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REPUBLICA DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA


SERVICIO DE SALUD MAULE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICO

Guía Clínica
Nutrición Enteral en Prematuros

Número de edición : Primera


Fecha creación : Octubre de 2015
Guía Clínica: Nutrición enteral en prematuros Edición : Primera
Fecha : Octubre 2015
Página : 2 de 12
Vigencia : Octubre 2018

INDICE

1. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------ 3
2. Objetivos ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
3. Alcance ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3
4. Documentación de Referencia -------------------------------------------------------------------------- 3
5. Responsables ----------------------------------------------------------------------------------------------- 4
5.1 De la Ejecución -------------------------------------------------------------------------------------------- 4
5.2 De la Aplicación ------------------------------------------------------------------------------------------ 4
6. Definiciones ------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
7. Desarrollo --------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
7.1 Requerimientos Nutricionales del Prematuro--------------------------------------------------------- 4
7.2 Requerimientos energéticos ----------------------------------------------------------------------------- 4
7.3 Requerimientos de proteínas ---------------------------------------------------------------------------- 5
7.4 Requerimientos de carbohidratos ----------------------------------------------------------------------- 5
7.5 Requerimientos de Grasas ------------------------------------------------------------------------------- 5
7.6 Composición de leche materna y fórmulas lácteas -------------------------------------------------- 6
7.7 Fortificación de leche materna -------------------------------------------------------------------------- 8
7.8 Técnica de la nutrición enteral -------------------------------------------------------------------------- 9
7.9 Evaluación de succión/deglución ----------------------------------------------------------------------- 9
7.10 Contraindicaciones de la alimentación enteral ---------------------------------------------------- 10
7.11 Monitorización de la Tolerancia -------------------------------------------------------------------- 11
8. Distribución----------------------------------------------------------------------------------------------- 12
9. Registro de modificaciones al Protocolo ------------------------------------------------------------ 12
Guía Clínica: Nutrición enteral en prematuros Edición : Primera
Fecha : Octubre 2015
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Vigencia : Octubre 2018

1. Introducción
Con el avance de la tecnología y su implementación en medicina, han ocurrido importantes
cambios en el perfil de los pacientes, pasamos de una etapa en donde nuestro principal objetivo era
la sobrevivencia de los pretérminos, especialmente aquellos de muy bajo peso al nacer (MBPN) y
extremo bajo peso al nacer (EBPN), a una en donde nuestra preocupación se centra en la calidad de
vida a largo plazo.
La evidencia actual sugiere que un adecuado manejo, principalmente durante las primeras dos
semanas de vida, tiene importantes repercusiones a largo plazo, especialmente en el peso y el
neurodesarrollo. Además, contribuye a una disminución en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2
(DM2), Hipertensión arterial (HTA) y obesidad. Las consecuencias de una inadecuada nutrición
aún están en estudio, sin embargo, hasta ahora se ha demostrado menor desarrollo neurológico,
obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles como principales consecuencias.

2. Objetivos
 Servir como orientación para la práctica diaria, de una manera clara y actualizada en la nutrición
de prematuros
 Unificar criterios en la entrega de una nutrición adecuada a los prematuros.

3. Alcance
Debe ser aplicado a todo RN prematuro en el Hospital San Juan de Dios de Curicó por los
diferentes profesionales que atienden a estos RN.

