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Betta
Profesor Regular Adjunto de Clínica Psiquiátrica
Jefe de Trabajos Prácticos de la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires Jefe de Servicio del
Hospital Neuropsiquiátrico.
Manual
de
Psiquiatría
9a.Edición
C.E.A.
Centro Editor Argentino
Buenos Aires 2002
Hecho el depósito que ordena la ley 11.723
IMPRESO EN LA ARGENTINA
PRINTED IN ARGENTINA
ISBN 950-9238-42-2
La Clínica Psiquiátrica mantiene desde hace algunos años una terapéutica de utilidad para
muchas afecciones que le incumben, motivado todo ello por la inquietud de sus cultores para darle
una jerarquía y prosperidad de acuerdo con su preponderante significación en la Patología.
Asimismo, los cruentos episodios bélicos de un pasado inmediato, han incidido con la desgraciada
mostración de material humano traumatizado y enfermo, para configurar la importancia y
propender a la divulgación cada vez mayor de la Psiquiatría, en su doble fase médica y social de
vastas proyecciones, como lo venimos proclamando desde innúmeros años en la Cátedra y variadas
tribunas del país y del extranjero.
El desvelo de un estudioso con dignidad de investigador serio, el doctor Juan Camilo Betta, Jefe
de Trabajos Prácticos nuestro y dilecto amigo, ha dado a las letras impresas con fervor vocacional y
nutrida experiencia, un manual que creemos será de utilidad para los estudiantes y también para el
médico práctico.
El doctor Betta nos acompaña en el Instituto de Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Ciencias
Médicas de Buenos Aires desde hace muchos años, con dedicación ejemplar e ilustrada
colaboración, habiéndose por consiguiente identificado con nuestra Escuela y terminología
Psiquiátrica.
Muy complacidos aceptamos el gratísimo encargo de ser prologuistas de este Manual de
Psiquiatría, al que deseamos acogida venturosa.
GONZALO BOSCH.
PRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN
Los deseos del prologuista de la primera edición de esta obra —Profesor Dr. Gonzalo Bosch—
se han cumplido ampliamente. El "MANUAL DE PSIQUIATRÍA" del Venia Docendi Dr. Juan C.
Betta, editado en 1952, tuvo "acogida venturosa", y no tardó mucho en agotarse. Fue leído por
estudiantes y médicos. Los primeros hallaron en sus páginas material de estudio para el
aprendizaje psiquiátrico, y los segundos se vieron ayudados, con su lectura, para una mejor
comprensión de los cuadros mentales no muy claros y precisos en la nosografía psiquiátrica
actual. Mas años de práctica hospitalaria, de concurrencia continua a las salas de los enfermos y
de serios estudios y honda meditación, le han permitido al Dr. Betta, profundizar aún más en
muchos problemas de patología mental, simplificarlos, y separar, subestimándolo, lo que es
accesorio, dando mayor realce a lo fundamental. Así, por ejemplo, el capítulo sobre "Delirios"
revela, en el autor, sagacidad clínica y semiológica, gran versación en la materia, profunda
aptitud discriminativa y fino espíritu de observación. Este libro no es sólo producto de
bibliotecas; su gestación, en gran parte, se hizo en las salas del hospital y en el consultorio. No
es un conjunto de ingredientes ajenos; muchos, y de los buenos, le pertenecen al autor.
Predomina en sus páginas un criterio naturalista y científico; pero el Dr. Betta no es un
especialista "cerrado" y actúa siempre con criterio médico, clínico. Su gran ventaja está en que
antes que psiquíatra fue clínico general; tiene, por lo tanto, el hábito, que lo ha hecho arte, ¿e
ver a los enfermos en toda su personalidad dinámica, psicosomática y social. Pertenece a la clase
de médico que quería Hipócrates, quien daba, los siguientes consejos: "El que quiera adquirir
exacto conocimiento del arte médico debe tener disposición natural, buena escuela, posición
favorable para el estudio, amor por el trabajo y tiempo suficiente".
El doctor Juan C. Betta reúne las condiciones hipocráticas descriptas; condiciones que
posibilitaron la publicación de este buen libro de psiquiatría que resultará, sin duda alguna, muy
útil para médicos y estudiantes.
ALBERTO BONHOUR.
PRÓLOGO DE LA TERCERA EDICIÓN
Uno de los aspectos de solución difícil en la enseñanza médica, del que no están exentas,
seguramente, las otras proyecciones de los estudios universitarios, es la selección de un buen texto
de estudio, de una obra elaborada con un criterio práctico, donde la claridad expositiva se conjugue
con adecuadas normas pedagógicas en la redacción y desarrollo de los temas. Así se facilita la
comprensión de aquellos conceptos fundamentales y básicos, decantados por la experiencia y el
conocimiento, que permiten madurar una concreta información, exacta y concisa, como cimiento
perdurable sobre el que pueda forjarse posteriormente, a imperio de la vocación y de las
preferencias, cualquier especialización y perfeccionamiento.
Con tal objetivo se concibieron los manuales, aspirando sintetizar ese nivel medio ideal de
información científica, que es razonable exigir a los estudiantes y en cuya densidad y secuencia, a lo
largo de la progresividad lectiva, trasciende en suma, el promedio de preparación de nuestros
egresados. Fueron resultado, no de la indolencia desaplicada de las promociones universitarias
jóvenes, sino de la gravitación de concretos factores pedagógicos y aún de naturaleza social. Derivan
los primeros de la tendencia enciclopedista todavía subsistente en los planes de estudio de la alta
enseñanza, tan abrumadores como el egocentrismo con que algunos profesores asumen su
desempeño docente y la sobrevaloración que hacen de su materia. Compelidos los estudiantes a un
ambular premioso por hospitales y cátedras, en desmedro de la asiduidad de la lectura, la
concepción de la Unidad Hospitalaria ha surgido como una tentativa de enmienda. En el otro
aspecto, el acceso al Tratado, como desarrollo exhaustivo y formal de los temas, tropieza con su
vigencia temporaria frente a la dinámica del progreso científico, que obliga a las actualizaciones y
duplica su imposibilidad de adquisición por los alumnos, máxime en estos tiempos conturbados de
palingenesia económica, bajo el que intentan reestructurar sus niveles las colectividades humanas.
Pero la redacción de los manuales no es empresa intelectual sumaria y simple. No aludimos, desde
luego, a los clásicos apuntes, confeccionados con las anotaciones a vuela pluma dé las conferencias
de titulares y colaboradores, siempre malogrados por la falta de unidad conceptual como por la
inexperiencia selectiva de lo fundamental y lo superfluo. Nos referimos a la obra concebida con
honestidad, elaborada, diríamos, a través de las propias vacilaciones en el enfoque y planteamiento
de los temas, sobrellevadas en la experiencia docente, síntesis de lecturas perseverantes y de
frecuentación prolongada de las salas de enfermos, hasta adquirir modesta certeza de valimiento y
responsabilidad para su ejecución, eclecticismo frente a dogmas, escuelas y tendencias, agilidad
para el ejercicio polidimensional moderno de la Psiquiatría. Estos son los atributos y el mérito de la
obra del Dr. Juan C. Betta, a quien la Facultad de Medicina de Buenos Aires, acaba de otorgar la
dignidad de Profesor Regular Adjunto de Clínica Psiquiátrica, a que se ha hecho acreedor por sus
sobrados méritos y títulos en la enaltecida palestra de la cátedra universitaria.
Su Manual abre cómodo acceso al ámbito de la Psiquiatría, cuyo primer contacto es siempre un
tanto desconcertante y desalentador, ya que no inquietante por sus presentidas revelaciones.
Efectivamente, el estudiante que en los primeros jalones de su carrera ha encontrado una clara
conexión de conocimientos orientados a finalidades quirúrgicas o clínicas, como horizontes más
vastos de una perspectiva idéntica, vacila frente al enfermo mental con su apariencia insólita y
dolencia enigmática, ante el cual sus familiares procedimientos de exploración fracasan en
rozamientos sólo tangenciales. La exploración de la mente del hombre, de sus perturbaciones y
de sus apasionantes enigmas, en esta hora del tiempo que subraya la gravitación, —hasta en la
guerra—, de los problemas psicológicos, induce una suerte de profesión de fe. Este Manual es
eficiente breviario para esa iniciación.
RAMÓN MELGAR
PRIMERA PARTE
PSICOPATOLOGÍA GENERAL
CAPÍTULO PRIMERO
PSIQUIATRÍA
Generalidades
La Clínica Psiquiátrica realiza el estudio exhaustivo de los enfermos mentales mediante: 1º)
Una prolija anamnesis que nos informará acerca de numerosos factores hereditarios, congénitos
y adquiridos, capaces de aportar alguna luz respecto a las causas probables o verdaderas de las
perturbaciones que aquejan al enfermo. 2º) Un estudio semiológico completo que culminará con
el diagnóstico clínico, al que se llega a través de los siguientes exámenes: a) Estudio del hábito
externo, que se efectúa mediante la inspección, b) Un prolijo interrogatorio, de gran importancia
ya que por él es posible conocer el estado en que se hallan todas y cada una de las formas de la
actividad psíquica y las perturbaciones que presentan, acusadas por signos y manifestaciones
que la semiología se encarga de descubrir y consignar. 3º) Consideración de la evolución de la
enfermedad, a fin de conocer la continuidad, interrupciones y alternativas de la misma,
remisiones y exacerbaciones, periodicidad, etc. 4º) A continuación se podrá formular el
pronóstico, que surgirá a través del estudio semiológico y de la evolución del cuadro clínico. 5º)
Establecido el diagnóstico clínico se instituirá el tratamiento adecuado. Cuando, en algunas
oportunidades, las indicaciones terapéuticas surgen del diagnóstico semiológico se recurre a un
tratamiento sintomático.
Entendemos que tiene mucha importancia hacer una reseña de la evolución histórica de la
psiquiatría.
1) Época primitiva.
2) Época antigua.
3) Época de transición.
4) Época moderna.
Es la que podemos llamar época prehipocrática; se extiende desde la aparición del hombre hasta
el advenimiento de Hipócrates.
Es característica dominante de esta época la sujeción del hombre a las distintas divinidades
adoradas por las numerosas sectas religiosas, que absorbían las creencias de los pueblos primitivos
en plena era formativa. Todas las manifestaciones de la naturaleza y los hechos de la vida diaria,
normales y anormales, naturales y sobrenaturales, eran atribuidos a los dioses, a los que los
hombres hacían partícipes o responsabilizaban, según las circunstancias, de su felicidad o de sus
males. Por esa causa, en esa época se consideró a los alienados como influenciados o poseídos por
las deidades del bien o del mal, según fuera la conducta que la forma de alienación determinaba en
el enfermo.
Es fácil presumir que, de acuerdo con las concepciones etiológicas existentes, los tratamientos
para estas afecciones fueron creados perfectamente adecuados a esas creencias. Primitivamente
fueron los sacerdotes los depositarios de tales conocimientos terapéuticos y los únicos encargados
de su aplicación. Los templos eran los lugares de elección para la práctica de los medios de curación
que, desde las ceremonias religiosas y los exorcismos más extraños hasta los castigos corporales y
la muerte de víctimas expiatorias, incluían infinitos procedimientos y actos rituales destinados a
satisfacer a los dioses y a aplacar su ira.
La época antigua se inicia con Hipócrates y termina con el derrumbe del Imperio Romano.
Comprende tres períodos:
a) Período Hipocrático: Con Hipócrates, que se opuso enérgicamente a las prácticas
terapéuticas de los sacerdotes, nace la rebelión contra la concepción religiosa y divina de la
alienación. Podemos decir que fue el padre de la medicina mental y demostró tener amplios
conocimientos en la materia. Con la denominación de frenitis individualizó a la alienación con
fiebre intensa y delirio; seguramente debía tratarse de las psicosis infecciosas y tóxicas que se
manifiestan por fiebre y delirio agudo. La manía fue considerada por Hipócrates como delirio
violento. Describió también a la melancolía, a la que relacionó y atribuyó a los humores y muy
especialmente a la bilis. Además habló de la locura del embarazo y de la locura por el alcohol y
consideró a la epilepsia.
ASCLEPÍADES DE BITINIA: (80 años antes de Jesucristo). Establece una división neta de la
locura en dos grupos: 1) alienación aguda con fiebre, correspondiente a la frenitis de Hipócrates.
2) Alienación crónica sin fiebre, que involucra a la manía y a la melancolía. Se le debe además un
estudio sobre las ilusiones y las alucinaciones.
CELSO: (5 años antes de Jesucristo). Crea el vocablo "insania" para substituir al de alienación
y establece tres formas de esta afección: 1) Frenesía que es la forma de insania aguda,
correspondiente a la alienación aguda de Asclepíades y a la frenitis de Hipócrates. 2) La melan-
colía. 3) Un tercer tipo de alineación que subdividió en dos grupos: delirio alucinatorio alegre o
triste y el delirio general y parcial. Se debe a Celso la creación de métodos y reglas para el
tratamiento moral e higiénico de los alienados pero, a pesar de ello, fue partidario de las cadenas,
los castigos y los ayunos.
ARÉTÉE DE CAPADOCE: (80 años después de Jesucristo). Su mayor mérito reside en haber
efectuado prolijas descripciones de la manía y de la melancolía. Consideraba a la melancolía
como una tristeza del alma, como una idea fija en la que se concentraba el pensamiento a la
manera de un delirio circunscripto. Entre las perturbaciones somáticas agregadas señalaba:
constipación intestinal, disminución de la orina, alitosis, pulso pequeño y ausencia de fiebre. La
manía era considerada, por el mismo médico, como una perturbación intelectual, un delirio
general sin fiebre, lo que la diferenciaba de los delirios tóxicos. Sostenía que producía exaltación
de la memoria y de la imaginación, que inducían al enfermo a conversar sobre cualquier tema,
aun cuando no le fuera conocido. Estableció por primera vez la posibilidad del pasaje de la
melancolía a la manía.
CELIOS AURELIANUS: Establece diferencias netas entre alienación mental y delirio febril. Hace
una descripción de los trastornos somáticos de la melancolía; pero su mayor mérito consiste en
haber combatido el trato inhumano a los alienados, estableciendo valiosas reglas para el trata-
miento físico y moral.
GALENO: (150 años después de Jesucristo). Gran médico de esa época y autor de numerosos
libros; en realidad fue muy escasa su dedicación a este tipo de enfermos. Estableció una división
entre locura idiopática y locura simpática, deparando mayor importancia a las segundas.
A) Edad Media:
Durante la edad media, período de obscurantismo para la humanidad, la psiquiatría no sólo sufre
una rémora sino un real retroceso en su evolución. En efecto, vuelve a caer en la superstición y en
la superchería, en manos de brujos y agoreros. Las ideas mágicas dominan a los hombres y con ellas
a la demonopatía y la licantropatía. Con esto surgen nuevamente las antiguas creencias, y los ritos
religiosos, los exorcismos y extrañas prácticas vuelven a asumir la responsabilidad de la terapéutica
de las afecciones mentales. Bajo el imperio de estas creencias llegaron a cometerse, con los
alienados, mayores atrocidades que en la época antigua; los mismos médicos no pudieron
sustraerse al influjo de estas corrientes; era creencia común que los insanos estaban poseídos por
entidades demoníacas y que para purificarlos debían ser lanzados a la hoguera.
B) Renacimiento:
Hacia fines del siglo XVI, con el renacimiento, vuelve la psiquiatría a jerarquizarse y retomar el
camino científico que ya no abandonaría en el futuro.
PAUL ZACCHIAS: en el año 1584, considera por primera vez los problemas de los alienados desde
el punto de vista médico-legal; así trata de la responsabilidad moral y legal de los alienados; la
capacidad civil y validez de sus actos; los intervalos lúcidos de los alienados.
WILLIS: (entre 1622 y 1675). Realizó un prolijo estudio y descripción de la manía y la melancolía.
Observó el paso de los estados maníacos a los melancólicos y viceversa, lo que llamó locura de doble
forma. Este mismo autor describió la demencia precoz bajo el nombre de estupidez o morosidad,
sin deslindarla netamente de la idiocia, de la imbecilidad y de las demencias restantes.
BONET: (desde 1620 a 1689). Sostiene que el origen de la alienación se halla en lesiones
somáticas viscerales y describe diversas lesiones halladas en las autopsias.
VIEUSSENS: (desde 1641 a 1689). Sostiene las teorías humorales de la alienación. Sin
embargo, con el progreso de la anatomía patológica, poco a poco pierden terreno las teorías
humorales y químicas, inclinándose la opinión hacia el somatismo.
SAUVAGES: (entre 1706 y 1767). Describe la melancolía ansiosa. Es el creador del vocablo
vesania, en el que engloba numerosos trastornos mentales, como ser: estados alucinatorios con
delirio, estados reactivos de excitación y de depresión y estados anormales diversos.
CULLEN: (entre 1712 y 1792). Piensa y sostiene que todas las formas de alienación tienen
origen en la manía y en la melancolía. Realiza tratamientos por balneación, duchas, ejercicios y
trabajos diversos. Los medios de internación de la época eran muy precarios, algunos enfermos
iban a las prisiones y en general los alienados estaban recluidos en lugares inhóspitos e indignos
del ser humano. No era rara su exhibición en público para esparcimiento del pueblo.
A partir del año 1793 se produce un cambio fundamental respecto a los tratos dispensados a
los alienados hasta ese momento.
Corresponde a PINEL la gloria de ser el iniciador y propulsor de los nuevos rumbos. Luchó
enérgicamente contra los procederes inhumanos empleados con los enfermos mentales; señaló
reglas para la internación, además de otras morales y humanitarias. Pinel describió cuatro tipos
de locura: la manía, la melancolía, la demencia y la idiocia.
Por esa época se produce un brote regresivo en Alemania debido a la teoría espiritualista de
STAHL, que lleva a la creación de la Escuela Psicológica Alemana de LANGERMANN, según la cual
la locura era la consecuencia del pecado. Posteriormente, también en Alemania, se crea, en
oposición a la anterior, la Escuela, Somática, cuya dirección estuvo a cargo de NASSE, VERING,
JACOBI, FRIEDREICH, etc. Esta escuela se opuso a la concepción espiritualista, sosteniendo que
la alienación se debía a lesiones somáticas cerebrales o viscerales.
A continuación de Pinel hay que recordar a ESQUIROL, que creó y organizó numerosos asilos
para alienados. Aisló lo que llamó: monomanías, que corresponden a lo que hoy conocemos por
delirios sistematizados. Dejó muchos discípulos.
Más tarde BAYLE y sus colaboradores descubren la causa de la parálisis general progresiva,
de la que hacen una prolija descripción.
Cuando se estudia Semiología y Clínica Psiquiátrica se plantea al médico el problema del doble
aspecto que, desde el punto de vista de la Patología, presenta la unidad psicofísica que constituye
la personalidad humana.
En nuestros días se ha avanzado mucho en ese terreno, merced a la dedicación de los médicos
al estudio de lo que ha dado en llamarse: Medicina Psicosomática. Como una acotación al margen
diremos, según nuestra manera de pensar, que la medicina psicosomática ha sido practicada por los
médicos de todas las épocas que hayan tenido un concepto cabal de la medicina y de su función en
la sociedad. En efecto, a pesar de la preferente dedicación que la mayoría de los médicos prestan a
lo somático, no pueden menos que contemplar y comprobar la importancia que tienen los
desórdenes psíquicos desencadenados por perturbaciones somáticas. Otro tanto ocurre en el
sentido contrario, todo padecimiento psíquico tiene siempre repercusión en lo somático.
Para ubicarnos exactamente en la cuestión, debemos recordar que desde el punto de vista de la
Patología General existen dos tipos de enfermedades: somáticas y psíquicas.
Cuya etiología también es somática, pero su sintomatología, tanto objetiva como subjetiva es
psíquica. A su vez se clasifican en: a) orgánicas, cuando asientan en un substráete
anatomopatológico bien conocido, como ocurre en las demencias, las oligofrenias y la confusión
mental; b) funcionales, cuando no tienen su localización en lesiones a nivel del cerebro, lo que
escapa aun a nuestro dominio, pero que suponemos debidas a perturbaciones de los centros
reguladores neurovegetativos diencefálicos.
Esos equivalentes, tanto de una como de otra naturaleza, son debidos al mismo mecanismo
en el que la afectividad, mediante las tensiones y descargas emocionales, desempeña un papel
primordial. La participación de la vida afectiva pone de relieve la importancia que asumen los
centros diencefálicos, que rigen la vida instintivo-afectiva y neurovegetativa. Las emociones se
convierten, en esa forma, en los estímulos desencadenantes de las más variadas reacciones
psicosomáticas.
Más importante aún es que los estados emocionales desagradables derivados del miedo y de
la cólera son productores de lesiones somáticas orgánicas y funcionales. Desde este punto de
vista se deben tener en cuenta todas las situaciones penosas, las zozobras y las preocupaciones
a que continuamente se ve sometido el individuo en el transcurso de la vida y de su evolución en
el medio social. A esos factores ambientales se agregan otros muy importantes, que son
inherentes al individuo mismo. En primer término hay que considerar la constitución somática con
todos los elementos concurrentes para su integración, entre los cuales lo hereditario y lo congénito
constituyen lo fundamental; estos dos factores determinan la existencia de somas más o menos
resistentes, algunos de ellos de una franca pobreza constitucional característica, que los hace mucho
más sensibles a las descargas emocionales. En segundo lugar es necesario estudiar la constitución
psicológica del individuo, con todo lo temperamental y caracterológico, que proporciona a su vez
un determinado grado de sensibilidad para las reacciones emocionales y las psicosomáticas
concomitantes.
Existen personas que poseen una sensibilidad exquisita para reaccionar intensamente, con
tensos estados emocionales, aun en presencia de causas pequeñas; es el caso de los hiperemotivos,
en los cuales, en ambos tipos de constituciones, tanto somático como psíquico, son más fáciles las
repercusiones emocionales, de donde se puede deducir la gran fragilidad de aquellas
personalidades en las que se produce la coincidencia de ambos factores.
El médico debe saber que en cada enfermo se agitan numerosas emociones desencadenadas por
el instinto de conservación, por el miedo a lo grave y a lo irreparable, con su secuela de desasosiego,
incertidumbre, desesperanza y angustia; estados emocionales displacenteros que únicamente se
mitigan cuando el médico conversa con él y cuando, de acuerdo con las conveniencias de cada caso,
le explica su estado.
Finalmente, ningún médico ignora que la mejor psicoterapia es la que llega al enfermo por la
senda de la comprensión; la "psicoterapia comprensiva". Estos principios tan sencillos y que
nadie desconoce, aunque a veces se olviden, constituyen las bases en que se sustenta la medicina
psicosomática.
Enfermo mental
Con riesgo de resultar insistentes repetimos que se entiende por enfermo mental o psíquico
al que presenta una sintomatología esencialmente psíquica.
Aclaramos que enfermo mental no es lo mismo que enfermo alienado. El enfermo mental
puede ser: no alienado y alienado.
Son aquellos en los cuales una perturbación del juicio compromete seriamente la autocrítica
y la autonomía de la personalidad, al extremo que son irresponsables de sus actos. La
perturbación del juicio puede ser por déficit o por desviación.
El término alienado procede del latín alienus, que quiere decir ajeno. Luego cuando decimos
enfermo mental alienado equivale a decir enfermo ajeno de la mente, o sea que la personalidad
se encuentra fuera de su cauce normal porque ha perdido la lógica formal de sus elaboraciones
psíquicas por fallas en el juicio. El término alienación es sinónimo de locura y de psicosis.
Es oportuno establecer aquí las diferencias entre neurosis y psicosis. Clínicamente los
neuróticos conservan la auto y la heterocrítica por la integridad del juicio; los psicóticos en
cambio, como padecen una perturbación del juicio, pierden su autonomía psíquica. Estas
diferencias determinan, a su vez, las diferencias en el orden médico-legal, desde el momento
que los neuróticos, a la inversa de los psicóticos, conservan la responsabilidad de sus actos.
Dar una definición clara y cabal de la alienación mental es tarea harto difícil, pues todos
sabemos qué es un alienado pero no es fácil definirlo con exactitud y a la vez con concisión de
lenguaje. De las numerosas definiciones que se han dado transcribiremos la que pertenece al
Profesor Nerio Rojas, no sólo por la razón de que es argentina, sino porque la consideramos una de
de las más exactas y explícitas. Dice de esta manera:
"Alienación mental es el trastorno general y persistente de las funciones psíquicas, cuyo carácter
patológico es ignorado o mal comprendido por el enfermo, y que impide la adaptación lógica y activa
a las normas del ambiente, sin provecho para sí mismo ni para la sociedad."
Decimos que un enfermo mental es alienado cuando presenta una perturbación del juicio. Sin
este requisito no existe alienación. Esta perturbación puede consistir: a) En un insuficiente desarrollo
del juicio, situación definitiva e irreparable que encontramos en el síndrome oligofrénico. b) En una
debilitación del juicio, también definitiva e irreparable, presente en el síndrome demencial y en
todos los procesos mentales dementizantes. c) En una desviación del juicio, trastorno que puede ser
temporario y más o menos prolongado en unos casos y definitivo en otros. Se manifiesta en los
síndromes de excitación psicomotriz, de depresión psicomotriz y delirante, d) En una suspensión del
juicio, como en el síndrome confusional.
Concretando: Es alienado todo enfermo mental cuyo juicio alterado aleja la función psíquica de
la lógica formal; como consecuencia la personalidad desadaptada desconoce su estado patológico
y permanece ajena a su situación real.
Resumen
PSIQUIATRÍA
Historia de
la Psiquiatría Desde 1793 se producen grandes cambios en el trato de los
alienados.
Pinel: fue gran propulsor e introdujo nuevos rumbos. Lucha contra
el trato despiadado dictando reglas más humanas.
Brote regresivo en Alemania por la aparición de la teoría
espiritualista de Stahl: la locura, consecuencia del pecado.
Esquirol: fue el fundador de numerosos asilos para internación.
Época
Habló de ''monomanías" que equivalen a los delirios sistematizados.
cuarta
Bayle y sus colaboradores estudiaron la parálisis general
progresiva.
Falret: estudió la "locura circular".
En épocas más próximas debemos recordar los nombres de
Charcof, Legrand, Moreau de Tours, L Du Saulles, Krafft-Ebing y
otros.
El estudio de la etiología de las enfermedades mentales fue tarea harto difícil a través de la
evolución histórica de la Psiquiatría, que recién a partir de mediados del siglo XIX abandona la
demonología y la taumaturgia para adentrarse en una era de franca evolución científica. En el siglo
pasado se encaró el estudio prolijo y detenido de numerosos factores que, directa o indirectamente,
pueden desencadenar o preparar el terreno para una psicopatía.
Esos numerosos factores etiológicos de orden general se han reunido en dos grandes grupos:
exógenos y endógenos.
Factores exógenos
Se consideran factores exógenos todas aquellas causas procedentes desde el exterior y que,
actuando en forma directa o indirecta, pueden determinar el estado de enfermedad psíquica.
El alcohol ocupa, entre los tóxicos externos, el puesto de vanguardia, porque provoca una notoria
disminución de las resistencias a nivel de las glándulas genitales, recayendo sobre los genes y
alterando el plasma germinal. Para algunos autores estas alteraciones son mucho más marcadas
cuando la intoxicación alcohólica obra en el momento de la concepción; otros, que no admiten esta
opinión, responsabilizan a la intoxicación alcohólica crónica con todas las alteraciones y
estigmatologías físicas, entre las que se contarían las germinales. De una u otra manera, estas
alteraciones de los genes convierten al alcohol en responsable de numerosas oligofrenias y de gran
cantidad de epilepsias.
En forma directa, produce en el individuo alteraciones que lo predisponen a las más diversas
psicosis, desde los estados distímicos hasta la demencia pasando por los delirios y los estados
confusionales. También el alcohol puede obrar desfavorablemente sobre el individuo durante la
gestación, debido a los excesos alcohólicos cometidos por la madre; la acción en este caso sería
directa pues el tóxico pasa a través de la corriente circulatoria.
Otro tóxico peligroso es el plomo, que produce la intoxicación saturnina. El saturnismo obra
en forma directa provocando numerosas alteraciones somáticas, inclusive en el sistema nervioso
con repercusión psíquica; no permanecen ajenas tampoco las glándulas genitales y el plasma
germinal por lo que, en forma indirecta, determina distrofias y predisposiciones.
El mercurio, el fósforo, el arsénico y los alcaloides en general, son otros tantos tóxicos que
pueden actuar directa o indirectamente.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que parece obrar por intermedio de sus toxinas
sobre los genes, con predilección en la madre, determinando una gran fragilidad constitucional
en la descendencia y favoreciendo las distrofias cerebrales. La consecuencia de la defectuosa
organización cerebral es la oligofrenia. Las toxinas tuberculosas pueden obrar también en forma
directa, provocando estados de confusión oniroide especialmente en períodos avanzados de la
enfermedad.
La sífilis, que actúa en forma directa e indirecta, es factor etiológico importante de las
enfermedades mentales. Directamente es la causa de la parálisis general progresiva.
Indirectamente, dadas las alteraciones que condiciona en el plasma germinal, es causante de
numerosas oligofrenias y predisposiciones diversas en la descendencia.
La rubéola de la madre, por alteraciones germinales, puede causar oligofrenias en los hijos.
Ciertas enfermedades infecciosas que, por su localización y por su naturaleza, ejercen una
acción directa sobre el cerebro, dejan graves secuelas. Así ocurre con las meningitis, encefalitis
y meningoencefalitis; sus consecuencias son los estados psicóticos post-encefalíticos y las
destrucciones neuronales que determinan el déficit psíquico expresado, en el adulto, por la
debilitación psíquica y, en el niño, por una detención del desarrollo.
Finalmente hay que recordar que, entre los factores etiológicos de la confusión mental, figuran
las enfermedades infecciosas acompañadas de fiebres altas y prolongadas; entre ellas el paludismo,
la neumonía, la fiebre tifoidea, las infecciones urinarias, etc., suman además la acción nociva de las
toxinas microbianas.
Las disfunciones de las glándulas de secreción interna repercuten sobre la psique. En efecto, son
notorios: 1- gran inestabilidad psíquica que acarrea el hipertiroidismo, el infantilismo mental
hipofisario y genital, los trastornos psíquicos por afecciones suprarrenales como ocurre en la
enfermedad de Addison y, con mayor frecuencia, las disendocrinias provocan la disfunción
neurovegetativa predisponiendo o creando el clima propicio a las neurosis.
Los traumatismos como causa determinante de enfermedades mentales pueden incidir sobre el
individuo en diferentes épocas de la vida, desde la gestación hasta la edad adulta. Los accidentes
que pueda sufrir la madre, tales como caídas o golpes en el vientre y ciertos medios terapéuticos,
como la radioterapia abdominal por ejemplo, recaen directamente sobre el feto y perturban su
evolución.
Las anomalías del parto provocan numerosos accidentes capaces de producir traumas en el
cerebro del niño. La mayoría de los partos laboriosos y prolongados suelen repercutir más o menos
intensamente sobre el feto, cuya cabeza se encuentra sometida a presiones considerables en la
cavidad pelviana y el cerebro expuesto a ser lesionado en forma directa y a sufrir las consecuencias
de los trastornos circulatorios, que producen fenómenos de asfixia del tejido nervioso, el cual, por
otra parte, es susceptible de ser destruido por pequeñas hemorragias capilares debidas a los
aumentos de la tensión intracraneal.
Algo semejante es lo que ocurre con las circulares de cordón. Además en las distocias de parto
hay que tener en cuenta los traumatismos producidos por los fórceps cuando es aplicado por
poco hábiles.
En la etiología de los trastornos mentales es importante tener en cuenta todas las formas de
traumatismos craneales, especialmente las producidas en la infancia; caídas y golpes en el cráneo
que causan lesiones más o menos graves con consecuencias inmediatas: conmoción cerebral con
confusión, mental; y consecuencias mediatas: epilepsia debida a espinas irritativas por fractura
de la tabla ósea.
Las deficiencias nutritivas también repercuten sobre la psique, pues al alterar el metabolismo
general provocan sufrimiento del tejido nervioso: las avitaminosis y en especial la carencia de
vitamina B1 tienen gran importancia en la infancia, edad de la vida en que no es raro que deter-
minen deficiencias en el desarrollo cerebral.
En este grupo deben incluirse todos los traumas psíquicos y morales a que se hallan expuestos
los individuos en el transcurso de la existencia. Los traumas psíquicos obran en múltiples formas
que dependen de las circunstancias y de las personas. El grado de repercusión que el trauma
moral produce está en directa dependencia de la sensibilidad de cada uno, por lo tanto es
variable de un individuo a otro; algunos sufren intensamente por causas de escasa trascendencia,
otros sólo claudican ante circunstancias graves, y otros caen vencidos cuando coinciden diversos
y sucesivos traumas morales, como si se tratase de un estado de fatiga y de sobresaturación
psíquica. La mayor parte de las veces estos factores de orden psíquico determinan estados
neuróticos, aunque en algunas circunstancias, tratándose de personalidades psicopáticas,
predispuestas, pueden producirse estados psicóticos reactivos.
No se puede restar importancia a los factores ambientales que, en unas personas más que en
otras pueden tener una repercusión desfavorable sobre todo en aquellas psiques con cierta
predisposición enfermiza. Interesa, por lo tanto, conocer en qué ambiente vive y actúa el individuo,
se investigarán todas las situaciones derivadas de su actuación en el medio social que puedan influir
desfavorablemente en su psique.
Factores endógenos
Deben ser considerados como endógenos todos aquellos factores preexistentes en el individuo
y que nacen con él; unos de carácter general como ser la edad, el sexo y la raza y otros de carácter
netamente específico y transmitidos por la herencia.
1º) Edad:
La edad es un factor de orden general que debe ser considerado como predisponente y no como
determinante de enfermedades mentales, puesto que las diferentes edades de la vida traen
aparejadas profundas modificaciones somáticas en el orden metabólico, endocrino y orgánico con
intensa repercusión psíquica. Cuando estas diferentes repercusiones psíquicas, que normalmente
pertenecen al campo de lo fisiológico, son más intensas que lo común pueden llevar a la psique
fuera de las fronteras que mantienen su equilibrio, adentrándola al terreno que es de dominio de la
patología mental.
1) En los primeros años de la vida se asiste al desarrollo de la personalidad, que hará la evolución
somática y psíquica correspondiente hasta la llegada de la pubertad. Es durante este período cuando
se ponen de manifiesto los diversos grados de insuficiencia mental, en relación con la evolución
psíquica que alcanza los límites que permita el caudal intelectual.
3) La edad adulta, cuando es mayor la actividad psíquica del hombre y cuando son mayores las
luchas y razonamientos en el medio social, señala la época en que es más frecuente la aparición de
los delirios.
4) Durante el climaterio, cuando se inicia la curva de descenso y el comienzo de la involución
de la personalidad, la decadencia física hace incidencia en la psique siendo frecuentes los estados
depresivos y las llamadas psicosis con involución.
2º) Sexo:
El hombre, por razones de vida y de trabajo, se halla más expuesto a las enfermedades de
origen traumático, tóxico y a ciertas infecciones como la sífilis que, como sabemos, es causa de
la parálisis general progresiva. El hombre es también más propenso a la epilepsia y a las
perturbaciones derivadas de la arterioesclerosis.
En cuanto al sexo femenino se halla mucho más predispuesto que el masculino a sufrir crisis
emocionales, cuya repercusión es mucho mayor en la mujer. Esta última, además, sufre con
mayor intensidad todos los estados de excitación, siendo más frecuente en ella la psicosis
maníaco-depresiva.
3º) Raza:
4º) Herencia:
La definición más sencilla y a la vez más completa es la siguiente: "La herencia es la condición
biológica por la cual se efectúa la transmisión de los caracteres de los ascendientes a los
descendientes".
Se presenta aquí la oportunidad de aclarar la significación de dos vocablos que a menudo crean
confusión; ellos son: congénito y hereditario. Cuando decimos que una persona presenta
alteraciones congénitas significa que son debidas a alguno de los factores etiológicos exógenos que
obran sobre la madre o sobre el embrión. En la etimología de la palabra se halla la explicación, cura
igual a con y genitus igual a engendrado, es decir: dos cosas que se engendran conjunta y
simultáneamente. A su vez, se entiende por hereditario todo lo que es transmitido por los
ascendientes a los descendientes bajo la forma de caracteres de especie, de raza y de familia. Estos
caracteres se hallan implícitos en el plasma germinal, constituyendo condiciones biológicas
indelebles y no modificaciones circunstanciales como ocurre con lo congénito.
1) Cuando los descendientes presentan los caracteres de los padres es herencia directa.
2) Cuando los descendientes presentan los caracteres de los antecesores es herencia atávica.
Los factores determinantes rojos y blancos en las plantas nietas rosadas vuelven a disociarse
nuevamente en sus gametas. Las plantas nietas rojas y blancas son tan puras como las abuelas.
Caracteres dominantes
En el año 1865 un fraile agustino llamado Gregorio Mendel publicó el resultado de sus
experiencias sobre la herencia.
Mendel cruzó plantas de arvejas amarillas con otras de arvejas verdes. Las plantas amarillas
produjeron arvejas amarillas. Cruzando las híbridas entre sí obtuvo plantas con tres arvejas
amarillas por una verde. A primera vista, este resultado no concuerda con el resultado de la
experiencia del dondiego de noche; sin embargo, el fenómeno que ocurre es semejante. Las
plantas de arvejas híbridas amarillas (hijas de amarillas y verdes) aunque sólo presentan el
carácter amarillo visible también tienen el verde, pero el primero domina carácter dominante
mientras que el verde permanece oculto carácter recesivo. En las gametas de las plantas híbridas
la mitad de los factores que determinan el color pertenecen al verde y la otra mitad al amarillo.
Al mezclarse entre sí se producen las mismas relaciones que en el dondiego de noche.
2º) De la fusión de una gameta amarilla con una verde resulta una amarilla impura.
Ahora bien: como las amarillas impuras son en apariencia iguales a las puras, puesto que el
carácter verde permanece oculto y siendo la proporción igual que la del dondiego de noche, 50%
amarillas impuras, 25% amarillas puras y 25% verdes puras, se explica por qué de cada tres ar-
vejas amarillas hay una verde en la descendencia de los híbridos.
De acuerdo con estas experiencias llega Mendel a establecer sus conocidas reglas o leyes de
la herencia.
1º) Cuando se cruzan dos variedades de una misma raza los híbridos de la primera generación
son todos semejantes, predominando los caracteres de una de las variedades (carácter
dominante).
2º) En la segunda generación (nietos) el 75% presenta el carácter dominante, mientras que el
25% restante presenta los caracteres de la variedad hasta ese momento oculta y latente en los
híbridos de la primera generación (carácter recesivo puro).
3º) El 75% de dominantes de la segunda generación comprende: 25%de dominantes puros y 50%
impuros por contener por mitades el carácter recesivo oculto y latente.
4º) En la tercera generación (bisnietos), los caracteres dominantes puros y los recesivos puros
continúan dando los mismos caracteres y así indefinidamente. En cambio el 50% de dominantes
impuros de la segunda generación dará 75% de dominantes (25 % de dominantes puros y 50 %
impuros) y 25% de recesivos puros; en esa forma indefinidamente.
Leyes de Galton
Las leyes enunciadas por Mendel fueron complementadas por las enunciadas por Galton.
1º) Ley de la regresión: Cuando las parejas por alguna particularidad se apartan de lo general, los
descendientes también se apartan pero en menor grado. Cuando por ejemplo, la estatura de los
padres es muy elevada, los hijos, aunque más altos que el promedio general, no lo son tanto como
los padres. Esto significa que se halla en regresión esa particularidad de los padres con respecto al
valor medio de la estatura de los hombres.
2º) Ley de la herencia atávica: El conjunto de las propiedades hereditarias no sólo se debe a los
padres, sino también a los abuelos, bisabuelos y a toda la ascendencia en progresión decreciente,
con razón 2. De los caracteres del hijo, la mitad corresponde a los padres, 1/4 a los abuelos, 1/8 a los
bisabuelos, 1/16 a los tatarabuelos y así sucesivamente.
Influencias externas
Los agentes exteriores pueden producir alteraciones del plasma germinal capaces de imprimir
en los descendientes una determinada huella; debido a estas alteraciones en la descendencia varía
en diversas formas.
1º) Por idiovariación: En cada acto fecundativo hay posibilidades de distintas combinaciones, con
las consiguientes diferencias entre los hermanos.
2º) Por inducción paralela: Se admite que hay factores capaces de modificar al mismo tiempo
paralelamente y en igual sentido, el plasma germinal y el somático; como consecuencia en los
descendientes aparecen alteraciones iguales a las provocadas en los ascendientes.
3º) Por inducción somática: Un agente externo modifica el plasma somático del organismo
que, a su vez, secundariamente interesa a las células germinales. El ambiente modifica
constantemente a la substancia viva y en esa forma el organismo se va lentamente
transformando y adaptando debido a las numerosas impresiones que recibe.
Por falsa herencia (Haeckel) o paraforia (Siemens) se entiende la existencia de caracteres que
parecen hereditarios por hallarse presentes en muchas generaciones; en realidad se deben a
influencias del ambiente, repitiéndose siempre igual en individuos sucesivos. En cambio, los ca-
racteres transmisibles por la herencia están contenidos en los cromosomas; esto es un hecho
comprobado. Las últimas investigaciones de Morgan, en 1937, realizadas en los cromosomas
gigantes de las células de las glándulas salivares de la mosca drosofila melanogaster (mosca del
vinagre), han permitido a este investigador llegar a establecer los caracteres que corresponden
a determinadas zonas del cromosoma.
Herencia en psiquiatría
El primero que habló en psiquiatría de locuras hereditarias fue Morel, en el año 1875. Desde
entonces prevalece el concepto de que la alienación transmite, por herencia, la predisposición a
sufrir trastornos mentales.
Con Morel se creyó que en la descendencia de un alienado podían aparecer toda clase de
psicosis, es decir, que existía un terreno favorable para el desarrollo de las psicopatías. Pero los
estudios modernos, especialmente los de Rudin en Munich, tienden a precisar la modalidad
hereditaria específica para cada enfermedad mental, sin que hasta la actualidad se haya podido
llegar todavía a conclusiones definitivas. Las leyes de Mendel se complican en tal forma al querer
aplicarlas a las especies superiores que resulta poco menos que imposible, tomándolas como
base, establecer un pronóstico. Ocurre con frecuencia que los caracteres recesivos son cubiertos
sólo parcialmente por los dominantes; es lo que se llama la dominancia incompleta, de manera
que pueden aparecer cuadros frustrados. Otras veces los caracteres se transmiten en una forma
incompleta o parcial. Así es como entre las enfermedades mentales se observan casos de
esquizofrenia con tintes ciclotímicos, o psicosis sintomáticas o parálisis general con tintes
esquizofrénicos o ciclotímicos.
Además, en lo que a la herencia se refiere no hay que desestimar la influencia del ambiente.
De lo expuesto concluimos que hereditario propiamente dicho es aquello que el hijo recibe
contenido ya en los cromosomas paternos; las demás influencias que pueda sufrir
posteriormente, incluso aquellas que actúan sobre el huevo en los primeros períodos de la vida
intrauterina, son ambientales.
Generalmente factores hereditarios y ambientales coexisten en la génesis de una enfermedad, y
según predominen unos u otros se le llamará hereditaria o adquirida. En una psicosis podrá haber
un 80 % o más de influencia del ambiente, como ocurre en las psicosis tóxicas, pero siempre junto
al factor ambiental estará la herencia, que da un carácter individual al cuadro clínico.
1º) Herencia de la esquizofrenia: De acuerdo con las recientes investigaciones, en el 16,4% de los
casos de descendientes de esquizofrénicos se manifiesta la enfermedad; sumando esto al factor
ambiental de no manifestación en otros casos, es decir cuando permanece en estado latente, da un
22,2% (Luxemburger).
El porcentaje desciende a medida que transcurren las generaciones, si bien no en forma rápida
como en la esquizofrenia; los índices revelan una favorable recesividad. En cambio, es sensible la
poca diferencia entre la anormalidad de los padres y la de los hijos o, en otras palabras, es frecuente
ver que la enfermedad presenta la misma intensidad en los descendientes que en los progenitores.
4º) Herencia de la oligofrenia: Parece ser, de acuerdo con las investigaciones realizadas en
gemelos, que existe una oligofrenia hereditaria Los datos estadísticos permiten concluir que existen
familias oligofrénicas; la descendencia muestra: gran cantidad de débiles mentales, amorales y
delincuentes. Es de tendencia recesiva.
Concausas
Por estas razones se insiste en la gran importancia que tiene la prolija búsqueda de los
antecedentes hereditarios y personales cuando se pretende investigar a fondo la etiología de las
enfermedades de la mente.
Resumen
Edad
De carácter
Sexo
general
Raza
De carácter
Herencia
específico
Factor predisponente y no determinante. Las modificaciones
somáticas: metabólicas, endocrinas y orgánicas de cada edad y sus
correspondientes repercusiones psíquicas:
1) Infancia: desarrollo de la personalidad: diferentes grados de
insuficiencia mental.
2) Pubertad: cambios somáticos y psíquicos por la nueva
actividad de las glándulas sexuales. Sensación de cambio y
transformación de la personalidad. Se modifican las
Factores Edad
relaciones entre los sexos. Aparece la esquizofrenia. En la
Endógenos juventud: las manifestaciones distímicas.
3) Edad adulta: la de mayor actividad psíquica y la de mayor
rozamiento en el medio social. Se observan los delirios,
4) Climaterio: comienza la involución física y psíquica. Aparecen
los estados depresivos y las psicosis involutivas.
5) Senectud: trastornos circulatorios, demencia senil y
arteriosclerótica.
El hombre por razones de vida y de trabajo, más expuesto a los
traumatismos, a las intoxicaciones, a la sífilis, afecciones
Sexo circulatorias, arteriosclerosis, parálisis general progresiva, delirios.
La mujer más expuesta a las crisis emocionales, a las excitaciones
y a los estados maníaco-depresivos.
La predisposición a las enfermedades mentales depende de las
Raza normas de vida, de las costumbres, de los preceptos morales y
religiosos propios de cada pueblo.
"Es la condición biológica por la que se efectúa la transmisión de los
caracteres de los ascendientes a los descendientes".
Morel, en el año 1875 habló por primera vez de "locuras
hereditarias".
Antiguamente se sostenía que la descendencia de un alienado era
terreno favorable para las psicopatías en general.
Época moderna con Rudin: se tiende a la especificidad de la
herencia para cada enfermedad mental. No se ha llegado a nada
definitivo.
1) Herencia de la esquizofrenia: según Luxemburger: en los
descendientes de esquizofrénicos se manifiesta en el 16,4% de los
Factores casos.
Herencia Herencias esquizofrénicas en el término medio de la población: 0,85
Endógenos
%. Evidente influencia hereditaria; carácter recesivo.
2) Herencia de la psicosis distímica: Proporción de distímicos, en el
promedio de la población: 0,44 %. En los descendientes de distímicos.
35%. Carácter recesivo.
3) Herencias en la epilepsia: En el término medio de la población:
0,30%. En la descendencia diversas manifestaciones psicopáticas:
oligofrenias, malformaciones, convulsiones infantiles. Es de carácter
recesivo.
4) Herencia de la oligofrenia: Herencia oligofrénica comprobada;
familias oligofrénicas. La descendencia muestra: débiles mentales,
amorales y delincuentes. Es de carácter recesivo.
Constelación de factores y causas que convergen y actúan desencadenando la
enfermedad mental: "concurrencia de causas" o "concausalidad"; nunca "una causa".
Concausas
A veces ante una causa real capaz de desencadenar una psicopatía, ésta sólo aparece
si convergen otras concausas.
CAPÍTULO III
Hecha esta aclaración previa, debemos agregar que dentro del plan general a seguir para el
examen del enfermo es de gran importancia estudiar con detención los siguientes puntos: 1°)
Prolijo examen de los antecedentes que puedan arrojar alguna luz respecto de la enfermedad
que el sujeto padece. 29) Recoger y aprovechar todos los datos que nos suministre la inspección,
aun aquellos que aparenten ser detalles insignificantes, pues muchas veces son suficientes para
orientar nuestra investigación en determinado sentido, y para guiarnos respecto a la forma de
encarar el interrogatorio.
1) En primer término tiene mucha importancia investigar la posible existencia de taras mórbidas
en los antecesores, especialmente las afecciones mentales y neurológicas transmisibles de acuerdo
con las leyes de la herencia.
3) En tercera instancia deben considerarse las diversas intoxicaciones, entre las que ocupa un
lugar preponderante la producida por el alcohol, responsable directo de muchas frenastenias y
epilepsias.
4) Por último interesa la nacionalidad y la raza de los antecesores, dada la importancia que estos
factores tienen en la constitución del genotipo; se completa el estudio con el grado de instrucción,
la profesión y ocupaciones diversas que, junto a factores de orden ambiental, nos orientan acerca
de la formación del fenotipo.
Su estudio abarca toda la vida del enfermo, desde el nacimiento hasta la iniciación de la
enfermedad que se investiga. La búsqueda de estos antecedentes en psiquiatría requiere suma
prolijidad, debe indagar el mayor número de detalles que contribuyan a proporcionarnos un
conocimiento cabal del sujeto que tenemos en estudio, de cuyos antecedentes personales deben
considerarse diversos aspectos:
1) Aspecto mórbido:
Conviene conocer todas las enfermedades que el sujeto haya padecido desde su infancia,
prestando especial interés a aquellas que por su etiología o localización tengan una marcada
repercusión psíquica, tal como la meningitis y sus secuelas.
2) Espacio físico:
3) Aspecto psíquico:
Debe hacerse un resumen de los episodios más importantes vividos por el sujeto, los traumas
psíquicos y emociones violentas que haya sufrido; su humor habitual, sus costumbres, el grado
de sociabilidad, el carácter y como corolario su conducta dentro y fuera del hogar.
4) Aspecto ambiental:
Desde que el ambiente obra modelando a las personas conviene conocer las características
de aquellos en que se ha criado y vivido el enfermo. Los ambientes cultos o incultos, tranquilos
o de violencia, económicamente precarios u holgados, tiene mayor o menor repercusión según
sea la constitución psíquica de cada uno. Si a esto agregamos todas las luchas y los continuos
choques diarios a que se hallan expuestas las psiques nos formaremos una idea de la importancia
de los factores ambientales.
5) Aspecto sexual:
6) Aspecto cultural:
Para terminar es .necesario recordar que todos estos aspectos deben ser investigados en las
diferentes etapas de la vida del individuo: la primera desde el nacimiento hasta los trece años,
que abarca la primera y la segunda infancia y la niñez hasta la pubertad; la segunda desde los
trece hasta los veinticuatro años que comprende la pubertad y la juventud; y la tercera después
de los veinticuatro años.
3º) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
1) Cuándo comenzó; fecha lo más aproximada posible2) Cómo comenzó, cuáles fueron los
primeros síntomas; cuáles llamaron más la atención de los allegados.
5) Qué tratamientos han sido indicados y realizados hasta la fecha de la investigación que se
inicia.
6) Qué repercusión general ha tenido el proceso y especialmente sobre la conducta del enfermo.
El estudio del enfermo para ser completo debe abarcar los siguientes exámenes,
1) Examen psíquico.
2) Examen clínico general.
3) Examen neurológico.
4) Exámenes complementarios: radiología, laboratorio, electroencefalografía,
neumoencefalografía.
Dedicaremos preferente atención al examen psíquico, que comprende el estudio del hábito
externo y el interrogatorio.
Hábito externo
Este estudio se efectúa por medio de la "inspección", que debe ser minuciosa pues es capaz de
revelar datos de interés diagnóstico o, por lo menos, de orientación para el interrogatorio posterior.
1) Algunos enfermos se distinguen fácilmente porque ostentan sobre su ropa, en forma bien
visible y a manera de condecoraciones, distintos accesorios a los que adjudican el valor de
medallas. Esto nos permite, en primera instancia, una apreciación del estado del juicio, el que
evidencia graves trastornos y traduce la existencia de un "delirio megalómano".
4) No son raros los enfermos sucios, cuyas ropas en pésimas condiciones de higiene y en
desorden revelan total despreocupación por el aseo y cuidado personales; es dado observar este
abandono aun en sujetos cuyos antecedentes los presentan como pulcros. Todos aquellos casos
en que hay un déficit de la autocrítica, como ocurre con los frenasténicos, der mentes y confusos,
presentan esta característica.
1) Enfermo excitado: La excitación debe ser considerada desde un doble punto de vista: el
psíquico y el motriz.
Desde el punto de vista psíquico, es en la expresión del rostro donde mejor se verá reflejado
el estado espiritual del enfermo. En efecto, la facie traduce, por intermedio de la mímica, los
estados de ánimo que el sujeto experimenta. La expresión más frecuente del excitado es la de
alegría, que revela estados placenteros y de franco optimismo tal como ocurre con los
hipomaníacos y maníacos. Estos mismos enfermos, cuando su excitación crece bajo el influjo de
vivencias displacenteras, reflejan en su rostro la cólera o la ira; la facie traduce agresividad o
expresa una mueca de desprecio.
2) Enfermo deprimido: Siempre teniendo en cuenta el doble punto de vista, observaremos que
psíquicamente la expresión del rostro refleja tristeza y ensimismamiento, pues el enfermo vive
intensamente su vida interior; su entrecejo fruncido denota preocupación, meditación, reflexión y
tristeza. Son propensos al llanto; hacen gestos de disgusto cuando se los turba en sus pensamientos
o cuando perciben alegría a su alrededor; sólo viven sus penas.
La faz motriz está en coincidencia perfecta con el estado psíquico. La actividad motriz es nula o
muy escasa; frecuentemente se los encuentra inmóviles, con el cuerpo encorvado y la mirada fija;
no reaccionan a los estímulos exteriores debido a la gran preocupación que los absorbe.
En cuanto a la actividad motriz es muy variable; desde el enfermo casi inmóvil y que adopta
actitudes catatónicas hasta el que llega a la excitación motriz existe una gran variedad de matices.
La actitud psíquica depende exclusivamente del grado de vigor psíquico del paciente, de lo cual
resulta que sea: activa o pasiva.
La actitud activa, que revela la existencia de un buen potencial de energías psíquicas, deja
traslucir la existencia de un trabajo mental más o menos intenso. De un modo general la observamos
en los delirantes y en los maníacos.
La actitud pasiva, propia de los dementes y de los oligofrénicos, caracteriza a una psique pobre,
en la que el trabajo mental es muy precario.
Interrogatorio
En un esquema general, salvo las variantes a que obligue cada caso, indicaremos la forma de
efectuarlo. En efecto, con ciertos enfermos el interrogatorio se hace fácilmente siguiendo el
cuestionario corriente; con otros, a los que este examen ofende porque su extremada
susceptibilidad los induce a sentirse menoscabados en su dignidad, hay que encarar el
interrogatorio de otra manera para no correr el riesgo de que el paciente se niegue a responder
encerrándose en un obstinado mutismo. Por consiguiente, de la sagacidad del médico depende,
en cada caso, conducir hábilmente la conversación de manera tal de poder indagar, en cualquier
momento, los datos contenidos en el cuestionario.
1) Nombre y apellido: En el caso de que el paciente sepa decirnos su nombre pero que
desconozca su apellido ya sabremos que será imposible continuar con el interrogatorio, pues
solamente un frenasténico profundo ignora su apelativo. En el caso de que el enfermo se hubiera
olvidado se trataría de un sujeto profundamente dementizado, pues lo último que una persona
olvida es el propio nombre. Cuando el enfermo no contesta porque no entiende nuestra
pregunta nos hallaremos en presencia de un caso de perturbación de la sensopercepción, como
ocurre en los confusos.
En estos tres casos el estudio de los antecedentes y la inspección del enfermo nos ayudarán
eficazmente para aclararnos el panorama.
3) Estado civil; fecha de matrimonio: Siguiendo con el examen autopsíquico indagaremos sobre
el estado civil. De formular la pregunta con esas palabras nos sorprenderán algunos enfermos que
por su insuficiente instrucción ignoran el significado de estado civil; se interrogará, en ese caso,
diciendo: casado, soltero o viudo.
Cuando el sujeto es casado investigaremos la fecha, de matrimonio. Este dato tiene importancia
porque nos revela el estado de la memoria puesto que, en condiciones normales, es muy difícil que
una persona olvide hechos que marcaron acontecimientos trascendentales de su vida; en caso
contrario debe pensarse en un déficit de esa función.
4) Familia: cónyuge, hijos, padres, hermanos: En un paso más adelantado del interrogatorio
trataremos de obtener informes sobre la familia. Si el sujeto es casado, se presentará acerca del
cónyuge, de los hijos y de sus respectivas edades y fecha de nacimiento o de defunción; si es soltero,
se hará la misma investigación acerca de los padres y de los hermanos.
Para completar este conocimiento será necesario saber el grado de escolaridad que posee:
instrucción primaria, secundaria o universitaria. Cuando la escolaridad es precaria se impone
indagar qué circunstancias impidieron que fuera más vasta, lo que interesa no sólo para poder aqui-
latar la capacidad intelectual, sino porque en muchas oportunidades nos permitirá apreciar una
debilitación del nivel intelectual debida a un trastorno deficitario, como ocurre en la demencia.
1º) Orientación en el tiempo: Como primer paso debemos averiguar si conoce la fecha del día. Si
contesta correctamente no hay por qué insistir; en ocasiones algunos llegan a indicar hasta la hora
aproximada. Cuando se trata de enfermos que hace mucho tiempo que están internados, y no
tienen oportunidad de tener diarios y almanaques, puede suceder que no sepan exactamente la
fecha pero que tengan una idea aproximada, con lo que demuestran que se orientan en el tiempo.
Cuando manifiesta dudas debemos ayudarlo con el interrogatorio comenzando por lo más
fácil; se le preguntará cuál es el año, luego el mes, el día de la semana, la fecha y la hora. Importa
también interrogar sobre la estación del año, ya que algunos individuos, cuya sensibilidad se halla
más o menos embotada, no experimentan ni frío ni calor, como ocurre con los frenasténicos y
con algunos dementes.
Con este fin comenzaremos por averiguar cuál es su procedencia, de dónde viene, cuál es su
domicilio exacto, ciudad, calle, barrio; cuál es el lugar en que se encuentra en ese momento,
calle, número y barrio.
Terminadas estas dos primeras partes del interrogatorio arribaremos a las siguientes
conclusiones: 1º) Cuando el enfermo está orientado auto y alopsíquicamente está globalmente
orientado; por consiguiente es un enfermo lúcido. 2º) Cuando está desorientado auto y
alopsíquicamente está globalmente desorientado; es por consiguiente un enfermo no lúcido. 3º)
Cuando está orientado en un sentido y desorientado en el otro está parcialmente orientado y,
por ende, parcialmente lúcido. En este último caso debemos especificar cuál es la desorientación
que el enfermo padece: desorientado en el tiempo e desorientado en el espacio.
De lo dicho inferimos que un enfermo está lúcido cuando conserva normal su atención, su
sensopercepción y su memoria.
Para saber si el enfermo tiene conciencia de situación hay que hacerle preguntas referentes
al momento en que se está actuando. Así por ejemplo: ¿qué hace usted aquí?, ¿quiénes son las
personas que se hallan a su alrededor?, ¿qué hacen?
RESUMEN
En los antecesores:
1) Taras mórbidas
Antecedentes 2) Infecciones: sífilis y tuberculosis
hereditarios 3) Intoxicaciones: (alcohol); oligofrenias y
epilepsias.
4) Nacionalidad y raza (genotipo)
Aspectos:
mórbido
1a Parte: psíquico
Antecedentes
Estudio de los físico
personales
antecedentes ambiental
sexual
cultural
Cuándo comenzó
Cómo comenzó
Antecedentes
Cómo evolucionó
enfermedad
Alternativas (remisiones y recrudecimientos)
actual
Tratamientos realizados
Repercusión en la conducta
Exámenes:
1) psíquico
2) clínico general
3) neurológico
4) complementarios (radiología, laboratorio, electroencefalografía,
neumoencefalografía)
1) Condecorados
Indumentaria, 2) Extravagantes (maníacos)
porte 3) Pulcros y sobrevalorados
4) Sucios, desordenados
1) Excitado
Hábito 2) Deprimido
Externo Aspecto
3) Indiferente
psíquico
4) Obnubilado
1) Activa
2a Parte: Actitud
2) Pasiva
Estudio psíquica
del 1) Nombre y apellido
enfermo
2) Edad; fecha de nacimiento
mismo
Examen Orientación 3) Estado civil
Psíquico autopsíquica 4) Familia
5) Profesión; salarios; escolaridad
1) En el tiempo (fechas)
Orientación 2) En el espacio
alopsíquica 3) En el lugar (domicilio)
Interrogatorio
Del momento en que está
actuando:
Conciencia de
¿Qué hace usted aquí?
situación
¿Quiénes son estas personas?
Si está enfermo:
Conciencia ¿de qué?
enfermedad Si no está enfermo:
¿qué hace en este lugar?
CAPÍTULO IV
PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN
ATENCIÓN
Definición y concepto
"La atención es una actitud mental mediante la cual es posible concentrar la actividad psíquica
sobre un objetivo, que pasa, en esa forma, a ocupar en la conciencia el punto de mayor
concentración."
En efecto, tales funciones no son otra cosa que las distintas modalidades de la actividad mental,
vehículos para la formación de vivencias que impresionan a la conciencia, con la cual se identifican,
transmitiendo al individuo la noción más perfecta de su propia personalidad y de su vida espiritual.
Luego, sólo podemos hablar de la función psíquica en forma global, con sus diferentes
manifestaciones: atención, sensopercepción, asociación de ideas, juicio, etc.
Aclarada esta cuestión previa, la atención es, de acuerdo con nuestra definición, una actividad
psíquica puesta en juego por el influjo de la elaboración mental y por los múltiples estímulos que,
procedentes de los mundos externo e interno, impresionan el amplio campo sensorial.
Ahora bien; tan difícil es hablar de funciones psíquicas en el sentido estricto del vocablo como
establecer los límites precisos entre ellas, Todas estas manifestaciones constituyen actos complejos,
íntimamente ligados entre sí, al punto que es completamente imposible que una actividad psíquica
se manifieste prescindiendo de las otras. Así por ejemplo: atender es al mismo tiempo percibir,
percibir es asimismo comprender, para comprender es necesario evocar y asociar conocimientos,
relacionar, comparar y valorar; entra en juego, como vemos, todo el mecanismo de la acción de
pensar. Esto corrobora una vez más la unidad de la psique. Tampoco se puede separar la atención
de lo afectivo; se atiende con mayor solicitud todo aquello que interesa en el terreno de las
inclinaciones naturales; con lo que- se confunden en la atención el campo intelectual y el afectivo.
Además la atención supone y requiere voluntad, la que participa en gran escala cuando la acción
lleva a prestar atención. Esta participación de la voluntad pone, asimismo, claramente de manifiesto
que la atención no es una función sino un acto. Al considerar pues este aspecto de la atención nos
es dado observar cómo con ella se pone en juego todo el mecanismo del accionar psíquico,
fusionándose todos los planos hasta disipar la noción de las tres grandes esferas de la psique. Otro
tanto ocurre con cualquier otra manifestación psíquica que consideremos, prueba irrefutable de la
íntima conexión que existe entre ellas y de la totalidad indivisible de la psique.
Por medio de la atención podemos aislar un objeto determinado entre varios otros, el que
ocupando el punto de mayor concentración adquiere más claridad en la conciencia; los restantes
objetivos quedan fuera de foco, por lo que sólo se tiene vaga conciencia de ellos. Con otras palabras,
merced a la atención se realiza la selección del objetivo que, al impresionar intensamente la
conciencia, es vivenciado por el espíritu. Es así como la atención transforma la sensopercepción de
orden general de oír en el acto de escuchar y la de ver en el acto de mirar. Es decir que, cuando se
ordena escuchar o mirar, se ordena atender.
La atención constituye una actitud psíquica principalísima. Muestra pequeñas variantes en cada
persona, las que deben ser consideradas como características personales; se identifica así con la
personalidad misma a la manera de un rasgo que le confiere individualidad.
Efectos de la atención
Cuando estudiamos los efectos de la atención, o sean los resultados obtenidos por el acto de
atender, ampliamos y aclaramos también los conceptos que acabamos de considerar.
2º) Desde el momento que la atención reduce el campo de la conciencia sobre el objetivo, limita
la actividad intelectual a la vez que la intensifica en el sentido hacia el cual va dirigida.
3º) La atención favorece la fijación por la memoria. La concentración sobre el objetivo determina
la formación de una imagen más nítida e intensa; hay, por lo tanto, una mayor fuerza en la fijación,
de donde resulta más fácil, posteriormente, vencer las resistencias para su evocación. Luego, una
buena atención favorece y fortalece la memoria.
4º) Como ya lo hemos dicho, es requisito indispensable para las elaboraciones psíquicas, que no
podrían llevarse a cabo sin su concurso por falta de orden en los procesos. Una vez más se pone de
manifiesto la importancia de la concentración atentiva, como requisito previo para que la psique
pueda realizar su cometido.
Intensidad de la atención
Fatigabilidad de la atención
La atención es muy variable de una persona a otra; la mayor o menor fatigabilidad depende, en
gran parte, del vigor psíquico que cada una posea. Además, se observa, en una misma persona, que
el grado de cansancio depende de numerosos factores fisiológicos y patológicos. En condiciones
normales, la atención es mucho más difícil de sostener por la noche, al final de todo un día de
actividad, que por la mañana después del reposo nocturno. La atención se fatiga también, por la
persistencia del mismo estímulo, lo que no significa su agotamiento puesto que se renueva en
cuanto la solicita un nuevo objetivo.
Estos dos estados de inatención se nos muestran completamente diferentes desde el punto de
vista psicológico; en la desviación la atención, atraída por un estímulo de mayor interés, se aleja de
aquel por el que fue primitivamente requerida, tomando un sentido diferente; en la distracción la
atención llega a un grado de total dispersión, la conciencia permanece inactiva y las ideas sin
ordenación.
Aclaramos que ambas no son más que dos aspectos diferentes de la atención, distintas
modalidades de un mismo proceso determinadas por las circunstancias imperantes.
La atención espontánea es la forma natural y más simple. Depende esencialmente de todos los
estímulos que, procedentes del exterior y del interior, impresionan al sensorio. Por esta razón se la
llama también: atención refleja o sensorial. La atención espontánea informa a la conciencia de los
hechos que ocurren en el mundo exterior y de las modificaciones y reacciones fisiopatológicas que
acontecen en el organismo.
También ha sido llamada atención pasiva, teniendo en cuenta la forma más simple y primitiva de
la atención sensorial, es decir cuando ésta es requerida por un estímulo externo brusco e intenso.
Consideramos inadecuada esta denominación pues entendemos que la atención es siempre activa,
aún en esta última circunstancia. En efecto, un estímulo sensorial intenso, luminoso o sonoro, atrae
de inmediato la atención debido al impacto que produce en el sensorio, lo que supone la aplicación
de una determinada cantidad de energía que la aparte del objetivo que hasta ese momento la
reclamaba. Luego, aún en este caso la atención es activa ya que, a pesar de la espontaneidad del
acto, a través del mismo se traduce el deseo del espíritu de informarse sobre lo acontecido.
Cualquiera que sea pues la forma de atención es imposible desprenderse completamente de la
participación voluntaria. La diferencia fundamental entre ambas modalidades, consiste en que la
espontánea es breve y transitoria, mientras que la voluntaria se dilata en el tiempo por obra de una
mayor concentración sobre el objetivo; además esta última vuelve sobre el mismo, por imperio de
la voluntad, cada vez que es interrumpida por un episodio espontáneo y breve.
La atención voluntaria constituye un grado más intenso y más avanzado de la atención, en que
la voluntad conduce a la concentración psíquica sobre un objetivo en forma sostenida y por un
tiempo más o menos prolongado.
La atención voluntaria, propia de todas las personas, es mucho más notoria en aquellas que
tienen un adiestramiento especial, tal como los que estudian, los investigadores y todos los que, por
la índole de su ocupación, deben permanecer concentrados y atentamente vigilantes. La atención
voluntaria muy activa y predominante revela a la persona poseedora de una vigorosa organización
psíquica.
1º) El estímulo debe tener una intensidad suficiente, para llegar a impresionar a los centros
sensoriales correspondientes.
2º) El estímulo debe tener determinada magnitud. Cuanto más aumente la magnitud del
estímulo tanto más atraerá la atención; pero sólo dentro de ciertos límites, pues en el caso por
ejemplo, de un dibujo que alcanza dimensiones muy grandes se produce la dispersión de la atención
al ampliarse exageradamente su campo.
3º) La repetición del estímulo mantiene activa la atención, siempre que la repetición no se haga
en forma arbitraria sino ateniéndose a un ritmo determinado, lo que significa una variante que
excita la curiosidad.
4º) La desaparición del estímulo, también activa la atención. Cuando se retira de una pared un
cuadro que estábamos habituados a ver, lo que excita la atención no es la desaparición en sí, sino
el cambio que experimenta nuestro contenido mental preexistente.
5º) Otras condiciones importantes son: la novedad, la variedad y la rareza de los estímulos; en
todos estos casos se trata de impresiones nuevas, repentinas e inesperadas que estimulan el
sensorio. En el comercio, los anunciadores y propagandistas, tienen muy en cuenta estas
condiciones que estimulan la atención.
Otras consideraciones
La atención es puesta siempre en juego por el mecanismo afectivo que se manifiesta bajo la
forma de interés. Dicho interés no es más que la expresión de los deseos, inclinaciones y tendencias
naturales de la personalidad.
La atención es pues espontáneamente atraída por todo aquello que interesa y agrada a cada
uno. Dice Ribot: "la atención tiene siempre por causa estados afectivos"; "las grandes atenciones
son siempre provocadas y sostenida por grandes pasiones".
Mediante la atención voluntaria, o dirigida, la persona repara tanto en las cosas agradables como
en las desagradables, siendo posible esto último mediante un adiestramiento especial que según
Ribot consiste: "en hacer agradable por artificio, lo que no lo es por naturaleza".
En cuanto al tiempo que puede ser mantenida la concentración aten-tiva está en relación con el
vigor psíquico de cada persona, el que es revelado por el grado de fatigabilidad de la atención. Por
otra parte, en una misma persona varía en los diferentes momentos del día; en efecto, la
concentración es tanto más corta cuanto más nos acercamos a la finalización del día en que la
fatigabilidad es mucho mayor.
1º) Aprosexia:
Se entiende por aprosexia a la falta absoluta de atención. Este trastorno sólo se puede encontrar
en los casos de agenesia mental y en los estados de coma, en estados estuporosos profundos, en
las demencias muy avanzadas, con gran destrucción de la personalidad, si bien en este último caso
siempre es posible observar la forma más simple y rudimentaria de la atención como respuesta a
los estímulos externos.
2º) Hipoprosexia:
La hipoprosexia se puede presentar en grados muy variables, desde los más leves o los más
profundos. Es bien conocida la hipoprosexia de los oligofrénicos, de los dementes y de los confusos.
3º) Hiperprosexia:
En estados patológicos, es frecuente en algunos delirantes que tienen especial cuidado por
atender y descubrir cuanto detalle puede serles útil como testimonio de sus concepciones.
4º) Paraprosexia:
La excitación psíquica trae como consecuencia una gran inestabilidad de la atención, la que pasa,
sin detenerse, sobre los más variados estímulos. Su movilidad es constante, no se fija nunca sobre
ningún objetivo.
Esa captación tan superficial, como consecuencia está sujeta a numerosos errores dado el rápido
tránsito de la atención que, requerida por múltiples estímulos, parece interesarse por todo sin
detenerse sobre ninguno. La atención del maníaco no obedece a la voluntad porque la gran
exaltación afectiva, que acelera el ritmo psíquico, dificulta la autoconducción supeditando en gran
parte la actividad psíquica a los impulsos de la vida instintivo-afectiva. Por eso sólo se observa la
forma simple de la atención, la refleja o automática, debido a que el enfermo tiene evidente
dificultad para canalizarla, dirigirla o administrarla voluntariamente. La atención voluntaria se
consigue difícilmente en los maníacos, pues atienden con superficialidad, la atención conjugada es
de muy rara observación, y es imposible la forma reflexiva porque la taquipsiquia los incapacita para
meditar.
También es muy activa la atención de los que padecen delirios alucinatorios. En estos casos los
enfermos adoptan actitudes características en concordancia con el órgano sensorial que percibe la
alucinación. Si se trata del oído, se verá al enfermo inclinado hacia el lado de donde procede el
estímulo y, en ocasiones, haciendo pantalla con la mano en busca de una percepción más nítida.
Cuando la alucinación visual es la que atrae la atención, como se observa en algunos delirios tóxicos
agudos, el enfermo adopta distintas actitudes, de asombro, de miedo, de terror y de defensa.
Hay que tener presente, además, que los delirantes interpretadores y los alucinados son
extremadamente desconfiados, viven en constante intranquilidad, preocupados por lo que pueda
tramarse contra ellos, lo que los obliga a extremar los recursos de vigilancia y mantener su atención
en estado de alerta.
Puede ocurrir que, en los momentos de gran concentración reflexiva de los delirantes, se
perturbe y disminuya la capacidad para la atención espontánea de los estímulos físicos, como si
existiera un entorpecimiento del sensorio que dificulta la atención conjugada.
Un examen superficial de los esquizofrénicos arroja un saldo desfavorable para la atención, que
parece acusar una disminución de carácter global. Sin embargo un examen más detenido revela que
esto es una apreciación más aparente que real, desde el momento que es posible sacar a los
enfermos de su inercia y lograr que presten atención al interlocutor; por otra parte, sorprenden, a
veces, comprobando que han fijado hechos que no se suponía que hubieran registrado.
Para el estudio de la atención de los esquizofrénicos deben tenerse en cuenta dos aspectos y dos
épocas diferentes de la evolución de la enfermedad: el comienzo y los estadios avanzados.
Al comienzo de la esquizofrenia son muy aparentes la indiferencia y la desatención para todo lo
que concierne a la vida de relación y al trato con los semejantes. La atención es requerida por la
intensa preocupación producida por las vivencias extrañas, que transmiten, por una parte, la
sensación de cambió y de transformación de la personalidad y, por otra, el cambio del mundo
externo; esto insume toda la actividad psíquica de los esquizofrénicos. Un prolijo y paciente
interrogatorio proporciona la prueba de que la atención está activa en esa dirección; en efecto,
revela la intranquilidad del enfermo que ha fijado numerosos detalles respecto a esas sensaciones
de cambios internos y externos, cambios que, poco a poco, lo transforman y lo desadaptan del
ambiente. Al buscar la explicación de todos estos hechos cae en interpretaciones que, aunque
erróneas y que lo llevan al delirio de influencia, están indicando que la atención se manifiesta a
través de ellas con un buen grado de concentración reflexiva.
En los estadios evolutivos más avanzados, cuando el enfermo se desconecta totalmente del
ambiente realizando una nueva adaptación al mundo de introversión, la atención se va
empobreciendo paulatinamente, aparejada al descenso general que culmina con el disloque de la
función psíquica. Cuando el defecto esquizofrénico se hace profundo surge la incapacidad de
concentración atentiva, que acarrea la imposibilidad de conducción y coordinación de las
elaboraciones psíquicas. En estas condiciones la vida del enfermo transcurre sumida en una
profunda indiferencia; al acontecer del mundo externo se desliza ante él sin ser vivenciado por la
conciencia porque la incapacidad atentiva imposibilita todo registro. Luego, en las esquizofrenias de
evolución avanzada, la atención se apaga simultánea y paralelamente con la extinción de la vida
psíquica.
Puesto que el síndrome demencial se caracteriza por una debilitación global de la psique, la
atención presenta variados grados de hipoprosexia en relación directa con el grado de intensidad
de la demencia.
La hipoprosexia es leve en los comienzos del proceso demencial, pero, en todos los casos, la
concentración es trabajosa y la fatiga psíquica es de pronta aparición.
La atención es más notoria en los imbéciles, que muestran un esbozo de vida psíquica
rudimentaria. Si bien es siempre muy superficial y predominando la forma espontánea y sensorial,
ya es posible advertir en ellos la aparición de la atención voluntaria que, aunque insuficiente, denota
una mayor complejidad en la estructuración psíquica.
En los débiles mentales aumenta paulatinamente la capacidad atentiva a medida que se acercan
al límite que separa la normalidad de la insuficiencia psíquica. Es muy inestable, superficial y
fatigable la atención de los débiles mentales profundos, en los que predomina la forma espontánea
y sensorial; y se observa que va aumentando la capacidad de concentración voluntaria, a medida
que se aproximan a la capacidad intelectual de los fronterizos. Estos últimos son capaces de
atenciones sostenidas, que les permiten una buena fijación mnemónica y la adquisición de
conocimientos de regular jerarquía.
EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN
Como el anterior, del cual es una variedad, se usa para estudiar la concentración. En una hoja de
papel se hallan representados numerosos cuadraditos provistos, cada uno, de una colilla dirigida en
tres direcciones diferentes. El examinado debe tachar todos los cuadraditos con la colilla dirigida en
el mismo sentido. Es el test que se emplea para las personas analfabetas.
Estas dos pruebas deben durar 10 minutos cada una; al cabo de cada minuto se ordena al sujeto
marcar con una señal el lugar del texto o del papel en que se halla y de inmediato se le hace
continuar con el ejercicio.
VALORACIÓN CUANTITATIVA:
1º) El número de letras o de cuadraditos debe estar comprendido entre 80 y 160. 2º) El número
de fallas (omisiones más errores) no debe exceder al 10 % de los aciertos. 3º) Los errores no deben
exceder a las 2/5 partes de las omisiones.
Si el sujeto responde bien a las tres exigencias su distracción no se puede atribuir a causas
orgánicas o funcionales; debe interpretarse que tiene alguna preocupación pasajera, algún conflicto
por resolver. En caso de que no responda a las tres exigencias debe efectuarse la:
VALORACIÓN CUALITATIVA:
1º) El número de aciertos por debajo de 80, indica una inhibición psíquica. 2º) Cuando hay más
errores que omisiones, debe interpretarse como resultado de un déficit o insuficiencia intelectual.
3º) Si las omisiones exceden del 20 % señalan una falta muy grande de concentración.
Estas pruebas pueden servir también para entrenamiento de la concentración; para lograrlo se
repiten diariamente los ejercicios, pero sólo con la mitad de la hoja, registrando cada día el tiempo
y el número de errores y omisiones.
1a) Inicial: de escasa duración, cuando la curva se eleva, el número de sumas en la unidad de
tiempo es mayor y menor el número de errores.
2a) De rendimiento máximo: en que la media se mantiene al mismo nivel aunque con
oscilaciones.
Resumen
ATENCIÓN
Según el vigor psíquico: unas personas son más fatigables que otras.
Fatigabilidad En condiciones normales, es más fatigable por la noche y por la
de la atención persistencia del mismo estímulo. En condiciones patológicas:
fatigable en todos los estados deficitarios.
El grado de concentración, depende de la energía y dedicación que
la psique le dispensa. La concentración atentativa produce la tensión
Psicología de diversos grupos musculares y la adopción de actitudes determi-
de la nadas.
atención Concentración Desviación de la atención: cuando es atraída por otro estímulo que
y dispersión acapara la conciencia, continuando en forma automática la ejecución
del acto que primero la requirió.
Distracción de la atención: cuando en estado de laxitud extrema el
individuo no ordena el curso de sus ideas y no repara en los estímulos,
la atención se dispersa.
Siguiendo a Ribot: 1º) Atención espontánea (fisiológica, automática,
refleja o reactiva); 2º) Atención voluntaria (dirigida o psicológica). Son
dos aspectos diferentes de la atención.
La espontánea es la forma más natural y simple; llamada refleja o
Formas o tipos
sensorial, pues es requerida por toda la estimulación externa e
de atención
interna.
La voluntaria constituye un grado más intenso y avanzado; la
voluntad lleva a la concentración psíquica sostenida sobre un
objetivo.
1º) El estímulo debe tener: una intensidad suficiente, que
impresione los centros sensoriales.
Factores 2º) Una magnitud determinada.
estimulantes 3º) La repetición del estímulo atrae la atención.
atención 4º) Su desaparición la activa.
5º) La novedad, la variedad y la rareza de los estímulos atrae la
atención.
La atención es movida por el mecanismo afectivo bajo la
forma de interés.
La atención espontánea es atraída por lo que interesa y
agrada a cada uno.
La voluntaria obliga a reparar tanto en las cosas agradables
Psicología de Otras como en las desagradables.
la atención consideraciones La reflexión es la atención voluntaria introvertida hacia, las
ideas, pensamientos y sentimientos; hacia la vida psíquica
superior hasta llegar a la meditación.
Se entiende por "extensión de la atención" a la amplitud
del campo de atención, medido por el número de unidades
de percepción en la unidad de tiempo (de 4 a 5).
Las perturbaciones son esencialmente de orden cuantitativo; la capacidad de
atención se halla supeditada a la cantidad de energía psíquica que se le dispense.
Dichas perturbaciones son:
Consiste en la falta total de atención. Se en la agenesia
1º) Aprosexia mental; en estados de coma; en los v estados estuporosos
profundos y graves.
Disminución de la capacidad atentiva. En todos los casos
2º) Hipoprosexia en que hay escaso vigor psíquico: oligofrénicos, dementes y
confusos.
Hiperactividad de la atención. En los delirantes, con el
3º) Hiperprosexia deseo de almacenar el mayor número de pruebas que
corroboren sus afirmaciones.
Aumento de la atención espontánea, con disminución de
4º) Paraprosexia la forma voluntaria. Es característica de los estados de
excitación: manía.
1º) Síndrome de excitación psicomotriz:
Psicopatología Atención muy inestable, constantemente móvil. Existe
de la atención paraprosexia; la atención del maníaco es casi exclusivamente
espontánea. Capta mayor número de unidades en la unidad
de tiempo. Superficial y con muchos errores. Atención
voluntaria difícil.
2º) Síndrome de depresión psicomotriz:
3º) Síndrome delirante:
Existe aparente hipoprosexia con respecto a sus
Estado de la
conexiones con el mundo externo. Desde el punto de vista de
atención en los
su introversión hay intensa vida interior; captación de
síndromes
estímulos endógenos y estados reflexivos.
mentales
Atención variable. Generalmente normal. En los delirios
interpretativos hay marcada hiperprosexia, que llega a los
estados reflexivos y de meditación. Atención activa en los
alucinados.
4º) Síndrome esquizofrénico:
En general hipoprosexia; es posible activarla por la
estimulación. Al comienzo la atención está introvertida,
atraída por los trastornos cenestésicos graves, sentimiento
de transformación de la personalidad y despersonalización.
5º) Síndrome confusional:
Marcada hipoprosexia por la suspensión más o menos intensa de
la actividad psíquica. Se debe al embotamiento del sensorio, que no
capta los estímulos. La hipoprosexia varía con el grado de la
obnubilación.
Estado de la 6º) Síndrome demencial:
atención en Se observan diversos grados de hipoprosexia en relación con el
Psicopatología
los grado de la debilitación. En los estados avanzados hay gran
de la atención
síndromes fatigabilidad y en grados extremos se llega a la aprosexia.
mentales 7º) Síndrome frenasténico:
Diferentes grados de hipoprosexia de acuerdo al grado de la
insuficiencia. En los débiles mentales suele haber buena atención,
sobre todo en los fronterizos.
CAPÍTULO V
SENSOPERCEPCIÓN
PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN
SENSOPERCEPCIÓN
Así considerada la sensopercepción tiene una amplitud extraordinaria ya que, gracias a ella, la
conciencia conoce y se informa de lo que ocurre dentro y fuera de los confines de la personalidad.
