algumas vezes, gerar interações
indesejáveis com os nutrientes2.

As alterações fisiológicas do envelhecimento, incluem alterações endócrinas, gastrointestinais,


renais e musculares e podem afetar as necessidades de nutrientes.

Necessidades energéticas diminuem com o envelhecimento como resultado de alterações do


metabolismo basal e atividade física. A necessidade basal não está sob comando do indivíduo, mas o
gasto energético no exercício físico varia de acordo com os padrões de atividade. Atividade física
pode ter uma responsabilidade maior na manutenção do balanço energético3.

Perdas sensoriais que ocorrem com o envelhecimento podem resultar em consumo de uma dieta
mais monótona. Ocorre um declínio progressivo da disfunção do paladar e olfato em idosos.

Infelizmente, no cuidado do idoso doente e frágil, os aspectos de nutrição e hidratação são


renegados a uma posição inferior no ranking das prioridades de avaliação e tratamento. Em
hospitais e clínicas de repouso e na comunidade, pacientes idosos podem receber uma variedade de
intervenções médicas complexas e dispendiosas financeiramente, como por exemplo: suporte
ventilatório mecânico, enquanto a rotina de avaliação de necessidades de fluidos e nutrientes é
negligenciada.

Por que a nutrição não é mais claramente reconhecida como prioridade para o idoso pelos outros
profissionais de saúde que não sejam da área da nutrição? A necessidade por avaliação e
intervenção nutricional é particularmente crucial neste grupo etário, em quem a incidência de
doenças crônicas é muito prevalente e uma infinidade de fatores sociais e econômicos aumentam a
possibilidade de erro nutricional. Os resultados destes estudos freqüentemente indicam que os
indivíduos idosos estão em risco nutricional ou em risco de desnutrição.

Considerações sobre nutrição são fundamentais para o entendimento do desenvolvimento saudável e


envelhecimento bem sucedido. O conhecimento relacionado a alimentação e nutrição para
prevenção de doença e manutenção da saúde tem alcançado níveis que a avaliação e o planejamento
nutricional são mandatórios no acompanhamento do paciente. Estudos populacionais prévios sobre o
estado nutricional de idosos institucionalizados demostraram uma alta prevalência de desnutrição
calórica, protéica e de micronutrientes, freqüentemente refletindo, bem como colaborando para os
sintomas clínicos de doenças crônicas e também representando isolamento associado com as
características sociais e econômicas da idade. O enfoque sobre nutrição e envelhecimento tem
ultrapassado os limites da prevenção da pobreza e da subnutrição e alcançado o papel crítico da
alimentação e fatores nutricionais no sucesso do envelhecimento, na prevenção do declínio funcional
e das doenças associadas com a idade.

Os idosos apresentam dificuldades de manutenção do equilíbrio do balanço energético, quando


exposto a um período de restrição calórica pela dieta4, e talvez por isso, também diante de uma
perda de peso, voluntária ou não, estes idosos também apresentam dificuldade de restabelecer ao
peso anterior5.

Atualmente, quanto as recomendações da ingestão diária de nutrientes, ao invés de ser baseada na


quantidade de nutrientes para prevenir a ocorrência de um estado de deficiência, as novas
recomendações são baseadas na quantidade de nutrientes necessárias para, ou prevenir a
ocorrência de uma doença crônica ou otimizar uma função fisiológica6.

Lição 02: Gasto Energetico

gasto energético

Durante a vida adulta há uma diminuição no gasto energético total. Isto é devido a uma combinação
de gasto energético basal diminuído, atividade física diminuída e termogênese possivelmente
diminuída. A diminuição do gasto energético basal está relacionada a diminuição de massa magra
incluindo músculo e cérebro. A redução do gasto energético pela atividade física está associada com
a alta incidência de doenças incapacitantes. A atividade física é a mais variável dos componentes do
gasto energético total e, desta forma, das necessidades calóricas. Através de recentes estudos sobre
necessidade energética avaliada por água duplamente marcada pode ser concluído que as
recomendações das necessidades energéticas do idoso, mundialmente utilizadas, estão
subestimadas7.

Lição 03: Necessidades Nutricionais

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

O envelhecimento resulta em uma significante diminuição da necessidade de energia8. O principal


mecanismo é uma diminuição do gasto energético em repouso como conseqüência do declínio da
massa muscular. A redução da função da tireóide não parece contribuir com a redução da
necessidade energética de pessoas mais idosas. Diminuição da necessidade de energia também
resulta da diminuição da atividade física a qual tem sido demonstrada longitudinalmente em homens
e confirmado em mulheres9. A diminuição na atividade física está relacionada com a coexistência de
doenças ósseas e articulares, perda de estabilidade postural e doenças crônicas que podem limitar a
atividade como a insuficiência coronariana e a claudicação intermitente.

O apetite também é afetado em pessoas mais velhas. Em reposta a um jejum, idosos aparentam ter
menos fome do que pessoas jovens e a saciedade ocorre mais rapidamente10. Alterações no apetite
podem estar relacionadas com redução do esvaziamento gástrico. Outras alterações hormonais
podem também ser importantes. Em animais velhos, a saciedade ocorre mais rapidamente em
reposta ao aumento da colecistoquinina circulante. Por outro lado, reduções em opióides,
neuropeptídeos Y, hormônio sexual, e concentração de insulina, com o envelhecimento podem
também contribuir com a redução do apetite. Uma inabilidade para desenvolver uma resposta no
apetite tem sido sugerido como o mecanismo responsável pela dificuldade de idosos em readquirir o
peso perdido11. O envelhecimento também afeta a qualidade hedônica do alimento. Alteração no
odor e paladar podem também afetar negativamente o apetite12.

A ingestão energética total é determinada primeiramente pela necessidade de energia. Portanto uma
redução de 30% na necessidade de energia será acompanhada por 30% na redução de ingestão de
alimentos. Esta redução na ingestão calórica em idosos tem sido confirmada tanto em estudo
transversal como em longitudinal13.

Através de estudos epidemiológicos de ingestão dietética de indivíduos idosos saudáveis, verifica-se


freqüentemente evidências de ingestão deficiente. Em contraste, avaliações bioquímicas do estado
nutricional indicaram que deficiências significativas de macro e micronutrientes são raras em
pessoas idosas saudáveis14,15. Isto é explicado pelo fato de que uma inadequada ingestão dietética de
um nutriente é determinada pela comparação da ingestão atual com a recomendação dietética
permitida para aquele nutriente. A recomendação diária permitida é geralmente muito mais alta do
que uma ingestão que poderia resultar em uma deficiência nutricional. Todavia, a diminuição da
ingestão resulta numa reduzida capacidade de reserva. Na presença de doença, com aumento das
necessidades energéticas, ou por causa do declínio da ingestão causada pela anorexia, graves
deficiências nutricionais são muito comuns em pacientes idosos em hospital ou institucionalizados,
com doenças agudas ou crônicas.