4. Documentación de Referencia
 Guías Nacionales de Neonatología. 2005
 Neonatología, Tapia, José Luis / González, Alvaro. 3ª edición 2008.
 Sola Augusto, Compendio de Cuidados Neonatales. Edimed 2013.
 Moreno García, Laura. Bol Sociedad de Pediatría de Andalucía Oriental, 2011; 5(4)
 Baquero, Hernando; Velandia, Lorena. CCAP Soc Colombiana de Pediatría. Volumen 9 Nº 4.
 Castro, M. (2013). Manejo nutricional del prematuro. Archivos Venezolanos de Puericultura y
Pediatria, 111-116.
 Centro Nacional de Investigación en Evidencia. (2013). Guía de práctica clínica del recien
nacido prematuro. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia.
 Grupo de nutrición SENEO. (2013). Nutrición enteral y parenteral en recien nacidos de muy
bajo peso. Madrid: Ergon.
 Juan José Gasque Góngora, M. A. (2012). Enteral nutrition in preterm infant. Part one. Revista
Mexicana de Pediatría, 151 - 157.
 Juan José Gasque Góngora, M. A. (2012). Enteral nutrition in preterm infant. Part two. Revista
Mexicana de Pediatria, 183-191.
 Koletzko B, P. B. (2014). Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical
Guidelines. (Vol. vol 110). Münich: Basel, Karger.
 Richard J Schanler, M. (2015). Approach to enteral nutrition in the premature infant. Uptodate.
 Sociedad Iberoamericana de Neonatología. (2009). Tercer Consenso Siben de Neonatología.
Nutrición del recien nacido enfermo.
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5. Responsables
5.1 De la Ejecución
 Médicos, Matronas, Enfermeras, Nutricionistas y Técnicos Paramédicos.
5.2 De la Aplicación
 Médico Jefe Unidad de Neonatología
 Matrona Jefe Unidad de Neonatología
 Nutricionista Jefa Unidad de Nutrición

6. Definiciones
 RN: Recién Nacido
 Prematuro: RN que nace antes de las 37 semanas de gestación
 RN BPN: RN bajo peso al nacer (< 2500 g)
 RN MBPN: RN muy bajo peso al nacer (< 1500 g)
 RN EBPN: RN extremo bajo peso al nacer (<1000 g)

7. Desarrollo

7.1 Requerimientos Nutricionales del Prematuro


Conocer los requerimientos nutricionales de los Recién Nacido Pretérmino (RNPT) continua siendo un
desafío, tanto en las necesidades como en el manejo. La información disponible hasta ahora confirma
los beneficios de una nutrición adecuada en los primeros días de vida, sin embargo, aún no es posible
evaluar los alcances a largo plazo. Varios estudios confirman la importancia del adecuado aporte
proteico y sus beneficios en el largo plazo, principalmente en neurodesarrollo y ganancia de peso.
Cuando un recién nacido nace prematuramente, se interrumpe de manera brusca el aporte de nutrientes
desde la madre. Hoy se acepta que este aporte debe restaurarse lo más pronto posible y de manera lo
más similar al aporte intrauterino, este objetivo es sumamente difícil de lograr, los esfuerzos
hospitalarios deben centrarse en la adecuada ingesta para lograr o mantener un aumento de peso
adecuado.
Se considera que RNPT al momento del nacimiento presenta una urgencia nutricional, aquellos
menores a 1kg poseen solo un 1% de grasa y un 8% de proteínas, con una reserva calórica no proteica
de 110 Kcal/kg, siendo apenas suficiente para mantener las reservas basales los primeros 4 días de vida.

7.2 Requerimientos energéticos


El aporte energético es necesario para mantener el metabolismo basal, la temperatura corporal
normal y el crecimiento. Los requerimientos han sido extensamente estudiados y deben cubrir
tanto los requerimientos basales, así como las necesidades especiales, como por ejemplo en un RN
enfermo o un PEG. El requerimiento energético total en un RNPT sin complicaciones, incluyendo
el necesario para las necesidades basales, crecimiento, depósito de energía, energía excretada y
energía utilizada para actividad se estima en aproximadamente 120–150 Kcal/kg/día, valores
mayores a 150 Kcal/kg/día no están aconsejados, debido a su asociación con el aumento de la
grasa y posteriores factores de riesgo metabólicos como obesidad y diabetes.
Los RNPT con patología crónica, así como con distrés respiratorio presentan un aumento de los
requerimientos basales, por lo que sus necesidades energéticas se encuentran más cercanos a los
150 Kcal/kg/día.
En el caso de los RN EBPN los requerimientos aumentan, recientemente el panel de expertos de la
American Society of Nutritional Sciences Life Sciences Research Office (LSRO) recomendó un
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aporte enteral de 130 a 150 Kcal/kg/día para RN EBPN, asumiendo la necesidad de crecimiento
compensatorio necesario para superar el déficit energético acumulado durante las primeras
semanas de vida.