Esta realidad se hace posible mediante la participación de todas las formas de la actividad sensorial:
1) La externa por los cinco sentidos: vista, oído, gusto, olfato y tacto; 2) la interna por los sentidos:
cenestésico, kinestésico o cinético y de orientación; 3) la percepción de nuestro mundo mental y de
nuestra vida psicológica, para la que no conocemos hasta hoy, ningún aparato receptor
determinado, pero que nuestra concepción nos lleva a localizar en el cerebro mismo o más allá de
lo estrictamente físico, en ese algo inasible que llamamos conciencia que nos conduce a los límites
que separan lo físico de lo psíquico, para alcanzar las regiones d¡;l mundo espiritual perteneciente
a los dominios del yo esencial.
Aún no hay acuerdo entre las diversas escuelas psicológicas respecto de que la sensación pura,
aislada, sea el elemento primario que recibe el niño. Mientras la psicología atomista o asociacionista
así lo sostiene, otras escuelas, especialmente la psicología de la forma, admiten que el niño lo mismo
que el adulto percibe totalidades, o sea que la conciencia recoge una sensación de conjunto. Pero
no es nuestro propósito profundizar estas cuestiones.
La sensopercepción, para ser tal, no termina con el registro sensorial en los centros corticales; la
sensación registrada es sometida a una serie de elaboraciones psíquicas por las cuales se convierte
en una percepción, es decir que la impresión sensorial recibida en los sentidos es comprendida y
reconocida. Esa elaboración perceptiva pasa inadvertida y la mayor parte de las personas la
desconocen, pues se confunden las sensaciones con las percepciones al plasmarse ambas en un
mismo momento. Generalmente se cree que todo se reduce a oír, mirar, oler, gustar o tocar para
que la conciencia tenga una información definitiva. Sin embargo por los sentidos sólo penetran
sensaciones de conjunto o totalidades que las elaboraciones psíquicas convierten en percepciones.
Las elaboraciones sensoperceptivas tienen importancia primordial durante los primeros años de
la vida, cuando el niño va adquiriendo paso a paso el conocimiento y la comprensión del mundo
externo y de su propio mundo, reconociéndose a sí mismo como unidad autónoma perteneciente a
dicho mundo exterior y al mismo tiempo independiente de él.
La percepción es una actividad determinada por la atención, es decir que se produce cuando la
psique se concentra. Es en realidad una resultante de aquélla, desde el momento que, como lo
hemos dicho, atender e$ percibir. Al ponerse en actividad el funcionalismo psíquico, cualquiera sea
la índole de su elaboración, se pone también en actividad la percepción cuya persistencia se
mantiene mientras dure esa elaboración.
Existen dos formas fundamentales de percibir. 1º) Cuando la psique presta atención pone en
estado de alerta a los diferentes aparatos sensoriales, favoreciendo la captación de los estímulos
pertenecientes a los mundos externo e interno y que son luego sometidos a la elaboración per-
ceptiva. Es ésta la percepción sensorial que proporciona todo el bagaje concreto del conocimiento
humano. 2º) Es fundamental la diferencia que existe entre la percepción sensorial que pertenece al
plano físico y la que percibe nuestras propias elaboraciones psíquicas; tal como ocurre con el manejo
de las ideas y representaciones para la construcción del pensamiento, de cuya marcha tenemos
perfecta conciencia. Ésta es la percepción intrapsíquica, que permite la percepción de las cosas
abstractas.
La primera percibe una imagen sensorial originada ya en un estímulo que impresiona a los
órganos de los sentidos externos, los cuales relacionan a la conciencia con el mundo exterior, ya en
un estímulo de los sentidos internos por los que la conciencia establece contacto con el mundo
interior; esta percepción sensorial pertenece al plano físico. La segunda o sea la percepción
intrapsíquica no percibe imágenes sino complejas vivencias intelectuales que resultan de la
elaboración del pensamiento, y vivencias de la vida psíquica superior que conciernen al plano
espiritual.
Los aparatos sensoriales comprenden dos grupos: los pertenecientes a los sentidos externos en
relación con el mundo exterior y el de los sentidos internos en relación con el mundo interior, según
ya consideramos anteriormente.
Son los que recogen los estímulos que parten del mundo ambiental que rodea al individuo.
Gracias a ellos la conciencia es constantemente informada de cuanta variación se produce dentro
del radio que la sensibilidad de los aparatos receptores alcancen a captar. Los sentidos externos por
orden de importancia son:
Vista: Cuyo órgano receptor es el ojo. Nos proporciona las sensaciones de forma, color, tamaño,
volumen, luminosidad; es el que transmite la noción geométrica por excelencia.
Oído: Cuyo órgano receptor lo constituye el aparato auditivo que recibe estímulos por las
vibraciones de los cuerpos que son transmitidas por un medio elástico como el aire o el agua. Estas
vibraciones según su naturaleza, intensidad o frecuencia se traducen en ruidos y sonidos.
Tacto: Es un sentido complejo que recoge numerosos estímulos: de contacto, de presión, de peso
y térmicos. El órgano receptor es la piel.
Gusto: Las sensaciones que se originan por la estimulación del sentido del gusto se hallan muy
ligadas a las sensaciones táctiles y olfativas. Es un sentido muy importante por cuanto nos facilita la
elección de los alimentos según nuestras preferencias, así como el reconocimiento del estado en
que se encuentran los mismos, lo que nos permite apartar aquellos que puedan ser nocivos. Los
órganos receptores son la lengua y el paladar.
Son los que recogen la estimulación que tiene su punto de origen dentro del individuo mismo,
es decir en su mundo interior físico, de cuyas variaciones, normales o patológicas, es
permanentemente informada la conciencia. Los sentidos internos son:
En el aparato digestivo tienen lugar otras sensaciones de orden general que informan sobre el
apetito, el hambre, la sed, náuseas, malestar, etc. En el aparato respiratorio las sensaciones que se
relacionan con el acto de la respiración: sofocaciones, disnea, etc. En el aparato circulatorio, las
sensaciones son de palpitaciones, angustia, etc.
La conciencia recoge así un conjunto de sensaciones de origen orgánico, que los fisiólogos han
reunido bajo la denominación general de cenestesia y que etimológicamente significa: sensibilidad
general orgánica.
Sentido kinestésico: A través de las sensaciones que recibe nos informa acerca de la posición en
que se encuentra nuestro cuerpo con relación al espacio, aun a ojos cerrados, sin valemos del
sentido de la vista. Estas sensaciones no sólo impresionan al cuerpo en su totalidad, sino que se
hacen perceptibles en cada una de las partes que lo constituyen; de tal manera cuando estamos
sentados experimentamos, además de la sensación general propia de esa actitud, las sensaciones
que nos informan acerca de la posición en que se encuentran cada uno de nuestros miembros y las
otras partes del cuerpo.
Estas sensaciones son el resultado de la estimulación simultánea de distintas regiones del
cuerpo, estímulos que se originan en el estado de tensión q relajación muscular o en las diversas
posiciones de las articulaciones según el estado de tensión o relajación de las cápsulas y ligamentos
articulares.
Es muy importante el grado de desarrollo que pueda adquirir el sentido kinestésico, ya que según
la riqueza, prolijidad y nitidez de las sensaciones que pueda recoger, será la habilidad que el
individuo adquiera para el desempeño de los diversos oficios manuales. La persona dotada de una
pobre sensibilidad kinestésica es torpe en los trabajos manuales y se halla imposibilitada para el
desempeño de tareas delicadas y que requieren gran precisión.
Sentido de la orientación: El aparato receptor de los estímulos se encuentra en la parte del oído
interno formada por el caracol, los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo, hasta donde
llegan las terminaciones del nervio vestibular, rama sensitiva que se une al nervio auditivo. Los
estímulos que impresionan a estos órganos originan las sensaciones que permiten al individuo
percibir los cambios de posición de la cabeza y del cuerpo en general y el reconocimiento de su
ubicación en el espacio. Las perturbaciones de estos órganos producen trastornos graves, como el
miedo de caer y la pérdida del equilibrio.
De todos los aparatos sensoriales a que nos hemos referido, sólo se conocen con certeza las
localizaciones cerebrales de algunos. 1) El centro visual; localizado en la parte interna del lóbulo
occipital, en ambas márgenes de la cisura calcarina. 2) El centro auditivo; en la tercera circunvolución
del lóbulo temporal. 3) El centro olfatorio, en la cara interna del hemisferio cerebral, en la
circunvolución del hipocampo. 4) El tacto y la sensibilidad general, a lo largo de la circunvolución
ascendente o post-rolándica del lóbulo parietal. La localización del centro del gusto permanece aún
desconocida.
En esos centros corticales no se efectúa la percepción; ellos tienen la función específica y bien
limitada de recibir el estímulo sensorial, o sea, la sensación. La percepción se hace de inmediato en
zonas vecinas y próximas a estos centros receptivos, donde se escalonan una serie de centros
secundarios, llamados centros perceptivos. La ablación de esas zonas en animales de
experimentación, respetando a los centros sensoriales de recepción, comprueba la imposibilidad de
percibir y por ende de comprender los estímulos o sensaciones.
Los centros perceptivos, contiguos al centro sensorial correspondiente, son centros mnemónicos
en los que se realiza la fijación del material cognoscitivo recibido por el sensorio; la evocación y el
mecanismo asociativo facilitan el reconocimiento de los nuevos estímulos.
El niño, cuyo sentido de la vista se abre al mundo exterior, aprende a reconocer en cada cosa,
merced a las percepciones que con antelación fueron registradas por la conciencia y grabadas por
la memoria, ciertas propiedades que son esenciales e inmutables y que les confieren individualidad:
forma, tamaño, color, etc. Esta individualización es favorecida, además, por el aporte que la
memoria hace de otros conocimientos tales como los conceptos de arriba, abajo, derecha,
izquierda, movilidad e inmovilidad, que son relaciones apreciables solamente cuando el niño es ya
capaz de reconocer su propia posición en el espacio. Progresivamente estas nociones se
complementan con las informaciones suministradas por los otros aparatos sensoriales que aportan
sensaciones de sabor, de olor, de tersura o aspereza, de blandura o dureza, todas las cuales en-
riquecen la percepción hasta llegar a la total y perfecta individualización de las cosas. Así es como
el niño adquiere, paulatinamente, la representación mental del mundo exterior.
La conjunción de los diversos campos perceptivos que proporcionan los cinco sentidos externos
y los sentidos internos constituye una amplia plataforma perceptiva, que hace las veces de una
pantalla sensible sensorial-cenestésica, capaz de captar cuanto procede desde el medio exterior a
la vez que las variaciones que sobrevienen en el mundo inferior.
Esta pantalla sensible se concentra en una "central informativa" que es la conciencia misma, que
de este modo es ininterrumpidamente informada de cuanto acontece dentro y fuera del ámbito
personal. En ella tiene lugar, como resultado final, la formación de los estados de conciencia que se
caracterizan por su gran inestabilidad y movilidad; estados continuamente cambiantes de acuerdo
con la multiplicidad y la variedad de los estímulos que impresionan a la pantalla sensible. Es por esta
razón que consideramos y designamos a la conciencia como la trastienda del sensorio.
En la conciencia se efectúan las elaboraciones que a continuación realiza el espíritu, para alcanzar
finalmente la percepción y perfecta comprensión de todo lo que se ha captado por el sensorio. El
resultado final de la información sensoperceptiva, en su sentido más amplio, es la adquisición de
todo el material cognoscitivo de naturaleza concreta que constituye la base sobre la que se sustenta
todo el conocimiento del individuo. La perfección y la jerarquía de esos conocimientos está
supeditada al grado de comprensión, dependiente de la magnitud del caudal intelectual de cada
individuo.
Por lo tanto, para cada una de las cosas que forman el mundo exterior existe una apreciación de
orden general, común para la mayoría de las mentes capaces; y hay también una apreciación
personal, que se revela por la infinidad de pequeñas y a veces marcadas variantes que cada uno
imprime a la elaboración perceptiva-comprensiva, que lleva a la formación del conocimiento
personal del mundo en que vive. Esta apreciación personal depende de la capacidad intelectual y
de las tendencias y corrientes afectivas dominantes en cada individuo, es decir que a lo puramente
intelectual se suman diversos matices afectivos que dan a la percepción de las cosas el matiz
personal.
Luego, dentro de una norma conceptual general del mundo externo cada persona tiene su
cuadro perceptivo individual, dependiente de sus propias dotes y de las condiciones imperantes de
su mundo interior, que es el que preside, en gran parte, la "percepción-comprensión" de lo que
penetra por los sentidos externos.
Comenzaremos por recordar en qué consiste una imagen: "la imagen es la representación
psíquica de un objetivo registrado por la conciencia a través del mecanismo sensoperceptivo".
Es la imagen real objetiva que se obtiene y elabora por la observación directa del estímulo que
impresiona a los aparatos sensoriales receptores. La imagen sensorial presenta a considerar ciertos
caracteres fundamentales que la individualizan: 1) Nitidez, es decir, claridad y perfecta delimitación.
2) Corporeidad, propiedad que nace de la observación directa del objetivo de existencia real. 3)
Fijeza, es decir que posee estabilidad. 4) Extrayección, pues procede de un objetivo situado fuera
de los límites del yo. 5) No es influenciable por la voluntad del individuo.
Es la imagen del recuerdo, evocada por la memoria. Se diferencia de la imagen sensorial real por
su falta de nitidez y de corporeidad, desde el momento que el objeto ya no existe o no está presente.
Carece de fijeza es muy inestable, es influenciable por la voluntad, ya que puede ser evocada e
inhibida por el sujeto.
También llamada confabulatoria. Se trata de una imagen que en ningún momento obedece a la
existencia de algo real; es una creación producto de la imaginación del individuo; sin nitidez, ni
corporeidad ni fijeza. No existe como estímulo ni ha tenido nunca extrayección, siendo además muy
influenciable por la voluntad.
También se la llama imagen intuitiva por corresponder a la etapa intuitiva del desarrollo mental,
razón por la que se observa preferentemente en los niños y en los salvajes. Esta imagen tiene
algunas semejanzas con la imagen mnemónica y con la imagen consecutiva, gozando en realidad de
las propiedades de ambas. Tiene mayor nitidez y corporeidad que la imagen mnemónica y algo
menos que la imagen consecutiva. Como caracteres propios posee una extrayección condicionada,
desde que el sujeto la puede proyectar mentalmente sobre cualquier parte, en especial sobre
fondos lisos y grises. Además la imagen eidética posee una doble influenciabilidad exógena y
endógena, lo que le permite cambiar su contenido y su tonalidad según la tonalidad del fondo en
que la proyecta, proyección que puede ser inmediata o muy posterior a su captación. El sujeto
dotado de capacidad eidética tiene conciencia de que esta imagen es de formación intrapsíquica;
continúa viendo claramente los objetos que han desaparecido del campo visual pese a que tiene
conocimiento de que esta imagen no es real,
Es la imagen que forma el contenido del ensueño. Su origen puede hallarse en la evocación
mnemónica, o bien en la fantasía. En ambos casos, como el sueño trae un embotamiento de la
actividad psíquica, el juicio la acepta momentáneamente como real. Sus caracteres más salientes
son: escasa nitidez, falta de fijeza, gran movilidad, sumamente inestable, sin extrayección, ilógica;
carece de relación temporal, constituye un fenómeno aislado sin duración determinada. Las
imágenes oníricas no se producen en orden cronológico, razón por la que en el ensueño se
confunden acontecimientos pertenecientes a épocas diferentes.
La imagen pareidólica, producto de la fantasía, tiene su origen en imágenes reales que agrupadas
de diversas maneras configuran la nueva imagen. Es inestable y muy influenciable; el sujeto tiene
conciencia de que no es real, y por lo tanto la reconoce como producto de su fantasía.
PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN
Alteraciones cuantitativas
1º) El grado de fatigabilidad de la atención en los diversos momentos del día puede afectar a la
sensopercepción, ya que sabemos que una buena atención significa una mayor nitidez perceptiva.
Se percibe con mucha mayor claridad por la mañana después del descanso reparador del sueño y a
medida que transcurren las actividades de la vigilia la percepción se hace más dificultosa, llegando
a perder su nitidez en los estados de fatiga intensa cuando se entorpecen todas las actividades
psíquicas por una leve obnubilación de la conciencia.
2º) La percepción es más activa y clara cuando, en relación con las actividades del individuo, se
ejercitan especialmente algunos órganos sensoriales, así como ocurre con el gusto en los catadores
de vino.
3º) El interés que se dispensa a un objetivo produce una mayor concentración de la atención y
aumenta la nitidez del acto perceptivo.
Consideramos que la percepción está acelerada cuando se produce un aumento del número de
unidades de percepción por segundo. Esto se observa en todos los casos en que se produce una
aceleración del ritmo psíquico. La taquipsiquia es siempre resultante de la excitación psicomotriz la
que, si bien determina la captación de un mayor número de estímulos, redunda, secundariamente,
en un déficit perceptivo, por cuanto la inestabilidad de la atención que no se posa sobre ningún
objetivo debilita la nitidez del acto y dificulta la fijación mnemónica.
Consiste en la disminución del número de percepciones por segundo. Esta alteración se observa
en todos los casos en que se produce una disminución del ritmo psíquico, como ocurre por lo general
en la depresión psicomotriz. Asimismo se retarda y obstaculiza la percepción en todos los estados
patológicos que determinan una disminución de la lucidez de la conciencia, como los estados de
confusión mental que producen una torpeza general en todos los aparatos sensoriales y los estados
crepusculares de los epilépticos.
Exceptuando la abolición de la percepción natural en el sueño, los restantes casos coinciden con
lesiones del sistema nervioso central. Esta falta de percepción afecta una zona sensorial localizada
(vista, oído, etc.); se trata de una "apercepción psíquica".
Cuando las lesiones radican en alguna región periférica de los aparatos perceptivos la falta de
percepción recibe la denominación de "agnosia" o falta de conocimiento.
Alteraciones cualitativas
Las alteraciones cualitativas de la sensopercepción son, desde todo punto de vista, más
importantes que las cuantitativas.
1º) ILUSIONES:
La ilusión se define como: "la percepción falseada o deformada de un objeto real". En efecto, la
imagen ilusoria tiene un fundamento real y objetivo, pero, es una imagen deformada por imperio
de diversas circunstancias.
1º) La percepción se deforma y da lugar a la ilusión en todos los casos en que se produce una
debilitación de la atención. Es una alteración corriente en cualquier persona normal, cuando una
fatiga marcada menoscaba la lucidez' de la conciencia debilitando la atención, lo que dificulta la
captación nítida de las cosas y favorece el error perceptivo. Lo mismo ocurre durante la transición
entre el sueño y la vigilia.
d) En los estados demencíales en los que hay una debilitación global de la psique, la fácil
fatigabilidad impide una atención sostenida, que poco a poco se hace más inestable y superficial
predisponiendo al error de percepción.
Con mayor frecuencia aún, la ilusión perceptiva es desencadenada por estados de exaltación
emocional que perturban la conciencia, cuya claridad se empaña. En estas condiciones se produce
una alteración de la elaboración perceptiva normal pese a que la sensación captada por el sensorio
no es imperfecta. El juicio interferido por la intensa carga emocional, queda predispuesto para la
falsa percepción mediante el agregado de particularidades y atributos que no pertenecen a la
sensación real. Es una elaboración realizada in situ, dentro de la misma psique, con la participación
de los centros perceptivos que, por asociación de representaciones mnemónicas, crean las
deformaciones de la realidad.
En los alienados se producen por el mismo mecanismo catatímico, pero, a diferencia de lo que
ocurre en las personas normales, el error es sostenido como real, sin posibilidad de rectificación.
Como el estado afectivo del enfermo no es de carácter transitorio sino permanente, es de todo
punto imposible la rectificación del error que, en los sujetos normales se hace factible tan pronto
como la exaltación afectiva, pasajera y circunstancial, se atempera.
a) La emoción de miedo, que experimenta todo enfermo que se cree perjudicado o perseguido,
puede inducir a los siguientes errores ilusorios: 1) Ilusión Visual: el enfermo confunde formas y
objetos con personas en acecho dispuestas a atacarlo; 2) Ilusión Auditiva: oye voces donde sólo
hubo ruidos o percibe palabras inaudibles para los sujetos normales; 3) Ilusiones del Gusto y del
Olfato: que trastruecan el sabor y el olor normal de los alimentos en sensaciones desagradables que
despiertan en el enfermo el temor de ser envenenado.
b) La emoción de amor produce en los sujetos alienados místicos, ilusiones diversas: 1) Durante
el éxtasis contemplativo ante las imágenes religiosas creen ver que éstas les sonríen o hacen gestos.
2) Los ruidos próximos se toman por palabras de la imagen. 3) Una brisa o una corriente de aire es
un efluvio emanado de la imagen que el sujeto venera.
c) Iguales errores perceptivos padecen los enfermos que son presa de la emoción de cólera. El
Quijote nos ofrece un ejemplo típico: ante la vista de los molinos de viento, en los que cree ver
gigantes, arremetiendo contra ellos en el paroxismo de su exaltación delirante.
2º) ALUCINACIONES:
Mucho se ha discutido sin llegar a ningún acuerdo, respecto al mecanismo íntimo que interviene
en la génesis de la alucinación. Para unos, se trata de un mecanismo puramente psicológico; para
otros, la exclusividad pertenece a lo neurológico y orgánico. A nuestro parecer, ambas tendencias
pueden ser conciliadas, ya que, siguiendo un criterio contemporizador a la vez que lógico, se puede
admitir la confluencia de ambos factores en el mecanismo alucinatorio.
En efecto; considerando a la alucinación sea como una representación surgida de una imagen
del recuerdo sea como creada por la fantasía del enfermo: a) en el primer caso, no puede menos
que tenerse en cuenta el mecanismo orgánico o neurológico que por excitación (tóxica, traumática
o exaltación afectiva) pone en juego el automatismo de los centros perceptivos; b) en el segundo
caso, la alucinación es creada por la exaltación del mecanismo psicológico imaginativo que cae en
la fantasía; con la participación de todo lo conservado por la memoria en los centros perceptivos y
de las imágenes de evocación toma forma la imagen alucinatoria fantástica. En ambos casos el
mecanismo psicológico no puede desligarse totalmente de lo orgánico, que tiene su objetivación en
la parte mnemónica.
Esta representación es creada por la mente del enfermo, es decir que se produce dentro del
espacio intrapsíquico. Inmediatamente después, bajo el imperio de intensos estados emocionales,
el juicio la acepta como una imagen real que, procedente del exterior, es captada por el sensorio;
por lo tanto, al proyectarla fuera del espacio intrapsíquico, le da la característica de extrayección.
Toda esta elaboración se realiza por un mecanismo puramente psicológico, por el que el juicio
desviado llega a la convicción de que se trata de una imagen construida por la percepción de un
estímulo exterior, cuando lo real es su génesis intrapsíquica. El enfermo experimenta la sensación
clara y nítida de captación sensorial no admitiendo dudas al respecto.
Las alucinaciones se han reunido en tres grandes grupos teniendo en cuenta sus características:
sensoriales, cenestésicas y cinéticas.
Son las que se refieren a los cinco aparatos sensoriales externos: vista, oído, gusto, olfato y tacto.
a) Alucinaciones auditivas: Entre las sensoriales, las alucinaciones auditivas son las más
importantes porque acompañan a un estado patológico de mayor gravedad que las visuales, desde
que se observan, contrariamente a lo que ocurre en estos últimos, en enfermos con lucidez de
conciencia.
Pueden presentar diversos matices; en sus formas más elementales son alucinaciones
indiferenciadas: ruidos, zumbidos, cuchicheos, silbidos, etc. En un segundo grado hay mayor nitidez
y diferenciación, la alucinación ya tiene la forma verbal; el enfermo oye voces, una o varias palabras
que se repiten invariablemente. En un grado más avanzado la diferenciación es perfecta; las voces
que oye con gran nitidez se expresan en idiomas hablados y conocidos por el enfermo.
Generalmente entrañan amenazas o insultos, rara vez son palabras amables y parecen proceder de
una misma o distintas personas ubicadas, cerca o lejos, en los más extraños lugares.
b) Alucinaciones visuales: Las alucinaciones visuales se observan tanto en los estados tóxicos e
infecciosos, que producen alteraciones más o menos intensas de la conciencia, como en los estados
crepusculares de los epilépticos.
c) Alucinaciones olfativas y gustativas: Por lo común se las encuentra asociadas. Son mucho
menos frecuentes y diferenciadas que las auditivas y las visuales. Generalmente hacen su aparición
en enfermos que vienen evolucionando desde largo tiempo y ya alucinados del oído. Son síntomas
de una agravación del proceso, que ensombrece el pronóstico pues revelan que el enfermo se aferra
firmemente a sus concepciones, cada vez más convencido de su certeza. Ambas alucinaciones
revisten, generalmente, un carácter desagradable' y como por lo común se vinculan con los
alimentos del enfermo sé niega a comer por temor a ser envenenados. En algunas ocasiones, como
suele acontecer con algunos místicos, estas alucinaciones son placenteras (perfumes y emanaciones
agradables). Estos olores y sabores son percibidos como procedentes ya desde el exterior ya del
interior del propio organismo, por lo que se atribuyen ya a malévolas intenciones de terceros, ya a
enfermedades graves que infectan y minan a aquél; es el caso de los melancólicos.
Las más diferenciadas son las de contacto; las restantes son indiferenciadas, poco nítidas,
confundiéndose a menudo con la cenestesia general. Entre ellas las sensaciones alucinatorias más
frecuentes son de contacto eléctrico, quemaduras, pinchazos y tacto. Cuando el enfermo experi-
menta la sensación de que toca algo la alucinación se denomina de tacto activo; cuando tiene la
sensación de que es tocado de tacto pasivo. Las primeras son raras y propias de los delirios tóxicos,
místicos y eróticos; el paciente cree tocar animales, cosas repugnantes u órganos genitales. Más
frecuentes son las alucinaciones de tacto pasivo; en estos casos, son poco nítidas, confundiéndose
a menudo con la cenestesia general. Se observan en los delirios tóxicos, místicos, eróticos y
persecutorios.
Son las que conciernen a la cenestesia general, es decir, a los llamados sentidos internos, de
observación frecuente en los hipocondríacos, neuróticos y melancólicos. La atención introvertida de
estos enfermos se encauza hacia la observación minuciosa de cuantas manifestaciones orgánicas
puedan presuponer un estado patológico; paulatinamente el temor de padecer enfermedades
graves carga la tensión emocional hasta llegar al grado de exaltación afectiva que perturba el juicio
y desencadena el estado alucinatorio.
Las alucinaciones cenestésicas se vinculan a los diversos aparatos y órganos de la economía; los
hipocondríacos y neuróticos se quejan de sofocación, disnea, palpitaciones, dolores viscerales
vagos, imprecisos en sus caracteres y localizaciones. Los melancólicos suelen presentar trastornos
cenestésicos más graves; desde la absurda manifestación de que sus órganos son de piedra por
ejemplo, o desde la afirmación de la inexistencia de algunos de ellos en sus organismos, llegan
paulatinamente hasta a negar la propia existencia (delirio nihilista).
Las alucinaciones cenestésicas son más groseras aún en los esquizofrénicos de cuyos profundos
trastornos de la personalidad son prueba evidente. Estos enfermos experimentan las más extrañas
sensaciones; ya un animal raro se instala en alguno de sus órganos, ya son cuchillos los que
atraviesan el corazón o los pulmones, ya se realizan en lo íntimo de su ser movimientos y bailotees
extravagantes.
Los enfermos así alucinados experimentan la sensación de que se imprime los más variados
movimientos a sus miembros o, parcial o totalmente, a su cuerpo; no es raro que manifiesten que
reciben golpes y empellones o que se los mantiene suspendidos en el aire. La mayor parte de las
veces este tipo de alucinaciones se observa en los delirios oníricos tóxicos e infecciosos; muy a
menudo en el delirium tremens. Las alucinaciones cinéticas también suelen manifestarse en los
delirios crónicos, especialmente en los de tipo persecutorio, y en algunas personalidades
psicopáticas como los histéricos y los neuróticos.
3º) PSEUDOALUCINACIONES:
Tampoco son verdaderas alucinaciones por cuanto, para serlo, les falta la exteriorización; se
limitan a una intensa representación de la cual el enfermo tiene clara conciencia de que carece de
realidad objetiva y de que se produce de su cerebro, bajo la forma de palabras o de pensamientos
que le imparten órdenes y lo dirigen. Estas alucinaciones psíquicas dan margen a los delirios de
influencias en los esquizofrénicos, que perciben directamente en el interior de su cerebro que éste
y su pensamiento son dirigidos desde el exterior por extrañas influencias de terceros. La alucinación
psíquica difiere de la alucinación y de la pseudoalucinación por la falta absoluta de participación
sensorial.
5º) ALUCINOSIS:
Séglas dio esta denominación a una forma particular de alucinación, por la que el enfermo
experimenta la sensación de que por su intermedio están hablando otras personas que harían uso
de sus cuerdas vocales, labios y lengua; estos órganos serían impulsados a articular las palabras y su
discurso sería dirigido por extraños. Más que una verdadera alucinación, que muchos incluyen en el
grupo de las cinéticas, es una perturbación del pensamiento, propia de los estados patológicos con
graves trastornos de la personalidad como ocurre en la esquizofrenia.
Trastorno perceptivo visual, consistente en la captación de estímulos que se hallan fuera de los
límites que circunscriben el campo sensorial. Es el caso del enfermo que asegura estar viendo algo
que se halla situado a sus espaldas. Se observa en algunos esquizofrénicos y en neuróticos,
especialmente histéricos.
La percepción delirante consiste en la falsa interpretación del significado de una percepción real;
por lo general se refiere a la propia personalidad. Es precedida siempre por una desviación del juicio,
que dificulta la interpretación y comprensión correcta de las cosas e induce a la falsa interpretación
de los hechos reales.
En los delirantes esas falsas interpretaciones son motivadas por vivencias subsiguientes a
problemas de índole ideoafectivo cuya gran exaltación (angustia, desconfianza, recelo) propicia el
error perceptivo. En los esquizofrénicos la percepción delirante es, por el contrario, una vivencia
primaria carente de explicación, lo que hace suponer que la causa reside en el ultraje inferido a la
integridad de la psique por la enfermedad.
La sonorización o eco es, sin dudas, un trastorno del pensamiento, cuya resultante es un anormal
fenómeno perceptivo del mismo. Se observa en algunos esquizofrénicos, siendo a veces difícil
deslindar si se trata de una perturbación sensoperceptiva o del pensamiento. El enfermo cree oír
sus propios pensamientos; tal como si pensara en voz alta. Es un índice de profundas alteraciones
del núcleo de la personalidad.
Es un trastorno propio de los esquizofrénicos; los enfermos oyen voces que comentan los actos
que realizan u ordenan los que deben ejecutar, razón por la que se sienten influidos desde el
exterior. Este tipo de alucinación auditiva cuyo resultado es la aparición de vivencias desagradables,
inquietud e inseguridad del yo, es una prueba más del trastorno de despersonalización.
RESUMEN
SENSOPERCEPCIÓN
Alucinaciones verbomotoras:
Más que alucinaciones es un trastorno del
pensamiento: sensación de que otras personas
hablan por intermedio del sujeto.
Alucinaciones hipnagógicas:
Otras Cuando disminuye la lucidez de la conciencia:
Alteraciones
Psicopatología alteraciones paso de la vigilia al sueño, fatiga, surmenage, etc.
cualitativas
perceptivas
Alucinaciones extracampinas:
Cuando se captan estímulos que escapan al
campo sensorial. Son visuales.
Percepción delirante:
Falsa interpretación de una percepción real;
siempre precedida por una alteración del juicio.
IDEACIÓN
PSICOPATOLOGÍA DE LA IDEACIÓN
IDEACIÓN
Llamamos ideación al mecanismo y trabajo mental mediante el cual se realiza el aporte de las
ideas al campo de la conciencia, para la elaboración del pensamiento.
Esta actividad pone en juego a toda la psique; participa, en primer término, la atención
introvertida que auxilia a la memoria en la búsqueda de las ideas, reclamadas por el pensamiento
mediante el mecanismo asociativo. Una vez más, es evidente la unidad funcional de la psique, ma-
nifiesta en cualquier aspecto de su actividad que se considere. En efecto, las ideas constituyen los
elementos que el juicio y el raciocinio utilizan para cristalizar y dar curso al pensamiento. Estas ideas
no aparecen en la conciencia de una manera arbitraria, sino de acuerdo con un orden y una finalidad
determinados por el tema que forma el contenido del pensamiento. Por lo tanto, las ideas son
requeridas de acuerdo con la relación o afinidad que tengan con dicho tema, encargándose la
memoria de evocarlas por el mecanismo asociativo. Esto prueba que la ideación es una actividad
consciente y voluntaria.
Idea, en el sentido más amplio del vocablo, significa: conocimiento. Se trata del conocimiento
puro y razonado que permite la comprensión de las cosas, de los seres y de los hechos. Cuando se
dice: conocimiento razonado equivale a decir que toda idea lleva implícita la elaboración mental
mediante la cual se realiza la adaptación de la misma, de acuerdo con la capacidad intelectual de
cada uno. En efecto, es indudable que un mismo conocimiento es asimilado en formas diversas por
las distintas personas, las cuales le asignarán valores diferentes de acuerdo con la adaptación que
les permita la comprensión de cada una.
Toda idea, pues, involucra una compleja elaboración mental; se lleva a cabo mediante la relación,
cotejo y valoración con otras ideas afines antes adquiridas y que integran el caudal del
conocimiento. Esta comparación da lugar a determinados juicios y razonamientos que conducen a
una conclusión, tras la cual la nueva idea es incorporada al acervo del conocimiento personal.
Por lo tanto, toda idea, antes de ser aceptada, debe ser sometida, mediante la comparación, a
un proceso de análisis de cada uno de los términos; seguidamente, mediante la valoración que
permite darle el caudal ideativo de cada uno, se la recompone por un proceso de síntesis. Es debido
a esto que las ideas presentan características personales, a la manera de un sello impreso por la
capacidad mental del individuo.
La idea es pues la esencia misma del conocimiento, porque expresa el mayor o menor grado de
pureza y perfección del mismo. Este grado de pureza está en relación con la calidad de los juicios y
razonamientos previos a su comprensión y adaptación. Sintetizando el concepto de idea diremos:
"La idea es el conocimiento que se tiene de los seres, de las cosas y de los fenómenos del mundo
objetivo y del mundo de valores".
Capital ideativo:
Consideraremos, a continuación, las diversas formas por las que se integra el conocimiento
humano partiendo de diferentes orígenes.
1º) Ideas concretas: Las ideas concretas tienen su frente de origen en el sensorio. Se refieren al
conocimiento, captado por los sentidos, de todo lo que pertenece al mundo exterior objetivo,
animado é inanimado, raciona) e irracional.
Todo aquello que el sensorio capta por la observación del mundo exterior objetivo es registrado
en la conciencia, dando lugar a la formación de ideas que determinan la individualización de las
cosas y de los seres; en la misma forma se adquiere el conocimiento de lo que ocurre en el propio
mundo interior y que la cenestesia se encarga de informar a la conciencia.
Estas ideas concretas se elaboran mediante la formación de una imagen, anímica del objetivo
percibido. Dicha imagen, en lo sucesivo, favorece la representación mental del objeto en la
conciencia, cuando las circunstancias del acontecer psíquico así lo requieran; y también hace posible
su rápido reconocimiento en el caso de captarse el mismo objetivo en un nuevo acto perceptivo,
desde el momento que la memoria ya ha fijado la primitiva imagen sensoperceptiva.
Mediante el acopio del conocimiento concreto se realiza el reconocimiento del mundo exterior
y del mundo interno, lo que permite la noción de unidad individual, perteneciente al mundo externo
pero diferente de él y de las cosas que en él existen.
El pensamiento que se construye con las ideas imágenes, se conoce con el nombre de
pensamiento por imágenes o pensamiento sensoperceptivo. El pensamiento concreto es propio de
todos los seres en las primeras etapas de su evolución, de los pueblos primitivos y salvajes y de las
personas de precario desarrollo mental por carencia de capacidad.
Debemos tener en cuenta que, si bien lo concreto pertenece a la forma primitiva del
conocimiento, no quiere esto decir que el hombre evolucionado no posea un bagaje considerable
de ideas concretas, puesto que son las que constituyen la base para la concepción del mundo
exterior.
2º) Ideas símbolos: La evolución de las ideas se logra mediante el paso de la individualización de
la imagen anímica a la generalización por la formación de una imagen genérica.
Consideremos varias cosas u objetos pertenecientes al mismo género pero desiguales entre sí;
por ejemplo sillas de diferentes formas, tamaños y materiales de construcción. En presencia de los
caracteres genéricos comunes, el individuo recurre, para su individualización, al análisis de las
cualidades y propiedades de cada una, de donde surge la noción de silla con asiento cuadrado, silla
con asiento redondo, silla de madera, silla de hierro, silla alta, silla baja, etc. Posteriormente y por
síntesis se hace la abstracción de las cualidades que son comunes a todas las sillas, formándose una
nueva imagen, la genérica, que las involucra a todas sin determinar a ninguna en particular.
La imagen genérica nos aleja de la representación tangible del objeto; ya no se trata de la imagen
anímica inmediata a su percepción, sino de una imagen mediata resultante de una elaboración
mental, y que, en parte, nos aleja de la objetivación directa.
Las imágenes genéricas se hacen cada vez más generales, es decir más abstractas, con lo que
aumentan paulatinamente las distancias entre el sujeto y el objeto. Por lo tanto, a medida que las
ideas se jerarquizan se alejan de lo concreto y sensoperceptivo, aun cuando en su génesis la
participación del sensorio es activa e indispensable. Es en esta etapa evolutiva del conocimiento
humano, cuando se hace necesaria la creación de símbolos, que favorecen en gran manera la
transición' de la imagen anímica a la imagen genérica.
El símbolo constituye un signo o señal por medio del cual se hace posible la representación de
las ideas. Es resultado del convencionalismo humano, que nace de la vida de relación y de la
convivencia de los hombres en sociedades. El símbolo representa algo así como la cristalización o
materialización de una idea que se plasma en él, quedando convertido en su soporte y en su figura.
Los símbolos pueden ser: 1º) Visuales: son los símbolos del lenguaje escrito, los gestos que
traducen el lenguaje mímico, así como todo tipo de señales de carácter convencional que hacen
posibles las comunicaciones entre los hombres. 2°) Auditivos: son las palabras del lenguaje hablado,
los ruidos, silbidos y sonidos convencionales que se han establecido con el mismo fin.
Las ideas símbolos marcan una etapa decisiva en el tránsito de los conocimientos, desde lo
concreto a lo prelógico y lo abstracto. Los símbolos constituyen los elementos indispensables e
insustituibles para toda psique evolucionada. Cuanto mayor sea el caudal psíquico mayor será la
riqueza de los signos del lenguaje que, bajo la forma de ideas símbolos, proporcionan mayor vigor y
fluidez de expresión y riqueza cognoscitiva.
3º) Ideas mágicas: La aparición de las ideas mágicas señala, en la evolución del conocimiento, el
período de tránsito desde el mundo de lo concreto al de lo abstracto.
Las ideas mágicas se sustentan sobre una base incierta, en relación, con hechos que pueden, o
no, ser reales y que se adaptan a los siguientes principios: 1º) "Cuando dos cosas son parecidas o
presentan caracteres similares se las considera como dotadas de las mismas propiedades". 2º) "La
proximidad de dos objetos, aun cuando sean totalmente diferentes, determina que se los considere
recíprocamente influenciados, adquiriendo uno las propiedades del otro y viceversa".
Los conocimientos que así se originan son defectuosos pues no son el producto de un
razonamiento analítico sino global. Son, por lo tanto, resultado de un razonamiento insuficiente, sin
una formalidad lógica, lo que generalmente induce al error. En algunas ocasiones el razonamineto
por analogías puede ser verdadero; así, dos cosas que presentan analogías de forma pueden ser
realmente de la misma naturaleza; pero, también pueden ser totalmente diferentes en su esencia.
Es lo que ocurre asimismo con respecto a la influencia por proximidad, como en el caso de dos
metales uno de los cuales está imantado. Pero, estos ejemplos son excepciones; la generalidad de
las veces los hechos prueban lo contrario y evidencian el error del razonamiento.
De cualquier modo, las ideas mágicas siempre indican el acercamiento hacia los mecanismos
del conocimiento abstracto, en los cuales las sustracciones se hacen teniendo en cuenta el criterio
de las analogías y lo que denota un razonamiento que tiende a dar mayor amplitud a las ela-
boraciones psíquicas.
El razonamiento por analogías se basa en el llamado: principio de finalidad. Según este principio
la reunión y coincidencia de factores iguales o parecidos favorecen el arribo a un fin propuesto.
Supongamos dos cuerpos semejantes A y B; A es conocido por nosotros en su más íntima esencia y
comprende los factores 1, 2, 3, y 4. Del cuerpo semejante B, sabemos que tiene de común con A los
factores 1, 2 y 3. De acuerdo con el principio de finalidad sostenemos que B también posee el factor
4, el que se presume, aunque no se perciba, porque las otras similitudes llevan a esa conclusión.
Con este razonamiento se efectúa una abstracción en la que, en realidad, se prescinde del objeto
que, en nuestro ejemplo, sería B. Así se fundamenta un conocimiento que puede ser verdadero o
no, pero que contribuye en gran parte a desmaterializar el capital ideativo. Los juicios con que opera
el razonamiento por analogías son insuficientes o inmaduros, se limitan a considerar las semejanzas
externas, es decir que son juicios que se fundamentan en apariencias. En definitiva, la idea mágica
es producto de juicios y razonamientos inmaduros; por lo tanto, es propio de los niños y de los
pueblos primitivos, incultos y salvajes. Los pueblos primitivos atribuyen poderes e influencias
extrañas a los objetos, por simples razones de vecindad o de similitud. De allí los poderes atribuidos
a los amuletos, el tabú y todo lo concerniente a la magia y a su mundo.
Por otra parte, las ideas mágicas integran el capital ideativo de toda persona; se manifiestan aun
en los seres evolucionados junto a las ideas concretas y a las abstractas.
4º) Ideas abstractas: Las ideas abstractas son las de mayor jerarquía, trascienden el plano
concreto y tienen su origen en las fuentes del conocimiento universal y en las relaciones
interhumanas. En la idea abstracta falta la representación mental objetiva que determina la
construcción de la idea imagen.
Luego, la afirmación que lleva implícita un conocimiento no es otra cosa que la afirmación de
una verdad, que no podrá ser simultáneamente, pues el principio de no contradicción excluye la
afirmación y la negación simultánea de una idea, en un mismo estado de conciencia. A este criterio
se ajusta el razonamiento matemático. Si A es igual a B y B es igual a C, debe admitirse de acuerdo
con la no contradicción, que A es también igual a C.
5º) Ideas creencias: Las creencias contribuyen a integrar, en parte, el conocimiento humano.
La creencia es el conocimiento que se acepta como verdadero o probable, sin haber realizado la
elaboración mental previa requerida para su perfecta comprensión. Por lo tanto, la creencia es la
confianza que se dispensa a un conocimiento sin juicio previo, ya sea porque la inteligencia no
alcanza a abarcarlo o porque ha sido impuesto en la vida del individuo por razones afectivas o
morales, o a través del tiempo en la evolución de la humanidad. En consecuencia, se trata de un
conocimiento que puede ser verdadero, pero que, con mayor frecuencia, encierra un error.
La creencia integra el capital de una persona a la manera de una idea cuya veracidad se sospecha
o se tiene por probable; vale decir, que se encuentra en suspenso y sujeta, en cualquier momento,
a una revisión mediante la intervención de un razonamiento lógico. Desde el momento que es
sometida a una crítica lógica, se convierte en creencia reflexiva pudiendo o no ser aceptada. Se
convierte en un conocimiento verdadero cuando, merced al razonamiento lógico, deja de ser una
presunción para convertirse en una convicción. En calidad de tal es definitivamente incorporada al
cúmulo del conocimiento personal.
La idea intuitiva es, como la creencia, un conocimiento sujeto a una revisión ulterior; puede, por
lo tanto, ser verdadera o errónea.
Generalmente la intuición asoma a la conciencia como una verdad incontrovertible; verdad que,
para otra persona, puede no tener ni la más remota apariencia de tal. La explicación debemos
buscarla en la génesis de la intuición que, como dijimos, es producto de la elaboración del propio
material cognoscitivo. De la jerarquía de ese material dependerá la mayor o menor cantidad de
verdades o errores de la intuición. Pero, de cualquier manera, se requiere el raciocinio y la
elaboración crítica final para ser o no admitida como conocimiento real, de acuerdo con los valores
individuales.
Éstas son las principales fuentes encargadas de proveer e integrar el capital ideativo de las
personas.
PSICOPATOLOGÍA DE LA IDEACIÓN
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Decimos que la ideación es normal cuando las elaboraciones mentales se hacen dentro del marco
corriente de lo natural y con el ritmo que es propio del psiquismo del sujeto. Es decir, que la
aparición de las ideas se hace siguiendo un orden determinado, que permite establecer su claridad
y perfecta encadenación.
El retardo ideativo se produce como consecuencia de todos los factores capaces de disminuir el
ritmo general de las elaboraciones psíquicas.
a) En la confusión mental, que produce diversos grados de entorpecimiento psíquico, desde la
más leve obnubilación y retardo de las elaboraciones hasta la suspensión total de la actividad.
b) En las demencias, en las que las lesiones atróficas de la corteza producen el debilitamiento de
la función psíquica, con el consiguiente entorpecimiento y notorio retardo del ritmo de la ideación.
d) En los epilépticos, en los que la bradipsiquia suele ser, algunas veces, muy marcada y cuyo
pronunciado retardo del mecanismo ideativo hace viscoso el curso del pensamiento.
e) En los estados depresivos como la melancolía, en la que la gran carga afectiva displacentera
provoca el apagamiento y disminución de las elaboraciones mentales.
La ideación se encuentra acelerada en todos los casos en que se produce excitación psíquica pues
la taquipsiquia reinante apresura el trámite de las elaboraciones.
En los maníacos es donde el trastorno se hace mucho más evidente, llegando la aceleración
ideativa al extremo de provocar la perturbación que se denomina: fuga de ideas.
ALTERACIONES CUALITATIVAS
El capital ideativo desde el punto de vista cualitativo, comprende las ideas normales y las
patológicas.
Ideas normales
El capital ideativo desde el punto de vista cualitativo, comprende las ideas concretas, ideas
mágicas e ideas abstractas. El predominio de unas u otras permitirá, en cada caso, aquilatar la
evolución alcanzada y el valor intelectual del individuo. Recordamos que por muy avanzada que sea
la evolución, nunca le es posible a la personalidad humana substraerse totalmente al mundo de lo
concreto o de lo mágico. Siempre se conserva un reducto de ideas mágicas a las que se recurre, por
imperio de determinadas circunstancias, durante el transcurso de la vida psíquica.
Con las elaboraciones abstractas el pensamiento se aleja cada vez más del plano concreto,
perdiendo, por así decir, los puntos de apoyo que el mismo le proporciona. Por eso, en las grandes
abstracciones, la mente puede hallarse enfrentada a situaciones de difícil solución a pesar de la
lógica razonante superior que, a veces, la conduce a posiciones inseguras e inestables. En esos
momentos es cuando surgen las ideas mágicas, que ofrecen los perdidos puntos de contacto con el
mundo concreto y permiten una solución inmediata y más o menos transitoria para zanjar las
dificultades. De donde, las ideas concretas, mágicas y abstractas son igualmente necesarias para las
elaboraciones de la mente humana.
Ideas patológicas
Ese mismo capital ideativo que integra la mente humana pasa a constituir, en un determinado
momento y bajo el imperio de ciertas circunstancias, el conjunto de las ideas patológicas. Aquí
surgen dos interrogantes: en qué instante dichas ideas abandonan la normalidad para penetrar en
el campo de la patología y cuál es la causa determinante de esa anormalidad.
La idea delirante no puede ser estudiada como un hecho aislado y primitivo, desde el momento
que es secundaria a una serie de alteraciones que afectan a la psique en forma integral, debiendo
ser considerada, en última instancia, como producto de la elaboración de un juicio perturbado. La
falla judicativa es condición indispensable, sin la cual la idea delirante no podrá existir. Su naturaleza
mórbida surge del error patológico que encierra, error que es condicionado por el juicio alterado.
Todo error, patológico o no, depende siempre de una falla judicativa, que consiste en
apreciaciones equivocadas originadas en una comparación y una valoración defectuosa.
El error simple, por falta de capacidad intelectual, por ignorancia o por fallas de educación, puede
ser rectificado cuando se logra la comprensión, que permite apreciar y reconocer la falla del juicio
debida a conocimientos incompletos o imperfectos. Un error simple puede no ser rectificado a causa
de la falta de comprensión de una inteligencia pobre; en tal caso, no puede considerarse patológico,
ya que no es expresión de una desviación del juicio sino de una insuficiencia del mismo.
Por otra parte, para que un error sea considerado patológico deben tenerse en cuenta las dotes
intelectuales y culturales, de la persona que lo sostiene así como sus disposiciones temperamentales
y caracterológicas. Veamos algunos ejemplos.
1º) Un grupo de personas afirma que "existe el movimiento continuo". De acuerdo con cada uno
de los individuos que sustenten este concepto pueden presentarse las siguientes situaciones: a) Que
mediante una aclaración se comprenda la verdad y el error sea rectificado, b) Que la verdad no sea
comprendida pero que el sujeto admita como posible su error, por cuanto tiene conciencia de que
su cultura es precaria, c) Que la ignorancia no pueda ser superada por insuficiencia de inteligencia,
luego la verdad queda incomprendida y el error irreductible; en este caso el sujeto está convencido
de que los equivocados son los demás. En ninguna de estas tres situaciones se puede hablar de error
patológico, ya que el juicio únicamente se muestra insuficiente por ignorancia, por pobreza
intelectual, sin vicios de función, d) El error es irreductible, cualquiera sea el grado de cultura e
inteligencia; en este caso el error se fundamenta en apreciaciones y falsos cálculos personales,
referidos a las nociones de física vinculadas con el tema, frotamiento de los cuerpos, resistencia del
aire, etc. Aquí el juicio, insuficiente o capaz, se muestra viciado en su función; realiza falsas
interpretaciones de hechos reales, que conducen al error patológico.
2º) Dos hombres de inteligencia y cultura semejantes tienen, como problema común, la
"infidelidad conyugal". Cada uno de ellos reacciona de manera diferente; uno mantendrá la
normalidad de su función psíquica a pesar de la violenta emoción sufrida que, sin embargo, no inter-
fiere la función judicativa; el otro, en cambio, pierde el dominio de su psique, se altera el juicio y
aparecen las ideas delirantes de celos. Se deduce, por lo tanto, que cada persona reaccionará
diferentemente ante los impactos emocionales que acarrea la convivencia social; cada individuo, en
sus relaciones con el medio, reaccionará con lo que psíquicamente posea en el orden constitucional.
El enfermo, dominado por una idea delirante, no reconoce ni admite su error y, como
consecuencia, no entabla lucha para apartarla de la conciencia. Por el contrario, se empecina
aplicando toda su energía en reforzar la idea, y la lucha se establece procurando sostenerla e
imponerla.
Resumiendo, tres son las condiciones que deben ser consideradas como requisitos
indispensables para afirmar que una idea es delirante: 1) Su significado erróneo. 2) La
irreductibilidad del error. 3) El carácter morboso del error. La primera condición a pesar de su
importancia, carece de valor mientras no se acompañe de las dos restantes. Ni aún la primera y
segunda condición son suficientes para configurar una idea delirante; ésta sólo se confirma cuando
se comprueba el origen morboso del error.
Resumiendo en una definición: "La idea delirante es un error patológico elaborado por un juicio
perturbado que la hace irreductible; esta idea condiciona la conducta del enfermo que, convencido
de su realidad, lucha por defenderla e imponerla".
CLASIFICACIÓN DE LAS IDEAS DELIRANTES:
1º) Las ideas delirantes verosímiles son las que encierran un significado natural, evidente y
probable y cuyo tema se halla comprendido, por lo tanto, entre las cosas que pueden ser o suceder
y que pueden probarse. Un enfermo afirma que es perseguido por ciertas personas; otro asegura
que es objeto de infidelidad conyugal: ambos están dentro del orden de las cosas que pueden
acontecer y que pueden estar sujetas a comprobación.
2º) Las ideas delirantes inverosímiles en cambio, encierran un significado absurdo, imposible de
observarse o producirse dentro de la normalidad. Un enfermo dice ser "el rey de la República
Argentina"; otro manifiesta que "no tiene corazón".
Teniendo en cuenta la carga afectiva y el humor que despiertan y mantienen en el individuo, las
ideas delirantes son placenteras o displacenteras.
1º) Las ideas delirantes placenteras son las que determinan un humor agradable, satisfacción,
euforia y optimismo.
Son de esta naturaleza: las ideas megalómanas; el sujeto que se tiene por poderoso o adinerado
se siente eufórico y satisfecho, b) Las ideas místicas; despiertan el mismo humor cuando, por sus
concepciones, el enfermo se cree un elegido, ungido de poderes sobrenaturales, o un enviado para
el cumplimiento de una misión celeste, cuando no es la encarnación de un santo o un ser divino.
Algunas veces las ideas místicas pueden provocar desplacer, especialmente cuando están vinculadas
con el infierno y con las entidades demoníacas, c) Las ideas eróticas; producen humor placentero
cuando el enfermo se complace en pensar y tiene el íntimo convencimiento de que es amado
irresistiblemente; humor que se torna displacentero ante las dificultades que se oponen a la
culminación de amores imposibles, d) Las ideas palignósticas; cuyas concepciones de vida eterna,
muertes y reencarnaciones sucesivas halagan el humor y la vanidad pues la generalidad de las veces
los enfermos sostienen que, en las vidas pasadas, encarnaron a personajes importantes de la
historia de la humanidad.
Tanto las ideas místicas como las eróticas y las palignósticas tienen una raíz megalómana, que se
traduce por el firme convencimiento del paciente de ser irresistible en el amor, de estar investido
de poderes divinos j de sentirse la encarnación de destacadas figuras históricas.
2º) Las idas delirantes displacenteras son las que dan lugar a un humor desagradable, a estados
depresivos o de disgusto y hasta exaltación colérica.
Son las: a) Ideas hipocondríacas, que hallamos en los delirios hipocondríacos y que originan
sensaciones de malestares y afecciones inexistentes referidas a los más variados órganos y aparatos
de la economía. b i Ideas melancólicas, propias de los estados de gran depresión y tristeza que
embargan a los melancólicos; son ideas de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad, de indignidad
y de suicidio, c) Ideas de perjuicio; el enfermo que se cree afectado, pospuesto o perjudicado tiene
un humor displacentero y un marcado disgusto, d) Ideas <de persecución, de igual naturaleza que
las anteriores, e) Ideas reivindicatorias; el enfermo injustamente perjudicado sufre y se afana por
ser reivindicado del abuso o arbitrariedad de que fue objeto, f) Ideas de celos; todo celoso vive en
un permanente desplacer, temeroso de la infidelidad y del engaño que lo conducen a ideas de
perjuicio y persecución.
La idea obsesiva es una idea errónea, cuyo error, a diferencia de lo que ocurre con la idea
delirante, es reconocido por el enfermo, quien comprende su carácter netamente patológico. Vale
decir que, la idea obsesiva, si bien entorpece la marcha normal de las elaboraciones psíquicas, no
es el producto de un juicio desviado desde el momento que éste reconoce el error; por esta razón
la conducta no es condicionada por la idea, o sólo lo es en forma parcial.
El enfermo percibe y conoce el origen de la idea obsesiva, que refiere a lo más íntimo de su ser,
desde donde surge para imponerse a la conciencia, adquiriendo en ella un carácter de firme
persistencia. Se ha dicho que: "las obsesiones como trastorno intelectual constituyen estados
secundarios a las alteraciones de las esferas afectiva y activa".
Son siempre los temores y, por ende, la .emoción de miedo, los que embargan la psique de estos
enfermos. De allí emana el intenso potencial afectivo que carga la idea y que al mismo tiempo obra
selectivamente sobre la voluntad, a la que inhibe en forma parcial. Como consecuencia se establece
una lucha estéril; en efecto, reconociendo el enfermo lo patológico de sus concepciones trata de
rechazarlas, pero, debido a la poderosa carga afectiva y a la precaria voluntad para resistirlas, las
ideas arraigan firme y persistentemente. Nacen entonces los estados compulsivos, que determinan
la ansiedad y la angustia que hacen presa del enfermo. Esa lucha es estéril por lo despareja, puesto
que hay una relación inversa entre la intensidad de la carga afectiva de la idea y la capacidad de 1
voluntad para rechazarla cuanto mayor sea el potencial afectivo menor será la voluntad disponible
para oponerse a la idea. Por lo tanto, ésta no desaparece de la conciencia, a pesar de que el juicio
reconozca su carácter patológico.
Concluyendo con una definición diremos: "La idea obsesiva es una idea patológica que perturba
el pensamiento pero que no desvía el juicio; nace del núcleo afectivo-instintivo y sobrecargando su
potencial con la angustia arraiga en forma persistente en la conciencia".
CLASIFICACIÓN DE LAS IDEAS OBSESIVAS:
La clasificación es útil para establecer un poco de orden en el extenso campo de las obsesiones,
permitiendo una esquematización didáctica de las mismas que aclara y fija los conceptos. Hacemos
esta acotación dado que, de acuerdo con lo que la experiencia demuestra, es muy difícil la
separación neta entre los diversos grupos.
Bajo su influjo el enfermo vive dominado por un permanente estado emocional de miedo. Es un
miedo carente de motivación externa real y notoria, nada hay que lo justifique, no se le conocen
factores desencadenantes. El paciente que no halla explicación a su estado, es presa de un miedo
invencible, que lo cohíbe a la vez que entorpece su desempeño psíquico normal.
Entre las más comunes ideas de carácter fóbico figuran las siguientes:
Referente a enfermedades:
Nosofobia: miedo a las enfermedades.
Bacilojobia: miedo a los microbios.
Sifilofobia: miedo a la sífilis.
Misofobia: miedo a la suciedad.
Referente a la muerte:
Tanatafobia: miedo a la muerte.
Necrofobia: miedo a los muertos.
Referente a los seres vivos:
Zoofobia: miedo a los animales.
Ginecofobia: miedo a las mujeres.
Antropofobia: miedo a los hombres.
Miofobia: miedo a los ratones.
Canofobia: miedo a los perros.
3º) Ideas obsesivas puras: Son aquellas ideas obsesivas que se caracterizan por no engendrar
estados secundarios, impulsivos o fóbicos.
Las ideas obsesivas puras no sobrepasan el marco de las elaboraciones intelectuales ideativas;
por esta razón se las llama también: obsesiones ideativas. Su carga afectiva no llega a producir
grandes tensiones emocionales.
a) Escrúpulos obsesivos: Son ideas que producen estados de duda permanentes. Enfermos
inseguros de sí mismos, temerosos de causar daño, de proceder mal, llenos de escrúpulos
exagerados que, a diferencia de los escrupulosos normales quienes acallan sus temores cuando
comprueban que no hay motivos para ellos, persisten en sus inquietudes pese a toda prueba que
tienda a desvanecerlas.
b) Recuerdos obsesivos: Ideas obsesivas que tienen origen en representaciones mnemónicas, que
se repiten automáticamente, imponiéndose en forma persistente a la conciencia. Supongamos el
recuerdo obsesivo de un accidente: las consecuencias del mismo ya han sido superadas, pero el
intenso shock emocional sufrido transmite a la imagen mnemónica una gran carga afectiva que
determina su persistencia e imposición en la conciencia. De este modo el recuerdo se transforma
en idea obsesiva; lo que obsesiona y angustia es el recuerdo de la intensa emoción sufrida, o proba-
blemente, el temor angustioso por los riesgos mayores que pudieron correrse.
La obsesión especulativa de orden teológico o moral determina, con frecuencia, el tipo llamado
de obsesión antagónica; sentimientos en pugna con los principios morales o religiosos sustentados
por el enfermo dan margen a numerosos interrogantes, que evidencian escrúpulos y temores ante
el riesgo que supone cualquier claudicación en el sentido ético o religioso.
La idea sobrevalorada se halla colocada en los lindes de la idea delirante y puede, por otra parte,
transformarse en tal.
Podemos definirla como "la idea creada por un juicio parcialmente interferido por los estados
afectivos pasionales, surgidos de las creencias y de los conceptos científico, religioso, político,
social", etc.
Hasta el momento actual no se han unificado los criterios con respecto a la idea fija. Algunos
autores la asimilan a la idea delirante, otros, en cambio, la consideran idea sobrevalorada.
Nosotros pensamos que debe considerarse definitivamente aparte de cualquier otra idea
patológica porque constituye una entidad de menor gravedad que las restantes, de las que se
distingue netamente.
"La idea fija persiste en la conciencia sin perturbar el pensamiento ya que no participa de sus
elaboraciones y, por lo tanto, no condiciona la conducta".
Esta idea aflora a la mente bajo la forma de la representación persistente de un hecho que
provocó intensa repercusión afectiva, que es lo que le transmite el carácter de persistencia. En los
primeros momentos acarrea serias perturbaciones a la psique, pero, a medida que el tiempo pone
distancias, disminuye la intensidad de la reacción emocional, entra en acción el juicio sereno que
hace la exacta valoración de los hechos y el individuo alcanza a comprender la causa de la
persistencia de la idea. Esta comprensión permite que la psique se aquiete; la idea fija queda
convertida en una verdadera idea parásita que vive a sus expensas y a la cual sobrelleva sin
perturbarse. Se encuentra como enquistada en la conciencia en la que se repite persistentemente;
no es más que la representación mnemónica automática, recuerda en mucho al fenómeno de la
alucinosis, que es la alucinación con la crítica sana.
a) La idea delirante se origina en los choques y reacciones del individuo frente al medio; la idea
obsesiva se origina en el núcleo instinthro-afectivo.
b) El error que encierra la idea delirante no es reconocido por el individuo; el error de la idea
obsesiva es criticado y reconocido.
c) La primera es aceptada como una verdad y el sujeto se desvive por imponerla; la segunda se
acepta como errónea y el enfermo lucha por apartarla.
d) La idea delirante es producto de un juicio desviado; el control del juicio se mantiene pese a la
idea obsesiva.
f) La primera se observa en los delirios; la segunda en las neurosis obsesivas y en las neurosis de
angustia.
d) Ambas ideas repercuten sobre la conducta, pero, mientras la primera coloca al sujeto en una
posición activa, buscando pruebas y tratando de convencer, la segunda lo coloca en una actitud más
pasiva al no importársele al enfermo que los demás piensen de manera diferente.
a) Ambas tienen origen en un shock emocional frente a la vida: la idea delirante por una
perturbación del juicio que se desvía; la idea fi ja por la reproducción de una representación
mnemónica con juicio normal.
b) La delirante es un error patológico, mientras que la fija es verdadera y está bien controlada
por el juicio.
a) Tienen diferente origen: la idea obsesiva, repetimos, en los temores instintivos; la idea fija es
originada por la reacción emocional frente a un hecho determinado.
b) En la idea obsesiva la carga afectiva crece hasta la angustia; en la idea fija decrece con el
tiempo.
Clasificación:
1º) Por su significado: delirantes verosímiles y
delirantes inverosímiles o absurdas.
2º) Por el humor que provocan:
a) Placenteras: megalómanas, místicas, eróticas
y palignósticas.
b) Desplacenteras: hipocondríacas,
melancólicas, de perjuicio, de persecusión, de
reinvidicación y de celos.
Idea obsesiva: Idea errónea. Error reconocido por el
enfermo. No condiciona la conducta o sólo lo hace en
parte. Tiene origen en el núcleo instintivo-afectivo donde
se gestan tendencias, deseos y temores que determinan
las reacciones emocionales primarias. Personalidad
psicopática inmadura, fragilidad constitucional. Inhibe la
voluntad, de allí su persistencia.
"La idea obsesiva nace del núcleo instintivo-afectivo;
arraiga en forma persistente en la conciencia; sobrecarga
su potencial con la angustia; perturba el pensamiento
pero no desvía el juicio".
Clasificación:
1º) Ideas obsesivas impulsivas.
2º) Ideas obsesivas fóbicas:
a) Referente a enfermedades:
Nosofobia: miedo a enfermedades.
Bacilofobia: a microbios.
Sifilofobia: a la sífilis.
Misafobia: a la suciedad.
b) Referente a la muerte:
Tanatofobia: miedo a la muerte.
Necrofobia: a los muertos.
c) Referente a los seres vivos.
Zoofobia: miedo a los animales.
Ginecofobia: a las mujeres.
Antropofobia: a los hombres.
Psicopatolo Alteraciones
Ideación Miofobia: a los ratones.
gía cualitativas
Canofobia: a los perros.
d) Referente a los elementos:
Anemofobia: miedo al viento.
Talasofobia: al mar.
Nictofobia: a la noche.
e) Referente a los lugares:
Oicofobia: miedo a la casa.
Claustrofobia: a lugares cerrados.
Agrofobia: a lugares abiertos.
3º) Ideas obsesivas puras:
a) Escrúpulos obsesivos.
b) Recuerdos obsesivos.
c) Obsesión especulativa.
Idea sobrevalorada: Originada en sentimientos
impersonales: la sobrecarga afectiva origina estados
pasionales e ideas sobrevaloradas. Está en los lindes de
la idea delirante. "La idea sobrevalorada es creada por un
juicio parcialmente interferido por estados emocionales,
surgidos de las creencias y conceptos religiosos,
filosóficos, científicos, sociales", etc.
Ideas fijas: Es una idea que persiste en la conciencia.
No perturba el pensamiento. No condiciona la conducta.
Aparece como representación persistente. Al comienzo
es de gran repercusión. Con el tiempo se mitiga la carga
afectiva y queda como idea parásita. Representación
mnemónica de un hecho ocurrido.
CAPÍTULO VII
La asociación de las ideas se efectúa por el mecanismo psíquico mediante el cual se hace la
relación, conexión y encadenamiento de las ideas, o la relación entre las ideas y las representaciones
que se hallan en la conciencia como resultado de la captación sensoperceptiva o bien de dichas
representaciones entre sí.
En algunos casos, la asociación de las ideas se efectúa por un mecanismo puramente pasivo entre
dos o más datos del conocimiento, cuando éstos hubieran coincidido en una misma vivencia. Se
trataría de un fenómeno inconsciente y automático que, por lo general, se hace entre las re-
presentaciones que llegan a la conciencia en un mismo acto perceptivo. Pero no es ésta la forma
más importante de asociación puesto que, dada su jerarquía, este mecanismo no puede estar
supeditado a un simple automatismo. Una segunda forma de asociación está basada en la presencia
de algún elemento común o semejante entre las ideas. En este caso se trata de un fenómeno
consciente y supeditado a la elaboración mental, que puede ser o no voluntaria, y que se lleva a
cabo obedeciendo a determinadas leyes que establecen una ordenación lógica de las ideas. Estas
leyes son las siguientes:
1º) Ley de asociación por contigüidad temporal: Cuando dos o más estímulos, hechos o
fenómenos, han sido registrados por la conciencia en forma simultánea o sucesiva en un mismo acto
perceptivo, son, por lo general, evocados y asociados juntos. Así, por ejemplo, cuando pensamos en
un piano determinado inmediatamente y en forma simultánea se asocian las ideas de forma,
tamaño, color, sonido, etc., fenómenos que han sido captados todos al mismo tiempo.
2º) Ley de asociación por contigüidad espacial: Las cosas que han sido captadas y registradas en
la conciencia unas junto a otras, en un mismo lugar del espacio, son evocadas y asociadas
simultáneamente. Así, cuando pensamos en un mueble de nuestra habitación lo asociamos de
inmediato con los objetos que se hallan dentro, sobre o en la proximidad del mismo.
Mediante estas dos leyes por contigüidad témporo-espacial es posible la asociación de cosas o
hechos completamente dispares, lo que determina que, muchas veces por obra del olvido, no se los
reconozca como formando parte de un conjunto. Como consecuencia llaman la atención y sor-
prenden por su aparición brusca y extemporánea.
3º) Ley de asociación por semejanza externa: Se asocian hechos y objetivos que en su aspecto
exterior presentan algunos caracteres semejantes de forma, tamaño, color, etc. A esta ley obedece
la tendencia a asociar con un incendio una puesta de sol.
4º) Ley de asociación por semejanza interna: La asociación entre dos objetivos se efectúa porque
tienen en común los significados de sus cualidades o propiedades. Es el caso de asociar una balanza
con un metro, por el significado común de sus propiedades de "medidas" aunque sean de distinta
especie.
5º) Ley de asociación por contraste: Las asociaciones entre los fenómenos o los hechos se realizan
cuando las cualidades de unos son opuestas a las de los otros. Así, por ejemplo, lo bello asocia con
lo feo, el enano con el gigante, el día con la noche, el invierno con el verano.
De acuerdo con lo que antecede, la asociación de las ideas se lleva a cabo siguiendo un ritmo
determinado, dependiente del ritmo general de trabajo de la psique en estudio. Por otra parte, las
asociaciones se efectúan de una manera ordenada y siguiendo las leyes lógicas que favorecen un
determinado grado de coherencia.
Las alteraciones que podemos encontrar en la asociación de las ideas recaen precisamente sobre
estos dos elementos, ritmo y coherencia.
ALTERACIONES DEL RITMO ASOCIATIVO:
1º) Ritmo asociativo normal: En primer lugar debemos considerar el ritmo asociativo normal, que
es el punto de referencia para poder apreciar los estados patológicos derivados de la desviación de
dicha anormalidad.
2º) Ritmo asociativo acelerado: El ritmo asociativo se acelera toda vez que se produce excitación
psíquica. Como se manifiesta, en estos casos, una aceleración general del lempo psíquico o
taquipsiquia se producen asociaciones sumamente rápidas y fugaces. Las ideas se encadenan con
una celeridad extraordinaria, las asociaciones son inestables y, generalmente, determinadas por
estímulos exteriores y del momento. Entran en juego todos los mecanismos asociativos, por
contigüidad espacial y temporal, por semejanza interna y externa, por contraste y hasta por asonan-
cia cuando hay similitud de sonidos en los vocablos, sin que se tenga en cuenta el aspecto
conceptual de los mismos.
Como consecuencia de esta aceleración de los procesos asociativos se perturba el curso normal
del pensamiento debido al pasaje rápido de un tema a otro; este trastorno se conoce bajo la
denominación de fuga de las ideas. La fuga de ideas más característica es la que se observa en la
excitación maníaca, pero recordamos que en todos los casos de excitación psíquica podemos
encontrar esta perturbación.
3º) Ritmo asociativo retardado: La lentitud del ritmo asociativo coincide con el retardo general
del ritmo psíquico o bradipsiquia, en que se produce una notable disminución del número de
asociaciones en la unidad de tiempo, es decir, por segundo.
El paciente experimenta y tiene conciencia del esfuerzo grande, y a menudo penoso, que realiza
para lograr estas elaboraciones que, en condiciones normales, se lleva a cabo con gran
espontaneidad y facilidad, casi automáticamente y sin fatiga mental. El retardo del ritmo asociativo
se encuentra en primer término en la depresión melancólica, pero es, además propio de todos los
casos de bradipsiquia, razón por la que lo hallamos en la confusión mental y en las demencias.
ALTERACIONES DE LA COHERENCIA:
La elaboración del pensamiento normal se hace siguiendo las leyes lógicas que rigen la asociación
de las ideas, las cuales permiten un prolijo enlace entre los términos que elaboran y dan forma al
pensamiento que, de esa manera, resulta completamente comprensible.
Esa coherencia normal del mecanismo asociativo se perturba en todos los casos en .que, por
ciertas circunstancias, se produce una debilitación más o menos pasajera o permanente de la
concentración psíquica y, por ende, de la atención. En efecto, ya hemos dicho que la asociación de
las ideas, pese a su aparente automatismo, es un mecanismo psíquico controlado y sometido a la
elaboración del juicio y del raciocinio, los cuales efectúan el encadenamiento ordenado y lógico de
las ideas que son asociadas para dar curso y finalidad al pensamiento.
Es natural que estas elaboraciones sólo son compatibles con una perfecta lucidez de conciencia,
la que es producto de la buena concentración atentiva de una psique de vigor normal. En todas las
circunstancias en que la lucidez de conciencia se enturbia, la coherencia asociativa se perturba
también. Es lo que ocurre en los estados de fatiga intensa o cuando se pasa de la vigilia al sueño en
personas normales, y en los estados patológicos que debilitan el vigor y la atención, como la
confusión mental, la demencia y la esquizofrenia.
En los casos anormales se produce una franca laxitud o aflojamiento de los mecanismos
psíquicos, por lo que la asociación de las ideas escapa al ordenamiento lógico del juicio y del
raciocinio y no se atienen a las normas que establecen las leyes asociativas. Las asociaciones del
material ideativo que llega a la conciencia se efectúan de una manera arbitraria, de donde resulta
una alteración muy grave que hace totalmente incomprensible el contenido del pensamiento. Este
trastorno se conoce con el nombre de "incoherencia asociativa".
JUICIO
En la escala jerárquica de las actividades psíquicas el juicio ocupa una de las posiciones nías
elevadas. Son numerosas las concepciones que, con ligeras variantes, resumen el concepto de juicio,
las cuales pueden reducirse a una más simple que lo expresa con toda claridad:
"El juicio es la actividad psíquica mediante la cual el espíritu realiza una síntesis mental que
permite llegar a una conclusión extraída de la relación y comparación de las ideas o conocimientos".
En efecto, el juicio es, en la elaboración del pensamiento, el filtro que confronta y depura los
conocimientos paira que éste sea la expresión fiel del deseo, de la intención y del saber de la
personalidad. De la relación y cotejo de los conocimientos surge la afirmación de una verdad. ¿Cómo
el juicio cumple su cometido? De la siguiente manera: cuando se somete a la consideración del
espíritu determinado conocimiento, el juicio efectúa su reconocimiento y tras la consiguiente
elaboración surge o no la afirmación de una verdad; en el caso de la no afirmación el conocimiento
no es aceptado. Luego, el cometido del juicio es la comprobación de la verdad que permite la
aceptación y la adquisición de un conocimiento.
1º) Etapa de elaboración en la que se realiza, .en primer término, el aporte del material
cognoscitivo personal que tenga alguna similitud con lo que ha de reconocerse. Así se establecen
las relaciones entre lo nuevo y lo que ya se conoce. Suele llamarse a estas elaboraciones: juicios de
relación.
Al mismo tiempo el juicio efectúa la "identificación" de estos conocimientos entre sí, la que tiene
lugar mediante la investigación de los elementos comunes de los mismos. Estas otras elaboraciones
se denominan juicios de identificación.
2º) Una vez que todo ese material ha sido asociado, relacionado e identificado sobreviene la
segunda etapa de la labor del juicio, que se denomina: etapa crítica y que comprende dos tiempos.
Un primer tiempo en el que se realizan las comparaciones entre todos los conocimientos aportados
por la conciencia. El resultado es una selección de los materiales del conocimiento. Éstos son los
llamados juicios de comparación que realizan un prolijo análisis de todas las ideas.
En el segundo tiempo de la etapa crítica el juicio realiza una valoración de las ideas que analizó
y seleccionó, valoración que le permitirá en última instancia arribar a una conclusión definitiva. Así
se efectúan los llamados: juicios de valor.
El juicio pues, realiza un análisis minucioso que termina con una síntesis definitiva del
conocimiento; es decir que el juicio establece la conformidad o disconformidad con respecto a todos
y a cada uno de los conocimientos adquiridos llegando así a una afirmación.
Cuando analizamos los juicios de una persona recogemos de inmediato un informe sobre su
capacidad, de allí que se considere al juicio como una capacidad, y se hable de capacidad de juicio.
En definitiva el juicio trasunta Ja noción de cantidad que es señalada por el quantum de inteligencia
y por el quantum de cultura.
Las perturbaciones del juicio presentan características particulares para cada uno de los
síndromes psiquiátricos. De un modo general estas alteraciones del juicio son de dos órdenes:
cuantitativas y cualitativas.
El juicio insuficiente es una alteración cuantitativa que se observa en todos los casos en que
existe un incompleto desarrollo de la psique. Lo hallaremos, por lo tanto, en el síndrome
frenasténico.
El grado de insuficiencia es muy variable y en directa dependencia de la época del desarrollo
físico en que se ha detenido la evolución psíquica. En los idiotas la insuficiencia es completa; el juicio
reducido a cero los hace ineducables, ya que la falta total de comprensión los imposibilita para efec-
tuar adquisiciones. El juicio es profundamente insuficiente en los imbéciles; su precaria
manifestación los hace susceptibles de una educación muy rudimentaria.
El grupo más numeroso de los frenasténicos es el de los débiles mentales en los que la
insuficiencia del juicio es muy variable; marcada en los débiles mentales profundos, es menos
acentuada en los leves, haciéndose casi imperceptible en los fronterizos. En general la insuficiencia
se pone de manifiesto por la dificultad para realizar síntesis mentales y la escasa comprensión para
los conocimientos abstractos. Estas diferencias son tanto más notorias cuanto mayor sea la
debilidad mental; así en las formas profundas sólo se observa capacidad de comprensión para las
cosas concretas y evidente capacidad para hacer abstracciones; en los débiles mentales leves la
capacidad de abstraer se acentúa, manifestándose netamente en los fronterizos.
Es una alteración de orden cuantitativo por la que el juicio pierde paulatinamente la capacidad
de que estaba dotado. Esta debilitación está determinada por causas diversas que producen
alteraciones orgánicas del cerebro, las que dan lugar al déficit; hallamos el juicio debilitado en el
síndrome demencial o de debilitación psíquica.
El primer juicio que llama la atención y acusa la debilitación del juicio es la disminuición de la
capacidad de comprensión. Al mismo tiempo sobreviene una pérdida paulatina de la capacidad de
abstracción y de síntesis. Esta alteración no es más que la consecuencia de la debilitación que afecta
a la totalidad de la psique. Es probable que la perturbación del juicio se deba a la conjunción de
varios factores, pero indudablemente la causa más importante es la disminución de la capacidad de
concentración de la psique, consecuencia de la fácil fatigabilidad de la atención. Esta disminución
de la atención resiente la capacidad de fijación de la memoria, lo que dificulta aún más la
aprehensión de las nociones abstractas. La atención, muy superficial, va dirigida a los hechos
concretos y de fácil comprensión. Como en el andar del tiempo también falla la memoria de
evocación se dificulta la actualización de los conocimientos antes adquiridos, con lo que la función
del juicio se reduce a los estímulos del momento, superficiales, fáciles y pueriles.
Se trata del juicio que por obra de la obnubilación de la conciencia, muestra distintos grados de
impedimento que lo disminuyen cuantitativamente. Se observan así juicios dificultados,
obstaculizados más o menos intensamente, hasta alcanzar la "suspensión total" de la actividad. Éste
es el trastorno del juicio que hallamos en la confusión mental.
Es una alteración cualitativa del juicio el cual, la mayor parte de las veces, sólo se halla afectado
en forma parcial.
La desviación es debida a la interferencia de una carga afectiva siempre de gran intensidad; es el
mismo mecanismo que produce la catatimia con la diferencia que, en ésta, el juicio que mantiene
su control reconoce el error y la causa del mismo. En el juicio desviado la carga afectiva incide más
profundamente inhibiéndolo para una exacta y lógica valoración lo cual le impide el reconocimiento
del error; como consecuencia el sujeto cae en la alienación, es decir, permanece ajeno a la realidad.
b) En los melancólicos también se produce una intensa exaltación afectiva desplacentera a la que
el individuo no puede sustraerse; la completa depresión llega hasta la anulación de las fuerzas
instintivas que gobiernan y preservan la conservación del individuo; el juicio perturbado se desvía
de su lógica formal originando concepciones erróneas e irreductibles como las de impotencia, de
ruina, de autoculpabilidad y de suicidio. Sin embargo esta desviación del juicio no implica una falla
global del mismo, ya que el enfermo es capaz de valorar acertadamente acontecimientos o
circunstancias ajenos a su vida y a su intensa preocupación. Prueba de ello es cuando se recupera
de este estado el juicio se muestra capaz y sin mermas.
e) En los maníacos el juicio es desviado por la gran exaltación afectiva. La excitación acelera en
ellos extraordinariamente el ritmo de las elaboraciones psíquicas al extremo que caen en la fuga de
las ideas. Como consecuencia el juicio es constantemente atraído por las corrientes afectivas del
momento, por obra de los estímulos cambiantes que en rápida sucesión impresionan la conciencia
del enfermo. Los juicios superficiales, fáciles y frecuentemente erróneos evidencian la desviación.
Vale decir que, en el caso particular de los maníacos, el juicio es afectado de una manera global y
no en forma unilateral como en los delirantes y en los melancólicos debido a que, en aquéllos, no
existe ningún problema ideo-afectivo dominante como en estos últimos.
RACIOCINIO
Ahora bien, las comparaciones que efectúa el razonamiento pueden hacerse de dos maneras: en
forma global o en forma analítica.
Pero para que un razonamiento sea lógico debe sustentarse en una comparación de forma
analítica; el análisis descompone cada uno de los términos e investiga los caracteres y atributos de
las partes constituyentes. De esta manera se tiene la posibilidad de efectuar delicadas sustituciones
entre los términos que comparados en forma global resultan completamente insustituibles. Un
ejemplo muy ilustrativo es el que emplea Roustan en su libro "Lecciones de Psicología". Consiste en
hacer las comparaciones entre la función respiratoria y el fenómeno químico de la combustión.
Considerada en forma global la respiración consiste en una serie de movimientos rítmicos del tórax,
con lo que se verifica la ventilación pulmonar, y la commbus-tión un fenómeno que produce calor,
llamas, humo, etc., y que no aparenta tener ningún punto de contacto con la respiración. Pero se ha
demostrado que el fenómeno fundamental de la respiración consiste en una oxidación y que otro
tanto ocurre con la combustión. Haciendo la comparación analítica verificamos: respiración significa
oxidación; oxidación significa combustión; de donde: respiración significa combustión. Luego el
razonamiento lógico requiere un trabajo analítico que permite hallar un término auxiliar, llamado
término medio, gracias al cual se hace posible una sustitución que de otro modo no es factible. En
el ejemplo citado el término medio sería oxidación.
En el estudio del razonamiento debemos distinguir tres tipos, razonamiento por deducción, por
inducción y por analogía.
Es el razonamiento que acepta como verdadera a una proposición llamada consecuencia, cuando
varias otras proposiciones llamadas principios o premisas también lo son. Son razonamientos por
deducción los razonamientos matemáticos y los silogismos.
Cuando la verdad que se afirma es resultado de observar en uno de los términos caracteres
semejantes a los observados en el otro.
Los dos primeros tipos de razonamiento son analíticos, mientras que el tercero es global.
PENSAMIENTO
Cuando hablamos de un tema queremos significar que en todo pensamiento existe un contenido
que está representado por una idea o conocimiento, el cual ha de ser elaborado para llegar a un fin
determinado. O sea que, además de un contenido, el pensamiento tiene una finalidad que es
alcanzada a través de una serie de juicios y razonamientos en conexión con otros conocimientos
vinculados con el tema o conocimiento central. Por lo tanto para alcanzar su finalidad debe recorrer
las etapas de esas elaboraciones psíquicas de donde, además de un contenido y una finalidad, el
pensamiento tiene un curso. Contenido, finalidad y curso presuponen la existencia de un deseo o de
una intención; con otras palabras, para que el pensamiento culmine es necesario que haya calor
afectivo que ponga en juego una determinada cantidad de energía psíquica voluntaria capaz de regir
la elaboración.
Ahora bien, el tema que marca la finalidad y el curso del pensamiento es lo que se conoce bajo
la denominación de idea directriz. La idea directriz se destaca del conglomerado de ideas afines por
la carga afectiva determinada por el deseo o intención, que la jerarquiza sobre las restantes que
pasan a ocupar un plano secundario. Debido a ese interés que impregna a la idea directriz se pone
en juego el mecanismo del juicio, que permite .relacionar, comparar y valorar a las diversas
constelaciones asociativas, eliminando unas y utilizando otras mediante una minuciosa selección.