Lição 04: Carboidratos

Carboidratos

Os carboidratos são compostos orgânicos formados por carbono, hidrogênio e oxigênio com a
fórmula geral CnH2nOn. Podem ser classificados em monossacarídeos (glicose, frutose e galactose),
dissacarídeos (sacarose, maltose, lactose), poliálcoois (sorbitol, manitol e xilitol) e os polissacarídeos
que são uniões de unidades de glicose (amido, dextrina, glicogênio e celulose). O amido e o
glicogênio são digeríveis enquanto os outros polissacarídeos o são parcialmente ou até mesmo
indigeríveis. O papel primário dos carboidratos (açucares e amido) é fornecer energia às células
especialmente às que dependem quase que exclusivamente de glicose como os neurônios16.

A Recommended Dietary Allowance (RDA) de carboidratos para idosos é a mesma dos adultos jovens
(130 g/dia) baseado na utilização média de glicose pelo cérebro. Este nível de ingestão, contudo, é
habitualmente excedido para compensar as proporções de consumo aceitas para gorduras e
proteínas. A média de consumo de carboidratos é aproximadamente 200 a 330 g/dia para homens e
180 a 230 g/dia para mulheres. Segundo as Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDRs)
recomenda-se que os lípides e os carboidratos constituam 20 a 35% e 45% a 65% da dieta,
respectivamente16.

As recomendações dietéticas, apesar de semelhantes, não avaliam isoladamente populações idosas,


especialmente aquelas muito idosas. Temos encontrado dificuldades na determinação das reais
necessidades de macronutrientes na terceira idade. A heterogeneidade física, econômica, social e
cultural bem como as alterações fisiológicas do metabolismo oxidativo e das proteínas, obstruem o
caminho de bons trabalhos científicos para padronização de recomendações exclusivas para esta
faixa populacional16,17.
As alterações fisiológicas no metabolismo dos carboidratos é um tema ainda pouco explorado na
terceira idade assim como os mecanismos responsáveis pela sua regulação e pela determinação da
normalidade glicêmica. Há, no entanto, evidências convincentes de diminuição na tolerância à
glicose da terceira até a nona década de vida levando a pequenos aumentos nos valores glicêmicos
em jejum e em testes de tolerância à glicose e, conseqüente, aumento percentual de idosos com
subdiagnóstico de diabetes ou glicemia de jejum alterada18,19. Acredita-se num aumento de 8% e 6%
na glicemia de jejum em homens e mulheres, respectivamente, após a sétima década. Foi observado
um aumento nos valores da hemoglobina glicosilada como efeito da diminuição da tolerância à
glicose estudando mais de 7000 japoneses durante o envelhecimento20.

Os principais mecanismos determinantes destas alterações não estão totalmente elucidados. Postula-
se que o aumento na resistência periférica à insulina, semelhante ao que ocorre no diabetes tipo II,
seja o protagonista desta evolução. Assim sendo, fatores como sedentarismo, erros alimentares e
obesidade (especialmente a abdominal), freqüentemente encontrados na terceira idade, podem
contribuir classicamente para acentuar o distúrbio original. A intolerância à utilização dos
carboidratos durante o envelhecimento fisiológico parece ser conseqüência da maior resistência
periférica à insulina causada por um defeito no pós-receptor da mesma nos tecidos periféricos. Por
outro lado, parece haver consenso geral de que a secreção de insulina não se altera com o
envelhecimento21,22,23.

Outras alterações na homeostase dos carboidratos estão sendo descritos e elucidados. Apesar do
maior percentagem de gordura, os idosos utilizam preferencialmente carboidratos à gordura
corporal. Essa menor atividade lipolítica tem levantado hipóteses para o ganho de peso e acúmulo de
gordura em determinados segmentos do corpo durante o envelhecimento24.

Futuros conhecimentos a respeito do envelhecimento do arsenal metabólico, do comportamento e


utilização dos carboidratos associados à maior homogeneidade desta população em franco
crescimento, trarão informações a respeito das necessidades energéticas diárias e da abordagem
preventiva contra doenças do metabolismo glicêmico.

Lição 05: Fibras

Fibras

As fibras são polissacarídeos não amiláceos, compostos de origem vegetal, pouco disponíveis como
fonte de energia por não serem pouco hidrolisados por enzimas do intestino humano. Entre os
materiais vegetais indigeríveis incluem componentes da parede celular (celulose, hemicelulose e
pectina) e substâncias outras secretadas pelos vegetais como gomas, mucilagens e polissacarídeos
de algas. De acordo com suas propriedades físicas, podem ser classificadas em solúveis (pectina,
mucilagens e algumas hemiceluloses) e insolúveis (celuloses e hemiceluloses). As pectinas são
encontradas em frutas e vegetais. Outras formas de fibras solúveis ocorrem em farelo de aveia,
cevada e leguminosas. A relação das fibras solúveis com o trato gastrointestinal está na sua
habilidade de reter água e formar géis além de servir como substrato para fermentação de bactérias.
Retardam o esvaziamento gástrico tornando mais lento a digestão e absorção dos alimentos além de
diminuir os níveis séricos de colesterol. As fibras insolúveis têm sua maior fonte nas camadas
externas dos grãos de cereais. Outras funções das fibras são a estimulação da mastigação, salivação
e secreção gástrica; o aumento do bolo fecal e, normalmnete, a otimização do tempo de trânsito
intestinal25.

É relativamente freqüente a queixa de constipação intestinal entre idosos por motivos como erros
alimentares, imobilização, deficiência no aporte hídrico, doença diverticular, distúrbios motores
entre outros. Ambas as fibras solúveis e insolúveis contribuem para aumentar o bolo fecal através da
absorção de água. As fibras insolúveis, em particular, parece normalizar o tempo de trânsito em
idosos com constipação e prolongando-o naqueles com trânsito rápido ou diarréia. Outras doenças
do cólon são afetadas pelos níveis aumentados de fibras na dieta entre elas a doença diverticular e o
câncer de cólon e de reto. A redução na quantidade de fibras da dieta parece estar associada à
maior incidência de câncer de cólon por mecanismos ainda incertos como a redução no tempo de
exposição de carcinógenos ao tubo digestivo e por influência de componentes específicos das
próprias fibras. No entanto, faltam melhores níveis de evidência científica que garantam estas
informações26.

O aumento no consumo de fibras proveniente de cereais, frutas e vegetais em fases tardias da vida
está associado à redução na incidência de eventos cardiovasculares, reforçando a orientação para
aumento no consumo de fibras na terceira idade. O consumo de fibras na dieta, especialmente as
solúveis, podem abaixar os níveis de colesterol e ajudar a normalizar os níveis sangüíneos de glicose
por interferir na absorção do primeiro e por reduzir os picos de hiperglicemia pós prandial, fazendo
com que estas dietas façam parte da abordagem terapêutica para diabéticos de portadores de
doenças cardiovasculares. Estas fibras aumentam o tempo de esvaziamento gástrico resultando no
aumento da saciedade e ajudando no controle de peso de pacientes obesos. Ainda não estão claros
os trabalhos que mostram que as fibras possam reduzir a incidência de pólipos de cólon27,28,29,30.

Segundo as recomendações da American Dietetic Association, a ingestão de fibras deve ser de 20 a


35 g/dia para adultos e idosos porém, acredita-se que valores inferiores sejam consumidos pela
maioria da população.