7.3 Requerimientos de proteínas


Las proteínas son necesarias para la formación de nuevos tejidos y para su reparación. La batería
enzimática necesaria para digestión de proteínas a nivel gástrico comienza a partir de las 22
semanas y se incrementa en el tiempo, sin embargo, a nivel intestinal existe desde etapas
tempranas enzimas más eficientes que compensarían esta deficiencia.
Por la inmadurez en el metabolismo de los aminoácidos, los recién nacidos prematuros no pueden
metabolizar varios de ellos. El excesivo aporte proteico por otro lado, puede resultar en un
aumento de los niveles de estos aminoácidos, ion hidrógeno y amonio. Además, los bebes
prematuros son incapaces de sintetizar varios aminoácidos que no son considerados esenciales para
edades más adultas, entre ellos cisteína, taurina y glicina, que deben ser aportados con la dieta.
Paralelo a ello, un RNPT pierde diariamente 1g/Kg/día de proteínas, que al no ser aportadas
conlleva un mayor tiempo en recuperar su peso de nacimiento y peores resultados en
neurodesarrollo a largo plazo. Este hecho hace necesario el aporte de aminoácidos desde el primer
día de vida.
La evidencia actual disponible señala que un aporte entre 3.5 y 4 g/kg/día de proteínas no solo es
seguro, sino que además está directamente involucrado en mejores parámetros de neurodesarrollo,
así como una ganancia de peso más rápida y con menos factores de riesgo metabólico a largo
plazo.
En un RNPT sin complicaciones es seguro el inicio de un aporte proteico entre 2.5-3 g/kg/día de
proteínas las primeras 24-48 hrs con una progresión de 0.5-1 g/kg/día hasta lograr 4 g/kg/día
durante los primeros 5 días, estos valores son similares a los aportes intrauterinos. El aporte
mínimo proteico diario se estima en 1.5 g/kg/día para los requerimientos basales y restituir
pérdidas. Valores proteicos mayores a 4.3 g/kg/día se han asociado a sobrecarga renal, sin embargo
esta evidencia no es clara. Ambas recomendaciones deben considerar la medición de parámetros de
función renal y amonio. Los valores elevados de urea actualmente se encuentran asociados a la
utilización de proteínas como fuente energética y no como signo de toxicidad cuando la función
renal se encuentra conservada.

7.4 Requerimientos de carbohidratos


Constituyen la fuente de energía que completa el aporte calórico entregado por las proteínas y las
grasas. Existe un aporte mínimo necesario para el cerebro y otros órganos dependientes de glucosa.
Esa cantidad mínima recomendada para cubrir las necesidades de estos órganos es de 11,5
g/kg/día. El límite máximo se calcula a partir del total de energía recomendada menos el aporte
calórico procedente de las recomendaciones mínimas de proteínas y grasas. En forma general,
equivale a 12,5 g/100 kcal. El mínimo aporte del total de la ingesta calórica de hidratos de carbono
debe ser del 40%.

7.5 Requerimientos de Grasas


Constituyen alrededor del 50% del aporte energético no proteico en la leche humana; la cantidad
en el prematuro está determinada por sus necesidades de energía, límite de carbohidratos y
proteínas que puede ingerir y volumen que puede recibir. Las recomendaciones se basan en el
contenido de grasa de la leche humana, de tal manera se asegura una ingesta de energía adecuada
para el crecimiento, así como para una óptima utilización de la proteína de la dieta.
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Se incorporan triglicéridos de cadena media por su completa absorción, de preferencia a nivel


gástrico, y rápida oxidación; constituyen del 8 al 10% de los ácidos grasos de la leche materna. El
contenido de ácidos grasos esenciales de la leche materna depende en gran parte de la dieta de la
madre (linoleico, alfa-linolénico); con la adición a las fórmulas de los prematuros de metabolitos
activos como ácido araquidónico (AA/concentración máxima 0,6% del total de ácidos grasos) y
docosahexaenoico (DHA/0,35% del total de ácidos grasos), se busca, entre otros, agregar ventajas
para el desarrollo neurológico y de la agudeza visual.