Es así como la idea directriz se convierte en la causa que facilita la elaboración del pensamiento que,
movido por ella, se encauza y progresa hacia su fin. Pero para que esta progresión sea posible se
requiere la participación imprescindible de las constelaciones asociativas, aun cuando éstas se
encuentren supeditadas a la idea principal.
Las constelaciones asociativas están constituidas por un complejo conjunto de ideas vinculadas
generalmente por lazos afectivos y que, por eso mismo, surgen a la conciencia interviniendo en la
progresión del pensamiento. Intervienen también en la integración del pensamiento todos los
acontecimientos del mismo tenor afectivo de la idea directriz, aún los debidos a las causas más
diversas pero que proveen constelaciones asociativas que pueden influir en el curso y en el
contenido de aquél.
En definitiva: "El pensamiento es la más noble, la más profunda y la más jerarquizada de las
manifestaciones de la mente humana; exponente de la capacidad intelectual de cada persona que
expresa a través de ella la sabiduría universal; su finalidad es, primordialmente, la comprensión, el
entendimiento y la facilitación de las relaciones interhumanas".
Como todas las manifestaciones psíquicas el pensamiento evoluciona paso a paso, desde el
pensamiento primitivo o mágico de los niños hasta el pensamiento lógico que corresponde a la
época de la madurez psíquica. El factor más importante que propulsa dicha evolución es la
inteligencia. Por lo tanto de ella dependerán los distintos y muy variados niveles a que puede llegar
el pensamiento de los hombres que, en algunos casos, alcanza alturas realmente prodigiosas.
El pensamiento mágico es patrimonio de los niños y del hombre inferior; de una manera general
pertenece a los seres de escasa evolución, salvajes y semisalvajes, es decir, es propio de los pueblos
primitivos. Si bien el hombre en su evolución hacia el pensamiento lógico se aleja cada vez más del
mundo mágico, en ningún momento logra desprenderse totalmente de él, al que se halla sujeto por
lazos establecidos durante sus primeros años de vida y por aquellos lazos, expresión de lo
filogenético, que nacen con él.
Para explicarnos el origen del pensamiento mágico debemos recordar, en primer lugar, que está
íntimamente relacionado con el mundo mágico, el cual considera que todo cuanto acontece se halla
sometido al influjo de las fuerzas de la naturaleza. En la infancia y en los individuos pertenecientes
a pueblos y razas que aún no han superado la etapa primitiva el pensamiento se desenvuelve en
forma insuficiente y precaria, manteniendo muy reducidas las distancias entre sujeto y objeto, es
decir que se mantiene muy próximo y ligado al mundo de las cosas concretas, como consecuencia
del desconocimiento y falta de real comprensión del mundo exterior y de los fenómenos que en él
se producen. Los hechos y los fenómenos al entrar en relación, directa o indirecta, con el individuo
despiertan en él vivencias y estados afectivos que lo predisponen al error, por la inclinación innata
del hombre a identificarse con la naturaleza y a plasmar a su imagen y semejanza todo cuanto en
ella existe.
Niños y seres primitivos viven sin la exacta noción de su individualidad y autonomía; no han
aprendido aún a vivir en el mundo externo del que forman parte; no comprenden la realidad
objetiva de todas las cosas y no las individualizan a pesar de las múltiples relaciones témporo-
espaciales que existen entre ellas; no viven en el mundo real sino en el mundo de las apariencias.
Sobre esta base se elabora el pensamiento mágico que constituye en realidad el puente de unión
entre el pensamiento concreto y el abstracto. Es decir que el mundo mágico permite desconcretar
el pensamiento mediante el análisis minucioso de las cosas y los hechos, propiciando las
abstracciones. En esa forma se amplían poco a poco las distancias de sujeto a objeto, para alcanzar,
en los grados avanzados de evolución, hasta lo universal y lo inconmensurable multiplicándose las
distancias hasta el infinito, en el tiempo y en el espacio. Ésa es la ruta seguida para culminar en el
pensamiento lógico.
El pensamiento mágico atribuye a los objetos cualidades extrañas y les asigna poderes e
influencias diversas que relaciona, por razones y similitud o de proximidad en el tiempo y en el
espacio, con acontecimientos ocurridos en torno a ellos.
1º) "Cuando dos objetos son parecidos o presentan algún punto de semejanza se los considera
dotados de las mismas propiedades".
2º) "Cuando dos objetos, aunque sean totalmente diferentes, se hallan en contacto o próximos
se influencian mutuamente, adquiriendo uno las propiedades del otro".
De acuerdo con estos principios se establecen entre los objetos y los hechos relaciones en las
que prima el razonamiento global; por lo tanto el pensamiento mágico carece de una base sólida,
formal y lógica, lo que lo expone a numerosos errores.
En este tipo de pensamiento primitivo enraízan todas las supersticiones imaginables que,
transmitidas a través del tiempo, perduran aún en nuestros días. Tales supersticiones son el
producto de los temores, de las ansias y de las dudas del hombre inerme frente a las fuerzas y a las
inclemencias de la naturaleza y ante las situaciones en que peligran su vida y sus bienes. Esos
temores supersticiosos se manifiestan también ante las prohibiciones y mandatos de ciertos ritos,
como ocurre con el tabú en algunas religiones de la Polinesia y frente a supuestas influencias malé-
ficas atribuidas a la sola presencia o mención de determinados objetos o personas. Para
contrarrestar los maleficios y los peligros el pensamiento mágico ha creado los amuletos y los
talismanes.
Los pueblos han creado también a través de su existencia diferentes formas de expresión de!
pensamiento primitivo, las que fueron y son empleadas siempre en el mismo sentido y bajo el
imperio de circunstancias semejantes desencadenantes de estados emocionales que responden a
las fuerzas instintivas, siempre alertas para salvaguardar los intereses de la personalidad. El
individuo trata así de precaverse y alejar todo riesgo o influencia maléfica a la vez que procura
invocar y atraer fuerzas que le sean propicias.
Pensamiento lógico
1º) Principio de la no contradicción: que sustenta el razonamiento por deducción. Según este
principio "una cosa no puede ser más que ella misma, en un mismo momento y bajo las mismas
condiciones"; es decir que "no es posible la afirmación y la negación de una misma cosa al mismo
tiempo". Recurramos al ejemplo matemático: A = B; B — C; luego A = C. Esto es exacto y está de
acuerdo con el principio de la no contradicción. Si por el contrario llegáramos a la conclusión de que
A es diferente de C, sería necesario admitir simultáneamente que A no es igual a B, ya que a jB lo
admitimos igual a C. En este caso habría contradicción del pensamiento j sabemos que el
pensamiento lógico, formal, no debe contradecirse.
2º) Principio del determinismo o principio de legalidad: que propicia el razonamiento por
inducción. Se lo puede enunciar diciendo: "toda modificación experimentada se halla sujeta a
condiciones bien determinadas", o sea que "toda modificación se halla regida por una o más leyes".
Por medio de esta forma lógica de razonar el razonamiento humano fue descubriendo y enunciando
todas las leyes de la naturaleza. La mayor parte de estas leyes son causales, es decir que relacionan
a todo fenómeno con determinadas condiciones generadoras. Luego la inducción se funda en el
principio de la causalidad, según el cual "todo fenómeno obedece a una causa"; de donde "las
mismas causas producen los mismos efectos"; o bien "no hay causa sin efecto". No siempre la
inducción se concreta en una ley causal, en algunos casos se funda en un principio de orden más
general que es el "principio de la legalidad", según el cual "la regularidad con que se producen
ciertos fenómenos obliga a formular una ley".
3º) Principio de finalidad que sustenta el razonamiento por analogías. Este principio sostiene que
la "convergencia y la reunión de determinadas condiciones favorecen la consecución de un fin, ya
sea consciente o inconscientemente perseguido". Recurrimos a otro ejemplo tomado de la
Psicología de Roustan: "El planeta Marte tiene semejanza con la Tierra por su temperatura y por la
atmósfera que lo rodea, de donde se concluye que Marte debe estar habitado". Quiere decir que
en Marte se reúnen ciertas condiciones que, a semejanza de las que existen en la Tierra, se
agruparían con el fin determinado de permitir la existencia de habitantes. Ahora bien; esas
condiciones no son suficientes para hacer aparecer la vida sino simplemente necesarias para que
pueda haberla, y ante la existencia de las condiciones necesarias suponemos la existencia de las
condiciones suficientes, aun sin percibirlas.
Los dos primeros son esenciales para el pensamiento lógico; no así el tercero. Una mente
desprovista del principio de no contradicción y del determinismo se hallaría imposibilitada de
coordinar un pensamiento lógico y aparecería completamente dislocada. En el caso de carecer del
principio del determinismo habría absoluta incomprensión del mundo circundante, al que el sujeto
no podría adaptarse y chocaría con el medio ambiental. En cambio, la carencia del principio de
finalidad no impide la elaboración del pensamiento lógico que puede alcanzar, aun sin él, altas
cimas.
PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO
La fuga de las ideas es un trastorno complejo que resulta de la conjunción de diversos factores;
en primer término, la gran exaltación afectiva y la excitación son factores determinantes de la
aceleración del ritmo psíquico. La taquipsiquia perturba la atención que se torna muy inestable, con
predominio de la forma espontánea y atraída simultáneamente por múltiples estímulos. En
consecuencia, es mayor que lo normal el número de representaciones que acuden a la conciencia
en la unidad de tiempo las que, procedentes del exterior, excitan y aceleran el mecanismo asociativo
por evocación mnemónica. En efecto, la taquipsiquia facilita la evocación puesto que hay una real
hipermnesia por la disminución del umbral de evocación.
La exaltación mnemónica favorece grandemente las asociaciones por asonancia, en las que no
intervienen los contenidos o significaciones de los vocablos sino las semejanzas entre los sonidos.
Este trastorno difiere de la disgregación porque en esta última anormalidad la idea directriz
pierde su jerarquía y el pensamiento no se concluye. En la fuga de las ideas, en cambio, se efectúan
asociaciones de constelaciones ideativas que no corresponden al tema y que lo desvían pero que no
lo anulan, y después de muchas desviaciones el enfermo retoma el tema inicial de su discurso.
Esta forma de fuga de ideas, que es la de más frecuente observación, se denomina fuga de ideas
hablada. Existe otra forma que no se exterioriza pues su manifestación es puramente subjetiva; el
enfermo tiene conciencia del pasaje rápido e ininterrumpido de las ideas pero como se da cuenta
no las expresa: es la forma conocida como: fuga de ideas pensada.
2º) Retardo del pensamiento: El retardo del curso del pensamiento se observa en todos los casos
de bradipsiquia, es decir, cuando se produce la lentitud del ritmo psíquico en que, todo el proceso
mental se encuentra dificultado, especialmente la asociación de las ideas que es muy pausada. El
trastorno se aprecia objetivamente a través del interrogatorio del enfermo quien, por otra parte, lo
percibe subjetivamente al experimentar una seria dificultad para pensar.
El mecanismo psicopatológico del retardo del pensamiento varía según los casos.
a) En los enfermos deprimidos, tristes, melancólicos, cuya psique está embargada por un
problema afectivo displacentero de gran potencial, que determina el predominio intenso y
persistente de una sola idea, se inhibe en mayor o menor grado la actividad del pensamiento pues
la sobrecarga afectiva de esa idea principal o directriz rechaza e imposibilita las asociaciones con
otras constelaciones ideativas. El mayor o menor grado de inhibición del pensamiento dependerá
de la intensidad de la carga afectiva. En los grados medianos el enfermo procura realizar esfuerzos
para vencer la resistencia de la idea directriz que, concentrando la actividad psíquica sobre sí misma,
repele la afluencia normal de otro tipo de representaciones. En los grados más intensos, las
inhibiciones son cada vez mayores hasta llegar a la imposibilidad de vencer esa resistencia, como
sucede en la melancolía estuporosa en la que la inhibición del pensamiento es completa.
b) En los confusos mentales existe una alteración orgánica que disminuye cuantitativamente la
actividad psíquica. El grado de entorpecimiento del curso del pensamiento es variable. Hay gran
fatigabilidad psíquica, y como consecuencia la idea directriz carece del vigor necesario para man-
tener el curso del pensamiento. En efecto éste se inhibe porque al enfermo le es imposible hallar
las constelaciones asociativas; esta inhibición es tanto mayor cuanto mayor es el grado de la
obnubilación, que llega a ser completa en los casos de confusión mental estuporosa.
c) En los dementes también se observa retardo del curso del pensamiento, tanto más notable
cuanto más avanzado esté el proceso demencial.
3º) Prolijidad o minuciosidad del pensamiento: La prolijidad es un trastorno del curso del
pensamiento consistente en una incapacidad para extraer, de los contenidos mentales
correspondientes a un tema, el material indispensable y esencial para llegar a la conclusión y al fin
deseado.
Las personas afectadas, sin perder la idea directriz y manteniendo el hilo de su pensamiento,
desarrollan extraordinariamente ciertos contenidos mentales que, si bien se relacionan con el tema,
están muy lejos de facilitar la solución del mismo. Por eso el proceso mental se diluye en una
infinidad de detalles carentes de importancia que les impiden concretar el objetivo final de su
pensamiento. Vale decir que, el sujeto que padece prolijidad del pensamiento encuentra mucha
dificultad para establecer los límites precisos entre lo fundamental y esencial y lo superfluo.
Esta perturbación es propia de los débiles mentales, de los epilépticos y de los dementes.
b) En los epilépticos esta anomalía adopta rasgos característicos. Son minuciosos e insistentes
en sus relatos, cuidadosos y escrupulosos en la referencia de detalles y continúan con su exposición
meticulosa después que se les interrumpe. La causa de esta minuciosidad reside en la dificultad que
tienen para establecer las conexiones de la cadena asociativa y para hallar el vocablo adecuado y
preciso para la expresión de su pensamiento, lo que los obliga a recurrir a un sinnúmero de términos
y rodeos verbales para lograrlo. Así es como adoptan formas invariables de expresión del
pensamiento que utilizan en toda oportunidad; si se agrega a esto la tendencia particular de estos
enfermos a ser ceremoniosos y melosos empleando insistentemente determinados vocablos, se
tiene una idea clara de la prolijidad del pensamiento epiléptico.
c) En los dementes la debilitación global de la psique los lleva a las fallas graves en la evocación
mnemónica y al empobrecimiento paulatino del capital ideativo. Al disminuir en ellos la capacidad
de crítica se concreta su pensamiento por pérdida del capital abstracto, debiendo recurrir a
constelaciones accesorias que disminuyen la aptitud para la síntesis.
Esta manifestación puede observarse en personas normales que ostentan una tendencia
particular a perseverar y en ciertos enfermos mentales, propiciada por factores diversos y en
variadas circunstancias.
a) En las personas normales en todos los casos de fatiga psíquica, por agotamiento o por sueño,
que provocan una ligera obnubilación de la conciencia, lo que hace difícil hallar las constelaciones
asociativas que han de encargarse de la prosecución del curso del pensamiento. En los estados
tóxicos producidos por el alcohol, alcaloides e hipnóticos, la perseveración se debe a la falta de
representaciones e ideas en la conciencia oscurecida por la fatiga o el tóxico. Algunas personas
normales y hasta de cierto grado de cultura intercalan repetidamente en su plática, a manera de
estribillo, una misma representación verbal, con lo que su discurrir resulta desagradable y vulgar. Es
probablemente un hábito creado a fin de tomarse el tiempo necesario para hallar las asociaciones
ideativas.
El enfermo tiene plena conciencia de lo que le sucede; la interceptación le produce una sensación
en extremo desagradable de extrañeza y angustia, con la impresión de pérdida del dominio de su
pensamiento y de su personalidad. Estas manifestaciones se revelan objetivamente en la expresión
de perplejidad y de suspenso reflejadas en el rostro, que traducen el asombro y la inquietud que lo
embargan.
Tratando de hallar una explicación a lo que le ocurre y basado en las sensaciones que
experimenta, el enfermo le atribuye un origen procedente del mundo exterior. La interpretación
contribuye así a que se crea sometido a influencias externas que emanan de otras personas o del
medio o lugar en que vive; por esta razón la considera como un robo del pensamiento. Por otra
parte, como al reanudarse la actividad surgen contenidos mentales inadecuados al curso anterior,
el enfermo cree que se le "impone o dirige el pensamiento desde el exterior".
Esta anormalidad se observa en los esquizofrénicos y su causa debe relacionarse con los
trastornos de la personalidad.
Tratando de hallar una explicación psicopatológica del fenómeno, dentro de un marco lógico, se
llega a la conclusión de que el enfermo, ante la angustia que le ocasionan sus manifestaciones
subjetivas y la sensación de pérdida del autodominio, se aferra tenazmente a una idea como de-
seando mantener con ella la directiva de su pensamiento debilitado y tambaleante. La inminencia
del derrumbe de la personalidad, anunciado por las impresiones de graves amenazas al yo que
surgen de las sensaciones de robo e imposición del pensamiento e influencia exterior, contribuye a
ensombrecer el cuadro.
8º) Verbigeración del pensamiento: Para algunos autores la verbigeración no es más que una
variedad de estereotipia, sin embargo corresponde diferenciarla de esta última por presentar
características particulares.
Consiste en la repetición de las mismas palabras o frases durante un período de tiempo más o
menos prolongado, días, semanas y hasta meses. Es una repetición inútil que no obedece a ninguna
exigencia de la elaboración del pensamiento del cual no participa. Se caracteriza por la falta de
sentido y carencia de toda lógica y se presenta intempestivamente como determinada por un
impulso o automatismo.
9º) Disgregación del pensamiento: La disgregación constituye una perturbación grave que se
produce cuando la idea directriz es incapaz de condicionar y mantener la progresión del
pensamiento, el cual pierde su finalidad lógica. En condiciones patológicas la idea directriz o tema
carece del vigor necesario para mantener el interés, o la atención que se dispensa a dicha idea es
insuficiente debido a la pobreza de la energía voluntaria; como consecuencia de esta pérdida de
vigor desaparece su jerarquía como conductora del pensamiento, quedando relegada a un plano
secundario en el que se confunde con el conglomerado de constelaciones asociativas o conceptos
afines. El pensamiento, que detiene entonces su progresión por debilitamiento de la idea directriz,
es conducido en forma alternada, caprichosa y arbitraria por las diversas constelaciones asociativas.
Al perder su conducción y su vigor continúa una progresión irregular debida a los restos del impulso
inicial, cual si se tratase de un "vis a tergo"; de este modo se canaliza en diversas direcciones, según
cuales sean las constelaciones asociativas que asuman, en forma sucesiva, la conducción del
pensamiento hasta su agotamiento completo.
La disgregación del pensamiento expresa graves trastornos de la psique, con alteraciones que
comprometen su autonomía por la debilitación del juicio hasta llegar a la destrucción de la
personalidad. Tal lo que ocurre en las demencias y en las esquizofrenias.
La patología del pensamiento, desde el punto de vista de su contenido, presenta a considerar los
siguientes tipos patológicos: pensamiento incoherente, delirante y obsesivo.
Luego: "un pensamiento es incoherente cuando su contenido está formado por constelaciones
ideativas resultantes de asociaciones ilógicas de conceptos de muy diferente significación".
Conviene establecer debidamente las diferencias que existen entre el pensamiento incoherente
y el disgregado, dado que la confusión es fácil puesto que ambos pensamientos son
incomprensibles.
1º) La incoherencia es un trastorno del contenido del pensamiento, mientras que la disgregación
es un trastorno de su curso.
2º) La incoherencia es debida a la asociación de ideas dispares al margen de las leyes asociativas
lógicas; la disgregación se debe a la debilitación de la idea directriz, a la vez que las asociaciones que
esta idea determina son correctas.
3º) En la expresión del pensamiento incoherente hay falta absoluta de sintaxis porque se
construye con asociaciones carentes de relación; el pensamiento disgregado se expresa respetando
la sintaxis desde que las asociaciones efectuadas siguen las leyes lógicas y se relacionan con el tema.
De aquí que el pensamiento disgregado sea fragmentariamente comprensible, aunque en la
totalidad de su curso sea tan incomprensible como el incoherente.
2º) PENSAMIENTO DELIRANTE: El contenido patológico del pensamiento delirante, integrado por
concepciones delirantes, es producto de la elaboración de un juicio afectado de una falla grave.
Como la actividad judicativa está desviada de su actividad normal está incapacitada para com-
prender los errores que involucran sus conceptos, los que son aceptados como reales y defendidos
enérgicamente.
3º) PENSAMIENTO OBSESIVO: El contenido patológico de este pensamiento está formado por las
más variadas obsesiones. Si bien el juicio no está desviado y mantiene un perfecto control
reconociendo el error que encierra el pensamiento, el sujeto no puede sobreponerse a la imposición
de este contenido morboso que lo perturba y lo angustia.
IMAGINACIÓN
Concepto
La nueva creación es sólo aparente, en realidad no es otra cosa que una variante desde que los
elementos que la forman preexisten en el individuo. Todo se elabora con material que forma parte
integrante del conocimiento personal, material de aprehensión procedente del mundo exterior
captado a través del sensorio. Estos elementos son elaborados repetidas veces en el curso de la
existencia y en múltiples formas y combinaciones merced a la imaginación reproductora, encargada,
como dijimos, de mejorarlos y jerarquizarlos.
Como estos materiales producto de mayores abstracciones, que surgen a través de numerosas
disociaciones analíticas y de otras tantas síntesis asociativas, se hace posible la creación de
conceptos y representaciones completamente nuevos por sus variantes, pero en los que el análisis
minucioso permite descubrir los elementos primarios que permitieron su elaboración, elementos
básicos que constituyen, en última instancia, las fuentes del conocimiento universal donde el
hombre lo halla todo ya creado. Para alcanzar el plano de estas elaboraciones se requiere la
imprescindible participación de la inteligencia, de cuyo grado de capacidad depende la magnitud y
la jerarquía de lo creado. En efecto, la capacidad creadora desde las creaciones pueriles que los
niños idean en sus juegos hasta las creaciones geniales de los seres superdotados.
Por otra parte, también se requiere la participación de estados afectivos especiales, en los que
se manifiestan las inclinaciones, tendencias, deseos y pasiones de la personalidad, los que impulsan
y descargan la actividad voluntaria que se precisa para alcanzar esa finalidad.
La imaginación, actividad mental con distintos grados de intensidad, reviste pues dos formas, la
reproductora y la creadora; a esta última, la de mayor jerarquía, le está reservado alcanzar las más
altas cumbres del conocimiento, aquellas que jalonan los progresos de la humanidad a lo largo del
tiempo. Las personalidades dotadas de una inteligencia superior, los seres geniales que impulsan el
avance de la civilización, expresan las más elevadas realizaciones de la imaginación a través de la
invención y de la inspiración.
La inspiración, a la que se deben las más hermosas y las más sublimes creaciones de los poetas,
de los artistas, de los literatos y de los oradores, es otra modalidad de la imaginación creadora.
Aunque las creaciones de la inspiración aparentemente se realizan en forma espontánea y sin
esfuerzo evidente, son en realidad producto de la labor mental consciente, de la concentración
atentiva y de la dedicación voluntaria entusiasta. Pero no surgen, como cuando se trata de la
invención, inmediatamente a continuación de esas elaboraciones sino que, en un momento
inesperado y cuando la mente se halla en reposo, cristalizan en forma súbita como a raíz de un
estímulo insospechado, cual si se tratase de algo que sobrepasa las leyes naturales conocidas y
entrara en el plano de lo sobrenatural. Después de haber sido larga y asiduamente buscadas, las
creaciones de la inspiración surgen como resultado mediato e imprevisto de un trabajo que se
comenzó con plena lucidez pero que fue trasladado al subconsciente, el cual prolonga más allá de
lo consciente estas elaboraciones, de donde afloran en forma inesperada y, a veces, deslumbrante.
Definición
"La imaginación es una forma de elaboración del pensamiento mediante la cual se unen,
ordenan, enlazan y coordinan en múltiples combinaciones los materiales de evocación
proporcionados por la memoria, con .a finalidad de concebir y de dar forma a cosas nuevas y a
conceptos originales y cada vez más perfectos, hasta culminar en las creaciones geniales de la
inspiración que señalan las altas cumbres del conocimiento y jalonan el progreso de la humanidad".
PSICOPÁTOLOGÍA DE LA IMAGINACIÓN
Alteraciones cuantitativas
La exaltación de la imaginación se produce en todos los casos en que hay excitación psicomotriz.
La imaginación se empobrece en todos los casos en que se producen inhibiciones psíquicas. Así
sucede en la depresión psicomotriz, en la demencia, en la oligofrenia y siempre que ocurre una
merma en la actividad psíquica.
Alteraciones cualitativas
La imaginación en los casos de trastornos cuantitativos, está bajo el control de un juicio lógico,
pero cuando la acción de éste se debilita, liberada de su freno normal, se descontrola efectuando
elaboraciones fantásticas.
La fantasía conduce a la creación de un mito o de una fábula, es decir a una elaboración mental
privada de fundamento, es una ficción inverosímil sin visos de realidad. Esta elaboración falsa debe
distinguirse de la mentira común, que también es una elaboración irreal producto de la imaginación.
b) Si bien la fábula es una creación falsa, obedece a la tendencia innata de una personalidad
psicopática determinada por una desviación constitucional o a la tendencia de un enfermo con el
juicio desviado o más o menos inhibido. La mentira, por el contrario, es elaborada con un fin
utilitario; es una creación circunstancial para inducir a error, engañar o eludir en forma más o menos
hábil, situaciones de apremio.
MENTIRA :
La mentira, que es una elaboración normal a pesar de ser censurable en el orden moral, es
recurso también de ciertos enfermos mentales que mienten por las mismas o parecidas razones que
las personas normales.
1) Los hiperemotivos, en los que se exageran los mecanismos normales, mienten por
conveniencia y por temor al castigo.
2) Mienten los alcoholistas tratando de ocultar su hábito, por vergüenza o por temor de verse
privados del alcohol.
3) Los delirantes cuando temen comprometer su situación o para ocultar sus planes y sus
verdaderas intenciones.
4) Los perversos deliberadamente con el deseo de molestar y perjudicar a los demás. La calumnia
suele ser su arma.
FABULACIÓN :
1) La fabulación que es patológica en los adultos ha sido considerada normal en los niños.
Nosotros no compartimos esa opinión, adoptando al respecto una actitud de reserva. Consideramos
a los niños y a los adolescentes como a seres en evolución, en camino de alcanzar la madurez
psíquica, época en que el juicio y la razón se convierten en los cancerberos de la imaginación; por
consiguiente en las diversas etapas del desarrollo, en los distintos grados de evolución del juicio y
de la razón, la intensidad de la actividad fabulatoria varía. Unos fabulan más que oíros y algunos no
fabulan nada, lo que induce a pensar que la intensidad de esa actividad depende del grado de
madurez psíquica.
Además se observa que algunos niños no fabulan aun siendo inmaduros, mientras que otros de
evolución normal lo hacen, evidenciando predisposiciones o estados constitucionales más o menos
manifiestos. Estas observaciones apoyan nuestro criterio de que si la fabulación del niño no es
patológica, tampoco es absolutamente normal.
La fabulación del adulto es como en los niños un síntoma de inmadurez psíquica; caracteriza a
personalidades frágiles, inmaduras, carentes de inhibiciones vigorosas, siendo la insuficiencia
inhibitoria la causa de la fantasía. Dupré reconoció esta incompleta madurez como elemento
primordial en las personalidades a través de las cuales llegó a concebir la constitución mitomaníaca,
de la que son tributarios los histéricos. Entre los caracteres sobresalientes de la personalidad
histérica figuran: a) pobreza intelectual, siempre evidente; b) sugestibilidad, todo débil es fácilmente
sugestionable y predispuesto a la imitación hasta llegar a la autosugestión; c) patomimia, imitación
de las más diversas enfermedades; d) deseo de destacarse, atrayendo la atención con sus
elaboraciones fantásticas que expresan con gran realismo; e) conflictos íntimos y ambientales, las
situaciones desfavorables los llevan a la fabulación; f) la vanidad, que procura satisfacerse
recurriendo a la fantasía.
3) En los maníacos la fabulación es muy frecuente. La exaltación afectiva debilita las inhibiciones
y da libre curso a la imaginación, que se exagera hasta la fantasía por falta de control del juicio que
está desviado. La fabulación consecuencia, en este caso, de la megalomanía, satisface la vanidad del
enfermo que dominado por la euforia se siente poderoso y triunfador.
5) Algunos delirantes también fabulan, especialmente los que deliran debido al mecanismo
imaginativo. El más característico es el delirio imaginativo de Dupré y Logre que se instala en la
personalidad mitomaníaca.
6) Fabulan los confusos en estado de onirismo y algunas personas jóvenes durante la
convalescencia de ciertas enfermedades infecciosas. La fabulación tiende en estos casos a satisfacer
los deseos que dominan a la personalidad según las corrientes afectivas imperantes.
7) Los dementes seniles a causa de la debilitación psíquica. Para suplir las lagunas de la memoria,
en especial la de fijación, cuya merma impide el nexo entre los hechos recientes, el enfermo recurre
a la fabulación.
8) Finalmente, también suelen fabular los débiles mentales con acompañamiento de gran
excitación, alucinaciones y delirio.
RESUMEN
ACTIVIDADES QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACIÓN DEL PENSAMIENTO
La asociación de las ideas es el mecanismo que relaciona, conecta y encadena las ideas y
representaciones mentales. Es el primer paso importante hacia la elaboración del
pensamiento.
1º) Ley de asociación por contigüidad temporal: hechos o estímulos
registrados en un mismo momento o acto perceptivo.
2º) Ley de asociación por contigüidad espacial: hechos o estímulos captados
en un mismo lugar.
Leyes 3º) Ley de asociación por semejanza externa: cuando tienen entre sí alguna
asociativas semejanza relacionada con sus caracteres externos.
4º) Ley de asociación por semejanza interna: cuando tienen en común los
significados de sus cualidades o propiedades.
5º) Ley de asociación por contraste: la asociación se hace cuando un hecho
o fenómeno es lo opuesto a otro.
La asociación de las ideas se hace de acuerdo con un ritmo y en forma
ordenada siguiendo las leyes asociativas, es decir, que son coherentes.
Asociación
de las
Ideas
a) Ritmo normal: debe tenerse en cuenta como punto
de referencia. Es el que permite seguir el curso de un
pensamiento elaborado en forma lógica formal. Las
variantes dependen del tempo psíquico de cada uno.
Psicopatolo Alteraciones b) Ritmo acelerado: Por aceleración del lempo psíquico.
gía de la del ritmo Asociaciones rápidas y fugaces. Fuga de las ideas.
asociación c) Ritmo retardado: Por retardo del tempo psíquico.
de las ideas Disminuyen las asociaciones en la unidad de tiempo.
Hay entorpecimiento y dificultad para hallar los
términos que han de formar la cadena asociativa.
MEMORIA
PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
MEMORIA
Concepto
La memoria contribuye a darle la noción del tiempo transcurrido desde el momento que la
sucesión de los recuerdos, que marcan el recorrido de una existencia, se hace en forma cronológica,
lo que le permite establecer las diferentes etapas de la vida. Entre los hechos de trascendencia
siempre existen espacios o claros debidos a la desaparición u olvido gradual de las vivencias menos
trascendentes, que no han llegado a formar engramas firmes e indelebles.
Ésta es la importancia que tiene la actividad mnemónica en lo que se refiere al aporte de todo el
material de los recuerdos que establecen el enlace entre él pasado y el presente. En el presente la
memoria interviene en las nuevas elaboraciones mentales estableciendo, mediante la fijación,
nuevas huellas y fortaleciendo las antiguas. La actuación de la memoria no se limita sólo al pasado
y al presente; también permite al hombre su proyección hacia el porvenir. En efecto, cuando el
pensamiento encara las posibilidades del mañana le es imprescindible el aporte del material del
conocimiento mediante la evocación, es decir el aporte de la experiencia que es la base sobre la que
descansa la vida de cada individuo. Sin e auxilio es imposible que el hombre pueda tender puentes
hacia el futuro; le es pues indispensable la experiencia. El futuro se halla en potencia en cada uno
de nosotros, lo vamos forjando de acuerdo con nuestras, posibilidades y salimos a su encuentro
movidos por las circunstancias, pero como la experiencia nunca es completa ni suficiente la marcha
hacia el porvenir se hace con la adquisición de nuevas experiencias que complementarán a las
antiguas, con lo que se va jalonando y condicionando nuestro perfeccionamiento. Sólo así es posible
comprender la continuidad de la vida psicológica y la indivisibilidad de la psique y sus
manifestaciones.
Algunos autores llaman memoria orgánica a los engramas formados por la estimulación
sensorial, reservando la denominación de memoria psíquica para la que corresponde a nuestros
pensamientos y a las elaboraciones de la imaginación.
La memoria sólo retiene y aporta aquello que ha sido percibido y vivido atentamente; luego, para
que los engramas mnemónicos sean indelebles se requiere como condición previa, un estado de
perfecta lucidez de con ciencia y el máximo de concentración atentiva. Sin una buena atención la
captación es imperfecta, imprecisa; los engramas no arraigan y se borran fácilmente. Por eso la
memoria sólo retiene los hechos que son importantes para el individuo; de los múltiples
acontecimientos trascendentes e intrascendentes de una existencia sólo quedan grabados los
detalles que han interesado o impresionado vivamente. Tal es la importancia y la influencia de lo
afectivo en lo mnemónico, como lo es, por otra parte, para toda la vida psíquica.
Definición
"La memoria es la actividad psíquica que permite fijar y conservar en la conciencia las vivencias
que la han impresionado y que posteriormente pueden ser revividos por la evocación, a la vez que
son reconocidos por aquélla como elementos o acontecimientos que ha registrado en un tiempo
más menos lejano."
Fases que constituyen el proceso de la memoria
Presentadas esquemáticamente, éstas son las cuatro etapas del proceso mnemónico,
denominadas:
1º) Memoria de fijación.
2º) Memoria de conservación
3º) Memoria de evocación.
4º) Memoria de reconocimiento y de localización.
Se entiende por capacidad de fijación el número de imágenes o ideas posible de ser captadas y
fijadas en un solo acto de atención. Esta capacidad varía de una persona a otra, es condicionada por
interés y la correspondiente concentración de la atención, dependiendo también de la intensidad y
de la frecuencia del estímulo que impresiona a la conciencia. En lo que respecta a la edad del
individuo, la capacidad de fijación tiene su mayor rendimiento en los primeros años, alcanzando el
máximo en la pubertad, época de la vida en que el hombre acopia la mayoría de los elementos que
han de constituir el manantial de su conocimiento. A partir de la pubertad la capacidad de fijación
ya no aumenta, por el contrario comienza a disminuir; imperceptible al comienzo, esta declinación
se hace bien evidente en etapas más avanzadas de la vida; pero, mientras disminuye la capacidad
de fijación la evocación se mantiene perfecta hasta una edad muy avanzada. La disminución de la
fijación debe considerarse con algunas reservas pues, si bien es real, sólo lo es en el orden general,
manteniéndose una buena fijación unilateral por el ejercicio constante o la práctica de una actividad
o disciplina determinada a la que el individuo dedica toda su atención y su interés.
Además con el transcurso de los años el hombre pierde el interés por las cosas ambientales que
lo rodean, dedicando preferente atención a sus propias elaboraciones y reflexiones lo que dificulta
la fijación de los estímulos externos; esta dificultad se acentúa en la senectud cuando se producen
modificaciones de orden fisiológico en el tejido nervioso de los centros mnemónicos perceptivos.
Fundamentalmente existen dos teorías que tratan de solucionarlo y que por igual se atribuyen
ser las depositarías de la verdad: la teoría materialista y la teoría psicológica. Si bien ambas cuentan
con decididos partidarios, unos y otros se hallan aún en el terreno de la polémica.
1º) La teoría materialista sostiene que todo estado mental que la conciencia ha registrado
persiste almacenado en el cerebro, en el que produce una modificación fisiológica indeleble. De
acuerdo con esa teoría supeditada a la vida cerebral, de la que no sería más que un epifenómeno;
cada representación y cada idea para poder ser conservada debe tener un sostén material, un
subtractum anatómico, cada una debe disponer de una porción de tejido nervioso donde se ubicará
y persistirá mientras perdure el individuo.
2º) La teoría psicológica sostiene que todo estado de conciencia fijado, contrariamente a lo que
supone la teoría materialista, continúa sien-do psicológico y formando parte de la vida
subconsciente del individuo, sin que esto presuponga que debe necesariamente plasmarse en el
tejido nervioso.
Durante la fase de evocación la memoria actualiza los hechos pasados mediante su reproducción
en la conciencia, bajo la forma de imágenes mnemónicas. Es la fase realmente útil de la memoria
porque establece la continuidad de nuestra vida y hace posible la elaboración del pensamiento,
pues la evocación o recordación de los hechos establece el enlace entre el pasado y el presente.
La evocación obedece a diferentes mecanismos según sea la actividad psíquica que la requiera.
Si bien estas actividades del pensamiento y de la memoria son involuntarias están siempre
regidas por las corrientes afectivas que, en distintos momentos, predominan en la psique del
individuo. En consecuencia esas ideas y sus evocaciones correspondientes, no obstante estar al
margen de la voluntad, son estimuladas y provocadas por las tendencias e inclinaciones dominantes,
como también por las intensas preocupaciones personales de todo orden, las comunes de la vida
diaria o las preocupaciones de mayor gravedad y responsabilidad que emanan del ejercicio del
gobierno, del estudio de la ciencia o de las prácticas del arte.
En definitiva, la evocación consciente en sus dos formas constituye la fase más importante de la
memoria desde que, voluntaria o involuntariamente, el individuo tiene participación activa en ella
e información consciente de su labor.
c) De acuerdo con las dos formas de memoria establecidas por Bergson, los dos tipos de
evocación consciente, voluntaria e involuntaria, que hemos descripto corresponden a la memoria
de los recuerdos psicológicos. A la memoria de los mecanismos motores corresponde un tercer tipo
de evocación llamada evocación automática e inconsciente. Ésta es la que responde, por un lado, a
la memoria hábito que permite actualizar los movimientos coordinados para la ejecución de un acto
aprendido por el individuo y, por otro, a la evocación de las imágenes que intervienen en el
mecanismo de la percepción.
Es un hecho probado que la fatiga psíquica entorpece tanto la evocación de los recuerdos como
el resto de las elaboraciones psíquicas; como en las fases de fijación y conservación aquéllos surgen
mucho más fácilmente después del reposo.
Los estados emocionales pueden actuar en ambos sentidos; facilitan la evocación, mediante el
mecanismo asociativo, cuando el estado actual coincide con el existente en el momento de la
fijación del estímulo o pueden inhibir la evocación que se normaliza tan pronto como se mitiga la
tensión afectiva.
También puede ser inhibida por el estado emocional en casos apremiantes en que urge la
necesidad de recordar y actualizar una situación determinada.
En cuanto a las diferencias normales de la evocación en las distintas épocas de la vida, el niño
evoca especialmente por la memoria de los mecanismos motores y de los perceptivos porque fija y
conserva con preferencia, aquello que le facilita el reconocimiento del mundo exterior y la ejecución
de los actos que le permiten su adaptación y desempeño en el mismo, es decir la adquisición y
conservación del conocimiento del plano concreto; el adulto, en épocas avanzadas de la vida, se
aparta de las concepciones y de las cosas concretas, internándose en el mundo de lo abstracto; sus
elaboraciones se fijan, se conservan y, por consiguiente, se evocan mediante la memoria de los
recuerdos psicológicos. Esta forma de evocación es la que prima en el hombre adulto evolucionado.
Tanto estas variantes normales como las patológicas son las mismas y responden a idénticos
mecanismos, aunque cambien las causas.
En esta última parte del proceso de la memoria se realiza la identificación del hecho evocado. En
efecto, la conciencia debe reconocerlo como un elemento perteneciente al pasado, próximo o
remoto, en que se sumó a la integración de la vida psicológica. Una evocación requiere pues para
ser real, el reconocimiento de que es algo ya vivido con anterioridad, algo que ya ha sido
experimentado, criticado y comprendido.
El reconocimiento se hace agregando a la imagen mnemónica todos los atributos, aportados por
el mecanismo asociativo que corresponden a la imagen real que la conciencia registró. Son los
elementos que se hallan ligados por lazos indelebles al recuerdo y que hacen posible su localización
en el tiempo y el espacio. En esto radica la gran importancia de la memoria, pues al efectuar la
localización cronológica y espacial de un hecho, que permite decir: en tal época y en tal lugar, le es
posible a la persona tener una noción exacta del tiempo transcurrido. La evocación escalonada de
los acontecimientos más importantes, en una breve fracción de tiempo, nos da una noción perfecta
de la vida transcurrida, a través de los registros efectuados por la conciencia, fijados y conservados
por la memoria.
El olvido:
El estudio de la memoria implica necesariamente el estudio del olvido, que debe ser considerado
como una de las tantas manifestaciones de esa actividad psíquica.
El olvido sume en un segundo plano a los engramas formados después del registro en la
conciencia de aquello que se ha percibido .por el sensorio y de lo que se ha elaborado in situ. Todos
estos elementos deben abandonar la conciencia; su persistencia en un primer plano es incompatible
con la normalidad psíquica puesto que conformarían un presente permanente. De ser así, de ser
permanentes e inmutables los estados de la conciencia, la mente no podría captar ni elaborar
nuevos elementos por que le acarrearían gran confusión. La mutación de aquéllos se hace gracias al
pasaje de lo ya registrado a un plano no consciente, donde se conservan los recuerdos de esas
vivencias.
La diferencia entre una imagen real y una imagen del recuerdo es, precisamente, consecuencia
del olvido, que determina la pérdida de nitidez y objetividad de esa última. Aunque el olvido aparece
como un aspecto negativo de la memoria, en realidad constituye un proceso positivo y útil desde
que, además de permitir, como dijimos anteriormente, la captación y la elaboración de nuevos
elementos, es un estímulo para la evocación. Si un recuerdo se muestra infiel, la voluntad se
concentra activamente en la búsqueda de los detalles y atributos del engrama olvidado; cuando
logran ser evocados se efectúa el reconocimiento y localización del engrama al que iluminan y
transmiten la nitidez necesaria para su exacta recordación.
La evocación es tanto más difícil cuanto mayor es la acción del olvido, que varía según diversas
circunstancias.
a) Un engrama antiguo se fortalece al ser evocado múltiples veces a través de! tiempo
transcurrido, y por este motivo resiste mejor a los efectos del olvido al hacerse más segura su
conservación.
b) Los engramas antiguos que en ninguna o en contadas oportunidades han sido evocados se van
debilitando y su recordación sufre las consecuencias del olvido.
c) Por lo tanto, los recuerdos más antiguos que han sido .evocados repetidas veces están mejor
conservados y menos expuestos a los efectos del olvido que los recientes menos evocados. En
efecto, ya lo hemos dicho, cada evocación refuerza la fijación y la conservación de los engramas.
d) Todo engrama intensamente fijado por la voluntad movida por el interés que el individuo tiene
en retener una noción o conocimiento determinado, está menos expuesto al olvido que otros fijados
superficialmente.
e) Cuando un engrama es provocado por una fuerte vivencia afectiva que determina una fijación
enérgica, se hace muy difícil su desaparición.
f) La fatiga física y psíquica provoca una insuficiencia orgánica, para la fijación, la que resulta débil
y el estímulo expuesto a la atenuación y gradual desaparición.
La ley de Ribot que se refiere a la conservación y al olvido de los engramas "mnemónicos se funda
en todos estos hechos y enuncia: "los engramas se van borrando desde los más recientes a los más
antiguos". Esta ley de amplia significación fisiológica, adquiere especial importancia en algunos
casos patológicos, como en la demencia senil.
Todo lo que perturba y dificulta la fijación y' la conservación, tanto en el orden fisiológico como
en el patológico, favorece el olvido; éste con sus altos y bajos ya que unos engramas se debilitan
más que otros, facilita la ordenación cronológica de los hechos más importantes de la vida,
contribuyendo así a formar la noción del tiempo transcurrido.
PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
Alteraciones cuantitativas
1º) Amnesias:
Amnesias parciales: Son las que afectan solamente a los recuerdos en un campo reducido, como
ser los referidos a la memoria visual, auditiva, verbal, etc. Estas amnesias responden, por lo general,
a trastornos orgánicos del cerebro, a lesiones circunscriptas de la corteza cerebral provocadas por
traumatismos, deficiencias circulatorias, intoxicaciones con destrucción celular, etcétera.
La amnesia parcial no siempre se origina en una destrucción orgánica del cerebro; en algunas
ocasiones, no muy frecuentes, reconoce un origen psicogenético, por lo que se la denomina:
amnesia psicógena. Su particularidad, que la diferencia de las demás formas de amnesia, consiste
en que la pérdida de los recuerdos se hace de una manera selectiva y arbitraria; el enfermo, por
ejemplo, no puede evocar la fisonomía de un familiar o imágenes de objetos muy conocidos y que
son de su pertenencia. En estos casos sólo se borra una etapa muy reducida del pasado debido a
que, voluntariamente, es eludida a fin de evitar la actualización de vivencias afectivas displacenteras
ligadas al recuerdo. En realidad no hay borramiento ni desaparición de los engramas puesto que la
vivencia es evocada correctamente tan pronto como desparece o cambia favorablemente la
situación desencadenante de la amnesia parcial psicógena. En cambio, cuando la causa es orgánica
la amnesia es definitiva.
Amnesias totales: La amnesia es total cuando se hace extensiva a todos los elementos y formas
del conocimiento que corresponden a un lapso determinado de la vida del enfermo. Como estas
amnesias abarcan épocas distintas y bien determinadas, se las ha agrupado en tres tipos que
responden a una ordenación cronológica.
a) Amnesia anterógrada o de fijación: es el resultado de una incapacidad para fijar los estímulos,
que son mal percibidos. Los enfermos afectados de amnesia anterógrada se encuentran
imposibilitados para evocar los hechos recientes, conservando su capacidad para los recuerdos an-
tiguos. Se observa en algunos estados patológicos transitorios y en otros definitivos, en los que se
produce la concurrencia de los factores que dificultan la captación y la fijación. Asimismo es propia
de las afecciones que provocan obnubilación de la conciencia, sobre todo de la confusión mental.
Cuando la confusión no es muy intensa el enfermo puede fijar algunas cosas con suma dificultad y
en forma imperfecta, de lo que resulta una evocación penosa e insegura. Cuando la percepción, por
momentos, se entorpece en mayor grado la fijación no se produce, debido a la falta de registro en
una conciencia completamente obnubilada. Es lo que ocurre también en la confusión mental grave
con suspensión total de la actividad psíquica. En cualquiera de los casos,1 desde el momento en que
se produce el oscurecimiento total de la conciencia hasta la recuperación de su lucidez, no es posible
registro alguno; una laguna aparece en la vida psicológica del individuo como si hubiera dejado de
existir durante ese período, concretándose el momento psicológico o estado de conciencia existente
cuando se produjo la suspensión psíquica, con el momento psicológico que vive cuando se reanuda
la actividad de la psique. Esto es lo que se ha llamado: amnesia lacunar, denominación que ha sido
consagrada por el uso pero en cierto modo inexacta porque la ausencia de fijación es debida a la
falta de registro; por lo tanto, no se trata del olvido de recuerdos como debe entenderse a través
del término amnesia. Se observa también en los casos de estrechamiento de la conciencia como
ocurre en los estados crepusculares de los equivalentes epilépticos, que siempre dejan una amnesia
más o menos marcada. En los síndromes de excitación y de depresión psicomotriz existen fallas de
la memoria debidas a la amnesia de fijación o anterógrada. En la primera, porque la gran
inestabilidad de la atención, que se torna muy superficial, impide una nítida percepción. En la
segunda, porque la atención está introvertida y concentrada sobre los problemas afectivos que
embargan la psique, lo que dificulta la fijación de los estímulos. Todas estas amnesias de fijación
que hemos considerado son de carácter transitorio, subsisten mientras actúen los factores
determinantes del estado patológico. Pero pueden convertirse en definitivas, como ocurre en las
demencias en que se-producen trastornos orgánicos del cerebro de carácter difuso; en estos casos
la perturbación se agrava a medida que avanza el tiempo y las lesiones se extienden. En los seniles
es frecuente y característica que el enfermo trate de suplir la falta de recuerdos recientes
recurriendo a presunciones más o menos lógicas o a elaboraciones de su fantasía, de donde derivan
las fabulaciones.
La hipomnesia que reconoce un origen orgánico, como sucede en los casos de insuficiencia por
detención del desarrollo cerebral, constituye un trastorno permanente; la memoria no alcanza
nunca estos niveles, luego, no se trata de una hipomnesia por disminución sino por insuficiencia.
Cuando la hipomnesia se instala con carácter progresivo indica el trastornó orgánico de las
demencias; por consiguiente debemos pensar en la amnesia subsiguiente.
3º) Hipermnesia:
Esta actividad adquiere carácter patológico cuando, por su causa, se perturba el curso normal
del pensamiento; así ocurre con los maníacos cuyos recuerdos surgen en forma tan precipitada que
entorpecen el libre fluir del pensamiento hasta derivar en la fuga de ideas.
4º) Dismnesias:
La dismnesia constituye una alteración cuantitativa que traduce siempre una disminución de la
memoria. Esta falla de la evocación imposibilita al enfermo para actualizar un recuerdo en un
momento dado, mientras evoca otros en forma borrosa o poco nítida. Este trastorno se limita a un
solo recuerdo y se hace en forma arbitraria, por cuanto la misma vivencia puede ser evocada con
toda facilidad en otro momento, a la vez que la amnesia recae sobre un elemento diferente; es una
amnesia de evocación que pareciera hacerse con sacabocados.
Alteraciones cualitativas
Los trastornos cualitativos de la memoria, si bien son de índole diversa, se han agrupado bajo la
denominación común de paramnesias. Cuando nos referimos a las paramnesias queremos significar
falsos reconocimientos; en efecto, de esta falla derivan recuerdos inexactos, no ajustados a la
realidad. El falso reconocimiento constituye el común denominador de los trastornos cualitativos
de la memoria.
El trastorno consiste esencialmente en la extraña impresión de que una vivencia actual ha sido
experimentada con anterioridad y en la misma forma. Se observa con relativa frecuencia en
personas normales sujetas a estados de intensa fatiga física y psíquica; el fenómeno se acompaña
de una lógica sensación de extrañeza ante una situación que parece haber sido vivida en el pasado
y de la que se tiene, sin embargo, la certeza de que jamás fue; con carácter patológico se la observa
a menudo en los neuróticos quienes como los sujetos normales, experimentan también extrañeza.
Es frecuente en los esquizofrénicos; algunos de estos enfermos afirman que todas sus vivencias
actuales ya las han vivido en otra época; llama la atención en ellos la falta del sentimiento de
extrañeza que acompaña al trastorno en otros casos.
Este trastorno provoca en el sujeto la sensación de no haber visto o experimentado nunca algo
que en realidad ya conoce; cuando se refiere a los pensamientos o conocimientos que han sido
adquiridos a través de los libros o de conversaciones, los que lo impresionan como si fueran com-
pletamente nuevos y hasta originales.
Es la evocación deformada de una vivencia, que presenta los caracteres de un falso recuerdo por
el agregado de detalles inexactos creados por la fantasía. Lo que en su origen fue un recuerdo
verdadero, un registro de la realidad, se convierte en una falsa creación cuando a su alrededor se
elaboran y adicionan elementos o detalles que no responden con fidelidad al engrama. La ilusión de
la memoria no es rara en personas normales bajo ios efectos de una intensa fatiga, o cuando un
recuerdo muy antiguo ha sido muy pocas veces evocado, o cuando se desencadenan determinados
estados emocionales que propician el error.
La alucinación de la" memoria puede definirse como una evocación sin recuerdo, homologando
la definición de Ball respecto a la alucinación sensorial: percepción sin objeto. Es la evocación de un
estímulo que nunca fue fijado ni registrado por la conciencia; es una falsa imagen de un recuerdo
inexistente.
Las alucinaciones de la memoria se observan en delirantes y en esquizofrénicos. Los enfermos
que padecen delirios con concepciones palignósticas aseguran tener una existencia imperecedera y
haber vivido en distintas épocas y en países extraños; apoyan sus afirmaciones en extensos relatos
que refieren con gran convicción y que trasuntan gran realismo y verosimilitud.
5º) Criptomnesia:
La criptomnesia es una alteración cuya característica es que el recuerdo deja de ser tal desde el
momento de su actualización, o sea que se impone a la conciencia como algo totalmente nuevo y
de reciente formación, una vivencia que aparece desprovista de su naturaleza pretérita. Es un fe-
nómeno paradójico; el recuerdo no se ha perdido puesto que la evocación lo actualiza, pero se
produce el olvido de su registro anterior, por lo tanto, pasa inadvertida su procedencia mnemónica
adquiriendo los caracteres de una situación nueva, recién captada o elaborada. El sujeto afectado
de criptomnesia considera, honestamente, como propios una idea o un conocimiento de
procedencia exterior y ajena cuya fijación no recuerda.
6º) Ecinnesia:
La ecmnesia determina la actualización de los recuerdos de una época de la vida con tal
intensidad y realismo que el enfermo se retrotrae en el tiempo y cree vivir ese período, es decir que
transforma el pasado en presente y pierde la noción del tiempo transcurrido.
Trastorno poco común, señalado por Pick, duplica las vivencias actuales debido a un
desdoblamiento en el tiempo; algo así como una proyección de los hechos presentes hacia el pasado
por desorientación o falta de noción del tiempo transcurrido. Pongamos por caso a un enfermo
internado por primera vez en una clínica. Debido a su desorientación en el tiempo ignora los días
transcurridos en ella y como pierde la noción del pasado inmediato establece el nexo con el pasado
mediato, ubicando en una época pasada su situación actual en la clínica con todas las personas que
lo rodean y asisten.
La paramnesia reduplicadora es, por consiguiente, la proyección del presente hacia el pasado; el
enfermo que experimenta la sensación de un doble estado de conciencia se ubica simultáneamente
en dos épocas. Se observa en personas en las que un gran deterioro psíquico conduce a una grave
desorientación, como sucede con los dementes y enfermos muy confusos.
Es corriente que los delirantes posean una memoria normal, sin embargo, en no pocas
oportunidades, se observa en ellos una marcada hipermnesia. Esto sucede, sobre todo, en los
delirantes interpretadores que suelen evocar con extraordinaria nitidez gran cantidad de hechos
que, actualizados, se convierten en elementos de juicio que intervienen en la elaboración de sus
concepciones delirantes, y cuya atención concentrada suele captar y fijar numerosos detalles que
consideran vinculados a sus problemas.
Mucho más evidentes son los trastornos paramnésicos, entre los que se dan: fenómeno de lo ya
visto, de lo nunca visto, ilusiones y alucinaciones de la memoria. Lo cierto es que esta actividad no
permanece indemne ante el derrumbe que produce la esquizofrenia.
5º) Síndrome confusional:
Cuando la insuficiencia es menor la capacidad mnemónica -es más amplia, lo que permite una
conservación relativamente buena de material concreto. Los insuficientes leves suelen tener muy
buena memoria, tanto de fijación y conservación como de evocación.
También llamado síndrome, de la memoria porque las perturbaciones mnemónicas que provoca
dan lugar a un cuadro semiológico característico, cuyo déficit va desde la hipomnesia leve hasta la
más grave amnesia, con el agregado, en el aspecto cualitativo, de todos los tipos de paramnesias:
ilusiones, alucinaciones, paramnesia reduplicadora y ecmnesia.
Las dificultades en el curso del pensamiento, debidas a las fallas de fijación, son subsanadas
mediante las elaboraciones de la imaginación que dan margen a las fabulaciones. Con el progreso
del proceso demencial comienza a instalarse paulatinamente la amnesia retrógrada o de evocación
la que, poco a poco despoja al sujeto de sus recuerdos antiguos que se van perdiendo, como dijimos
con anterioridad, según 3a ley de Ribot, desde los más recientes a los más antiguos.
La amnesia parcial, por destrucción de pequeñas zonas circunscriptas del cerebro, se observa en
la demencia arteriosclerótica.
EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA
a) Dar un dato cualquiera, las señas de un domicilio por ejemplo; inmediatamente se distrae su
atención continuando con otros temas del interrogatorio para volver a poco sobre lo mismo y
comprobar si es capaz de repetir la dirección.
b) Indicar un número de varias cifras; se le hace repetir dos veces con intervalo de un minuto, si
se comprueba que no lo ha olvidado, se distrae su atención y al minuto se le pide que lo repita
nuevamente.
d) Para comprobar la memoria de fijación de las formas se presentan nueve cartones que afectan
distintos contornos geométricos, los cuales' deben ser reconocidos después de mezclados con otros.
RESUMEN
MEMORIA
"La memoria es la actividad psíquica que permite fijar, conservar y evocar las vivencias
Definición que han impresionado a la conciencia, que las L reconoce como elementos registrados
con anterioridad".
Las fases del proceso mnemónico son cuatro: fijación, conservación, evocación y
reconocimiento y localización.
CONCIENCIA
PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA
Concepto
La conciencia no puede considerarse como algo estático e inamovible; por el contrario, es notoria
su continua movilidad y constante mutabilidad. Constituye una continuidad ininterrumpida de
registros mediante los cuales es posible el conocimiento de nuestra propia personalidad y del
mundo que nos rodea. Cada uno de esos instantes, que se suceden con grandes o pequeñas
variantes pero siempre diferentes unos de otros, permitiendo una apreciación individual muy
personal e íntima, ha sido llamado estado de conciencia. Gracias a los estados de conciencia
tenemos conocimiento de nuestra personalidad en todos sus aspectos, externo, interior, y espiritual
y de sus relaciones con el mundo, en cada instante del acontecer psíquico.
Es, así como podemos afirmar que a la conciencia llega la totalidad de los fenómenos vitales,
somáticos y psíquicos, es decir que se constituye en el registro permanente de la existencia del
individuo.
Cuando enfrentamos el estudio y la explicación de una actividad psíquica tan compleja como es
la conciencia nos vemos obligados a profundizar cada vez más en el mundo de las nociones
abstractas, hasta alcanzar las zonas más intangibles de la vida psíquica superior. Las concepciones
de nuestro mundo concreto nos llevan a experimentar la necesidad de dar una ubicación o asiento
definido a cada uno de los elementos o factores determinantes de los fenómenos vitales orgánicos
y psíquicos. Si bien la conciencia escapa a los dominios de lo concreto, impulsados por esa
necesidad, la ubicamos en la corteza cerebral, junto a la inteligencia y al conjunto de las actividades
psíquicas que con ellas se identifican; es la corteza cerebral la que, en última instancia, tiene
conocimiento de las vidas vegetativas y de relación, a la vez que rige los destinos más elevados de
la personalidad.
La conciencia, que hace posible un triple conocimiento, el del mundo externo, del interno y del
psicológico, permite al hombre una perfecta noción del yo y de su orientación témporo-espacial;
ella adquiere el conocimiento de su existencia, de su personalidad, de su ubicación en el espacio y
en el tiempo de sus pensamientos, de sus deseos y de sus actos.
La conciencia está íntimamente fusionada y consustanciada con todo el proceso psíquico y con
el mismo yo; en ella se resume la esencia del ser, al punto que cuando se nubla o extingue se anula,
parcial o totalmente, la personalidad como entidad individual y autónoma. Ausente la conciencia se
pierde la noción del yo, porque queda imposibilitado el registro permanente de todos los aspectos
de la existencia. La conciencia, identificada con el yo y con la esencia misma del ser, es indispensable
para la vida psicológica del individuo- y para su manifestación como ente pensante y perfectible.
Definición
Campo de la conciencia
Debe entenderse por campo de la conciencia a todo el ámbito posible de ser abarcado por la
misma. Dentro del marco normal de la conciencia deben considerarse distintas zonas, según la
nitidez y precisión de los registros.
La zona consciente es la más reducida del campo de la conciencia. La perfecta nitidez sólo puede
abarcar a un limitado número de objetivos; tres, cuatro o cinco es el número de elementos que se
involucran en un acto de percepción sensorial. Pero, cuando la atención se concentra al máximo
sobre un objetivo determinado, la zona consciente se reduce más y más sobre éste, con que las
imágenes de los restantes se atenúan y palidecen como si el foco de la conciencia fuera dirigido y
diafragmado por dicha concentración, promovida por el interés y la atención dispensada al objetivo
primordial. Otro tanto ocurre con las reflexiones y con las elaboraciones del pensamiento, para las
cuales surgen al campo de la conciencia numerosas constelaciones de ideas, pero el foco de la
misma se concentra sobre la idea directriz del pensamiento cuya estructura y progresión interesan.
Grande es, pues, la importancia de la zona consciente, porque en ella culminan las elaboraciones
psíquicas cuya finalidad útil y práctica es la información definitiva que suministran al espíritu.
La zona del subconsciente bordea la zona consciente, pero se halla siempre comprendida dentro
del campo o ámbito de la conciencia. En ella coexisten un mayor número de elementos, escalonados
en forma tal que su nitidez va decreciendo y sus imágenes se hacen tanto más borrosas cuanto más
se alejan del foco de la conciencia.
La extensión de esta zona sobrepasa en mucho a la anterior y los objetivos que ella abarca, si
bien son conocidos por el espíritu, carecen de la nitidez necesaria para constituir una vivencia de
conciencia plena. Por consiguiente, refirmamos que sólo se tiene conocimiento de las cosas que son
registradas a plena luz de la conciencia, aunque no se puede menos que reconocer el gran valor que
tienen las elaboraciones subconscientes, ya que muchas de las creaciones del hombre son producto
de las mismas. Sin embargo estas creaciones para ser registradas y conocidas por el espíritu deben
abandonar el plano subconsciente y pasar al consciente, para ser sometidas al análisis previo del
razonamiento antes de ser aceptadas.
También proceden del subconsciente los elementos requeridos para la elaboración consciente
del pensamiento, así como aquellos que aportan su contribución al juego y desenvolvimiento de la
imaginación reproductora.
Lo mismo acontece con la elaboración perceptiva y con los reconocimientos mnemónicos, para
los que la actividad subconsciente se encarga del aporte del material necesario. Si continuamos
revistando todos los procesos de las elaboraciones psíquicas, llegamos a la conclusión de que la
actividad subconsciente tiene como principal finalidad la provisión de los elementos del
conocimiento que aquellas requieren, los que se ordenan de acuerdo con una planificación previa a
la elaboración consciente.
Más allá del campo de la conciencia, o sea fuera de la zona subconsciente, o con más exactitud,
en una región donde la conciencia no puede alcanzar ningún objetivo, ni aún en forma borrosa, se
extiende lo que se conoce bajo la denominación de zona inconsciente.
Mucho es lo que se ha dicho con respecto al inconsciente, así como son numerosas las
especulaciones médico-psicológicas efectuadas en torno a esta zona marginal del campo de la
conciencia.
Mucha es la importancia que se debe acreditar a la zona del inconsciente. La actividad que en
ella tiene lugar escapa a toda posibilidad de percepción por el yo, hasta tanto el material que le
pertenece no sea llevado a la zona consciente. Sin embargo, determinados hechos y
manifestaciones que a menudo tienen lugar en esta zona revelan, en su oportunidad, la existencia
y el valor del inconsciente. Son manifestaciones que llegan a la conciencia en forma imprevista,
sorpresiva, automáticamente y fuera de todo control. La generalidad de las veces se trata de algo
así como un exabrupto en el curso del pensamiento y cuya aparición resulta inexplicable para quien
la experimenta. Es lo que ocurre cuando, en el transcurso de una conversación con alguien que está
enemistado con una tercera persona, al pretender llamar a nuestro interlocutor por su nombre, en
forma insospechada, sin saber por qué, mencionamos el nombre de la persona con quien está
enemistado.
Este fenómeno tendría la siguiente explicación: conocemos la enemistad entre ambas personas;
en el transcurso de la conversación, al conjuro de determinadas corrientes y estados afectivos que
tienen algunas similitudes, surgen mecanismos asociativos que realizan la evocación del hecho.
Pero, esta evocación responde a la forma involuntaria y automática; no aparece en el primer plano
de la conciencia el hecho en sí sino, y en la forma expresada, el nombre de la persona ausente. El
exabrupto determina que, secundariamente, los interlocutores evoquen el hecho en su totalidad.
Experiencias de esta índole son relativamente frecuentes pero, en todos los casos, se trata de
algo que ha sido vivenciado en alguna época de la vida del individuo. El inconsciente es una zona de
gran magnitud que abarca cuanto ha sido registrado por la conciencia y que pasa a formar parte
integrante de la vida psicológica inconsciente del individuo. Por lo tanto, el inconsciente representa
el reservorio de conservación de todo lo registrado por la conciencia, tenga o no importancia; lo
mismo pertenezca al campo de lo consciente como al campo de la subconsciencia. Todo lo que ha
sido vivenciado a través de la sensopercepción, que informa sobre el mundo exterior y el mundo
interior con todas las manifestaciones neuro-vegetativas del organismo; las vivencias intelectuales,
pensamientos completos y fragmentarios, conocimientos concretos y abstractos; las vivencias
afectivas, estados de ánimo, emociones intensas, grandes alegrías y grandes desplaceres; las
vivencias motoras, actos, etc., todo pasa a integrar la vida inconsciente una vez que abandona el
campo de la conciencia. Esa zona adquiere así una importancia extraordinaria, al punto que el
inconsciente se identifica con la memoria misma, centro y fuente de conservación y evocación de
las vivencias.
El capital del inconsciente está integrado: 1) por todo lo que ha sido nítidamente vivenciado en
la zona consciente; 2) por cuanto ha pertenecido a la zona subconsciente, vivencias más o menos
borrosas y algunas de ellas, casi imperceptibles; 3) por el importante y fundamental aporte de
numerosas vivencias que se originan en el núcleo instintivo-afectivo, en íntima conexión con la vida
orgánica y de los instintos. En estos últimos, que reúnen la experiencia atávica de la especie, tienen
origen las tendencias, inclinaciones, deseos y apetencias de la personalidad, cuyas vivencias no
sobrepasan por lo general el plano de lo subconsciente.
El inconsciente está pues constituido, en su mayor parte, por imágenes y representaciones que
no han pasado de ser manifestaciones de percepción subconsciente. En efecto, la zona de lo
consciente, a pesar de la rápida movilidad de los estados de conciencia, presenta un ámbito muy
reducido para la correcta captación de cuanto se ofrece al campo de la conciencia. De tal manera,
el inconsciente se encarga de almacenar no sólo el material que pasa por la zona consciente sino
también por la zona subconsciente, convirtiéndose en el reservorio de cuanto pueda ser percibido
y que pasa a integrar la fuente del conocimiento personal y la vida misma del individuo.
Vistos los fenómenos de la manera expuesta, el inconsciente absoluto, en el sentido estricto del
vocablo, no puede ser concebido en condiciones normales. Todo lo que en él existe ha sido
registrado, más o menos nítidamente, en algún momento de la vida, ya sea en la zona consciente
con perfecta brillantez, como en la zona subconsciente sin brillo y en forma borrosa.
Cuando se habla del inconsciente no se puede dejar de recordar a Freud, creador de la escuela
psicoanalítica, que considera la actividad inconsciente de una importancia tan trascendental que
llega a admitir la existencia de una vida anímica inconsciente. Freud tiene muy en cuenta las
tendencias, inclinaciones, apetencias e impulsiones que nacen de los instintos, parte del
inconsciente que el autor destaca como primordial y propulsora de dicha actividad anímica, a la que
considera rectora de toda la vida psíquica superior de la personalidad.
Dada la finalidad de este libro, nos limitaremos a efectuar una cita de la concepción psicoanalítica
sobre el inconsciente sin abrir juicios al respecto.
PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Por norma general la nitidez de la conciencia es siempre mayor después del reposo mental.
El vocablo obnubilación procede de nube, por lo tanto, decir que la conciencia está obnubilada
equivale a decir que está nublada, o que está sumergida en una nube que empaña su claridad. La
consecuencia inmediata de la obnubilación de la conciencia es la disminución o retardo en el ritmo
de las elaboraciones psíquicas, retardo que es tanto más marcado cuanto mayor es el
entorpecimiento de la conciencia. La atención, muy fatigable, no puede ser sostenida; debido a su
superficialidad e inestabilidad la captación de los estímulos se hace muy trabajosa, pues se entor-
pece enormemente la percepción que es lenta, imperfecta, imprecisa y sin ninguna nitidez.
A las anteriores alteraciones deben agregarse las que sufre la memoria, ya que la mala
percepción dificulta la fijación de los estímulos; cuando algo se fija, se hace en forma muy superficial
y borrosa, por lo que la evocación es casi imposible y expuesta a numerosos errores.
La concurrencia de estos trastornos perturba el curso normal del pensamiento, que se fragmenta
debido a interrupciones más o menos prolongadas. En efecto, la asociación de las ideas se aparta
de su mecanismo lógico normal; las imágenes y representaciones que afloran a la conciencia son
incapaces de suscitar asociaciones correctas. Éstas, cuando se producen, no corresponden
exactamente, se hacen en forma muy irregular y laxa hasta caer en la incoherencia.
a) Embotamiento o torpeza: Constituye la forma más leve, propia de los estados de fatiga física
o psíquica muy intensos, en que se produce un marcado entorpecimiento de toda la actividad
psíquica.
b) Somnolencia: Constituye un grado más intenso que el simple embotamiento. Se asiste a una
perturbación mayor; la percepción así como toda la actividad psíquica se hallan más dificultadas
debido a una gran propensión al sueño, que apaga la conciencia normal de la vigilia. Este fenómeno
se observa en condiciones fisiológicas normales, en los estados de transición entre el sueño y la
vigilia. En condiciones patológicas se observa en los comienzos de la confusión mental debida a
procesos tóxicos e infecciosos, que sumen al individuo en una profunda torpeza y somnolencia.
Tanto en el sueño como en un estado intermedio entre el sueño y la vigilia puede existir una
forma particular de registro de la conciencia, cuyos diversos aspectos son conocidos bajo la
denominación de estados de conciencia onírica. En esas condiciones se sucede en la conciencia una
serie de representaciones que obedecen a situaciones o hechos vivenciados en la vigilia,, o a
corrientes afectivas y tendencias dominantes en la personalidad. Pero tales representaciones se
suceden sin un orden lógico, porque falta la orientación de una idea directriz que, en el pensamiento
formal de la vigilia, establece orden y jerarquía entre las mismas. De tal modo tienen lugar los sueños
más fantásticos, desordenados y carentes del ensamble cronológico de los hechos aparecidos en la
conciencia.
Como su nombre lo indica, consiste en una verdadera retracción del campo de la conciencia, con
lo que una parte de la personalidad y sus manifestaciones psíquicas quedan inactivas, a la vez que
la conciencia del mundo exterior queda reducida a un campo sumamente estrecho. En estos casos
la personalidad conserva algunas actividades en el orden motor, pero la memoria no fija
absolutamente nada.
3º) AMENCIA:
5º) SONAMBULISMO:
Orientación
Esto requiere no sólo la integridad de la psique sino también de toda la organización somática
que, mediante los mecanismos sensoriales y nerviosos, facilita el permanente contacto del "yo" con
los mundos externo e interno, favoreciendo la formación de los estados de conciencia que
transmiten y facilitan la orientación témporo-espacial. En conclusión, mediante la conciencia, sus
elaboraciones psíquicas y el caudal de sus conocimientos el hombre logra una correcta orientación.
TlPOS DE ORIENTACIÓN:
El hombre aprende desde su infancia a verse y a reconocerse a sí mismo como una entidad
individual, distinta de todas las demás personas que con él conviven en el ambiente social. En los
comienzos de la vida, esa noción de individualidad es muy precaria y confusa, pero a medida que la
evolución avanza se acentúa y adquiere nitidez. Este reconocimiento se manifiesta primero en el
orden somático; los caracteres físicos, y en especial los rasgos fisonómicos y la expresión, motora
de los diversos actos condicionados por la voluntad que traducen la elaboración mental del indi-
viduo, son los que contribuyen primordialmente a la adquisición de la noción mencionada. Esa
individualización, que culmina con el conocimiento definitivo de la propia personalidad, se afianza
aún más cuando el hombre alcanza a comprender el transcurrir de su vida psicológica con todas sus
manifestaciones. Desde que empieza a conocer su intimidad comprende que su vida es
completamente independiente de la vida de sus semejantes, comprende que constituye una
persona con identidad propia y que no puede ser otra cosa más que él mismo, a través del transcurso
de toda su existencia. Conoce el caudal de sus propios conocimientos, elaborados por su psique;
sabe de todos los tropiezos de su vida, de sus sinsabores, de sus angustias y de sus alegrías; se
conoce a sí mismo en sus deseos, en sus inclinaciones, en sus tendencias y en sus ambiciones; sabe
cuáles son sus creencias y conoce sus errores y sus temores; por último conoce sus actos y su
conducta. La totalidad de la personalidad se integra así en su doble aspecto, somático y psíquico, y
de ella tiene clara conciencia el individuo merced a la memoria que, en condiciones normales,
puede, en cualquier momento, actualizar los hechos más importantes que jalonan su vida.
Pero lo más importante es que el hombre también tiene la noción del tiempo que transcurre sin
necesidad de recurrir a los mecanismos de relojería por él creados. En efecto, existe una noción del
tiempo de origen puramente psíquico, como resultado de nuestras propias elaboraciones y a través
de nuestras vivencias, de nuestros pensamientos, de todo nuestro acontecer espiritual y de las
relaciones con los mundos externo e interno, hechos que la memoria se encarga de escalonar con
exactitud^ Por los efectos de la acción del tiempo sobre los recuerdos, que palidecen tanto más
cuanto más antiguos son, es posible ubicar en el pasado el acontecimiento o circunstancia que se
evoca. Sin embargo, no basta esto para la ubicación de los hechos pretéritos, se requiere además la
confrontación con el presente. Sabemos que los estados de conciencia son constantemente
movibles y cambiantes, que cada uno de ellos integra al que precede y al que prosigue,
encadenándose así la vida psicológica del individuo. Merced a ese encadenamiento es posible, a
partir del presente, ubicar los hechos en el pasado inmediato y, en esa forma, tener noción de la
duración del tiempo transcurrido. Esto mismo acontece con la ubicación de los hechos en el pasado
remoto, mediante la asociación mnemónica que relaciona las vivencias que preceden y suceden al
episodio que se evoca.
El transcurso del tiempo es apreciado por el hombre por el lapso o duración del período entre
un hecho y otro, con lo que se establece su medición por fracciones. Es decir, que el tiempo del
transcurrir psíquico se calcula o se mide por los períodos o fracciones o lapsos que integran cada
uno de los estados de conciencia en su rápida sucesión. Las relaciones que luego establece entre
estas fracciones de tiempo psicológico y el fraccionamiento convencionalmente aceptado del
tiempo solar le permiten la ubicación de los acontecimientos de su vida en determinadas épocas y
momentos de ese devenir.
Asimismo la sucesión de una ordenada ilación de estados de conciencia permite la noción del
tiempo futuro, desde el momento que según hemos dicho, un estado de conciencia está integrado,
en parte, por el que le precede proyectándose a su vez en el que le continúa. Además el enca-
denamiento de la vida psicológica, mediante el auxilio de la memoria, hace que el tiempo presente
más el tiempo pasado, se proyecten hacia el futuro.
Estas nociones se adquieren debido a las limitaciones y fraccionamientos que cada uno hace del
espacio, que en realidad es infinito e inconmensurable. Es decir que por medio de nuestros sentidos
concebimos un espacio finito y establecemos magnitudes y distancias. Para eso, el hombre ha
creado las distintas medidas, de longitud, de peso, de capacidad, mediante las cuales es posible la
apreciación de magnitudes convencionales y, siempre dentro de las limitaciones que impone el
alcance de sus aparatos sensoriales, cada uno construye su propio espacio o ámbito personal, así
como efectúa su proyección y desplazamiento en el medio en que actúa.
PERTURBACIONES DE LA ORIENTACIÓN:
1º) Síndrome oligofrénico: Los oligofrénicos tienen diferentes grados de orientación, en relación
con la magnitud de la insuficiencia. Recordamos en primer término que, por lo general, el débil
mental se encuentra perfectamente orientado, auto y alopsíquicamente.
Estas deficiencias presentan mayor gravedad aún en los "idiotas". En consecuencia, los
oligofrénicos se orientan mal, auto y alopsíquicamente, en ningún momento de su vida llegan a
tener lucidez de conciencia, debido a su escaso alcance intelectual, a su dificultad para la
comprensión por insuficiencia de los juicios y del mecanismo asociativo como corolario del precario
caudal de conocimientos.
2º) Síndrome demencial: En los dementes la desorientación depende del grado de debilitación
psíquica llegando, en los casos extremos, al desconocimiento de su propia identidad.
Se conserva, en cambio, la evocación, razón por la que, cuando estos enfermos intentan ubicarse
en el tiempo, se remiten siempre a una época pasada. Pero si bien se orientan en el pasado remoto,
con el avance de la debilitación, que lleva también a la amnesia de evocación, la desorientación en
el tiempo se hace completa y se pierde la continuidad de la vida psicológica.
En los casos de confusión mental onírica se suman, como elemento perturbador que contribuye
a desorientar al enfermo, numerosas alucinaciones que lo ubican en tiempo y lugares totalmente
falsos y absurdos, en los que actúa su actividad onírica.
En estos enfermos se observa a menudo una forma particular de desorientación, que afecta a la
identificación de la parte somática de su personalidad, hecho que traduce bien claramente el grave
disloque que aqueja a la psique. En efecto, cuando se los investiga acerca de su nombre y demás
datos de identidad personal se comprueba que están bien orientados autopsíquicamente. Pero, a
causa de las alteraciones graves en el núcleo profundo de la personalidad, se origina un sentimiento
de cambio de ésta, al punto que tienen la impresión de no ser ya ellos mismos. Se desconocen y se
desorientan, necesitando recurrir al espejo para cerciorarse y salir de dudas, si bien la información
que les suministra es falseada y deformada por ese mismo sentimiento de cambio proyectado hacia
el exterior, con lo que obtienen una imagen de su persona física diferente de la que conocen.
5º) Síndrome delirante: Los delirantes, salvo escasas excepciones, son enfermos lúcidos y
orientados auto y alopsíquicamente. Algunos llaman la atención por su extraordinaria lucidez, como
sucede con los que padecen delirios de interpretación, en los que sólo existe el error interpretativo
que deforma la realidad de los conceptos y desorienta con respecto a la veracidad de sus
aseveraciones, que consideran exactas.
Otros tipos de delirantes, con menos vigor psíquico y a los que la intuición y la imaginación les
hacen vivir raras fantasías, pierden la noción del tiempo presente ubicándose en distintas épocas y
lugares de la historia o en extraños medios donde encarnan absurdos personajes. En estos casos,
además de conducir al error de las concepciones, el delirio desorienta al enfermo en el tiempo y en
el espacio. Pero esto no impide que, una vez sustraído el enfermo del tema de su delirio, se nos
muestre correctamente orientado en forma global.
6º) Síndrome de depresión psicomotriz: Los enfermos deprimidos suelen estar mal orientados en
el tiempo, que pasa inadvertido porque la introversión en que los sume la tristeza los desconecta
del mundo exterior y del ambiente en que viven. Algunos melancólicos experimentan un sen-
timiento de extrañeza, una sensación de cambio y de transformación de su personalidad somática,
que los desorienta en ese aspecto. Esta alteración es debida a graves alteraciones cenestopáticas,
por las que sienten sus cuerpos transformados en piedra, madera u otros materiales extraños. Asi-
mismo niegan la existencia de determinados órganos y hasta de su propia existencia a causa de las
ideas nihilistas.
7º) Síndrome de excitación psicomotriz: Los enfermos excitados, siempre que no sean confusos,
son lúcidos y están bien orientados auto y alopsíquicamente. La exaltación afectiva que padecen los
maníacos los hace concebir ideas fantásticas y megalómanas, de poder y de dominación, las que los
desorientan parcialmente en cuanto a su verdadera personalidad.
RESUMEN
CONCIENCIA
AFECTIVIDAD
PSICOPATOLOG1A DE LA AFECTIVIDAD
AFECTIVIDAD
Por la afectividad cobra interés y se matiza la existencia humana; en efecto, el hombre está
conformado psíquicamente para experimentar estados afectivos que pueden ser agradables b
desagradables y que se hallan condicionados por la forma de reaccionar de cada uno frente a los
estímulos que proceden de variados estados de ánimo los cuales oscilan entre los polos opuestos:
placer y desplacer alrededor de los que se manifiesta toda la afectividad.
Las oscilaciones entre lo agradable y lo desagradable constituyen los diversos matices que
señalan altos y bajos en la vida espiritual; lo que place estimula, lo que desagrada deprime, y ambos
estados complementan en gran escala la evolución psíquica del ser. En efecto, sin esos altibajos el
transcurrir psíquico del hombre sería completamente inoperante y carente de interés y finalidad.
El hombre se muestra a los ojos del mundo tal como su afectividad lo condiciona, puesto que ella
nace de lo más íntimo y profundo del individuo, del núcleo mismo de la personalidad.
La afectividad se confunde en su origen con el instinto, siendo éste el que, en última instancia,
condiciona toda la vida afectiva, desde que la satisfacción o no satisfacción de los impulsos
instintivos determinan respectivamente estados afectivos placenteros o displacenteros. Cuando las
fuerzas instintivas son satisfechas se produce la sedación de los impulsos, relajación y aparición de
estados afectivos placenteros. Cuando, por el contrario, las tendencias instintivas no son satisfechas
aumenta la tensión impulsiva y la excitación, provocando la aparición de malestar y estados
afectivos displacenteros.
Mediante el registro consciente de estas vivencias es como lo somático, con todo su fisiologismo
y por intermedio de la cenestesia general, trasciende el plano físico y se funde con el plano
psicológico con el que se compenetra íntimamente. De esta manera, el normal funcionamiento del
organismo, sin dificultades ni impedimentos, transmite a la conciencia vivencias placenteras que
revelan el estado de salud física; lo contrario, o sea la presencia de inconvenientes y dificultades en
las manifestaciones vitales, se refleja en la conciencia por intermedio de vivencias displacenteras
que revelan el estado de enfermedad. Las oscilaciones entre esas dos posiciones extremas dan una
resultante psíquica de orden general, que ha sido llamada temple general. Éste representa un
trasfondo afectivo individual y estable, en cuya integración participan todas las fuerzas vitales del
instinto, sumadas a lo orgánico y funcional, con especial intervención de los mecanismos de
regulación neurovegetativos. El temple general hace así las veces de una plataforma o estado
afectivo básico de origen somático, con una carga o potencial permanente hacia lo placentero o lo
des-placentero de acuerdo con las condiciones remantes en el medio interno.
Ahora bien, esa carga o potencial afectivo que, como acabamos de ver, tiene origen en la fuente
instintiva-afectiva, representa la capacidad reactiva que cada persona posee ante los innumerables
factores físicos, ambientales y psíquicos posibles de incidir sobre esta tónica afectiva general. Dicha
capacidad reactiva es la que encauza a toda la afectividad hacia el placer o el desplacer de acuerdo
con las circunstancias que prevalecen, dando por resultado lo que se conoce como humor o estado
de ánimo. Ésta es una reacción afectiva de orden general supeditada a lo somático, a lo psíquico y a
lo ambiental.
Las modificaciones que se producen en el humor, ya sea por las numerosas y variadas
representaciones mentales como por las diversas percepciones, dan lugar a las emociones, afectos,
sentimientos y pasiones.
La diferencia entre temple general y humor o estado de ánimo consiste en que el primero
representa el potencial o carga afectiva que posee el individuo, con su correspondiente capacidad
reactiva, mientras que el humor representa el matiz, placentero o displacentero, que desplaza dicha
carga afectiva .de acuerdo con las circunstancias actuantes.