Lição 06: Proteínas

Proteínas

As proteínas são os maiores componentes estruturais do corpo, além de funcionarem como enzimas,
hormônios e carreadores intracelulares entre outros. Seus principais componentes, os aminoácidos,
são precursores de vitaminas, ácidos nucléicos e outras importantes moléculas. Segundo a última
revisão publicada pela FAO/WHO em 1985, a necessidade de proteína é “o menor nível de ingestão
de proteína da dieta que equilibrará as perdas de nitrogênio pelo organismo em pessoas que
mantêm o balanço energético com níveis moderados de atividade física”. Este mesmo comitê
descreve as necessidades de energia e proteínas com base nos princípios de “necessidades médias
de energia” e “nível seguro de ingestão”. Considera-se, portanto, nível seguro de ingestão a
quantidade que irá atingir ou exceder as necessidades de praticamente todo o grupo (97,5%) tendo
sido definido como seguro a média mais dois desvios padrões. Desta forma, concluiu-se que
0,6g/Kg/dia representava a necessidade média de proteína de alta qualidade e, ao se considerar os
dois desvios padrões para cobertura de 97,5% da população, assumiu-se a recomendação de
0,75g/kg/dia para adultos e idosos31,32.

O envelhecimento está associado com a diminuição do conteúdo de proteína corporal em


aproximadamente 45% da terceira para a oitava década, especialmente dos compartimentos
musculares (sarcopenia). Este efeito parece estar associado ao maior sedentarismo, à redução no
aporte de proteínas da dieta e a situações recorrentes de aumento das necessidades energéticas na
vigência de doenças agudas e crônicas inflamatórias. Alguns autores acreditam que a sarcopenia
associada ao envelhecimento pode ser revertida parcialmente através de exercícios de treinamento
físico e suplementação de proteínas33.

Como já mencionado, as necessidades de proteínas e aminoácidos foram propostas para idosos


saudáveis em 1985 (FAO/WHO/UNU) como sendo semelhante às necessidades de adultos jovens ao
nível de 0,75 g/Kg/dia. No entanto, surgiram trabalhos verificando que estes valores associam-se
com perda de massa magra na população idosa e, portanto, um aumento no aporte de proteínas
seria necessário para eqüalizar o balanço nitrogenado devido à possível utilização ineficiente de
proteínas. O balanço nitrogenado é definido pela diferença entre o nitrogênio consumido e o
nitrogênio eliminado (especialmente nas fezes e urina).

Administrando dietas com conteúdos diferentes de proteínas (12% e 21% do total de energia) para
jovens e idosos, observou que o aumento na quantidade de proteínas na dieta leva a um aumento nas
taxas de quebra e síntese das mesmas, ou seja, o turnover aumenta com o aumento da ingestão
tanto em jovens quanto em idosos. No entanto, o turnover basal durante o consumo da dieta com
12% de proteína era menor em idosos. Estes resultados têm encontrado opiniões divergentes e,
portanto, não conclusivas a respeito do metabolismo das proteínas em idosos bem como a
interpretação de alterações que justifiquem o menor ou maior aporte de proteínas na dieta. De uma
forma geral, dados sobre o balanço nitrogenado, em conjunto com índices funcionais de adequada
ingestão protéica, e estudos de cinética de aminoácidos indicam que as necessidades de proteínas e
aminoácidos, individualmente, não são inferiores às de adultos jovens34,35.

As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances – RDAs) são estabelecidas pelo


Food and Nutrition Board/National Research Council, desde 1941. As quotas recomendadas pelo
Food and Nutrition Board16 de proteínas mantiveram as indicações para adultos e idosos em 0,8 g de
proteína de boa qualidade por quilograma de peso por dia, baseado em estudos de balanço
nitrogenado.

A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição adaptou as recomendações nutricionais para a


população brasileira considerando que a digestibilidade “verdadeira” da proteína da dieta brasileira
se encontra entre 80% e 85% em relação ao padrão. Desta forma, a recomendação é de 1g/Kg/dia de
proteína para homens e mulheres acima de 18 anos36.

Lição 07: lipídeos

Lípides

Vários autores sugerem que uma capacidade reduzida para oxidar gordura talvez contribua
para um acúmulo de gordura37. O envelhecimento está associado com uma redução da oxidação da
gordura em repouso38, após uma refeição39 e durante o exercício40, promovendo, então, um acúmulo
da gordura total e central do corpo.

A lipólise é regulada por vários hormônios, incluindo catecolaminas, glucagon, hormônio


adrenocorticotrópico, hormônio do crescimento, prostaglandinas, hormônio do tireóide,
glicocorticóides, e hormônio esteróide sexual. A regulação hormonal da lipólise pode ser afetada
pelo processo do envelhecimento41.

A habilidade de catecolaminas para estimular lipólise está reduzida em idosos, como


resultado da diminuição da sensibilidade adrenérgica do tecido adiposo42. Outros estudos têm
mostrado uma sensibilidade aumentada nos agentes anti-lipolíticos, como adenosina, em ratos
velhos43.

Um estudo recente examinou este papel em humanos. Adipócitos subcutâneos isolados de


indivíduos jovens e idosos foram tratados com vários hormônios e agentes farmacológicos para
identificar o passo no sinal lipolítico que foi afetado pela idade: não houve diferença entre os
grupos44.

O envelhecimento não altera qualquer das necessidades específicas para qualquer dos lípides
essenciais. Contudo é amplamente admitido que uma prudente dieta com 30% ou menos do valor
energético total na forma de gordura. A ingestão de gorduras saturadas, presentes em alimentos de
origem animal, não deve ultrapassar 10% da ingestão calórica. Devido ao potencial efeito
imunossupressor, ácidos graxos polinsaturados não devem ultrapassar 12 – 15% da ingestão
energética; os ácidos graxos monoinsaturados, presentes no óleo de oliva, podem ser consumidos
numa porcentagem de até 7% do valor calórico total. A ingestão de colesterol não deve ser superior
a 300 mg por dia; se houver hipercolesterolemia, a ingestão deve limitar-se a 200 mg/dia. Através de
estudos recentes, foi demonstrado que a redução da hipercolesterolemia é benéfica inclusive em
idosos com mais de 80 anos e deve ser o objetivo a ser atingido45.

Lição 08: Água

Água

Nos idosos o balanço hídrico é extremamente importante porque eles são propensos a desenvolver
desidratação. Como uma regra geral, a ingestão hídrica diária deve ser 1 ml/Kcal ou 30 ml/Kg.

Desidratação é extremamente prevalente em idosos em hospitais e é causa muito comum de estado


confusional agudo. Isto é fundamentalmente relatado pelo bem descrito declínio na sensação de sede
relacionado à idade. Estudos tem demonstrado uma habilidade diminuída para responder a uma
deprivação de líquido46. Isto torna um problema sério particularmente no idoso frágil que desenvolve
uma agressão patológica menor como uma infecção do trato respiratório ou urinário. Isto resulta em
febre, aumento do metabolismo e perda de água. Caso a água perdida não seja prontamente reposta,
a desidratação rapidamente se instala. Isto leva a quadro confusional, piora da desidratação e um
rápido desenvolvimento de doença séria que pode ser ameaçador à vida, garantia de hospitalização e
necessidade de um período de internação prolongado.