7.6 Composición de leche materna y fórmulas lácteas


Para la nutrición del RNPT se encuentran diferentes fórmulas lácteas con el fin de suplementar la
alimentación, sin embargo, la leche materna (LM) sigue siendo el mejor alimento disponible para
los recién nacidos, incluso para aquellos pretérminos.
La importancia de la alimentación con leche materna radica en sus beneficios a corto y largo plazo.
Por un lado, la LM aporta inmunoglobulinas y compuestos inmunes que contribuyen con el
sistema inmunológico del RN, además su composición es distinta a cualquier fórmula láctea
artificial, pues los diferentes nutrientes están especialmente desarrollados para la absorción
gastrointestinal. Este importante alimento además es económico y ajustado para cada individuo, sin
embargo, presenta pequeños inconvenientes para prematuros que pueden ser fácilmente corregidos,
entre ellos el déficit de hierro y el déficit proteico, que pueden y deben ser suplementados.
Diferentes estudios muestran que la composición de la LM varía entre RNPT y RNT, y también
varía a medida que avanzan los días de vida extrauterina, disminuyendo principalmente el aporte
proteico y aumentando la cantidad de energía, lípidos y carbohidratos, siendo esta lecha llamada
leche “madura”.
Además de los beneficios en la nutrición inmediata, presenta menores tasas de enterocolitis
necrotizante, estimula el neurodesarrollo por sus ácidos grasos, contribuye a un mejor desarrollo
emocional y estimula la relación madre e hijo, incluso en situaciones de hospitalización. A largo
plazo se observa también mejores resultados metabólicos, disminuyendo el riesgo de diabetes,
hipertensión arterial y obesidad.
De no ser posible la alimentación con LM se pueden utilizar fórmulas lácteas especialmente
desarrolladas para prematuros, vigilando los aportes nutritivos de cada formula y procurando una
adecuada ingesta.

Tabla 1. Composición de la leche materna


Macronutrientes Requerimientos LM en RNPT de transición LM en RNPT madura
(kg/día) (6- 10 días) /100ml (30 días) /100ml
Energía (Kcal) 120 -150 60 Kcal 69 Kcal
Proteínas (g) 3.5 – 4 1.9 g 1.5 g
Lípidos (g) 4.5 – 6.9 3.5 g 3.6 g
Carbohidratos (g) 7.5 – 15 6.3 g 6.7 g

El aporte de leche materna “madura” (3ª semana) en un RNPT es insuficiente, por este motivo se
debe agregar fortificante.
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Ej: RNPT sin patologías, peso: 2kg, recibe 160 ml/kg/día de leche materna exclusiva.
Aporte de volumen total: 320 ml/día
Energía: 110,4 kcal/kg/día (déficit: 9.6-39.6 kcal/kg/día de los requerimientos)
Proteínas: 2.4 g/kg/día (déficit: 1.1-1.6 g/kg/día de los requerimientos)

Tabla 2. Composición de la leche materna y fórmulas maternizadas


Macronutrientes Requerimientos LM en RNPT Similac especial S26 Prem Prenan 16.5%
(kg/día) madura /100ml Care /100ml 17.5% /100ml /100ml

Energía (Kcal) 120 - 150 69 81 81 81


Proteínas (g) 3.5 - 4 1.5 2.2 1.94 2.3
Lípidos (g) 4.5-6.9 3.6 4.5 4.4 3.9
Carbohidratos (g) 7.5-15 6.7 8.5 8.6 9.3

Ej: RNPT sin patologías, peso: 2kg en su 8vo día, recibe 160 ml/kg/día de PreNan al 16.5%
Aporte de volumen total: 320ml/día
Energía: 129.6 kcal/kg/día (sin déficit)
Proteínas: 3.68g/kg/día (sin déficit)
No existe evidencia disponible de la utilidad de fórmulas lácteas diluidas para la nutrición en
pretérminos, además no cumplen los requerimientos nutricionales adecuados, por lo que solo
aumentaría el tiempo necesario para llegar a un peso adecuado y podría tener consecuencia negativas
en el largo plazo.
El PreNan al 16.5% es la fórmula láctea utilizada en nuestro servicio, a continuación se muestran los
aportes nutricionales cuando se encuentra diluida.