La afectividad que, repetimos, impregna todos los ámbitos de la personalidad alcanza hasta lo
más recóndito de la psique; todas las elaboraciones mentales, los pensamientos, las reflexiones y
cuanto concierne a nuestra intimidad se halla estimulado y condicionado por los estados afectivos.
De esta suerte, todo nuestro acontecer psíquico se halla bajo la influencia de la afectividad que le
transmite el calor y el matiz necesarios para movilizar el humor hacia lo placentero o lo
displacentero. El registro por la conciencia y la fijación por la memoria son tanto más fáciles cuanto
mayor sea el interés despertado por la afectividad.
Las elaboraciones intelectuales resultarían sumamente áridas si la afectividad no interviniera,
proporcionándoles el calor necesario para mantener el interés que las hace progresar hasta su
finalidad.
También interviene para condicionar la actividad general del individuo, al extremo que entre el
pensamiento y la acción se interpone siempre lo afectivo moderando o estimulando los actos, es
decir que, en última instancia, la afectividad condiciona la conducta de la personalidad.
De un modo general, el hombre, por sus deseos y sus tendencias naturales, orienta su vida
psíquica en el tono agradable o placentero. Cuando, por vivencias circunstanciales, se produce
desplacer, esa inclinación innata determina, en lo posible, un viraje hacia las situaciones placenteras.
Los estados afectivos están integrados por las emociones, afectos, sentimientos y pasiones.
Los distintos estados afectivos son modificaciones, de diferente índole e intensidad, en el humor
habitual de una persona; son manifestaciones reactivas del humor provocadas por los más diversos
estímulos externos e internos, físicos y psíquicos.
Emociones
La emoción consiste en un cambio más o menos súbito que se produce en el humor o estado de
ánimo habitual".
Las emociones son motivadas por las más diversas sensaciones que la sensopercepción lleva al
campo de la conciencia, o por las representaciones, imágenes e ideas que surgen a ella en un
momento determinado.
De lo más simple a lo más complejo las emociones se han clasificado en dos grupos: emociones
primarias o simples y emociones secundarias o complejas.
1º) EMOCIONES PRIMARIAS O SIMPLES:
Miedo: Es la respuesta del instinto de conservación del individuo ante los peligros que amenazan
su integridad, tanto sean las agresiones desde el exterior como las perturbaciones somáticas que
producen malestar o dolor. El miedo provoca, en el terreno psíquico, una vivencia muy
característica; el individuo experimenta subjetivamente como un achicamiento, reducción o
contracción de toda su personalidad. Cuando este fenómeno es de gran intensidad puede llegar
hasta el eclipse de la conciencia y la pérdida del conocimiento. Esto último es lo que se conoce bajo
la denominación de reacción catastrófica.
Amor: Es la emoción sexual que se manifiesta psíquicamente por una vivencia que produce la
sensación de expansión y proyección hacia el exterior o, más exactamente, en pos del objetivo
determinante de la emoción.
Las manifestaciones somáticas son, en general, más atenuadas que en las otras emociones
primarias, pero se tornan particularmente violentas cuando se producen obstáculos a la descarga
motora con que se satisfac-cc el instinto. El instinto de conservación, bregando por la conservación
de la especie, busca el acercamiento o inclina al individuo hacia el objeto que desencadena la
emoción, siendo ésta la actitud característica del amor.
Es obvio que las emociones primarias de miedo, de cólera y de amor producen, por su
repercusión en la psique estados displacenteros o placenteros; placer y desplacer que son
emociones de mayor complejidad que las anteriores y secundarias a ellas. Estos estados
emocionales inclinan respectivamente el humor hacia la alegría y la excitación, o hacia la tristeza y
la depresión. .La complejidad de las emociones secundarias como la del campo de la afectividad en
general, surge de las múltiples variaciones y combinaciones que se producen entre ellas.
Angustia y ansiedad: Debemos estudiar simultáneamente estos dos estados emotivos porque
presentan múltiples puntos de contacto y porque son de suma importancia, dado que juntos
integran, entre otros, cuadros psiquiátricos como el de la melancolía y el de las neurosis.
Se puede aseverar que no existe persona de vida normal que no haya experimentado alguna vez
el desplacer de estas emociones, que son desencadenadas por temores diversos: miedo a las
enfermedades, que se ciernen sobre el individuo como una amenaza constante a su salud; miedo a
los quebrantos económicos o al fracaso en las empresas; miedo a las propías debilidades morales,
vivenciado bajo la forma de remordimientos, miedo a las situaciones que puedan afectar a la
responsabilidad inherente a un cargo o una tarea.
La angustia es también resultado del desplacer provocado por el disgusto y la cólera. Así sucede
en todos los casos de incumplimiento e insatisfacción de los deseos, o en todas las situaciones
enojosas derivadas de los rozamientos en el ambiente social o familiar.
En cuanto a las diferencias entre ansiedad y angustia no existe un criterio concluyeme y bien
establecido; para muchos se trata de la misma cosa pero, si bien entre ellas existe una gran similitud,
se considera a la ansiedad como un grado más avanzado de la angustia. En lo que a nosotros
respecta, si bien no pensamos que se trata de diferencias de intensidades, creemos que tales
diferencias deben buscarse en el contenido de esos estados afectivos. De acuerdo con este criterie
expondremos nuestro punto de vista sobre ambas.
B) La ansiedad es una emoción compleja de características similares a la angustia, pero que en,
su origen no reconoce un factor somático generador de los temores. Éstos surgen de factores
psíquicos; preocupaciones, fracasos y quebrantos económicos; factores morales, remordimientos,
responsabilidad, etc. Los enfermos suelen manifestar que sienten angustia sin saber a qué atribuirla;
es una angustia sine materia, de origen puramente psíquico.
El aspecto objetivo está representado por los concomitantes somáticos que acompañan a las
emociones. Éstos son: 1) cambio de la expresión facial debida a la fijeza y a la inmovilidad, que en
algunos ocasiones quiere ser disimulada con una sonrisa forzada; 2) intensa palidez; 3) sudación; 4)
temblores generalizados a todos los músculos; 5) castañeteos de dientes; 6) aceleración de los
movimientos respiratorios y cardíacos; 7) aumento de la tensión arterial; 8) midriasis.
En los casos en que la emoción estalla bruscamente hay inmovilidad completa, erección de vello,
frialdad de las extremidades, sequedad de las mucosas.
El aspecto subjetivo se revela por las quejas del enfermo. Los síntomas son: 1) gran opresión
torácica, especialmente precordial; 2) palpitaciones; 3) sensación de paro cardíaco; 4) sensación de
constricción" y nudo en la garganta, por aumento del tono muscular que llega hasta dificultar la
deglución de los líquidos; 5) dolores de vientre; 6) escalofríos; 7) vértigos.
La gran tensión psíquica que determinan estos grados afectivos culmina, en la angustia, en un
llanto copioso; en la ansiedad, en una descarga motora. Esta última se exterioriza por una gr.an
inquietud y agitación, un caminar desasosegado de un lado a otro, un restregarse las manos, tirarse
de los cabellos y otras manifestaciones más o menos violentas según las circunstancias.
Reseñando lo expuesto: "La angustia y la ansiedad son emociones complejas que expresan un
intenso desplacer, al que va unida una desagradable sensación de constricción precordial y de
ahogo. Tienen su origen en alguna situación de duda, incertidumbre o temor por los peligros que
puedan cernirse sobre el individuo, ya sean de orden físico, económico o moral, y a los que se opone
la esperanza de conjurar de alguna manera el trance difícil o penoso que se atraviesa. La angustia
frecuentemente descarga por un llanto copioso; la ansiedad por una descarga motora; en ambos
casos se trata de mecanismos psicológicos encargados de dar escape a la intensa tensión psíquica
consiguiente a estos estados emocionales".
Pena: Es una emoción compleja desplacentera, de motivación psíquica o moral. Se trata de una
congoja, de una aflicción, cuya mayor repercusión es de orden psíquico; su escasa manifestación
somática generalmente queda limitada a la expresión de tristeza en el rostro; en algunas
oportunidades llega hasta el llanto.
Disgusto: Emoción compleja desplacentera cuya causa provoca en el individuo, al mismo tiempo
que una pena o aflicción, un poco de enojo de inquietud o de -fastidio. Este estado afectivo se debe
en realidad a una emoción de pena, con el agregado de algunos destellos de emoción de cólera que
le transmite ese matiz especial por el que hallamos mezcladas, en el disgusto, la aflicción y el enfado.
Entre otras emociones complejas desplacenteras figuran: el susto, el horror, la vergüenza, la
repugnancia, etc.
Hemos mencionado las principales emociones complejas, pero es indudable que son
numerosísimas las combinaciones que pueden existir entre las emociones, de lo que resulta una
gran cantidad de variantes imposibles de enumerar en este apartado.
Afectos
Remontándonos nuevamente a la fuente de todas las vivencias afectivas, más allá de las
emociones, nos encontramos con las "tendencias". La tendencia es también una forma primaria de
la afectividad, que inclina a la psique hacia el placer o el desplacer y por la cual, por esa disposición
natural, la personalidad se verá colocada en uno u otro extremo, lo que da el tono afectivo.
Dicho tono afectivo es señalado por los afectos, que expresan la inclinación natural y que,
mediante la contribución emocional primaria, colocan a la personalidad en una determinada
corriente afectiva. Es decir que, por los afectos, se produce una inclinación natural que lleva el hu-
mor hacia el polo placentero o hacia el displacentero. Aquí nos es dado apreciar la íntima relación
entre afectos y emociones; la diferencia entre ambas radica en que es mayor la estabilidad y más
prolongada la duración de los afectos, mientras que las emociones sólo producen cambios bruscos
y fugaces en el humor.
A) En el polo del desplacer, las tendencias encauzan la afectividad en tal forma que las vivencias
que prevalecen surgen de las emociones primarías de miedo y de cólera. En un plano emocional
más elevado se manifiestan la pena, la angustia, la ansiedad, el disgusto, el malestar, la preo-
cupación, el pesimismo, vivencias relacionadas todas con los intereses del individuo. En efecto todo
ese cúmulo de emociones es de naturaleza des-placentera; su origen real se encuentra en el instinto
de conservación que bajo sus múltiples formas de manifestación, nos revela su vigilancia per-
manente sobre la integridad y supervivencia del individuo y de sus intereses. Ésa es la causa de todos
los desvelos y preocupaciones para procurarse las situaciones y los medios que aseguren la
integridad del yo. Cuando todas esas vivencias se transportan al plano superior para ser
intelectualizadas, se expresan bajo la forma de inclinaciones egoístas. Ellas deben buscar el origen
de todos los estados displacenteros que hallamos en el tono bajo de la afectividad, puesto que el
egoísmo empaña todos los sentimientos elevados de la personalidad, la que, en su intensa
preocupación por el yo y en su deseo de subsistir, se coloca en un terreno de constante
disconformidad y pesimismo, es decir, en un permanente desplacer.
B) En el polo del placer, las tendencias encauzan la afectividad hacia la emoción primaria del
amor. Cuando se complica el terreno emocional se llega a las emociones complejas de felicidad,
alegría, satisfacción, bienestar, optimismo, despreocupación de sí mismo, extrayección del yo, de lo
que surgen el amor a los semejantes. El conjunto de estas emociones es de carácter placentero,
debiéndose buscar su origen real en el instinto sexual. Este instinto, en sus manifestaciones, pone
de relieve cierta despreocupación por los intereses del sujeto en sí, puesto que vela por algo de una
significación más amplia que la conservación del yo al prodigar toda su energía para la perduración
de la especie. Estas emociones placenteras, cuando son elevadas al plano superior e
intelectualizadas, dan margen a la aparición de inclinaciones altruistas, las que a su vez son fuente
de producción de los pensamientos más nobles y elevados de la personalidad humana.
Acabamos de destacar en primer término, las inclinaciones egoístas que giran en torno al yo; en
segundo término, las inclinaciones altruistas en las que el yo pasa a un plano secundario al
prodigarse a los demás. Finalmente debemos mencionar las llamadas inclinaciones impersonales,
que dan origen a los sentimientos morales, sociales, artísticos, poéticos, culturales y científicos.
Sentimientos
Los sentimientos constituyen las vivencias afectivas de mayor jerarquía, si bien tienen su
raigambre en el mismo plano de las emociones a las que, algunos autores consideran como
"sentimientos elementales". A pesar del origen común la diferencia entre emoción y sentimiento es
muy grande, lo que se destaca claramente cuando se estudian sus caracteres más notables. Ya
dijimos que la emoción es un cambio súbito en el humor, determinado por algún estímulo que hace
intervenir a los mecanismos instintivos que alimentan el campo emocional. De breve duración y
gran repercusión somática, determina la conducta en forma casi automática, impulsiva. La emoción
corresponde con preferencia al plano somático; el sentimiento, en cambio, corresponde a un plano
más elevado, donde interviene el intelecto que inhibe y mitiga las reacciones somáticas hasta su
desaparición, quedando limitado exclusivamente a las manifestaciones psíquicas. Parecería como si
las emociones fueran intelectualiza-das y sometidas así a un proceso psíquico de maduración.
A medida que las personas evolucionan intelectualmente enriquecen sus vivencias afectivas, es
decir, sus sentimientos, a la vez que adquieren un marcado dominio sobre las reacciones
emocionales. Éstas se hacen más suaves, se enriquecen con matices, perdiendo su primitiva
violencia reaccional condicionada por el instinto. Por otra parte, los sentimientos se alejan
definitivamente de las simples reacciones emocionales desde el momento que constituyen estados
afectivos estables, como una de las tantas características inherentes a la personalidad con la cual se
asimilan. No se trata de una simple estimulación del humor, tal como ocurre con las emociones que
son bruscas, de intensidad variable y finitas, de una duración más o menos breve; los sentimientos
perduran indefinidamente, y más que la intensidad cobra importancia la pureza y el arraigo que
tengan en la personalidad.
Desde el momento que ellos constituyen estados de conciencia su manifestación es sobre todo
subjetiva; el yo tiene conocimiento y experimenta sus propios sentimientos, que pertenecen a su
intimidad y que, como manifestación superior de la psique, no producen reacciones orgánicas y
fisiológicas concomitantes. La única manifestación objetiva de los sentimientos se observa a través
del comportamiento del individuo, de sus actos y de su desempeño en el ambiente social durante
el transcurso de su vida.
"El sentimiento es un estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y
del razonamiento, que le confieren los caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad
individual, y cuyo grado de pureza depende de la capacidad comprensiva de cada intelecto y la
tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad".
Pasiones
La pasión es un estado afectivo caracterizado por su gran persistencia que, en ocasiones, llega a
hacerse permanente. Esto es suficiente para desvirtuar el concepto de la pasión como una emoción
sostenida, desde el momento que, repetimos una vez más, la emoción es un cambio brusco y fugaz
en el humor, nunca un estado sostenido y persistente. La pasión supera el plano emocional; es un
estado afectivo intelectualizado, de gran impregnación sentimental. Pero los sentimientos que
intervienen en la constitución del estado pasional y que predominan en la psique del individuo
derivan de determinados afectos e inclinaciones naturales. Debido a esas corrientes dominantes se
canaliza la existencia de la persona en forma unilateral, quedando de lado toda cuestión ajena a las
mismas. Como consecuencia del intenso potencial afectivo que entrañan los sentimientos se
produce un ligero eclipse que reduce la amplitud de la conciencia, cuyo único enfoque limita la
actividad del individuo y condiciona la conducta acorde con dicho estado pasional.
Desde el momento que hablamos de estado afectivo intelectualizado admitimos que la pasión
es un estado de conciencia, y, como tal, involucra juicios y razonamientos que le confieren su
carácter de permanencia en la psique. Si bien los sentimientos que intervienen matizando las ela-
boraciones intelectuales, nunca lo hacen en forma tan intensa como las pasiones que tienden a
inclinarlas definitivamente a favor de esas tendencias e inclinaciones.
Aclaramos que los estados pasionales no pertenecen al campo de la patología afectiva, pero
incursionan en sus proximidades. Las pasiones pueden arraigar en cualquier persona e impregnan
la psique con su intensa carga afectiva; esto es normal y de observación más o menos frecuente.
Únicamente podemos hablar de estado patológico cuando las pasiones llevan a la formación de
ideas sobrevaloradas, de significación francamente anormal. Son ideas de gran firmeza y difícil
reductibilidad, que si bien no desvían ampliamente- el juicio inclinan la conducta en pos de las
tendencias de profundo arraigo en el individuo. De esta manera la vida se circunscribe a un solo
enfoque, lo que reduce las posibilidades de la evolución psíquica ya que todas las elaboraciones
mentales llevan el mismo matiz catatímico característico de la pasión dominante.
Las pasiones son de índole diversa, de acuerdo con la categoría de sentimientos promovidos por
los afectos, tendencias e inclinaciones.
1º) El predominio de las inclinaciones egoístas indica que las mayores preocupaciones de la
personalidad son las que tienden a la satisfacción de los deseos e intereses del yo. Los sentimientos
subyacentes en los estados pasionales de estas personas son, por lo tanto, de naturaleza egoísta: el
odio, la venganza, el orgullo, la avaricia, la avidez y dominación, la vanidad, los sentimientos sexuales
bajos y sórdidos deseos, no citando más que los principales. El conjunto de estos estados pasionales
es englobado corrientemente, bajo la denominación común de bajas pasiones. En ellas están
reflejadas las emociones de miedo y de cólera, por la tendencia egoísta de posesión y de conquista
y la tendencia agresiva respectivamente.
PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
La afectividad puede hallarse cuantitativamente exaltada y ese aumento del tono afectivo se
llama: hipertimia; puede estar disminuida, lo que se denomina: hipotimia; reservándose la
denominación de la atimia para los casos en que se encuentre anulada.
HIPERTIMIA:
La exaltación afectiva debe ser considerada desde un doble punto de vista, ya que el tono
afectivo puede oscilar desde la euforia y excitación hasta la tristeza y depresión, en otras palabras,
entre el placer y el desplacer patológicos; por consiguiente hablaremos de una hipertimia placentera
y una hipertimia displacentera.
A) Hipertimia placentera:
1) Euforia simple: Se manifiesta por gran locuacidad, optimismo, satisfacción; el individuo irradia
felicidad y ríe con facilidad; todo indica un estado placentero del humor. Las situaciones
desagradables, si bien llegan a tener una evidente repercusión, sólo inciden en su ánimo de una
manera pasajera, pues trata de hallar todos los atenuantes posibles que mitiguen los motivos
displacenteros y que, rápidamente, hagan virar su humor hacia la alegría y los estados placenteros.
Hallarnos euforia simple en las personas constitucionalmente predispuestas, en las que cualquier
factor desencadenante las coloca en ese terreno patológico. Es el caso de algunos sujetos a los que
la acción del alcohol lleva a la euforia; también se puede observar en la parálisis general progresiva
y en algunos epilépticos.
2) Moria: la moria es una forma especial de alegría carente de todo contenido afectivo. Es una
alegría sin razón de ser, sin motivo alguno que la fundamente ni vivencia que la substancie, por lo
que se la llamó: alegría estúpida. Hay tendencia al chiste insulso y la conducta del sujeto es
completamente pueril, índice de un déficit psíquico que tiene su origen en una causa de naturaleza
orgánica. Se observa en los casos de tumores del lóbulo frontal.
4) Manía: Es un grado más intenso de exaltación afectiva en la que, además de la alegría que
caracteriza a la hipomanía, se produce el paso fácil, a veces intempestivo, hacia la cólera y el furor,
topes extremos de la hipertimia patológica. En !a manía, junto al intenso desplazamiento de la carga
afectiva que lleva a la alegría patológica imposible de ser reprimida, se produce una debilitación de
las inhibiciones normales lo que conduce a la exaltación de la actividad general. Así observarnos una
marcada aceleración de todo el proceso psíquico llegándose, por la extraordinaria rapidez del ritmo
asociativo, hasta la fuga de las ideas; además se produce una exaltación de toda la vida instintiva y
gran excitación psicomotriz.
B) Hipertimia desplacentera:
1) Depresión simple: En estos casos el individuo es presa de una gran tristeza de la que le es
imposible desembarazarse. La melancolía es de naturaleza endógena, constitucional, lo que significa
que es una tristeza sin motivo aparente, no es posible encontrar las causas de la misma. Todos los
acontecimientos de la vida presentes y pasados se hallan impregnados de este marcado humor
triste, que repercute en la psique bajo la forma de un gran dolor moral, origen de vivencias
desplacenteras; es lo que se ha denominado psiquialgia. La depresión simple o psiquialgia
determina una inhibición de los procesos psíquicos que se pone de manifiesto por una marcada
bradipsiquia; disminuye la actividad general y se produce introversión.
En estos casos también hay alteraciones cenestopáticas que provocan en el enfermo graves
preocupaciones por la salud física; aparecen ideas hipocondríacas referentes a las más diversas
enfermedades vinculadas a distintos órganos.
C) Hipertimia Mixta:
Dentro de la hipertimia es necesairo tener en cuenta otros estados afectivos que, por sus
características, son considerados como estados mixtos, ya que contienen elementos que
pertenecen a ambas tonalidades afectivas. Así observaremos:
2) Melancolía con fuga de ideas: En la que junto a la tristeza y a la depresión motriz, existe
taquipsiquia que llega hasta la fuga de ideas.
3) Furor maníaco: con gran excitación psicomotriz y un humor francamente displacentero dado
el predominio de la emoción de cólera.
4) Beatitud: constituye también un estado mixto. Es una intensa manifestación placentera, con
sensación íntima de gozo, satisfacción e intensa felicidad; pero, en lugar de acompañarse de
excitación motriz hay suspensión de toda la actividad física. La beatitud es un estado afectivo que
se puede encontrar en condiciones normales y en circunstancias patológicas tales como la parálisis
general progresiva, la esquizofrenia, la epilepsia y la histeria.
5) Éxtasis: estado afectivo mixto caracterizado por una exaltación placentera de mayor
intensidad que la beatitud. Parece ser la consecuencia de ciertos estados pasionales por los cuales,
dado el enfoque único que condiciona la conducta del individuo, éste penetra y se sume fácilmente
en la órbita de sus inclinaciones afectivas. Es tal la carga afectiva movilizada al servicio de esas
inclinaciones naturales, en estos casos, que el sujeto se aleja cada vez más del resto de los problemas
que ocupan normalmente la conciencia de las personas en el transcurso de la vida diaria. El éxtasis,
conduce a un verdadero estrechamiento de la conciencia, como ocurre en los estados crepusculares
en que se pierde contacto con el mundo real; en estas condiciones el individuo actúa de una manera
semiconsciente, pareciendo pertenecer a un mundo metafísico. Esto se observa en los místicos y en
algunos artistas y filósofos.
HIPOTIMIA:
La hipotimia es un estado caracterizado por el descenso del potencial o tono afectivo. Son muy
escasas y de muy poca intensidad las reacciones afectivas; los estímulos no hallan repercusión o
ésta es poco intensa. Por estas razones los enfermos afectados de hipotimia no dan respuestas ade-
cuadas a la magnitud del estímulo; se dice entonces que hay indiferencia afectiva. Hallamos
hipotimia en la esquizofrenia, en la demencia y en la oligofrenia.
ATIMIA:
1º) Tenacidad afectiva: Debe entenderse por tenacidad afectiva la persistencia y fijación
patológica de determinados estados afectivos, en forma más o menos prolongada o permanente.
No tenemos duda de que esta particularidad afectiva se presenta en determinadas personalidades
y estados temperamentales. Sabemos que existen personas que, en condiciones normales, son fácil
presa del odio y del rencor ante los choques y adversas situaciones ambientales. Con carácter
patológico hallamos muy frecuentemente la tenacidad afectiva en los epilépticos (odio, venganza).
2º) Labilidad afectiva: La labilidad afectiva consiste en bruscos y repentinos cambios en el tono
afectivo sin que exista un motivo aparente que los justifique. Estos cambios se caracterizan por su
gran intensidad y su escasa duración. Es de frecuente observación cuando median las siguientes
causas: a) Insuficiente madurez psíquica, como ocurre normalmente en el niño y, en condiciones
patológicas, en los oligofrénicos. b) Por debilitación psíquica, como sucede con los dementes, c) Por
la existencia de determinados estados constitucionales propios de ciertas personalidades
inestables: histéricos y distímicos. d) Por alteraciones graves en la estructuración de la personalidad
y en la unidad de la psique como acontece con los esquizofrénicos y con los confusos mentales.
4º) Ambivalencia afectiva: La ambivalencia constituye un estado afectivo especial, por el cual el
enfermo experimenta, en un mismo instante, sentimientos opuestos o, para expresarlo con mayor
claridad sentimientos de carga contraria como son el amor y el odio, el amor y el rencor, dispensados
simultáneamente a la misma persona. La afectividad del enfermo se encuentra en una actitud de
franca indecisión entre los sentimientos placenteros y displacenteros, sin que lleguen a prevalecer
unos u otros pue~ hay incapacidad para adoptar una posición definitiva. La ambivalencia de-,
termina una inestabilidad constante de la afectividad que oscila entre ambos polos, con una
evidente repercusión sobre la conducta del sujeto que es impulsado en sus actos en uno y otro
sentido, porque al mismo tiempo desea y rechaza o desea y teme su ejecución. En casos extremos
puede llegar a cometer actos punibles contra personas queridas y a continuación llorar y
desesperarse con sincero arrepentimiento.
5º) Perplejidad: La perplejidad es un estado afectivo muy particular que se puede observar en
diversos estados patológicos. Está presente en ia confusión mental, cuando la obnubilación de la
conciencia no permite al enfermo percatarse de su situación y de cuanto acontece a su alrededor.
Asimismo se observa en los esquizofrénicos, en los melancólicos y en todos aquellos casos que dan
lugar al síndrome de despersonalización. En todos ellos surge la perplejidad como un sentimiento
complejo para cuya integración concurren varios estados afectivos como el sentimiento de
extrañeza, de desconcierto, de asombro, de duda y de desconfianza, que revelan que el enfermo no
sabe o no acierta a comprender cuál es su situación.
CATATIMIA:
Debido a dicha interferencia afectiva el individuo efectúa una apreciación subjetiva deformada
de la realidad objetiva, que la percepción aporta a la conciencia, así como de todas las elaboraciones
mentales. Esto se debe a que la afectividad falsea los juicios que participan de todas las
elaboraciones psíquicas; la catatimia provoca una verdadera desviación del juicio a favor de esa
corriente afectiva, que lo inhibe para una correcta comparación y ponderación de las cosas. Luego,
toda determinación surgida de un juicio catatímico adolece de falta de solidez y veracidad,
conduciendo a graves errores. Por la interferencia catatímica las madres ven a sus niños corno los
mejores entre otros muchos; en este caso el amor maternal provoca una franca obtusión del juicio.
Generalmente estos enfermos son optimistas, emprendedores, eufóricos; pero dada la gran
inestabilidad del humor la euforia, al influjo de causas a menudo insignificantes, es fácilmente
sustituida por el enojo y la cólera. La gran exaltación afectiva provoca una ligera inhibición cortical,
que determina la liberación de la vida" afectiva primaria próxima al plano instintivo de donde surge
en forma predominante la emoción sexual. Por esta razón vemos a estos enfermos actuar, gesticular
y hablar de manera vehemente, aludiendo en una u otra forma al sexo opuesto. También es
frecuente observar en los excitados, en un terreno displacentero la ironía, la burla y el desprecio
que subiendo de tono pueden culminar en la agresividad.
2º) Síndrome de depresión psicomotriz:
El enfermo deprimido está sumido en un humor triste; una inmensa tristeza, que a menudo no
sabe a qué atribuir, embarga su ser. Este estado de ánimo es inconmovible, ni aun los estímulos y
las situaciones que antes constituían un motivo de alegría "pueden modificarlo. Como consecuencia
aparece toda la gama de pensamientos de tonalidad triste y desplacen-tera: sentimientos de
impotencia, de cambio y de transformación de la personalidad (neotimias), de angustia y de
ansiedad.
En el síndrome delirante existe notoria hipertimia provocada por los acontecimientos que, en
una u otra forma, tienen relación con el tema de la concepción delirante, que siempre es defendido
con gran vigor. En el caso de los delirios paranoicos predominan los sentimientos de orgullo y de
sobrevaloración, que son inherentes a la personalidad; también es notorio el sentimiento de
desconfianza desde que estos enfermos siempre se creen perjudicados y perseguidos; asimismo
revelan una gran susceptibilidad en todas aquellas circunstancias en que se suponen aludidos o
creen percibir referencias a sus personas. La exaltación afectiva de los delirantes se exagera en
forma extraordinaria cada vez que se contradicen sus ideas y aseveraciones pudiendo, en los
paroxismos, llegar hasta la agresión.
Es frecuente oír decir que la esquizofrenia se caracteriza por la hipoafectividad. Esto es evidente
y constituye una de las manifestaciones que contribuyen a dar formas nítidas y definitivas a este
cuadro; sin embargo es necesario efectuar algunas consideraciones al respecto. Dicha hi-
poafectividad es real para todo cuanto se relacione con el mundo exterior y con el ambiente social,
pero no lo es en lo que se refiere a las alternativas- de la vida interior del esquizofrénico. En efecto,
las vivencias afectivas desplacenteras son intensas y numerosas, especialmente aquellas que se
originan en las graves perturbaciones de la cenestesia o en los trastornos del pensamiento, de
donde surgen los sentimientos de cambio de la personalidad (despersonalización), los sentimientos
de la pérdida del autodominio, de la individualidad y de la independencia, con la impresión de ser
dirigidos en sus pensamientos y en sus actos (neotimias), y los sentimientos de extrañeza y de
perplejidad consiguientes, que convierten a estos enfermos en asociales y antisociales, hoscos,
retraídos, irritables, desconfiados, desconectados y aislados del medio en que viven.
En los estados de confusión mental existe un grado más o menos pronunciado de actividad
psíquica de donde, en ocasiones, resulta difícil la investigación de la afectividad. La hipotimia es muy
marcada en el estado confusional estuporoso. Cuando la confusión mental es leve el enfermo,
desorientado, experimenta sentimientos de extrañeza, perplejidad y asombro, que se reflejan en la
expresión del rostro.
La inhibición cortical, que produce la enfermedad, determina la liberación de la vida instintiva-
afectiva y la reactivación de la fuente emocional primaria. Esto se pone en evidencia en los casos de
confusión mental onírica, en la que el estado alucinatorio despierta el miedo y la agresividad del
enfermo, que trata de huir y defenderse de las alucinaciones desagradables que lo mortifican y
atemorizan.
La oligofrenia presenta una hipotimia variable según los diferentes grados de insuficiencia
mental. En los "idiotas profundos" casi no se observan reacciones afectivas; sólo es posible percibir
en ellos las tendencias instintivas básicas, incompletamente diferenciadas ya que el mismo instinto
de conservación es defectuoso y en ocasiones ni se insinúa, al extremo que es necesario llevarles el
alimento a la boca para que puedan subsistir. En los idiotas de menor grado, en cambio, se
diferencian netamente las tendencias instintivas básicas; toda su vida psicológica gira en torno a las
mismas. Son susceptibles de experimentar alegría o tristeza, manifestaciones que están sujetas a
una gran inestabilidad e incontinencia afectiva, por lo que caen fácilmente en estados de violencia
y gran irascibilidad.
En los imbéciles la afectividad se insinúa de una manera mucho más firme, aunque siempre
girando en torno a lo instintivo. Son más sociables y expresan algún cariño por los familiares,
especialmente por las personas que los cuidan.
En los débiles mentales, la afectividad es tanto más manifiesta cuanto menor es el grado de la
insuficiencia y la capacidad intelectual se aproxime más al límite subnormal. Es frecuente observar
en ellos fuertes reacciones emocionales, así como labilidad e incontinencia afectivas.
Exploración de la afectividad
De esta manera se consigue tener una visión panorámica de toda la vida afectiva de la
personalidad en estudio; se apreciará, además, los cambios que la misma haya podido experimentar
a lo largo de su existencia, así como- las alteraciones patológicas del estado actual.
RESUMEN
AFECTIVIDAD
Constituido por las emociones, los afectos, los sentimientos y las pasiones.
"La emoción es un cambio brusco y más o menos súbito del humor o estado de
ánimo".
Se clasifican en: "emociones primarias o simples" y "emociones secundarias o
complejas".
ACTIVIDAD
PSICOPATOLOG1A DE LA ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
El estudio de la esfera activa abarca el de todas las manifestaciones de la actividad psíquica que
es capaz de desarrollar la personalidad humana. Comprende, por consiguiente, el estudio de los
actos del individuo, de su lenguaje, de la escritura, de todas las manifestaciones de la voluntad, a
través del cual llegaremos a obtener una noción general sobre su conducta.
Todas estas manifestaciones de la actividad son posibles merced al pensamiento, que constituye
una forma de energía psíquica capaz de engendrar la acción cuyas expresiones motoras parecen ser
dirigidas por aquél.
Antes de continuar conviene aclarar debidamente algunos puntos: 1º) No todo pensamiento
conduce siempre a la producción de un movimiento o se manifiesta en un acto. En efecto, existe
una forma de pensamiento que no se concreta en nada aparente, permanece invisible mientras no
se lo exteriorice por medio de la palabra o de la escritura. Sin embargo nadie puede negar que
constituye también, sin exteriorización, una forma de actividad psíquica en la que intervienen todos
los mecanismos de su elaboración. Es el acto de pensar, que pertenece a la vida interior de los seres
y que no es visible porque no se transforma en acción. 2º) No todos los movimientos del individuo
tienen origen en una actividad de naturaleza psíquica. Tales son los movimientos reflejos que
responden a los más variados estímulos y en cuya producción no participa la psique, pues escapan
a la supervisión de la conciencia que sólo es informada después que se han realizado.
Tres tipos de actos surgen de la actividad psíquica del hombre, los que se objetivan mediante la
ejecución de variados movimientos: el acto instintivo, el acto habitual y el acto voluntario.
El acto habitual puede ser activo o pasivo. El hábito activo es resultado del aprendizaje, que lleva
a la ejecución cada vez más fácil y perfecta de un acto que en su comienzo fue difícil de realizar. El
hábito pasivo consiste en una adaptación del organismo, que se acostumbra a soportar siempre las
mismas circunstancias o las mismas influencias, es decir que se trata de un acostumbramiento o
adaptación.
Desde nuestro punto de vista interesa el hábito activo cuya característica fundamental es que,
poco a poco, a medida que se adquiere perfección disminuye la concentración de la conciencia que
tan atenta estaba al comienzo, llegando en algunos momentos a ejecutarse el acto casi en forma
inconsciente. Como consecuencia el hábito activo lleva, con el tiempo, al automatismo; por esta
razón, cuando se hace el primer movimiento correspondiente a un acto entra en juego el mecanismo
completo ya fijado por el individuo, y aquél se ejecuta en su totalidad casi sin intervención de la
conciencia.
El acto voluntario es condicionado y dirigido por la voluntad y se halla bajo la estricta vigilancia
de la conciencia. Su ejecución requiere la participación activa de la inteligencia que elige
convenientemente los movimientos necesarios para realizarlo. Para este fin el hombre dispone de
múltiples reacciones y movimientos ya ejecutados que están a su servicio pues sus mecanismos le
son ya conocidos, por lo tanto pueden pertenecer al grupo de los habituales; o puede verse obligado
a crear y componer nuevas formas de movimientos para concretar un acto recién creado.
En un intento por definir la voluntad diremos: "es la energía psíquica con modalidad estática o
energía potencial psíquica que, en determinado momento y a requerimiento de las necesidades
imperantes se transforma en múltiples formas de energía cinética".
La voluntad, que sólo se hace perceptible a la conciencia cuando pasa de su forma estática a la
cinética, impregna toda la psique sin una localización determinada. Efectivamente, se halla implícita
en todos los estados psicológicos ya que éstos constituyen una fuerza en potencia que en cualquier
momento puede manifestarse en una acción o en un movimiento. Esto es lo que se conoce bajo la
denominación de acción ideomotriz. Luego, la voluntad se halla al servicio de los estados
psicológicos intelectuales y afectivos; considerada la psique como una unidad funcional, se
comprueba que al mismo tiempo que se generan las emociones y sentimientos o se elabora el
pensamiento, se movilizan los resortes que canalizan la voluntad y engendran la acción.
El proceso que lleva a la ejecución de una acto voluntario se origina siempre en un deseo o en
una tendencia surgidos de las vivencias que el individuo experimenta; cuando ese deseo o intención
no es detenido por ninguna inhibición procedente de la corteza cerebral es sometido al proceso de
elaboración de la conciencia, donde se jerarquiza y determina la participación voluntaria que decide
y lleva a la ejecución del acto propuesto, con participación de las vías motoras que son solicitadas
mediante las fibras de asociación.
PSICOPATOLOGÍA DE LA ACTIVIDAD
Teniendo en cuenta las dos fases del proceso del acto voluntario el estudio de sus alteraciones
comprenderá a aquellas que puedan recaer sobre cada una de esas dos partes respectivamente.
1º) Cuando las alteraciones recaen sobre la conación o período de elaboración se perturban los
deseos y las decisiones.
2º) Cuando los factores patológicos obran sobre la acción explrcita o período de ejecución se
perturban los mecanismos de ejecución.
1°) ALTERACIONES DEL PRIMER PERÍODO DEL ACTO VOLUNTARIO: (deseos y decisiones. Conación)
A) Alteraciones cuantitativas:
La psicopatología estudia diversos tipos de abulia, en todos los cuales se manifiesta un trastorno
global y marcado de la psique. Al margen de esta abulia patológica debe considerarse la que se
llamó: abulia constitucional, propia de personas que llegan al mundo insuficientemente dotadas de
deseos y reacciones volitivas.
La abulia de los esquizofrénicos: la gran indiferencia afectiva en que se encuentran sumidos estos
enfermos produce carencia de deseos e intenciones. En las ocasiones en que el deseo surge y tiene
suficiente intensidad la acción llega a realizarse, por cuanto no existe ningún impedimento a nivel
de los mecanismos motores ejecutivos.
La abulia de los melancólicos presenta una característica muy peculiar. Estos enfermos, cuya
exaltación afectiva desplacentera es muy grande, sienten los deseos y las tendencias que impulsan
a la ejecución de determinados actos. A veces, los estímulos suelen ser numerosos y a menudo
requeridos por necesidades indispensables para la vida y el mantenimiento de la estabilidad del
individuo y del hogar; sin embargo, ese impulso muere a poco de nacer porque se le opone un
intenso sentimiento de impotencia e incapacidad que impide llegar a la decisión y a la ejecución La
abulia de los catátanicos: En estos enfermos los mecanismos motores se hallan requeridos por
tendencias opuestas que se neutralizan, como ocurre en los casos de negativismo. Toda tentativa
de acción, tanto espontánea como sugerida, engendra automáticamente la tendencia al acto con-
trario; vale decir que la abulia catatónica implica una manifestación de ambivalencia (quiero y no
quiero).
La hiperbulia sólo se adentra en el terreno de lo patológico cuando engendra actos que son
inadecuados a las normas de la convivencia social Se observa corrientemente en la excitación
maníaca y en todas las formas de excitación psicomotriz, en las que se manifiesta sin dirección por
falta de atención voluntaria. La hallamos en muchos delirantes, que acusados por sus ideas de
justicia y de reivindicaciones llegan a la ejecución de actos antisociales y a veces francamente
delictuosos.
B) Alteraciones cualitativas:
1) Impulsos: Ya hemos dicho que en el núcleo instintivo-afectivo es donde se originan los deseos,
tendencias y emociones que constituyen los elementos básicos que generan los actos voluntarios.
En condiciones normales y en personas bien evolucionadas todos estos elementos primarios que
concurren a integrar, un acto son sometidos a una serie de elaboraciones por parte de la
inteligencia, cuyas inhibiciones suavizan las primitivas reacciones y conduce a una decisión la cual
permite la ejecución del acto voluntario y perfectamente controlado.
Dos son las formas de apraxia: A) Apraxia ideatoria de Pick: Es un trastorno de la esfera
intelectual que se manifiesta por la incapacidad de emplear de una manera ordenada los
movimientos que se adaptan a la ejecución de un acto. Falta en el momento necesario, la
representación mental de ese acto en forma global y en sus etapas sucesivas. Como consecuencia
se saltean etapas, se suprimen movimientos o sólo se ejecutan en forma fragmentaria, de lo que
resultan actos absurdos. El trastorno es tanto más marcado cuanto más complejo es el acto que se
debe ejecutar; los actos simples a menudo se realizan sin fallas.
Prueba de que se trata de un trastorno intelectual ideatorio es que los actos reflejos se ejecutan
normalmente sin denotar errores. La apraxia ideatoria se observa en los enfermos que sufren
trastornos graves de la atención, como en los casos de debilitación psíquica con gran fatigabilidad
(demencias). También se manifiesta en el surmenage de personas psíquicamente normales, lo
mismo que en los momentos de distracciones muy grandes; en estos casos normales la apraxia no
es persistente, tan sólo es transitoria. Las fallas mnemónicas no son ajenas al trastorno, pues
impiden la evocación de determinadas representaciones ópticas o acústicas y dificultan la correcta
asociación entre las mismas.
B) Apraxia motriz de Liepmann: En este caso el enfermo posee una perfecta representación
mental del acto a realizar, o sea que domina el mecanismo ideatorio, pero está dificultada la
ejecución motriz pues tropieza con la imposibilidad de canalizar los impulsos, que nacen de ese
mecanismo ideatorio, de una manera ordenada y correcta hacia los grupos musculares
correspondientes. Esta dificultad genera movimientos equivocados, incondicionados, que no
corresponden a ningún plan preconcebido y que conducen a la ejecución de actos distintos a los
planeados o la descarga motora se efectúa sobre un grupo muscular que no corresponde. Este
cuadro se observa en las demencias y es especialmente notable en las formas preseniles.
2) Ecopraxias: La ecopraxia consiste en la imitación de los actos realizados por otras personas,
los que se ejecutan en una forma más o menos automática. La ecopraxia se suele manifestar en los
oligofrénicos que no han superado la etapa imitativa de la evolución ontogenética del hombre,
cuando éste aprende determinados actos por imitación de los que ejecutan las personas que lo
rodean. La ecopraxia tiene, por lo tanto, una significación normal en los primeros estadios de la
evolución del individuo.
Esta afección se manifiesta también en los esquizofrénicos. Cuando aparece en períodos
avanzados de la enfermedad debe considerarse como una manifestación imitativa automática,
derivada de la supresión de las inhibiciones psicológicas superiores que libera los automatismos de
las etapas evolutivas primarias. Cuando aparece en períodos de comienzo de la enfermedad, cuando
se producen las extrañas vivencias de cambio y transformación de la personalidad, el enfermo
recurre voluntaria y conscientemente a la ecopraxia para cerciorarse si puede accionar en la misma
forma que los demás, de lo que duda debido a las oscuras y tumultuosas manifestaciones de su
cenestesia que rompen el equilibrio entre los mundos externo e interno.
En algunos casos graves de negativismo los músculos adquieren tal grado de contracción que es
posible mover al enfermo como si se tratara de una tabla. Esto es lo que se conoce por estupor
negativista.
Se denomina negativismo pasivo a aquel por el cual el paciente manifiesta una oposición
permanente a ejecutar cualquier acto o movimiento que se le ordene. Se dice que hay negativismo
activo cuando el enfermo realiza un acto o un movimiento completamente opuesto a aquel que se
le indica.
El enfermo obedece y ejecuta pasivamente todos los actos y movimientos que se le sugieran,
exactamente lo contrario de lo que ocurre en el negativismo por el que se resiste a su ejecución. La
caída completa de la voluntad convierte al sujeto en un verdadero autómata librado a la voluntad
de quien lo dirija.
La obediencia automática difiere de la sugestión porque, en este último caso, la idea es aceptada
a través de una crítica que si bien es insuficiente y superficial revela una participación intelectual,
afectiva y volitiva, desde que el sujeto posee una predisposición constitucional a la sugestibilidad,
en la que siempre existe el deseo y voluntad de cumplir. No ocurre lo mismo en el caso de la
obediencia automática y pasiva.
LENGUAJE
De un modo general debemos entender por lenguaje a la forma de actividad psíquica que se
manifiesta por el conjunto- de sonidos articulados o inarticulados y de trazos y signos
convencionales, por intermedio de los cuales se hace posible la vida de relación y el entendimiento
entre los hombres, pues son el vehículo de expresión del pensamiento y de exteriorización de los
deseos y afectos.
Cuando el hombre, para manifestar lo que piensa o siente, se vale de un conjunto de sonidos
glóticos articulados el vehículo de expresión es el lenguaje oral o hablado.
Cuando representa sus ideas o sus sentimientos valiéndose de signos gráficos convencionales, el
medio de expresión es el lenguaje escrito o escritura y cuando logra entenderse con sus semejantes
exteriorizando sus intenciones y estados de ánimo mediante ademanes y gestos, emplea la mímica
o lenguaje mímico. A éste último pertenece el lenguaje de los sordomudos, los- cuales, por otra
parte, son capaces de llegar a emitir sonidos articulados imitando a las personas normales en los
movimientos de los labios y de la lengua y en los movimientos respiratorios que se requieren para
pronunciar las palabras. Este lenguaje hablado de los sordomudos carece de modulación pues están
imposibilitados para oírse. En los diferentes cuadros de patología psíquica donde hallamos tras-
tornos de la esfera activa, se observa la repercusión más o menos marcada de esas alteraciones en
las tres formas del lenguaje humano: oral, escrito y mímico.
Las alteraciones que recaen sobre el lenguaje oral deben ser consideradas desde un doble punto
de vista: 1º) Cuando se producen perturbaciones de origen orgánico que afectan a la elaboración y
emisión de los sonidos de cuya articulación resulta la palabra hablada. 29) Cuando las alteraciones
son condicionadas por trastornos puramente psicológicos sin ninguna alteración orgánica aparente.
1º) Disartria: Es una perturbación de naturaleza orgánica de los centros nerviosos o de los nervios
periféricos que se traduce por una alteración de la articulación de las palabras.
En períodos avanzados es en cambio bien notoria; el enfermo habla lentamente y con mucha
dificultad, pronuncia palabras incompletas por omisión de sílabas, la- conversación se hace confusa
y se convierte en un balbuceo incomprensible.
Los defectos de pronunciación más frecuentes son: el "rotacismo" o dificultad para pronunciar
las erres; el labdacismo o incorrecta pronunciación de las eles y el sigmacismo de las eses.
3º) Afasia: El enfermo que padece de afasia se encuentra imposibilitado para comunicarse por
el lenguaje hablado o escrito, a pesar de estar intactos los aparatos sensoriales y sin que existan
impotencias musculares que impidan las formas de expresión oral o gráfica. Con respecto a este
trastorno las opiniones son encontradas y de él se han descrito diversas formas. Nosotros nos
limitamos a considerar las dos formas bien conocidas desde el punto de vista anátomo-clínico: la
afasia de Wernicke y la afasia de Broca.
Los trastornos amnésicos son los que producen el olvido del vocabulario; el enfermo tiene
dificultad y a veces imposibilidad de hallar los vocablos. Es frecuente el olvido del nombre común
de las cosas (afasia nominal); al mostrarle un objeto lo reconoce y mediante signos y gesticulaciones
o empleando perífrasis procura dar a entender que lo ha reconocido aunque no lo puede nombrar.
En grados más avanzados de la afección hay amnesia de los verbos y preposiciones, lo que se
reconoce por "agramatismo".
Otro de los trastornos mnésicos de la afasia es lo que se conoce con el nombre de intoxicación
por la palabra. En este caso el enfermo, olvidado del vocabulario, cuando encuentra el nombre
correspondiente al objeto que se le muestra lo sigue repitiendo aunque se trate de otros diferentes.
En presencia de un anillo, pongamos por caso, continuará diciendo: "anillo... anillo... anillo..."
aunque sean otros objetos los que se le muestren.
Cuando la lesión causante de la afasia de Wernicke alcanza hasta la región del pliegue curvo se
produce también la estereoagnosia, que consiste en una alteración del tacto por la que el sujeto
está incapacitado para reconocer los objetos que toca con la mano derecha que es el único órgano
afectado.
La jergafasia es una exageración del defecto anterior; la conversación del enfermo resulta
completamente incomprensible; es la llamada afasia sintáctica de Head que no respeta ninguna
regla ni sintaxis.
El paciente es totalmente incapaz de corregir estos errores porque no reconoce las palabras que
pronuncia y por lo tanto ignora que habla en forma incorrecta.
B) Afasia de Broca: También llamada afasia motora o afasia de expresión, debida a lesiones que
recaen sobre el pie de la tercera circunvolución frontal del lado izquierdo.
Siguiendo a Fierre Marie, la afasia de Broca no es otra cosa que la afasia de Wernicke más el
agregado de la anartria o afasia motriz pura, por lo tanto los trastornos fundamentales de la primera
consisten en la imposibilidad de articular palabras unidas a las alteraciones que consideramos en la
afasia de Wernicke.
En realidad, la anartria o falta total de articulación de las palabras nunca se observa. El enfermo
generalmente conserva un vocabulario precario y, en ocasiones, reducido sólo a algunas
exclamaciones. La lectura en alta voz es imposible dada la dificultad para articular y la escritura es
muy dificultosa.
4º) Disfemias: Son alteraciones que se producen en la emisión de las palabras pese a que se
mantiene la integridad de los órganos de su expresión. Los más frecuentemente observados son el
tartamudeo y el balbuceo, en los neuróticos y en las personalidades psicopáticas propensas a los
estados espasmofílicos y explosivos.
5º) Disfonías: Son alteraciones del tono y del timbre de la voz, cuya causa reside en el aparato
fonador. Las más frecuentes son la afonía común en los alcoholistas; voz apagada en los deprimidos;
voz feminoide en los homosexuales; voz infantil; voz monótona y otras variantes más cuya enu-
meración omitimos.
1º) Taquilalia: Es la aceleración de la emisión de las palabras coincidente con los casos de
aceleración del ritmo psíquico, por lo- tanto se encuentra en los enfermos excitados. También se
denomina "verborrea".
2º) Bradilatia: Trastorno que coincide con la bradipsiquia o disminución del ritmo psíquico y que
consiste en una notoria lentitud en la emisión de las palabras debida al marcado retardo del ritmo
asociativo. Se observa corrientemente en la confusión mental y en las depresiones.
4º) Mutismo: El mutismo o silencio generalmente transitorio, tiene múltiples causas de origen y
en ocasiones escapa a nuestro control; a veces resulta difícil realizar su interpretación o es
completamente inexplicable en sus mecanismos, aunque se presume que sean los inhibitorios.
Algunos delirantes, por temor a comprometerse y tras cierta reticencia en la que tratan de
ocultar sus ideas, adoptan la decisión de no hablar.
5º) Musitaciones y monólogos: Se dice que un enfermo padece musitaciones cuando murmura
constantemente en voz baja como si hablara quedamente consigo mismo. Es frecuente en los
esquizofrénicos. Cuando lo hace en voz alta, añadiendo gestos y ademanes como si se dirigiese a un
auditorio imaginario, el trastorno se denomina monólogo.
6º) Neologismos: El neologismo consiste en la creación o deformación de una palabra, que sólo
es comprensible para el enfermo pues resulta un absurdo para nuestro lenguaje normal. La creación
del neologismo es, a veces, una necesidad para el enfermo, que explica por su intermedio sus
diversas concepciones delirantes; en otros casos son absurdos y caprichosos, creados en el
momento por asociaciones extrañas de acuerdo con las vivencias que aporta la sensopercepción.
Estos neologismos no tienen arraigo ni reportan ninguna utilidad.
7º) Jergafasia: Trastorno que se manifiesta por la pronunciación continua de palabras que se
suceden sin guardar ninguna ilación lógica, lo que da como consecuencia un lenguaje
completamente incoherente y dislocado. La jergafasia es lo que corrientemente se denomina:
"ensalada de palabras".
1º) La disgrafia se observa en los casos de parálisis por lesiones de los centros y fibras nerviosas
motoras del miembro superior derecho. Cuan? do esta insuficiencia es incompleta, la disminución
de la capacidad funcional que se produce transmite graves irregularidades en los trazos de la es-
critura.
Otro tanto ocurre en todos los casos en que se producen temblores, como en el alcoholismo, en
la parálisis general progresiva, en la edad senil, en el bocio exoftálmico.
Asimismo repercuten sobre los caracteres caligráficos los diversos estados afectivos y muy
especialmente las reacciones emocionales; las personas hiperemotivas manifiestan fenómenos de
disgrafia cuando deben realizar un esfuerzo de atención, poner su firma en algún documento de
más o menos trascendencia, por ejemplo.
En los histéricos no es extraño observar al mismo tiempo que un cambio de personalidad, un
cambio de caligrafía.
2º) La agrafía y la alexia se asocian siempre a los trastornos afásicos; ambas fueron consideradas
al ocuparnos de la afasia.
El lenguaje escrito, que evidencia siempre el pensamiento y el estado mental del individuo,
frecuentemente presenta las mismas alteraciones del lenguaje oral, siendo común que las primeras
precedan a las segundas. Por lo tanto, es dable observar en el lenguaje gráfico la estereotipia, la
incoherencia, los neologismos, el pensamiento delirante, la megalomanía, la perseveración y en
general todas las perturbaciones psíquicas que revela el lenguaje oral.
Los caracteres caligráficos grandes y alterados por gruesos rasgos temblorosos son propios de la
parálisis general progresiva. La magnitud de las letras constituye un signo característico; el enfermo
pierde la capacidad de adaptarlas al espacio que dispone para escribir, cuando lo advierte reduce
bruscamente su tamaño. Son frecuentes las omisiones o repeticiones de sílabas o palabras; el
trastorno se origina en la debilitación de la atención.
Los esquizofrénicos revelan, en lo que escriben, además de los trastornos de su pensamiento las
mismas alteraciones que hallamos en el lenguaje oral: estereotipias, neologismos, etc. Estos
enfermos tienen una facilidad especial para la escritura en espejo, que consiste en una escritura
automática realizada con la mano izquierda, capaz de efectuar los mismos movimientos que hace la
derecha pero en sentido inverso, de tal modo que el escrito sólo resulta legible cuando se lo coloca
frente a un espejo. Esta disposición parece hallarse latente en todas las personas pues la escritura
en espejo se hace factible por la práctica y por el hábito. Cuando el hemisferio cerebral izquierdo
transmite sus estímulos a la mano derecha, el otro hemisferio cerebral no permanece insensible a
tales estímulos y sólo las inhibiciones normales del juicio y de la razón sobre el lado derecho impiden
la ejecución simétrica de los trazos con la mano izquierda. Basta que algún factor patológico debilite
estas inhibiciones, como ocurre en la esquizofrenia, para que se desate el automatismo cerebral. En
general, los individuos de insuficiente desarrollo mental, ejecutan con facilidad la escritura en
espejo porque en ellos las inhibiciones son débiles y los automatismos afloran fácilmente.
Para terminar debemos hacer mención de la grafología, disciplina científica que estudia e
interpreta a través de los caracteres caligráficos los rasgos temperamentales y las distintas
disposiciones de la personalidad.
El estudio del lenguaje mímico permite recoger una serie de datos que confirman otros
elementos de juicio extraídos del examen del enfermo.
La mímica traduce, por lo general, el estado de ánimo dominante en una persona; asimismo
expresa todas las variantes que las reacciones emocionales producen en el humor.
1º) Hipermimia: Determina siempre la exageración de los rasgos fisonómicos, cualquiera sea la
tonalidad afectiva dominante en el enfermo.
a) En la depresión psicomotriz, el rostro expresa siempre la tristeza y el dolor moral que aquejan
al sujeto. Profundas arrugas horizontales en la frente y verticales en el entrecejo configuran un
cuadrilátero o M conocido con el nombre de omega melancólico o "signo de Schüle". Las comisuras
labiales dirigidas hacia abajo, la cabeza inclinada, la vista fija en el suelo o en un punto indefinido. El
llanto fácil y frecuente.
Los diversos estados emocionales, amor, cólera y miedo, producen también una marcada
hipermimia, tanto en personas normales como, con mayor frecuencia, en enfermos mentales. El
primero acentúa normalmente los rasgos en los estados eróticos; patológicamente, en los maníacos
la facie asume una expresión maliciosa característica; en los histéricos la expresión es más lánguida,
los párpados superiores a medio bajar e inmóviles cubren parte del iris velando una mirada que se
esfuma, a la vez que esbozan una sonrisa insinuante.
La emoción de cólera que se observa con mucha frecuencia en los maníacos, delirantes y
epilépticos, provoca la acentuación de los rasgos característicos de ese estado emocional; los ojos
se abren en forma desacostumbrada por una enérgica contracción de los músculos elevadores de
los párpados que dejan al descubierto la esclerótica marginal de la parte superior del iris. La
consiguiente fijeza y dureza de la mirada y toda la mímica alterada por la tensión de los músculos y
el enrojecimiento del rostro, dan la sensación de violencia, de tormenta psicológica y de agresividad.
La emoción de miedo, produce muy semejante exageración de los rasgos fisonómicos; una gran
abertura palpebral dilata los ojos, la mirada refleja, en este caso, espanto e inhibición; la palidez del
rostro que se suma transmite la sensación de anulación de la personalidad.
Presenta rasgos típicos la hipomimia que suele observarse en los paralíticos generales, causada
por la hipotonía muscular en los estados avanzados de la enfermedad. La falta del tono normal de
los músculos faciales acarrea una caída de las facciones y la desaparición de las arrugas y surcos,
especialmente a nivel del surco nasogeniano y nasolabial, cuyo aplanamiento produce una facie
inexpresiva que se conoce como cara planchada. En las formas catatónicas y en la esquizofrenia,
sobre todo cuando existe gran indiferencia afectiva, suele observarse hipomimia.
3º) Amimia: Esta alteración produce la inmovilidad de los rasgos fisonómicos que no denotan la
existencia de vida afectiva alguna. La amimia es propia de los estados estuporosos: melancólicos,
esquizofrénico y confusional.
4º) Paramimias: Deben considerarse como trastornos cualitativos, ya que son expresiones de la
fisonomía que no traducen realmente el verdadero estado de ánimo del individuo. Al considerar las
paramimias deben tenerse muy en cuenta las simulaciones y disimulaciones, especialmente de los
delincuentes y de los delirantes.-
El lenguaje oral no se desarrolla en los idiotas; a veces queda reducido a pocas palabras. Los
imbéciles hablan y logran hacerse entender. Presentan disartria y dislalia.
El lenguaje escrito sólo es posible en los débiles mentales, y está incompletamente desarrollado
en algunas formas leves de imbecilidad.
2º) Síndrome demencial: La actividad general disminuye por debilitación psíquica en los casos de
demencia. La misma causa origina una mayor impulsividad pues la falta de inhibiciones provoca una
reactivación de la-vida instintiva. Asimismo se modifica la conducta que se caracteriza por la
ejecución de actos agresivos, exhibicionistas y perturbaciones de orden sexual.
En general hay hipomimia, que se hace bien manifiesta en la parálisis general progresiva.
5º) Síndrome delirante: Por lo general la actividad es normal; en ocasiones se observan acciones
y actitudes extrañas condicionadas por el delirio, o mutismo voluntario porque los enfermos temen
comprometer su situación. En sus escritos suelen expresar ampliamente sus concepciones de-
lirantes; abundan los signos y subrayados con que destacan los hechos que consideran de
importancia.
6º) Síndrome de excitación psicomotriz: Se produce una exaltación general de toda la actividad
del enfermo, manifestada en la tensión de la mayor parte de los músculos, movilidad general de
todo el cuerpo, gesticulaciones y actitudes exageradas, risas frecuentes, verborrea y graforrea.
7º) Síndrome de depresión psicomotriz: En este síndrome hay grave inhibición de la actividad
general del enfermo y propensión a la supresión de los movimientos. Los melancólicos
experimentan una peligrosa tendencia suicida o a la automutilación, a veces imposible de evitar. Al
respecto dice el Prof. Bonhour en un trabajo titulado: Automutilación del labio por mordedura en
un demente precoz: "Entre los alienados, son los melancólicos los que dan el mayor número de casos
de automutilación, ya como consecuencia de una idea, fuertemente trabajada, de indignidad, de
culpabilidad, etc., o debido a un rapto ansioso".
RESUMEN
ACTIVIDAD
PERSONALIDAD
PSICOPATOLOGIA DE LA PERSONALIDAD
LA PERSONALIDAD HUMANA
Estudiar la personalidad humana es afrontar uno de los problemas más complejos y de mayor
extensión, al extremo que sus límites trascienden a lo infinito. En efecto, partiendo de la biología,
con lo anatómico y lo fisiológico, se eleva a los campos de la psicología y de la psicopatología, e
internándose en la teología culmina en los ámbitos inconmensurables de la filosofía y de la
metafísica. La magnitud de los confines de la personalidad se debe a su dualidad psicofísica.
No es objeto de este libro entrar a considerar y exponer los diferentes problemas y posiciones
filosóficas surgidos entre los estudiosos, en su afán por desentrañar los enigmas sobre el origen,
evolución y futuro, así como sobré el papel reservado a la personalidad humana en el orden
universal. A nosotros nos corresponde considerarla desde un punto de vista puramente médico.
Respetando este criterio, partimos del instinto que consideramos como la piedra fundamental
sobre la que se edifica la personalidad. El instinto forma el núcleo central y fundamental que cada
persona posee como patrimonio legado por la filogenia.
Previamente analizaremos una definición que permita una perfecta comprensión del importante
papel que le está encomendado al instinto en la constitución de la personalidad. De las numerosas
definiciones expresadas resumimos la esencia de las mismas, en los términos siguientes: "El instinto
comprende el conjunto de apetencias, deseos, inclinaciones y tendencias innatas que permiten la
ejecución de actos específicos, comunes a la especie, que desde el comienzo se realizan con suma
perfección sin requerir experiencia o aprendizaje previo".
Profundizando en esta definición extraemos de ella que el instinto con sus múltiples
manifestaciones responde al poderoso mandato que lo impele a velar por la integridad del
individuo, primer paso hacia la conservación de la especie. Efectivamente, transmitido a cada
individuo por la herencia ancestral, el instinto proyecta en cada1 uno la suma del aprendizaje
efectuado por la especie en su evolución filogenética, con el propósito de subsistir ante todas las
inclemencias y los embates de la vida.
Como esas adquisiciones sólo son posibles mediante la comprensión y adaptación a cuanta
situación'adversa"se presenta al individuo, es evidente que en toda manifestación instintiva se
revela la inteligencia de la especie que, gracias a ella, aprendió activamente a perdurar a través del
tiempo.
No nos referimos aquí a una inteligencia superior y bien individualizada como la cortical; la
inteligencia que exterioriza y moviliza a las fuerzas instintivas se manifiesta bajo la forma de una
"conducción biológica de adaptación a las necesidades vitales y de supervivencia". En esa forma
resume la totalidad de la inteligencia filogenética que alimenta las vivencias órgano-vegetativas;
activo-afectivas, fuente inagotable para la vida de la personalidad.
El instinto tiene bajo su dependencia todo lo concerniente a la conducción de la personalidad
dentro de los cauces biológicos normales. En forma inconsciente para el individuo, vigila el
funcionalismo orgánico al margen de todo control psíquico superior; se encuentra siempre alerta
para satisfacer las necesidades somáticas de la personalidad determinando, a tal fin, el impulso para
la ejecución de los movimientos que se traducen en el acto que satisface su mandato, eludiendo la
supervisión psíquica de la personalidad.
Ésta es la razón que nos obliga a discrepar y rebatir la opinión de Freud cuando habla de: instinto
de la vida e instinto de la muerte. La sola enunciación de "instinto de la muerte" se halla en
contradicción con la esencia misma del instinto, que siempre representa la impulsión hacia la vida,
de donde, hablar de instinto de la vida resulta una redundancia. Además, cuando Freud considera
al instinto de la muerte como una modalidad agresiva dirigida hacia el exterior, nos parece tratarse
simplemente de una perturbación del instinto gregario. Éste es inhibido por intensos estados
emocionales, generalmente coléricos, que conducen a la agresión y al homicidio. La resultante no
es consecuencia de un impulso instintivo de muerte, sino una respuesta al verdadero instinto de
conservación del que agrede, que así se comporta para prevalecer y sobrevivir.
Cuando el autor hace referencia a este instinto dirigido contra el individuo mismo, y que culmina
con la destrucción de la misma vida, nos parece que corresponde a lo que Fierre Janet llamó:
sentimiento catastrófico. Este sentimiento frecuente en los melancólicos, es resultado de una
perturbación instintiva por exaltación emocional displacentera, que anula a tal punto el deseo de
vivir que llega a la desaparición del instinto de conservación del individuo. Así culminan las vivencias
intensamente des-placenteras que embargan a la personalidad, la cual termina por verse convertida
en una ruina y en una carga para los demás; con esto germina la idea de suicidio que obedece a un
fin altruista y a favor del instinto gregario o social.
Después de estas consideraciones sólo podemos afirmar que el instinto es indivisible y que no
cabe otra denominación que la de instinto de conservación. Sin embargo, con un criterio práctico,
conviene efectuar una clasificación del instinto, teniendo en cuenta para ello los caracteres más
salientes que diferencian a sus diversas manifestaciones.
1º) Instinto de nutrición: Constituye una de las manifestaciones más palmarias del instinto de
conservación relacionado con la imperiosa necesidad de ingerir alimentos. Necesidad que se halla
condicionada por estímulos fisiológicos como el apetito, el hambre y la sed, así como por todos
aquellos mecanismos que intervienen en la adquisición e ingestión de los alimentos.
En el estado actual de la sociedad, dada la facilidad con que se obtienen los alimentos, es muy
difícil que se pongan en evidencia las manifestaciones intensas y ruidosas del instinto de nutrición.
Únicamente se ha visto surgir este instinto con toda su crudeza en las épocas de penurias y de
hambre que han debido soportar algunos pueblos, provocando en los hombres la necesidad de
luchar para obtener su sustento.
2º) Instinto sexual o de reproducción: La forma sexual del instinto es la más vigorosa de cuantas
se conocen. Consiste en la imperiosa necesidad de buscar al sexo opuesto, obedeciendo al mandato
ancestral de perpetuarse por medio de la procreación. Nuevamente se manifiesta el instinto de
conservación bajo la forma de "conservación de la especie". Esto último constituye la razón del gran
vigor e intensidad de sus reacciones.
3º) Instinto gregario o social: La forma gregaria o social del instinto se manifiesta por la tendencia
que mueve a los hombres a constituir agrupaciones, conviviendo en sociedad.
Desde tiempo inmemorial los hombres se han reunido en familias, tribus, pueblos y naciones
mancomunando, en esa forma, sus esfuerzos para defenderse de las inclemencias de la naturaleza
y de los ataques de otros hombres. Se trata pues de una nueva manifestación del instinto de
conservación, desde que la convivencia en sociedad asegura la defensa individual y colectiva.
Por estas manifestaciones el instinto busca satisfacer las necesidades que aseguran la
supervivencia y conservación de la personalidad somática: por intermedio de la sed reclama la
necesidad de líquidos; la necesidad de ingerir alimentos está .asegurada por estímulos vigorosos
comp el apetito y el hambre; la necesidad de reparar los estados de fatiga, mediante los mecanismos
que estimulan el sueño. De la misma manera, hallaremos numerosos estímulos fisiológicos que, en
una u otra forma, tratan de preservar o reparar las energías necesarias para fortalecer y conservar
la vitalidad física del individuo. El instinto de conservación es siempre el que prima.
Pero no termina aquí la misión del instinto; esos numerosos estímulos que nacen a nivel de las
más variadas regiones de la economía humana originan, además de las reacciones naturales que
provocan las respuestas a las necesidades de la máquina humana, una serie de vivencias afines con
dichas reacciones. Estas vivencias tendrán un contenido agradable o desagradable según el grado
de satisfacción o insatisfacción de las necesidades vitales, como también según la facilidad con que
se las asegure o los impedimentos que puedan oponerse a tales fines.
Teniendo en cuenta una resultante final de todas las reacciones orgánicas se obtendrá un matiz
general agradable o desagradable, placentero o displacentero, que representará el panorama
afectivo general en que deba actuar la personalidad en diferentes momentos de su existencia. De
acuerdo con ese trasfondo afectivo serán también las resultantes que determinarán la actividad
general de la personalidad, en más o en menos, según que el estado tímico sea placentero o
displacentero. En el instinto bien diferenciado, con su función regente sobre la vida órgano-
vegetativa y activo-afectiva, se vislumbra la individualización del yo, pero bajo la forma de un yo
genérico que trasunta la idea de generalización; es el yo común a la especie, al que por tal razón se
le ha llamado: yo filogenético. Vale decir que el yo filogenético es el yo instintivo, o sea, el yo
heredado, el núcleo primitivo, con el que se nace y sobre el que se asienta y se edifica la personalidad
futura.
Dichas influencias son múltiples y de variado orden, físicas, mecánicas, eléctricas, especialmente
bioquímicas, con extraordinaria importancia y predominio de las de naturaleza hormonal, que
gobiernan el sutil y complejo mecanismo regulador neuroendocrino, el cual desempeña un papel
muy importante y ocupa una posición preeminente en la marcha normal de la vida somática.
Por consiguiente, todos los procesos de la vida orgánica ejercen una marcada influencia sobre el
yo instintivo. En primer lugar debe tenerse en cuenta la repercusión psíquica de todo ese mecanismo
fisiológico, que ya mencionamos, y que se expresa por el sentimiento de placer o desplacer
dependiente de la normalidad o anormalidad de esas funciones; es lo que se denomina: sentimiento
vital.
Con la participación de estos nuevos elementos, el yo filogenético deja de ser aquel primitivo
núcleo instintivo, se presenta modificado por lo fisiológico y adquiere nuevas modalidades que lo
alejan un tanto de la noción de especie, a la vez que le asignan una mayor individualidad,
transformándose en lo que se ha llamado el yo fisiológico o temperamento.
El sentimiento vital proporciona el terreno o panorama afectivo general, que será placentero o
displacentero, con las diversas variantes que resultan de las numerosas modificaciones biológicas
impuestas a cada individuo por las reacciones fisicoquímicas que el fisiologismo determina.
Concretando y simplificando: "El temperamento expresa la forma de ser del individuo según la
manera como reacciona el instinto de acuerdo con las disposiciones somáticas del mismo".
En resumen llegamos a la conclusión de que el instinto o yo filogenético pertenece a la especie,
mientras que el temperamento o yo fisiológico pertenece exclusivamente al individuo.
Recordamos que, en los últimos años, las escuelas alemanas han hecho especial hincapié sobre
la relación estrecha que existe entre la constitución somática y las diversas predisposiciones y
reacciones psicológicas de las personas. Asimismo han destacado la importancia de la constitución
somática en lo que respecta a la predisposición a padecer determinadas psicosis.
Entre los investigadores alemanes fue Kretschmer el que más se ocupó de este asunto. Estableció
una clasificación tipológica, con el concurso de medidas antropométricas precisas más un minucioso
estudio somático y psíquico, que le permitieron individualizar los cuatro tipos corporales siguientes:
1º) Tipo Leptosómico: Este tipo corporal coincide morfológicamente con el microesplácnico de
Viola, el longilíneo de Pende, el tísico de Lan-douzy y el asténico de Stiller.
El vocablo leptosomo etimológicamente significa: lepto, delgado; soma, cuerpo; cuerpo delgado.
La característica fundamental del tipo leptosómico es el predominio del diámetro longitudinal sobre
los restantes diámetros; característica que vemos repetida en cada una de las partes del cuerpo.
6) Miembros inferiores alargados y de huesos delgados, con las mismas características que los
superiores. Debemos recordar la tendencia a la cianosis de las partes distales de ambas
extremidades. 7) Cráneo de perímetro reducido. 8) Cara alargada, estrecha, pálida, con la frente
inclinada hacia atrás, nariz grande, proporcionando al conjunto un perfil angular que se ha dado en
llamar perfil de pájaro.
2º) Tipo Atlético: De acuerdo con Kretschmer el tipo atlético se caracteriza por el predominio del
diámetro transverso sobre los restantes. Sus caracteres más notorios son: 1) Gran desarrollo del
esqueleto y del aparato muscular. Tegumentos gruesos abundantemente desarrollados. 2) Su talla
oscila entre mediana y alta. 3) Cintura escapular muy ancha, con hombros salientes. 4) Tórax amplio
y abombado. 5) Abdomen tenso. 6) El conjunto del tronco tiene la forma de un trozo de cono
invertido, debido a que la cintura pelviana es relativamente estrecha comparada con el gran
desarrollo de la cintura escapular. 7) Miembros largos, robustos y en los que el aparato muscular
presenta un marcado desarrollo. 8) Cuello largo y grueso, dibujándose los relieves musculares.
3º) Tipo Pícnico: Caracterizado por el predominio del diámetro ánteroposterior sobre los
restantes, de lo que resulta un marcado desarrollo de los permímetros cefálico, torácico y
abdominal. 1) Talla mediana. 2) Cara ancha, propensa al enrojecimiento y con tendencia a la
acumulación de tejido adiposo debajo del mentón. 3) Cráneo amplio, de tipo braquicéfalo, con
calvicie precoz. 4) Cuello corto y grueso. 5) Tórax amplio y abombado, ensanchando grandemente
su perímetro hacia la base. 6) Abdomen voluminoso con gran acumulación de tejido adiposo. La
curva de la prominencia abdominal se pronuncia desde temprana edad. 7) Extremidades más bien
cortas.
Este grupo engloba a todos los tipos morfológicos cuya característica es la falta de armonía entre
las partes, por lo que resultan desproporcionados, toscos, groseros en sus líneas y fuera de lo
común; difieren notoriamente de los tipos medios antes señalados.
En el grupo de los displásicos Kretschmer considera a tres subtipos, cada uno de los cuales
presenta a su vez diversas variantes.
A) Gigantes Eunucoídes: cuyos caracteres más salientes son: 1) Miembros muy largos en
desarmonía con la estructura del individuo. 2) Conformación femenina de la pelvis. 3) Frecuentes
hipoplasias genitales.
Los cuatro tipos morfológicos fundamentales expuestos por Kretschmer y que acabamos de
considerar, constituyen los tipos puros; pero son numerosos los individuos en los que se pueden
observar, entremezclados con los caracteres de su constitución básica, caracteres pertenecientes a
otros tipos constitucionales; esto origina una gran variedad de subtipos.
1º) Entre los tipos leptosómicos y los atléticos se encuentra el mayor número de los
esquizofrénicos, en un porcentaje aproximado del 66 %; en cambio entre los pícnicos sólo se observa
esquizofrenia en un 23 %.
2º) Entre los pícnicos se halla el mayor número de psicosis maníaco-depresivas, en una
proporción de 67 %; en los leptosómicos y atléticos sólo en un 12 %.
3º) En los displásicos es muy raro hallar psicosis maníacodepresiva; dándose la esquizofrenia en
una proporción del 11 %.
4º) Como consecuencia existe una gran afinidad biológica entre la constitución pícnica y la
predisposición a enfermar de psicosis maníaco-depresiva. Por otra parte existe afinidad entre las
constituciones leptosómica, atlética y displásica y la predisposición a enfermar de esquizofrenia.
Finalmente es muy pobre la afinidad entre picnicismo y esquizofrenia; así como entre leptosomía y
psicosis maníacodepresiva.
El mismo autor, con un criterio estrictamente constitucionalista, considera a las psicosis como
derivadas de las constituciones somatocaracterológicas normales. Siguiendo esta concepción
emprendió el estudio minucioso de familias, tanto desde el punto de vista somático como
psicológico, llegando a establecer dos tipos temperamentales que oscilan entre lo normal y lo
patológico, y en los que se hallan en potencia los síntomas psíquicos característicos de las dos
psicosis: maníacodepresiva y esquizofrénica, denominándolos respectivamente: tipo cicloide y tipo
esquizoide.
Repetimos que son incontables los factores individuales, tanto de orden fisiológico como
constitucional, que concurren para la formación del temperamento. Interviene, además, un
determinado número de factores, también individuales, secundarios a la repercusión psíquica de las
reacciones que los factores fisiológicos y constitucionales determinan sobre las fuentes instintivas
activo-afectivas. Estos factores psicológicos también dan lugar a variantes temperamentales.
Entre los factores psicológicos conviene tener en cuenta a aquellos que los autores franceses
Delmás y Boíl llamaron disposiciones activo-afectivas. Estas disposiciones naturales son las que, por
su mayor o menor predominio o por ausencia, pueden dar lugar a determinadas características y
tipos temperamentales.
1º) Consideraremos en primer término a la disposición actividad. Según que la misma se halle en
más o en menos se tendrán temperamentos vivaces y con tendencia a la excitación, o, por el
contrario, temperamentos apagados y con tendencia a la depresión. Con esta disposición coincide
el tipo cicloide.
2º) Otra disposición importante es la bondad; los seres humanos en infinita graduación, se hallan
más o menos bien dotados. Los individuos carentes de bondad conforman el tipo perverso.
3º) La disposición avidez. El exceso de avidez da lugar a temperamentos en los cuales se destaca
la sobrevaloración e hipertrofia del yo; es el tipo paranoico.
No discutimos la exactitud de lo que aseveran Delmás y Boíl; pero si admitimos que es verdad en
ciertos casos, también creemos que en otros, aun cuando exista exceso de sociabilidad, se requiere,
junto a esa disposición, determinado grado de fragilidad y pobreza mental, y juicios poco vigorosos
que permitan a la imaginación fraguar hechos y situaciones falsas. Prueba de ello es que existen
mitómanos en los que la sociabilidad es escasa.
El profesor argentino Gonzalo Bosch agrega dos disposiciones más a las establecidas por los
autores franceses; son la fatigabilidad y la cohesión.
7º) Cuando se halla en merma la disposición cohesión se tienen temperamentos que muestran
gran laxitud en los mecanismos normales de contención de la psique, con marcada» tendencia a la
escisión. Estos caracteres se observan en el tipo esquizoide que ya mencionamos.
Insistimos una vez más en que estos tipos temperamentales, la generalidad de las veces, no son
absolutamente puros. En efecto, en la formación del temperamento intervienen múltiples factores,
a los que se agregan caracteres propios de diferentes tipos temperamentales, lo que convierte en
ardua y compleja la tarea de ordenar en un casillero la gran variedad de temperamentos.
Ahora bien; a medida que el hombre realiza su evolución en el medio social, se multiplican
extraordinariamente las variantes individuales. Es decir que cada individuo con su base
temperamental debe ser considerado actuando dentro de la matriz, social. Es en el seno de la
sociedad donde se ve obligado a ajustarse a ciertas normas de conducta, reglas y leyes, que la
convivencia social impone y cuya transgresión significa severas sanciones y represiones. El hombre
con su temperamento, tal cual ha sido integrado por lo filogénico y lo constitucional, será sometido
a la obra de amasamiento y modelación mediante las inhibiciones sociales que, poco a poco,
suavizan la brusquedad de sus reacciones, con lo que se va transformando a medida que adquiere
nuevos matices.
El carácter representa la manera de ser y reaccionar del individuo en el ambiente social donde la
vida lo haya llevado a actuar.
Desde que las definiciones son siempre engorrosas y difíciles, para fijar bien y aclarar los
conceptos consideraremos las diferencias entre instinto, temperamento y carácter, a la vez que
tendremos una visión de conjunto sobre la forma cómo se integra la personalidad.
Por lo tanto, el temperamento es, por así decir, más rígido, toda su energía se manifiesta bajo la
forma impulsiva, que es la típica expresión del instinto. El carácter, en cambio, es mucho más sutil
en sus manifestaciones, de reacciones más suaves, desde que se hallan sujetas a la supervisión de
la inteligencia que las reprime enérgicamente. Por esta razón es que, cuanto más caudalosa sea la
inteligencia de la persona tanto más numerosos serán sus matices caracterológicos, que se
multiplican en el campo espiritual.
Paso a paso hemos seguido la forma como se integra la vida psicológica hasta adquirir el más
alto grado de individualización, que culmina con la noción de personalidad. La personalidad humana
constituye una totalidad, que resulta de la integración de diversos factores de diferente procedencia
que, por la conjunción de sus características, contribuyen a que la misma adquiera el más alto grado
de diferenciación. Cada uno de esos factores que integran a la personalidad, se suman, se
complementan y se compenetran entre sí, resultando de ello una unión indisoluble. Su separación
sólo se concibe con la desintegración y la muerte de la personalidad.
Los factores que confieren las características individuales son de dos órdenes: físicos y psíquicos.
En el orden físico hay que tener en cuenta a todos aquellos caracteres que permiten y facilitan la
identificación física de una persona, entre los que los rasgos fisonómicos se adjudican el papel de
mayor importancia. También los defectos físicos se deben tener en cuenta para establecer
características personales, ya sean defectos congénitos o adquiridos en el transcurso de la vida por
alteraciones patológicas o traumáticas que dejan rastros indelebles.
Los caracteres de orden psíquico son los que presentan mayor interés, desde que son los que
dan la expresión más acabada de la personalidad. Deben ser considerados, en este orden, todos los
elementos y rasgos de naturaleza psicológica que conocemos; todo lo instintivo que se amalgama
con lo temperamental para formar el núcleo primitivo sobre el que se afirma la personalidad
definitiva. Ésta se moldea en el ambiente social, adquiriendo la múltiple facetación caracterológica,
con tantas más variantes psicológicas cuanto' lo permita la capacidad intelectual. La inteligencia
facilita la evolución del individuo, mediante los impulsos procedentes del núcleo instintivo activo-
afectivo, gestor de todos los deseos, inclinaciones y tendencias de la personalidad.
La trayectoria que el individuo efectúa en el medio social, es lo que el Prof. Gonzalo Bosch llamó
arco biológico evolutivo e involutivo de la personalidad humana. El recorrido de ese arco biológico
comienza con el nacimiento cuando el individuo, abandonando la matriz humana, pasa a la matriz
social; en su transcurso se suceden diversas etapas.
1º) La primera etapa abarca el período que corresponde a la primera y segunda infancia. Durante
ese tiempo el niño crece realizando el acopio de conocimientos, hasta donde se lo permita el grado
de desarrollo alcanzado y el caudal de su inteligencia.
3º) La tercera etapa corresponde a la edad adulta, cuya importancia reside en la reproducción y
perpetuación de la especie. Es, además, la época de la madurez psíquica que se traduce en una
fecunda producción intelectual y material y en el máximo rendimiento útil del individuo. En este
período la función intelectual de mayor actividad es la imaginación que participa de todas las
elaboraciones, ya sea en el campo intelectual puro como en todos los órdenes de la actividad
humana.
4º) La etapa del climaterio que a semejanza de la pubertad, constituye un período de transición.
Con él se inicia la curva descendente; al comienzo casi imperceptible va jalonando invariablemente
la marcha involutiva de la personalidad. Físicamente se inicia el apagamiento de la sexualidad que
se extinguirá en un plazo muy variable de una persona a otra. Simultáneamente, en el orden
psíquico se inicia el período del reposo espiritual y de la reflexión serena, sin que en ningún
momento se perciba déficit mental. A esta altura de la vida se alcanza la más completa madurez
psíquica par la suma de los conocimientos adquiridos y las experiencias pasadas en el transcurso de
la vida. El juicio es la función más activa.
5°) La última etapa del recorrido es la vejez. Decir vejez equivale a involución psíquica y física de
la personalidad, que progresa irremediablemente hasta la muer*e del hombre el cual abandona la
"matriz social" para pasar a la matriz cósmica.
Además, debemos tener presente que, durante el transcurso de toda la existencia, la
personalidad se mantiene invariable, siempre igual a sí misma, a pesar de los cambios
caracterológicos que imprima la evolución y del deterioro físico que el andar del tiempo pueda
acarrear. La memoria es la que permite conservar esta integridad de la personalidad al establecer
el nexo entre el pasado y el presente. Es gracias a ella que el hombre mantiene la unidad y
continuidad de su pequeño mundo, sintiéndose siempre el mismo en cualquier momento de su
existencia.