Pelas razões acima, condutas agressivas para garantir adequada hidratação é essencial em
idosos. Além disso, isto deve começar brevemente, após o desenvolvimento de um estresse
funcional. Paciente e seus familiares devem ser educados para enfatizar a importância da
manutenção adequada da ingestão hídrica em todas as vezes e monitorar a ingestão cuidadosa se
uma doença mínima se desenvolver ou se a necessidade hídrica está aumentada, como ocorre
durante períodos de alta temperatura ambiente. Para os pacientes idosos em hospital a possibilidade
que confusão ou delirium seja causada pela desidratação deve ser alta na lista de diagnóstico
diferencial. Médicos devem assegurar que seus pacientes têm adequado acesso à água. Além disso,
a ingestão hídrica total deve ser cuidadosamente monitorada pelo peso diário e medida de entrada e
saída de água (balanço hídrico)47.

Lição 09: Minerais e Vitaminas

Minerais e Vitaminas

Vários estudos indicam que, para uma numerosa variedade de minerais e vitaminas, a ingestão é
significativamente menor do que a recomendação diária permitida para uma grande fração de
pessoas idosas de ambulatório.

Cálcio

É evidente que no decorrer da vida, inadequada ingestão de cálcio contribui para a alta prevalência
de osteoporose em pessoas idosas48, porém o fator preponderante se encontra nas alterações que
ocorrem no metabolismo da vitamina D49,50,51. Geralmente é recomendado que a ingestão de cálcio
seja entre 1,0 e 1,2 g/dia. Suplementos que combinam cálcio com vitamina D podem ser
recomendados52. A ênfase em dietas ricas em cálcio pode levar a excessiva ingestão em algumas
pessoas. Ingestão de cálcio em excesso (maior que 2500 mg/dia) pode ter efeitos adversos. Estes
incluem a síndrome milk-alkali, litíase renal em idosos propensos a hipercalciúria, e deterioração na
absorção de alguns minerais (ferro, zinco, e magnésio)53.

Zinco

A prevalência de deficiência de zinco é importante por causa do papel que este mineral tem na
ingestão alimentar e cicatrização de feridas54. Em idosos com doenças debilitantes crônicas pequena
deficiência de zinco pode contribuir com a anorexia55. Embora não clinicamente comprovado,
também há evidências que suplementação de zinco é benéfica em cicatrização em geral e na
cicatrização de úlceras de decúbito em particular. A suplementação de zinco tem também mostrado
ser eficaz no incremento da função imune e na interrupção do desenvolvimento de degeneração
macular em pessoas idosas56. A recomendação da ingestão diária de zinco é de 11 mg/dia para
homens e 8 mg/dia para mulheres. Doses consideradas excessivas (acima de 40 mg/dia) pode levar a
uma deficiência de cobre. O ions divalentes podem competir entre si na absorção de um ou outro,
inibindo competitivamente, assim o zinco do sulfato de zinco atrapalha a absorção do ferro do
sulfato de ferro, e vice-versa.

Ferro

O envelhecimento está associado com o aumento gradual no estoque de ferro em ambos: homens e
mulheres. Como conseqüência, a deficiência de ferro é incomum em pessoas idosas e
invariavelmente é causada pela perda patológica de sangue. É importante enfatizar que a anemia de
doença crônica, que está associada com a deficiência eritropoiética de ferro, incluindo uma baixa
concentração sérica de ferro e uma redução na saturação de transferrina, é muitas vezes
diagnosticada erroneamente como anemia por deficiência de ferro, em pessoas idosas57. Isto resulta
em terapia de administração oral de ferro e é desnecessário o procedimento de investigação para
identificar a fonte de perda de ferro. A anemia de doença crônica está associada com uma habilidade
prejudicada do sistema retículo endotelial em reciclar o ferro obtido da quebra da fagocitose, ou
ainda com a ingestão insuficiente de proteína. Portanto na anemia de doença crônica, o estoque de
ferro está normal ou aumentado enquanto na deficiência de ferro o estoque de ferro está ausente58.

Muitos idosos, principalmente em países desenvolvidos, fazem uso de complexos de vitaminas e


minerais que contém a recomendação permitida diária de ferro. Em idosos sem evidência de perda
sangüínea e com adequado estoque de ferro, isto é inapropriado59. Existem estudos demonstrando
uma forte relação entre estoque de ferro tecidual e aumento do risco de doenças cardíacas e de
alguns tipos de neoplasias60.

Selênio

Existem evidências sugestivas que a deficiência de selênio possa contribuir com o declínio da função
imune celular relacionada à idade61 e a insuficiência cardíaca congestiva. O mineral pode minimizar
o prejuízo de radicais livres, como isto é essencial para a função normal da glutationa peroxidase,
significativa deficiência de selênio tem sido mostrada freqüentemente em pessoas idosas, embora
síndromes associadas com a deficiência de selênio são incomuns (cardiomiopatia, anormalidades da
unha, e miopatias). Há algumas evidências que a deficiência de selênio possa contribuir com um
maior risco de neoplasias e declínio na função imune. A recomendação diária é de 55 mg/dia62 e
doses acima de 400 mg/dia são consideradas excessivas e podem levar a queda de cabelo e
fragilidade ungueal63,64.

Cobre

O envelhecimento está associado, em muitas vezes, com aumento na concentração de cobre sérico61.
A deficiência de cobre é muito rara e tem sido reportada somente em nutrição parenteral total. A
recomendação diária é de 900 mg/dia e é considerada excessiva a dose acima de 10000 mg/dia que
pode levar à hepatotoxicidade56,64.

Cromo

O cromo tem papel importante no metabolismo de carboidrato . Tem sido mostrado uma diminuição
dos níveis teciduais de cromo associado à idade. É possível que a deficiência de cromo possa
contribuir com a intolerância à glicose em pessoas idosas, apesar de que a eficácia da terapêutica
de reposição de cromo é controversa65,66. A recomendação diária é de 35 mg/dia para homens e 25
mg/dia para mulheres56,64.

Tiamina (Vitamina B1)

Baixos níveis de tiamina estão associados com altos níveis de resistência à insulina e com a síndrome
do túnel do carpo. Baixos níveis também contribuem com o declínio da função imune associado à
idade. Baseado em todos esses fatos uma razoável suposição é que devemos buscar a manutenção
dos níveis desejáveis de tiamina com o envelhecimento67. A deficiência pode acontecer por ingestão
inadequada, por aumento na utilização tecidual, por absorção diminuída, por uma maior perda de
tiamina ou por uma combinação desses fatores. A deficiência grave leva ao quadro de beribéri, que
pode manifestar-se nas formas seca (neuropática), úmida (insuficiência cardíaca congestiva e
acidose metólica mais vômitos incoersíveis) e cerebral68,69.

Há indícios de que a tiamina melhore a cognição em pacientes com doença de Alzheimer e melhore a
performance de idosos durante o exercício, mas o pequeno número de estudos existentes não dá
suporte ao uso clínico nessas situações70. A dose recomendada é de 1,2 mg/dia.