Tabla 3. Composición leche materna y diluciones de Pre-Nan

Macronutrientes Requerimientos Leche Materna Pre-Nan 10% Pre-NAN 14% Prenan 16.5%
(kg/día) por 100 ml por 100 ml por 100 ml por 100 ml

Energía (Kcal) 120 - 150 69 49 68.7 81


Proteínas (g) 3.5 - 4 1.6 1.39 1.95 2.3
Lípidos (g) 4.5-6.9 3.9 2.36 3.31 3.9
Carbohidratos (g) 7.5-15 7.3 5.64 7.89 9.3

El aporte de una solución diluida se puede ver en el siguiente ejemplo:


Ej: RNPT sin patologías, peso: 2kg en su 8vo día, recibe 160 ml/kg/día de PreNan al 14%
Aporte de volumen total: 320ml/día
Energía: 109.9 kcal/kg/día (Déficit 10.1-40.1 kcal/kg/día)
Proteínas: 3.12g/kg/día (Déficit 0.38-0,88 g/kg/día)
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7.7 Fortificación de leche materna


Como se ha revisado previamente el aporte de leche materna por sí sola no es capaz de cubrir los
requerimientos energéticos ni proteicos de un RNPT, por este motivo se han desarrollado diferentes
suplementos fortificantes cuya intención es contribuir a entregar los nutrientes adecuados para el RN.
La fortificación habitual de LM es de 1g de proteína por cada 100 ml de leche materna, sin embargo,
algunos autores reportan mejores resultados con 1.4 g cada 100 ml, situación que tiene sentido si
observamos el aporte final de la LM con fortificante. Por otro lado, existe consenso en que la
fortificación no se debe iniciar hasta conseguir un aporte enteral de 80 ml/kg/día. Se recomienda un
inicio de 1.2 g/100 ml y aumentar diariamente hasta el valor deseado o el máximo recomendado para
cada fortificante. Por otro lado se aconseja utilizar el fortificante con mayor densidad proteica y menor
osmolaridad.
La leche fortificada no debe permanecer más de un par de horas almacenadas dado que la osmolaridad
aumenta.
Otro aspecto relevante es la suplementación con vitamina D y fierro. Existen evidencias de un
crecimiento reducido y mayor riesgo de raquitismo en los recién nacidos con menos de 1500 g
alimentados con leche materna sin suplementar. Por ello se recomienda la suplementación de la leche
materna con 400 UI de vitamina D al día. La suplementación con 2-3 mg/kg/día de hierro desde la 2ª
semana de vida es eficaz para prevenir la anemia del prematuro. Los RNPT que recibieron hierro en
forma temprana presentaron menos discapacidades neurológicas cuando se compararon con los que
recibieron el suplemento en forma tardía.
Por último, mencionar que la fortificación de LM está asociada con mejor incremento de peso, mayor
crecimiento y desarrollo óseo sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante.