1º) El aspecto físico, en el que se involucran las características fisonómicas que la herencia
transmite al individuo más lo adquirido, en el orden somático, durante el transcurso de la existencia.
Estos caracteres permiten la individualización física de cada persona por rasgos particulares, que las
hacen inconfundibles entre sí. Como prueba de esta afirmación recordamos la identificación
personal por las impresiones digitales, cuya repetición aún no se ha dado.
De allí surge la primitiva fuente de la afectividad del individuo, fuente donde se vierten las
tendencias, inclinaciones, deseos y emociones que alimentan la vida afectiva y la conducta del
hombre. En ese punto se hace bien notorio el ensamble de lo físico con lo psíquico, debido a la activa
participación del fisiologismo somático que actuando sobre la fuente instintiva activo-afectiva le
imprime características particulares. Esto determina la creación de un estado afectivo de orden
general, a la manera de una pantalla panorámica receptora de los estímulos e impactos de la vida
de cada ser, y que al mismo tiempo, da el grado y carácter de la reacción que aquéllos provocan.
Esta influencia es recíproca; es factible comprobar la extraordinaria importancia que todo lo
psíquico tiene sobre lo somático, reciprocidad que obliga a admitir la correlación entre lo psíquico
y lo somático, asegurado por una doble corriente: la psicosomática y la somatopsíquica. En esta
correlación desempeña, indiscutiblemente, un papel de importancia el sistema vegetativo
neuroendocrino, que domina en este campo de la personalidad humana.
No existe nada más abstracto que la inteligencia en el conglomerado de factores que concurren
a integrar la personalidad y que gravite en forma más destacada para dar un sello definitivo a la
misma. En efecto, cuando nos referimos a la inteligencia de un individuo determinado no nos es
posible desligarnos del concepto de personalidad. Nunca tendremos un concepto acabado de aquél
mientras no podamos aquilatar su caudal intelectual, de lo que deducimos que, si bien todo es de
un valor incalculable en la psique, la inteligencia es soberana sobre todos los factores que la
integran.
Por estas razones nuestro criterio nos inclina a pensar que la definición de la inteligencia engloba,
en parte, a la definición de la personalidad. Siguiendo a Stern podemos decir: "la inteligencia
permite la solución de cuanto problema o situación nueva se plantean al individuo". Agregaremos
que la inteligencia constituye un núcleo que se incrusta en la personalidad, con la que forma un todo
único y a la que modela con características particulares que le confieren individualidad. La
inteligencia impregna toda la psique, estimula la evolución del individuo que, poco a poco, supera
todos los planos hasta alcanzar los más elevados, a medida que se aleja de lo concreto y adquiere
mayor autonomía cuanto más aumenta su radio de acción. Merced a esa evolución es como la
personalidad humana llega a la conquista de la autoconducción y de la autodeterminación, porque
la inteligencia le confiere una comprensión y una crítica lógica, rectoras de una moral y una conducta
que facilitan su libre desplazamiento en el ámbito social.
La comprensión es un fenómeno intelectual complejo que sólo se lleva a cabo con la participación
y contribución de toda la psique. En efecto, la comprensión de un hecho o situación nueva sólo se
logra mediante la comparación con los elementos de nuestro conocimiento almacenado, proceso
que nos permite valorar lo nuevo al relacionarlo e identificarlo con el material anteriormente
asimilado.
En definitiva, todo el material del conocimiento, para ser asimilado, debe ser previamente
supervisado por el juicio que, al elaborarlo, conduce a su comprensión.
La creación interviene en todos los órdenes de la actividad humana, desde el juego de los niños
hasta las obras más grandiosas y los pensamientos más elevados del ingenio humano.
A poco que nos detengamos a cotejar valores entre ambas formas de elaboraciones,
intelectuales: comprensión-crítica y creación Critica, se comprenderá la mayor importancia de la
segunda. La creación evidencia el vigor intelectual, patrimonio de cada individuo. Según sea ese
vigor, es decir, condicionada por los respectivos caudales intelectuales, la evolución de las personas
se detiene a distintos niveles. Esa variedad de valores se extiende desde las personalidades que sólo
están capacitadas para desempeñarse en los niveles más bajos, no pasando del plano de lo concreto,
hasta las capacidades para las creaciones geniales. La suma de todas estas capacidades nos
permitirá aquilatar el potencial intelectual del individuo.
Si recordamos que el mundo de la actividad subconsciente, regido por los centros de la vida
vegetativa puede, en determinadas circunstancias, caer en el campo de lo consciente,
comprenderemos que en la conciencia no sólo se hace consciente la vida psicológica sino también
la vida orgánica. Estas experiencias son las que transmiten al hombre una perfecta noción del yo y
de su orientación tempero-espacial, por lo que, gracias a la conciencia, el hombre sabe que existe,
quién es, dónde está, qué momento vive, qué piensa, qué desea y qué hace.
PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
1º) En primer término consideramos todos los factores y disposiciones que, con sus variantes,
concurren a la integración de la personalidad, o sea todo lo concerniente a lo instintivo, lo
temperamental, lo caracterológico y ambiental, con el agregado de lo que atañe a la inteligencia.
No interesan, bajo este aspecto, las pequeñas variantes que individualizan y distinguen entre sí a las
personas, sino las grandes variantes que dan lugar a la formación de tipos patrones bien definidos,
que, sin llegar a ser netamente patológicos, tampoco encajan dentro de los límites de la normalidad.
A estos tipos debemos abarcarlos con la denominación general de: defectos constitucionales de la
personalidad; a ellos pertenecen las personalidades psicopáticas.
Corresponde aclarar, en primera instancia, que no existe, hasta ahora, ninguna clasificación
definitiva sobre las personalidades psicopáticas, al extremo de que cada autor tiene la suya propia.
En consecuencia, nosotros presentaremos sucesivamente, y por orden de importancia, las prin-
cipales personalidades psicopáticas por todos conocidas, nítidamente diferenciables e
inconfundibles en la gama infinita de las mismas. Por otra parte, aclaramos que estos tipos patrones
tampoco se encuentran en ab- soluto grado de pureza. Lo corriente es comprobar que, junto a un
determinado tipo patrón, interfieren y se superponen rasgos o caracteres que pertenecen a otros
tipos. De esta manera, las variantes se multiplican en forma exuberante haciendo imposible la
clasificación de todas ellas, tanto más si recordamos la gran importancia del caudal intelectual en el
sentido de imprimir innumerables matices a la personalidad.
Las manifestaciones instintivas son, normalmente, propias de todas las personas, cualquiera sea
su grado de evolución. Pero, corrientemente, los actos instintivos predominan en los primeros años
de la vida, cuando recién se inicia la evolución del individuo, y en las personas que padecen una
detención del desarrollo psíquico. En estas últimas, la pobreza intelectual dificulta las inhibiciones
corticales, que en condiciones normales, someten a su elaboración y control a los actos instintivos.
Por obra de dichas inhibiciones, las manifestaciones del instinto son frenadas en sus reacciones
violentas; se suavizan, se moderan o transforman.
Sabemos que el instinto, con sus numerosas expresiones, tiene bajo su égida a todos los
mecanismos que rigen la vida subcortical o vegetativa, que vela por la integridad y conservación del
individuo y de la especie. Su forma de reaccionar es siempre automática, lo cual se explica porque
los mecanismos psicológicos y motores ya están perfectamente diferenciados desde el nacimiento.
Cuando el instinto desencadena su mecanismo con toda su violencia, sin la intervención psíquica
superior, su acción es conocida con el nombre de impulso o acto impulsivo.
Las personalidades en las que los actos impulsivos son irrefrenables e incontrolados son las que
llamamos: personalidades instintivas. Pertenecen a este grupo todas aquellas personas que tienen
cierto grado de insuficiencia en su evolución, y que, por su escaso vigor mental, se descontrolan con
suma facilidad. Descartamos de este grupo a los oligofrénicos profundos, que pertenecen al campo
de la patología. Los impulsos que padecen estas personalidades responden siempre a la
especificación del instinto; por esa razón son siempre iguales a sí mismos, lo que implica los mismos
movimientos, con el empleo de los mismos grupos musculares y, por ende, participando siempre
las mismas vías motoras.
Muchas veces ocurre, en estas personalidades, que el impulso no responde con exactitud a lo
que imponen las necesidades instintivas. El instinto se presenta, entonces, modificado en su esencia,
cambiado en sus actos específicos, empleando movimientos y vías motoras que no son las usuales,
por lo que los actos impulsivos resultan totalmente anómalos. Estas perturbaciones son las que se
conocen con el nombre de perversiones instintivas.
Las perversiones instintivas se pueden observar en todas las manifestaciones del instinto. Entre
las más frecuentes del instinto de nutrición figuran:
2) PICA: perversión del instinto de nutrición, cuyo impulso lleva a la ingestión de substancias no
alimenticias, cuerpos extraños, tierra, tinta, papel, etc. Esta perturbación la hallamos en los
frenasténicos y dementes; en estos últimos por la debilitación psíquica.
5) DIPSOMANÍA: perversión que se manifiesta por el impulso irrefrenable de beber gran cantidad
de alcohol, ya sea puro, en distintas bebidas o en cualquier substancia que lo contenga.
Nos ocuparemos a continuación de las numerosas y frecuentes perversiones del instinto sexual:
2) MASOQUISMO: caso inverso al anterior; la condición previa para obtener satisfacción sexual,
es la autolesión y el autosufrimiento.
Las perversiones del instinto gregario o social se manifiestan bajo las siguientes formas:
2) IMPULSIÓN HOMICIDA: que puede observarse en algunos casos de psicosis epilépticas. Esta
agresión se produce en los estados crepusculares por estrechamiento de la conciencia.
Para terminar recalcamos que, en las personalidades instintivas se pueden observar todas las
manifestaciones impulsivas del instinto y sus perversiones.
2) Se destaca también por un intenso sentimiento de amor propio, que se halla en directa
dependencia o, mejor aún, íntimamente ligado a la sobrevaloración. En efecto, toda persona que se
sobreestima es necesariamente orgullosa.
La personalidad ciclotímica tiene también como las anteriores, gran difusión en el género
humano; su característica fundamental son las fáciles oscilaciones del tono afectivo y de la actividad.
De acuerdo con los estudios y conclusiones de Kretschmer, a los que ya nos hemos referido, la
personalidad ciclotímica responde, desde el punto de vista somático, a la constitución pícnica,
denominándose a la constitución psicológica tipo cicloide. Estas conclusiones pueden ser aceptadas
de una manera general, pero de ningún modo en forma absoluta. La coincidencia entre la
constitución morfológica y la psicológica no se puede admitir como una regla fija, pues, si bien es
dado observarla en. algunos casos en muchísimos otros tal coincidencia no se produce.
Según Delmás y Boíl las características psicológicas de los ciclotími-cos tienen su origen en la
preponderancia de la disposición actividad.
La personalidad ciclotímica presenta a considerar dos aspectos fundamentales •-de su
constitución: el de la afectividad .y el de la actividad. Ambas sufren alternativas afines con uno y
otro polo del humor, dando lugar a dos posiciones psicológicas opuestas.
Cuando domina el polo alto del humor, el ciclotímico se presenta alegre y optimista;
acostumbramos a decir entonces que está en más. Cuando, por el contrario, domina el polo bajo
del humor, el ciclotímico se manifiesta triste y pesimista, por lo que decimos que está en menos.
Describiremos por separado estos dos tipos opuestos de ciclotímicos.
1º) Ciclotímicos en más: En este polo del humor, la personalidad se presenta eufórica, satisfecha
y optimista. Es comunicativa y de fácil adaptación al ambiente, rápidamente entra en contacto y se
relaciona con las personas que la rodean; el más insignificante motivo da lugar para entablar
conversación y para franquearse con quien sea y en cualquier circunstancia.
Estos ciclotímicos se caracterizan por ser generalmente de buen carácter y bondadosos, siempre
que en la integración de la personalidad no intervengan elementos perversos. Se vuelcan
totalmente hacia el exterior, son extrovertidos, atrayendo siempre la atención de la concurrencia en
fiestas y puntos de reunión, favorecido todo por la franca ecotimia, que es patrimonio de esta
personalidad. Además son receptores de los estados afectivos de las personas que los rodean,
alegrándose o condoliéndose rápida y sinceramente-; por esta causa, también, infunden su estado
de ánimo a los demás, a quienes parece que: contagian su humor.
Todo este cuadro psíquico se complementa con hipoactividad e hipobulia, que se hace bien
manifiesta por la bradipsiquia con que se realizan las elaboraciones mentales. Personalidad poco
emprendedora y temerosa, vive obsesionada con el fracaso porque prevalece el sentimiento ca-
tastrófico que Janet describe en los melancólicos, pero que, en realidad, no es otra cosa que la
exacerbación de lo que ya preexiste en la personalidad, la mayor parte de las veces.
La primera faz, la que aflora en el esquizotímico, la más aparente, más superficial y exterior,
traduce el estado de ánimo que despiertan las vivencias nacidas de la posición del individuo frente
al mundo-y al medio social. La segunda faz, presenta el panorama afectivo profundo, supeditado a
las vivencias que despierta su vida interior.
1º) Faz superficial: En sus reacciones afectivas frente al ambiente social, el esquizotímico se
muestra discordante. La generalidad de las veces revela una afectividad obtusa o torpe, de escasa
repercusión emocional, a la que el humor mantiene en permanente oscilación en otras perso-
nalidades. Esto no significa que el esquizotímico no pueda experimentar alegría o tristeza, sino que
su capacidad reactiva frente a los estímulos es lenta, torpe e inadecuada a la intensidad de los
mismos, es decir, que no experimenta conmociones bruscas en el humor. De aquí una personalidad
afectivamente inexpresiva y fría.
Desde otro punto de vista la faz interior muestra una franca insensibilidad o anestesia afectiva.
Esta pobreza se hace manifiesta en la exteriorización de sentimientos en el aspecto gregario, es
decir, hacia el prójimo, para quien son fríos e insensibles.
Para terminar con las características de la personalidad esquizotímica, señalamos que sus
manifestaciones afectivas revelan una conducta extraña y muy particular, que contrasta con la
manera de ser y actuar de la mayor parte de las personas. Son frecuentes en ella las extravagancias,
oscilando entre el simple rechazo del ambiente y de los semejantes, hasta la franca hostilidad y las
reacciones exabruptas.
No coincidimos con quienes sostienen que esta personalidad es afectivamente pobre, o bien,
que tiene anestesia afectiva. Según nuestro parecer, cometen el grave error de creer que el perverso
es incapaz de experimentar vivencias afectivas, desde que pueden ser frecuentes en él las
reacciones emocionales de miedo y de cólera. Ambas emociones responden a inclinaciones egoístas
de la personalidad, al egocentrismo surgido del instinto de conservación del individuo. En
condiciones normales, ese egocentrismo instintivo se equilibra gracias al contrapeso que opone la
emoción de afecto o amor, determinada por las inclinaciones altruistas de la personalidad. Éstas
también responden a imperativos del instinto, pero las guía una finalidad más noble y de mayor
alcance, que trasciende los límites -del yo para prodigarse, proteger y sacrificarse por los semejan-
tes, con lo que se asegura la conservación de la especie. Junto a esas inclinaciones altruistas y a la
emoción de amor germina la bondad, que constituye una disposición de inmenso valor que
jerarquiza a la personalidad cuando ésta se halla bien dotada. La bondad representa, en el plano
espiritual, la suma de todas las tendencias altruistas, de todos los sentimientos más acrisolados del
hombre, de aquellos que conciernen a la nobleza del espíritu, a los conceptos éticos, a las normas
de belleza y de convivencia que mantienen la armonía en las relaciones interhumanas.
Esta personalidad debe ser considerada bajo dos aspectos diferentes, según haya o no caudal
intelectual.
Hay que tener en cuenta que, en los casos en que se asocian perversidad y oligofrenia, los
individuos se hallan incapacitados para discernir entre el bien y el mal, de manera que se convierten
en verdaderos inadaptados sociales. Su actitud es siempre de hostilidad y agresión a la sociedad, no
encontrándose en ellos la más mínima manifestación del instinto gregario, cuya negación
constituyen. Efectivamente, está latente en ellos la agresión a la sociedad, el latrocinio, el crimen y
su inclinación a todas las formas de la delincuencia. No muestran ningún indicio de bondad, de
compasión o condolencia por los sufrimientos que ocasionan a otros seres, tanto a animales como
a semejantes; en cambio nos es dado observar que en todas sus manifestaciones se revela la
crueldad.
Estas personalidades han sido denominadas por Schneider: fríos de alma, mientras que Kraepelin
los llamó: desalmados. Su actitud indiferente ante las situaciones humanas de mayor dramaticidad
los convierte en seres repudiables y repulsivos. (Locos morales de Ferri.)
6º) PERSONALIDAD HIPEREMOTIVA:
Parece existir un desequilibrio en los mecanismos psíquicos inhibidores que los incapacita para
frenar las descargas emocionales, provocan do algo así como un descenso del límite normal donde
se producen dichas descargas. Es una forma de inmadurez psíquica de la personalidad hiperemotiva,
debida a una particular fragilidad constitucional que le impide reaccionar adecuadamente ante los
estímulos determinantes de violentos estados emocionales.
Se descuenta por lo tanto que, en estas personas, se presentan con gran intensidad los
concomitantes orgánicos que acompañan siempre a las emociones. Entre las principales
manifestaciones se observan: 1) Una exaltación general de todos los reflejos, por una excitabilidad
particular del sistema nervioso. 2) Una frecuente hipersensibilidad cutánea, con una marcada
hiperestesia. 3) Numerosas manifestaciones somáticas en el orden neurovegetativo. Desde este
punto de vista son muy apreciables los espasmos a nivel de la musculatura lisa. Pagan tributo, en
primer término, los músculos lisos encargados de la motricidad de los órganos del aparato digestivo;
así se observan espasmos a nivel del esófago, del estómago y de los intestinos. Son de gran
importancia también, entre los trastornos neurovegetativos, los de orden vasomotor, como el
enrojecimiento y palidez faciales de acuerdo con el estado emocional imperante.
Los autores franceses Delmas y Boíl han sostenido que en la personalidad mitomaníaca tiene una
exagerada preponderancia la disposición sociabilidad. Según ellos, el exceso de sociabilidad
determina la tendencia a la ficción, al embuste y al menosprecio de la verdad. Sin subestimar esta
opinión, ya que encierra parte de verdad, nosotros pensamos que no se la puede considerar como
única causante de la mitomanía. Una prue ba ya constituyen las numerosas personas con manifiesta
tendencia gregaria, dotadas de un exquisito don de sociabilidad, que no revelan, por eso,
inclinaciones imlomaníacas. Para que esto ocurra se requiere, además de un exceso de sociabilidad,
la presencia de una personalidad de frágil envergadura, evidencia de una particular debilidad
constitucional.
El mitómano llega al falseamiento de la verdad por caminos diversos. La mayor parte de las veces,
busca, en el engaño y en el embuste, una finalidad útil. Esta finalidad puede ser: 1) el deseo de
destacarse en el ambiente en que actúa, es decir, en su medio familiar y social; 2) la necesidad de
ocultar una falta o un error que mediante la fantasía y la fabulación, pasan inadvertidos a un plano
secundario; 3) el deseo de atraer la atención de determinadas personas, exteriorizando y revelando
sentimientos ignorados; 4) realzar y dar notoriedad a su persona creando una fábula que viven con
intenso realismo.
En todos los casos, las vivencias creadas en el plano subjetivo escapan a la crítica lógica debido a
que el juicio se desvía de su elaboración normal. Dicha desviación es condicionada por la exaltación
afectiva que favorece las tendencias e inclinaciones de la personalidad, las cuales dificultan la
discriminación entre lo real y lo fantástico. Esta falla crítica, en el mitómano, hace posible la
diferenciación entre la fábula y la mentira simple y común, perfectamente controlada. Es decir, que
la mito-mania escapa en parte al severo control del juicio, por lo que se asemeja mucho a los delirios
imaginativos y de los que se diferencia por la mayor desviación judicativa y la total imposibilidad de
rectificación. (Delirio de imaginación; mitomanía delirante) Dupré y Logre.
Ha sido descripta por el Prof. Gonzalo Bosch, quien la atribuye a un marcado predominio de una
disposición natural que él denomina: fatigabilidad.
Esta personalidad es la que predispone, en presencia de los estímulos mencionados, a los estados
demenciales simples.
Consiste en el derrumbe y total disgregación del psiquismo por debilitación de los mecanismos
encargados normalmente de mantener su unidad, con lo que rompen su equilibrio y armonía
funcional. Asistimos, frente a este cuadro, a la debilitación y pérdida gradual del vigor intelectual,
con pobreza judicativa cada vez más acentuada, así como la desvalorización de los sentimientos más
elevados y de los conceptos éticos de la personalidad. Cuando hablamos pues de la pérdida de la
personalidad no hacemos otra cosa que enunciar a la demencia.
La pérdida completa de la personalidad sólo se verá en los estados demenciales muy avanzados.
En efecto, mientras exista el más pequeño rastro de memoria, que establezca el nexo entre el
pasado y el presente del individuo la disgregación no será completa y parte de la personalidad se
salvará del derrumbe.
Cuando se llega a la pérdida completa del nexo entre el presente y el pasado, por extinción total
de la memoria, la pérdida de la personalidad será profunda y el sujeto sólo vivirá de una manera
puramente vegetativa.
Varios son los factores que concurren para provocar la sensación de extrañeza del yo: a) los
trastornos cenestopáticos, siempre de intensa re percusión en los melancólicos, especialmente en
las formas de involución, al extremo que se ha dicho que la melancolía es esencialmente una cenes-
topatía. En realidad, esto constituye el trastorno fundamental, en pos del cual se escalonan los
restantes signos que configuran el cuadro de la despersonalización en la melancolía, b) El
apagamiento del sentimiento vital, responsable de las ideas de incapacidad e impotencia que
transmiten al enfermo la sensación que ha dejado de ser la persona útil y activa que fue. c) Una
disminución de la sensibilidad general, con una anestesia cutánea más o menos intensa, que
provoca también extrañeza y no reconocimiento del yo; frecuentemente aparecen sentimientos e
ideas nihilistas, llegando a la negación del propio cuerpo, de la vida y hasta del mundo exterior. Estas
manifestaciones de despersonalización derivadas de, los estados cenestopáticos de los melancólicos
pueden, en situaciones extremas, conducir hasta la automutilación. d) Las manifestaciones de
impotencia psíquica, con gran retardo del ritmo y fatiga para las elaboraciones del pensamiento.
Los histéricos caen a menudo en una especie de sueño que dura breves instantes y cuando
despiertan presentan un nuevo estado psíquico muy diferente al precedente. De tristes que eran,
pongamos el caso, se manifiestan alegres y vivaces, muy sensibles y de una imaginación exaltada.
Esto es lo que se llama desdoblamiento o estado segundo, que siempre se instala a continuación de
situaciones desagradables o aquellas en que al individuo le conviene distraer o atraer la atención de
las personas que lo rodean. Se producen así estados de conciencia correspondientes a dos
personalidades diferentes. La personalidad del segundo estado se exterioriza con mucha mayor
vivacidad y riqueza interior que la primera, al mismo tiempo que recuerda todo lo que concierne a
ésta. A continuación se produce un nuevo entorpecimiento, algo así como un sueño pasajero, y el
sujeto vuelve a su condición primitiva con amnesia de todo lo ocurrido en el período de exaltación.
LA PERSONALIDAD HUMANA
"Yo fisiológico".
El temperamento pertenece al individuo; el in tinto
es común a la especie.
Definición: Es el instinto modificado por acción de
lo fisiológico que imprime a sus manifestaciones
determinadas modalidades en directa dependencia del
"sentimiento vital".
Concepto Constituciones morfológicas:
Tipo Leptosómico
Tipo Atlético
Tipo Pícnico
Temperamento Tipo Displásico.
o Gigantes eunucoides. Adiposos
pluriglandulares y eunucoides.
Hipoplásicos e infantiles.
Disposiciones activo-afectivas:
Fatigabilidad
Actividad
Bondad
Emotividad
Sociabilidad
Cohesión
Avidez
"Yo psicológico".
Resultante de lo temperamental, amoldado y suje-
Carácter to al orden social.
Se multiplican los matices y facetas psicológicas
que conducen a la individualización de la personalidad.
Personalidad estática: Todo lo que se tiene en potencia al
nacer: lo instintivo y lo temperamental.
Personalidad dinámica: Es la personalidad en su evolución
dentro de la matriz social. El recorrido en el arco biológico
evolutivo e involutivo de la personalidad comprende las
siguientes etapas:
1a. primera y segunda infancia.
2a. pubertad y juventud.
3a. edad adulta.
4a. climaterio.
5a. vejez.
Aspectos de la personalidad:
1º) "Físico". Caracteres fisonómicos. Identificación
personal.
Concepto Personalidad 2º) "Psíquico-anímico": Núcleo instintivo común a todas las
personas. Fuente de la afectividad. Ensamble de lo físico con
lo psíquico.
3º) "Psíquico-espiritual": Plano espiritual. Inteligencia:
factor da individualización dando caracteres definitivos a la
personalidad.
Definición: Es la resultante de una compleja conjunción de
factores y disposiciones que la herencia ancestral transmite a
la especie, los que amalgamados a los caracteres somáticos
constituyen la unidad psicofísica sobre la que asienta la
inteligencia, que impulsa a la personalidad a la evolución
psíquico-espiritual, alcanzando, merced a la crítica y la razón,
el ámbito de lo consciente, la autoconducción y la
autodeterminación.
PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
PSICOPATOLOGIA ESPECIAL
SÍNDROMES Y ENFERMEDADES MENTALES
CAPÍTULO PRIMERO
La psique normal mantiene una perfecta armonía en el funcionamiento de las distintas esferas,
permite a la personalidad una correcta adaptación al medio social en que actúa y una acabada
realización de la vida de relación con los semejantes y conserva su integridad, su autoconducción y
su autodeterminación.
Cuando se altera el equilibrio de sus funciones se perturba la normal relación con los semejantes,
se desadapta del medio, se altera la personalidad normal y, en algunos casos, puede llegarse hasta
la desintegración psíquica. Es entonces cuando se produce el estado de enfermedad mental,
Numerosas son las clasificaciones que tratan de agrupar de diferentes maneras a las
enfermedades mentales; enumerarlas a todas y hacer apreciaciones sobre cada una es trabajo
ímprobo y carente de toda utilidad práctica. Por consiguiente, nos limitaremos a presentar tres
clasificaciones pertenecientes a profesores argentinos.
1º) clasificación del Prof. borda: Esta clasificación, que tiene el mérito de haber sido aprobada y
aceptada por el Congreso Nacional de Medicina en el año 1922, se fundamenta en una concepción
anatomopatológica:
Debilidad mental
Congénita Imbecilidad
Idiocia
1) Excitación maníaca
2) Depresión melancólica
3) Delirios polimorfos (con alucinaciones).
Alienación
Desarmónicos a) Delirio de interpretación
mental
(Psicopatía de de Serieux y Capgrás
Adquirida Delirios
los degenerados (místico, celoso,
sistematizados
hereditarios) persecutorio, erótico).
(sin
b) Delirio de reivindicación.
alucinaciones)
c) Delirio, perseguidos,
perseguidores.
Manía esencial
Melancolía esencial.
Locuras periódicas
(locura maníaco
depresiva de
Kraepelin). Delirio
Psicopatía sistematizado
sin Vesanías progresivo (tipo
demencia Magnan).
Locuras:
Infecciosas
Tóxicas
Neuróticas
Traumáticas
Demencias:
Normal-
Alienación Precoz
Adquirida mente
mental Paralítica (P. G. P.)
constituidos
Senil
Coreica
Primitiva
Orgánica
(hemorragia,
reblandecimiento,
sífilis, tumores,
Psicopatía
traumatismos).
con
Demencias:
demencia
Vesánica
Terminales de
algunas
psicopatías de los
Secundarias
degenerados.
Tóxicas
Post-infecciosas
Neuropática
Epiléptica
Reunidos en dos grupos establece seis síndromes fundamentales en los que ubica a todos los
enfermos mentales:
2) Los síndromes orgánicos, que comprenden a los enfermos que presentan lesiones
anatomopatológicas del cerebro a las que puede responsabilizarse de la afección.
1) Manía
Funcionales 2) Melancolía
3) Delirios
4) Confusión mental
Demencias:
Precoz
Enfermos
Senil
mentales Primitivas
Paralítica
Orgánicas 5) Demencias Coreica
Focales
Demencias:
Secundarias Vesánicas
Posconfusionales
6) Frenastenias
Estos autores establecen cinco grupos tomando como base el grado de autonomía psíquica.
2º) El segundo grupo incluye a los "estados mentales con debilitación temporaria de la
autonomía psíquica".
3º) El tercer grupo está integrado por los "estados mentales con pérdida completa de la
autonomía psíquica, pero de carácter temporario".
4º) El cuarto grupo comprende "estados mentales con falta de autonomía psíquica por
insuficiente desarrollo mental".
5º) El quinto grupo está constituido por los "estados mentales con pérdida total y definitiva de
la autonomía psíquica".
Comenzaremos pues por establecer una clasificación de los enfermos mentales en dos grandes
grupos: alienados y no alienados; según que el juicio esté o no alterado. En el primer caso no hay
autonomía psíquica, en el segundo está conservada, presentando tan sólo inestabilidad o
debilitación transitoria.
Teniendo en cuenta el criterio del Prof. Ameghino, agrupamos a los alienados en orgánicos y
funcionales.
Los orgánicos se deben a: 1) Insuficiente desarrollo del juicio, por esta causa no llegan a adquirir
autonomía psíquica, a excepción de los débiles mentales leves que tienen una relativa
autoconducción y autodeterminación. Excepción que nunca se encuentra en los idiotas, imbéciles y
débiles mentales profundos. Estos enfermos integran el Síndrome oligofrénico o frenasténico.
2) Debilitación del juicio como consecuencia de la debilitación global de la psique. En este caso
se produce la pérdida definitiva de leu autonomía psíquica. La debilitación, que puede ser primitiva
o secundaria, agrupa a numerosas entidades clínicas dentro del llamado Síndrome demencial.
Los alienados funcionales sufren una desviación del juicio producida por:
1º) Una gran exaltación afectiva con intensas reacciones emocionales. En estos casos hay una
pérdida temporaria de la autonomía psíquica, hasta tanto perdure la tensión afectiva que desvía el
juicio.
Cuando la carga afectiva coloca el humor en el campo del placer y de la alegría, acompañándose
de aumento de la actividad motriz, se produce el Síndrome de excitación psicomotriz.
Cuando el humor vira hacia el desplacer y la tristeza, con merma de la actividad motora, se
produce el Síndrome de depresión psicomotriz.
2º) La exaltación que produce el problema ideoafectivo. En estos casos hay pérdida de la
autonomía psíquica que, según las formas clínicas, puede ser temporaria o definitiva. Es el Síndrome
delirante.
b) Los casos de gran inestabilidad de la autonomía psíquica pueden producir, también en forma
discontinua, períodos de descontrol del juicio con alteraciones de la conducta. Pertenecen a este
grupo las Personalidades psicopáticas o premorbosas.
Juicio
Insuficiente
(falta de Síndrome Idiotas Imbéciles Débiles
desarrollo y oligofrénico o mentales (en las formas leves
de frenasténico existe autonomía psíquica)
autonomía
psíquica)
Demencias:
Demencia Primitiva Senil
Arterioesclerótica
Paralítica
Coreica
Preseniles (Enf.
Orgánicos
autonomía
Alcohólica
psíquica)
Post-confusional
Post-traumática
Epiléptica
Vesánica (Estado
final distímicos y
delirantes)
Juicio
suspendido Lesiones graves irreversibles,
Síndrome
(autonomía producen pérdida de la
confusional
psíquica autonomía psíquica.
suspendida)
La autonomía psíquica al
Juicio debilitado y
Orgánicos
comienzo puede
disloque psíquico Síndrome
desaparecer
(pérdida autonomía esquizofrénico
temporariamente por las
psíquica)
remisiones.
Síndrome de
Exaltación Placentera excitación
afectiva (falta psicomotriz
temporaria
(Juicio de
Alterado) autonomía Síndrome de
Funcionales psíquica) Displacentera depresión
Juicio psicomotriz
desviado
Exaltación
ideoafectiva
Delirios agudos o
Enfermos (falta
Síndrome reactivos
Mentales temporaria o
Delirante
definitiva de
Delirios Crónicos
autonomía
psíquica)
Debilitación
Temporaria de Psicastenia
autonomía Neurastenia
Neurosis
psíquica (juicio Histeria
de escasa Neurosis de angustia
No alienados firmeza)
(juicio sin
Paranoica
desviación ni
Esquizofrénica
debilitación) Inestabilidad
Esquizotímica
(períodos de Personalidades
Perversa
descontrol del Psicopáticas
Mitomaníaca
juicio)
Hiperemotiva
Hipofrénica-asténica (Bosch)
Si por frenastenia se entiende la detención del desarrollo psíquico, será considerado como
frenasténico todo individuo que evidencie una insuficiencia intelectual más o menos marcada. De
acuerdo con el criterio de Sante de Sanctis, la insuficiencia del desarrollo psíquico puede, o no puede
estar acompañado por otras manifestaciones de insuficiencia en las funciones motoras y del
lenguaje, según sea la magnitud de la agenesia cerebral, o la destrucción causada por una
enfermedad o causa intercurrente que detenga la evolución del cerebro.
En los casos de oligofrenia no muy pronunciada, sin síntomas groseros ni estigmatología física
que la denuncien, ésta se manifiesta por la dificultad que tiene el individuo para adaptarse al medio
escolar y asimilar los conocimientos que forman el capital cognoscitivo de una persona normal.
Binet y Simón crearon lo que han llamado: escala métrica de la inteligencia. Consiste en realizar
una serie de pruebas o reactivos mentales, cuya dificultad aumenta y cuyas posibilidades de
solución, para cada edad se establecieron después de un minucioso estudio estadístico. Con estos
reactivos o tests, podemos formarnos un concepto aproximado de la edad mental o intelectual de
una persona y, de acuerdo con eso establecer si es o no un insuficiente.
Son muchos los psiquiatras que no aceptan los tests como único procedimiento de valoración
intelectual. Fundamentan su opinión adversa, en lo artificial de las reacciones y en la coexistencia
de múltiples factores de error, así como el estado emotivo del sujeto sometido a la prueba y,
finalmente, en las apreciaciones de carácter personal de quien realiza el examen. Dadas estas
razones, prefieren guiarse por la apreciación del rendimiento social, observando el grado de
capacidad en el desempeño de las diversas actividades de la vida. En realidad lo más acertado es
valerse de ambos procedimientos, valorando los beneficios de cada uno. De esta manera se podrá
sentar el diagnóstico de oligofrenia teniendo en cuenta los siguientes hechos: I9) Cuando se
comprueba una dificultad manifiesta para conducirse correctamente en la vida y adaptarse a las
normas de convivencia social. (Método sociológico). 29) Cuando se comprueba un rendimiento
insuficiente en los tests de inteligencia. (Método Psicológico).
Etiología:
Las causas que se deben tener en cuenta como determinantes de oligofrenia son numerosas,
pudiendo incluírselas en dos grandes grupos: I9) Causas que producen modificaciones germinales,
es decir que obran directamente sobre los genes; factores germinales. 29) Causas que producen
modificaciones somáticas, o sean, las que actúan sobre el individuo ya constituido; jactares
somáticos.
Del estudio de todos los datos estadísticos se puede concluir, aunque en forma no categórica
que: "la herencia de la oligofrenia es unas veces dominante y otras recesiva; siendo las formas leves,
dominantes y las graves, recesivas".
El alcoholismo: El alcohol ocupa uno de los primeros puestos entre los factores determinantes
de frenastenias. De acuerdo con las estadísticas se ha llegado a la conclusión de que el alcohol es
responsable del 50 a 60 % de los casos de oligofrenias. En ese sentido, son concluyentes las cifras
que arroja la estadística de Bourneville; sobre mil oligofrénicos, el alcohol fue el causante en 621
casos, repartidos en la siguiente forma: 471 casos de origen paterno, 84 de origen materno y 66 de
ambos orígenes. El alcohol provoca una notable disminución de las resistencias a nivel de las
glándulas genitales, obrando en forma directa e indirecta sobre los genes. El alcohol impregna todo
el organismo hasta las células germinales. Esta acción es mucho más enérgica cuando el alcohol obra
en el momento mismo de la concepción.
La consanguinidad: Ha sido considerada como factor degenerativo; sin embargo no lo es, cuando
los progenitores son completamente sanos. En el caso contrario, cuando existe una tara mórbida
familiar, se produce adición de efectos, que la convierten en una causa favorecedora de frenastenia.
La edad de los padres: Cuando la edad de los progenitores es insuficiente suele ser causa de
frenastenia por la incompleta madurez física y psíquica. En el caso en que la edad sea excesiva, los
factores determinantes serán aquellos que concurren a la involución del organismo.
En cuanto a los factores que obran sobre el individuo ya constituido los subdividiremos en tres
grupos, teniendo en cuenta como punto de reparo el parto. Así se las divide en causas prenatales,
natales y posnatales.
b) "Las injurias que recaen directamente sobre el feto durante el embarazo". En tal sentido tienen
gran importancia todos los traumatismos sufridos por la madre, especialmente los golpes y caídas
sobre, el vientre, que repercuten directamente sobre el feto. La radioterapia abdominal a que pueda
ser sometida la madre, en caso de tumores y otras afecciones abdominales que la requieran.
CAUSAS NATALES: Comprende todos los factores que pueden obrar en el momento mismo del
parto.
a) Anormalidades del parto: Todos los accidentes distócicos pueden convertirse en otras tantas
causas de frenastenias. Los partos prolongados con compresión de la masa encefálica perturbando
y destruyendo elementos neuronales deteniendo la evolución. Las circulares de cordón que
producen aumento brusco de la tensión intracraneana, con pequeñas hemorragias capilares en el
cerebro y muerte de grupos celulares de la corteza. Además, tiene una importancia muy grande el
empleo del fórceps, que se convierte en responsable directo de oligofrenias, cuando es aplicado por
manos inexpertas.
a) Traumáticas. Hay que tener en cuenta todos los traumatismos por golpes y caídas, que
recaigan sobre el cráneo, y que pueden lesionar zonas vitales del cerebro.
b) Tóxicas e infecciosas. Entre otros1 tóxicos debemos considerar al óxido de carbono, cuya
fijación en la hemoglobina de los glóbulos rojos impide el transporte del oxígeno, provocando la
anoxemia de los elementos celulares de la corteza, con cuya muerte se detiene la evolución de la
psique.
Entre las causas infecciosas que pueden obrar sobre el cerebro del niño y que por destrucción
provocan oligofrenia, tenemos: meningitis, encefalitis y meningoencefalitis.
d) Nutritivas: Todos los factores nutritivos que por carencia pueden alterar el metabolismo
general con repercusión cerebral. Tienen importancia las avitaminosis y entre ellas, en especial, la
carencia de vitamina B.
Anatomía patológica
Los cerebros de los frenasténicos presentan alteraciones, no solamente a nivel de la corteza, sino
también en toda la organización subcortical y en especial a nivel de los ganglios de la base.
Estudiaremos las alteraciones más frecuentes.
Para la correcta comprensión del problema de las agirías, conviene antes exponer en forma
somera, cómo se realiza normalmente la organización de la corteza cerebral. Esta organización se
produce por la migración hacia la superficie del cerebro, de los neuroblastos que se forman a nivel
del epéndimo. En condiciones normales, esa migración se completa y termina al cuarto mes de la
vida intrauterina. A partir de esa época la corteza cerebral tendrá su capital definitivo en neuronas,
que no será aumentado en su evolución futura. Durante el proceso evolutivo sólo se observará la
maduración de los neuroblastos que se transforman en neuronas; fenómeno que se marca por la
aparición de la sustancia cromática, la diferenciación de las neurofibrillas y la mielinización de los
cilindroejes.
La mielinización continúa en la vida extrauterina. Esta es la razón del aumento de volumen del
cerebro, que en el momento de nacer pesa 400 gramos, al año 1000 gramos y en el adulto alrededor
de 1400 gramos. Si suponemos a la corteza cerebral desplegada, tiene, según el prof. Jakob, una
superficie de 200.000 milímetros cuadrados, con un espesor de dos milímetros y medio, que
encierra en ella, según cálculos aproximados, alrededor de doce a catorce mil millones de neuronas.
Se ha comprobado que cualquier factor capaz de dificultar, impedir o desviar la migración normal
de los neuroblastos traerá como consecuencia una diferente organización de la corteza cerebral.
Además, en las primeras etapas de la evolución, la nutrición de la substancia cerebral se realiza por
simple imbibición, pero después del segundo mes de la vida intrauterina, comienzan a surgir desde
el mesodermo, los primeros brotes vasculares que han de irrigar el cerebro. Ésta es otra de las
etapas fundamentales de la evolución cerebral, pues con una mala irrigación se producirá la muerte
celular por falta de nutrición, a pesar de que la migración neuroblástica sea perfecta.
2º) HIDROCEFALIAS:
La mayor parte de las veces, la hidrocefalia se debe a una estrechez cicatrizal a nivel del
acueducto de Silvio.
La esclerosis tuberosa, es una afección de rara frecuencia; ha sido descrita en el año 1880 por
Bourneville, quien la consideró una afección de origen infeccioso, o mejor dicho, como la secuela
de una infección fetal. La superficie del cerebro adquiere un aspecto característico, por la presencia
de islotes que sobresalen de la corteza, con forma redondeada o poliédrica, pero sin límites netos,
de aspecto blanquecino, de superficie lisa y de consistencia dura. La corteza aparece de este modo
deformada, mostrando a veces verdaderas tuberosidades, lo que le ha valido a la afección el nombre
de esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville. Es frecuente comprobar la existencia de
tumores en la proximidad de los ventrículos y en otros órganos de la economía, especialmente en
el riñón.
Microscópicamente esas tuberosidades están constituidas por tejido gliomatoso, donde los
gliofibrillas en gran cantidad ahogan y destruyen los elementos nobles: células y fibras nerviosas de
la región afectada. Tenemos que señalar como característica, la presencia de células nerviosas
gigantes, diseminadas en forma aislada o en grupos, en la corteza cerebral. Debido a la tendencia
proliferativa anormal de la neuroglia, algunos autores consideran esta lesión como una neoplasia
gliomatosa de origen disgenético.
En el año 1881 Tay observó un caso de ceguera con idiotez, y en el año 1887 Sachs la presentó
como una agenesia cortical del cerebro. Desde entonces se la conoce con el nombre de enfermedad
de Tay-Sachs o Idiocia Amaurótica.
Las células que son asiento de la lesión se ven atrofiadas, distendidas en forma de pera o botella,
con el núcleo y los corpúsculos cromáticos rechazados hacia la periferia. La substancia extraña que
invade las células acusa su naturaleza lipoídica al colorearse con la hematoxilina.
6º) POROENCEFALÍA:
Consiste en una agenesia cortical del cerebro, una falta de substancia, como si se tratara de un
enorme poro en la superficie del cerebro. Faltan por lo tanto, gran número de circunvoluciones y
las adyacentes aparecen deformadas, convergiendo hacia los bordes del poro. La cavidad adopta la
forma de un embudo cuyo vértice llega al ventrículo lateral. La poroencefalía es a menudo bilateral.
7º) POLIGIRIA:
8º) PAQUIGIRIA:
La oligofrenia es un trastorno por insuficiencia, cuya magnitud abarca desde los diversos grados
de la debilidad leve hasta la falta absoluta de toda actividad, es decir, lo que se ha llamado el cero
psíquico. Para establecer los valores de esos caudales intelectuales, es necesario buscar en cada
caso lo que se conoce por coeficiente intelectual (C. I.). Este coeficiente se obtiene, dividiendo la
edad mental (E. M.), que es la que se calcula mediante los diversos tests y reactivos de inteligencia,
por la edad cronológica (E. C.), que es la edad real del individuo. Para esto el adulto es considerado
como si tuviera 16 años, puesto que se ha comprobado que desde esa edad ya no aumenta el
desarrollo del caudal intelectual. Normalmente el coeficiente intelectual es igual a 1. Tomemos
como ejemplo a un niño con una edad mental de 5 años y cronológica de 12 años:
E. M. 5
C. I. = = = 0.41
E. C. 12
Revela una insuficiencia profunda desde que el coeficiente normal es 1. Binet, Stanford y Terman,
han establecido una escala de valores intelectuales teniendo en cuenta las cifras de los coeficientes
intelectuales.
Creada por Esquirol y que nuevamente fue propuesta en el año 1910 por Binet y adoptada casi
universalmente. Según la misma se divide a los frenasténicos en tres grandes grupos acordes con el
grado de evolución en que se ha detenido el desarrollo. Así yendo de los oligofrénicos profundos a
los leves los clasificamos en: idiotas, imbéciles y débiles mentales.
Idiotas: Los idiotas no llegan a expresarse por el lenguaje hablado, ni comprenden lo que se les
dice; en su evolución no superan el período glósico, allí quedan detenidos, adquiriendo algunos un
lenguaje reducido, limitado a monosílabos o frases rudimentarias. Su edad mental es siempre
inferior a los tres años y su coeficiente intelectual oscila entre 0,00 y 0,50.
El vocablo idiota deriva del radical idios, que significa aislado. En efecto, lo que más caracteriza
a estos seres, es su total aislamiento del ambiente social a causa de su profunda insuficiencia, que
los hace ineducables e imposibilitados para toda convivencia.
Imbéciles: Los imbéciles superan el período glósico, pero no logran manifestarse por el lenguaje
escrito. Si en algunas formas de imbecilidad leve llegan a aprender a leer, lo hacen mecánicamente
sin comprender lo que leen.
Será considerado imbécil, -todo individuo cuya edad mental oscila entre más de tres años y
menos de siete, con un coeficiente intelectual que oscila entre 0,50 y 0,70.
Debilidad mental: El débil mental logra hacerse entender por el lenguaje hablado y escrito,
siendo además capaz de bastarse a sí mismo en el desempeño de tareas manuales. Los débiles
mentales se distinguen de las inteligencias corrientes por su incapacidad de síntesis y de
abstracción; su vida intelectual se desempeña en el terreno de lo concreto.
Se considera débil mental a todo sujeto cuya edad mental oscila entre más de siete años y menos
de doce, con un coeficiente intelectual que oscila entre 0,70 y 0,90.
1) Tipo idiótico: Como el mismo tipo de la clasificación clínica, se caracteriza por ser ineducable,
no superando en su evolución, el período glósico.
2) Tipo imbecílico: Se expresa verbalmente pero es incapaz de hacerse entender por escrito.
3) Tipo vesánico; Coincide con el débil mental de la clasificación clínica. Se caracteriza por su gran
inestabilidad afectiva, con fácil irritabilidad, cae fácilmente en estados de excitación y delirio.
4) Tipo epileptoideo: Frenasténicos que presentan además todos los caracteres y síntomas de la
epilepsia, inclusive los del gran mal.
5) Tipo infantil: Son frenasténicos con todas las características de infantilismo e hipoplasia
generalizada.
Idiótico
Biopático
Imbecílico
Cerebropático
Frenasténico Tipo Vesánico
Biocerebropático
Epileptoide
Disglandular
Infantil
Es una clasificación argentina que pertenece al Prof. Braulio Moyano. En ella se establecen ocho
grupos de enfermos.
1º) Frenastenias disgenéticas: Forman el grupo más numeroso incluyendo todas las causas que
obran directamente sobre los mecanismos de formación embrionaria.
2º) Frenastenias inflamatorias: Debidas a todos los procesos de naturaleza inflamatoria; ya sea
por infección fetal como ocurre con la sífilis, o contraídos durante la primera infancia: meningitis y
encefalitis.
3º) Frenastenias traumáticas: Son las que se producen a consecuencia de todos los traumatismos
que obran sobre el encéfalo, tanto en el curso del embarazo, como durante el parto o después del
nacimiento.
Sintomatología:
Los idiotas se caracterizan por la falta absoluta o casi absoluta de inteligencia. Se han dividido en
dos grandes grupos: los idiotas profundos y los idiotas menores.
La supervivencia de estos seres es breve, se extiende desde algunos meses hasta los 20 ó 30 años
a lo sumo.
Tienen algunas reacciones afectivas; son accesibles a la alegría y a la tristeza; reconocen a sus
padres y a las personas que les prodigan cuidados, exteriorizando manifestaciones de alegría en.
presencia de las mismas.
De un modo general, se trata de seres ineducables, de una pobre afectividad instintiva, con un
lenguaje reducido a algunas palabras, por lo general mal articuladas, pues existen grandes
trastornos en la función motora de la palabra. Su actividad es casi nula, sus actos y sus movimientos
no conducen a ningún objetivo útil; es una actividad descontrolada y sin ninguna finalidad, salvo en
los casos en que va dirigida a satisfacción de sus necesidades instintivas. En algunas ocasiones se
produce irritabilidad y gran excitación, observándose actos impulsivos de gran violencia. La se-
xualidad está mal definida, generalmente son homosexuales y onanistas. Todas estas circunstancias
los convierte en seres inadaptables al medio social, y por otra parte tampoco los atrae, ya que su
vida instintiva los aisla y los hace solitarios.
Como ya lo anticipamos, los imbéciles son oligofrénicos cuya edad mental oscila entre los 3 y 7
años.
En este grado de frenastenia es posible hallar muy desarrolladas algunas funciones psíquicas,
especialmente la memoria y las asociaciones simples, lo que les permite desempeñarse en tareas
manuales más o menos automáticas, siempre que las mis-mas no presenten variantes o situaciones
nuevas de cierta complejidad, que pudieran requerir el empleo de una inteligencia que no existe.
Toda situación nueva, que trascienda al terreno de lo habitual y corriente es, generalmente,
incomprensible para el imbécil. Este-hecho revela la pobreza intelectual. La falta de inteligencia,
impide la adquisición de todo aquello que sobrepasa el límite de lo más elemental y concreto debido
a la absoluta incapacidad para abstraer nada, ya que de los conceptos abstractos no llegan a
reconocer ni utilizar los elementos simples, que de otra manera pueden ser reconocidos y
substituidos. En definitiva falta la capacidad de razonar y abstraer. En otras palabras, las funciones
intelectuales de mayor jerarquía, presentan un desarrollo insuficiente, escaso o nulo. De allí la gran
pobreza del capital ideativo formado por conocimientos concretos de la más baja jerarquía. Las
asociaciones son muy simples, superficiales y rudimentarias. El juicio insuficiente, la imaginación y
el raciocinio ausentes o se insinúan apenas. El pensamiento es de gran pobreza, de curso lento,
perseverante y esterotipado. El lenguaje es reducido e incompletamente desarrollado.
La afectividad está supeditada a las reacciones emocionales que surgen de la fuente instintiva
del individuo que, dada las escasas inhibiciones por falta de un psiquismo superior, fácilmente
desencadena violentas crisis emocionales y de excitación. En cuanto a la heteroafectividad y los
sentimientos altruistas son extraordinariamente escasos; de allí su pobreza moral.
Más frecuentes aún, son los trastornos de conducta por perturbaciones sexuales; se entregan al
onanismo exagerado y a toda clase de excesos y perversiones sexuales: homosexualidad,
bestialidad, atentados al pudor, delitos sexuales contra niños, etc. Por otra parte, adquieren con
suma facilidad el hábito alcohólico y recurren a menudo a la violencia con objeto de satisfacer sus
bajas pasiones.
Los débiles mentales constituyen los oligofrénicos de menor grado de insuficiencia, cuya edad
mental oscila entre 7 y 12 años y comprende a todas las personas cuyo coeficiente intelectual se
encuentra entre 0.70 y 0.90, cifra que constituye el límite entre la normalidad y la insuficiencia. Los
débiles mentales se expresan y se hacen entender por el lenguaje oral y escrito.
Los juicios son insuficientes, siendo pueriles en la debilidad mental pronunciada. El pensamiento
que suele ser perseverante y estereotipado, se acentúa a medida que la debilidad mental es más
profunda. En cuanto a la imaginación y al raciocinio, apenas esbozados en los débiles mentales pro-
fundos, se encuentran más o menos desarrolladas en los débiles mentales leves. A menudo, sobre
todo cuando se asocia alguna personalidad psicopática, caen con facilidad en conflictos con el medio
social, elaboran y construyen situaciones falsas, verdaderas fábulas, que en ocasiones llegan a vivir
con intenso realismo.
La afectividad, por lo general, se manifiesta en forma amplia; son de reacciones emocionales
fáciles. En este grupo de oligofrénicos abundan los hiperemotivos en cuyo caso, se los ve reaccionar
vivamente ante estímulos a veces insignificantes. Son afectuosos en el medio familiar y suelen ser
afables y comunicativos en el medio en que actúan. Cuando la debilidad mental es leve, es frecuente
observar los sentimientos altruistas y morales bien manifiestos y arraigados. Como es natural, los
sentimientos humanos más elevados, ya no se encuentran en los débiles mentales pronunciados.
En estos oligofrénicos, son frecuentes los estados reactivos de excitación con ideas delirantes de
perjuicio y persecución; excitación que sube rápidamente de tono y al llegar a su acmé, provoca un
estado sub-confusional con el aditamento, a veces, de alucinaciones auditivas. En tales condiciones,
el sujeto puede cometer cualquier tipo de agresión. Estos estados suelen ceder y remitir con la
misma rapidez con que se acrecientan; corresponden al tipo vesánico de la clasificación de Sante de
Sanctis, o a lo que lo, autores franceses denominan: Bouffée delirante de los degenerados.
Los débiles mentales son capaces de efectuar trabajos manuales que requieren cierta
complicación y coordinación motriz. En aquellos casos en que la insuficiencia es poco marcada,
como ocurre con los fronterizos., suele observarse una sólida memoria que les permite llegar a la
culminación de los estudios secundarios, lo que les facilita su desempeño en tareas de mayor
jerarquía, más allá de los trabajos manuales. En ocasiones, gracias a la memoria, llegan a acumular
gran número de conocimientos, pero se comprueba que estas personas son incapaces de efectuar
elaboración alguna con estos materiales, pues el contenido abstracto de los mismos, les impide
realizar una clara comprensión de ellas. En el momento en que, para resolver problemas abstractos
de mayor magnitud que lo corriente, se requiere la intervención de las funciones intelectuales
superiores: juicio, raciocinio e imaginación, es cuando, en este tipo de oligofrénicos, vemos el
fracaso de las elaboraciones mentales.
Los débiles mentales se caracterizan por su gran credulidad y fácil sugestibilidad; son fácilmente
atraídos por todo lo teatral, y muestran, en cambio, desconfianza ante los hechos simples y
verdaderos. Esto nos da una idea de los peligros a que se hallan expuestos en el transcurso de la
existencia.
El niño normal se diferencia del débil mental, porque el primero, entre los 6 y 10 años comienza
a realizar las primeras elaboraciones abstractas, creando situaciones y conocimientos nuevos,
emplean para ello, los conocimientos hasta ese momento asimilados, y realizan abstracciones entre
los mismos. Para que esto sea posible, se requiere la colaboración activa de la imaginación creadora,
de un raciocinio vigoroso y de una crítica lógica, que aprobará o no, lo elaborado. En el débil mental
esto no es posible. No se llevan a cabo tales elaboraciones, por la imposibilidad de abstraer, porque
tienen un raciocinio insuficiente y falta o es muy escasa la capacidad de creación. Por esta razón la
diferencia entre los niños normales y los débiles mentales, se hace tanto más notoria cuanto más se
avanza en edad.
Al iniciar el estudio de las alteraciones somáticas que complementan el cuadro psíquico de los
frenasténicos, debemos hacer notar que tales alteraciones son tanto más frecuentes y numerosas,
cuanto más profundo sea el grado de la insuficiencia. Se descuenta, por consiguiente, que serán
muy marcadas en los idiotas, mucho menos en los imbéciles y casi imperceptibles o ausentes en los
débiles mentales. Consideraremos las más importantes.
1º) Cráneo: Las anomalías craneanas son muy importantes. Figuran en primer término las
anomalías de tamaño y de crecimiento, a) La microcefalia, constituye la alteración de observación
más frecuente, es debida a la detención del desarrollo de la masa necefálica a la que se agrega la
del cráneo, que se amolda exactamente al volumen del contenido. Este menor desarrollo del cráneo
se hace bien notorio, -por cuanto la cara no participa de dicha anomalía, b) La macrocefalia que es
la alteración opuesta a la anterior, existiendo cráneos que alcanzan un volumen extraordinario.
Muchas veces la macrocefalia se debe a la hidrocefalia y se confunde con ella.
También tienen importancia las anomalías de conformación del cráneo. Existen múltiples formas
de asimetría craneana; entre las importantes señalamos: a) La plagiocefalia, deformidad que
consiste en un cráneo oblicuo, oval y asimétrico, b) La escafocefatia: deformación que produce un
cráneo muy alargado y aplanado lateralmente, cráneo en quilla, que se debe a una osificación precoz
de la sutura sagital.
2º) Cara: La cara puede presentar diversos aspectos. Es "grande" en los microcéfalos; "pequeña"
en los macrocéfalos e hidrocéfalos; de aspecto "arrugado" en los cretinos. En general, los
oligofréniccs presentan una expresión estúpida, inexpresiva y a veces imbécil. Pueden observarse
malformaciones diversas en el pabellón de la oreja. En los ojos observamos diversas disposiciones y
formas de las cavidades orbitarias y de sus arcadas; distintas formas de párpados, especialmente la
disposición de la abertura que da el ojo mogólico. Deformidades de la nariz y desviaciones de 'la
misma. Labios con malformaciones diversas, labio leporino, paladar ojival, asimétrico, con fisuras,
velo de paladar bifurcado. Los dientes mal conformados y con defectos de implantación; dientes de
Hutchinson; prognatismo de las arcadas dentarias. Macroglosia, lengua salida de la cavidad bucal.
4º) Aparato digestivo: Son muy frecuentes los trastornos funcionales a nivel del aparato
digestivo: abundante sialorrea, escapando la saliva por la boca entreabierta (baba de los idiotas).
También son frecuentes los vómitos y trastornos dispépticos, debido a que son seres que comen
con mucha glotonería y sin ningún control.
5º) Aparato génito-urinario: Son muy manifiestas las anomalías a nivel de los órganos génito-
urinarios; se hacen bien visibles en los genitales externos: anorquidias, criptorquidias, hipospadias,
epispadias, retracciones vulvares, imperforación de la vagina, anomalías e hipertrofias del clítoris.
Por otra parte, la sexualidad misma no se define netamente en los oligofrénicos profundos; los hay
pervertidos, onanistas y homosexuales.
6º) También se observan alteraciones en la sensibilidad general, que muestra una marcada
disminución, es muy obtusa. Dadas las alteraciones y escasa evolución del sistema nervioso, estos
seres son poco sensibles al frío, al calor y al dolor. Las mismas alteraciones las hallamos en otros
aparatos sensoriales, en especial en lo referente a la gustación, razón por la que comen cualquier
cosa.
7º) Aparato motor: Finalmente hemos de considerar los trastornos de orden motor, muy
importantes por su frecuencia y extensión. Siguiendo a Sante de Sanctis los distribuimos en seis
grupos, a) Hipertonías e hipotonías musculares, b) Alteraciones del reflejo rotuliano, exagerado o
abolido, c) Alteraciones de los movimientos activos con disminución de la fuerza muscular y
alteraciones de los movimientos coordinados de las manos, d) Alteraciones de los movimientos
complejos, como los de la marcha y la mímica, e) Perturbaciones de la motricidad general: parálisis,
espasmos, tics, temblores, movimientos atetósicos, coreicos, convulsivos, estereotipados, f)
Trastornos de la motricidad ocular con estrabismo.
La oligofrenia de forma cretinoide se conoce también con el nombre de "mixedematosa", por ser
su característica, acompañarse de mixedema. Se debe a lesiones de la glándula tiroides, con
hipofunción, o bien, a la ausencia congénita de la glándula.
Estos frenasténicos presentan desde el punto de vista somático, un aspecto muy característico,
al extremo de que todos ellos se parecen. Cabeza ancha, asimétrica, tipo braquicéfala exagerada
(ensanchada lateralmente). Cara ancha y aplanada, de piel quebradiza; frente estrecha; párpados
hinchados, nariz ancha y aplastada, mejillas hinchadas; boca de labios gruesos, entreabierta,
dejando que la lengua, afectada de macroglosia, haga procidencia de la cavidad; dientes mal
implantados y afectados de caries. Los cabellos son gruesos, ásperos, con aspecto de crines. El
conjunto de la cabeza cae hacia adelante y presenta una expresión estúpida, desagradable.
Desde el punto de vista psíquico, la frenastenia cretinoide puede presentar todos los grados de
insuficiencia que establece la clasificación clínica de Esquirol, sin embargo, lo corriente es que se
trate de las formas leves, que hacen irrupción después de varios meses de vida hasta los dos o tres
años, con detención del crecimiento. Se desprende por lo tanto, que lo más frecuente será encontrar
la imbecilidad y la debilidad mental cretinoide, siendo rara la idiotez cretinoide.
La sintomatología para cada caso, es la misma que corresponde a cada uno de los grados que ya
conocemos. Debemos agregar como características de esta forma clínica, la gran apatía y
somnolencia, el enanismo por detención del crecimiento y el mixedema cutáneo. La afectividad se
muestra bastante viva; tienen interés por el ambiente que los rodea; en general son buenos y tienen
afectos manifiestos hacia los familiares.
Finalmente debemos dejar constancia, que el estado psíquico es susceptible de mejorar con
opoterapia tiroidea y la medicación vitamínica.
La forma mogólica también fue atribuida, durante mucho tiempo, a una insuficiencia de la
glándula tiroides; hoy se ha desechado esta forma de pensar, comprobándose además, que estos
casos no mejoran con la opoterapia tiroidea. También fue instituido a estos enfermos el tratamiento
específico, porque se responsabilizó a la sífilis hereditaria, por esta forma de frenastenia.
Hoy se ha comprobado, que los mogoles son hijos de madres de edad avanzada, o nacidos al final
de una serie prolongada de hijos. Asimismo, se han observado casos, en algunas madres con
diversas lesiones de la mucosa uterina, ya sean de origen congénito o por maniobras quirúrgicas,
tales como abortos y raspados. A raíz de esto Rosanoff y Handy sostienen la hipótesis de que el
mogolismo puede deberse a una alteración ovular que se produce a consecuencia de modificaciones
tisulares en los focos de antiguas ovulaciones.
De acuerdo con esta etiología; la implantación del óvulo en un punto enfermo de la mucosa
uterina, daría lugar a las anomalías craneanas de estos oligofrénicos. Se considera como causa
determinante inmediata, perturban el normal desarrollo del feto, lo que da lugar a dichas anómala
exagerada estrechez del saco amniótico, con formación de bridas que lías. Vemos por consiguiente,
que de acuerdo con este criterio el mogolismo se debe a una causa puramente uterina, lo que
permite descartar el factor hereditario, afirmando en cambio, la idea de causa congénita.
La forma mogoloide de la frenastenia no es muy frecuente, y dentro de ella son raros los casos
graves de grado idiótico, por lo común se trata de formas imbecílicas. Lo que caracteriza muy
especialmente, es su peculiar estigmatología somática, sobre todo los rasgos fisonómicos. Ellos
presentan la característica de la cara asiática o mogólica, debida a la oblicuidad típica de los ojos,
por la presencia de un pliegue semilunar a nivel de la comisura interna de los mismos. Su cráneo es
redondeado, habiéndoselo comparado a una bola de billar; cara aplanada de frente estrecha, nariz
pequeña, entreabierta, con macroglosia no tan marcada como en el cretinismo.
Los mogoles presentan un organismo delicado, con muy pobres defensas, al extremo de que la
mayor parte de ellos no llega a la edad adulta; están muy predispuestos a las afecciones del aparato
respiratorio y en especial a la tuberculosis.
Desde el punto de vista psíquico, el frenasténico mogol presenta la sintomatología general del
grado imbecílico más o menos pronunciado; desde el punto de vista afectivo, ofrecen una variante,
son mucho más sociables que otros sujetos con el mismo grado de oligofrenia. Así los vemos
afectuosos en el medio familiar, intervienen espontáneamente en las conversaciones, tareas y
juegos de los demás; sin embargo, no se debe olvidar que son susceptibles de presentar estados
emocionales de gran excitación y agresividad.
Es una forma de frenastenia debida a una afección degenerativa de tipo familiar. Esta afección
hace su aparición entre el segundo y el octavo mes de la vida, manifestándose por la detención del
desarrollo intelectual.
El primer hecho que llama la atención, es el siguiente: el niño que hasta ese momento tuvo una
actividad psíquica normal con relación a su edad, se torna indiferente por todo lo que lo rodea, no
se interesa por nada, pierde la curiosidad natural que muestran los niños por todo lo que se les
presenta. No sólo se limita su actividad psíquica, sino también la motriz, debido a la producción de
rigidez o flaccidez muscular, razón por la que es incapaz de sostener la cabeza, que cae hacia
adelante.
A toda esta sintomatología se agrega luego el síntoma más sobresaliente: la pérdida de la visión,
que rápidamente va en aumento, hasta caer en la ceguera absoluta al cabo de un año, por atrofia
del nervio óptico. El examen de fondo de ojo, pone en evidencia que la mácula presenta a ambos
lados un tinte rojizo rodeado de una opacidad grisácea, atrofia de la papila y desaparición de las
imágenes vasculares, lesiones que explican la falta de visión por atrofia del nervio óptico. Al mismo
tiempo se produce parálisis a nivel de los miembros, el psiquismo totalmente detenido en su
evolución, termina al cabo de dos o tres años en el marasmo, sobreviniendo la muerte antes de
cumplirse los seis años de vida.
Recordamos que la causa radica en lesiones degenerativas por acumulación de desechos del
metabolismo de los lipoides en las células cerebrales, con especial localización a ambos lados de la
cisura calcarina.
Diagnóstico:
Cuando se trata de estados demenciales muy avanzados, en los que la vida queda reducida a las
funciones vegetativas, anulándose el psiquismo superior, como ocurre con los oligofrénicos.
En el demente será siempre posible advertir en el transcurso del examen la presencia de restos
de una organización psíquica superior, que no se observa nunca en el oligofrénico. Esto se hace
sobre todo evidente en lo que respecta al lenguaje que, por los vocablos nos da muestras de un
grado de cultura inalcanzable para los oligofrénicos profundos. El diagnóstico surge del hecho
siguiente: En la oligofrenia, el cuadro mental lo da la insuficiencia; no se hacen adquisiciones y el
vocabulario queda imperfectamente desarrollado. En la demencia, el cuadro mental lo da el
empobrecimiento: por debilitación, la memoria se pierde paulatinamente y el lenguaje pierde gran
parte de los vocablos, aunque queda siempre algún índice de su jerarquía pasada.
El diagnóstico se hace más difícil cuando se trata de una oligofrenia ligera sobre la que se injerta
una demencia. La diferencia en este caso se establece, porque en la demencia, el déficit aumenta a
medida que pasa el tiempo.
El diagnóstico 'diferencial debe plantearse sobre todo en los primeros años de la vida. Tendremos
en cuenta que el sordomudo es siempre más expresivo que el oligofrénico, sobre todo en su mirada.
En niños ya mayores, se verá que reemplazan ese déficit con una exuberante riqueza del lenguaje
mímico, lo que indica la existencia de una organización psíquica superior a la del frenasténico. Dicha
organización también se revela en la facilidad con que el sordomudo realiza, por imitación, una serie
de actos complejos con perfecta coordinación motriz, de lo que no es capaz el oligofrénico.
Tratamiento:
El tratamiento de la frenastenia debe ser encarado con un doble criterio: 1) tratamiento médico;
2) tratamiento psicopedagógico especializado.
2º) Tratar de estimular el desarrollo, mediante el empleo de medicaciones tónicas del sistema
nervioso, entre las que deben considerarse en primer término: el fósforo, el arsénico y las vitaminas.
También se emplea actualmente el ácido glutámico.
3º) Un régimen alimenticio rico en lecitinas, que estimulan y favorecen la nutrición del tejido
nervioso (huevos, pescado, sesos).
4º) Los bromuros y otros sedantes no tóxicos o de toxicidad reducida, en los casos de
oligofrénicos de fácil irritabilidad y propensos a los actos impulsivos y estados de gran excitación,
con episodios delirantes.
Esta enseñanza debe impartirse en locales adecuados, en los que sea posible la educación
colectiva de los insuficientes, clasificados por grupos, de acuerdo con los coeficientes que permiten
establecer los diversos tests. El tratamiento psicopedagógico comprende diversos tópicos.
1) EDUCACIÓN FISIOLÓGICA:
a) Educación fisiológica de las funciones de la vida de relación: Para ello se hará el amasamiento
de las masas musculares, con movilización y agilitación de las articulaciones. Se tendrá especial
cuidado en la educación de la mano y los dedos para la ejecución correcta de actos que conciernen
a la vida de relación. Se le enseñará en esa forma a higienizarse, vestirse, desvestirse, así como el
amaestramiento y aprendizaje de algún oficio o artesanía para imbéciles y débiles mentales.
b) Educación de los sentidos: Comenzando por el tacto; hacer conocer la suavidad o aspereza de
los cuerpos y superficies, la sensibilidad al frío y al calor, así como las sensaciones de pesantez y
liviandad. Luego se continúa con los restantes aparatos sensoriales. La vista mediante las sen-
saciones de color, tamaño y magnitud, luminosidad, obscuridad, etc. El oído mediante las
sensaciones de ruidos diversos, sonidos, voces, etc. El olfato por las sensaciones despertadas por
olores diversos y perfumes. El gusto, por las sensaciones que originan los distintos sabores: amargo,
dulce, salado, ácido, etc.
Sigue como complemento de la educación fisiológica, desde el momento que la educación de los
aparatos y de los sentidos, estimula el desarrollo de la atención y de la sensopercepción, entran en
juego, en esta forma, la fijación de la memoria. Esto facilita, posteriormente, la ejercitación de la
asociación de ideas, el juicio, el razonamiento y en la medida de lo posible, el despertar de la
imaginación.
3º) EDUCACIÓN DE LOS INSTINTOS:
Naturalmente que esto es imposible en los idiotas profundos en los cuales ni siquiera se
desarrolla el instinto de nutrición.
Para la enseñanza moral, el médico y el maestro deben constituir los modelos que guiarán al
niño en la adquisición de hábitos adecuados y buenas costumbres.
Para terminar, los resultados serán tanto más satisfactorios cuanto menor sea el grado de
insuficiencia del grupo en tratamiento.
RESUMEN
SÍNDROME FRENASTÉNICO
Degenerativas
Inflamatorias
Clasificación
Traumáticas
etiopatogénica- Frenastemas
Neoplásicas
Moyano
Metabólicas
Disendocrínica
SÍNDROME DEMENCIAL
El síndrome demencial es de naturaleza orgánica, vale decir, que se pueden reconocer en él una
serie de alteraciones anatomopatológicas bien conocidas y estudiadas, en cada una de las entidades
mórbidas que se incluyen en este importante capítulo de la psiquiatría.
1º) En las demencias seniles y arterioescleróticas, a las que, con el transcurso de los años llegan
los organismos por acción del desgaste fisiológico, si bien se calculan edades más o menos
aproximadas con respecto a la época de su iniciación, lo cierto es, que no existen límites precisos.
Nadie puede negar la existencia de cerebros indemnes, con gran vigor psíquico y con una
extraordinaria capacidad de trabajo intelectual a los 70, 75 y aún 80 años de edad. Por otra parte,
al lado de éstos, existen otros cerebros que se dementizan a muy temprana edad, 60 ó 65 años, lo
que denota una evidente fragilidad constitucional, sobre todo si se compara la longevidad mental
de los anteriores.
2º) En las demencias tóxicas, como puede ser, por ejemplo, la alcohólica, veremos que si bien el
alcohol es un tóxico dementizante, su acción no se hace efectiva en todos los casos. Por lo tanto
debe reconocerse que existen alcoholistas consuetudinarios, que pasan en repetidas oportunidades
por episodios subagudos y que, a través de los años, no llegan a la dementización.
3º) En las demencias consecutivas a procesos infecciosos que debido a las toxinas microbianas
producen graves confusiones mentales; se observa, que de entre numerosos casos, sólo un
porcentaje muy reducido llega a la demencia.
4º) En cuanto a la demencia paralítica, cuya causa es la sífilis, es sabido que de los numerosos
casos de infección sifilítica, un reducido porcentaje llega a la producción de la sífilis nerviosa y entre
éstos sólo algunos presentan un terreno propicio para culminar en la demencia paralítica.
Aclaramos que con esto no pretendemos dar por sentado absolutamente nada; únicamente
pensamos que quedan abiertas' las puertas para iniciar un nuevo estudio de las demencias que, por
la debilitación global de la psique, siempre significan el derrumbe de la personalidad humana.
Si se piensa en la existencia de una predisposición constitucional que hace caer a unos, más
fácilmente que a otros en la demencia; forzoso será reconocer que si se agotan todos los recursos
diagnósticos para conocer las formas incipientes de estos estados, se podrá realizar, hasta cierto
punto, la profilaxis de la demencia. Para ello, deberán evitarse todos los elementos tóxicos,
exógenos y endógenos, así como los factores de origen endocrino que puedan obrar como
impulsores. En esa forma se conseguirá, en la medida de lo posible, distanciar al máximo la
desaparición de la personalidad.
Hay que valerse de un prolijo estudio clínico, que nos informará sobre el estado somático; es
aquí donde la endocrinología desempeña un papel importantísimo en la regulación del sistema
nervioso, pues tienen preponderancia en ese sentido, las glándulas genitales, la tiroides y la
hipófisis.
Resulta muy interesante el estudio del metabolismo íntimo del tejido nervioso, del que puede
darnos cuenta, en parte, el electroencefalograma. Consiste en el estudio de las modificaciones que
el mismo presenta, de acuerdo con las variaciones del anhídrido carbónico cerebral por medio de la
hiperventilación, procedimiento éste, creado por los esposos Gibbs y Lennox.
En apoyo de esta manera de pensar, parece acudir el hecho de que las modificaciones producidas
por la hiperventilación, disminuyen a medida que aumenta la edad; además aboga en este sentido
la opinión de Gray Walter, sosteniendo que cuando en los adultos, persiste una fácil
hiperventilación, se debe pensar en una falta de madurez del sistema nervioso central, cuya causa
debe buscarse en una falla del desarrollo del mismo.
"La demencia es una debilitación global, crónica, progresiva, definitiva e irreparable de todas las
funciones psíquicas".
Decimos que la debilitación es global, porque alcanza a todas las funciones psíquicas, abarcando
las tres esferas de la psique. Es crónica en su evolución porque se instala en forma lenta y paulatina,
su marcha es progresiva, porque siempre avanza hacia el derrumbe de la personalidad. Es definitiva,
porque la demencia posee substracto anatomopatológico, siendo irreparables las lesiones, pues
sabemos que las células nerviosas una vez destruidas no pueden ser reemplazadas, desde que el
tejido nervioso no se multiplica.
Conviene aclarar finalmente que el vocablo demencia, es empleado con significado muy
diferente desde el punto de vista jurídico y por toda persona ajena a la psiquiatría, para los que es
sinónimo de alienación mental; es decir que emplean indistintamente los términos alienación o de-
mencia: Para el psiquiatra el demente es un alienado, pero no todos los alienados son dementes.
Demencia significa debilitación.
Etiología y patogenia
Sin embargo, con el deseo de precisar algo más con respecto a la edad, diremos que por lo
general la demencia senil se inicia más allá de los 60 años.
Además del desgaste de los elementos nobles del tejido nervioso por la edad, existe un
determinado número de factores que debemos considerar como causas impulsoras inmediatas.
Tenemos en primer término las intoxicaciones, que tanto pueden ser de naturaleza exógena
como endógena. Las endógenas se originan en perturbaciones metabólicas, o bien, en la ruptura del
equilibrio neuroendocrino por alteraciones de las glándulas tiroides, genitales e hipófisis. En cuanto
a las intoxicaciones exógenas, deben considerarse todos los tóxicos conocidos que pueden ser
absorbidos por el organismo, y que dañan más o menos electivamente las neuronas de la corteza
cerebral.
También deben considerarse las infecciones, observándose en algunas de ellas una acción
directa por razones de localización o bien, en formain directa en localizaciones a distancia, por
acción de las toxinas microbianas.
En cuanto a la patogenia, la demencia senil se produce por lesiones destructivas a nivel de los
elementos nobles del parénquima nervioso, tanto en las células como en las fibras que sufren atrofia
y degeneración. Estas alteraciones parenquimatosas son las primeras en aparecer, pero se-
cundariamente se verán también a nivel del sistema vascular. Por esta razón se dice que la demencia
senil es de origen ectodérmico, porque su punto de partida se halla en el parénquima nervioso que
deriva originariamente del ectodermo; de allí que se la designe patogénicamente: "demencia
ectodermal"
Anatomía patológica
ALTERACIONES MACROSCÓPICAS:
2°) Las arterias de la base del encéfalo aparecen duras y fibrosas, alteración que se extiende a
menudo, hasta las arterias de mediano calibre. En los grandes vasos es frecuente el ateroma que
trae irregularidades en la luz de los vasos, que pueden presentar dilataciones ampulares.
3°) En cuanto al cerebro de la demencia senil, muestra una atrofia generalizada de toda la
corteza, la que se hace mucho más visible y marcada en la región frontal y central. La consecuencia
de esa atrofia es la disminución del volumen del cerebro, que ostenta sus circunvoluciones muy
adelgazadas y separadas por surcos más amplios y profundos. A la disiminución del volumen
corresponde una disminución del peso que oscila entre 40 y 200 gramos. Recordaremos que en la
generalidad de los casos las circunvoluciones rolándicas se hallan respetadas en mayor o menor
grado.
ALTERACIONES MICROSCÓPICAS:
1º) El engrosamiento de las leptomeninges se debe según Jakob, a un aumento del tejido
conjuntivo, por hipertrofia de las mallas subaracnoideas, determinando una "leptomeningitis
fibrosa" que llega a percibirse a simple vista, en forma de placas blanquecinas de consistencia dura.
La píamadre también prolifera, pero no se encuentran adherencias ni nada que pueda hacer
presumir un origen inflamatorio de estas lesiones.
2º) Lesiones vasculares involutivas. Se observan las células endoteliales con los núcleos en
picnosis y degeneración grasa de las células de la adventicia.
3°) En cuanto a las lesiones del tejido nervioso, son de naturaleza atrófica. Las neuronas están
retraídas, presentan bordes rígidos, núcleos muy pigmentadas y las prolongaciones dendríticas muy
contorneadas. En personas de edad muy avanzada se observan las llamadas células en panal,
debidas a la degeneración grasa. También se observa la proliferación difusa en la neuroglia.
Debemos señalar como alteraciones características del tejido nervioso de la demencia senil:
b) Las placas seniles, que se encuentran en el espesor de la corteza. Presentan una masa central
o núcleo y una parte periférica o corona, ambas separadas por una zona clara. Mucho se ha discutido
en cuanto a las génesis de estas placas. Unos le atribuyen una participación activa a la neuroglia; la
verdad es que se ha demostrado que las gliofibrillas pueden atravesar las placas seniles sin sufrir
alteración. Otros le atribuyen un origen vascular; sin embargo, no se observan obliteraciones ni
alteraciones de los vasos en regiones donde las placas seniles son muy abundantes. El profesor
Moyano, se inclina a aceptar un mecanismo por precipitación de una substancia cuyo origen se
desconoce y que se deposita en el tejido nervioso. La presencia de estas placas en la demencia senil
es constante.
Sintomatología
Tiene gran importancia desde el punto de vista médico-legal, establecer el comienzo del déficit
que señala la iniciación de la demencia senil. Esto no suele resultar tarea fácil, muy por el contrario,
esta búsqueda acarrea serias dificultades, debido a lo incierto de la transición entre la vejez y la
senilidad, constituyendo esta última lo que se ha llamado estada morboso de involución. Vale decir
que esa transición marca él paso de lo fisiológico a lo patológico, que se efectúa de una manera
insensible, tal como lo ha puesto de relieve Charcot al referirse, en términos generales, a la patología
de la vejez.
Con la senilidad se inicia el déficit psíquico, pero debe tenerse muy en cuenta que al principio
puede pasar inadvertida por una aparente integridad de la misma, que no parece acusar
debilitación. Sin embargo, des*-pues de un prolijo examen, es posible observar una disminución de
la cantidad junto a una pobreza de la calidad de las elaboraciones mentales, sobre todo cuando se
coteja con la capacidad anteriormente acusada por el individuo. Ese menor rendimiento se pone de
manifiesto por un conjunto de síntomas poco perceptibles, y que Regis ha señalado bajo la denomi-
nación de síntomas deficitarios. Entre los principales tenemos:
1º) La atención se torna ligeramente inestable y superficial. Esto se debe a la pronta fatiga
psíquica, que hace poco menos que imposible una atención sostenida, como acontece en
condiciones normales.
Todas estas particularidades son las que constituyen el primer toque de atención para las
personas que rodean al enfermo.
El período de estado es dado por la agravación del cuadro anterior, con la acentuación de todos
los síntomas. Estudiaremos por separado el estado en que se encuentran las diferentes esferas de
la psique.
Conviene recordar aquí, que no debe confundirse este trastorno mnemónico del lenguaje, que
llamamos amnesia nominal, con otro trastorno del mismo que es la afasia nominal, en la que el
sujeto se halla imposibilitado para pronunciar la palabra, aun cuando se encuentran intactas las vías
motoras. Retomando el ejemplo de la silla, cuando se trata de una amnesia nominal, si se le recuerda
al enfermo la palabra, la repite de inmediato; en cambio, si se trata de una afasia, la imposibilidad
de repetirla es absoluta.
f) Juicio: La debilitación del juicio constituye junto con la perturbación de la memoria uno de los
síntomas fundamentales que caracterizan a la demencia.
Al comienzo es posible observar que los juicios se conservan más o menos correctos para las
cosas intrascendentes y sujetas a la rutina de la vida diaria; pero, en cuanto se deben juzgar hechos
de mayor jerarquía, se comprobarán graves fallas en los juicios de valor, especialmente en todo
aquello que concierne a la autocrítica. Se tornan incapaces de valorar hechos de importancia, y en
situaciones extremas, requieren la intervención de otras personas para reparar actos de inconducta
cometidos, y que el propio juicio es incapaz de valorizar. A esta debilitación del juicio se agrega el
manejo cada vez mayor de ideas concretas, y en consecuencia la puerilidad del juicio, que en esa
forma paga su tributo a la debilitación global de la psique.
Por un lado se produce la desconexión con el mundo exterior, por el entorpecimiento general
del sensorio que le impide la comprensión clara de las cosas y de las situaciones; por otro lado se
desconecta el demente con su mundo interior, debido a la progresión de la amnesia con pérdida de
los recuerdos. De esta manera se debilita la conciencia y se produce la desorientación del enfermo.
En primer término esta desorientación acaece con respecto al mundo exterior, ante todo en el
tiempo y después en el lugar; en segundo término la desorientación autopsíquica se instala a medida
que la memoria en ruinas deja de mantener el nexo con el pasado. Cuando acontece esto último, se
produce la pérdida de la personalidad, o sea, la ruina, el derrumbe, el naufragio total del individuo
como persona humana. En efecto, a medida que transcurre el período de estado y se aproxima el
período terminal, se desdibuja y desaparece el hombre consciente, que es sustituido por un ser
carente de razón que vive una existencia vegetativa.
ESFERA AFECTIVA: La debilitación psíquica alcanza también a la esfera afectiva, cuyas reacciones
y estados vivenciales revelan siempre un déficit.