Riboflavina (Vitamina B2)

A recomendação de riboflavina está relacionada à ingestão protéica e energética. Para idosos e


indivíduos que ingerem menos de 2000 kcal/dia é recomendado um mínimo de 1,2 mg/dia.

A riboflavina é amplamente distribuída nos alimentos de origem animal e vegetal. As fontes mais
ricas são leite, carnes magras, ovos, brócolis, além de pães e cereais enriquecidos.

A deficiência de riboflavina pode se dar por baixa ingestão ou por prejuízos na sua absorção ou
utilização. O quadro clínico da deficiência de riboflavina é inespecífico, já que sintomas primordiais
como dermatite e glossite são manisfestações comuns de outros estados de deficiência vitamínica,
tornando o seu reconhecimento clínico difícil, até porque sua deficiência raramente ocorre de forma
isolada. A riboflavina é necessária para a metabolização da vitamina B6, do folato, da niacina e da
vitamina K, tornando o quadro da hipovitaminose ainda mais inespecífico pela superposição de
deficiências vitamínicas71,72.

Recentes estudos cuidadosos têm demonstrado que o envelhecimento não reduz as necessidades de
riboflavina6.

Piridoxina (Vitamina B6)

Clinicamente relevantes, as deficiências das vitaminas do complexo B são muito raras em pessoas
mais velhas. Contudo, a deficiência de vitamina B6 é comum em idosos alcoólatras e pode ser um
importante fator contribuinte no desenvolvimento de distúrbios da cognição, neuropatias, e talvez
cardiomiopatias. Deficiências dessa vitamina é relativamente comum em pessoas idosas
institucionalizadas e que fazem uso de isoniazida. Estudos mais recentes têm mostrado que
deficiências marginais de vitamina B6 podem ser mais prevalentes em idosos saudáveis. Os
hormônios femininos estão implicados na inibição da atividade da piridoxina no metabolismo do
triptofano. Os alcoólatras têm necessidades aumentadas de piridoxina, pois o acetaldeído,
metabólito ativo do etanol, atua favorecendo a degradação desta vitamina.

Os principais alimentos ricos em piridoxina são: fígado, músculo, vegetais e cereais integrais.

Quanto ao quadro clínico, as alterações mais proeminentes são dermatite seborréica ao redor dos
olhos, nariz e boca; queilose, estomatite, glossite, náuseas, vômitos, tontura, irritabilidade, anemia
hipocrômica microcítica e neuropatia periférica73.

Níveis séricos elevados de homocisteína, associados à deficiência de piridoxina, estão implicados


como fator de risco forte e independente para doença cardiovascular, demência e doença de
Alzheimer74.

A ingestão de grandes quantidades de piridoxina como 0.5 a 6 g/dia está implicada no aparecimento
de neuropatia sensitiva periférica, reversível com a suspensão do tratamento, sendo atribuída à
neurotoxicidade direta pela vitamina. A dose recomendada é de 1,7 mg/dia.

Vitamina B12 e Ácido Fólico

Como a tiamina, a deficiência de folato em pessoas idosas é predominantemente encontrada


naquelas sofrendo de alcoolismo. Isto também é comum em idosos que estão tomando drogas que
interferem no metabolismo do folato ou naqueles com doenças associadas com o aumento da
necessidade de folato (anemia hemolítica e eritropoiese inefectiva). Por ser necessário para a síntese
de purinas e timidilato, o folato se constitui em elemento essencial para a síntese de DNA e RNA,
sendo elemento fundamental na eritropoiese75.

Deficiência de folato pode resultar em perda cognitiva ou depressão significativa e poderia sempre
ser avaliada no acompanhamento de voluntários com doença da memória75. Uma significativa fração
de pessoas idosas consomem grandes quantidades de folato tanto na forma de alimentos fortificados,
como em suplementos. Este fato torna-se relevante pois uma grande fração de pessoas idosas têm
deficiência de vitamina B12 e altas doses de ingestão de folato pode mascarar e agravar a
deficiência de vitamina B12. A recomendação de folato é de 400 mg/dia enquanto a de vitamina B12
é de 2,4 mg/dia.

A anemia megaloblástica resultante da deficiência de folato é indistingüível da causada pela


deficiência de vitamina B12, no entanto a ocorrência de alterações neurológicas é rara na deficiência
de folato isolada. A manifestação clínica da deficiência de folato é mais precoce do que quando
ocorre deficiência de vitamina B12, tendo em vista as reservas limitadas de folato no organismo.

Aproximadamente 10% de idosos saudáveis tem baixa concentração de vitamina B12. Os seres
humanos dependem da ingestão da vitamina pela dieta de origem animal, e pode haver
desenvolvimento de deficiência de vitamina B12 em vegetarianos estritos. Anemia perniciosa como
uma causa é rara. Recentes estudos sugerem que a malabsorção de cobalamina torna-se um
problema comum em idosos. Esta causa é claramente multifatorial e inclui gastrite atrófica,
supressão de ácido gástrico através de drogas, pessoas submetidas à gastrectomia, e infecções
gastrintestinais. A deficiência de vitamina B12, classicamente, causa anemia megaloblástica
morfologicamente idêntica à provocada pela deficiência de folato, já que a deficiência de vitamina
B12 leva a um quadro de deficiência intracelular de folato. Não é incomum a ocorrência de
manifestações não hematológicas de deficiência de vitamina B12 na ausência de anemia. Estes
incluem alteração da marcha, déficit neurológico sensitivo e motor e perda de memória. Esta
vitamina deveria ser quantificada rotineiramente no acompanhamento de qualquer idoso com
distúrbio de cognição ou depressão, e promover uma terapia de reposição para qualquer pessoa com
nível sérico diminuído76,77.

A deficiência de folato e vitamina B12 resulta num aumento da concentração de homocisteína, pois a
metabolização da homocisteína é um processo dependente de vitamina B12. A homocisteína tem sido
implicada em diversos estudos como fator de risco independente para doenças cardiovasculares e
para o desenvolvimento de demência do tipo Alzheimer e demência vascular78,79,80,81,82,83,84.

A vitamina B12 pode ser administrada por via oral, intramuscular ou subcutânea, não devendo ser
administrada por via endovenosa pelo possível risco de anafilaxia. A administração por via oral é
suficiente nos estados de deficiência de origem alimentar, desde que não haja alterações
hematológicas e neurológicas proeminentes e ainda assim corre-se o risco de defeitos na absorção
por deficiência de fator intrínseco ou alteração ileal associados.

O tratamento deve ser iniciado com 100 mg/dia por uma semana com espaçamento entre as doses
objetivando a administração de 2000 mg nas primeiras seis semanas. Em seguida recomenda-se uma
dose de manutenção de 100 mg mensal. A administração de doses acima de 100 mg cursa com
depuração do excesso de vitamina através da urina, não acarretando maiores incrementos na
retenção da vitamina pelo organismo.