Tabla 4, Comparación de leche materna sin fortificar y con diferentes fortificantes

Macronutrientes Requerimientos LMPTmadura Similac Natural S26 /SMA + FM 85 Enfamil F1


/100ml care +100 ml 100 ml
Energía (Kcal) 120 – 150 69 81 83 86 82
Proteínas (g) 3.5 – 4 1.5 2.2 2.6 2.4 2.7
Lípidos (g) 4.5 – 6.9 3.6 4.4 4.1 3.9 4
Carbohidratos (g) 7.5 – 15 6.7 8.6 9.7 10.6 7.7

Ej: RNPT sin patologías, peso: 2kg, recibe 160 ml/kg/día de LM + FM 85


Aporte de volumen total: 320ml/día
Energía: 137.6 kcal/kg/día
Proteínas: 3.84g/kg/día

Ej: RNPT sin patologías, peso: 2kg, recibe 160 ml/kg/día de LM + enfamil
Aporte de volumen total: 320ml/día
Energía: 131.2 kcal/kg/día
Proteínas: 4.32g/kg/día
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7.8 Técnica de la nutrición enteral

A continuación se recomienda el inicio de la alimentación y progresión según peso de nacimiento:

7.8.1 RN con peso entre 1.500 y 2.000 g:


Inicio entre las 6 y 8 horas de vida por sonda orogástrica (SOG) si no existen factores de riesgo.
Volumen de inicio 20 a 30 cc/kg/día fraccionado cada 3 horas.
Incremento de 20-30 cc/kg/día hasta alcanzar los 150-160 cc/kg/día a los 6-7 días.
Al llegar a un aporte enteral de 100 ml/kg suspender alimentación parenteral.
Indicar alimentación por chupete cuando pueda succionar y tragar.
Evaluación de fonoaudiólogo para estimular la succión a partir de las 32 semanas o antes.

7.8.2 RN con peso entre 1.000 y 1.500 g:


Inicio entre las 12 y 24 horas de vida por SOG si no hay factores de riesgo.
Volumen de inicio 20 cc/kg/día fraccionado cada 3 horas.
Incremento diario de 20 a 30 cc/kg/día hasta alcanzar los 150 cc/kg/día alrededor de los 10 días.
Apoyar con alimentación parenteral.

7.8.3 RN con peso menor de 1.000 g:


Si no hay contraindicaciones, inicio entre las 24 y 48 horas de vida por SOG.
Volumen de inicio 12-20 cc/kg/día (estímulo enteral) fraccionado cada 3 horas.
Mantener 10-20 cc/kg/día por 72 horas, y al cuarto día iniciar incremento.
Incremento diario de 10-20 cc/kg/día hasta alcanzar los 150-170 cc/kg/día.
Alimentar en bolo, si no lo tolera ofrecer alimentación enteral continua.

Estudios recientes sugieren que una progresión rápida entre 25-35 cc/kg/día es seguro y no estaría
relacionada con mayor incremento de ECN que una progresión lenta y se relaciona con menores
tiempos hospitalarios y menor tiempo en alcanzar la nutrición enteral total. Por este motivo se
recomienda, si no existen contraindicaciones, progresar a valores de 25- 35 cc/kg/día.
Con respecto a la forma de administración de la leche es importante destacar que las sondas
nasogástricas ocluyen parcial o totalmente un orificio nasal y pueden aumentan la resistencia y el
trabajo respiratorio interfiriendo con la función respiratoria, por lo que no sería conveniente su
utilización en aquellos RNPT que tienen una función respiratoria alterada. Diversos estudios
demuestran que la colocación de sondas nasogástricas para nutrición incrementan la impedancia en la
vía aérea y el trabajo respiratorio, lo que apoya los datos de algunos autores, según los cuales se
aumentarían los episodios de apnea y bradicardias en los recién nacidos alimentados con sondas
nasogástricas, debiéndose utilizar sondas orogástricas en estas situaciones. Por otro lado las sondas
orogástrica son también preferibles en aquellos prematuros extremos, porque los orificios nasales son
tan pequeños, que inclusive pueden ocasionar lesiones en estructuras de la nariz y cornetes.