Desde el punto de vista general, la vida afectiva del individuo pierde jerarquía, o sea, que se
desvaloriza. Se produce una pérdida real de los sentimientos más elevados y altruistas de la
personalidad, de los valores éticos, se produce el embrutecimiento moral; vale decir, que se pierde
todo aquello que pertenece al campo de las adquisiciones intelectuales y que la vida ha transmitido
al hombre en el medio social en que actuó. Se produce por consiguiente, una remisión de los valores
afectivos, quedando en pie únicamente la vida afectiva primitiva, cuyas inclinaciones, deseos y
tendencias mueven a los estados emocionales primarios que desatan la afectividad impulsiva, es
decir, la vida emocional primaria. Para decirlo mejor, es la afectividad no intelectualizada, no
razonada, no controlada. En efecto, el derrumbe del psiquismo superior, remite también la vida
superior del hombre; debido al entorpecimiento éste se ve privado de una correcta comprensión y
como todo aquello que estimula la afectividad debe necesariamente ser comprendido, caemos en
la cuenta de que ante la situación creada, muchos hechos no llegan a ser íntegramente captados y
por ende, no despiertan vivencias afectivas, como acontece en una psique normal y vigorosa.
Presentan descargas emocionales de cólera con gran irritabilidad; otras veces explosiones de
alegría y de risa, virando fácilmente al llanto y las lamentaciones. Esto se debe a que existe en los
seniles una gran labilidad afectiva acompañada de incontinencia afectiva, lo que explica los cambios
bruscos y fáciles en el humor.
Lo que encontramos en merma, son los afectos superiores referidos a las personas más queridas
de la familia, permaneciendo muchas veces insensibles, aun en el caso de muerte de las mismas.
Es frecuente sobre todo al comienzo del período de estado, una exaltación del instinto sexual,
que en forma impulsiva lleva a la ejecución de aberraciones, como ser: exhibicionismo, atentados al
pudor, tentativas de incesto, etc.; todo ello sin que llegue a provocar la menor turbación, ya que el
juicio descendido no puede valorar los actos en forma adecuada.
Esfera activa: En general el senil se apaga en su actividad a medida que la psique se debilita. Por
consiguiente, lo más común es que el enfermo se muestre apático y abúlico. Sin embargo, en
algunas ocasiones,' se los ve salir de ese estado pasando al opuesto, mostrándose activos/ En estos
casos, son movidos por las fuerzas impulsivas, la responsabilidad recae sobre la exaltación de la vida
instintiva, que los conduce hasta la ejecución de actos antisociales, de los que ya hemos hablado al
tratar los trastornos afectivos. Por otra parte, en los casos en que existe cierto grado de excitación
psicomotriz, se produce una actividad improductiva y descontrolada.
Hay que tener en cuenta también, que por efecto de la debilitación, estos enfermos se tornan
sumamente crédulos y fácilmente sugestionables. Además se agrega a esto la aprobatividad, ellos
aprueban todo cuanto se les sugiere; como se comprende, ello les acarrea el serio peligro de caer
en manos inescrepulsosas que lo inducen a la ejecución de actos, que perjudican a menudo sus
propios intereses.
El lenguaje es otro elemento de juicio importante que también revela la debilitación. Lo primero
que se observa, es una notable reducción del vocabulario, que pierde por defectos de la memoria
buena cantidad de vocablos que lo integran. Junto a esta disminución existe a menudo una
excitación que produce incontinencia verbal que conduce al enfermo a una verborrea continua. Ésta
es completamente insulsa y de escasa jerarquía, en la que suelen enredarse ideas de valores
diferentes, pero siempre el fondo es pueril, cayendo a menudo en la incoherencia y la disgregación.
En esos discursos suele verter sin ningún reparo hechos y situaciones que pertenecen a su vida
íntima y privada; haciéndolo con la misma soltura ante conocidos o extraños. Ésta es una forma más
para descubrir el déficit demencial.
El período terminal de la demencia senil se insinúa en forma lenta y progresiva, a medida que la
enfermedad avanza en su evolución implacable. En algunas ocasiones este período surge con mayor
rapidez, cuando cualquier enfermedad intercurrente precipita el final.
Este período está dado por el derrumbe total; ya no queda nada de la personalidad del sujeto,
que sólo vive una vida vegetativa, hasta caer en el gatismo. En esa forma, sobreviene una alteración
general de todas las-funciones orgánicas, que culminan con la caquexia a la que sigue la muerte.
Esta última puede sobrevenir también a consecuencia de cualquier complicación intercurrente,
bronconeumonía, uremia, hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca y otras.
2º) forma maníaca: Es una forma clínica no muy frecuente. Se caracteriza por presentar estados
de excitación de intensidad variable, que tienen mucha semejanza con el cuadro maníaco. El
enfermo se muestra excitado, eufórico, fácilmente irritable, con gran verborrea e incontinencia
verbal, pero denota pobreza y vacuidad por carecer de calor afectivo, lo que lo aparta del verdadero
cuadro maníaco, en el cual el intenso calor afectivo y la integridad del vigor psíquico, le comunican
gran brillantez. En este caso, el cuadro se acompaña de todo el cortejo sintomático de la debilitación
psíquica; por eso asistimos a una excitación pobre y pueril, sin la agudeza y vivacidad del maníaco.
Hay una marcada tendencia erótica con manifestaciones y ademanes groseros, que reemplazan a la
expresión picaresca y con doble sentido que es propio del maníaco; en el demente de forma
maníaca el lenguaje es procaz y obsceno, con ademanes alusivos. Luego, todo es pobre y grotesco,
denunciando el empobrecimiento mental.
En algunos casos, la excitación psicomotriz puede ser intensa, el enfermo no permanece quieto
un solo momento, siendo necesario el auxilio de los medios de contención. No es raro que aparezcan
en estos casos algunas alucinaciones y con mayor frecuencia ilusiones, lo que aumenta gran-
demente la excitación. También pueden observarse ideas megalómanas.
Cuando las formas maníacas con gran excitación se prolongan en el tiempo, el pronóstico es
malo, porque la agitación continuada, quema rápidamente las ya pobres reservas de energías que
restan al enfermo.
3º) forma melancólica: Es una de las formas más frecuentes de iniciación de la demencia senil.
La depresión es más o menos marcada, pero en ningún caso llega a tener la intensa repercusión
afectiva que hallamos en la verdadera melancolía. Esta forma de depresión una vez instalada difí-
cilmente remite, continuando siempre su marcha en forma sórdida.
Entre los síntomas más salientes tenemos en primer término a los trastornos cenestésicos, muy
pronunciados, que dan lugar a las ideas delirantes de tipo hipocondríaco. Existen también ideas de
impotencia, de ineptitud, de inferioridad. Tienen conciencia de la disminución de su capacidad
intelectual. El conjunto de estos trastornos vivenciados por el enfermo, lo llevan a la introversión
con crisis de angustia y de "ansiedad.
Son frecuentes las ideas nihilistas, que nacen de las interpretaciones delirantes hipocondríacas,
cayendo con facilidad en el delirio de Cotard. Pueden también abrigar ideas de suicidio, las
tentativas de realización pueden constituir un peligro real.
Insistimos una vez más en que todas estas manifestaciones no alcanzan nunca la intensidad
afectiva que encontramos en la melancolía endógena. Siempre se observa pobreza en los afectos y
poco a poco disminuye la repercusión afectiva, la vez que se van descubriendo los restantes sínto-
mas deficitarios.
Comenzaremos por dejar bien establecido que las formas delirantes de la demencia senil, no
llegan en ningún momento a organizar un verdadero delirio, por una razón de peso: la falta de vigor
psíquico. Son delirios de escasa envergadura, que por el progreso de la debilitación intelectual están
destinados a desaparecer, después de una evolución efímera.
El tipo de delirio senil que más a menudo se observa, es el de perjuicio y persecución, organizado
a base de falsas interpretaciones cuyo punto de partida son las fallas de la memoria. Como ésta no
fija o lo hace incorrectamente, los enfermos no recuerdan dónde dejan los objetos que guardan, y
al no dar con ellos, creen que han sido objeto de un robo y que se desea perjudicarlos. En esa forma
comienzan a sospechar y desconfiar de los familiares y de quienes los rodean. En esa forma se
mantiene y se aviva esta precaria actividad delirante, pues el enfermo en medio de sus sospechas y
temores, trata de tomar sus precauciones y comienza a llenar su habitación y la casa de escondites,
para ocultar cuanto con valor o sin él acierta a pasar por sus manos; dichos lugares son pronto
olvidados y en esa forma se alimenta el delirio.
Es relativamente común el delirio celotípico en los seniles. Así extraña muchas veces a la familia,
que viejos de 70 ó 75 años, comienzan a tener celos de su esposa, tratándose de personas que nunca
han tenido manifestaciones de esta índole. Generalmente, los celos son con algún vecino o cualquier
persona que frecuente la casa, muy a menudo suele ser el médico. Es muy posible que pueda
tratarse de personas que siempre han sido celosas, pero que en condiciones normales han sabido
dominarse sin manifestar sus sentimientos; en cambio ahora, por efecto de la debilitación, al
disminuir las inhibiciones, ya no pueden ocultar ni contener los estados emocionales.
Mucho menos comunes son las ideas delirantes que les hacen pensar en amenazas de muerte,
acusación de homosexualidad o falta de hombría u honorabilidad.
Las opiniones están divididas con respecto a la exacta ubicación que corresponde a la
presbiofrenia en el concierto de las enfermedades de la involución. Así por ejemplo, quienes
estudiaron esta entidad, Kahlbaum primero y Wernicke después, la aislaron del grupo de las
llamadas psicosis polineunticas. A partir de entonces, hubo quienes la consideraron como una
entidad totalmente diferente de las demás psicosis involutivas al extremo que hablaron de síndrome
presbiofrénico. Junto a éstos hubieron otro que sólo la consideraron como una variante de la psicosis
de Korsakoff como la presbiofrenia, deben considerarse entre las confusiones mentales y otros
finalmente, entre las demencias preseniles.
Nosotros siguiendo con Séglas la opinión más generalizada, la vamos a considerar como una
variante o forma clínica de la demencia senil.
También perduran los recuerdos antiguos, especialmente los que se relacionan con cuestiones
de orden profesional. Entre otros trastornos mnemónicos que también ocupan un lugar importante
hay que mencionar las paramnesias. Se producen numerosos falsos reconocimientos; toman por
parientes a personas desconocidas y a parientes por desconocidos.
c) Tabulación: La fabulación es un signo que puede faltar, pero por lo general es de gran
constancia. También es consecuencia de los trastornos de la memoria, que ya no auxilia al enfermo
para mantener el curso lógico de su pensamiento. Por una parte la falta de fijación, no permite el
nexo entre los hechos inmediatos que, deben relacionarse en la elaboración del pensamiento, y por
otra, la evocación cada vez más deficiente, impide el nexo de los hechos mediatos. Esta falta de
representaciones mnemónicas dificulta el normal- encadenamiento de las ideas, determinando la
aparición de lagunas que necesariamente el enfermo tiene que llenar, y lo hace mediante el manejo
de representaciones automáticas que son las paramnesias, éstas, por el camino del menor esfuerzo,
sustituyen a los recuerdos verdaderos. Vale decir, que se trata de una fabulación por paramnesias
Este es el mecanismo de las elaboraciones mentales fantásticas que suelen observarse en los
presbiofrénicos, en los cuales no se reconoce la existencia de ideas delirantes, por cuanto la
fabulación, no procede de la elaboración de una imaginación exaltada, sino de un mecanismo
mnemónico paramnésico automático.
En esa forma, aparecen en las elaboraciones mentales de los enfermos una sucesión de falsos
reconocimientos de personas, de situaciones, de fechas y de épocas, dando en el mayor de los
desórdenes del pensamiento. En definitiva, la presbiofrenia es una forma de demencia senil, en la
cual el debilitamiento se traduce fundamentalmente por una profunda amnesia, que
secundariamente acarrea la desorientación y la fabulación.
Diagnósticos diferenciales
La dificultad puede ser insalvable, cuando nos encontramos frente a estadios avanzados de la
evolución, por cuanto ambas formas de demencias se superponen y se asocian en sus lesiones. En
efecto, en toda demencia senil aparecen secundariamente, lesiones vasculares que agregan
síntomas de carácter focal, a los de orden global ya existentes. Otro tanto ocurre en la demencia
primitivamente arterioesclerótica, por el agregado de síntomas globales debidos a lesiones
parenquimatosas. En estos casos, para indagar los elementos diferenciales es necesario remontarse
al comienzo de la enfermedad mediante el estudio de los antecedentes.
1) De una manera general podemos decir que la demencia arterioesclerótica, se inicia a una edad
más temprana que la demencia senil.
2) La demencia senil, comienza de una manera insidiosa, lentamente progresiva, aun cuando
algunas veces, nos sorprenda más o menos intempestivamente a continuación de una enfermedad
infecciosa, de intoxicaciones o traumatismos, pero en realidad éstos no son más que factores
impulsores de la enfermedad ya en punto de irrupción. La demencia arterioesclerótica en cambio,
tiene un comienzo más brusco y mucho más ruidoso, apareciendo en primer plano las
manifestaciones circulatorias que revelan la claudicación arterial. Tendremos así, las
manifestaciones de la hipertensión arterial, mareos, cefaleas y trastornos visuales, que por otra
parte son confirmados por el examen de fondo de ojo. En algunas ocasiones, el comienzo es más
intempestivo aún, instalándose después de un ictus.
En verdad, la confusión entre estas dos formas demenciales es difícil, sólo cabe en los casos de
una- parálisis general progresiva de aparición tardía, en la forma llamada senil, o bien en el caso de
una demencia senil prematura.
1) Por lo general el progreso de la debilitación es mucho más lento en la demencia senil que en
la paralítica; todos los síntomas se agravan mucho más rápidamente en esta última.
4) En la demencia senil, se mantiene por más tiempo la integridad de la personalidad, aun dentro
del cuadro de la debilitación general. En la demencia paralítica, la personalidad se destruye y se
borra en forma rapidísima.
6) También falta en la demencia senil, el cuadro humoral que caracteriza la demencia paralítica.
7) Finalmente, es importante el dato de la existencia del chancro, revelado por el estudio de los
antecedentes.
Para la diferenciación es importante tener en cuenta el factor edad, pues tanto en la enfermedad
de Pick como en la enfermedad de Alzheimer, la iniciación se hace en una época más temprana de
la vida, entre los 45 y 55 años. Las demencias preseniles presentan cuadros de debilitación muy
profundos, con marcados trastornos afásicos, agnósicos y apráxicos; cuadro que nos aleja de la
demencia senil.
3) La locuacidad vigorosa del maníaco, que expresa la aceleración del ritmo de las elaboraciones
psíquicas con la característica fuga de ideas, es reemplazada en el senil por una verborrea
incontenible, hueca, insulsa y a menudo disgregada, en la que abundan los vocablos soeces, hasta
culminar con el lenguaje coprolálico.
1) En la psicosis de Korsakoff hallamos con frecuencia polineuritis, la que obedece al origen tóxico
o infeccioso de la afección, cosa que no ocurre en la presbiofrenia. Pero debemos recordar, que la
polineuritis no es un síntoma constante, y no constituye por lo tanto un signo de gran valor en caso
de ausencia.
Pronostico
De acuerdo con la evolución crónica e irreductible de la demencia senil, no cabe otra cosa que
hacer un pronóstico grave.
Se recordará sin embargo que, sobre todo en los comienzos, pueden observarse ligeras
remisiones por períodos más o menos largos; pero en cualquier forma el proceso reinicia fatalmente
su marcha destructora. También en plena evolución pueden observarse períodos de detención y
estancamiento de duración variable; pero al final es inevitable la pérdida y destrucción de la
personalidad, mientras no ocurra a'guna intercurrencia que precipite el óbito.
Tratamiento
Si bien no es posible instituir ninguna terapéutica capaz de impedir la involución senil, no hay
duda que la enunciación de los preceptos que condicionan una vida de reposo físico y psíquico, es
decir una vida higiénico-dietética, evitarán las posibilidades de infecciones, todas las intoxicaciones
tanto exógenas como endógenas, mediante una alimentación sana, sencilla, adecuada y moderada.
De esta manera será posible distanciar la precipitación demencial. Cuando la demencia ya se ha
instalado, ese mismo tratamiento, podrá detener o demorar el avance de la debilitación.
En cuanto a los recursos terapéuticos a los que podemos echar mano en la demencia senil, están
destinados a sedar a los enfermos en las circunstancias en que se produce la excitación y ansiedad.
Entre las medicaciones empleadas para esa finalidad tenemos:
1) La balneoterapia prolongada, con baños tibios a 36° ó 37°, durante dos horas
aproximadamente; debe colocarse una compresa fría en la cabeza.
3) También pueden emplearse los barbitúricos en forma moderada, aun durante períodos
prolongados; no acarrean trastornos, ya que se eliminan rápidamente, sin que se produzca
acumulación ni acostumbramiento.
Entre los más comúnmente empleados tenemos el animal sódico, usado como sedante en dosis
de 6 a 12 centigramos; como hipnótico en dosis de 20 a 35 centigramos. Es una medicación muy útil
por su acción rápida y su eliminación inmediata. Hay que recordar que los barbitúricos son
depresores del centro respiratorio, por lo que es necesario conocer el manejo de las dosis y vigilar
en cada caso el grado de tolerancia del enfermo.
4) En cuanto al empleo del opio y sus derivados, morfina, pantopón, utilizados antes en forma
corriente, deben en realidad emplearse con cautela y casi por excepción.
5) No debe emplearse el hidrato de cloral por su acción depresora sobre el corazón, pues estamos
frente a corazones de edad avanzada y próximos a la cardioesclerosis.
6) Por último, en muchos casos de seniles excitados, se hace necesaria la internación por la
imposibilidad de cuidarlos en su domicilio; lo mismo cuando presentan trastornos de conducta.
CAPÍTULO IV
DEMENCIA ARTERIOESCLERÓTICA
DEMENCIAS PRESENILES
DEMENCIA COREICA
Etiología y patogenia
En ir demencia arterioesclerótica las lesiones iniciales se hacen a nivel de los vasos, y traen
secundariamente lesiones en los elementos del tejido nervioso, que se resienten por defecto de
irrigación. Este tipo de demencia ha recibido la denominación de mesodermal, porque el tejido
vascular donde se origina, deriva de la hoja mesodermal.
Anatomía patológica
Lesiones arteriales: Según Jakob se hallan dos tipos de lesiones vasculares: arterioesclerosis
fibrosa y arterieesclerosis ateromatosa.
1º) En la forma fibrosa, las arterias ya no son transparentes, su luz está conservada o ensanchada,
sus paredes son lisas, ligeramente espesadas, desaparece su elasticidad normal, permaneciendo
abiertas aún sin sangre. Desde el punto de vista histológico, se observa proliferación de sustancia
colágena, con menoscabo de los elementos de las túnicas media y elástica.
2º) En la forma ateromatosa, las arterias presentan un aspecto amarillento, con la luz muy
estrechada y llega hasta la obstrucción total. El contorno del vaso es irregular por la presencia de
engrosamientos que lo endurecen, lo hacen rígido y carente de toda elasticidad. Ésta es la forma
que acarrea con mayor frecuencia los trastornos del tejido nervioso. No es raro ver la coincidencia
de ambas formas.
Lesiones del parenquima nervioso: Las lesiones vasculares que la alterioesclerosis produce,
aparecen en la corteza, en la sustancia blanca y en los ganglios de la base. Describiremos las
principales lesiones.
2º) Existe otra forma de reblandecimiento intracortical, que se extiende en forma de una franja,
en el sentido de los estratos celulares de la corteza: generalmente la más afectada es la tercera capa
celular.
3º) Un tercer tipo de lesión por arterieesclerosis, lo forman los llamados focos de desierto celular.
Se observa en ciertas zonas de la corteza que las células desaparecen totalmente, y en las partes de
transición con el tejido sano se notan restos de cuerpos celulares.
4º) También se observa otro aspecto, conocido con el nombre de atrofia verrugosa. Se trata de
numerosos focos pequeños de desierto celular y reblandecimiento en una amplia zona de la corteza.
Las cicatrices de tejido gliomatoso traen retracciones, sobresaliendo islotes de sustancia sana, que
dan al conjunto un aspecto verrugoso. Es una lesión rara.
5º) Hay otra forma caracterizada por la aparición de focos o placas de rarefacción de la mielina
en la sustancia blanca subcortical. Se produce una desintegración lenta de los elementos nerviosos,
vainas de mielina y cilindroejes con la consiguiente reacción gliomatosa cicatrizal. Estas placas de
esclerosis, aparecen macroscópicamente como zonas grises de contornos irregulares, alargadas: se
las observa en la parte central de la sustancia blanca de las circunvoluciones, respetando siempre la
sustancia gris de la que las separa una franja de tejido sano. El profesor Moyano propuso denominar
a este proceso: leitcuencefalosis arterioesclerótica en lugar de encefalitis subcortical crónica, como
la designó Binswanger ya que con esta última designación se puede pensar en un proceso
inflamatorio que no existe.
En los ganglios de la base, la arterioesclerosis se traduce por dos aspectos: el estado lacunar y el
estado criboso. El estado lacunar consiste en la formación de focos múltiples y pequeños de
reblandecimiento, a nivel del tálamo y núcleo lenticular. El estado criboso, es motivado por la for-
mación de numerosos poros en el tejido nervioso a causa de una isquemia progresiva. En todo el
contorno del poro se produce una gran reacción de la neuroglia.
Las lesiones arterioescleróticas son raras a nivel de los núcleos hipotalámicos (núcleo rojo,
cuerpo de Luys y sustancia negra). No se conocen las causas de la menor vulnerabilidad de los
mismos.
Del estudio de las diferentes lesiones que produce la arterioesclerosis cerebral, se concluye que
éstas presentan una distribución particular en tres regiones, según los territorios vasculares
preferentemente afectados:
En estos últimos tiempos, existe la tendencia a atribuir los trastornos del tejido nervioso de
origen circulatorio a factores funcionales, espasmos vasculares y estasis paralítico, pasando a
segundo término las alteraciones vasculares de naturaleza arterioesclerótica.
Se ha comprobado que en el sistema vascular del cerebro sólo las irritaciones mecánicas directas
pueden producir espasmos, puesto que es de gran estabilidad frente a los más variados estímulos.
Además en cuanto a la patogenia del foco de reblandecimiento, sólo existe un factor real bien
comprobado: "que el cierre de un vaso por ateroma, suspende el flujo sanguíneo, produciéndose
en su territorio la necrosis del tejido". La vasta red anastomótica en que termina el sistema vascular
del cerebro, es insuficiente para subsanar el déficit, con lo que se llega a la conclusión de que las
arterias del cerebro, para el caso de la arterioesclerosis, se comportan como si fueran terminales.
Sintomatología
PERÍODO DE COMIENZO:
1º) Puede haber una forma de comienzo lenta y progresiva, que se revela por una serie de
manifestaciones físicas y psíquicas.
a) Manifestaciones físicas: Rápida fatiga muscular, palidez o rubicundez de la cara por trastornos
vasomotores; perturbaciones sensoriales: hipoacusia, zumbidos, pereza pupilar; disnea de esfuerzo;
perturbaciones cardiocirculatorias: hipertensión, epistaxis; insuficiencia renal. Trastornos
neurológicos, parestesias de los miembros y neuralgias; cefaleas al despertar o por esfuerzos;
insomnio.
b) Manifestaciones psíquicas: Cambios en el carácter; fácil irritabilidad, crisis de hipocondría y de
ansiedad, disminución de la capacidad para el trabajo y pérdida del vigor adquisitivo. Fenómenos
que nos revelan de diverso modo la claudicación intermitente del cerebro: ausencias, vértigos,
amnesias pasajeras y recidivantes. El trabajo intelectual se hace penoso, porque la atención no
puede ser sostenida debido a que la fatiga se produce fácilmente. Además hacen su aparición todos
los elementos que evidencian la debilitación psíquica, que ya hemos estudiado. Estos estados
presentan a menudo el agregado de otros cuadros que agravan la situación; se observan estados
neurasténicos, melancólicos y ansiosos.
2º) Hay otra forma de comienzo brusco y más grave. La más frecuente es el ictus, que puede ser
más o menos intenso, a veces bastante atenuado, bajo la forma de un vértigo o un desvanecimiento,
acompañado de una hemiplejía incompleta y pasajera cuando no se trata de un ictus hemorrágico
verdadero. En ocasiones pasa inadvertido. Una vez instalado ei cuadro, es necesario tener en cuenta
un cierto número de manifestaciones físicas y psíquicas.
a) Manifestaciones físicas: En primer lugar las hemiplejías, siempre incompletas y pasajeras, que
rápidamente curan y se restituye totalmente la función motora. A veces se acompañan de
hemianestesia que persiste un mayor tiempo. La marcha se hace titubeante y a pequeños pasos
debido a paresias espasmódicas. Trastornos del equilibrio, movimientos torpes con defectos de
coordinación. Temblores especialmente de lengua, disartria, risa y llanto explosivos. Reflejos
rotulianos exaltados y signo de Babinsky.
b) Manifestaciones psíquicas: En cuanto a estas manifestaciones son las que traducen el cuadro
de la debilitación más o menos pronunciada, que ya conocemos.
Diagnósticos diferenciales
En la parálisis general progresiva el cuadro demencial se agrava mucho más rápidamente. Hay
mayor puerilidad en los juicios. El panoramaafectivo es dominado por una euforia sin contenido
real; en cambio en la demencia arterioesclerótica son más frecuentes los estados depresivos y de
ansiedad. En algunos casos, la megalomanía es lo más notorio en la de-rcencia paralítica, cosa que
no se observa en la demencia arterioesclerótica. Desde el punto de vista físico, en ambas puede
observarse ictus y disartria; pero el ictus de la demencia arterioesclerótica siempre deja secuelas
más o menos prolongadas, que se manifiestan por impotencias funcionales, cosa que no ocurre con
el paralítico general; en cuanto a la disartria, en la demencia arterioesclerótica es transitoria,
mientras que en la paralítica es permanente y se hace más pronunciada con el tiempo. Finalmente
en la demencia paralítica es positivo el signo de Argyll-Robertson, presentando además el cuadro
humoral característico y el antecedente de la existencia de chancro.
2º) CON LA DEMENCIA SENIL:
Evolución y pronóstico
Tratamiento
DEMENCIAS PRESENILES
Las demencias preseniles han merecido tal denominación, por hacer eclosión prematuramente,
cuando todavía el individuo no ha alcanzado la época de la vida en que corrientemente se inicia la
senilidad. Ellas se instalan entre los 45 y 60 años.
Enfermedad de Pick
La atrofia o enfermedad de Pick fue estudiada y descrita por el autor que le ha dado su nombre
en el año 1898. Pick la consideró como una forma atípica de la atrofia senil, que se caracteriza por
ser localizada, así como por la bilateralidad y simetría de las lesiones. Como muy bien lo hace resaltar
Bumke, la atrofia, en la demencia senil, a pesar de ser un proceso generalizado, no se reparte con
igual intensidad por todo el cerebro; ella es más intensa en el lóbulo temporal y en el frontal, siendo
muy leves las lesiones en el lóbulo occipital. Ahora bien, existe una notable correspondencia entre
los lóbulos más intensamente atacados por la atrofia senil y la frecuencia de las localizaciones de la
atrofia de Pick. Así parecieron demostrarlo la localización más frecuente de Pick en el lóbulo tempo-
ral, en segundo lugar en el lóbulo frontal; con menor frecuencia en el lóbulo parietal: quedando
como rara excepción, la localización occipital. El profesor Braulio Moyano atestigua no haber hallado
nunca esta localización. Debemos agregar que en cada una de ellas la atrofia es de marcada
intensidad.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
Uno de los problemas etiopatogénicos más intensamente estudiados fi estos últimos tiempos,
es el que concierne a la herencia de esta afección. Existen autores que relacionan a la atrofia de
Pick, por un lado, con los procesos de involución, y por otro lado, con algunas enfermedades heredi-
tarias del sistema nervioso, que obedecen a determinadas sistematizaciones. Alguno-: admiten la
relación entre atrofias sistematizadas hereditarias y la enfermedad de Pick, desde el punto de vista
anatómico. La clínica, por otra parte, ha comprobado la transmisión hereditaria de la atrofia de Pick,
en determinado número cíe familias. También se ha comprobado la existencia de una serie de casos
de demencias seniles, entre los ascendientes de quienes padecen esta enfermedad. Lansre admite
que la herencia de esta enfermedad es dominante. En caso de quedar definitivamente demostrada
la transmisión hereditaria se deberá admitir la existencia de un terreno en el que una menor
resistencia, predispone a una prematura atrofia que se ve en estas personas.
Finalmente, nos queda por recordar la opinión de otros autores que, si bien no se oponen a la
posible transmisión hereditaria, no aprueban la existencia de ningún esbozo de sistematización en
la enfermedad de Pick.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
1º) Altéelo macroscópico: Los lóbulos cerebrales afectados por la enfermedad, muestran los
caracteres propios de la atrofia, pero mucho más acentuados que en las otras formas de demencias
ya estudiadas. Ello se debe a la participación en gran escala de la sustancia blanca. El aspecto
macroscópico de estas circunvoluciones atróficas es característico, presentan un color pardo claro,
están extremadamente adelgazadas, por la gran atrofia blanca, tienen apariencia rugosa separada
por surcos amplios y pro-fundos, lo que recuerda en mucho a la superficie de una nuez, según la
expresión de Bumke.
Llama la atención que con esa distribución particular de la atrofia, en la que se lesionan más
intensamente las zonas básales de los lóbulos frontal y temporal, caen heridos de muerte los
mecanismos cerebrales de última adquisición en la evolución filogenética, que son mecanismos ex-
clusivamente humanos e indispensables para el desempeño de las funciones psíquicas más
elevadas.
2º) Aspecto microscópico: Siguiendo al profesor Moyano, quien ha realizado un minucioso
estudio anatomopatológico de la enfermedad de Pick, haremos una breve exposición de las lesiones
histológicas.
En primer lugar consignamos que por la gran destrucción del paren-quima nervioso, todo se hace
confuso, resultando muy difícil deslindar la sustancia gris de la blanca. En general los preparados
histológicos muestran un verdadero desierto de células nerviosas, desapareciendo todo esbozo de
organización en las regiones superiores de la corteza, es decir, las más externas, a las que también
se les asigna gran importancia en el funcionalismo psíquico superior. En otras zonas se encuentran
elementos celulares en diferentes grados de atrofia esclerosa; retracciones del cuerpo celular,
núcleos opacos y excéntricos, gran flexuosidad de las prolongaciones dendríticas y disgregación de
la sustancia cromática de los corpúsculos de Nissl.
Finalmente existe una intensa proliferación de la neuroglia, que se revela por la presencia de
astrocitos en la zona cortical, y gliofibrillas en plena sustancia blanca.
Sintomatología
La enfermedad de Pick hace su comienzo en forma larvada, lenta y progresiva, teniendo como
primeras manifestaciones, cefaleas e intranquillidad en el sueño, con pesadillas. Inmediatamente
después surgen a la vista los signos deficitarios, que por su modalidad recuerdan, en parte, a los de
la demencia paralítica. Llama la atención la puerilidad del juicio con fallas graves de la autocrítica,
pensamiento esterotipado, con repetición de historias y de cuentos.
Las fallas de la autocrítica son las responsables de los graves trastornos de conducta que
observamos en estos enfermos. Abandonan el trabajo y sus actividades generales, deambulando en
una forma incierta y sin el rumbo determinado, que obedece a las directivas de un pensamiento
firme. Además el enfermo suele cometer algunos robos, adquiere deudas innecesarias a las que no
da cumplimiento, miente y fábula con mucha facilidad. También se torna desaseado y desprolijo
con su ropa. Pero, donde más resaltan los trastornos de conducta, es en lo que respecta a la pérdida
de los conceptos éticos, cometiendo actos inmorales, especialmente de orden sexual, culminando
con la ejecución de numerosos actos que atenían contra las buenas costumbres y normas sociales.
Cometen exhibicionismo y se vuelven totalmente impúdicos, pudiendo presentarse desnudos ante
la familia y extraños, aun salir a la calle en esas condiciones.
A todo esto se suman marcados cambios de carácter. Así por ejemplo, si antes era una persona
afable y de buen carácter, por la enfermedad suele mostrarse descontenta, malhumorada,
desconfiada, propensa a la excitación y muy fácilmente irritable.
Rápidamente avanza la enfermedad, con marcada acentuación de todos los síntomas, lo que
señala el período de estado.
a) Esfera intelectual: Lo primero que llama la atención es una manifiesta hipoprosexia, que se
expresa mediante una gran inestabilidad de la atención.
El capital ideativo primeramente detenido por la pérdida del vigor adquisitivo, se empobrece
luego notablemente por la pérdida paulatina del material abstracto, quedando finalmente reducido
al capital ideativo de menor cuantía y concerniente al mundo de lo concreto. En cuanto al juicio se
debilita con celeridad.
En los enfermos con atrofia de Pick, llama la atención el decaimiento brusco de la capacidad
intelectual, de lo que resulta un embotamiento y torpeza general de la personalidad. Éste es un
hecho que llama particularmente la atención por la forma como ocurren las cosas. La atrofia recae
especialmente sobre aquellas partes de la corteza que, en el orden filo-genético, son las últimas en
evolucionar y llegar a la maduración. En estas zonas se hallan los mecanismos psicológicos más
delicados y de mayor jerarquía, de cuya madurez depende, en gran parte, el encadenamiento de
todas las manifestaciones inteligentes que dan por resultado la individualización de la personalidad,
o en otras palabras, que expresan el núcleo mismo de la personalidad. En cambio, se conservan por
mucho tiempo los mecanismos cerebrales que en la evolución filogenética son de antigua
adquisición, a los que corresponden funciones de menor jerarquía. Por la conservación de estos
mecanismos llama la atención que, dentro de la torpeza general, el enfermo es capaz de
desempeñarse en algunas actividades psíquicas, que son las que caen dentro de la órbita de estos
mecanismos, a los que además auxilia la memoria de evocación aun conservada. Por eso los vemos
realizar algunas operaciones aritméticas, así como todo lo que concierne a los conocimientos
elementales, más próximos al campo de los conocimientos concretos, con la atención voluntaria
bien dirigida hacia ello. Tanto más sorprende, por cuanto esto es realizado por una persona que está
torpe y desorientada.
Llegamos en esta forma a la conclusión de que en la demencia de Pick, la atrofia perturba, ante
todo, al núcleo que mantiene la unidad e integridad de la personalidad, la que rápidamente se
desdibuja y se borra, perdiendo los caracteres individuales hasta la desorientación, torpeza y
embrutecimiento en su aspecto más jerárquico, pero, conservando aún los mecanismos
intelectuales de menor valor.
Pick Frontal: Cuando la atrofia de Pick se localiza en el lóbulo frontal, se respeta, según ya lo
consignamos, la zona rolándica, presentándose algunos síntomas característicos. En primer lugar
llama la atención la falta de impulsos y de decisiones, que los convierte en seres carentes de inicia-
tivas y de intereses. El aspecto de estos enfermos es taciturno, reflejando la facie una expresión
estuporosa. Desconectados del ambiente, no se relacionan espontáneamente, no se ocupan de
nada y la desorientación es profunda; los actos voluntarios están abolidos. Se observan movimientos
estereotipados, con una deambulación incierta, carente de directiva y de finalidad, totalmente
improductiva.
Por lo general hablan muy poco, es común observarlos en mutismo. Se trata en este caso, de un
mutismo por falta de iniciativa, ya que el enfermo sale de ese estado y contesta cuando se le
interroga; por cierto que la respuesta es arbitraria, con monosílabos y pronunciada estereotipia
verbal, sin atenerse a la pregunta al mismo tiempo que esboza una sonrisa inexpresiva y tonta.
La terminación es la misma que para todos los casos, con una profunda decadencia física y
mental, con embrutecimiento y muerte.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una afección de tipo involutivo, descrita por Alzheimer en el año
1906. Este caso fue considerado como una forma atípica de demencia senil. Se trata de una atrofia
difusa y particularmente intensa de la corteza cerebral.
Hay autores que, lo mismo que Alzheimer, la siguen considerando como una forma clínica de la
demencia senil, sin embargo, la opinión más generalizada la considera como un cuadro demencial
diferente, porque así lo establecen sus manifestaciones clínicas, aun cuando la histopatología no
acuse distingos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
P) Aspecto macroscópico: Ya hemos dicho que se trata de una atrofia difusa, pero con la
particularidad de que ella es mucho más acentuada en los lóbulos parietales y temporales. En estas
regiones, el mayor grado de atrofia se manifiesta por la mayor profundidad y separación de los
surcos, esto se debe a la distribución de los elementos nerviosos.
2°) Aspecto microscópico: En cuanto a los elementos hisiopatológicos que configuran el cuadro
microscópico de la enfermedad de Alzheimer, son los mismos que se encuentran en la demencia
senil, vale decir, placas seniles y degeneración fibrilar de Alzheimer. La diferencia entre ambos
procesos desde el punto de vista histopatológico, reside únicamente en la mayor intensidad de las
lesiones en la enfermedad de Alzheimer. Esa mayor gravedad se expresa numéricamente por el
aumento considerable de los elementos patológicos característicos. Según Grunthal el registro de
70 a 80 placas seniles por campo, con un aumento de 80 diámetros y en cortes de 15 micrones de
espesor, debe considerarse como una demencia grave del tipo de la enfermedad de Alzheimer. En
cambio Moyano acredita mayor importancia al incremento grande de las lesiones fibrilares de
Alzheimer.
4) En este período de comienzo, cuando el enfermo aún puede percatarse de los trastornos, se
produce como consecuencia, estados de perplejidad y angustia.
1) La atención se debilita cada vez más, no sólo en su forma espontánea sino también en la
voluntaria, convirtiéndose en una verdadera aprosexia.
2) Se acentúan grandemente las fallas mnemónicas. La amnesia que al comienzo fue de fijación,
alcanza también a la evocación.
4) Por las mismas razones se produce también una pérdida sensible del capital ideativo, se
debilita la función intelectual, y las elaboraciones se hacen cada vez más torpes.
5) Es característica la expresión del rostro. En primer lugar hay que hacer resaltar la expresión de
perplejidad y de torpeza como consecuencia de la desorientación profunda. Luego, la expresión
fisonómica suele ser amable, sonriente, pero ciertamente es una sonrisa estúpida sin ningún
contenido afectivo. En períodos avanzados suele observarse una facie catatónica y amimia, o bien
expresión imbecílica.
6) El entorpecimiento cada vez mayor de la esfera intelectual que dificulta siempre más la
comprensión, empaña la conciencia del enfermo hasta llegar a la agnosia, o sea, el total
desconocimiento, hasta de las cosas y objetos de uso corriente. Ello se debe a la alteración y
destrucción de los centros mnemónicos perceptivos, que impide la percepción de los objetivos
sensoriales. Todo esto contribuye a intensificar la desorientación del enfermo.
7) Son muy importantes los trastornos que hallamos en la esfera activa. El síntoma sobresaliente
es la apraxia, es decir, la imposibilidad que tiene el enfermo para adaptar los movimientos que
requiere la ejecución de un acto, sin que exista parálisis ni ataxia. En efecto, el trastorno deriva de
la debilitación de las funciones intelectuales, que llevan a la incomprensión y al desconocimiento de
objetos usuales, razón por la que en presencia de los mismos, el enfermo realiza una serie de
movimientos más o menos absurdos e inadaptados para su utilización. En suma, los enfermos se
encuentran incapacitados para la ejecución de diversos actos. Por otra parte, pueden permanecer
quietos, inmóviles, o bien, estar en constante actividad desordenada, ejecutando movimientos más
o menos estereotipados como esbozo de actos: caminar, escribir, etc.
8) Son muy importantes también los trastornos del lenguaje, entre los que debemos destacar en
primer término la afasia. Se trata de una afasia característica, por cuanto el enfermo puede repetir
las palabras que se le dicen, pero, no comprende su significado. Algunos la llaman afasia
transcortical, indudablemente se halla supeditada a los trastornos gnósicos engendrados por la
profunda amnesia.
Entre otras manifestaciones del lenguaje tenemos: en ocasiones mutismo, del que salen cuando
se los incita a la respuesta. Se trata de un mutismo por falta de iniciativa.
Se observa balbuceo de algunos párrafos en forma precipitada, de los que sólo algunas palabras
son comprensibles. En algunos casos puede observarse disartria.
Tiene especial interés recordar la existencia de logoclonías, trastorno que consiste en una
repetición más o menos rítmica y convulsiva de la última sílaba. Este trastorno parece debido al
agotamiento del impulso verbal, acondicionado a la prontitud en la fatiga. Suelen observarse tam-
bién parafasias y a veces jergafasia.
1?) Entre la Demencia de Alzheimer y la Demencia Senil. De una manera general podemos decir
que la confusión entre ambas entidades es difícil.
1) La demencia senil hace irrupción siempre más allá de los 60 años, generalmente después de
los 65 años; la demencia de Alzheimer comienza a edad mucho más temprana, entre los 50 y 60
años y a veces más temprano aún.
3º) Entre la Demencia de Alzheimer y la Demencia de Pick: La diferenciación entre las dos formas
de demencias preseniles se hace generalmente muy difícil. De una manera general podemos decir
que en la enfermedad de Alzheimer la demencia es mucho más profunda. Además en las formas
localizadas de Pick frontal o temporal, pueden tenerse en cuenta los síntomas que caracterizan a
cada localización. Pero, en las formas combinadas de la enfermedad de Pick, el diagnóstico
diferencial es dificilísimo.
DEMENCIA COREICA
La demencia coreica es otra forma de demencia primitiva, debida a la corea de Huntington. Esta
afección fue descrita por Huntington en el año 1872. Es una corea crónica, hereditaria y de evolución
progresiva.
Etiología
Anatomía patológica
Las lesiones anatómicas de la corea de Huntington se hallan a nivel de los núcleos de las vías
extrapiramidales; especialmente en el putamen y en el núcleo caudal. Se observa una atrofia celular
muy marcada.
1º) EXAMEN MACROSCÓPICO:
1) En la corteza, el predominio de las lesiones se observa a nivel del lóbulo frontal: generalmente
en la tercera y cuarta capa celular de la zona rolándica. En esas capas se produce una proliferación
de la neuroglia que a veces llega hasta la quinta capa. Jakob dejó constancia nos sólo del marcado
aumento de volumen, con gran cantidad de prolongaciones protoplasmáticas sino también de la
aparición de numerosos corpúsculos amiloideos. Las neuronas, disminuyen en número, aparecen
atróficas, con «Iteraciones en su forma, núcleo y corpúsculos cromáticos.
2) En el núcleo caudal y en el putamen, las lesiones son mucho más marcadas, hay mayor
destrucción celular. Las más afectadas son las células de tipo II de Golgi.
Vogt describió el estadio fibroso, debido a la desaparición celular con la persistencia de las fibras
de mielina más o menos indemnes.
3) En 2l Globus pallidus, las lesiones son mucho más intensas. Otro tanto ocurre con el cuerpo
de Luys.
Los movimientos son más lentos y más amplios que en la corea simple, debido a que en la de
Huntington se produce un aumento del tono muscular. Los reflejos tendinosos por lo general son
normales, en ocasiones ligeramente aumentados. Hay aumento de la excitabilidad idiomuscular. Se
observa disartria por participar del trastorno los músculos de la lengua y de los labios, llegándose
en algunos casos a un lenguaje incomprensible.
En algunos casos, los enfermos ya presentan estigmatología psíquica antes de que aparezcan los
primeros signos neurológicos. Estos síntomas se traducen por nerviosidad, irritabilidad y carácter
inestable.
En algunos casos se agredan estados psicóticos con ideas delirantes de colorido persecutorio y
celoso, en ocasiones con alucinaciones. Como consecuencia, pueden tener reacciones antisociales
que los torna peligrosos, obligando a la internación.
Formas clínicas
1º) Forma psíquica: En la que los fenómenos neurológicos están muy poco marcados y a veces
faltan.
2º) Forma coreica: Cuando faltan o son muy poco marcados los síntomas psíquicos.
Diagnósticos diferenciales
1º) Con la corea simple o de Sydenham: A veces, cuando faltan trastornos psíquicos, el
diagnóstico resulta muy difícil. Debemos tener en cuenta que la corea de Huntington comienza entre
los 30 y 35 años, en cambio la de Sydenham es de la infancia y edad juvenil. Además en la forma
simple, las contracciones musculares son más rápidas y bruscas, porque hay una disminución del
tono muscular, mientras que en la Huntington hay hipertonía.
2º) Con la corea senil: En la que es común la asociación de trastornos psíquicos. La forma senil se
inicia a una edad muy avanzada y además faltan en ella, los antecedentes de enfermedad familiar.
Evolución y pronóstico
Tratamiento
En cuanto a la medicación que corresponde a los síntomas de orden psíquico, no difiere de las
indicaciones que hemos dado al estudiar la demencia senil. Para la medicación de los síntomas
neurológicos tenemos:
1º) Beleño: Como calmante de la hipercinesia, por su alcaloide, la escopolamina. Se puede
emplear el polvo de hojas de beleño a la dosis de 0,10 a 0,50 grs. diarios.
2º) Escopolamina: Alcaloide muy tóxico del beleño. Sedante enérgico del sistema nervioso. Se
emplea el clorhidrato o el bromhidrato de escopolamina. La dosis "en 24 horas, entre 1 y 5 décimas
de miligramo, administrado en granulos de Vio de miligramos. También se puede administrar en
solución en agua cloroformada: 3 miligramos de escopolamina en 150 grs. de agua; una cucharadita
de las de café contiene Vio de miligramo.
Bajo la forma inyectable en solución al 1/2 miligramo por c.c. Clorhidrato de escopolamina 5
miligramos; agua destilada 10 c.c. Comenzar con 14 de c.c. hasta llegar a 1 c.c.
3º) Atropina: Alcaloide de la belladona, muy tóxica, como antiespasmódico enérgico. La dosis de
1
/4 de miligramo en 24 horas. Se emplea el Sulfato de atropina.
CAPÍTULO V
DEMENCIA PARALÍTICA
La parálisis general progresiva, es una enfermedad del sistema nervioso causada por la infección
sifilítica. Se trata de una leptomeningitis difusa, que se manifiesta por una sintomatología muy rica,
desde tres puntos de vista: neurológico, psíquico y humoral.
Etiología
1º) El factor etiológico es la espiroqueta pálida de Schaudinn Hoffmann, que fue hallada en la
corteza cerebral de los paralíticos generales. Es una afección de las llamadas "parasifilíticas", que
corresponden al período cuaternario de la infección sifilítica, de aparición tardía, y caracterizada por
una resistencia especial al tratamiento específico.
2º) Siempre es bueno tener en cuenta el terreno o una predisposición individual. En apoyo de
este criterio parece acudir el hecho de que entre todos los sifilíticos, sólo el 2 ó 3 % llega a padecer
la demencia paralítica. Agregamos también, que existen sífilis nerviosas que escapan al cuadro de
la parálisis general.
3º) La enfermedad comienza entre los 10 y 20 años después del chancro. En algunos casos se ha
observado una aparición precoz, dentro de los primeros 5 años después de la inoculación; en otros
la aparición es tardía, más allá de los 20 años del primer episodio.
4º) La enfermedad puede hacer su aparición a cualquier edad de la vida, según la época en que
se hizo la inoculación, pero la mayor frecuencia, de acuerdo con el período de más actividad sexual
del hombre, se observa entre los 30 y 50 años.
6º) También se ha tenido en cuenta como factor etiológico de predisposición ciertas profesiones,
especialmente las intelectuales que exigen una mayor actividad cerebral.
Patogenia
En'Francia, Fournier, colocó a la parálisis general entre los procesos parasifilíticos, de aparición
tardía y resistentes al tratamiento específico. En Alemania, Kraepelin, la consideró en cambio, como
un proceso metasifilítico caracterizado por el predominio de lesiones degenerativas.
La anatomía patológica, demuestra que las perturbaciones de la parálisis general progresiva, son
a la vez de tipo degenerativo y de tipo inflamatorio.
Dujardins, buscando la explicación de por qué en unos casos se produce la sífilis cerebral común,
esclera gomosa, mientras que en otros se produce la parálisis general, recurre a los fenómenos de
alergia. Para Dujardins, el goma sifilítico, sería la consecuencia de una respuesta alérgica en más, o
sea, un estado hiperérgico, que ataca preferentemente a los vasos. Este estado revela una intensa
reacción defensiva del organismo contra la espiroqueta. En este caso la sífilis nerviosa toma el tipo
esclerogomoso. En el caso en que el organismo no responda intensamente, por disminución de las
defensas, se tiene una respuesta en menos, o sea un estado de anergia. La sífilis nerviosa produce
entonces, lesiones de carácter difuso y evolutivo, con gran resistencia a los tratamientos específicos.
Es el caso de la parálisis general progresiva, que 'consiste en una meningoencefalitis difusa de tipo
anérgico.
Anatomía patológica
Las leptomeninges están espesadas, adquieren aspecto turbio, opalescente y a veces lechoso.
Debido a la atrofia, el cerebro presenta una disminución general del volumen, marcada sobre
todo en las circunvoluciones del lóbulo frontal, que se presentan separadas por amplios surcos. En
los cortes, se comprueba la dilatación de las cavidades ventriculares y reacción ependimiaria, con
enrojecimiento y aspecto granuloso; es bien notoria en el piso del cuarto ventrículo.
1) Lesiones vasculares: Los pequeños vasos de la corteza están rodeados por un exudado
formado por linfocitos y plasmazellen; en los cortes transversales aparece como un manguito que
contornea el vaso. Este exudado se halla también en los vasos de la leptomeninges. Son más abun-
dantes en la región frontal: muy escasos en la occipital.
2) Lesiones de las neuronas: Son de carácter crónico. Predomina la esclerosis celular, pero
también se ve el tipo degenerativo grave; de preferencia a nivel de la tercera capa celular de la
corteza.
3) Lesiones de las fibras mielinicas: Constituyen una de las lesiones más características de la
parálisis general progresiva. La lesión consiste en la desmielinización de las fibras; que se realiza
lentamente. Se hace en forma difusa y también en focos o manchas: este último tipo fue descubierto
por los profesores Jakob y Borda y llamado: desmielinización en abras, por la semejanza con la
alopecia en abras de la sífilis.
Sintomatología
La parálisis general progresiva se caracteriza por una rica y compleja sintomatología, que debe
ser estudiada desde tres puntos de vista, puesto que presenta a consideración un cuadro
neurológico, un cuadro psiquiátrico y un cuadro humoral, perfectamente delineado.
TRASTORNOS PUPILARES: Los trastornos pupilares son de una gran constancia, se los halla en el
90 % de los casos; a saber:
Los profesores Moyano y Orlando han explicado la patogenia del signo de Argyll-Robertson. El
iris está inervado por el motor ocular común, el trigémino y el simpático. El motor ocular común por
la raíz corta del ganglio ciliar, envía los ciliares en un número de cuatro a ocho que, a través de la
esclerótica y.adosados a la coraides llegan al círculo mayor del iris, subdividiéndose delante de la
zona ciliar para formar un plexo circular. De ese plexo se desprenden paquetes de fibras mielínicas
que van hacia el esfínter de la pupila, penetrando entre las fibras musculares donde pierden la
mielina. El iris recibe las fibras iridodilatadoras provenientes del trigémino por medio del ramo
nasociliar.
Los citados profesores argentinos han comprobado que en el iris de los paralíticos generales con
el signo de Argyll-Robertson positivo, hay una desaparición casi total de los manojos de fibras
mielínicas. Por fuera de la zona ciliar los filetes nerviosos no presentan alteración alguna. Estas
perturbaciones han sido constantes en todos los casos examinados. La falta de lesiones retrógradas,
más allá del iris, demuestra que la causa radica en la desmielinización de las fibras del iris, algo
semejante a lo que ocurre con las fibras mielínicas en la corteza cerebral de los paralíticos generales.
DISARTRIA: Es otro signo muy importante de la tríada sintomática. Al comienzo es poco marcada,
pero con la fatiga se hace más evidente. También se puede poner en evidencia, mediante el .empleo
de las palabras de prueba: artillero de artillería; ministro plenipotenciario y otras en las que abundan
las consonantes linguales y labiales. En un período más avanzado la disartria es bien marcada.
TEMBLORES: El temblor es otro de los signos de gran constancia, con la característica de ser
intencional, es decir, que se pone bien de manifiesto con los movimientos voluntarios.
Los trastornos caligráficos de los paralíticos generales, son debidos al temblor. Al comienzo se
observa un temblor fino en las letras, que finalmente aparecen deformadas con alteraciones
groseras. Deben ser observados también los trastornos psicográficos, que en el paralítico general
revelan la gran megalomanía.
b) Hipotonía muscular: bien marcada en los músculos de la cara, lo que transmite una facie
característica, inexpresiva que es la facie paralítica o cara planchada.
Con un criterio, didáctico, haremos el estudio de los síntomas de la parálisis general progresiva,
siguiendo el orden cronológico de aparición, lo que nos permite establecer tres etapas evolutivas
de la enfermedad que son: el período de comienzo, período de estado y período terminal.
PERÍODO DE COMIENZO:
Concomitante con dichas faltas morales, o bien a posteriorí, se producen importantes fallas
mnemónicas que llaman la atención del mismo enfermo, por los inconvenientes que le acarrean en
el desempeño normal de sus tareas. Incurre en errores de ortografía que no cometía antes y fallas
en cálculos simples.
Resumiendo: las diferentes manifestaciones que inician la marcha del cuadro psíquico de la
parálisis general progresiva, denotan un cambio en el carácter, en las costumbres y en la
inteligencia, denunciando en esa forma el déficit mental.
En algunos casos la enfermedad puede tener un comienzo brusco, por un ictus, con hemiplejía
pasajera y a continuación de esos episodios ruidosos, se instalan los síntomas psíquicos de la
parálisis general progresiva
PERÍODO DE ESTADO:
La ideación se empobrece y por otra parte no se hacen nuevas adquisiciones debido a la pérdida
de vigor psíquico. El juicio, rápida y profundamente debilitado, constituye el síntoma más
importante de este período de la enfermedad. Es tal su debilitación, que llama la atención por su
extraordinaria puerilidad, que llega a lo absurdo y lo grotesco. Esto se halla facilitado por una
extraordinaria sugestibilidad que permite el pronto estímulo y exaltación de la imaginación, más el
agravante de las fallas mnemónicas que conducen a una fabulación absurda y dislocada.
Por otra parte se observan incontinencias emocionales y cambios bruscos en el humor, aunque
por lo general, prevalece un estado eufórico. Es ésta una euforia insubstancial, vacía, estúpida que
nace de la profunda perturbación del juicio y del conocimiento, que le impiden tener conciencia de
situación y de realidad.
Debemos agregar que la debilitación afectiva, conduce a la pérdida de los sentimientos éticos y
todos aquellos que señalan la jerarquización de la personalidad.
De una manera general, la actividad de los paralíticos generales es imprecisa y supeditada a los
impulsos de la vida instintiva, liberados por la debilitación psíquica. Esta es la razón que explica los
graves trastornos de conducta que se producen en estos enfermos, especialmente aquellos que se
encuentran bajo la égida de la sexualidad, por la exaltación emocional que los pone en juego.
Finalmente, recordamos la fácil sugestibilidad que ya hemos mencionado, agregando ahora, que
su gran credulidad les acarrea como consecuencia lo que Dupré llamó: "aprobatividad de los
paralíticos generales", que aprueban y acatan todo lo que se les pueda sugerir.
PERÍODO TERMINAL :
Toda la sintomatología antes descrita se acentúa, el estado demencial es profundo, con gran
hipotonía muscular que imposibilita la marcha o la dificulta en grado sumo. El enfermo permanece
en cama, haciendo vida vegetativa y sobreviene el gatismo. Aparecen después, en estadios más
avanzados, la caquexia y el marasmo paralítico (escaras: facilidad para la fractura de huesos
importantes i, que llevan a la muerte, la que también puevle ocurrir por cualquier complicación
intercurrente.
He aquí el cuadro:
5) Albúminas: La tasa de albúminas se encuentra aumentada, por lo general entre 0,50 y 1 gramo
por mil.
—02200000000—
—55554331000—
—00243110000—
—00001344300—
Rojo Negativo - 0
Violeta Positivo ++ 2
—0000000220000000—
—1222222222000000—
Formas clínicas
Las formas clínicas de la parálisis general progresiva deben estudiarse desde diversos puntos de
vista: según la edad, según el cuadro clínico y según la localización.
a) Forma infantil: Cuando su comienzo se hace antes de los 15 años, debida a la heredosífilis. La
característica es que desde el punto de vista psíquico, el niño adquiere un aspecto que recuerda al
del oligofrénico, razón por la que también se la llamó forma frenastenoide. Además son muy
frecuentes las deficiencias del desarrollo físico y en muchos casos se hace bien evidente la
estigmatología sifilítica.
b) Forma juvenil: Cuando hace su iniciación entre los 15 y 25 años. También puede deberse a una
sífilis hereditaria, o a una infección en los primeros tiempos de la vida, causada en el momento del
parto o durante la lactancia. La debilitación del psiquismo a esta altura de la vida hace que tenga
semejanzas con la esquizofrenia razón por la que se ha llamado: forma esquizofrenoide.
d) Forma senil: Cuando se inicia en una edad avanzada de la vida más allá de los 50 años, casi no
difiere de la forma corriente que hemos descripto.
d) Forma agitada: No es frecuente; tiene suma gravedad. El enfermo presenta una extraordinaria
excitación psicomotriz, que va en aumento y es muy difícil sedar. Se producen estados ansiosos que
llegan a la confusión mental; y conducen en pocos días o semanas a la muerte.
a) Formas típicas: Cuando las localizaciones se hacen en las zonas corrientes dando la
sintomatología que conocemos.
b) Formas atípicas: Cuando las lesiones, por su localización, dan lugar a una sintomatología que
está fuera de lo corriente.
Así tenemos la forma de Lissauer, caracterizada por tener ictus que dan lugar a síntomas focales
con hemiplejía.
Luego tenemos la forma cerebelosa de Alzheimer, cuando por la localización de las lesiones se
agregan síntomas cerebelosos.
Diagnósticos diferenciales
Los principales diagnósticos diferenciales que pueden ser necesarios frente a un cuadro de
parálisis general progresiva son los siguientes:
Deben tenerse en cuenta las mismas consideraciones que para la forma maníaca. En general el
paralítico presenta indiferencia afectiva, lo que hace que su tristeza carezca de real repercusión
afectiva.
En los casos de parálisis general con agitación, confusión y angustia. El diagnóstico suele ser muy
difícil de establecer. La ausencia del cuadro neurológico característico de la parálisis general, puede
descartarla, especialmente por la falta del signo de Argyll-Robertson, ya que el temblor y la disartria
se pueden hallar en ambos cuadros. No debemos olvidar, sin embargo, que existen casos de
intoxicaciones alcohólicas graves en las que el reflejo fotomotor es muy perezoso y aún puede estar
abolido. Nos queda entonces, como elemento de juicio categórico, el cuadro humoral con la
reacción de Lange positiva y su curva característica (desviación a la izquierda) .
Cuando se trata de una parálisis general de iniciación tardía, después de los 50 años. El cuadro
de debilitación es mucho más rápido y con gran puerilidad del juicio. El diagnóstico se aclara
definitivamente con el estudio de los cuadros neurológico y humoral.
Evolución
En efecto, debemos tener en cuenta que desde el punto de vista ana-" tomopatológico, también
se reconocen tres etapas evolutivas:
1º) Etapa inflamatoria: con exudación e infiltrado en torno a' toda la red capilar de la corteza.
Dicho infiltrado está formado por linfocitos y plasmazellen, que en los cortes aparecen formando
un manguito alrededor del vaso.
La etapa inflamatoria corresponde al período inicial que es curable. Luego la etapa alterativa-
degenerativa corresponde al período de estado; en ella el tratamiento es efectivo para detener el
avance de la enfermedad pero persistiendo el déficit por la degeneración y destrucción celular. Fi-
nalmente, la etapa proliferativa corresponde al período terminal de la enfermedad; en ella ya no
actúa el tratamiento.
Durante el período de estado, cuando se instala la demencia, sólo se puede obtener la detención
evolutiva del proceso; esto es lo que se conoce con el nombre de "curación social".
Pronóstico
El pronóstico es siempre serio y reservado. Es muy grave cuando la enfermedad no se trata, pues
la muerte sobreviene entre los 2 y 5 años. Con el tratamiento se puede detener la evolución de la
enfermedad, quedando la psique con el grado de debilitamiento alcanzado hasta ese momento de
la evolución.
Tratamiento
1º) PENICILINOTERAPIA :
Este tratamiento ocupa actualmente el primer plano en la cura de las infecciones sifilíticas, y, por
ende en la parálisis general progresiva.
Deben inyectarse diariamente un millón de unidades, que continuarán hasta alcanzar las dosis
de 20 a 30 millones de unidades, de tal suerte que el tratamiento tiene una duración aproximada
de un mes. Luego repetir otra serie.
2º) MALARIOTERAPIA:
Se trata de la malarización mediante el plasmodium vivax, que produce una fiebre terciana
benigna, con accesos febriles de 40° a 41°, que se repiten regularmente al tercer día. Deben
efectuarse entre 10 y 12 accesos febriles, siempre que el estado general del paciente lo permita. Al
término del tratamiento, para interrumpir los accesos, se administran tres sellos diarios de sulfato
de quinina de 0,30 grs., durante una semana.
3º) TRATAMIENTO MIXTO: PENICILINA-MALARIA:
4º) PlRETOTERAPIA:
a) Por medios químicos: empleando diversos preparados inyectables a base de azufre piretógeno.
b) Por medios biológicos: mediante la inyección endovenosa de vacuna Dmelcos, que contiene
250 millones de bacilos de Ducrey por c.c. También se emplea la vacuna tífica y otros tipos de
vacunas.
Debe hacerse a continuación de los tratamientos anteriormente citados. Lo cierto es que sólo
constituye un complemento y que es' innecesario, cuando la malarioterapia o la penicilinoterapia
han sido bien realizadas. Algunos aconsejan no obstante, efectuarlo sistemáticamente.
SÍNDROME DEMENCIAL
SÍNDROME CONFUSIONAL
CONFUSIÓN MENTAL
Definición
"La confusión mental, consiste en una perturbación orgánica del cerebro, que se traduce en el
terreno psíquico por un estado de obnubilación de intensidad variable, que puede llegar hasta la
suspensión total de todas las funciones mentales por una alteración de las células corticales. Dicha
alteración es debida a factores diversos de cuya restitución total o parcial, depende la curación o el
paso a los estados demenciales".
Etiología y patogenia
CAUSAS DIRECTAS:
Los factores que obran en forma directa para provocar el estado de confusión mental, se dividen
en dos grupos: las meningoencefalitis agudas y los estados de shock.
Shock traumático: obra provocando una conmoción cerebral, que lleva al coma en primera
instancia. Cuando el sujeto sobrevive, el coma se disipa y se pasa al estado de confusión mental.
Shock emotivo: En los casos de grandes emociones en personas predispuestas, como son las que
poseen una constitución hiperemotiva. En otros casos el shock se produce en personas vencidas por
el estado de fatiga psíquica, o a consecuencia de la acumulación sucesiva de emociones.
CAUSAS INDIRECTAS:
Son las causas de orden general. Las fuentes más frecuentes y de más importancia se dividen en
dos grandes grupos: las infecciones generales y las intoxicaciones.
1º) Infecciones generales: En estos casos, la confusión mental puede aparecer en cualquier
período de la enfermedad, ya sea en el comienzo, como en el período de estado y aún en la
convalecencia. Entre las infecciones generales que más a menudo conducen a la confusión mental
figuran:
a) Fiebre tifoidea: donde, con frecuencia, la confusión aparece en la convalecencia y dura mucho
tiempo.
d) Tuberculosis: La confusión en estos enfermos con infecciones crónicas, suele hacerse en los
períodos finales cuando el agotamiento físico vence al paciente.
e) Septicemias: así como en todas las infecciones agudas intensas, con temperaturas elevadas.
f) Infecciones urinarias: estados infecciosos crónicos que agotan al organismo y llevan a estados
confusionales.
2º Intoxicaciones:
Anatomía patológica
Ya hemos dicho que la confusión mental es un proceso clínicamente reversible y curable, por lo
tanto, la reversibilidad se observa también desde el punto de vista anatómico, por restitución total
de la neurona.
Como se comprende fácilmente, sólo conocemos las lesiones anatómicas de las confusiones
mentales malignas que conducen a la muerte. No obstante esto, es posible observar elementos
celulares con diferentes grados de alteración lesional, hasta la total destrucción de las neuronas. Sin
embargo, se nos escapan las alteraciones celulares de las confusiones mentales leves, cuyas
manifestaciones patológicas consisten en modificaciones fisicoquímicas que acontecen en el seno
de las neuronas.
En los casos de lesiones intensas, se observan los procesos destructivos graves con retracción
celular, proliferación gliomatosa y esclerosis, propios de la demencia.
Sintomatología
Poco a poco el cuadro descripto se va agravando, la torpeza intelectual se acentúa, a la par que
empeora el estado físico. La obnubilación de la conciencia se hace bien evidente, con lo que se pone
ampliamente de manifiesto la confusión mental.
La facie refleja una expresión característica, demostrando que el sujeto experimenta una
profunda extrañeza por el estado vivencial presente, ignorando lo que ocurre queda perplejo ante
tal situación. Al mismo tiempo lo veremos ejecutar una serie de movimientos y gestos torpes, que
revelan desarmonía en su ejecución y dan la impresión de una manifiesta inseguridad en la
realización de determinados actos que, por momentos, parecen esbozarse.
Todas estas manifestaciones que la inspección descubre, son consecuencia de la falta de lucidez
de la conciencia.
La inspección nos permite apreciar asimismo, el mal estado físico general; hay temperatura la
mayor parte de las veces, se observa la piel reseca con palidez terrosa, hay desnutrición y
deshidratación, las manos y la frente calientes, marcada alitosis y la lengua con intensa saburra.
Interrogatorio: El interrogatorio es siempre muy penoso por la falta casi absoluta de atención,
debida al gran embotamiento en que se halla sumido el sensorio, que imposibilita la percepción de
los estímulos; dichos estímulos deben ser repetidos e intensos, pues sólo de este modo es posible
obtener alguna respuesta. Cuando esto se logra, la palabra del enfermo es titubeante, de tonalidad
baja, a veces cuesta mucho trabajo oír lo que el enfermo dice, porque con frecuencia se suma
disartria o dislalia. La conversación es muy lenta y monótona, como consecuencia de la ex-
traordinaria bradipsiquia que dificulta la elaboración de la respuesta. Además como el enfermo
tiene dificultad para comprender las preguntas que se le formulan, suele repetirlas, tomando en
ellas un punto de apoyo, que le permite ganar tiempo en la confección de la respuesta. Es la llamada
ecolalia de apoyo, que ya estudiamos en psicopatología general.
Como resultado del interrogatorio, en los enfermos que no padezcan una confusión muy
profunda, se comprueba que conservan más o menos la orientación autopsíquica; con notoria
dificultad nos dirán su nombre, su edad y algunos datos de familia. Las fallas graves se observan con
respecto a la orientación alopsíquica; el enfermo está desorientado en el tiempo y en el espacio, no
sabe qué fecha es, ni si es de mañana o de tarde, tampoco sabe dónde se encuentra, ni en qué forma
ha llegado a ese lugar. No existe conciencia de situación, no conoce qué personas le rodean,
tampoco tiene conciencia de enfermedad, aunque a veces reconoce que algo extraño le ocurre y se
esfuerza, entonces, por saber cuál es su estado y situación; de allí la perplejidad.
Las ilusiones son muy frecuentes debido a la imperfecta captación, a lo que se suma la rápida
fatiga de la atención. De ese modo son deformadas las cosas y las personas.
También son frecuentes las alucinaciones, sobre todo en algunas formas de confusión mental.
Las más comunes son las alucinaciones visuales que, como sabemos, son las que obedecen a
factores tóxicos e infecciosos, que constituyen las causas más comunes de la confusión. Ocupan el
segundo lugar por su frecuencia las alucinaciones cenestésicas. La cenestesia está profundamente
alterada en estos enfermos, ya que el estado toxiinfeccioso parece predisponer para una
hipersensibilidad del sistema neurovegetativo, originando sensaciones confusas, no diferenciadas,
que conducen a la elaboración de las alucinaciones. También existen alucinaciones táctiles, los
enfermos se sienten tocados y perciben rozamientos diversos. Asimismo se observan alucinaciones
cinéticas, por las que el enfermo se siente empujado, derribado, levantado, etc. Las menos
frecuentes son las auditivas, pero, en algunos tipos de confusión mental, como ocurre en la
intoxicación alcohólica se las encuentra con relativa frecuencia.
Ideación: El capital ideativo resulta inapreciable por cuanto su manifestación amplia resulta
imposible; sólo nos es dado conocer una parte insignificante del mismo.
Asociación de las ideas: El mecanismo asociativo se realiza con extraordinaria lentitud. Las
asociaciones son precarias. La nebulosa que envuelve la conciencia y la pronta fatiga de la psique,
impiden que una idea pueda mantenerse en la misma con el vigor de idea rectora del curso de un
pensamiento. Rápidamente pierde su estabilidad en la conciencia, se borra y desaparece, sin llegar
a suscitar ninguna asociación. Sin embargo, alguna asociación se efectúa, pero como no
corresponde a la que en ese momento se requiere para la elaboración de un pensamiento normal,
cae en la incoherencia asociativa. Esto se debe a que, la pérdida de la lucidez psíquica, más la fatiga
exagerada, hacen que la elaboración deje de ser dirigida y consciente, por lo tanto queda a merced
de los mecanismos automáticos inferiores tales como las asociaciones por asonancia y por
consonancia, que escapan a las leyes asociativas lógicas de un pensamiento formal. Por esos
automatismos cerebrales, son puestos en juego elementos que son productos de elaboración
subconsciente, si bien éstos constituyen la fuente en que se nutre el pensamiento, lo perturban
cuando no se hallan sujetos a una perfecta selección, de lo que resultan asociaciones arbitrarias que
conducen a la incoherencia.
Debemos tener presente también y recordar, que los confusos no presentan siempre el mismo
grado de obnubilación. Es frecuente ver que un enfermo examinado en un determinado momento,
es capaz de captar, comprender las preguntas y contestar con acierto y lucidez; al poco rato, por
efecto de Va fatiga, se sume en la obnubilación y se suspende toda la actividad psíquica. Vale decir
que, en los confusos mentales de mediana intensidad, el enfermo puede salir como a escapadas de
la nebulosa que obscurece su conciencia, esa lucidez es fugaz, aunque permite al médico hacer
apreciaciones sobre la psique del enfermo.
En primer lugar está muy perturbada la memoria de fijación; el enfermo no fija absolutamente
nada. La gran debilitación de la atención dificulta y entorpece la percepción, haciendo imprecisas y
borrosas las imágenes y representaciones en la conciencia, por lo que se desvanecen pronto y la
memoria no las fija. En consecuencia, según sea la intensidad del daño, ocurrirá que algunas veces
el enfermo no fija absolutamente nada durante todo el período que dura la confusión, quedando
una gran laguna por falta de engramas mnemónicos durante ese período. Otras veces esas lagunas
son de menor magnitud, porque algo puede ser fijado en esos períodos efímeros de lucidez que,
según hemos visto, pueden tener estos enfermos. Así podemos encontrar algunos recuerdos nítidos
y otros más o menos borrosos, según el grado de obnubilación que exista en los diversos momentos.
Esas lagunas más o menos extensas por falta de engramas, es lo que se ha denominado amnesia
lacunar. Se trata en realidad de una falla de fijación y conservación de la memoria.
En cuanto a la evocación de los recuerdos durante la confusión mental, se hace en forma muy
defectuosa, debido a que por la pronta fatiga no es posible dirigir la atención en la búsqueda del
recuerdo; por eso en dicha evocación existen muchos titubeos y errores. Esto no significa que los
recuerdos no existan, la dificultad radica en el mecanismo íntimo de la evocación; en efecto, un
recuerdo que no es posible evocar en el momento deseado, suele después aflorar espontáneamente
en la conciencia.
Son fáciles las reacciones emocionales primarias, especialmente la emoción de miedo; ante un
ruido fuerte o un gesto brusco, el enfermo se asusta, trata de huir o realiza movimientos defensivos.
Actividad: La actividad por regla general se encuentra muy disminuida. Los movimientos son
lentos y torpes, mostrando siempre gran astenia y fatiga. Se observan movimientos defensivos
contra supuestos ataques, provocados por las alucinaciones visuales. Por lo general se encuentra
exaltada la actividad automática. Es corriente comprobar que estos enfermos no tienen ninguna
iniciativa; obedecen dócilmente; es necesario alimentarlos, vestirlos y lavarlos.
Estado físico: El estado general del enfermo muestra su agotamiento físico. Gran
adelgazamiento, tinte terroso de la piel, temperatura generalmente elevada, cefaleas casi
constantes. Es común observar insomnio o por el contrario marcada somnolencia. Trastornos
circulatorios; hipotensión, disminución de los tonos cardíacos y arritmia.
Formas clínicas
La confusión mental, se puede presentar bajo cuatro formas clínicas: confusión mental simple;
confusión mental onírica; confusión mental agitada y confusión mental estuporosa.
En los casos leves, es frecuente que exista confusión durante el día y onirismo por la noche, con
mayor o menor excitación motriz. Cuando el enfermo deja de delirar hace su aparición la torpeza y
el embotamiento psíquico de la confusión.
El delirio onírico puede presentar diversas características. A veces el enfermo delira con sus
ocupaciones corrientes, con la característica de que siempre le resulta penosa y pesada la
realización de las mismas. Por ejemplo: un comerciante discutirá asuntos de negocios, o un
automovilista no podrá poner en marcha su coche realizando en su delirio las maniobras que
corresponden a esas tareas. Esta forma se llama: delirio onírico de preocupación profesional.
En otras ocasiones el delirio onírico es de carácter terrorífico. La causa de esos temores reside
en la gran cantidad de alucinaciones desagradables que padece el enfermo. En su delirio suele ver
animales monstruosos y personas que desean hacerle daño y lo amenazan. Por eso se agita,
realizando maniobras defensivas para protegerse de sus ataques. Es la forma llamada: delirio onírico
de miedo.
Existe otro tipo menos frecuente, que se observa en personas jóvenes, durante la convalecencia
de algunas enfermedades infecciosas. Los enfermos deliran con el matrimonio, se sienten
personajes importantes, se creen héroes en cualquier episodio de su trama delirante o cosas más o
menos parecidas. Ésta es la forma que se conoce por delirio onírico expansivo.
Cuando el enfermo presenta una gran excitación psicomotriz. Se manifiesta muy locuaz; habla y
contesta a sus alucinaciones, se irrita con facilidad, se agita, corre, desgarra sus ropas, rompe
muebles y comete desatinos por el estilo.
Esta forma clínica se caracteriza porque la confusión llega a un grado muy profundo, pudiendo
alcanzar hasta la suspensión total de toda la actividad psíquica. Además hay supresión completa de
la actividad motriz y pésimo estado general. El enfermo permanece en cama inmóvil, con facie
inexpresiva, ojos entreabiertos, mirada fija, hipotensión arterial, adinamia.
Diagnóstico
El estupor melancólico va siempre precedido por un gran dolor moral, acompañado por ideas de
autoculpabilidad. La facie revela ese dolor moral y una profunda tristeza, en cambio en la confusión
mental estuporosa la facie es inexpresiva, o bien expresa perplejidad y asombro. En el melancólico
la actividad psíquica no se halla disminuida; en el confuso está suspendida. La existencia de actividad
psíquica en el melancólico se evidencia siempre por algunas manifestaciones: cuando se le habla
con insistencia responde, inicia algún movimiento, cierra los ojos, suspira o se queja, lo que nunca
ocurre con el estupor del confuso.
En este caso, la inercia motriz que produce el estado catatónico se debe esencialmente a una
alteración de la voluntad y de la afectividad; en el confuso la inercia se debe a una perturbación por
enfermedad orgánica, que se evidencia por fiebre, enflaquecimiento, lengua saburral, hipotonía y
adinamia.
En los casos de confusión mental agitada. Debemos tener en cuenta que el confuso se agita
porque padece múltiples alucinaciones, que se ponen de manifiesto porque conversa con seres
imaginarios, o bien, porque realiza movimientos defensivos o lucha por librarse de esas
alucinaciones, a veces terroríficas. Nada de esto ocurre en la excitación maníaca, que nunca
presenta alucinaciones.
Pronóstico
1º) La confusión mental puede evolucionar hacia la curación, con restitución total física y
psíquica, en los casos en que el factor mórbido no es de gran intensidad y existe una buena reserva
de energías físicas. En estos casos el pronóstico será benigno.
2º) El pronóstico se hace muy grave, cuando un factor mórbido de gran intensidad obra en un
organismo en mal estado físico, con precaria capacidad de reacción. Estos casos generalmente van
a la muerte.
3º) El pronóstico es también muy serio en los casos graves en que la confusión no cura, pasando
al estado crónico que insensiblemente conduce a la demencia posconfusional. Se produce la
recuperación del estado físico, retorna el apetito con aumento de peso; pero el estado psíquico
pasa, de la obnubilación del confuso al estado de debilitación del demente.
Tratamiento
1º) Es importante el aislamiento del enfermo, sobre todo cuando existen alucinaciones; en esa
forma es posible mantener un clima de reposo y tranquilidad, que influye en la sedación del
paciente. El aislamiento debe hacerse manteniendo una vigilancia permanente, pues el estado de
confusión y las alucinaciones pueden poner en peligro al sujeto y a 'quienes lo rodean.
2º) Para sedarlo se pueden emplear los baños tibios, de corta duración, 20 minutos, para evitar
la fatiga. Son convenientes porque evitan administrar sedantes e hipnóticos a un organismo ya
intoxicado, como el del confuso.
3º) Se debe establecer un buen drenaje intestinal, con enemas diarias o laxantes. En ocasiones
conviene administrar un purgante o enema drástico.
4º) Debe ser vigilada la función renal; observar la diuresis y practicar análisis de orina. En caso
de oliguria se dará lactosa, 50 gramos repartidos en el día para azucarar los líquidos. Pero lo
fundamental es hidratar al enfermo por medio de suero glucosado isotónico o suero fisiológico 500
a 1000 gramos diarios, por vía subcutánea.
5º) Deben tenerse muy en cuenta las perturbaciones de la función hepática. Diariamente suero
glucosado hipertónico por vía endovenosa, adicionando vitamina C; extracto hepático y sustancias
antitóxicas de hígado; metionina. En esa forma se procurará salvaguardar la integridad de la célula
hepática.
6º) Se cuidará muy especialmente el estado cardíaco, sobre todo cuando la confusión es
consecuencia de un estado infeccioso. Se darán los analépticos, digital y los tónicos cardíacos que
las circunstancias exijan.
7º) En los casos de confusión mental agitada, puede ser necesario el empleo de algún hipnótico;
se puede recurrir al veronal en la dosis de 0,50 grs. Cuando se requiere una acción inmediata, se
empleará el somnifene por vía endovenosa. Cloropromacina inyectable.
8º) Hemos dejado en último término la consideración del factor de orden etiológico. Además del
tratamiento de orden general y antitóxico que se ha indicado, serán necesarias diversas indicaciones
terapéuticas precisas, de acuerdo con esas etiologías. Por ejemplo, en el caso de las infecciones,
será preciso el empleo de varias medicaciones antiinfecciosas y estimulantes de las defensas
orgánicas y de la fagocitosis. Hoy se emplean con grandes ventajas los antibióticos.
9º) En cuanto a la dieta debe ser a base de leche, jugos de frutas y en general muchos líquidos.
En los casos de confusión estuporosa es necesario recurrir a la alimentación por sonda.
RESUMEN
CONFUSIÓN MENTAL
Intox. Alcohólica
Intox. Saturnina
Exógenas
Intox. por óxido de carbono
Toxicomanías
SÍNDROME ESQUIZOFRÉNICO
1º) La primera información que se recoge al respecto se remonta al año 1672, cuando Willis la
rotuló: estupidez o morosidad.
2º) En el año 1909, Pinel consideró e incluyó la esquizofrenia entre las formas de idiotismo.
3º) En 1814, Esquirol incluye esta enfermedad entre las demencias, empleando la denominación
de demencia crónica. Este autor manifiesta una dualidad de criterio al separar cierto número de
casos a los que llamó: idiotismo adquirido. Éstos coinciden, de acuerdo con la descripción de
Esquirol, con los que hoy conocemos como forma clínica simple.
4º) En el año 1851 Morel crea el término de Demencia Precoz, para designar estos cuadros
clínicos.
5º) En el año 1863 Kahlbaum describe un cuadro, que denomina hebefrenia, caracterizado por
manifestaciones distímicas de excitación y depresión. Esta denominación deriva de "Hebe", diosa
de la juventud en la mitología griega.
6º) En 1874, el mismo Kahlbaum describe otro cuadro, al que llama catatonía, caracterizado por
trastornos motores.
7º) En el año 1896, Kraepelin, en Alemania, reúne todos estos cuadros clínicos, más el agregado
de la demencia paranoide, bajo la denominación común de demencia precoz, empleando el término
creado por Morel. La demencia paranoide fue separada por Kraepelin del resto de los delirios
alucinatorios crónicos, los que aparecen en períodos más avanzados de la vida, y a los que agrupó
bajo la denominación de parafrenias. Numerosas fueron las críticas que se hicieron a Kraepelin,
sobre todo en lo que concierne a la denominación escogida, ya que muchos de esos enfermos no
llegan a la demencia, y que, por otra parte, el cuadro clínico que presentan se aparta de la verdadera
demencia. De cualquier manera, este autor tiene el mérito de haber reunido, con clara visión, todos
estos cuadros polimorfos; con esto dio un gran paso adelante y, si bien no logró la completa
unificación de criterios, tuvo la virtud de aclarar los conceptos en el terreno de la nosología
psiquiátrica.
8º) Recién en el año 1911, Bleuler logra conciliar esta disparidad de criterios con respecto a las
denominaciones creando el término esquizofrenia. Este vocablo significa: esquizo igual división y
frenia igual mente; es decir, división de la mente. Bleuler observó en estos enfermos la pérdida de
los mecanismos normales que mantienen la unidad psíquica, de lo que deriva la incoherencia
asociativa y la disgregación del pensamiento, como si se produjera una verdadera división de la
psique. De ahí el término creado.
9º) Un año más tarde, en 1912, Chaslin crea el nombre de locura discordante; pero prevalecieron,
hasta nuestros días los de esquizofrenia y demencia precoz.
Estos cuadros clínicos fueron reunidos por Kraepelin por presentar un denominador común: la
debilitación de los mecanismos que mantienen la cohesión de las funciones psíquicas. Estas
perturbaciones tan frecuentes en las esferas activa y afectiva, manifiéstanse por la caída de la
voluntad y la indiferencia afectiva. Las perturbaciones de la esfera intelectual se traducen por todos
los trastornos que conducen a la disgregación del pensamiento y la incoherencia asociativa.
Estos hechos han dado margen a una dualidad de criterios que aún persiste en la actualidad.
Aclaramos que, dado el objetivo de este manual, no haremos aquí otra cosa que exponer las dos
tendencias, absteniéndonos de abrir juicios en favor o en contra de ninguna de ellas.
1º) Una tendencia, acepta la forma simple únicamente como una variante clínica de la
esquizofrenia.
2º) La otra sostiene que debe contemplarse el aspecto orgánico de la enfermedad, como lo hace
presumir la rápida dementización y destrucción de la personalidad. Se trata de un proceso evolutivo
de debilitación progresiva e irreparable; es la que se llamó: esquizofrenia procesal. Los que así
piensan, proponen reservar para esta forma clínica la denominación de demencia precoz, según el
término creado por Morel y actualizado por Kraepelin. Este último criterio se sustenta en una base
lógica y no exenta de realidad clínica, ya que las restantes formas se acercan más a los cuadros
psíquicos de aspecto funcional.