Vitamina C

Numerosos estudos têm indicado inadequada ingestão dietética de vitamina C, em pessoas


idosas85,86. Outros têm mostrado uma alta prevalência de suplementação de vitamina C85. Porém, não
há evidências de que a deficiência de vitamina C tenha qualquer relevância clinica nas pessoas
idosas saudáveis, e também que a reposição com megadoses de vitamina C tenha qualquer valor
clínico87. Em idosos com doença debilitante crônica existem algumas evidências que a
suplementação de vitamina C melhora o resultado da cicatrização da ferida e úlcera de decúbito88. A
utilização de megadoses de vitamina C pode apresentar algum efeito colateral relevante, dentre eles
diarréia osmótica, a interpretação equivocada da pesquisa de sangue oculto nas fezes e as
imprecisões nas determinações de glicose tanto no sangue como na urina89. Através das recentes
recomendações, houve um aumento para 90 mg/dia para homens e 75 para mulheres e doses acima
de 2000 mg/dia são consideradas excessivas6.

Vitamina A

Tem sido sugerido que a vitamina A é um dos únicos nutrientes que tem a sua necessidade
diminuída com o avanço da idade90,91,92. O envelhecimento está associado a uma eficiente absorção de
vitamina A pelo trato gastrintestinal acompanhado de uma reduzida taxa de catabolismo. Esses
efeitos explicam a razão pela qual, pessoas idosas apresentam uma maior susceptibilidade à
toxicidade, caso quantidade excessiva desta vitamina seja consumida como suplemento. Efeitos
colaterais da ingestão diária, em excesso (maior que 3000 mg), incluem cefaléia, astenia, redução na
contagem de leucócitos, disfunção hepática e artralgia. Entretanto, através de recentes estudos, tem
sido demonstrado que doses de 1500 mg por dia causam desmineralização óssea e osteoporose. A
vitamina A tem um importante papel na acuidade visual, contudo, não há evidência que a
suplementação de vitamina A melhore a deterioração da acuidade visual relacionada à idade. Tem
sido sugerido que a vitamina A e seu precursor ß-caroteno possam ter um efeito protetor contra
neoplasias e doenças cardiovasculares93,94. Porém, recentemente, vários experimentos controlados
têm falhado, definitivamente, em provar um efeito benéfico do ß-caroteno na proteção do
desenvolvimento de câncer de pulmão e doenças cardiovasculares95,96,97,98,99. Em um dos estudos,
inclusive, houve maior mortalidade no sub-grupo com infarto do miocárdio prévio, o que tem levado
autoridades a recomendar que a suplementação de ß-caroteno não deva ser feita em cardiopatas,
principalmente fumantes100. A recomendação de vitamina A é de 900 mg/dia para homens e de 700
para mulheres.

Vitamina D

A deficiência de vitamina D é uma preocupação séria em pessoas idosas. A ingestão da vitamina D é


em média de 50% da recomendação diária (5 μg de colecalciferol/dia = 200 UI de vitamina D) em
indivíduos acima da idade de 50 anos101. Inadequada ingestão combinada com uma pobre absorção
levam à osteomalacia e um agravamento do risco de fratura em homens e mulheres idosas com
osteopenia relacionada à idade. Baseado nesses fatos a recomendação de ingestão da vitamina D
para idosos tem sido duplicado de 200 para 400 UI para pessoas de 51 a 70 anos e triplicado, ou seja
600 UI, para pessoas com mais de 70 anos de idade6. Em adição, ao papel conhecido da vitamina no
metabolismo ósseo, também se associa o acometimento da função macrofágica em geral e
macrofágica pulmonar em particular. Isto sugere que a deficiência de vitamina D aumenta a
susceptibilidade para o desenvolvimento de tuberculose pulmonar por comprometer esta
função102,103. Em qualquer paciente com osteoporose grave, fratura, ou dor nos ossos, osteomalacia
induzida por deficiência de vitamina D deve ser excluída.

Vitamina E

Vitamina E (alfa-tocoferol) é abundante na dieta e as deficiências dessa vitamina virtualmente nunca


ocorre. A vitamina E interfere na propriedade biofísica da membrana celular reduzindo o aumento
na microviscosidade da membrana relacionado à idade. Isto também influencia a função imune, e
recentes evidências indicam que administração de vitamina E aumenta a função imune em pessoas
idosas104 e pode minimizar o risco de infecção105. Através de vários estudos, não se demonstrou que a
vitamina E possa prevenir a mortalidade por doenças cardiovasculares106,107, como citado na
literatura. Há controvérsias sobre o envolvimento desta vitamina na prevenção da Doença de
Alzheimer108,109, porém tem sido usada no tratamento tanto do transtorno cognitivo leve110 como na
Doença de Alzheimer em fase inicial111,112. A recomendação da vitamina E foi aumentada em 33-50%,
passando para 15 mg/dia, baseado na quantidade necessária para proteger contra a hemólise de
células vermelhas do sangue6.

Vitamina K

Esta vitamina é essencial para a produção de vários fatores envolvidos na cascata da coagulação.
Há evidências de que a administração de vitamina K seja benéfica em pessoas idosas que têm um
tempo de protrombina inexplicavelmente aumentado, tanto por via oral como por via endovenosa113.
Embora a ingestão dietética seja adequada, deficiências podem ocorrer pela administração de
drogas incluindo cumarínicos; salicilatos; certos antibióticos de largo espectro (neomicina,
sulfaquinoxalina, cefamandol), por interferência na flora bacteriana intestinal; e megadoses de
vitaminas A e E, que antagonizam a ação da vitamina K flora bacteriana114. O sangramento constitui
a principal manifestação da deficiência de vitamina K, não importando se a causa for uma deleção
genética, ingestão alimentar inadequada ou um antagonismo à vitamina K por medicamentos. A
recomendação diária de vitamina K é de 120 mg para homens e 90 para mulheres.

Lição 10: Distúrbios Nutricionais em Idosos

DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS

É importante reconhecer que períodos de balanço energético positivo e negativo podem ocorrer no
decorrer da vida com conseqüente a flutuação do peso corporal. Contudo, uma perda de peso além
da flutuação normal deve ser investigada. Após a terceira década ocorre uma perda de massa magra
na proporção de 0,3 Kg/ano, esta perda tende a ser compensada por um aumento de gordura até
aproximadamente os 65 a 70 anos, quando se dá o pico do peso corporal. Após esta idade ocorre
uma perda de peso de 0,1 a 0,2 Kg/ano, portanto perda de peso maior que esta faixa deve ser
investigada115.

Podemos dividir as maiores causas de perda involuntária de peso em 4 categorias: social (pobreza,
isolamento emocional, desconhecimento de informações sobre nutrição); psiquiátrica (demência,
depressão, anorexia nervosa, alcoolismo, manipulação, fobia do colesterol); médica (efeitos
farmacológicos, problemas de dentição, salivação e mastigação, incapacidade funcional e doenças
sistêmicas) e relacionadas ao envelhecimento (disfunção da sensibilidade olfatória e do paladar,
supressão do apetite).