7.9 Evaluación de succión/deglución


La estimulación de la succión contribuye a la maduración de la succión, deglución y reduce la estadía
hospitalaria, por otro lado permite la estimulación de lipasa gástrica e intestinal, implicada en una
mejor absorción de grasa, por lo que se recomienda la estimulación y evaluación por equipo de
fonoaudiología en todos los RNPT mayores a 32 semanas, así como la educación a la madre para la
realización de estimulación.
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Las medidas de soporte con familiares centradas en el desarrollo del RN y la postura como “madre
canguro” favorecen la lactancia materna exclusiva, disminuyen las infecciones, mejoran la ganancia de
peso y acortan el tiempo de hospitalización, además tienen un impacto en el desarrollo psicoafectivo
del RN.
La evaluación de succión en los bebés se hace introduciendo en la boca del bebé, previo lavado de
manos, el dedo meñique, calificando su maduración de acuerdo a los siguientes patrones:

a) Inmaduro:
• Sellado incompleto de labios alrededor del pezón o mamila.
• Falta de colocación de la lengua por debajo del pezón o mamila.
• Sin movimientos o sin coordinación de los movimientos mandíbula-lengua y respiración-deglución.

b) En transición:
• Sellado de labios alrededor del pezón o mamila. (Castro, 2013)
• Colocación de la lengua por abajo del pezón o mamila.
• Salvas de 2-3 movimientos de succión con períodos largos de reposo.
• Mejor coordinación de movimientos de la mandíbula - lengua y respiración-deglución.

c) Maduro:
• Buen sellado de labios alrededor del pezón o mamila.
• Salvas de 6-10 movimientos de succión con periodos cortos de reposo.
• Buena coordinación de movimientos de mandíbula – lengua y respiración-deglución.

7.10 Contraindicaciones de la alimentación enteral


Existen algunas circunstancias en donde la nutrición enteral está contraindicada. A continuación se
presentan las principales causas:
a. Niños que han nacido con hipoxia intestinal o con disminución del flujo sanguíneo intestinal.
 Con asfixia perinatal, hipoxia e hipotensión: en caso de asfixia o shock, la alimentación debe
diferirse por 24 a 48 horas.
 En aquellos que están expuestos directa o indirectamente con indometacina 12 horas antes.
 Los que padecen policitemia o se les hizo salinoféresis 8 a 12 horas antes.
 Aquéllos con exsanguíneo-transfusión (la alimentación debe diferirse 12 horas).
b. Inestabilidad hemodinámica evidenciada por signos clínicos de sepsis, hipotensión y mala
perfusión.
 Está recibiendo dopamina > 5 μg/kg/min u otra droga vasopresora; DAP hemodinamicamente
significativo.
 En estos casos, la alimentación debe diferirse 24 h después de lograr estabilidad hemodinámica.
c. En casos con acidosis metabólica grave.
d. En aquéllos con inestabilidad cardiorrespiratoria con hipoxia aguda, con desaturación frecuente
menor de 88%, con FR mayor de 80 por minuto, con bradicardia o apnea recurrente que amerita
reanimación.
e. Los que han sido extubados por el riesgo de aspiración, ocho horas antes.
f. Los que tienen signos de disfunción gastrointestinal
 Vómitos con bilis o sangre abundante
 Presencia macroscópica de sangre en heces.
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g. Examen abdominal alterado: con decoloración, dibujo de asas, distensión abdominal persistente o
en aumento
h. Con íleo o ausencia de evacuaciones por obstrucción intestinal o por ECN.