Etiopatogenia
1º) La herencia: La herencia esquizofrénica debe ser tenida en cuenta con las reservas a que
obliga la gran variabilidad de hechos observados al respecto.
De acuerdo con los estudios realizados por Rüdin el tipo de herencia observado en la
esquizofrenia es el recesivo, pero de carácter irregular. En efecto, no responde exactamente a las
leyes mendelianas, establecidas para este tipo de herencia, según las cuales deberían enfermar la
cuarta parte de los hijos; en la esquizofrenia esta proporción es siempre menor.
Respetando los estudios de Rüdin, no podemos menos que reconocer la gran heterogeneidad
que se observa en la herencia de esta enfermedad; por esta razón, algunos autores no la aceptan
como factor decisivo. La observación demuestra que es frecuente la existencia de personalidades
psicopáticas entre las familias de esquizofrénicos. También se ha comprobado que de padres
esquizofrénicos nacen hijos que no padecen la enfermedad y, a la inversa, de padres sanos pueden
descender hijos esquizofrénicos. En algunas oportunidades se observa que la enfermedad se
trasmite respetando una generación. Esta multiplicidad de observaciones no hace más que
complicar el problema de la herencia en esta enfermedad, dando margen, como consecuencia, a
una infinidad de teorías, que tratan de explicar, cada una a su manera, una verdad que hasta la fecha
dista mucho de haberse alcanzado.
2º) La edad: La esquizofrenia es una enfermedad de la edad juvenil o, para decirlo más
exactamente, de la pubertad y de su continuación, irrumpiendo entre los 14 y 20 años de edad.
Parecería como una prolongación indefinida de la pubertad con aumento de sus trastornos, y como
si la evolución psíquica se hubiera detenido a esta altura de la vida.
La forma clínica llamada paranoide o delirante es de aparición más tardía, entre los 25 y 30 años,
es decir, cuando el sujeto ya alcanzó un mayor grado de evolución psíquica, acercándose a la época
de la vida en que es más frecuente la aparición de los delirios.
4º) Las teorías patogénicas: Son numerosas y procuran explicar, de alguna manera, cuál es la
patogenia de la esquizofrenia. Por cierto que todas ellas no van más allá del terreno de las hipótesis
puesto que, si bien todas toman como base un hecho clínico de observación real, el
desconocimiento profundo que aún reina en el terreno anatomopatológico no permite el
afianzamiento de ninguna.
Entre las más importantes figuran las siguientes:
a) La teoría endocrina; de la que Kraepelin fue uno de los más entusiastas sostenedores.
Fundamento de esta hipótesis son los hechos, registrados con mucha frecuencia en los
esquizofrénicos, que revelan la existencia de trastornos endocrinos especialmente en el orden de
las glándulas sexuales. Tan grande es esta frecuencia que resulta posible afirmar que todo
esquizofrénico tiene siempre manifestaciones sexuales, ya sea en forma franca o en estado latente,
cualquiera sea el aspecto en que éstas sean reveladas. Pensamos que los problemas sexuales en la
esquizofrenia deben estar relacionados con la época de la vida en que hace eclosión la enfermedad.
Sabemos que la pubertad es una etapa de trascendencia en la evolución del ser por las profundas
modificaciones psicosomáticas provocadas por la actividad inusitada de las glándulas sexuales. Pero,
frente a este problema patogénico, nos hallamos aún en el campo de las conjeturas, sin poder
dilucidar si las perturbaciones sexuales constituyen la causa o, por el contrario, si son una
consecuencia de la enfermedad, o simple coincidencia.
c) La teoría infecciosa: que dispensa un papel de importancia a la tuberculosis así como a otras
infecciones microbianas.
Además de estas teorías principales existen muchas otras que son, como las primeras,
puramente hipotéticas.
Anatomía patológica
Hasta ahora nos es imposible hablar de la anatomía patológica de la esquizofrenia, a no ser como
de algo desconocido, cuya existencia se presume y hasta se tiene por cierta dados los caracteres
clínicos de la enfermedad. Pero, hasta nuestros días, se desconocen las lesiones
anatomopatológicas específicas, desde que las diversas alteraciones histopatológicas a las que se
atribuye la esquizofrenia distan mucho de poder ser consideradas como tales.
En cuanto a las lesiones histopatológicas más importantes se las localiza en la corteza cerebral,
tanto en las neuronas como en las células de la glía. Dichas lesiones consistirían en la atrofia y
sobrecarga grasosa. Algunos investigadores señalan lesiones histopatológicas en las fibras
nerviosas, lo que es negado por otros.
Asimismo existe gran discrepancia con respecto al asiento de estas lesiones. Mientras unos las
ubican en el lóbulo frontal, en la tercera y quinta capa de células, otros hablan de lóbulos frontal y
occipital, y algunos las localizan también en los núcleos grises centrales, preferentemente en los
opto estriados.
En definitiva, no hay nada concreto que nos permita hablar de lesiones típicas de la
esquizofrenia.
Sintomatología
Como lo hemos dicho al comienzo de este capítulo, es tan variada, tan múltiple y tan
heterogénea la sintomatología de este síndrome que podemos afirmar, una vez más, que a través
de los cuadros esquizofrénicos se desgrana toda la semiología psiquiátrica.
Para el estudio clínico de esta afección debemos tener en cuenta tres períodos: el de comienzo,
el de estado y el terminal.
PERÍODO DE COMIENZO:
Dentro del gran polimorfismo de los comienzos, es posible destacar y aislar algunas formas más
frecuentes y características.
1º) Es frecuente observar que bajo la apariencia de una neurosis, ya sea una psicastenia, una
neurastenia o una histeria, se configuran, después de un tiempo más o menos largo, una
esquizofrenia. Esta forma es la que se conoce con el nombre de neurosis esquizofrénica.
2º) Es dable observar un comienzo de forma confusional. En este caso el cuadro se asemeja al de
una confusión mental; pero en ningún momento se encuentran las causas etiológicas conocidas que
la desencadenan. Debemos recordar que, algunas veces, se ve surgir este cuadro a continuación de
una enfermedad infecciosa benigna como puede ser una gripe.
3º) El comienzo se puede manifestar bajo la forma de una excitación psicomotriz. En ocasiones
parece tratarse de accesos maníacos, sin embargo, u poco que se observe el cuadro, es posible hallar
los síntomas que muestran el verdadero origen de la enfermedad.
4º) Comienzo de forma depresiva, a manera de estados melancólicos pero, como en el caso
anterior, es posible entresacar signos que revelan el origen de tal depresión.
5º) Otra forma es la delirante, bajo el tipo de delirio absurdo, inconexo e inconsistente por la
falta de calor afectivo.
Ante todo llama la atención el cambio de carácter. Esta manifestación no supone la adquisición
de una nueva forma o modalidad de carácter. Se opera, realmente, una transformación notable en
el individuo, pero lo que cambia es su personalidad que deja de ser lo que fue hasta ese momento,
sin que esto quiera significar la presencia de nuevos caracteres en reemplazo de los que se
extinguen, sino un desmedro. En efecto, los caracteres primitivos van desapareciendo, perdiendo el
vigor que hasta ese momento les ha permitido mantener y delinear la personalidad, que desde este
punto comienza a desdibujarse, a desteñirse; hay una franca borradura de la personalidad. Es éste
el primer indicio de la ruptura del equilibrio con menoscabo de la integridad de la personalidad, lo
que traduce la debilitación de los lazos que mantienen la trabazón de la psique, cuya división
(esquizo) se nos revela por los cambios operados.
Desde el punto de vista objetivo se hace evidente por el cambio de conducta. Si, pongamos por
caso, hasta ese momento el sujeto fue trabajador o estudioso, abandona su trabajo o sus estudios;
se torna huraño, rehuye la compañía de amigos, de compañeros y hasta de su familia, terminando
por aislarse de la sociedad; evidencia así la introversión y el autismo.
Desde el punto de vista subjetivo, el enfermo tiene conciencia del cambio que se ha operado;
sabe que algo le ha ocurrido; experimenta la extraña sensación de cambio o de transformación de
su persona. Tiene la impresión de que ya no es el mismo, de que todo en él ha variado, de que su
cara se ha modificado, no reconoce sus manos; es decir que se trata de un verdadero sentimiento
de despersonalización. Se siente impulsado, como consecuencia, a consultar con frecuencia al
espejo para cerciorarse de la realidad de sus impresiones; es lo que se conoce con el nombre del
signo del espejo. Debido a esta manifestación subjetiva el enfermo se ve colocado en una nueva
posición frente al mundo y con respecto a sus relaciones con él; se siente como transportado a un
ambiente o medio diferente, desconocido hasta entonces.
Normalmente cada persona tiene una concepción propia del mundo en que actúa, concepción
proporcionada por las relaciones que se establecen entre el conocimiento de su mundo interior o
microcosmos y el conocimiento que adquiere del mundo externo o macrocosmos al cual debe
adaptarse. Dicho conocimiento es dado por la sensopercepción que informa sobre lo que ocurre en
los dos mundos, y que permite establecer los puntos de contacto y las relaciones entre ambos,
favoreciendo los mecanismos de adaptación del micro al macrocosmos. En esa forma se establece
el equilibrio que constituye, en última instancia, el estado en que cada persona realiza su evolución
en la vida.
Cada individuo hace su adaptación creando su propio mundo, el que está condicionado por los
alcances que le permite la capacidad intelectual, por la comprensión más o menos lógica de las
relaciones entre los dos mundos y de aquellos que deben establecerse con el medio social, es el que
efectúa la vida de relación al ponerse en contacto con los mundos creados igualmente por cada uno
de sus semejantes.
En el esquizofrénico, cuyo psiquismo se halla globalmente afectado, se producen desde el
comienzo graves trastornos de la sensopercepción, referidos en un primer momento a su mundo
interno. De allí la sensación de cambio, de transformación, y la extrañeza consiguiente. Es indudable
que todo ello debe originarse en trastornos y modificaciones profundas y oscuras de la cenestesia
general.
Estos cambios del mundo interior rompen el equilibrio con el mundo externo y, como
consecuencia, el individuo queda desambientado. Esa extraña situación creada en su mundo
interior, determina que el enfermo refiera y proyecte ese cambio al mundo exterior, que desde ese
momento aparece ante sus sentidos modificado, extraño, diferente y con ello sobreviene la
desadaptación completa.
Roto el equilibrio entre el enfermo y el mundo, queda absorto en sus reflexiones, en autismo e
introversión, verdadero mecanismo de autodefensa ante la nueva situación creada y, posiblemente,
un medio de hallar otra situación de equilibrio, que le permita salir del abismo en que se ha
desbarrancado su personalidad. De esta manera, el enfermo va creando poco a poco un mundo
nuevo, totalmente diferente del anterior, propio de las personas normales.
La nueva situación, con el nuevo panorama que determina los cambios en el pensamiento, en
los sentimientos y en los actos, que difieren fundamentalmente de los que se observan en los
sujetos normales, provoca la incomprensión entre éstos y el enfermo. Acontece que viven en
mundos diferentes; unos, dentro del marco que establecen las normas de la convivencia social; los
otros, aislados de la sociedad, en autismo por desadaptación al medio.
Entre otros signos que revelan la ruptura del equilibrio y disminución del vigor psíquico se
observan:
1) Fácil fatigabilidad y marcada pereza en las elaboraciones intelectuales, las que llegan a hacerse
penosas para el enfermo.
4) Hipobulia: abandono de las tareas, desgano; con frecuencia permanecen en cama con una
profunda indolencia, sin experimentar deseos de salir de esa situación. En algunas oportunidades
se hacen irritables, agresivos, con fáciles reacciones impulsivas.
PERÍODO DE ESTADO:
Hay período de estado una vez instalado definitivamente el cuadro esquizofrénico. En este
período haremos el estudio clínico completo, reparando en las alteraciones que se exteriorizan en
cada una de las funciones psíquicas.
1º) Inspección: La inspección prolija permite recoger importantes informaciones que revelan el
estado de la mente en estudio.
b) Considerando la atención desde el punto de vista del mundo del enfermo, debemos ajustamos
a las conclusiones que nos permiten los hechos de observación más frecuente.
La atención está, a veces, muy activa; esta conclusión se fundamenta en el hecho de que, en los
primeros tiempos de la enfermedad, la atención es requerida por los trastornos cenestésicos que
originan el sentimiento de despersonalización. Por lo tanto, debido a la sensación de cambio y
extrañeza esta función se encuentra introvertida, pero particularmente intensa y activa, aplicada a
la investigación de los detalles y el análisis de las causas de su estado procurando dilucidar lo que
acontece en su persona. En esa forma el enfermo se desconecta del mundo real, sumiéndose en las
reflexiones y el autismo que apartan su atención del ambiente.
Sin embargo, y a pesar de haber llegado a esta conclusión, no podemos dejar de consignar que
con la evolución implacable de la enfermedad sobreviene la debilitación de la psique, que convierte
a la hipoprosexia en un signo real, indiscutible y bien notorio, cualquiera sea el punto de vista que
se tenga en cuenta.
Por otra parte, pensamos que no cabe discutir cuál de las dos formas de atención es la más
dañada por la esquizofrenia. Considerando que esta actividad se muestra bajo dos aspectos en el
acto de atender, por efecto de la debilitación estará igualmente afectada en sus dos formas, es decir,
globalmente. Luego el déficit, mayor o menor, de una u otra forma de atención es relativo, y varía
según los momentos y las circunstancias en que sean consideradas. Así por ejemplo, cuando el
sujeto está introvertido la atención voluntaria está al servicio de lo que acontece en la intimidad de
su mundo siendo la forma espontánea la que se muestra más activa en lo exterior. Cuando se logra
que el enfermo abandone su posición autista, la atención voluntaria surge de esa aparente inercia
y se vuelve hacia el mundo exterior.
Desde el momento que atender es percibir, son lógicas las deficiencias del acto perceptivo desde
el punto de vista cuantitativo. Estas deficiencias se deben a los pronunciados altibajos de la
atención; de manera que, de acuerdo con lo que la atención provea, serán las insuficiencias
cuantitativas de la percepción.
Mucho más serias e importantes son las perturbaciones que se aprecian al contemplar el aspecto
cualitativo de la percepción. Estas alteraciones son de tal magnitud que traducen la gravedad del
daño sufrido por la psique en esta enfermedad. En efecto, todo hace pensar que reina una gran
confusión en la conciencia de los esquizofrénicos, cuya psique ha perdido la armonía de su
funcionalismo. Roto el equilibrio funcional, requisito indispensable de una mente normal, muestra
un verdadero desencaje y desarmonía de las funciones.
Las manifestaciones más importantes de ese desequilibrio son: 1) La gran dificultad, que existe
a veces, para deslindar lo que pertenece a una percepción actual y real, de lo que corresponde a
una representación mnemónica que, corno fenómeno perceptivo, no tiene más actualidad que }a
que le confiere el mecanismo del reconocimiento. 2) Otras veces, se confunde en un límite dudoso
y difícil de destacar con claridad, lo que corresponde a un elemento de percepción real con lo que
pertenece a una manifestación del pensamiento. 3) En concordancia con lo anterior, resulta
asimismo confusa y difícil la diferenciación entre las alucinaciones verdaderas y las
pseudoalucinaciones, que se refieren a los aparatos sensoriales, con los que sólo secundariamente
entran en relación. 4) Estas alteraciones provocan, en el aspecto cualitativo del campo perceptivo,
una actividad inusitada; actividad que tiene como punto de partida las numerosas y extrañas
vivencias motivadas por estas perturbaciones psíquicas.
Ilusiones: Los trastornos de carácter ilusorio son relativamente frecuentes en los esquizofrénicos.
Se explican por la superficialidad de la atención, que dificulta la claridad y nitidez de las imágenes
captadas, las que a menudo pueden registrarse deformadas. Agrégase a esto, la gravedad del
trastorno psíquico.
Las ilusiones pueden producirse en cualquiera de los aparatos sensoriales, siendo raras las
auditivas. Las de mayor frecuencia son las visuales que, por otra parte, parecen ser elaboradas o por
lo menos influenciadas por los trastornos del pensamiento, a través de oscuros estados emocionales
provocados por vivencias absurdas.
Estos mecanismos deforman la captación visual del mundo externo; los objetos más comunes
son registrados con gran desfiguración, con formas caprichosas y absurdas; las caras de las personas
son modificadas en sus rasgos fisonómicos y registradas con perfiles nuevos, a menudo toscos y
grotescos, como lo atestiguan los dibujos realizados por estos enfermos. Los movimientos de las
cosas y los seres del mundo exterior son captados con modificaciones y modalidades extrañas a su
aspecto y ritmo normales. También se registran, con cierta frecuencia, ilusiones del gusto y del
olfato. No es raro oír decir a los esquizofrénicos que los alimentos tienen gusto desagradable, que
sus sabores han sido cambiados, que provocan determinadas molestias en la lengua o en la boca. A
veces creen percibir olores desagradables y extraños en los alimentos y en el aire que respiran, al
que suponen viciado por distintas sustancias.
Alucinaciones: Por regla general, las alucinaciones son de observación, más frecuente que las
ilusiones.
Las alucinaciones más comunes en los esquizofrénicos son las auditivas; de pobre diferenciación
la mayor parte de las veces, se manifiestan bajo la forma de ruidos, silbidos, golpes, murmullos, etc.
En algunos enfermos son más diferenciadas; perciben voces generalmente desagradables,
improperios e insultos de toda clase.
Las alucinaciones que predominan son las que pertenecen a la cenestesia general. En este campo
sensorial hallamos las alteraciones más profundas de la percepción. Los enfermos experimentan
molestias que localizan a nivel de los diversos órganos y aparatos de la economía; alucinaciones
absurdas, grotescas y extravagantes como cuando manifiestan que "'tienen el estómago retorcido";
"que los pulmones están destrozados"; "que- el hígado está parasitado por un animal que lo
muerde"; "que los intestinos están anudados"; "que su cuerpo es ocupado simultáneamente por
otros seres". Así se multiplican hasta el infinito las manifestaciones cenestésicas alucinatorias.
También son numerosas las referencias alucinatorias con respecto a la sensibilidad general.
Éstas, lo mismo que las cenestésicas, son extrañas y extravagantes. La mayor parte se relacionan
con los órganos genitales. Algunos enfermos experimentan la sensación de que son violados; otros
de que son objeto de diversas maniobras a nivel de los genitales, que se les masturba, que se les
retuerce o estira el pene, etc.
Ya hemos dicho que todas esas equivocaciones sensoriales corresponden a vivencias que
impresionan al sensorio de una manera secundaria, teniendo su origen real en los trastornos del
pensamiento. Esto explica por qué, en muchas ocasiones, es por demás difícil, aun para el mismo
enfermo, dilucidar si la perturbación radica en la percepción o en el pensamiento. En el primer caso,
la manifestación sensorial sería primitiva; en el segundo, en cambio, sería tardíamente referida a lo
sensorial.
Estos trastornos revelan la grave situación en que se encuentra la psique del enfermo; salida de
su cauce corriente, como desencajada o dislocada, ha perdido el mecanismo normal que mantenía
la unidad de su funcionalismo, regido por la función judicativa. Al perder el juicio su jerarquía de
función rectora de la psique, ésta queda como liberada de sus lazos de contención. En esas
condiciones pareciera que las restantes funciones adquiriesen determinada autonomía, rigiéndose
automáticamente en su actividad. Disuelta la armonía de conjunto, se crea un umbral incierto para
la conciencia, en la que las vivencias provocan extrañeza, incertidumbre y confusión respecto a su
verdadero origen. Por otra parte sabemos que, en condiciones normales, la psique constituye una
totalidad indivisible en su funcionamiento, lo que equivale a decir que cada función colabora para
la eficacia y buena marcha de las elaboraciones psíquicas en las que todas participan, pero sólo el
juicio discrimina aportando a la conciencia una conclusión. Sin embargo todas ellas, por separado,
impresionan a la conciencia, que de este modo es informada de la marcha de cada una y del
acontecer psíquico del individuo.
Ahora bien: es precisamente la sensopercepción la encargada de dicha información,
dependiendo la conciencia directamente de ella. Así adquiere conocimiento de lo que ocurre en el
mundo exterior y en el mundo interior, y así conoce también las elaboraciones psíquicas, todo ello
dentro de un marco de armonía perfecta que facilita el severo examen judicativo.
En los comienzos de la enfermedad el paciente tiene noción de las anormalidades que le están
sucediendo, lo que le ocasiona gran perplejidad por lo extraño e inusitado de sus nuevas vivencias.
Esas nuevas vivencias son las que denominamos pseudopercepciones. Nosotros creemos más
apropiada la denominación creada por Bumke: equivocaciones sensoriales. Efectivamente, no se
trata en realidad de una pseudopercepción desde el momento que la percepción existe, lo que
ocurre es que lo percibido no es correctamente comprendido e identificado, cayendo en un error o
equivocación sensorial. Esta equivocación sensorial dificulta la diferenciación entre una alucinación
verdadera y una pseudoalucinación; la primera con manifestación sensorial inicial, la segunda,
iniciándose en la órbita del pensamiento, sólo en forma tardía es acusada como manifestación
sensorial. Este error de diferenciación constituye una nueva forma de equivocación sensorial.
a) Sonorización del pensamiento: que también se conoce con el nombre de "eco del
pensamiento"; al enfermo le parece oír sus propios pensamientos, como si antes de ser emitidos
fueran pronunciados dentro de su cabeza. Este trastorno no aparece desde el comienzo con esta
manifestación. Primeramente la perturbación del pensamiento despierta vivencias extrañas, que
sumen al enfermo en la perplejidad por falta de explicación del fenómeno. Posteriormente se
produce el mecanismo compensador mediante el cual busca la explicación que necesita, la que
recién obtiene cuando refiere el trastorno al aparato sensorial del oído. Tiene mucha semejanza con
la alucinación auditiva, y es interpretada como tal por el enfermo pero, en verdad, está lejos de serlo
desde que los mecanismos son diferentes. También podemos considerar como un fenómeno de eco
de pensamiento las voces que oye como crítica de sus propios actos. Del mismo modo que en el
caso anterior con respecto al pensamiento, el sujeto oye la observación y crítica de sus actos antes
de su ejecución. Además percibe voces que, en forma imperativa, le ordenan la realización de
determinadas acciones.
b) Robo del pensamiento: es otro caso de equivocación sensorial. Se tiene la sensación de que
su pensamiento le es sustraído al experimentar la sensación de vacío psíquico, como si se disipara
bruscamente todo el contenido del pensamiento. En este caso el sujeto busca el mecanismo
compensador atribuyendo la perturbación a influencias venidas desde el exterior, como si otras
personas deseando saber lo que piensan se apropiaran de sus ideas.
c) Algunos experimentan la vivencia extraña de sentir que alguien, desde el exterior, influye
sobre ellos dirigiéndolos en todos sus actos y pensamientos; sienten que su voluntad totalmente
impedida para oponerse se halla supeditada a una voluntad ajena.
Por sus lagunas perceptivas se han comparado los estados de conciencia de los esquizofrénicos
con los estados crepusculares que muestra la conciencia de los confusos y de los epilépticos. Pero
en los primeros la causa de estos estados es la falta de interés, que a la vez que denota la gran
pobreza afectiva anula los deseos, tendencias e impulsos naturales de la personalidad. Esa falta de
interés recae, asimismo, sobre la voluntad sumiéndolos en la abulia.
Como la conciencia mantiene su lucidez, la memoria fija las captaciones sensoriales que
eventualmente puedan realizarse en cualquier momento del curso de la enfermedad. Prueba de
ello es que el enfermo mantiene su orientación normal, auto y alopsíquicamente; tan sólo puede
faltar una perfecta orientación en el tiempo, siempre a causa del desinterés por el ambiente.
Por otra parte, la diferencia fundamental que existe entre las alteraciones de la conciencia en los
esquizofrénicos y en otros enfermos es que, en los primeros, el trastorno se produce a partir de una
perturbación profunda de la personalidad, mientras que en los otros casos el trastorno inicial tiene
lugar a nivel de los aparatos sensoriales, que se encuentran total o parcialmente incapacitados para
captar.
La irrupción brusca del proceso esquizofrénico establece de inmediato una profunda separación
entre el mundo exterior y el mundo interno del paciente. El origen de tal separación reside en las
alteraciones cenestésicas que atraen la atención del enfermo, con lo que la percepción se inclina
hacia todas las vivencias extrañas y desagradables que genera el estado cenestopático. De ese modo
el sujeto se intranquiliza, se alarma y se angustia, lo que contribuye a que se aleje cada vez más del
mundo exterior solicitado por su mundo interno, que le resulta raro y cambiado. El enfermo trata
de adaptarse poco a poco a la nueva situación yendo paulatinamente a la introversión y al autismo.
Estos cambios que el proceso imprime a la personalidad deben ser considerados también bajo
su faz evolutiva, de acuerdo con las remisiones y recrudecimientos que se producen en la marcha
de la enfermedad. Vale decir que no se trata de una situación estable sino constantemente
cambiante, en el transcurrir de esa marcha implacable hacia la destrucción total de la personalidad
que es la demencia esquizofrénica. Al respecto recordamos que muchos autores no aceptan la
denominación de demencia esquizofrénica, desde el momento que, aún en estados muy avanzados
de la evolución, sorprende la integridad de algunas funciones, especialmente la memoria. Por eso
razón, justificadamente, aceptan y adoptan el criterio de Berze que creó la denominación: defecto
esquizofrénico.
5º) Ideación: el capital ideativo queda detenido al iniciarse la enfermedad desde el momento
que decrece el interés del enfermo por lo ambiental y a la par que aumenta la incertidumbre e
intranquilidad que los trastornos subjetivos le acarrean.
Pero, si bien no se hace nuevo acopio de conocimientos el capital tampoco sufre mermas al
comienzo. Prueba de ello es que, cuando después de un primer brote de la afección logramos,
merced al tratamiento, reintegrar al individuo a la sociedad éste se desempeña en su vida psíquica
sin acusar desmedro en su bagaje ideativo. Más aún, recuperado de su primer episodio tiene,
algunas veces, un desempeño psíquico tan correcto que es posible que se dedique al estudio, con
lo que efectúa nuevos ingresos ideativos a su acervo personal. Sin embargo esto último no es lo
corriente; muy a menudo la recuperación de estos enfermos no es tan buena y completa; siempre
quedan algunos pequeños defectos, sobre todo en el terreno activo-afectivo, que engendran el
desinterés y la abulia, que impiden nuevos ingresos por lo que el capital ideativo queda estacionario.
Desde el punto de vista cualitativo también debemos considerar la presencia de ideas delirantes,
de gran constancia en los esquizofrénicos. Las más frecuentes son las de tipo persecutorio pero
también las místicas, eróticas, megalómanas e hipocondríacas.
De acuerdo con las características del proceso las ideas delirantes nunca están provistas de una
carga afectiva intensa, de lo que resulta que su vigor es escaso y su existencia precaria. Se apagan a
través del tiempo hasta desaparecer con el avance de la enfermedad. Es por eso que no se
mantienen mucho tiempo en el primer plano, de tal manera que las vemos alternarse unas con otras
para prevalecer en la mente. Dicha alternación es irregular y caprichosa, cualidad que se convierte
en una clara expresión del proceso esquizofrénico. Otra prueba del pobre vigor de las ideas
delirantes es que las que han pasado y abandonado el plano de la conciencia son al poco tiempo
negadas por el enfermo, que muy a menudo las olvida completamente.
6º) Asociación de ideas: juicio: pensamiento: estudiar los trastornos de la asociación de las ideas
en la esquizofrenia significa abarcar las perturbaciones del pensamiento y abordar uno de los
problemas más importantes de la investigación semiológica de esta afección, problema que ocupa
la atención en primer plano.
Ante todo dejamos establecido que la falla fundamental radica en la debilitación, la que conduce
hasta la falta absoluta de la idea directriz en los grados extremos.
La idea directriz es la encargada de dar curso al pensamiento al que marca rumbos en su marcha
hacia su finalidad; ella constituye, en realidad, el tema que el pensamiento debe desarrollar. En
condiciones normales la idea directriz mantiene su jerarquía de tal gracias a la carga afectiva, que
no es otra cosa que el interés puesto en juego a favor del tema o finalidad del pensamiento.
Ahora bien; sabemos que, en la esquizofrenia, se encuentra seriamente afectada la parte activo-
afectiva de la personalidad. Ésa es la causa del desinterés que el enfermo muestra por todo y, en
consecuencia, la idea directriz se debilita y pierde su condición jerárquica en la conducción del
pensamiento.
A medida que la idea directriz se desvaloriza se va nivelando con el resto de las constelaciones
de ideas asociativas. En consecuencia el pensamiento no continúa su curso en línea recta hasta el
final sino que es interrumpido en forma sigzagueante, debido a que cualquiera de las constelaciones
ideatorias puede, de una manera arbitraria, asumir el papel de directriz; de allí lo extraño, absurdo
e incongruente del pensamiento de estos enfermos que puede ser canalizado en diversos sentidos,
caprichosamente, según sea la constelación asociativa que asuma la conducción en un momento
determinado. Por lo tanto el pensamiento no progresa hacia una finalidad, queda trunco,
inconcluso; en otros términos, es un pensamiento que se diluye, se disgrega antes de su finalización.
A menudo observamos que estando el pensamiento en plena marcha, con un curso determinado
y con un plan bien definido, repentina y bruscamente se intercala un contenido ideatorio que, aun
cuando sea coherente en su esencia, no corresponde al curso y contenido del pensamiento en
elaboración. De esa manera es cambiada su finalidad, por la derivación que impone el contenido
anómalo que lo disgrega y lo deja inconcluso.
La presencia de una idea directriz vigorosa, que mantenga el interés y el curso del pensamiento,
significa la existencia de una psique activa cuya voluntad, puesta al servicio de la idea, se aplique a
la búsqueda de las constelaciones ideativas que al asociarse mantengan la lógica formal del
pensamiento. Pero, una vez perdido el interés la voluntad flaquea, no realiza ya una prolija y
perfecta elección do los contenidos de ideas desapareciendo la formalidad lógica del pensar.
En la fase inicial del trastorno el sujeto tiene lucidez y es consciente de lo que ocurre; se percata
de que su pensamiento se dispersa y de que no arriba a ninguna conclusión. En el comienzo del
período de estado la disgregación no es un trastorno permanente. Hay momentos en que
desaparece y es difícil descubrirla; suele hacerse más aparente en los períodos de excitación. Por
otra parte en algunos casos el trastorno no se produce, o sólo lo hace en épocas muy avanzadas de
la enfermedad.
En períodos más avanzados aún, cuando ya no quedan ni rastros de idea directriz, el trastorno
alcanza su más alto grado hasta comprometer los elementos primarios del mecanismo que ya no
responde a las leyes lógicas de la asociación. Por otra parte se efectúan asociaciones totalmente
absurdas, simplemente por consonancia. En tales condiciones se llega a la más completa
incoherencia asociativa que ya había comenzado a insinuarse por efecto de la debilitación de la idea
directriz. En los grados extremos la incoherencia es tal que se llega a la ensalada de palabras o
jergafasia. Esto constituye la disociación asociativa de Bleuler, o lo que Kraepelin llamó: orquesta
sin director.
De acuerdo con el plan seguido al presentar este problema llegamos a la conclusión de que la
incoherencia asociativa es siempre, en la esquizofrenia, un fenómeno secundario a la disgregación,
que es la perturbación que inicia la marcha en la decadencia del pensamiento.
Interceptación del pensamiento: Este trastorno o perturbación es conocido también con los
nombres de barraje o de clausura. De observación frecuente en el pensamiento esquizofrénico es
un signo de gran valor; sin poderlo considerar como específico o patognomónico de la enfermedad
su presencia contribuye en mucho para la confirmación del diagnóstico. La interceptación o, barraje
consiste en la interrupción brusca del curso del pensamiento; la actividad psíquica queda en
suspenso un tiempo variable, luego el enfermo reinicia sus elaboraciones pero, la generalidad de las
veces, sin que haya continuidad con el curso anterior. En muy pocas oportunidades, después del
suspenso, hay continuidad en los términos del pensamiento.
Al creerse dirigido desde el exterior y al buscar la explicación de lo que le sucede cae en las
interpretaciones delirantes. Es por eso que la interceptación del pensamiento se puede convertir en
propulsora del delirio de influencia.
Se han insinuado diversas hipótesis con respecto al origen de este trastorno, pero ninguna de
ellas satisface. Lógico es pensar que la perturbación tiene su origen en los graves trastornos que
hieren la integridad de la personalidad, caprichosamente escindida por la enfermedad. Prueba de
ello es que el fenómeno de la interceptación no es exclusivo del pensamiento, sino que lo vemos
manifestarse en la esfera activa afectando los actos del sujeto. Esto tiene su expresión más fiel en
lo que conocemos bajo la denominación de interceptación cinética.
Rigidez del pensamiento: Esta designación pertenece a Bleuler. Corresponde a una alteración del
curso del pensamiento cuya característica es la pérdida de la elasticidad normal del mismo. De esta
suerte, el pensamiento aparece como canalizado en un determinado sentido, como ajustándose a
una norma fija preestablecida de la que no es posible desviarlo, con lo que pierde su vuelo y
amplitud.
Estereotipia del pensamiento: Consiste en la constante repetición de una palabra o frase, que se
intercala en el discurso del enfermo a medida que expone su pensamiento. Estas formas
representativas intercaladas no se relacionan en ningún momento con el pensamiento mismo y, por
ende, no lo desvían ni modifican en su esencia. Además, la estereotipia del pensamiento no es más
que una manifestación, en lo intelectual, de un trastorno de orden general. Así nos es dado observar,
por ejemplo, estereotipias de actitudes y de movimientos.
Robo del pensamiento: Es este otro signo de valor en el diagnóstico de la esquizofrenia, como
manifestación de una alteración del curso del pensamiento.
Sólo en esta forma, bajo el imperativo de los estados vivenciales desagradables que llevan a la
perplejidad angustia originando ideas de influencia, es como el signo adquiere valor diagnóstico.
Hacemos esta aclaración porque la sensación de vacío psíquico también puede ser experimentada
por algunos neurópatas, así como por las personas normales bajo el efecto de estados de fatiga
física y mental. También puede manifestarse en los estados de transición entre la vigilia y el sueño.
Perseveración del pensamiento: La perseveración del pensamiento traduce una perturbación del
curso del mismo; consiste en el empleo continuado y repetido de una representación o contenido
mental. Es decir que el enfermo emplea siempre los mismos términos para sus expresiones
pensantes, que resultan notoriamente pobres y torpes.
Sonorización o eco del pensamiento: Trastorno por el cual el enfermo oye sus propios
pensamientos. Como sucede con todos los trastornos esquizofrénicos resulta difícil su exacta
delimitación en los diferentes campos psiquiátricos. Es confuso y trabajoso diferenciarlo de las
alteraciones sensoriales auditivas.
Otro tanto ocurre con las respuestas absurdas llamadas pararrespuestas o respuestas de lado
que no concuerdan en absoluto con la pregunta, como sucede cuando en el transcurso del
interrogatorio el enfermo no llama por su nombre correcto a los objetos de uso corriente, o al
preguntársele la edad contesta por ejemplo: ciento ochenta años. Estas respuestas demuestran que
el enfermo ha comprendido las preguntas; además a renglón seguido de una pararrespuesta se
obtienen respuestas correctas. El profano confunde así con una burla lo que en realidad es un grave
trastorno del curso del pensamiento. En estos casos lo que resulta más llamativo es que estas
respuestas de lado se evacúan rápidamente, con naturalidad y espontaneidad.
En cualquiera de los dos casos las concepciones delirantes nunca llegan a tener gran vigor debido
a la pobreza afectiva que caracteriza a estos enfermos.
Estos contenidos delirantes presentan los siguientes caracteres: a) Delirio desorganizado, sin
ninguna sistematización, b) Delirio fragmentario, inconexo, incoherente la mayor parte de las veces,
c) Delirio absurdo, carente de toda lógica, d) Delirio generalmente de mecanismo interpretativo, a
veces alucinatorio e intuitivo, e) Delirio de evolución crónica pero cambiante, nunca el mismo y que,
por otra parte, se va debilitando a través del tiempo, apagándose hasta desmembrarse y
desaparecer. Para que un delirio pueda mantenerse se requiere un buen caudal afectivo que lo
anime, lo que no ocurre en los esquizofrénicos, en los que, dada su pobre afectividad, el delirio no
pasa de ser un síntoma más de ese grave proceso que destruye la personalidad.
Este pensamiento de tan difícil interpretación, revela siempre toda su complejidad en cualquiera
de sus formas de expresión. 1º) En el lenguaje oral, con su torpeza, sus interceptaciones,
estereotipias y giros rebuscados. 2º) En el lenguaje mímico, unas veces totalmente inexpresivo y
otras reflejando temor, perplejidad, angustia, intranquilidad. 3º) En el lenguaje escrito, que traduce
también todas las perturbaciones propias de la expresión verbal y muchas veces más fáciles de
apreciar que en esta última. En efecto, algunas interceptaciones no percibidas en el lenguaje oral y
solo apreciadas subjetivamente, se hacen patentes en el lenguaje escrito. 4º) En las manifestaciones
artísticas; cuando existen en el enfermo disposiciones naturales, especialmente en lo que atañe al
dibujo y a la pintura, es muy interesante observar a través de ellos los trastornos del pensamiento
reflejados con bastante fidelidad.
Los trabajos dependen de la capacidad de cada uno y del grado de deterioro que afecta a la
personalidad. De tal manera, nos será dado observar dibujos simples, de líneas y contornos groseros
y de tipo infantil, que traducen la regresión de la personalidad y la puerilidad del pensamiento. A
partir de éstos y en continua progresión, pasando por figuras de tendencia cubista de caracteres
rígidos, por otras que denotan extravagancias y algunas no exentas de amaneramiento, hallamos
infinidad de formas de expresión por el dibujo.
En cuanto a la pintura, es dado observar cuadros pintados por esquizofrénicos que constituyen
una revelación desde el punto de vista médico, por lo que muestran en relación con el pensamiento
de sus autores. Los caracteres más comunes de la pintura esquizofrénica son los siguientes:
perfección de las figuras y de cada uno de los motivos que integran el cuadro; perfección del colorido
generalmente de tonos suaves y adecuados a cada uno de los elementos del conjunto; a la
corrección de todos los elementos por separado se agrega casi siempre una gran prolijidad. La
observación de conjunto, por el contrario, nos deja perplejos pues resulta imposible la comprensión
lógica de la pintura.
En condiciones normales una pintura debe expresar fielmente la intención y la finalidad del
pensamiento del autor, tanto en lo objetivo como en lo subjetivo, y llegar a impresionar
estéticamente al observador. La pintura del esquizofrénico, por el contrario, confunde y sume en la
incomprensión pues, si bien sus motivos son perfectos en su ejecución aislada no concuerdan entre
sí, reina una total desarmonía de conjunto agravada por planos y ángulos caprichosos y totalmente
absurdos.
Gran parte de estas alteraciones son debidas al trastorno que, por falla de la atención, padece la
fijación. Por otra parte, los graves trastornos del pensamiento y de la personalidad, más el agregado
de alteración cenestopática con sus múltiples y extrañas vivencias explican suficientemente la
confusión reinante en la mente de estos enfermos durante algunos pasajes de su mal. Esta confusión
se hace más evidente durante los estados de excitación que suelen padecer con cierta frecuencia.
En ese tumultuoso trajinar psíquico es despertado el automatismo de los centros perceptivos que
son los reservórios mnemónicos de la sensopercepción, dando lugar a las paramnesias y con
preferencia a las alucinaciones y al fenómeno de lo ya visto.
Sin embargo, se debe tener presente que junto a todas las alteraciones de reconocimiento
mnemónico también se realizan identificaciones correctas y fieles de hechos vividos antes y durante
el transcurso de la enfermedad.
Resumiendo: Durante el período de estado del proceso esquizofrénico la memoria es una de las
funciones más respetadas, a pesar de las alteraciones que hemos localizado a nivel de la fijación y
el reconocimiento. Pero, en ambos casos, no se trata en realidad de una incapacidad de la función
normal, pues se ha comprobado que la fijación es posible cuantas veces la atención se concentra
sobre un objetivo determinado; sólo aparenta disminuida con relación al mundo externo pero está
activa junto a la atención requerida por la vida interior. Otro tanto ocurre con el reconocimiento
que por momentos es correcto, mientras que las paramnesias obedecen a causas ajenas a la
memoria misma. Luego la memoria no presenta alteraciones primitivas en la esquizofrenia. Aquellas
que observamos a través de un examen superficial son siempre secundarias a las alteraciones
psíquicas de orden general que el proceso determina.
Los trastornos afectivos de los esquizofrénicos son la consecuencia lógica del proceso que hiere
de muerte a la integridad de la personalidad precedida siempre por el disloque del funcionalismo
psíquico. Esa desarmonía acarrea la alteración afectiva que, semejante a los restantes trastornos de
funciones, siembra el desconcierto en el examinador que pretende desentrañar la polimorfa e
intrincada sintomatología de esta enfermedad.
La inversión de los valores afectivos se pone de relieve por la pérdida paulatina de los
sentimientos más nobles y elevados de la personalidad tales como el amor, la amistad y los
sentimientos éticos; por el contrario vemos .conservados los estados afectivos primarios, o sean
aquellos que más se aproximan a la vida instintiva. Por esta razón se observa queel esquizofrénico,
en su aislamiento, se va alejando de los compañeros y amigos y más adelante de los familiares y
hasta de los padres. Llama la atención que aquellos que constituyen los puntales de sus afectos son
los primeros en caer en su indiferencia, que a menudo se convierte en desprecio y odio. La aparición
de estos nuevos sentimientos confirma que las reacciones emocionales subsisten, pero que
aparecen invertidos sus valores.
Los sentimientos adversos hacia las personas más allegadas tienen una explicación lógica. La
generalidad de las veces los familiares más íntimos, desconociendo la causa que motiva la actitud
del enfermo, lo reconvienen y lo censuran. Éste, sorprendido y bruscamente arrancado de su
autismo, vuelve a su mundo cuya realidad ya no existe para él; molesto e irritado contesta con
desgano, se aleja y reacciona afectivamente con sentimientos primarios de temor, desconfianza y
odio. Como desconoce y extraña cuanto trasciende la órbita de su mundo de introversión se refugia
en él, con lo que el autismo se convierte en un mecanismo de autodefensa. La persistencia de las
reacciones emocionales primarias de carácter instintivo se explican también como un medio de
defensa para la integridad de su "yo", que siente amenazado por peligros procedentes del mundo
exterior.
Corresponde señalar además que, con el andar del tiempo y la progresión del período de estado
hacia la etapa final de la enfermedad se produce una real hipotimia. Paulatinamente los
esquizofrénicos se sumen en el más profundo desinterés por todo llegando, en un determinado
momento, hasta la desaparición de las reacciones emocionales correspondientes a la vida interior.
Es frecuente que estos enfermos ostenten un determinado estado de ánimo, de gran estabilidad,
provocado por el panorama vivencial de su mundo interior. Esto no tendría nada de particular,
desde el momento que es exactamente lo que ocurre en las personas normales y aún en otros
enfermos mentales, pero la particularidad es la escasa repercusión emocional que se observa dentro
de su tono afectivo o humor estable. Es lo que se conoce corrientemente bajo la denominación de
rigidez afectiva. El trastorno se debe, como siempre en estos casos, al escaso interés por las cosas
del mundo exterior que a veces no llega a producir ninguna repercusión provocando la indiferencia
afectiva. Éste es el signo de mayor evidencia y el primero que se observa cuando se estudia a los
esquizofrénicos.
Debemos insistir en que esa aparente disminución de las reacciones emocionales se relaciona
únicamente con lo que atañe al mundo exterior; no sucede lo mismo con respecto al mundo interior.
En este último se refugia la afectividad que no muere, mostrando además otras alteraciones como
las neotimias en las que se manifiesta la persistencia de su capacidad reactiva.
Otros enfermos presentan estados afectivos cambiantes que denotan una gran labilidad sin que
exista una causa desencadenante que los justifique. Por eso, durante el transcurso del examen de
un enfermo lo vemos a veces pasar sin razón del estado de excitación al de calma y depresión, de la
alegría a la pesadumbre. Esto acontece de la manera más brusca e inesperada, dejando perplejo al
observador que queda bajo la impresión de teatralidad, simulación y burla Los trastornos afectivos
que se observan en la esquizofrenia desde el punto de vista cualitativo comprenden las más variadas
y extrañas formas de sentimientos; reciben la denominación genérica de paratimias. La realidad de
su existencia constituye una prueba más de que la afectividad no muere hasta que no se llegue a las
etapas finales.
Es decir que los sentimientos opuestos son dispensados en un mismo momento a una misma
persona, cosa o situación espiritual; el enfermo puede experimentar a la vez amor y odio hacia un
familiar, o satisfacción y fastidio, alegría y pena, risa y llanto, en una determinada situación.
La ambivalencia es, como todas las manifestaciones de esta enfermedad, una resultante del
disloque psíquico que determina, en lo afectivo, una gran inestabilidad del humor que oscila entre
los sentimientos placenteros y displacenteros sin que llegue a prevalecer ninguno de los polos en
forma definitiva. Esta inseguridad afectiva suele repercutir sobre la conducta del enfermo, quien
impulsado por el odio puede llegar hasta el homicidio de seres queridos y, a renglón seguido, por
un sentimiento de "amor" hacia ellos llorar amargamente por lo ocurrido.
En la esquizofrenia, por el contrario, todos los elementos ideativos y afectivos surgen en forma
desordenada y tumultuosa. No existe ningún orden, no hay organización posible porque la
enfermedad ha destruido los mecanismos encargados de mantener la cohesión psíquica necesaria
para la función normal. Por esta razón, tanto las ideas como las emociones y los sentimientos
responden a los estímulos de una manera arbitraria, fuera de sus normas habituales, sin
discriminación, relacionándose en forma caprichosa propia de las manifestaciones de la
disgregación psíquica. b) Neotimias: Se conocen con el nombre de neotimias a los estados afectivos
completamente nuevos y extraños. La novedad de tales estados afectivos no está en la aparición
más o menos extemporánea de un sentimiento en la psique, está en lo raro y fuera de lo común de
los sentimientos y emociones que irrumpen en el escenario afectivo del enfermo.
Lo extraño de las neotimias se manifiesta subjetivamente al sentirse el enfermo acosado por sus
propios estados de ánimo pues tales sentimientos y emociones parten de las vivencias provocadas
por los trastornos de la personalidad, que la alteran y modifican en su estructuración íntima. Los
más frecuentes de estos extraños sentimientos son: sentimiento de cambio y de transformación, de
despersonalización, de muerte y reencarnación, de transformación del mundo circundante. Todos
traen aparejados estados emocionales complejos y turbulentos que evidencian la exaltación de las
fuentes instintivas, fuertemente estimuladas por la impresión de amenaza al yo. Así aparecen en
primer plano todas las reacciones derivadas de la emoción primaria de miedo: desesperación,
angustia, ansiedad, temores inciertos; desencadenado todo por la ruptura de los lazos entre los
mundos externo e interno, con la sensación de separación y alejamiento irremediable y definitivo.
De la misma manera aparecen también el resentimiento hacia la soledad y la necesidad de alejarse
que acentúan aún más la introversión y el autismo.
Nuevamente nos hallamos ante la disyuntiva que se nos presentó al tratar la afectividad. Según
nuestra manera de encarar el problema la hipobulia es más aparente que real; es bien evidente para
las relaciones con el mundo exterior pero se mantiene viva al requerimiento de la vida interior del
enfermo. Se trata por consiguiente, lo mismo que en el orden afectivo, de una inversión de valores.
Sabemos que, por la escisión psíquica que la enfermedad produce, el enfermo, entre
sorprendido, perplejo y temeroso, se refugia en su mundo interior. Como ya lo manifestamos, se
trata de un mecanismo normal de defensa anímica ante un hecho insólito que bruscamente
interfiere el transcurrir psíquico. Este refugio espiritual, que se hace efectivo por la introversión, es
el resultado de la necesidad de reflexión serena, mediante cuyo auxilio será posible reparar el
desequilibrio provocado por el impacto. Mecanismo de la vida interior normal, se exagera
extraordinariamente en la esquizofrenia por el disloque psíquico, que incapacita para hallar una
explicación lógica del episodio. En esa forma el enfermo cae en fantasías y falsas interpretaciones
que, en sucesión interminable, lo alejan y desconectan del ambiente, por lo que con frecuencia se
sumerge en un autismo más o menos absoluto.
Por lo tanto no es posible considerar a la voluntad como responsable del disloque psíquico,
puesto que ella no constituye una función rectora sino una parte de energía a disposición de la
esfera intelectual. Asimismo, consideramos a la voluntad supeditada a la afectividad en lo que
concierne a los sentimientos y a las pasiones, por cuanto se trata de estados afectivos
intelectualizados que intervienen en las elaboraciones psíquicas, originando ciertas formas de
pensamientos que condicionan la voluntad a favor de esa carga afectiva que los impregna.
No ocurre lo mismo con los estados emocionales primarios que no son intelectualizados y que,
estando fuera del contralor judicativo, determinan la producción de actos no voluntarios que caen
en la órbita de lo instintivo y automático. Constituyen un ejemplo la huida y la agresión, que
responden a las reacciones emocionales de miedo y cólera respectivamente.
Luego, la energía psíquica aplicada a la ejecución de los dos tipos de actos se distribuye
diferentemente; en los primeros, supeditada a la función psíquica que la dirige aparece bajo la forma
de voluntad; en los segundos se nos presenta bajo la forma automática y descontrolada que
involucra a lo instintivo y reflejo.
Los actos voluntarios en la esquizofrenia aparecen disminuidos en relación con la vida ambiental,
no porque la energía psíquica se halle realmente en merma sino porque la introversión hace que el
pensamiento condicione la voluntad hacia la vida interior. La vemos así reflejada en algunos actos
que responden a esa vida interior, como el mutismo voluntario, todas las formas de negativismos,
las extravagancias y otros actos que revelan trastornos cualitativos de la voluntad a la par que la
persistencia de la energía písquica. También son de observación frecuente en estos enfermos los
actos de carácter automático, que responden a estados emocionales en brusca transición
producidos por la inestabilidad psíquica que desencadena el proceso.
Ésta es una prueba más de la conservación del potencial energético de la psique. Únicamente
refleja pobreza para la actividad voluntaria en lo que se refiere a la vida de relación, lo que explica
la aparente hipobulia de estos enfermos.
a) Ecopraxia: La ecopraxia consiste en la imitación de los actos realizados por otras personas.
Es tan interesante como difícil la interpretación psicopatológica de este signo clínico. Algunos
autores, entre ellos Lange, consideran a la ecopraxia como una exageración de la obediencia
automática. Nosotros pensamos que los dos signos son diferentes. La obediencia automática u
obediencia pasiva es una disposición del enfermo para acatar con sumisión y pasivamente cuantas
órdenes se le imparten para la ejecución de diferentes actos, razón por la que algunos la llaman
sugestibilidad desde que a la menor sugerencia, se produce la ejecución del acto en forma casi
automática; pero se trata siempre de la obediencia a una orden. La ecopraxia en cambio, es una
simple imitación de los actos que el enfermo observa en otras personas, los que hallan eco en él y
son ejecutados sin que les sea impartida ninguna orden.
Otros autores piensan como Mira y López, para quien: "el síntoma puede ser la expresión de una
sugestibilidad patológica, de un aumento de los automatismos o de una intención (de juego o
aprendizaje)". La sugestibilidad patológica j el aumento de los automatismos entran, para ellos,
dentro de la obediencia automática, opinión que nosotros no compartimos. Pero la ecopraxia como
expresión de una intención de juego o de aprendizaje y sobre todo como expresión de intención de
aprendizaje nos resulta particularmente interesante. En efecto, la ecopraxia como manifestación de
la actividad voluntaria tiende posiblemente a satisfacer un deseo íntimo. El enfermo ante la
extrañeza que le produce el sentirse cambiado y diferente de las demás personas y de lo que fue
hasta ese momento, en su enfermizo trajinar psíquiso y por hallar una explicación que lo tranquilice,
trata de cerciorarse si es capaz de realizar los mismos actos que observa en otros.
Este mecanismo difiere de las ecopraxias que podemos hallar en otros enfermos: 1) En los
oligofrénicos que imitan los actos por simple curiosidad, porque no han superado la etapa imitativa
de la evolución psíquica. 2) En los casos de simulación de la locura, en los que la intención es fácil
de descubrir. 3) En los estados reactivos de algunos neuróticos, especialmente en los histéricos, en
los que prevalece la tendencia al impresionismo y a la teatralidad, requisitos necesarios para
mantener la atención de quienes los rodean y asisten.
Sin embargo, consideramos que la compulsión impide la ejecución del acto impulsivo, mientras
que el manierismo consiste precisamente en la ejecución de un acto que se lleva a cabo de una
manera desusada, fuera de lo normal. La anormalidad de un acto viciado de manierismo se debe a
la ejecución de una serie de movimientos completamente innecesarios para el acto corriente y
normal. La consecuencia es la falta de naturalidad y el amaneramiento que configuran este signo
semiológico.
Los actos extravagantes son, por lo tanto, la prolongación de los actos amanerados. El tránsito
de unos a otros se hace de una manera gradual; al perderse la afectación inicial por disminución del
contralor judicativo se insinúa cada vez más la exageración de los movimientos hasta dar lugar a las
estereotipias.
El acto estereotipado es el que se repite con inusitada frecuencia, de una manera persistente,
siempre igual a sí mismo y de carácter extravagante y antinatural.
Las estereotipias pueden ser: a) de actitud, cuando el enfermo adopta una actitud determinada,
extraña, extravagante, que persiste en la misma forma insistentemente; b) cinética o motriz, cuando
se repiten los mismos movimientos.
Entre las estereotipias de actitud, el conocido signo del hocico es muy frecuente en estos
enfermos. Se trata de un gesto especial de los labios que recuerda a un hocico de animal.
Ya nos hemos referido a la interceptación con motivo del estudio de las perturbaciones del
pensamiento. En realidad, esta manifestación cinética tiene su punto de partida en el mismo
trastorno del pensamiento, del que no constituye más que una objetivación motora puesto que la
actividad voluntaria es puesta en juego y dirigida por el pensamiento y las funciones psíquicas. El
funcionalismo mental canaliza una parte de la energía psíquica, encauzándola para la ejecución de
determinados actos que no son otra cosa que la expresión fiel del pensamiento. Prueba de esta
afirmación es la alteración cinética que nos ocupa pues, con su interrupción, está revelando la falta
de vigor de la idea directriz del pensamiento motivada por la obra destructiva de la esquizofrenia.
La interceptación cinética a la vez que traduce la indecisión reinante determina que el pensamiento
que se está objetivando en una manifestación motora sea bruscamente interrumpido y detenido en
su ejecución.
e) Negativismo: El negativismo consiste en una resistencia obstinada del enfermo ante cualquier
sugerencia para que cambie de actitud o efectúe cualquier movimiento.
Debe considerarse un negativismo pasivo cuando existe una oposición constante a la ejecución,
cualquiera sea la orden impartida. La actitud negativista, en estos casos, es terminante y bien
característica. El enfermo trata, por todos los medios de apartarse y de eludir teda sugerencia; es
suficiente que nos acerquemos para hablarle, lo que implica la posibilidad de una respuesta, para
que se aleje, se retraiga y rehuya todo contacto o proximidad.
Existe otra forma llamada negativismo activo, en cuyo caso el enfermo realiza actos o
movimientos distintos a los que se le han pedido u ordenado.
Pensamos que se trata de una reacción psíquica del enfermo que, desadaptado al ambiente,
extraña y huye del mismo por resultarle molesto cuanto de él provenga y haga referencia a su
persona. En apoyo de esta opinión es posible observar que toda actitud negativista refleja siempre
el desagrado del enfermo reforzado por la expresión fisonómica que ratifica la actitud. Llegamos así
a la conclusión de que la resistencia negativista tiene como causa un marcado sentimiento de
disgusto y fastidio.
Esta perturbación coloca al enfermo en una posición psíquica totalmente opuesta a la del
negativismo puesto que, en este caso, ejecuta de una manera automática y pasiva todos los actos y
movimientos que se le sugieran u ordenen.
En cuanto a su origen creemos que radica también en las alteraciones de la afectividad y del
pensamiento. Pero debemos tener en cuenta que, en oposición a lo que ocurre en el negativismo y
debido al profundo desinterés por cuanto le rodea en el ambiente, el enfermo se encuentra
impedido para engendrar ningún acto de resistencia y oposición a las sugerencias. Por el contrario,
es tan grande la pasividad que determina la indiferencia que la psique se torna extremadamente
permeable a toda sugerencia. En estas condiciones la energía psíquica no puede ser elaborada y
condicionada por el enfermo bajo la forma de actividad voluntaria, por cuanto el pobre calor
afectivo dispensado imposibilita generar el estímulo necesario, con lo que queda convertido en un
autómata librado a la voluntad de quien le ordene y dirija.
g) Flexibilidad aérea: Esta perturbación que se observa en los estados catatónicos, consiste en
una plasticidad especial de la musculatura estriada. Esa plasticidad procede de una blandura
particular de los músculos que da una extraordinaria flexibilidad a las distintas partes del cuerpo,
especialmente los miembros, dotados, por esta causa, de un exagerado tono postural. Resulta
entonces fácil la ejecución de movimientos pasivos, sólo se requiere vencer una suave resistencia
inicial semejante a la que ofrece la cera, de donde deriva la denominación con que se conoce este
síntoma.
Una vez superada esta primera resistencia se consigue, obrando suavemente, llevar los
miembros y la cabeza del enfermo a actitudes exageradas y extremas en las que persiste un tiempo
más o menos largo, al cabo del cual y por obra de la fatiga vuelven lentamente a retomar las
posiciones normales. Fierre Janet, quien reserva para esta perturbación la denominación de
catalepsia, sostiene que el enfermo retorna a la posición normal en cuanto deja de ser observado.
Hay enfermos que, ya sea por exceso de sugestibilidad o por obediencia pasiva, ceden fácilmente
a las maniobras que el médico realiza y, en oportunidades, posiblemente después de repetidos
exámenes, adoptan esas actitudes a la menor insinuación. La manifestación ha sido denominada
por Wernicke: Pseudoflexibilidad cérea. Estos casos no pertenecen en realidad al trastorno que
estudiamos; para distinguirlos es necesario tener en cuenta algunos caracteres semiológicos: 1) La
flexibilidad cérea nunca muestra espontaneidad, debe vencerse la pequeña resistencia citada para
la movilización pasiva. En la pseudoflexibilidad, en cambio, tal resistencia no existe; el enfermo
muestra de inmediato buena disposición para la ejecución del movimiento que el examinador
desea, anticipándose muy a menudo a esos deseos. 2) Para establecer la diferencia se recurre a la
maniobra propuesta por Bleuler, hábil por cuanto disimula la intención del médico. Consiste en
tomar el pulso del enfermo mientras se le conversa levantándole como distraídamente la mano y
abandonándola en esa posición luego de unos instantes. En caso de flexibilidad cérea, la mano
quedará en la posición en que el médico la abandona; si, por el contrario, se trata de una
pseudoflexibilidad la mano vuelve con toda naturalidad a su posición normal. 3) En la
pseudoflexibilidad se produce siempre la participación de la voluntad respondiendo a una intención
del enfermo, intención que, por otra parte, se revela en la expresión del rostro que demuestra que
el sujeto no es ajeno a lo que acontece. En la flexibilidad cérea, en cambio, la no participación
voluntaria se evidencia a través de ese "dejar hacer pasivamente" después de la débil resistencia
inicial, muy distinto por cierto, del dejar hacer voluntario que observamos en el primer caso. Además
en la flexibilidad cérea se puede comprobar que la voluntad se mantiene ajena al fenómeno, porque
la expresión del rostro refleja in-certidumbre, perplejidad, desconcierto, eliminando en esa forma
toda sospecha de colaboración del enfermo en la prueba. 4) En la flexibilidad cérea el retorno a la
posición normal se logra al cabo de un tiempo y por obra de la fatiga. En la pseudoflexibilidad, en
cambio, acontece el fenómeno observado por Janet: el enfermo vuelve a la posición normal cuando
deja de ser observado, lo que denota que participa activamente en el examen médico volviendo
voluntariamente a la posición normal cuando lo juzga oportuno. 5) Finalmente, en la flexibilidad
cérea cuando el médico hace ejecutar el movimiento pasivo, percibe a pesar de la blandura
muscular, la sensación de que es necesario realizar un esfuerzo para vencer el tono muscular. Esta
sensación no se experimenta en la pseudoflexibilidad en la que la participación voluntaria anula el
tono por la adecuación de los músculos antagonistas.
Lo mismo que las demás alteraciones esquizofrénicas, la flexibilidad cérea obedece en realidad
a una alteración del pensamiento y al refugio de la personalidad en el autismo, como consecuencia
de la desconexión y el desinterés por la vida de relación y por cuanto acontece fuera de su mundo,
aun cuando dicho acontecer incida directamente sobre su personalidad física. El autismo y el
desinterés anulan toda manifestación voluntaria capaz de oponer resistencia a las maniobras por
las que se investiga la flexibilidad cérea.
h) Risas inmotivadas: Son las risas o sonrisas intempestivas de los esquizofrénicos que no parecen
tener justificación ni razón de ser. Efectivamente, se producen en circunstancias inoportunas, por
lo que algunos autores prefieren denominarlas risas inadecuadas, debida a su falta de adecuación
al momento. De esta manera no se descarta la posibilidad de que exista un motivo para tales risas
puesto que, al vivir el esquizofrénico su vida interior sin interés por lo ambiental, puede tener una
causa oculta, desconocida para el médico, que justifique esa manifestación.
i) Perturbaciones del lenguaje: Entre las alteraciones de la esfera activa, merecen especial
atención las perturbaciones del lenguaje.
De una manera general, estas alteraciones tienen su origen real en los trastornos del
pensamiento provocando, secundariamente, modificaciones sobre la actividad voluntaria.
Lo primero que llama la atención, salvo excepciones, es que los esquizofrénicos hablan en voz
baja, monótona y que contestan con monosílabos. Estas características son la expresión de la falta
de interés del enfermo por sostener la conversación, y denotan el disgusto que le causa tener que
prestar atención al interlocutor. Por carecer de calor afectivo el lenguaje se torna monótono, faltan
los tonos, inflexiones y modulaciones de la voz propias de las personas normales, que no sólo
expresan los estados de ánimo predominantes sino que llegan a constituir características
personales.
Entre las alteraciones psicológicas más importantes que se pueden hallar en el lenguaje
esquizofrénico figuran:
a) Verbigeración: Es un trastorno que comienza siempre por la "estereotipia del lenguaje"; ésta
consiste en la repetición de palabras o frases, que se intercalan en la conversación en forma
incoherente, sin sentido y carente de lógica. Cuando la repetición de esas frases estereotipadas o
fragmentos de las mismas continúa durante un tiempo más o menos largo, el trastorno se denomina
verbigeración.
b) Jergafasia: También conocida por esquizofasia; constituye un grave trastorno del lenguaje
esquizofrénico, confuso, incoherente, exponente de la disociación asociativa y de la disgregación
del pensamiento En su génesis debemos tener en cuenta, además de la disociación asociativa, la
confluencia de los neologismos y otras alteraciones del lenguaje como la estereotipia y la
verbigeración; factores que determinan una sucesión interminable de palabras que no guardan
entre sí ninguna relación, como si irrumpieran en la conciencia en forma brusca, desordenada,
descontrolada y de manera automática. Recurriendo a una forma gráfica de expresión diremos que
todo ocurre como si el bagaje total del lenguaje personal fuera sometido a una intensa mezcla
dentro de un recipiente y luego volcado a la conciencia para su expresión verbal. Los alemanes, con
una expresión muy explícita, han llamado a este trastorno ensalada de palabras.
c) Neologismos: Los neologismos de los esquizofrénicos son vocablos creados por el enfermo; se
suponen provistos de un significado para él pero son la mayoría de las veces, totalmente absurdos
e incomprensibles para nuestro léxico normal. En algunas oportunidades los neologismos son
comprensibles, percibiéndose a través de ellos lo que el enfermo desea expresar.
Aclaramos que el vocablo neologismo no solamente debe entenderse como palabra
neoformada, sino también, como ciertas formas especiales de expresión verbal, y asimismo como
extravagantes construcciones gramaticales y deformaciones de las palabras por inadecuada
acentuación.
La causa de la formación de estos neologismos son múltiples y variadas. A menudo es una forma
de concretar el pensamiento mediante la conjunción de dos o más términos conocidos; otras veces
el neologismo tiene por objeto la expresión de pensamientos originados en las extrañas
percepciones captadas en el mundo creado por el enfermo, en el que el lenguaje adquiere también
una significación diferente. En menor escala, y siempre asociados a los mecanismos anteriores,
debemos considerar a la perseveración del lenguaje, a las estereotipias, a la necesidad de expresar
adecuadamente las ideas extravagantes, así como a la tendencia a la teatralidad que se observa en
algunos casos. Interesa recordar que, con mucha frecuencia, los neologismos esquizofrénicos
surgen de asociaciones incoherentes realizadas en cualquier momento, siendo éstos los que carecen
de toda significación.
e) Monólogos: De menor frecuencia que el signo anterior. El enfermo habla en voz alta,
efectuando ademanes como si se dirigiera a un público imaginario.
f) Mutismo: Esta alteración del lenguaje tiene gran importancia, no sólo por sus características
psicológicas sino por la frecuencia con que se la observa en estos enfermos. Este silencio del
lenguaje oral aparece en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, aparentemente de
la manera más arbitraria, en forma brusca, intempestiva, persistiendo por espacio de días, semanas,
meses o años, hasta que, también en forma repentina, el sujeto abandona su mutismo volviendo a
conversar de la manera más natural.
Es ésta una manifestación más de la discordancia de la mente, y una prueba evidente de. que la
voluntad no padece el déficit que a menudo se le quiere asignar. Efectivamente, aun cuando el
enfermo puede hablar, puesto que no padece ninguna alteración orgánica que se lo impida, será
completamente negativo todo esfuerzo o insinuación para lograr vencer su silencio. El enfermo no
habla porque no quiere hacerlo. Además observamos una forma del mutismo que se ha llamado
"electivo", el que únicamente se hace evidente en presencia de algunas personas mientras que, con
otras, el enfermo emplea su lenguaje oral. Tenemos así pruebas de que no sólo persiste la actividad
voluntaria sino que existen corrientes afectivas que determinan la actitud del paciente.
A nuestro juicio el mutismo no es otra cosa que una forma más de exteriorización del
negativismo. En efecto, observando a un esquizofrénico en mutismo veremos que se opone
sistemáticamente a toda sugerencia por parte del interlocutor. En tal caso debemos admitir la
intervención de la afectividad y de la voluntad, pero siempre al servicio del pensamiento en su curso
desordenado y discontinuo, que desambienta al enfermo haciéndolo reaccionar en forma
desacostumbrada ante los estímulos del mundo real.
Corresponde dejar constancia que algunos autores confieren particular importancia a estas
alteraciones físicas, sobre todo desde el punto de vista etiopatogénico y aún con miras a una
terapéutica racional.
Las principales alteraciones se reúnen en dos grupos, las neurovegetativas y las neurológicas.
ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS :
a) Aparato circulatorio: Es frecuente una ligera bradicardia e hipotensión. Lo más visible son los
trastornos vasomotores, como la cianosis e hipotermia de las extremidades. Interesa señalar la
relativa frecuencia con que se observan edemas, o mejor dicho, pseudoedemas de las extremidades,
en relación con los estados demenciales y estuporosos de la afección. No se produce el signo del
godet, lo que establece el distingo con los edemas comunes. Generalmente se observa en el dorso
de los pies y a veces de las manos. No se relaciona con fenómenos de estasis circulatorios, en cambio
parecen depender directamente del estado mental que presenta el enfermo; tan es así que el
trastorno desaparece con sólo pasar el enfermo del estado estuporoso al de excitación.
c) Aparato digestivo: Suele observarse anorexia; también constipación, alternando con despeños
diarreicos. No es rara la insuficiencia hepática.
e) Aparato respiratorio: Puede padecer alteraciones de carácter general que determinan una
insuficiencia o disminución de la función. La respiración es incompleta y muy superficial, con
imperfecta hematosis y las consecuencias consiguientes.
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS:
En general los reflejos tendinosos y cutáneos se mantienen normales. Sin embargo pueden
producirse modificaciones en los estados catatónicos de la esquizofrenia, observándose gran viveza
en los reflejos tendinosos, muy especialmente del rotuliano.
También se observan temblores y sacudidas musculares de la cara, con preferencia a nivel del
orbicular de los párpados.
Finalmente son interesantes las modificaciones que sufren los reflejos pupilares. Lo primero que
llama la atención es una relativa fijeza pupilar, con ausencia de reacción a los estímulos dolorosos.
En general todas las reacciones pupilares se efectúan lentamente; los reflejos a la luz y a la
acomodación son perezosos.
Periodo terminal
La transición entre el período de estado y el terminal se hace de una manera lenta y progresiva.
La etapa final está caracterizada por la acentuación paulatina de una particular debilitación psíquica,
hasta culminar en lo que se ha llamado: demencia esquizofrenia. Esta denominación debe aceptarse
con ciertas reservas, desde el momento que siempre es posible diferenciarla de las restantes formas
de demencias por la idiosincrasia de sus caracteres. En efecto, si bien no se puede negar que la
psique se entorpece cada vez más, tampoco se puede ignorar que existen altos y bajos notables
respecto a la brillantez de la psique en este período. Ésta es la razón por la que ya hemos expresado
que el término demencia resulta inapropiado para la esquizofrenia, prefiriendo el de "defecto
esquizofrénico" creado por Berze.
Una vez más se refirma el acierto de Chaslin cuando llamó a esta enfermedad: locura
discordante, puesto que tal discordancia se evidencia aún en la sintomatología de la etapa final.
Es indudable que, desde el punto de vista general y global, la capacidad intelectual está
disminuida, pero a poco que nos detengamos a observar comprobamos que, más que déficit
intelectual, se acentúa la incapacidad para la elaboración del pensamiento lógico, que se torna cada
vez más absurdo e incomprensible. Esto significa que la perturbación no tiene su origen en el déficit
más o menos grave de las funciones psíquicas, las que dan muestras de una relativa integridad aún
en períodos avanzados de la evolución. La falla reside en los mecanismos funcionales más elevados,
de mayor sutileza y complejidad, que intervienen en última instancia en las elaboraciones psíquicas.
Ésta es posiblemente la razón por la cual, en la llamada demencia esquizofrénica, no se encuentran
las lesiones anatopatológicas indispensables para poder afirmar una verdadera demencia, en
cambio inclina la opinión a favor del defecto esquizofrénico que, de acuerdo con lo expresado, sería
el resultado de una exageración del disloque psíquico a que hicimos referencia en el período de
estado de la enfermedad.
Otro tanto acontece en el terreno activo-afectivo que no está tan empobrecido como aparenta
a primera vista; por obra de la desarmonía reinante la actividad y la afectividad se encuentran
desviadas hacia un nuevo mundo de valores, el mundo esquizofrénico en el que vive el enfermo.
Por lo tanto al abordar el estudio de la demencia esquizofrénica o, con mayor propiedad, defecto
esquizofrénico, debemos inclinarnos a pensar que el torno obedece en gran parte a la
desadaptación completa del enfermo al medio, así como a los fenómenos de readaptación al nuevo
medio que lo conduce al autismo y la introversión.
Desde este punto de vista nos será dado comprobar las discordancias a que hace referencia
Chaslin; es el caso de un enfermo que en autismo muestra la apariencia de una profunda pobreza
mental, y en otros momentos, generalmente fugaces, en que es atraído por determinados estímulos
sale del mundo autista mostrando viveza y cierto grado de luminosidad, con lo que anula la primera
apariencia demencial.
Éstas son las causas del desconcierto reinante con respecto a la actividad y energía psíquica del
período terminal, completamente anárquicas tanto en el orden intelectual como en el activo-
afectivo.
Formas clínicas
La hebefrenia, como ha sido designada por Kahlbaum en 1863, debe su nombre a Hebe, diosa de
la juventud de la mitología griega. En efecto, es la forma de aparición más prematura, su ruidosa
sintomatología hace eclosión en plena pubertad, de cuya característica se embebe en gran parte el
cuadro patológico.
Es frecuente que esta forma clínica se presente con los caracteres de la excitación psicomotriz;
pero es posible también entresacar síntomas de gran valor que permiten deslindar a otros cuadros
de excitación.
Llama la atención, en primer término, la euforia que se presenta con modalidades peculiares. Es
manifiesta la falta de viveza y de picardía con doble intención que caracteriza a la euforia del
maníaco y de otros excitados. Se trata de una euforia vacía de intención: los chistes, cuando los hay,
son insulsos, carentes de gracia, incapaces de estimular a los demás; existe gran puerilidad en todas
las manifestaciones de la euforia de estos esquizofrénicos. Esta puerilidad no obedece a una
debilitación, desde el momento que es una forma de comienzo; es propia de la edad de esos
enfermos, generalmente púberes, que aún no han dejado de ser niños.
Entre otros caracteres de esta excitación hebefrénica se observan: I1?) Gran tendencia a la
teatrabilidad en todos sus actos y manifestaciones; actitudes y ademanes patéticos sin real
repercusión emocional; una profusa verborrea, un lenguaje rebuscado y con actitud declamatoria
pero viciado de vacuidad y carente de sentido lógico. 29) Paralelamente a la excitación realizan actos
extravagantes y gesticulaciones variadas. 3°) Algunas veces pueden producirse estados
alucínatenos, los que contribuyen a aumentar la excitación y dan lugar a reacciones impulsivas, en
cuyo caso pueden destruir cuanto hallan a mano y hasta cometer actos de agresión contra otras
personas. 4°) Ese estado de gran inestabilidad psíquica provoca, muy a menudo, risas y llantos que
aparentemente carecen de causa. 5°) Los cuadros de excitación pueden alternar con otros de
marcada depresión; con tristeza y angustia. Es posible que la depresión tenga su origen en la
preocupación del enfermo por las extrañas sensaciones que produce la cinestesia alterada, que les
da la impresión de cambio desagradable y de transformación de la personalidad.
El estupor esquizofrénico presenta los siguientes rasgos: el enfermo inmóvil durante horas, y aún
meses; en mutismo, con facie inexpresiva, a menudo con rigidez generalizada a todo el cuerpo, que
persiste indefinidamente en actitudes forzadas tomando el aspecto que se ha llamado de estatua
egipcia.
En algunos casos se comprueba hipotonía del sistema muscular, permaneciendo los enfermos
en cama, con gran relajación, en la mayor indiferencia, defecando y orinando en el mismo lecho. Lo
más frecuente, sin embargo, es la rigidez muscular generalizada que da al enfermo el aspecto de
una tabla; se le puede levantar como si fuera un block y con mucha dificultad se lo mantiene de pie,
porque la rigidez hace muy inestable el equilibrio. También es frecuente y característica una posición
que adoptan en la cama, con su actitud estatuaria, teniendo la cabeza levantada fuera de todo
contacto con la almohada.
Este estupor tiene una duración caprichosa, desde algunas horas a varios días y aún semanas;
pero puede ceder en forma brusca y repentina. El enfermo sale de su estupor súbitamente,
reaccionando ante uno de los tantos estímulos que hasta ese momento habían sido ineficaces. La
reacción es, a veces, ajena a todo estímulo, en forma impulsiva y ex abrupta, con una agresión
acompañada de gritos destemplados y guturales. Después de estos episodios pasajeros y fugaces
puede volver a caer en el estupor o, de lo contrario, continuar de una manera prolongada en esa
excitación, cayendo en un nuevo estado conocido con el nombre de excitación catatónica, que
constituye una nueva manifestación de la catatonía. En esas condiciones el enfermo es presa de una
gran agitación, grita, se mueve, golpea y rompe cuanto encuentra en torno suyo. Estas crisis también
se interrumpen bruscamente, pudiendo entrar de nuevo en el estupor esquizofrénico.
En cuanto a las causas determinantes del estupor, como de las restantes manifestaciones
catatónicas, pensamos, en oposición a quienes sostienen que todo ello carece de un motivo
psicológico, que más allá de esa aparente pobreza existe una actividad psíquica no expresada, pero
revelada a través de las múltiples manifestaciones patológicas que hemos estudiado;
pseudopercepciones, sensaciones de cambio y de transformación de la personalidad, ideas de
influencia, con la extrañeza y la angustia consiguientes. Secundariamente sobreviene el aislamiento
del enfermo, cuya actividad psíquica se empobrece con respecto a la vida de relación al romperse
el equilibrio entre los dos mundos, el real y el esquizofrénico. En forma paulatina y progresiva, por
acentuación de la extrañeza y la angustia, el enfermo se sume en el estupor, el que no resulta,
entonces, carente de causa psicológica, sino ricamente precedido y alimentado por los motivos
citados.
La esquizofrenia paranoide es la forma clínica que hace irrupción a una edad más avanzada que
las anteriores, entre los 25 y 30 años.
Además de las características comunes a todas las formas clínicas, presenta características
peculiares impresas por la edad de aparición; pero lo que realmente la individualiza es el predominio
notable de las ideas delirantes. La actividad delirante la vemos esbozada, como sabemos, en todas
las formas clínicas, pero, en este caso, no se trata de ideas delirantes sueltas y deshilvanadas propias
de la generalidad de los esquizofrénicos, sino que las ideas se organizan constituyendo delirios. Así
es como la actividad delirante de la forma paranoide se insinúa con mucha mayor nitidez,
alcanzando al mismo tiempo una mayor duración, aun cuando su supervivencia sea precaria y se
borre y desdibuje con el andar del tiempo y el progreso de la enfermedad.
Con respecto a las características de los delirios paranoides no hay que olvidar la pobre
envergadura y escaso arraigo de los mismos. Los motivos debemos buscarlos en la poca repercusión
afectiva, consecuencia de la escisión y derrumbe de la psique que culmina en la demencia o defecto
esquizofrénico. Por consiguiente, el delirio paranoide no es otra cosa que un síntoma más que se
agrega al cortejo sintomático, de por sí ya serio y complejo, que integra el cuadro esquizofrénico.
Por estas razones, a medida que avanza la enfermedad, asistimos al empobrecimiento y
extinción del delirio. Su duración es efímera, pues desaparece cediendo paso al cuadro demencial.
El enfermo se aisla siempre más; aparecen las musitaciones, soliloquios, neologismos, jergafasia,
disociación y disgregación del pensamiento. Así se insinúa la etapa final de la afección.
La generalidad de las veces estos enfermos ostentaron una psique de trayectoria destacada y
aun brillante. En plena marcha de su desarrollo mental hizo irrupción la enfermedad y, desde ese
momento, se empañó rápidamente el brillo y la luminosidad de una personalidad cuyo progreso
quedó detenido. Así se inicia la regresión mental, con la aparición de toda la sintomatología que
caracteriza a la esquizofrenia.
Llama particularmente la atención el gran embotamiento afectivo, así como la marcada inercia y
la apatía. La gran indiferencia afectiva y la marcada hipobulia dominan el cuadro. Se manifiesta un
acentuado desgano para el trabajo y el estudio, que son abandonados, y se observa la pérdida de
toda iniciativa.
Diagnóstico
Consideraremos aquellos que son más importantes, por el hecho de ser los que más a menudo
presentan problemas a resolver.
1º) HISTERIA:
Algunos comienzos esquizofrénicos pueden confundirse con la histeria, especialmente las formas
hebefrénicas y catatónicas, porque los enfermos adoptan actitudes de gran teatralidad que pueden
inducir a error atribuyéndolas a una reacción histérica. Cuando se trata de una esquizofrenia la
diferenciación debe fundamentarse en la falta de intención y en el gran desorden con que se
producen todas sus manifestaciones, prueba de la ruptura del equilibrio psíquico por lo que el
enfermo no llega a ninguna conclusión desarrollándose en vano toda su actividad.
2º) NEURASTENIA:
Las diferencias entre ambos cuadros son las siguientes: El neurasté-aico manifiesta gran
preocupación y reiterados temores con respecto a su salud, agotamiento físico y psíquico, refiriendo
sus males a determinados órganos y aparatos de la economía; concurre al médico en procura de
alivio y a fin de recabar una explicación para los males que lo atormentan y angustian. A menudo
trata de explicarse él mismo, en una forma lógica, las causas de su malestar.
3º) MANÍA:
La excitación y la euforia del maníaco entrañan siempre la existencia de una personalidad con
una intensa vida afectiva y emocional en extroversión. El maníaco es siempre de gran vivacidad,
incisivo, punzante, mordaz, irónico, confianzudo, maligno, colérico y erótico. Además puede
padecer de fuga de ideas, pero nunca de incoherencia asociativa.
En el esquizofrénico, la euforia deja traslucir un fondo de pobreza y de puerilidad, las
elaboraciones y los contenidos psíquicos ponen de relieve una precaria mentalidad. Falta la
vivacidad y la riqueza emocional que vuelca el maníaco en todos sus actos. Se trata de una euforia
y una excitación carentes de intención. Todo es enmarañado e incapaz de hallar eco en las demás
personas-; además el esquizofrénico padece de disgregación de su pensamiento, lo que no se
observa en el maníaco.
En ocasiones puede ser necesario establecer el diagnóstico diferencial entre el estupor que se
observa en las formas catatónicas de la esquizofrenia y la melancolía estuporosa.
El estupor melancólico va siempre precedido por un gran dolor moral, que se refleja en el rostro
a través de una expresión de tristeza muchas veces acompañada de lágrimas. Todo revela una
intensa vida afectiva, cuya exaltación produce la inhibición del resto de la actividad psíquica y
motriz. Sin embargo, cuando se habla y se estimula al enfermo se verá que intenta una respuesta
emitiendo, al mismo tiempo, alguna queja o suspiro.
En el estupor catatónico no existe dolor moral, pero no podemos considerarla carente de motivo,
tal como algunos suponen. La causa debe buscarse en la ruptura del equilibrio psíquico y en la
creación del mundo esquizofrénico, que lo hace autista y lo angustia hasta llegar al estupor. La facie
refleja indiferencia; el enfermo no reacciona ante ningún estímulo, ni aún ante los dolorosos. Es tan
grande la indiferencia que todo indicio de vida afectiva parece anulado.
Por lo general, en la esquizofrenia faltan los antecedentes tóxicos e infecciosos; el estado físico,
si bien deficiente, nunca es tan precario como en la confusión mental. El confuso está globalmente
desorientado, pero trata por todos los medios de ubicarse y comprender lo que le acontece,
demostrando así, aunque fatigable, el juego "de la actividad voluntaria. La merma de la voluntad en
el esquizofrénico está en relación con la falta de interés por lo ambiental; se desorienta en el tiempo
porque se despreocupa de su transcurso; el resto de su orientación es correcta.
Para terminar con todo lo atinente a los diagnósticos diferenciales debemos recordar que existen
numerosas características particulares para cada caso. Así se nos podrán plantear diferentes
interrogantes que deberán ser evacuados, en -cada caso, de acuerdo con los elementos de juicio
que nos ofrezca el examen del enfermo.
Evolución y pronóstico
En primer lugar, la evolución y el pronóstico varían según la forma clínica que debamos
considerar.
1º) En la esquizofrenia simple se produce una rápida y progresiva debilitación global de la psique,
en una marcha continuada sin alternativas ni remisiones. Es la forma de pronóstico más grave, desde
que el compromiso psíquico es mayor, insinuándose la demencia o defecto esquizofrénico en plena
juventud.
2º) En las restantes formas clínicas de la enfermedad la evolución se hace mucho más
lentamente, en forma irregular y por brotes sucesivos. Estos brotes evolutivos se hallan separados
por períodos de calma, con atenuación general de todos los síntomas, constituyendo francas
remisiones de la afección.