A avaliação clínica deve incluir uma cuidadosa história clínica e exame físico. Caso eles não sejam
suficientes para o diagnóstico, alguns testes laboratoriais são indicados. Se os resultados dos testes
laboratoriais são normais, é preferível um período de observação à uma investigação sem critérios
que poderia seu pouco útil116. Uma atenção precoce à nutrição e prevenção da perda de peso durante
os períodos de trauma agudo, particularmente durante internações hospitalares, pode ser
extremamente útil já que os esforços despendidos para uma realimentação, freqüentemente
apresentam resultados frustantes.
Lição 11: Alterações na composição corporal

RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E O ENVELHECIMENTO DE SITEMAS E ÓRGÃOS

Alterações na Composição Corporal

Peso corporal e Índice de massa corporal (IMC = peso(kg)/altura²(m))

Através de estudos transversais têm sido demonstrado que o peso corporal e o IMC aumentam com a
idade em países desenvolvidos. Este aumento, relacionado com a idade, no peso e na adiposidade
são observados em ambos: mulheres e homens117.

Após os 70 anos, entretanto, peso corporal e IMC diminuem. Vários estudos em indivíduos mais
jovens sugerem que peso corporal e IMC elevados estão associados com mortalidade aumentada118.
Nos idosos esta relação persiste porém mais atenuada. Há evidências em mulheres idosas de que o
IMC elevado está associado com saúde prejudicada, incapacidades e qualidade de vida inferior. Um
problema fundamental na interpretação destas tendências no peso corporal e IMC é que eles não
refletem as alterações na composição corporal e na distribuição de gordura corporal. Para entender
melhor os efeitos do envelhecimento sobre as necessidades protéicas e energéticas, as alterações da
composição corporal devem ser conhecidas119,120.

Composição corporal

A adiposidade aumenta com a idade com a re-distribuição da gordura corporal para o


compartimento abdominal central. Este aumento da adiposidade abdominal ocorre em ambos,
homens e mulheres, mas podem acelerar em mulheres na pós menopausa. A centralização da
gordura corporal com a idade em idosos tem implicações, pois ela aumenta o risco de
desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas.

A massa magra diminui com a idade. Esta redução está primariamente associada com a perda de
massa muscular esquelética, embora alterações em outros órgãos e tecidos podem também
contribuir. Perda de massa muscular contribui para reduzir a força muscular, capacidade de
exercício e atividade física. Estas alterações contribuem para reduzir a capacidade funcional e isto
pode aumentar as fraturas por quedas121.

Parte das alterações na adiposidade e na massa muscular esquelética pode não ser uma
conseqüência imutável do processo de envelhecimento, mas pode ocorrer secundariamente as
alterações no estilo de vida. Desta forma, atividade física aumentada pode atenuar algumas destas
alterações na composição corporal, relacionadas com a idade. Exercícios aeróbicos podem ser
efetivos na atenuação do aumento da adiposidade relacionada a idade, enquanto, exercícios de
resistência podem diminuir a perda de músculos esqueléticos122.

Lição 12: Sistema cardiovascular

SISTEMA CARDIOVASCULAR

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte e as maiores responsáveis por


incapacidades e pela utilização de serviços médicos nos Estados Unidos123. É evidente a correlação
entre a mortalidade por doenças cardíacas e o avançar da idade uma vez que a grande maioria das
mortes por doença cardiovascular ocorre em pessoas acima de 65 anos.

Fatores dietéticos têm papel importante na gênese de doença cardiovascular aterosclerótica (doença
coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca); essa associação fica clara quando
estudamos alguns fatores de risco já bem estabelecidos como dislipidemia e hipertensão arterial que
são influenciados por intervenções dietéticas.

Dislipidemia

A dislipidemia é reconhecidamente um fator de risco importante para doença aterosclerótica,


particularmente doença coronariana. Define-se dislipidemia como níveis sangüíneos elevados de
colesterol total (CT), assim como outras anormalidades incluindo níveis elevados de lipoproteínas de
baixa densidade (LDL), níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) e níveis elevados de
triglicerídeos.

Ocorre um aumento progressivo do risco de doença coronariana com valores de CT e LDL acima dos
desejáveis124,125,126,127; já a respeito do colesterol HDL a relação é inversa. Existem também evidências
indicando que um nível elevado de triglicerídeos se mostra como um marcador ou até mesmo um
fator de risco independente para doença cardíaca128.

No idoso, o risco de doença coronariana também aumenta com elevações dos níveis séricos de
colesterol total e LDL129 e a necessidade de um controle da dislipidemia, através de dieta e/ou por
agentes farmacológicos, em pacientes acima de 65 anos com e sem coronariopatia, tem sido
consensual em diversos estudos130,131,132,133. Os pacientes acima de 80 anos beneficiam-se da mesma
forma das terapêuticas para redução de colesterol na prevenção primária e secundária de doença
coronariana reduzindo morbidade e mortalidade131. Ocorre de fato uma redução significativa na
mortalidade e nos riscos de desenvolvimento de doença coronariana, acidente vascular cerebral,
novo infarto do miocárdio, doença arterial periférica, doença de artérias carótidas extra-cranianas134.

A hiperhomocisteinemia está relacionada com progressão de doença aterosclerótica. Tem sido


descrita como um fator de risco independente para doença vascular. Níveis elevados de
homocisteína sérica associam-se com aumento no risco de seqüelas ateroscleróticas, incluindo morte
por causas cardiovasculares135,136: doença coronariana136, aterosclerose carotídea137 e acidentes
vasculares cerebrais136,138. Este aminoácido contribui para o processo de aterosclerose ao estimular o
crescimento de células musculares lisas, alterar a regeneração endotelial, oxidar o colesterol de
baixo peso molecular (LDL) e aumentar a trombogênese139. Apesar desses achados não está indicada
a sua dosagem para indivíduos com risco para doença aterosclerótica no consenso brasileiro de
dislipidemias de 2001.

Existem referências atuais associando também os níveis elevados de homocisteína sérica ao


desenvolvimento de doença de Alzheimer140.

Está clara a importância das intervenções dietéticas no controle dos níveis de colesterol assim como
do tratamento medicamentoso, inclusive em idosos. Em estudo com acompanhamento de 8 semanas
foi mostrado que os pacientes com dislipidemia que eram submetidos a um programa de intervenção
nutricional reduziam o colesterol total em 13% (p<0,001), o LDL em 15% p<0,0001), triglicerídeos
na ordem de 11% (p=0,05), e o HDL em 4% (p=0,05). Há que se ressaltar que nas dislipidemias mais
graves, é indicada o uso de medicamentos hipolipemiantes, desde o ínicio do tratamento, associado à
dieta.
Além disso, inúmeras organizações profissionais incluindo a American Heart Association e a
Sociedade Brasileira de Cardiologia, além de consensos no Brasil, Europa e Estados Unidos
recomendam a terapia nutricional como parte obrigatória da terapia de rotina para pessoas com
dislipidemia.

Hipertensão Arterial Sistêmica

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) está entre os principais fatores de risco para doença vascular
aterosclerótica (doença coronária e acidente vascular cerebral), doença renal e insuficiência
cardíaca congestiva na população geral, assim como entre pessoas idosas onde a sua prevalência é
crescente. Estes dados originam-se de numerosos estudos longitudinais que avaliaram o
aparecimento de sintomas de doença vascular aterosclerótica em relação aos níveis pressóricos141.