7.11 Monitorización de la Tolerancia


La monitorización de la tolerancia en RNPT continúa siendo un tema de discusión, la mayoría de los
servicios de neonatología utiliza la medición del residuo gástrico (RG) como método de evaluación de
la tolerancia, dejando muchas veces a criterio del personal no médico la continuación o suspensión de
la alimentación. La evidencia actual continúa siendo controversial, sin embargo, hay algunos puntos de
consenso.
El tubo digestivo de los recién nacidos se encuentra estructuralmente completo a las 24 semanas, el
peristaltismo se inicia poco después y no está completo hasta las 28 a 30 semanas de gestación, sin
embargo, existe una incoordinación del mismo, principalmente en la porción alta, generando un
mecanismo paradojal aun presente a las 32 semanas que se manifiesta como “intolerancia a las tomas”,
en donde el vaciamiento gástrico así como la motilidad del intestino aún son lentos, generando
constipación y residuos elevados.
Por otro lado las enzimas que participan estan aún inmaduras. La lactasa comienza su producción a las
20 semanas, pero no es hasta las 34 semanas en donde alcanza una actividad del 50%, por otro lado la
glucoamilasa se encuentra en actividad apropiada desde etapas tempranas de gestación. Este hecho
determina la adición de polímeros de glucosa y en menor proporción de lactosa a las fórmulas lácteas,
pues contribuiría a una mejor digestión de las mismas.
Los niños que desarrollan enterocolitis tienden a presentar un volumen mayor en el aspirado gástrico.
Pero no se recomienda medir rutinariamente el residuo gástrico para evaluar la tolerancia de la vía oral,
pues la medición seriada del residuo gástrico (RG) puede conllevar consigo un retraso en el
crecimiento extrauterino y por consiguiente un mayor tiempo de nutrición parenteral. Además la
medición seriada de residuo gástrico puede estar involucrada en daño a la mucosa gástrica por la
presión negativa generada por la SNG, así como también contribuir a un desarrollo de la motilidad
gastrointestinal más lento, puesto que el aspirado extrae nutrientes ya digeridos o en proceso de
digestión, así como enzimas y acido gástrico.
Por otro lado tanto la cantidad de RG como su color no están asociados necesariamente a ECN, los
residuos hemáticos tienen cierta correlación con ECN, aunque en general se debe a irritación de la
mucosa por la SNG, los residuos biliosos y/o verdes pueden deberse a obstrucción intestinal, sin
embargo, es frecuentemente debido a distención abdominal y al reflujo retrógrado de bilis al estómago.
Habitualmente la suspensión de la alimentación enteral por este tipo de residuos contribuye a una
prolongación de la nutrición parenteral y un mayor tiempo en lograr la nutrición enteral completa, lo
que conlleva a mayor estadía hospitalaria.
De acuerdo a lo mencionado anteriormente es que en caso de ser necesario, la medición del RG debe
realizarse cada 3-4 tomas y la actitud respecto a este debe estar en relación a otros síntomas que
indiquen patología digestiva como: vómitos frecuentes y abundantes, con aumento progresivo del
perímetro abdominal, la presencia de sangre en heces o la ausencia de defecación.

Se recomienda medir el perímetro abdominal y el residuo gástrico si presenta:


 Vómitos persistentes o en aumento
 Vómitos teñidos de sangre
 Vómitos en proyectil
 Distensión abdominal persistente o en aumento
Guía Clínica: Nutrición enteral en prematuros Edición : Primera
Fecha : Octubre 2015
Página : 12 de 12
Vigencia : Octubre 2018

Cuando se mide el aspirado gástrico se recomienda hacerlo a tomas alternas.


En función del volumen de aspirado se recomienda:
 Si es menor del 50% del volumen administrado en la última toma, se recomienda reintroducir el
contenido a estómago y dar el volumen completo de la toma.
 Si es mayor del 50% pero menor al 100% de la toma indicada, regresar el volumen a estómago y
completar hasta el volumen indicado con la toma.
 Si el aspirado es mayor del 100% del volumen administrado en la última toma, indicar ayuno.

Se recomienda suspender la nutrición enteral en los siguientes casos:


 Aspirado gástrico mayor al 100% de la última toma administrada.
 Bilis o sangre fresca en el aspirado gástrico.
 Vómitos biliares.
 Vómitos con sangre fresca.
 Vómitos en proyectil persistentes.
 Enterocolitis necrotizante.

8. Distribución
 Sub Dirección de Gestión Clínica
 Servicio de Pediatría
 Unidad de Neonatología
 Servicio de Obstetricia y Ginecología (Puericultura)
 Unidad de Pensionado
 Unidad de Nutrición
 Servicio de Emergencia
 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

9. Registro de modificaciones al Protocolo


10. Registro de modificaciones

Corrección
Fecha Descripción de la modificación Publicado en Nº Documento

Octubre
----- Entra en Vigencia Resolución Exenta
2015

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