A diminuição da mortalidade e morbidade por acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico,


doença coronariana, insuficiência cardíaca e doença renal com a terapêutica anti-hipertensiva foi
referida em uma série de estudos desde a década de sessenta142,143,144.

O tratamento se faz por medidas não farmacológicas e farmacológicas. A adoção de estilos de vida
saudáveis é, sem dúvida, fundamental para o tratamento e prevenção de hipertensão arterial. As
medidas não farmacológicas mais importantes para a redução de níveis pressóricos são a perda de
peso para pessoas obesas e com sobrepeso, a adoção de medidas dietéticas com dietas ricas em
cálcio e potássio e pobres em sódio em sua composição, exercícios físicos145, moderação no consumo
de álcool146 e cessação do hábito tabágico147,148. Uma orientação cuidadosa da dieta a ser instituída é
dessa forma de extrema importância para o tratamento da hipertensão arterial tendo em algumas
situações efeito similar ao da terapia medicamentosa.

A redução do teor de sódio da dieta diminui tanto a pressão sistólica quanto a diastólica em
pacientes 149,150,151. As pessoas de raça negra e os idosos parecem ser mais sensíveis aos efeitos do
sódio na pressão arterial152. Já em relação ao teor de potássio da dieta parece haver uma relação
inversa e dessa forma uma suplementação diária de potássio pode reduzir as pressões sistólica e
diastólica153. Uma dieta com baixo teor calórico é necessária quando em vigência de sobrepeso ou
obesidade com redução dos níveis de pressão arterial conseqüente a redução do peso.

Lição 13: Sistema Òsteo-Articular

SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR

Osteoporose é um problema de saúde pública afetando 75 milhões de pessoas nos Estados Unidos,
Europa e Japão, incluindo um terço das mulheres após a menopausa e a maioria dos idosos em todo
o mundo. É doença caracterizada por diminuição da densidade mineral óssea (DMO), e deterioração
de sua microarquitetura, levando a um aumento da fragilidade óssea e conseqüente aumento do
risco de fraturas154. Ocorre tanto em homens quanto em mulheres sendo nestas bem mais
encontrada. As fraturas de vértebra são as mais freqüentes e respondem por 40% de todas as
fraturas associadas à osteoporose155. Fraturas de quadril e punho e outras não vertebrais também
ocorrem, porém com freqüência menor. Uma mulher branca de 50 anos tem, por exemplo, um risco
estimado para toda a vida para fraturas de vértebra, quadril, e rádio distal de, respectivamente 32%,
16% e 15%156. Fraturas de quadril estão associadas a uma mortalidade de 20% a 25% um ano após a
fratura em mulheres sendo este índice maior entre homens157. Além disso, em torno de metade
desses pacientes não retomam sua independência, e um terço irá necessitar de institucionalização155.

O padrão ouro para seu diagnóstico é a densitometria óssea, exame que mede a densidade mineral
óssea em todo o esqueleto ou em regiões especificas e

classifica em normal, osteopenia ou osteoporose158.

Seu tratamento também envolve terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas. As mudanças de


estilo de vida são peças fundamentais para bons resultados do tratamento instituído. Além de
exercícios físicos159, redução do consumo de álcool e cafeína, e cessação do tabagismo160, a
implementação de uma dieta rica em cálcio é recomendação de consensos155,161,162 e de diversos
estudos referentes ao tratamento e prevenção da doença163,164.

Os adultos em geral devem ingerir 1000 mg de cálcio elementar por dia para manutenção de uma
boa saúde dos ossos. Todas as pessoas com 65 anos ou mais devem ingerir 1500 mg de cálcio
elementar por dia. A suplementação com carbonato ou citrato de cálcio está recomendada quando
temos dietas insuficientes desse elemento, e a adição de vitamina D em doses de 800 UI por dia está
indicada para pessoas acima de 50 anos que apresentam exposição limitada à luz do sol164,
notoriamente idosos institucionalizados.

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Dentre as alterações que o envelhecimento pode trazer ao sistema respiratório estão a


diminuição da força e da massa dos músculos respiratórios, aumento da complacência pulmonar e
redução da complacência da parede torácica promovem a redução da capacidade vital e o aumento
dos volumes residuais dos pulmões165. A subnutrição, além de reduzir a força dos músculos
respiratórios, também diminui a eficácia da resposta imune166. Embora a terapia nutricional e a
correção de distúrbios eletrolíticos possam melhorar a função muscular e ventilação, idosos têm
maior risco de desenvolver síndrome de re-alimentação e devem ser monitorados em relação ao
aporte de carboidratos dando ênfase maior à retenção de gás carbônico167.

SISTEMA URINÁRIO

Através de estudos transversais, tem-se demonstrado uma redução da função renal que não
se reflete em um aumento das escórias azotadas no sangue do idoso. Há uma menor capacidade de
concentração urinária isso faz com que o idoso necessite de maior ingestão hídrica168. Com a
diminuição da função renal, há também menor hidroxilação da vitamina D3, levando a uma menor
formação da vitamina D4 com conseqüente diminuição da absorção de cálcio pelo intestino, podendo
levar, finalmente, a osteoporose169. Há relatos também de que a ingestão de dieta hiperprotéica
poderia levar a uma hipercalciúria, porém, pelo menos em homens idosos, esta informação não tem
sido comprovada35.

SISTEMA IMUNE

Com o envelhecimento, ocorrem algumas alterações na resposta imune que podem estar
relacionadas com a maior prevalência de infecções nos idosos, principalmente alterações na
resposta imune celular. Principalmente na última década, tem sido estudado a importância da
função imunomoduladora de vários nutrientes: arginina, glutamina, zinco, selênio, vitamina E, entre
outros170,171,172.

SISTEMA DIGESTÓRIO
Sabe-se que a incidência de doença oral e a perda de dentes aumentam com o
envelhecimento. A perda dos dentes diminui a capacidade mastigatória e limita a seleção de
alimentos173. Idosos sem dentes têm maior probabilidade de apresentar sinais de subnutrição do que
aqueles com dentes ou com próteses totais bem adaptadas. Higiene oral precária e uso de próteses
também afetam a capacidade de percepção do sabor e textura dos alimentos, podendo diminuir o
prazer de alimentar-se e resultar em menor ingestão de alimentos174. A atrofia de glândulas
salivares, o tabagismo, efeitos de medicamentos e de doenças podem resultar em xerostomia, queixa
comum entre idosos e que pode afetar o padrão de ingestão de alimentos175.

Exceto, talvez, com relação ao cálcio, não existe evidências de que os idosos necessitem
maior ingestão de nutrientes devido à absorção anormal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Um novo paradigma tem sido usado para estabelecer as necessidades médias estimadas (EAR) e as
quotas diárias recomendadas (RDA). Ao invés de ser baseado na quantidade de nutriente que
poderia prevenir a ocorrência de um estado de deficiência, as novas recomendações são baseadas na
quantidade de nutrientes suficientes para: ou prevenir a ocorrência de uma doença crônica ou
permitir uma perfeita função do órgão ou organismo.

Lição 14: Bibliografia

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