Las remisiones son incompletas porque, si bien desaparecen los síntomas más ruidosos y
llamativos, subsisten los de debilitación psíquica, más o menos marcados según sea el grado de
evolución alcanzado por la enfermedad. La duración de las remisiones puede abarcar desde algunos
meses hasta varios años, reintegrándose el enfermo al seno de la familia y al medio social. El número
de las reuniones también es variable, según sea la forma clínica o de un enfermo a otro.
3º) En la esquizofrenia paranoide las remisiones son contadas, por lo general una o dos. Es
frecuente que el primer brote ceda con rapidez a la acción terapéutica, con reintegración del
enfermo a la sociedad. Pero después de un tiempo variable, se produce el segundo brote del que ya
es muy difícil obtener una segunda remisión. De cualquier modo, si ésta se produjera, a partir del
tercer brote del proceso avanza ininterrumpidamente hasta la destrucción de la personalidad.
Tratamiento
Ante la presunción de un mal de naturaleza orgánica lógico es que se estimen como tratamientos
de elección aquellos que son considerados de acción biológica. Aun cuando no conocemos el
mecanismo íntimo por el cual obran, creemos que su acción se ejerce sobre el supuesto substrato
anatómico de la enfermedad.
Consiste en administrar dosis diarias y crecientes de insulina hasta lograr el coma hipoglucémico.
Con este tratamiento se obra especialmente a nivel de la corteza cerebral y de los centros nerviosos
del diencéfalo.
Es una forma de convulsoterapia, pero realizada por medios químicos. Se lleva a cabo mediante
inyecciones endovenosas de cardiazol o metrazol. Se efectúan de 10 a 15 crisis convulsivas.
4º) Tratamientos combinados:
Mediante la lobotomía frontal. Se recurre a ellos en los casos de grandes impulsiones que
resisten a otros tratamientos.
9º) Laborterapia:
Importante método terapéutico a seguir cuando el enfermo comienza a mejorar por obra de los
anteriores tratamientos. Debe ocuparse el enfermo en algún trabajo estimulando siempre su
voluntad.
10º) "Psicodrogas":
El estado de impregnación se mantiene por espacio de ocho a diez días, luego comienza el
descenso en forma gradual hasta llegar a 200 miligramos diarios, que constituye la "dosis de
mantenimiento", con la que debe insistirse por un tiempo muy prolongado. Mediante este
tratamiento se logra recuperar y mantener la integridad y unidad de la psique, que se ha perdido en
la esquizofrenia.
RESUMEN
SÍNDROME ESQUIZOFRÉNICO
1º) 1672, Willis: Estupidez o morosidad. 2º) 1809, Pinel: Formas de idiotismo. 3º)
1814, Esquirol Demencia crónica. 4º) 1851, Morel: Demencia precoz. 5º) 1863,
Historia y
Kahlbaum: Hebefrenia. 6º) 1874, Kahlbaum: Catatonía. 7º) 1896. Kraepelin: Retoma
denominaciones
el término: Demencia precoz. 8º) 1911, Bleuler: Esquizofrenia. 9º) 1912, Chaslin:
Locura discordante.
1º) Herencia: Según Rüdin es de tipo recesivo irregular. En general existe gran
heterogeneidad: a) Frecuencia de personalidades psicopáticas en las familias, b) De
padres enfermos hijos sanos y viceversa, c) Otras veces se transmite respetando una
generación.
Etiología y
2º) Edad: Edad juvenil. Pubertad. Entre los 14 y 20 años. La forma paranoide es
patogenia
más tardía; entre 25 y 30 años.
3º) Sexo: Igual frecuencia en ambos sexos.
4º) Teorías patogénicas: a) Teoría endocrina, b) Teoría de la disfunción
metabólica. c) Teoría infecciosa.
Lesiones macroscópicas: No se conocen.
Anatomía Lesiones microscópicas: (presumibles). Atrofia y sobrecarga grasa, en neuronas y
patológica células de la glía. Algunos hablan de lesiones de las fibras nerviosas. Nada se sabe
en concreto.
Formas de comienzo: 1) Neurosis esquizofrénica. 2) Forma
confusional. 3) Forma de excitación psicomotriz. 4) Forma
depresiva. 5) Forma delirante. 6) Forma de debilitación simple.
Período de
Síntomas generales: 1) Cambio de carácter. 2) Cambio de
comienzo
conducta. 3) Introversión. Autismo. 4) Sentimiento de
despersonalización. 5) Signo del espejo. 6) Fácil fatigabilidad. 7)
Cambios en el humor. 8) Hipoafectividad. 9) Hipobulia.
Atención: 1) Debilitada para el mundo externo. El grado de
atención es variable. 2) Introvertida y activa para el mundo interior
Sintomatología del enfermo. 3) En estadios avanzados hay real hipoprosexia.
Sensopercepción: 1) Empobrecida para el mundo externo por
falta de interés. 2) Ilusiones: Frecuentes por la insuficiencia de la
atención. 3) Alucinaciones: Auditivas, generalmente poco
Período de
diferenciadas. Cenestésicas muy constantes. Kinestésicas. 4)
estado
Pseudopercepciones: Equivocaciones sensoriales de Bumke. Son
primitivamente trastornos del pensamiento que sólo
secundariamente impresionan al sensorio, a) Sonorización del
pensamiento, b) Robo del pensamiento, c) Alucinaciones
extracampinas. d) Alucinaciones psíquicas, e) Percepciones
delirantes.
Conciencia. Personalidad: Buena orientación, excepto en tiempo por
falta de interés. Despersonalización. Transformación de la personalidad.
Pérdida de la personalidad.
Perturbaciones somáticas:
SÍNDROMES DISTÍMICOS
Cuando el ciclotímico se halla en más presenta, desde el punto de vista afectivo, los siguientes
caracteres: alegre, optimista, comunicativo, de fácil adaptación al ambiente en que actúa; en el
extrovertido de Jung. Es un receptor de los estados afectivos de quienes lo rodean; hay una marcada
ecatimia. Se observa asimismo una franca aceleración en el ritmo de los procesos psíquicos; se
produce taquipsiquia. Desde el punto de vista de la actividad existe hiperactividad e hiperbulia. En
resumen, en el ciclotímico en más hay excitación psicomotriz.
Por lo tanto, en esta constitución enraizan dos síndromes psiquiátricos que, como veremos en el
transcurso de nuestra exposición, presentan características diametralmente opuestas en su
sintomatología; ellos son: el síndrome de excitación psicomotriz y el síndrome de depresión psico-
motriz.
Definición y concepto
El síndrome de excitación psicomotriz incluye a todos aquellos estados que presentan un cuadro
de doble excitación: psíquica por una parte, y de la actividad motriz por otra. Una gran exaltación
afectiva, que produce una relajación de los mecanismos inhibitorios de la corteza cerebral, es la
causa determinante de esta excitación. Así quedan, en parte, liberados a sus propios impulsos los
centros subcorticales de la vida instintivo-afectiva, que adquieren una importancia inusitada
asumiendo, por momentos, el contralor de la vida psíquica del enfermo.
Ése es el motivo y así se explican las perturbaciones psíquicas que se observan en el síndrome de
excitación, en el cual la pobreza de las inhibiciones da lugar a la reconocida aceleración del ritmo
psíquico, permitiendo el resurgimiento de una afectividad primitiva en la que prevalecen las
emociones primarias, especialmente la sexual y la colérica. Al mismo tiempo aparecen también una
forma de actividad primaria sujeta a los impulsos nacidos de las emociones citadas, por la muy
escasa o nula interferencia cortical.
El enfermo afectado de excitación psicomotriz muestra, por lo tanto, una actividad motriz en
parte o totalmente descontrolada según sea la intensidad de la misma, puesto que es un hecho
comprobado que, a medida que la excitación crece es menor el control que el individuo ejerce sobre
sus actos. Por otra parte, esto último no es más que la exageración patológica de un hecho de
observación corriente. En efecto, sabemos que personas normales, en el paroxismo de la exaltación
provocada por circunstancias de intensa repercusión afectiva, pueden perder el control de sus actos
y cometer delitos o acciones descontroladas. Este estado es fugaz, en cambio el primero perdura
hasta tanto el tratamiento adecuado no produzca su sedación.
Consideraciones etiológicas
1º) Constitución:
Entre los factores etiológicos debe considerarse en primer término a la constitución ciclotímica,
que ya ha sido motivo de estudio anterior.
2º) Edad:
La edad más frecuente de iniciación oscila entre los 20 y 35 años. Sin embargo, aunque es mucho
más raro, puede iniciarse muy tempranamente, entre los 20 y los 15 años y aún antes. También es
poco frecuente que se manifieste después de los 45 ó 50 años.
3º) Sexo:
4º) Intoxicaciones:
Entre las causas que provocan el síndrome de excitación psicomotriz se han tenido en cuenta
diversas intoxicaciones. Cuando disminuye la eliminación de ciertos productos de desecho, al
acumularse éstos en el organismo pueden determinar crisis de excitación. Entre las hetero-
intoxicaciones capaces de producir el síndrome en los constitucionales figura especialmente el
alcoholismo.
5º) Infecciones:
Las infecciones también han sido señaladas como causantes de la excitación psicomotriz.
6º) Herencia:
Sintomatología
PERÍODO DE COMIENZO:
Si bien, en casos raros, la excitación psicomotriz puede irrumpir en forma brusca, sin pródromos,
lo más frecuente es que se manifieste un período de comienzo.
PERÍODO DE ESTADO:
Otro aspecto objeto de la inspección es el que se evidencia por la expresión del rostro y la
actividad general de todo el cuerpo, variable según el grado de excitación; por lo general, se observa
una exageración de toda la actividad muscular con el resultado de múltiples y cambiantes actitudes,
y exageración de la mímica facial a través de la que se reflejan los continuos cambios del estado
emocional.
En los grados ligeros, como en los hipomaníacos, el rostro refleja alegría, satisfacción, optimismo
y bienestar. Un estado de inquietud general de todo el cuerpo revela la imperiosa necesidad que
experimentan de realizar movimientos y exteriorizar su desasosiego.
En un grado más avanzado la expresión fisonómica del enfermo es más fácilmente cambiante;
pasa con suma rapidez de la alegría a la cólera; el aspecto se torna agresivo o adopta actitudes
despectivas o irónicas. La inquietud general se acentúa al punto que se halla en continuo movi-
miento: camina, salta, se sienta, acciona y gesticula exageradamente y hasta sin descanso.
En los grados extremos de excitación el rostro enrojece reflejando la expresión de ira, todos los
músculos del cuerpo se hallan en tensión; la actitud toda obliga a la contención del enfermo que se
halla al borde de la agresividad.
e) Ideación: La ideación permanece normal en cuanto al capital ideativo que el enfermo posee.
Lo que se perturba es el flujo normal de las ideas que se hace precipitademente y en forma
desordenada, debido a la taquipsiquia. No es rara la manifestación de ideas delirantes, caracteri-
zadas por su escaso vigor y muy poca repercusión y arraigo; no condicionan la conducta del enfermo,
puesto que esas ideas no llevan una carga afectiva intensa, sino que son el producto de la exaltación
afectiva general, creadas para satisfacer las apetencias, tendencias y deseos que prevalecen en ese
momento. Son, pues, producto de la excitación psíquica y empleadas según el gusto o conveniencia
del enfermo; pero en ningún momento dominan la psique y la conducta del individuo. Son ideas
megalómanas, con las que desea satisfacer una vanidad nacida del estado expansivo a que da lugar
la- excitación.
f) Asociación de las ideas: La asociación de las ideas se cumple con un ritmo acelerado; son
asociaciones muy rápidas y fugaces pero laxas e inestables, generalmente provocadas por estímulos
del momento. Son frecuentes las asociaciones por asonancia, cuando la semejanza entre los
elementos que se asocian recae sobre los contenidos verbales. Como consecuencia de esas
asociaciones fugaces e inestables el enfermo cambia constantemente de tema durante su
conversación, fenómeno que se conoce con el nombre de fuga de las ideas, y cuya aparente
incoherencia no es tal, desde que una observación detenida demuestra que se mantiene la ilación
entre los eslabones de la cadena asociativa. El error de interpretación de quien escucha al enfermo
es explicable pues la gran aceleración lo desorienta, desde el momento que el tema con que inició
su conversación cambia totalmente a los pocos momentos debido a la rapidez con que se suceden
las asociaciones. Prueba de que el pensamiento de los excitados no es incoherente ni se disgrega es
el hecho de que siempre retoman la idea generadora del curso del pensamiento.
Debe atribuirse a eso la extraordinaria labilidad afectiva que se observa en algunos enfermos, en
virtud de la cual pasan con mucha frecuencia de los estados placenteros a los desplacenteros y
viceversa, tanto más rápidamente, cuanto más se acrecienta la excitación. Es el caso del maníaco
cuya afectividad está en el humor de la alegría y la euforia (estado placentero), que ante la menor
interferencia de un factor sin importancia pasa bruscamente a la cólera y la ira (estado
desplacentero).
En general, cuando la excitación no es muy intensa, el enfermo está alegre, ligeramente eufórico,
optimista, emprendedor; todo le parece fácil y siempre tiene la seguridad del éxito, jamás piensa en
el fracaso. La emoción sexual es la que prevalece; se le observa siempre inclinado a las insinuaciones
y manifestaciones diversas con el sexo opuesto.
Cuando el grado de excitación es mayor, a la alegría y a la euforia simple se agregan otros estados
emocionales más complejos, por lo que el excitado alegre y bondadoso se torna burlón y a veces
hiriente. Así se va insinuando poco a poco cierto grado de agresividad, que lo es sólo de palabra, sin
llegar a la acción j el enfermo, fácilmente irritable, pasa rápidamente a la cólera por motivos
insignificantes.
Al mismo tiempo que la excitación crece y el enfermo se descontrola cada vez más, se notan
mejor las tendencias instintivas y desaparece todo vestigio de sentimientos elevados, éticos,
morales y religiosos. Es sobre todo en el terreno sexual donde se lo verá cometer múltiples excesos
y transgresiones de toda índole debido a la pérdida completa del pudor.
j) La actividad se exagera; muchos actos, algunos de ellos sin finalidad, otros incompletos como
si se tratara de fragmentos de actos, un constante movimiento, parecen ser el vehículo por medio
del cual descargan su gran potencial de energías.
Se ha comprobado que impedir esa descarga de energías puede ser contraproducente, puesto
que se exacerba la excitación conduciendo al enfermo a la cólera y al furor, bajo cuyo imperio
ejecuta múltiples formas diversas de manifestación de energía, camina, gesticula, y rompe y desor-
dena cuanto halla a mano.
Los excitados muestran una marcada logorrea, hablan casi constantemente en voz alta y con
tono enfático, con marcada tendencia a decir obscenidades.
La escritura presenta los mismos caracteres que el lenguaje oral. Escriben profusamente,
graforrea. Los caracteres caligráficos son grandes pero bien dibujados. No es raro hallar palabras
inconclusas y frases truncas a consecuencia de la fuga de ideas.
Formas clínicas
Es el primer grado de excitación, cuando ésta es aún leve y el sujeto no llega a la pérdida del
control de la crítica; no se trata, por lo tanto, de un alienado. Se observa un estado placentero, de
alegría y ligera euforia, sensación de bienestar y satisfacción; fácil sintonía con el ambiente y careada
ecotimia.
2º) Hipomanía:
Es un grado de mayor excitación; el enfermo se descontrola por la exaltación afectiva que desvía
la crítica.
3º) Manía:
La excitación mucho más intensa impide lograr en ningún momento la tranquilización del
enfermo, que se encuentra permanentemente en esas condiciones, día y noche.
También llamada furor maníaco. Se alcanzan los grados extremos de excitación; los enfermos se
tornan muy peligrosos y a menudo es necesario recurrir a los medios de contención.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe establecerse con todas las formas de excitación sintomática que
puedan asemejarse a la forma esencial.
2º) Con la forma hebefrénica de la esquizofrenia: Es importante tener en cuenta la edad; por lo
general la manía comienza después de los 20 ó 25 años, aunque existen formas de iniciación
temprana. El hebefrénico siempre manifiesta un menor interés por lo que ocurre a su alrededor,
debido a que su afectividad se encuentra perturbada y desviada hacia las extrañas manifestaciones
y vivencias de la propia personalidad y del mundo circundante. Además, las estereotipias e
interceptaciones del pensamiento, las alucinaciones psíquicas y el cortejo de manifestaciones,
propias del disloque psíquico del esquizofrénico, deslindan el cuadro maníaco.
3º Con la confusión mental; especialmente con la forma agitada. El confuso presenta una
suspensión más o menos completa de todas las manifestaciones psíquicas y un profundo
embotamiento del sensorio que provoca la desorientación del enfermo, contrastando con la gran
lucidez del maníaco lleno de intenciones en sus actos y su lenguaje. Además, en la confusión mental
agitada se manifiestan alucinaciones que no se encuentran nunca en el maníaco.
4º) Con la furia epiléptica en los casos de furor maníaco. Los antecedentes del enfermo aclaran
generalmente el diagnóstico. El acceso de furia epiléptica tiene cierta duración, con todas las
características de las crisis paroxísticas de los equivalentes y siempre seguidas de amnesia, cosa que
no sucede con la manía.
Evolución
Pronóstico
El primero es de pronóstico benigno por cuanto, la generalidad de las veces, cura con
restablecimiento de la normalidad psíquica.
No se puede decir lo mismo con respecto a la enfermedad puesto que, es lo más frecuente que
el acceso efectúe varias recidivas, lo que no impide que se hayan observado casos de un acceso
único en toda la existencia del enfermo.
Tratamiento
1º) La primera medida indispensable es la internación y aislamiento del enfermo, que será puesto
bajo vigilancia; a este respecto es necesario proceder precozmente, pues se trata de pacientes
peligrosos que se hallan expuestos a impulsos por lo precario de sus inhibiciones. Preferentemente
debe confinarse al enfermo dentro de un espacio limitado, una habitación donde pueda accionar
libremente y dar curso a las energías psíquicas que dimanan de la excitación; debe estar
permanentemente vigilado. Se recurrirá al chaleco de contención únicamente en los casos extremos
y sólo el tiempo indispensable y limitado, porque se ha comprobado que la contención produce un
resultado desfavorable pues aumenta la tensión psíquica y la excitación.
Los bromuros; su ventaja estriba en que actúan con predilección sobre las áreas motoras e
intelectivas de la corteza. La dosis varía según los casos y grados de excitación; por lo general
alrededor de los 3 ó 4 gramos diarios; puede ser mayor, hasta 6 gramos diarios en las grandes
excitaciones.
Los barbitúricos: que obran simultáneamente sobre la corteza y sobre los núcleos de la base y el
hipotálamo. Los más empleados son: el luminal en dosis de 0,10 grs.; el amital sódico de 0,10 a 0,20
grs.; una mayor dosis de 0,25 a 0,35 grs. obra como hipnótico; el gardenal en dosis de 0,10 gramos.
Cuando urge la sedación inmediata se puede emplear la vía endovenosa. Se inyectan de 2 a 3 c.c.
de somnifene que es un compuesto barbitúrico.
El "hidrato de cloral": siempre que no haya una contraindicación formal respecto del aparato
cardiovascular. Se emplea una porción en la dosis de 2 a 4 grs.; se puede emplear hasta 12 grs.
diarios en dosis racionadas de 2 grs. cada una.
La sedación por hidroterapia se logra por la balneación permanente por espacio de dos a seis
horas y a una temperatura constante alrededor de los 30 grados. Los enfermos deben ser
constantemente vigilados, extremando los cuidados en aquellos que padecen del corazón. Deben
colocarse compresas frías en la cabeza para prevenir posibles congestiones cerebrales.
Definición y concepto
Los enfermos deprimidos son presa de una gran exaltación afectiva desplacentera, de humor
triste, que produce un determinado grado de inhibición cortical retardando el ritmo de los procesos
psíquicos; hay marcada bradipsiquia, a la que se agrega además la perturbación de la actividad
motriz, también retardada e inhibida.
Prevalece en ellos la emoción de miedo; siempre temerosos de todo, se acusan de ser causantes
de la desgracia de los demás, desarrollándose ampliamente lo que P. Janet llamó: sentimiento
catastrófico, que anula hasta tal punto el deseo de vivir que llega a la anulación del instinto de
conservación. Es el sentimiento completamente opuesto al del maníaco, que el mismo Janet llamó:
sentimiento de triunfo y que lo lleva al optimismo y al deseo de vivir y de luchar.
Por lo tanto, podemos definir el síndrome de depresión psicomotriz como un estado patológico
producido por una gran exaltación afectiva de carácter triste y angustioso que se acompaña de
inactividad motriz.
Etiología
De una manera general, podemos decir que en el estudio de la depresión psicomotriz cabe hacer
las mismas consideraciones que hemos hecho al analizar la excitación psicomotriz. Esto en lo que
respecta a las depresiones de naturaleza endógena, por cuanto las sintomáticas ya nos muestran su
causa original.
1º) El factor constitucional, sobre la base de la constitución ciclotímica que ya conocemos. 2º) La
edad: entre los 25 y 35 años, aunque puede iniciarse más tempranamente. En las depresiones es
relativamente frecuente la aparición tardía de la enfermedad bajo la forma de "melancolía con
involución". 3º) El sexo: sobre el que deben hacerse las mismas consideraciones que para el
síndrome de excitación. 4º) Lo mismo diremos respecto de las intoxicaciones, de las infecciones y
de la herencia.
Sintomatología
Cuando los síntomas del comienzo se acentúan y el enfermo cae en un estado de profunda
tristeza de la que le resulta imposible recuperarse, se inicia el período de estado.
La atención impresiona a primera vista como muy disminuida; sin embargo no es así realmente,
sólo lo está en apariencia y dependiente de la gran introversión de los melancólicos cuya intensa
preocupación por sus problemas íntimos lo sumen en profunda pena. Es tal el grado de ensimis-
mamiento que todo pasa en torno de ellos como si perteneciera a un mundo diferente, nada quieren
saber ni nada les interesa; se molestan cuando se les interrumpe en sus reflexiones y contestan con
desgano o desabridamente.
Casi por excepción se manifiestan alucinaciones sensoriales, las que casi siempre son de carácter
cenestésico porque la melancolía es, en su origen, una cenestopatía. Todas las alucinaciones son
referidas a diversos órganos del cuerpo: estómago, hígado, intestinos, corazón, pulmones, etc.
Se instalan ideas delirantes que, como en el caso de la excitación maníaca, son producto de la
exaltación afectiva pero de mayor importancia en los melancólicos por la peligrosidad que
encierran. Efectivamente, son ideas de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad que, en
determinado momento, puede condicionar la conducta del enfermo, especialmente cuando abrigan
ideas de "suicidio".
La asociación de las ideas se hace con ritmo lento por la bradipsiquia reinante, pero su coherencia
es normal.
El juicip en los melancólicos se encuentra desviado por la exaltación afectiva, que interfiere la
actividad normal de la crítica atraída por las corrientes afectivas dominantes en estos enfermos.
Debemos considerar también una forma especial de delirio que se observa en algunos casos
crónicos de melancolía. Se origina con la aparición de ideas y sentimientos de negación y de no
existencia dando lugar a lo que se ha denominado: delirio de Cotard, es el delirio nihilista o de nega-
ción. El enfermo llega a negar la existencia del mundo y de todo lo que en él existe; a veces niega
sus órganos y hasta su propia vida, afirmando que está muerto. Este estado se acompaña de
analgesia más o menos pronunciada con tendencia a las automutilaciones; se agregan asimismo la
ansiedad y la angustia que hacen aún más intensa la propensión al suicidio.
La memoria presenta una serie de trastornos dependientes del estado en que se halla la psique
del enfermo.
La atención introvertida y la máxima concentración de la misma dirigida hacia los problemas que
lo preocupan, impiden que el paciente atienda o sólo atiende superficialmente a lo que acontece
en el mundo exterior. Consecuencia de esta deficiencia es la falla de la memoria de fijación. No pasa
lo mismo en todo lo que concierne a su estado de exaltación afectiva.
El lenguaje oral, cuando se logra hacer hablar al enfermo, es correcto, pero lo hace con gran
esfuerzo, en voz baja, lenta y monótona y sin ningún interés por continuar la conversación iniciada.
En el lenguaje escrito se perfilan los mismos caracteres que denotan el estado de depresión; la
escritura es de letra muy fina, lo que indica falta de presión y los rasgos están algo deformados.
Todo revela en el melancólico un apagamiento del impulso vital, la anulación del instinto de
conservación y la impulsión suicida. Esto es lo que Freud llamó: instinto de la muerte. La tendencia
al suicidio se acentúa y se hace muy peligrosa, siendo necesaria la vigilancia permanente del
enfermo que suele rechazar los alimentos, pero tratado con energía se logra hacerlo comer.
PERTURBACIONES SOMÁTICAS :
Formas clínicas
De acuerdo con el grado de intensidad de las manifestaciones depresivas y de los síntomas que
se agregan, podemos distinguir las siguientes formas clínicas:
La ansiedad interviene siempre como componente de los estados melancólicos; tiene origen en
el desasosiego constante y en la incertidumbre que provocan las perturbaciones cenestésicas. Por
esa razón, se reserva la denominación de melancolía ansiosa para la ansiedad que se presenta en
forma de crisis paroxísticas. El enfermo muy intranquilo, en constante movimiento, llora, gime o
grita, su rostro refleja angustia y desesperación, y puede manifestar transitoriamente durante estos
paroxismos cierta incoherencia y desorientación como consecuencia de la gran exaltación afectiva.
Por lo general el estado de estupor melancólico aparece después de un período más o menos
largo de evolución de la melancolía simple o delirante, o a continuación de varias crisis de ansiedad.
Diagnóstico diferencial
Cuando se trata de un estado de carácter reactivo que reconoce una causa determinante que
justifica el humor desplacentero y el cuadro melancólico, es decir cuando existe una causa real que
hace impacto en la existencia del individuo, éste así lo comprende. Estas depresiones reactivas son
más frecuentes conservadas en aquellas personas que tienen una natural predisposición para estos
cuadros.
1?) Con la parálisis general progresiva en su forma de iniciación melancólica. En este cuadro
siempre será posible descubrir, aún en el comienzo, fallas de la crítica que denuncien la debilitación
psíquica, y algunos trastornos de conducta y otras manifestaciones deficitarias. Además, ante la
duda debe tenerse en cuenta el cuadro neurológico y el humoral.
2') Con la depresión de origen alcohólico: diagnóstico fácil ya que el hábito alcohólico nunca pasa
inadvertido por sus diversas manifestaciones psicopáticas; por otra parte, debe tenerse en cuenta
la estigmatología alcohólica.
3°) Con la demencia senil de iniciación melancólica: Debe considerarse la edad; la melancolía
esencial aparece entre los 25 y 40 años; se tendrán en cuenta los síntomas de debilitación psíquica
de los cuadros de involución senil que no se observan en la melancolía.
49) En este apartado consideraremos a la melancolía estuporosa que obliga a establecer dos
diagnósticos diferenciales: con el estupor catatónico y con la confusión mental estuporosa.
Evolución
Lo más frecuente es que la enfermedad evolucione por brotes en forma intermitente: en algunos
casos toda la enfermedad puede reducirse a un solo episodio. Por regla general estos episodios
curan, aunque a veces se produce el paso al estado crónico, o sobreviene la muerte por una afección
intercurrente; tampoco es raro que el suicidio sea el final de estos enfermos.
Pronóstico
Es benigno en lo que se refiere al acceso en sí; pero no puede decirse lo mismo en cuanto a las
recidivas, sin olvidar la posible cronicidad y las formas con involución.
Tratamiento
La primera medida que debe tomarse es la reclusión del enfermo y su vigilancia permanente,
dado el peligro que significa la tendencia al suicidio.
Medicación tónica general; suero glucosado hipertónico endovenoso: extracto hepático, calcio y
vitaminas.
Desde muy antiguo se comprobó que ambos estados podían observarse en un mismo individuo.
Esto dio lugar a distintas apreciaciones, al presentarse los accesos de excitación y de depresión con
alternativas diferentes. También dio lugar a que cada autor le adjudicara una denominación distinta,
en relación con el aspecto de la afección que cada uno estudiara; hasta que Kraepelin, aunando
criterios, reunió todos estos cuadros bajo la denominación común de locura maníaco-depresiva.
En el año 1851 Baillanger la denominó: locura a doble forma, al comprobar en un mismo enfermo
y en diferentes episodios accesos de excitación y de depresión.
En esa misma época Falret la llamó: locura circular, porque los accesos de manía y melancolía se
producían sin interrupción uno a continuación del otro.
En el año 1890 Magnan la designó: locura intermitente, dados los períodos de remisión que se
observan entre una y otra crisis, ya de excitación ya de depresión.
Entre otras denominaciones adjudicadas a esta afección figuran: locura periódica, locura
alternante, distimias, etc.
En el año 1899 Emilio Kraepelin, con una clara visión del problema, reunió todos estos cuadros
bajo un denominador común y los llamó: locura maníaco-depresiva; pues de acuerdo con su criterio
las distintas formas que dieron lugar a otras tantas denominaciones no eran otra cosa que
variedades o formas clínicas de una misma enfermedad.
No haremos la descripción del cuadro clínico pues coincide con la ya expuesta sobre manía y
melancolía. Sólo enumeraremos las diferentes formas clínicas de la psicosis maníacodepresiva, las
cuales están determinadas por la manera como se suceden los accesos.
1º) Cuando se observan, en el mismo enfermo, todos los accesos de tipo maníaco separados por
períodos de remisión o de normalidad, se tiene la forma: manía intermitente regular.
2º) Cuando después de varios accesos intermitentes de tipo maníaco se produce uno de
melancolía, sucediéndose nuevamente los maníacos, es la forma: manía intermitente irregular.
4º) Cuando se presenta, después de varios accesos de melancolía, uno de manía, continuando
luego con melancolía es la forma: melancolía intermitente irregular.
5º) Hay enfermos en los cuales se producen en forma alternada accesos de melancolía y otros
de manía; esta forma se llama: alternante simple.
Finalmente, debemos tener en cuenta los estados distímicos considerados como formas mixtas,
en los que la transición entre la excitación y la depresión se evidencia por la asociación y coexistencia
simultánea de componentes psíquicos y físicos pertenecientes a ambos cuadros.
a) Excitación motriz con degresión psíquica: En estos casos hallamos todo el cuadro psíquico de
los melancólicos, con sus ideas de impotencia, de ruina, de muerte, con sus continuas y
mortificantes quejas expresadas monótonas y estereotipadamente; al mismo tiempo, no se
muestran quietos e inmóviles como corresponde a los estados melancólicos puros, sino que
presentan intranquilidad motriz, se mueven continuamente y adoptan variadas y exageradas
actitudes en el lecho.
b) Excitación psíquica con depresión motriz: Caso opuesto al anterior; los enfermos expresan un
humor placentero y euforia, con marcada aceleración del ritmo psíquico y fuga de ideas. En
contraposición al aspecto intelectual, llama la atención la inactividad motriz, la quietud, la ausencia
de gestos y ademanes comunes en los maníacos puros.
c) Melancolía con fuga de ideas: En estos casos los enfermos tienen la apariencia de
melancólicos, con gran depresión motriz y un humor marcadamente desplacentero y triste. En
oposición al cuadro melancólico puro, existe, como factor determinante del cuadro mixto, fuga de
ideas; hay, por lo tanto, taquipsiquia que en oportunidades llega a ser extraordinaria. Interesa y
sorprende el hecho de que dicha aceleración del pensamiento no sea revelada por el lenguaje, lo
que se debe a la inoperancia motriz por la que el enfermo permanece poco menos que mudo. Por
consiguiente, en este caso, la fuga de ideas queda reducida a un signo subjetivo, que sólo podemos
conocer cuando, ya mejorado, el enfermo lo acusa relatándolo como un estado
extraordinariamente molesto, en el que las ideas se suceden en interminables cadenas asociativas,
en forma mortificante e incontenible. Es un estado de excitación ideativa, con exaltación del meca-
nismo asociativo mnemónico librado a su propio automatismo, exactamente como ocurre en el
mentismo.
Finalmente, este mismo cuadro distímico mixto cuando se exagera, conduce al estado que se
conoce por estupor maníaco. Se caracteriza por la agudización extrema de la bradipsiquia, que
culmina con la inhibición completa del mecanismo ideativo y del curso del pensamiento.
Las percepciones también se entorpecen, el enfermo no habla, permanece inmóvil y en actitud
estuporosa. A pesar de este estado, podemos observar que su humor se mantiene eufórico, no es
raro verlo sonreír y ostentar exageraciones en su atuendo. A veces, en forma intempestiva,
abandona fugazmente este estado y ejecuta una serie de actos descontrolados que denotan
irascibilidad o caen en accesos de furia.
RESUMEN
SÍNDROMES DISTÍMICOS
Dos síndromes que responden a la constitución "ciclotímica". S. de "excitación psicomotriz" y S. de
"depresión psicomotriz".
SÍNDROME DE EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
SÍNDROME DELIRANTE
El síndrome delirante, que es objeto de continuos estudios y revisiones en congresos y reuniones
científicas de la especialidad, constituye uno de los capítulos más apasionantes de la clínica
psiquiátrica. A pesar de las continuas investigaciones no se ha logrado unificar los criterios; existen
numerosas discrepancias especialmente en torno al problema etiopatogénico y al de la nosografía
y nosología de los delirios.
El síndrome delirante involucra a los estados de alienación, en los que la desviación del juicio
lleva a la formación de ideas delirantes que pasan a integrar el contenido del pensamiento. Con
otras palabras, comprende a los alienados cuyos pensamientos contienen organizaciones delirantes.
Cuando decimos organizaciones delirantes, decimos delirios.
CONCEPTO DE DELIRIO:
"Delirio es una perturbación del contenido del pensamiento, producto de un juicio desviado y
tendencioso que elabora una trama más o menos compleja y más o menos verosímil o absurda,
pero siempre patológicamente errónea, y de cuya realidad el enfermo tiene completa certeza y se
mantiene irreductible en sus convicciones".
El delirio es la resultante de una incorrecta o incompleta labor crítica. En efecto, se observa que
en la primera etapa o de elaboración el juicio cumple su cometido mediante la relación e
identificación. La falla del juicio del delirante se produce en la segunda etapa o de crítica por una
comparación y una valoración desviadas o incompletas, de donde cae en la falsedad o en el error
patológico irreductible.
En cuanto analizamos con detención los conceptos de delirio y de idea delirante, se nos hace
muy difícil la separación de ambos, pues en realidad se complementan y cada uno de ellos se halla
implícito en el otro. El delirio constituye una perturbación o alteración que invade la psique como
consecuencia de un juicio desviado, que falsea los hechos y elabora la idea delirante. Se desprende,
por lo tanto, que la misma falsedad que encierra la idea está comprendida en el delirio.
Corrientemente decimos que el error delirante se diferencia del error común en que el primero
es irreductible. Si bien no cabe duda acerca de la exactitud de esta afirmación, esa irreductibilidad
no constituye el sello del error patológico desde el momento que, como lo ha dicho Regis, "existen
errores más tenaces que el delirio mismo". El "error patológico" tiene su origen en una causa mucho
más poderosa, cuya raigambre debe buscarse en oscuras y profundas modificaciones que se operan
en la estructura íntima de la personalidad. Esas modificaciones dan lugar a la producción de
vivencias extrañas que desadaptan al individuo del medio exterior y del medio social, con lo que se
rompe el equilibrio entre el sujeto y su medio. De esto se infiere que el delirio y la idea delirante
tienen una significación mucho más importante que la de simple "error patológico" que, como se
ha dicho, puede no superar en tenacidad y contenido a otros errores no patológicos.
La faz patológica de la idea y del delirio está supeditada al estado patológico de la personalidad,
que la condiciona al perder el nexo normal de sus relaciones equilibradas con el mundo exterior y
con la sociedad. El delirio es entonces secundario al estado de desequilibrio en que se sume la psique
a consecuencia de la nueva situación creada.
Según H. Schulte "el individuo no puede ser entendido como un elemento aislado de su
ambiente. Cuando el individuo no es capaz de integrarse en una estructura social, crea su propia
estructura delirante".
De acuerdo con este criterio, delirio e ideas delirantes coexisten con las estructuras delirantes.
Estas últimas son resultado de modificaciones de la personalidad debidas a factores diversos,
especialmente en aquellos individuos que ostentan una predisposición constitucional que los inclina
a esas estructuras delirantes.
En cuanto a las causas capaces de provocar la ruptura del equilibrio entre la personalidad y el
mundo, pensamos que debe adoptarse un criterio amplio y hacer un enfoque múltiple, aceptando
la existencia de una etiopatogenia variable.
Con prioridad a toda otra causa debe considerarse que, para que se produzca la disociación entre
el mundo exterior y el mundo interior, o sea entre persona-medio, es necesaria la existencia de una
grave alteración en el núcleo profundo de la personalidad. Ésta pierde su conexión y estabilidad
parcial o completamente, o de manera más o menos intensa, pero siempre traduciendo un
aflojamiento de los mecanismos psíquicos, por lo que la psique pierde su unidad funcional armónica
en la totalidad de su integración. Este aflojamiento psíquico significa, en realidad, una debilitación
de la estructura psíquica por alteraciones orgánicas del cerebro, razón por la que se asignó a esta
concepción la de organodinámica, que expresa la acción nociva de la perturbación orgánica sobre
el dinamismo de la psique.
Las lesiones orgánicas capaces de provocar las lesiones psíquicas escapan todavía al dominio de
la anatomía patológica; sin embargo, a pesar de que hasta ahora hemos considerado a los delirios y
otros cuadros psiquiátricos como alteraciones funcionales, las comprobaciones clínicas nos dicen
que ya es tiempo de considerar la base orgánica de todas las perturbaciones psíquicas.
Debe considerarse de gran importancia al factor constitucional; bajo cuyo aspecto hay que tener
en cuenta a la personalidad paranoica y a los estados paranoides de algunas personalidades, con lo
que se abarca a todos los desarrollos delirantes de evolución crónica. Pensamos que las grandes e
interminables divergencias suscitadas en torno al problema de los delirios tienen su punto de
partida en la exagerada tendencia a la nosografía de los mismos.
Posiblemente sea necesario retornar al punto de partida y, como dice Henry Ey en su libro
Estudios Sobre Delirios, es un error clasificar y denominar a los delirios según su contenido; este
contenido o tema del delirio, no es otra cosa que un reflejo o manifestación de los graves trastornos
que acusa la integridad de la personalidad, por ruptura del equilibrio persona-mundo. Esto es en
esencia la enfermedad delirio; el contenido es de una importancia secundaria y depende de la
estructura de la personalidad que, desinhibida por el estado patológico, pone en descubierto sus
tendencias e inclinaciones naturales. Asimismo, de la citada estructura personal y de la capacidad
intelectual depende el tipo de estructura delirante; la inteligencia constituye un factor de
importancia en la configuración de los delirios.
Los delirios serán más o menos verosímiles y de mayor o menor vigor según sea la capacidad
intelectual de cada enfermo. En términos generales, podemos considerar que los valores
intelectuales determinan las características de los delirios constitucionales tanto en sus formas de
pensamiento, como en los mecanismos psicológicos que intervienen en la estructuración de los
mismos, de donde se podrán observar delirios constitucional de gran verosimilitud, con mecanismo
interpretativo que encadena los hechos merced a un razonamiento minucioso. A medida que la
inteligencia desciende de nivel hallamos delirios mucho menos verosímiles, hasta llegar a aquellos
que caen en lo absurdo, a través de un pensamiento que toma modalidades primitivas bajo la forma
de mecanismos mágicos, intuitivos e imaginativos, más el agregado del mecanismo alucinatorio.
Estos casos, si bien no son de gran frecuencia, están muy lejos de ser excepcionales; han sido
registrados en todas las épocas y por todos los autores. Rubricamos lo dicho trascribiendo un
párrafo extraído de la Psiquiatría de Vallejo Nágera: "En realidad se observa en el comienzo y en el
curso de la esquizofrenia verdaderas paranoias, cuya evolución defectual indica claramente su
naturaleza procesual".
Estas observaciones son las que robustecen la opinión de quienes tienden a la unificación de
criterios en torno al problema patogénico y nosográfico de los delirios crónicos, en todos los que
reconocen un mismo origen constitucional estableciendo entre ellos únicamente diferencias de
grados. Esta corriente, nacida en la escuela del Prof. E. Bleuler, ha logrado muchos adeptos en
Europa y muy especialmente entre los psiquiatras españoles; entre los franceses algunos se
mantienen aún dentro del criterio kraepeliniano, con sus tres grupos de delirios crónicos:
paranoicos, parafrénicos y paranoides.
Con Bleuler, la corriente actual tiende a la supresión del grupo parafrénico que se diluye entre
los delirios paranoides esquizofrénicos.
Existen elementos de juicio surgidos a través de los hechos de observación, biológicos y clínicos,
que abogan en favor de este último punto de vista. Así por ejemplo, Von Ecónomo, citado por Vallejo
Nágera, hizo hincapié sobre la frecuencia de la esquizofrenia entre los parientes de paranoicos
pleitistas. Sobre este aspecto biológico dice Bleuler en su libro Afectividad, Sugestibilidad, Paranoia:
"Los futuros paranoicos, pues, muestran las mismas características que muchos futuros
esquizofrénicos y que los parientes de esquizofrénicos". Agrega luego: "La esquizofrenia y la
paranoia, en suma, aparecen, sintomatológicamente como nacidas de una misma raíz (la
esquizopatía). En la misma obra hallamos: "Aunque por regla general, no podamos demostrar una
resistencia debilitada en las asociaciones lógicas, tiene que existir, sin embargo, en todo paranoico,
por lo menos, una tendencia a las escisiones; esto es, a enlaces menos fuertes que en los individuos
normales; de lo contrario 'no podría reaccionar catatímicamente de un modo tan marcado y tan
unilateral. Los paranoicos han de tener en su disposición algo intensamente esquizoide, pero debe
advertirse de un modo expreso que esto sólo no quiere decir, necesariamente, algo patológico, algo
esquizofrénico".
De los párrafos trascriptos se desprende que para Bleuler, al reconocer que la .paranoia y la
esquizofrenia tienen un origen común, las diferencias entre ambas queda reducida a una cuestión
cuantitativa. Cuando la escisión es grave, se produce la esquizofrneia con los desarrollos paranoides;
cuando dicha escisión es leve se produce la paranoia.
Entre los dos tipos de delirios, la paranoia con sus pequeños defectos en la estructura de la
personalidad y los delirios paranoides de la esquizofrenia con el típico embrutecimiento y defecto
de la personalidad, Kraepelin ha ubicado el discutido grupo de las parafrenias. En esa forma
estableció el puente de unión entre las dos posiciones extremas, dando cabida, en sus cuatro formas
clínicas, a todos los desarrollos delirantes intermedios. Desde la posición de Bleuler es posible
apreciar que en dichas formas clínicas están representadas etapas evolutivas del proceso
esquizofrénico, con las respectivas detenciones de esa marcha procesual tal como lo había indicado
este autor.
5) La parafrenia fantástica, que constituye el tipo más grave y el que más se acerca a la demencia
precoz de Kraepelin. El embrutecimiento de la personalidad es muy grande. Los enfermos se
desconectan mucho del ambiente; pero cuando se los requiere expresan sus concepciones, total-
mente absurdas y dislocadas, con una logorrea que va en aumento, lo mismo que la excitación que
favorece aún más lo absurdo y fantástico del delirio.
6) El final de la escala de los delirios está señalado por los desarrollos paranoides de la demencia
precoz de Kraepelin. En estos casos ya no existe organización alguna; son concepciones delirantes
de perjuicio y de persecución, algunas veces místicas y algunas eróticas, totalmente inconexas,
alimentadas por un mecanismo alucinatorio y en parte interpretativo de influencia y de
autorreferencia, donde dominan las formas primitivas de pensamiento intuitivo o mágico. Estos
delirios son de mayor vigor en los comienzos de la enfermedad, pero con el andar del tiempo,
palidecen hasta desvanecerse totalmente y desaparecer, a medida que crece el embrutecimiento y
destrucción de la personalidad.
Nosotros nos mantenemos un tanto al margen, respetando las diversas opiniones, pero no
podemos menos que señalar nuestra preferencia a favor de la nueva corriente.
En cuanto a las variantes características de los diversos tipos de delirios, se explican por las
siguientes razones:
1º) Una de las más importantes es la intensidad de la lesión de ataque. Según sea la intensidad
será la gravedad del estado orgánico, lo que determinará las características del desarrollo y de la
estructura delirante, acordes con el grado de destrucción o embrutecimiento de la personalidad.
Cuando la lesión es leve se produce, según Bleuleí, el desarrollo paranoico; más allá del mismo, a
medida que se intensifica la gravedad de la lesión, surgen todos los delirios paranoides hasta el total
embrutecimiento.
3°) La edad de aparición del delirio también es importante. Cuando la eclosión se hace en la edad
adulta se tendrán los desarrollos paranoicos y los paranoides con distintos grados de compromiso
de la personalidad. Cuando, por el contrario, el proceso irrumpe en la pubertad y en la edad juvenil,
se tendrán los desarrollos paranoides con total embrutecimiento y dementización.
Conjuntamente con el estudio etiopatogénico de los delirios crónicos deben considerarse, como
complemento, los mecanismos psicológicos por los cuales se hace la elaboración del delirio.
La desviación del juicio, en algunos delirantes, lleva a conclusiones falsas de cosas y hechos
reales, o sea que se realizan falsas interpretaciones. Luego, las interpretaciones delirantes se
originan a partir de un hecho real, no son producto de la imaginación del enfermo, sino de hechos
modificados o falseados por él mismo.
Cuando el delirio es elaborado por el mecanismo interpretativo, como ocurre con el delirio
interpretativo sistematizado de Seriux y Capgras, al que Kraepelin llamó Paranoia, la afectividad
desempeña un papel importantísimo. Los hechos son interpretados falsa y defectuosamente por la
interferencia afectiva, es decir que se apartan de la lógica intelectual formal obedeciendo en
cambio, a una lógica afectiva o catatímica.
Creemos oportuno aclarar, que lo afectivo interviene como factor desencadenante inmediato de
la interpretación delirante, o sea como causa desencadenante del mecanismo de elaboración del
delirio, pero no como factor etiopatogénico, aspecto de la cuestión para el que ya hemos aceptado
la concepción órgano-dinámica. Lo patológico orgánico debe ser considerado siempre en primer
término, ya sea como terreno premórbido, para determinadas o indeterminadas fragilidades
constitucionales, como por los numerosos factores exógenos y endógenos, tóxicos, infecciosos,
traumáticos, neuroendocrinos, etc., capaces de promover dichas alteraciones orgánicas que
modifican el dinamismo psíquico.
Cuando se trata de enfermos en los que la perturbación orgánica es de escasa intensidad, debido
a que la lesión no llega a provocar gran desmedro y embrutecimiento de la personalidad, se
producen los desarrollos delirantes paranoicos o delirios interpretativos. Éstos se instalan a partir
del desequilibrio persana-mundo a raíz de un shock emocional, más o menos intenso, frente al
medio que crea un conflicto al individuo. Este conflicto se convierte en el problema ideo-afectivo en
el que el enfermo centraliza una gran parte de su actividad psíquica y de su vida toda. A partir del
momento en que se crea el problema idéo-afectivo, todo aquello que por algún motivo pueda
relacionarse con él cae dentro de su órbita, siendo aceptado e interpretado a favor de la corriente
afectiva imperante. Exaltación afectiva que, ocasionada por el impacto emocional, condiciona el
juicio y el raciocinio determinando el contenido patológico del pensamiento, el cual es elaborado al
margen de la lógica intelectual reemplazada por la lógica afectiva. Bleuler dice al respecto: "esta
superación de la lógica por los afectos presupone que, en el paranoico, la afectividad tiene que
poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relación con la firmeza de las asociaciones
lógicas". O sea que, en estos enfermos, la lógica del pensamiento cae vencida ante el embate de las
vivencias afectivas. Ésta es una razón más que apoya el criterio de que, en la patogenia de los delirios
paranoicos, debe reconocerse un aflojamiento de los mecanismos psíquicos de enlace entre los
juicios y razonamientos, doblegados por la afectividad, lo que es imposible en una psique
absolutamente normal en la cual prevalece la lógica intelectual.
Al margen del estado patológico, en condiciones normales y en unas personas más que en otras,
la afectividad exaltada conduce a la catatimia. Debido a la catatimia los estados emocionales o
sentimentales interfieren la esfera intelectual y, bajo su influjo, las elaboraciones de la mente se
hallan impregnadas por esas vivencias afectivas escapando al vigor crítico intelectual; graves errores
judicativos son su consecuencia. Nos ofrece un ejemplo la exaltación del cariño maternal, a través
del cual la madre ve en el hijo virtudes y capacidades inexistentes o muy poco apreciables a la vez
que pasa por alto defectos registrables cuando la crítica es correcta.
Llegamos así a la conclusión de que la personalidad humana puede, normalmente, actuar en dos
planos diferentes cuando elabora el pensamiento. El primero de ellos sería el de la lógica intelectual,
cuando el juicio no es interferido por la afectividad; el segundo sería el de la lógica afectiva cuando
lo catatímico prevalece y preside la crítica. Cuando, en el caso de la persona normal, la razón llama
a la realidad la catatimia pasa a segundo plano y la lógica intelectual se impone.
Mediante las interpretaciones delirantes el enfermo, acicateado por la tensión afectiva, procura
reunir el mayor número de hechos probatorios de sus aseveraciones, a las que presenta con un
encadenamiento perfecto. Tanto el mundo interior como el mundo ambiental pueden suministrarle
elementos para múltiples interpretaciones; según provengan de uno u otro las interpretaciones
delirante se clasifican en exógenas y endógenas.
1º) Interpretaciones exógenas: Son aquellas que el enfermo elabora con elementos procedentes
del mundo exterior, miradas, sonrisas, conversaciones, actitudes, encuentros, todo lo cree
relacionado con su problema, todo lo utiliza para sus interpretaciones; en ningún momento
considera esos hechos como meras coincidencias o casualidades. Para su enfoque unilateral todos
son causales, todo es causalidad, nada es atribuible a la casualidad.
Algunos enfermos, unida a la interpretación delirante, manifiestan una marcada tendencia a los
simbolismos. Es una creación imaginativa, simultánea a la interpretación errónea, que agrega al
hecho un significado simbólico, particularísimo y muy personal, que incumbe exclusivamente al
individuo. Viene al caso recordar a un enfermo internado en nuestro servicio que padecía un delirio
interpretativo de celos, para quien el color gris tenía una relación directa con su problema y hacía
alusión concreta al mismo.
2º) Interpretaciones endógenas: La interpretación endógena tiene su origen en las más variadas
manifestaciones somáticas y psíquicas. Dolores o trastornos neuroendocrino-vegetativos pueden
ser interpretados como perjuicios o injurias físicas inferidas por enemigos o como supuestas ten-
tativas criminales de envenenamiento. De la misma manera son interpretados ciertos estados
psicológicos y de ánimo por los que pasa el individuo en las alternativas de su delirio.
Entre las interpretaciones endógenas deben ubicarse también las que el enfermo realiza a través
de la evocación mnemónica. En la afanosa búsqueda de elementos probatorios de sus concepciones
recurre a la evocación de acontecimientos vividos mucho tiempo antes de la elaboración del delirio.
Estos acontecimientos que en su época fueron interpretados correctamente, al ser actualizados
están sujetos a una interpretación diferente y errónea.
Otras veces, las menos, las alucinaciones provocan humor placentero y estados agradables,
como ocurre en los delirios místicos y en los estados de beatitud. Con menos frecuencia aún se da
el caso de alucinaciones antagónicas; los pacientes oyen voces o palabras agradables por un oído y
desagradables por el otro. Son bastante comunes las alucinaciones cenestésicas a través de las
cuales nacen ideas delirantes hipocondríacas con las que se elabora el "delirio hipocondríaco".
Corrientemente la alucinación no se presenta como único mecanismo del delirio; suele asociarse
a otros mecanismos de menor jerarquía. Además, en algunos casos, es posible reconocer en la
alucinación la causa real o punto de partida de un delirio, es decir que éste es secundario a las inter-
pretaciones que el enfermo hace de sus alucinaciones. Así ocurre con el alcoholista que, durante el
episodio tóxico y a continuación del mismo, padece alucinaciones auditivas cuyas características dan
lugar a un delirio persecutorio. En este caso el automatismo de los centros perceptivos, des-
encadenado por el tóxico (causa neurológica), provoca exaltación afectiva con intensa reacción
emocional desplacentera; así se cierra un círculo vicioso con una mayor producción de
alucinaciones, cuyo mecanismo es facilitado por dicho automatismo.
En otros casos, las alucinaciones no participan exactamente como desencadenantes del delirio,
que preexiste a ellas. Se observan delirios crónicos cuya iniciación se hace por el mecanismo
interpretativo y, sólo secundariamente, caen en el mecanismo alucinatorio. En estos casos la
alucinación, como mecanismo, contribuye al desarrollo y alimento del delirio y es creada por la
exaltación afectiva que éste desencadena. En definitiva, el mecanismo alucinatorio como productor
del delirio es más frecuente en los estados agudos, tóxicos. En las formas crónicas, en cambio, si
bien intervienen en la elaboración y mantenimiento de la actividad delirante no constituye el factor
determinante de la misma.
En general, todas las alucinaciones dan origen a diversos estados de ánimo, placenteros o
desplacenteros, según sean su naturaleza y sus características. Por consiguiente, también en los
delirios alucinatorios no es dado observar que la afectividad ocupa un lugar de privilegio entre los
factores determinantes de esa afección.
Se entiende por exaltación patológica de la imaginación a la pérdida del equilibrio normal, por
falta de freno, de la actividad imaginativa. Ese freno lo constituye el juicio el cual, normalmente,
critica toda la elaboración imaginativa, pero desviado por la perturbación que lo afecta incurre en
graves omisiones que determinan la aceptación, sin revisión, de todo lo imaginado y como una
realidad que no admite discusión alguna.
1º) Onirismo de los estados patológicos agudos: Se caracteriza por la exaltación de la actividad
onírica que aparece estando el enfermo en estado de vigilia, es algo así como un ensoñar despierto;
el paciente vive y actúa en la vigilia su onirismo patológico. Esto es lo que corrientemente se conoce
con el nombre de delirio onírico que observamos en los estados confusionales: tóxicos, infecciosos,
traumáticos, shocks emocionales, etc.
Los caracteres fundamentales que dan forma al delirio onírico y lo separan del pensamiento
onírico normal son los siguientes:
Las intuiciones constituyen, en este caso, el material empleado por la actividad delirante.
Sabemos que, como resultado de una elaboración subconsciente, la intuición es de aparición más o
menos súbita y sorpresiva. Sometida, en condiciones normales, al examen crítico que la aceptará o
no como una verdad, escapa a esa fiscalización cuando la desviación del juicio desata la actividad
delirante; ya no se ejerce entonces una discriminación lógica y todo lo que es intuido por el enfermo
pasa a integrar, debido a ese mecanismo imperfecto, el contenido patológico del pensamiento.
El hecho de que las intuiciones sean aceptadas sin reservas como verdades indica que el vigor
psíquico del enfermo está en déficit, desde el momento que este mecanismo elaborativo escapa a
las normas lógicas del pensamiento humano el cual, mediante sus juicios y razonamientos, debe
efectuar la comprensión interpretativa de todas las cosas.
Las personas normales, durante el sueño, tienen una actividad psíquica diferente de la del estado
de vigilia, lo que se conoce con el nombre de estado de ensueño o pensamiento onírico. Esta forma
de pensamiento, elaborada durante el sueño fisiológico, es normal y su contenido procede, la
generalidad de las veces, de los hechos y acontecimientos vivenciados durante el estado de vigilia
en cualquier época del acontecer del individuo, y encauzados comúnmente a favor de corrientes
afectivas alimentadas por las tendencias, inclinaciones y temores que prevalecen en él. Además, el
pensamiento onírico posee un contenido de imágenes concretas, ya sean de origen mnemónico o
imaginativo (fantástico); nunca es de contenido abstracto como el de la vigilia, por el contrario, está
integrado por una serie interminable de imágenes, vale decir que es un pensamiento por imágenes.
Estas imágenes tienen características particulares que les confieren una perfecta individualización;
tales como: a) Cualquiera sea su origen, por creación fantástica o por evocación mnemónica, las
imágenes adquieren en el ensueño tal intensidad de representación y realismo que el juicio, privado
del control cortical, las acepta como ciertas, b) La ubicación de infinidad de imágenes deformadas y
realiza falsos reconocimientos (ilusiones de la memoria).
Son muy frecuentes las alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas. Las primeras,
especialmente importantes por lo numerosas, son de gran nitidez, de una rapidísima sucesión de
carácter cinematográfico. El predominio del campo sensorial visual en el onirismo patológico es
extraordinario, sobre todo en los casos de trastornos tóxicos que producen a menudo el fenómeno
llamado sinestesia; ésta consiste en una interrelación entre los fenómenos perceptivos de la que
resulta una trasposición visual de otros estímulos sensoriales, especialmente los cenestésicos y
táctiles.
2º) Onirismo de los estados patológicos crónicos: El onirismo patológico como mecanismo de los
estados delirantes crónicos difiere fundamentalmente del que se manifiesta en las formas agudas.
Para explicarnos debidamente este mecanismo conviene remontarnos a lo que Jasper denominó:
vivencias o experiencias delirantes primarias* manifestaciones frecuentes en la génesis de los
delirios. Se entiende por vivencias delirantes primarias a un cúmulo de manifestaciones extrañas
que invaden y hacen presa del enfermo, llevándolo a un estado de incertidumbre, de extrañeza y
de perplejidad. Son sensaciones y sentimientos jamás experimentados hasta ese momento y, por lo
tanto, inexplicables para el enfermo; es algo nuevo y al margen de sus conocimientos habituales;
tiene la sensación de hallarse ante algo desacostumbrado en él y que nunca ha percibido antes. Se
trata en realidad de una apreciación nueva y diferente de las cosas y de los seres del mundo exterior,
que son normalmente captados por el sensorio pero interpretados bajo un nuevo aspecto para el
conocimiento, porque se le asigna una significación diferente.
Paralelamente a la nueva situación creada por las vivencias delirantes primarias de Jasper cunden
el temor y el desasosiego, porque el enfermo es presa de presentimientos desagradables. Su humor
se torna desplacen-tero dada la inquietud que le producen la inseguridad, la duda y la desconfianza
del momento extraño que vive y cuya realidad le es imposible desentrañar. Esta situación incierta
obliga al enfermo a buscar un punto de apoyo, una explicación que satisfaga la desazón provocada
por sus extrañas vivencias. Así crea la idea errónea patológica, que parte de premisas falsas
suministradas por sus experiencias patológicas.
Aclarado el panorama de esta manera, el enfermo pasa de la vivencia delirante primaria a lo que
Jasper llamó: percepción delirante, por la cual comienza a percibir de acuerdo a lo que su juicio
perturbado elabora, o sea dándole a las cosas una significación diferente de la real. En otras
palabras, realiza falsas interpretaciones de hechos reales. En consecuencia, el enfermo aclara la
situación de incertidumbre que le producen las vivencias delirantes primarias, lo que logra a
expensas de la desviación patológica del juicio que lo lleva al delirio.
Los enfermos afectados de delirios crónicos presentan, en los primeros estadios de la afección,
un estado muy peculiar de conciencia. Ésta pierde su nitidez, parece empañarse, acusa un estado
de turbidez característico que recuerda en gran parte el estado de conciencia que hallamos en el
ensueño que elabora el pensamiento onírico normal, con la diferencia que en este caso, el enfermo
se mantiene en vigilia. Es un estado de torpeza especial de la conciencia la que, sin dejar de percibir
el mundo exterior, muestra una profunda dificultad para la comprensión de todo cuanto le rodea,
pues el mundo se le presenta distinto y en discordancia con sus propios conocimientos. Para
explicarlo mejor diríamos que deja de haber coincidencia entre las imágenes que se forman en la
conciencia por la captación sensorial y las que responden a la evocación mnemónica que debe hacer
el reconocimiento de las anteriores.
Esta falta de correspondencia entre las imágenes externas e internas, expresa la ruptura del
equilibrio entre los dos mundos o, como lo hemos expresado anteriormente, del equilibrio
"persona-mundo". El individuo, anonadado por la confusión de imágenes, necesita un tiempo más
o menos largo para efectuar la elaboración de nuevas significaciones, desde el momento que el
mundo exterior por él conocido se transforma y adquiere nuevas características a instancias de la
imaginación que favorece la percepción delirante.
El mecanismo onírico de los delirios crónicos no surge pues con toda su amplitud, no se objetiva
ni se proyecta por alucinaciones y acciones diversas, sino que sus manifestaciones son únicamente
subjetivas, pasando inadvertidas hasta tanto el enfermo no las exprese. Por el contrario el
mecanismo onírico del delirio agudo, además de las numerosas manifestaciones subjetivas, se
objetiva ampliamente ya que el enfermo vive y actúa el delirio alimentado por las numerosas
alucinaciones.
El mecanismo onírico del delirio crónico hace que el enfermo proyecte sus inquietudes, sus
dudas, sus presentimientos y su desconfianza en las cosas y en las personas del mundo que lo rodea.
Todo este proceso transcurre reservada y ocultamente, sin revelaciones mientras dura el período
de comienzo, es decir, en tanto la afección persiste como vivencias delirantes primarias. En cuanto
a estas últimas pasan a ser percepciones delirantes y el delirio se instala, surgen las falsas
interpretaciones por las nuevas significaciones elaboradas, y la actividad patológica se exterioriza
abiertamente. A partir de ese momento se suceden las interpretaciones delirantes que terminan
dando forma definitiva al delirio.
Desde el punto de vista de la estructura, o sea de la forma cómo se organiza y se teje la trama
de los delirios, se han establecido dos tipos: 1) delirios sistematizados o uniformes; 2) delirios
polimorfos o difusos.
En torno a esa fórmula se plasma toda la novela que constituye el delirio merced a la relación y
coordinación de las falsas interpretaciones, dando así el planteo definitivo y el sistema delirante. El
sistema creado será más o menos frondoso de acuerdo con el número de las nuevas in-
terpretaciones que el enfermo realice. Ahora bien, ese aporte de nuevas interpretaciones que se
observa en los delirios sistematizados se hace siguiendo un plan tendencioso, vigoroso y de una
coherencia perfecta, con un orden y una prolijidad notorios. Estas características dejan entrever que
la trabazón del delirio, es sólida, inalterable y elaborada a expensas de un procedimiento inductivo-
deductivo tendencioso, claro y minucioso y verosímil. En los delirios bien sistematizados existe
siempre un razonamiento exuberante, motivo por el cual se dice que los enfermos padecen de
locura razonante.
En efecto, a medida que nos alejamos de ese primer grupo de delirios bien sistematizados
veremos esfumarse el vigor de las organizaciones, a pesar de que las estructuras sistematizadas
todavía persisten en los primeros tramos de la escala descendente de los delirios, especialmente al
iniciarse la enfermedad. Esa sistematización no es perdurable, pierde su cohesión y se hace cada
vez más laxa; a medida que la enfermedad envejece asistimos a la caída paulatina del vigor del
razonamiento, el cual pierde jerarquía hasta llegar a lo absurdo, a la vez que el pensamiento retoma
por sendas primitivas, abonadas por formas y giros intuitivos y mágicos.
A menudo ocurre, al comienzo de la enfermedad, que existe ese núcleo, 'pero pronto pierde su
jerarquía siendo sustituido por otros de igual o menor vigor que, en distintos momentos de la
evolución del proceso pueden prevalecer más o menos, unos sobre otros. Es decir que, es dado
observar diferentes núcleos como otros tantos esbozos de sistemas, los cuales en ningún momento
llegan a adquirir categoría de tales. Esos núcleos se hacen apreciables por la exteriorización de ideas
delirantes de distinto tenor: persecutorio, celoso, místico, erótico y especialmente megalómano.
Ésta es otra manifestación del polimorfismo, que se revela por los múltiples núcleos que contienen
ideas diversas.
Otra característica importante es el predominio de lo absurdo y por ende la falta de claridad y
verosimilitud. Contrariamente a lo que ocurre con los delirios sistematizados, no puede dar lugar a
dudas ni ser tenido por cierto algo que de inmediato se nos muestra como un desborde de
enormidades y errores groseros.
La falta de claridad nace de la confusión que reina en el relato de estos enfermos; la carencia de
ilación lógica y de coherencia entre los distintos conceptos expresan un delirio dislocado, tanto más
marcado cuanto mayor sea el embrutecimiento de la personalidad.
Son delirios que se expanden fuera del cauce del razonamiento in-ductivo-deductivo cual si se
hubiera roto una cápsula de contención, por lo que el pensamiento aparece desorbitado y difuso a
través de las distintas corrientes que movilizan las concepciones delirantes.
La clasificación francesa ordena los delirios teniendo en cuenta los siguientes elementos de
juicio:
d) La evolución de la enfermedad.
1º) Delirios de los normalmente constituidos: el estudio de la personalidad revela que no existe
tara mórbida y, por consiguiente, que no se puede pensar en la presencia de predisposiciones
constitucionales. En este grupo se incluye un solo delirio que, por estructura, es sistematizado con
alucinaciones y, por su evolución, es crónico y progresivo. Se trata del delirio sistematizado,
alucinatorio, progresivo de Magnan.
2º) Delirios de los desarmónicos constitucionales: el estudio de la personalidad revela la
existencia de una tara hereditaria que conduce a una predisposición constitucional. Estos delirios se
clasifican, por su estructura, en polimorfos y sistematizados.
Entre los polimorfos se ubican los delirios de evolución aguda designados: buoffée delirante de
los degenerados.
Los sistematizados con alucinaciones pueden ser agudos y crónicos: delirio alucinatorio agudo y
delirio alucinatorio crónico que comprenden una forma megalómana y una forma fantástica.
En los
normalmente Delirio sistematizado, alucinatorio, crónico, progresivo de Magnan.
constituidos
Seriux
Interpretativo
Capgras
Sin De
Sistematizados
Pasionales de Clerambault
alucinaciones reivindicación
Delirios En los
desarmónicos De
Dupré y Logre
o degenerados imaginación
hereditarios Agudos Delirio alucinatorio agudo
Con
Alucinatorio Magelímana
alucinaciones Crónicos
crónico fantástica
Polimorfos Bouffée delirante de los degenerados
Emilio Kraepelin, teniendo en cuenta la forma de repercusión de los delirios sobre la integridad
de la personalidad y el grado de sistematización que ostenta, los clasificó en dos grandes grupos:
crónicos constitucionales y agudos.
Los delirios crónicos constitucionales comprenden a su \ez tres grupos: 1) delirios paranoicos; 2)
delirios parafrénicos; y 3) delirios paranoides.
Los primeros son los más vigorosos, de perfecta sistematización y de mecanismo interpretativo.
Según Kraepelin no producen desmedro de la personalidad.
Los delirios parafrénicos son polimorfos y de mecanismo múltiple, mal sistematizados o sin
ninguna sistematización, absurdos y megalómanos.
Los delirios paranoides se manifiestan carentes de toda sistematización, inconexos,
fragmentarios, incoherentes y absurdos.
El grupo de los delirios agudos engloba a los tóxicos, infecciosos, traumáticos y los llamados
delirios reactivos que se observan en los débiles mentales y en algunas personalidades psicopáticas.
Dada la situación anárquica creada en clínica cuando se busca la ordenación de los delirios en
una clasificación, pretendemos aportar un poco de luz estableciendo un planteo que permita una
fácil orientación. Para ello nos atenemos a un enfoque "nosográfico". Pensamos que es mucho más
útil individualizar a los delirios por sus caracteres semiológicos y clínicos, subestimando la
"nomenclatura"; en otras palabras, importa más "saber como es" un delirio, que "saber como se
llama".
Consecuentes con este criterio, utilizamos como elementos de juicio para clasificar a los delirios,
los que exponemos a continuación en el siguiente orden:
1) La evolución.
2) La estructura.
3) Los mecanismos.
4) Tipos de ideas delirantes.
5) Grado de verosimilitud.
6) Grado de deterioro de la personalidad.
7) Edad del comienzo del delirio.
Son los delirios de los estados "tóxicos", "infecciosos", "traumáticos" y "tumorales". Se instalan
por el mecanismo onírico y son patrimonio de la confusión mental.
DELIRIOS CRÓNICOS:
Con respecto a este grupo, nuestro criterio está en concordancia con la corriente moderna que
tiende a la eliminación de los delirios parafrénicos, considerando que se confunden con el grupo
único de los delirios paranoides. En efecto, resulta difícil la ubicación de los delirios en los cuadros
de configuración rígida y terminante que establece la clasificación de Kraepelin, cuando, por otra
parte, la clínica demuestra lo contrario, presentando entidades que, por sus manifestaciones
semiológicas, no encajan en ninguno de los casilleros de la nomenclatura alemana, pareciendo
fluctuar entre dos o más de ellos.
Son delirios que muestran una intensa sistematización. Son elaborados por el mecanismo
intrepretativo, en base a un razonamiento inductivo-deductivo, tendencioso y muy vigoroso.
Producen muy escaso desmedro de la personalidad que no llega a demenciarse; sólo se observa el
defecto estructural de la personalidad psicopática, más el daño que determina el desarrollo
delirante endógeno.
Kraepelin, en su clasificación los denomina paranoias, cuyas formas puras son muy difíciles de
hallar; algunos autores las consideran excepcionales. Para la clasificación francesa constituyen los
delirios sistematizados interpretativos de Seriux y Capgrás.
Son delirios que, si bien muestran una estructura sistematizada, ella es de escasa solidez, de
pobre organización, sin el vigor de un razonamiento inductivo-deductivo. En su comienzo, se
elaboran por el mecanismo interpretativo, pero después de un tiempo variable se agregan otros
mecanismos, especialmente el alucinatorio y el imaginativo; a la vez que, al contenido persecutorio
se agrega otro de ideas megalómanas. En definitiva, son delirios que mantienen cierto grado de
sistematización, pero que por las ideas y los mecanismos, esbozan el comienzo del polimorfismo.
Antes de continuar aclaramos que en esta reagrupación de los delirios se mantiene un criterio
muy amplio, ya que dentro de los marcos que deslindan los diferentes grupos, se admiten
numerosas variantes para cada caso, pues de lo contrario, todo intento de clasificación sería poco
menos que imposible. Así se pueden encasillar numerosos delirios crónicos que deberían
permanecer al margen de toda clasificación, ya que por sus caracteres semiológicos pueden
pertenecer a diferentes grupos. Se tendrán en cuenta los rasgos más sobresalientes, especialmente
de la estructura y de los mecanismos de cada delirio que se deba estudiar. Tomamos por caso al
delirio que Kraepelin llamó parafrenia fabulatoria, considerada de mecanismo preferentemente
imaginativo, destacándose que son delirios pa-rafrénicos sin alucinaciones. Sin embargo, nuestra
experiencia nos obliga a afirmar que existen delirios totalmente coincidentes con dichas parafre-
nias, excepto de que tienen numerosas alucinaciones, que juegan importante papel en las fábulas
creadas por el enfermo.
Entre los delirios mal sistematizados que siempre trasuntan un mayor deterioro de la
personalidad, incluimos dos grupos de delirios.
b) El otro grupo lo forman los delirios de sistematización más laxa, menos vigorosa, de
mecanismo imaginativo y de tema al comienzo persecutorio, pero que pronto es matizado con ideas
megalómanas, que se confunden con los contenidos persecutorios cayendo, desde ese momento,
en el polimorfismo y en la inverosimilitud. Integran este grupo las parafrenias fabulatorias de
Kraepelin; así como los delirios que Dupré y Logre denominaron delirios sistematizados
imaginativos, especialmente en el período de comienzo, antes de la inverosimilitud grosera y la
megalomanía absurda.
Se objetará que las parafrenias no llevan a la total desintegración de la personalidad como los
delirios paranoides de la demencia precoz de Kraepelin. Sin embargo, no se puede negar el grave
deterioro psíquico de las parafrenias a través de la evolución. La explicación del fenómeno está en
que la intensidad de dicho deterioro depende, especialmente, del vigor estructural de la
personalidad psicológica, así como del grado de madurez psíquica alcanzado cuando se produce la
enfermedad. Consideramos que la edad del enfermo en el comienzo del delirio, es el factor de
mayor incidencia entre los que participan en la destrucción de la personalidad. Por esta razón
establecemos dos grupos de delirios polimorfos: los de la edad adulta, cuando se inician después de
los 25 años, y los de la edad juvenil, que se inician antes de los 25 años.
Son delirios que se instalan después de los 25 años de edad, cuando la psique alcanzó su total
grado de integración y de madurez. Este es el factor que favorece y determina la persistencia de la
actividad delirante durante mayor o menor tiempo, así como la conservación de determinado grado
de integración de la personalidad, a pesar del grave defecto existente.
Los caracteres semiológicos de los delirios polimorfos de la edad adulta son los siguientes:
1) Diversos tipos de ideas, predominando las megalómanas, en ocasiones con gran exuberancia;
ideas eróticas y místicas, más el agregado de algunas persecutorias.
En este grupo tienen cabida las parafrenias expansivas de Kraepelin, coincidentes con los delirios
alucinatorios crónicos de forma megalómana de Gilbert-Ballet. Asimismo tienen ubicación las
parafrenias fantásticas, equivalentes a los delirios alucinaíorios crónicos de forma fantástica de
Gilbert-Ballet.
B) DELIRIOS POLIMORFOS DE LA EDAD JUVENIL:
Son delirios que afectan a la personalidad en plena época de inmadurez psíquica, antes de los 25
años de edad. Esto explica su precaria duración. Se elaboran por los mecanismos interpretativo,
alucinatorio, imaginativo e intuitivo; sus temas son esencialmente persecutorios, a veces con
componentes eróticos y místicos. Se trata de delirios de escaso vigor, desorganizados, inconexos y
fragmentarios. Son de duración efímera, empobrecen rápidamente, desdibujándose hasta
desaparecer, prevaleciendo el grave deterioro y destrucción de la personalidad.
DELIRIOS
Por su "evolución"
Agudos
Crónicos
Por su "estructura"
Sistematizados
Polimorfos
Por su "mecanismo"
Interpretativo, alucinatorio,
ilusorio, imaginativo, intuitivo, sugestivo
onírico
Inverosímiles Verosímiles
SÍNDROME DELIRANTE
DELIRIOS CRÓNICOS
En este capítulo encaramos el estudio, en particular, de las diferentes formas de delirios crónicos
que se establecen en las clasificaciones. Aclaramos que nos referimos con exclusividad a los delirios
crónicos puesto que ellos constituyen la verdadera enfermedad delirante, que no puede confundirse
con los llamados delirios agudos que, en sus formas sintomáticas y reactivas, no hacen más que
expresar otros estados patológicos psicosomáticos y de la personalidad.
Forman el primer grupo de los delirios crónicos, los más vigorosos y de perfecta organización,
bien sistematizados y elaborados por el mecanismo interpretativo, sin alucinaciones; los enfermos,
cuya actividad patológica se establece en base a un exuberante razonamiento tendencioso
inductivo-deductivo, manifiestan una extraordinaria lucidez.
Este delirios corresponden según la clasificación francesa, a los delirios sistematizados, crónicos,
no alucinatorios y, con más exactitud, a los "delirios de interpretación de Seriux y Capgras".
Kraepelin los llamó paranoias.
Grandes son la concentración y el vigor psíquicos que se requieren para alimentar la actividad
delirante, sistematizada en torno al tema y que se desarrolla en forma de episodio novelesco del
que el enfermo se constituye en el principal intérprete. Contribuye a dar forma y solidez al sistema
su mecanismo interpretativo único, con exclusión de cualquier otro mecanismo psicológico.
Se considera, también, como carácter importante la ausencia de alucinaciones; sin embargo, esto
último no es totalmente absoluto desdé que aunque en casos muy poco frecuentes, se han
comprobado algunas alucinaciones en delirios interpretativos típicos. Son alucionaciones nacidas a
expensas de una gran exaltación afectiva; son de carácter intermitente y transitorio, no tienen
mayor trascendencia y no llegan a incidir en el sistema, que se mantiene inalterable porque ellas no
llegan nunca a convertirse en mecanismo elaborador del delirio.
2º) Paranoia y personalidad: El delirio paranoico siempre se desarrolla en personas que ostentan
alteraciones en la organización de su constitución psicológica, o sea en personalidades psicopáticas.
Es ésta una característica de importancia que no debe olvidarse cuando se trata de hacer la
individualización de la enfermedad. A este respecto figura, en primer lugar, la personalidad
paranoica de rasgos precisos, bien definidos y característicos; es, por excelencia, la personalidad
que favorece la mayor parte de los desarrollos delirantes paranoicos.
Para que esa aparición se produzca debe romperse el equilibrio de la personalidad por el impacto
órgano-dinámico, que pone en marcha la actividad delirante. A partir del momento en que parece
haberse perdido la traba que mantenía la actividad patológica ésta vence la inercia y el delirio
comienza su desarrollo.
3º) Paranoia y razonamiento: Todo enfermo de paranoia nos permite observar una manifestación
clínica importante, la exacerbación del razonamiento. En efecto, el mismo factor que pone en
marcha la actividad delirante hace entrar en juego al mecanismo razonador, que realiza un
encadenamiento perfecto de los hechos y pone en evidencia una vigorosa estructura.
Es esta estructuración la que favorece la fuerte sistematización de la paranoia, cuya exposición
"clara y ordenada" de todas las concepciones y de las interpretaciones que se suman como los
elementos de prueba, pueden inducir a duda al observador normal y en algunas oportunidades
llevarlo hasta el convencimiento de la veracidad de las afirmaciones del enfermo.
Ese excesivo razonar en un determinado sentido, impuesto por el tema, denota una disminución
de la amplitud de la crítica, la que, mediante la falsas interpretaciones, centraliza su actividad en
torno al sistema delirante, del que el enfermo no puede ni desea salir. Como consecuencia, en la
paranoia se observa cierto grado de estereotipia del pensamiento, ya que éste pierde su elasticidad
normal, limitando y estrechando sus posibilidades. Esta perturbación sólo se manifiesta en relación
a cuanto concierne al problema del delirio; fuera del mismo la actividad intelectual es normal, con
interpretación y comprensión correctas a través de un juicio y un raciocinio corrientes.
4º) Paranoia y problema ideo-afectivo o tema: El tema de las paranoias muestra siempre como
característica básica y fundamental el contenido persecutorio, cualquiera sea el matiz aparente y
superficial del delirio. En efecto, en algunos casos el delirio se presenta con un tinte claramente
persecutorio, cuando el problema ideo-afectivo tiene origen en cuestiones políticas, raciales,
sociales, profesionales, laborales o todas aquellas derivadas de los choques del individuo con el
ambiente.
En otros casos, si bien predomina el problema de celos, el fondo es persecutorio puesto que toda
celotipia se apoya en ideas de perjuicio, de desmedro y de menoscabo del honor y del amor propio
del individuo afectado. Otro tanto ocurre con los delirios de tinte erótico o místico, ambos de base
persecutoria; en los primeros por los impedimentos e inconvenientes que obstruyen la culminación
feliz de los deseos del enfermo; y en los delirios místicos, cuando se sienten influenciados por las
fuerzas del mal.
Además del tema de todo delirio paranoico existe un tinte megalómano más o menos marcada,
megalomanía que tiene su punto de partida en los componentes constitucionales de la
personalidad: sobrevaloración y orgullo, que encierran los gérmenes de aquélla. Esto nos lleva a
pensar, que aun en la paranoia, existe en potencia la tendencia al polimorfismo, lo que se manifiesta
por la persecución y la megalomanía de su tema como elementos básicos, más el agregado de otros
matices como el erótico, celoso, etc. De allí muestra creencia de que la sistematización sólo se
mantiene a expensas de un gran vigor psíquico en una personalidad de recia contextura, con muy
leve defecto por una lesión orgánica de escasa intensidad.
Por lo tanto, mientras la lesión no llega a provocar graves destrucciones y defectos psíquicos, el
delirio se mantiene como encapsulado dentro de los límites de lo verosímil y de lo probable, porque
forma el contenido de un pensamiento elaborado por un razonamiento que sigua los cauces
normales, pero fuera de la lógica intelectual formal, que es anulada por una lógica afectiva
exacerbada por el tema delirante. La afectividad desbordada estimula la actividad razonante, en
base a interpretaciones falsas o desviadas por las desmedidas reacciones emocionales, que
conducen a la creación de significaciones distintas de las verdades por la ruptura del equilibrio
normal entre el yo y el mundo.
Es así como se elabora toda la trama de la novela delirante, en base al problema ideo-afectivo
que hace vivir al enfermo un mundo ficticio, pero con tal realismo que nada puede sustraerlo a la
situación por él creada, y que se convierte en el drama de su vida. El delirante entabla una lucha
permanente contra supuestos enemigos, de los que trata de precaverse, pues- tiene la certeza de
que lo combaten solapadamente. Así es como forja proyectos y planes con las más diversas e
intrincadas tramas, pero manteniendo invariable el tema central, base y alimento constante que
hace posible la perduración y evolución del delirio,
5º) Paranoia y afectividad: Nos resistimos a aceptar que la paranoia sea un "delirio lógico" como
comúnmente se afirma, desde el momento que todas las deducciones e interpretaciones que
intervienen para su estructuración son elaboraciones falseadas que modifican la realidad, producto
de un juicio perturbado y desviado por la afectividad.
Este solo enunciado nos habla de una afectividad patológica, cuantitativamente exacerbada en
forma intensa y en el sentido señalado por el tema. La carga afectiva, movilizada por el impacto
creador del problema ideo-afectivo, confiere a este último estabilización, fijeza y permanencia en la
psique. Esto produce la superación de la lógica intelectual por la.» corrientes afectivas, en todo lo
que compete al tema del delirio. Es ésta una razón más que nos confirma y nos permite afirmar que,
tanto el delirio paranoico como cualquier otro delirio, no pueden ser considerados lógicos por muy
verosímiles que parezcan. En efecto, la lógica palidece y se esfuma en cuanto la afectividad interfiere
el juicio, pues esa perturbación lleva al error y al falseamiento de la verdad. Todo falseamiento de
la verdad no condice con la lógica, desde que la misma consiste en la forma de razonamiento
intelectual que lleva al conocimiento científico siendo, por ende, la ciencia de la verdad.
Cuando decimos que el juicio desviado falsea la verdad, el razonamiento que la elabora deja de
ser lógico para convertirse en absurdo, es decir, lo opuesto a la verdad. Luego, la paranoia, delirio
razonador por excelencia, es elaborado por un razonamiento absurdo, desde el momento que no
es veraz. El delirio paranoico es, la mayor parte de las veces, verosímil, o sea que no sólo tiene
apariencia de verdad sino que puede ser tenido por cierto y ser creído, pero esa simple apariencia
no justifica el rótulo de "delirio lógico".
Llegamos, de este modo, a la conclusión de que no existen delirios lógicos, todos son absurdos,
inclusive la paranoia de la cual sólo podemos decir que encierra verosimilitud, de la que carecen los
restantes delirios. De acuerdo con lo dicho, la afectividad juega un papel preponderante puesto que
mantiene al juicio y a la razón alejados de la lógica formal y sometidos en sus elaboraciones, al influjo
de una lógica afectiva, que en realidad no es tal por cuanto es falsa y absurda.
En general el humor de los paranoicos es desplacentero; no puede ser de otra manera dadas sus
convicciones sobre los perjuicios y las persecuciones. Por eso, las emociones primarias de miedo y
de cólera alimentan constantemente el fondo afectivo del enfermo, que se preocupa y desasosiega
al par que se intensifica su delirio.
6º) Paranoia y defecto psíquico: Es corriente oír decir que la paranoia, en su evolución, no conduce
a la demencia. No negamos la veracidad de esta aseveración, pero insistimos en que la falta de
dementización no debe descartar la existencia de defecto psíquico.
El aspecto cambia cuando se enfoca el problema considerando que la paranoia es, como todo
delirio, resultado de un defecto en la estructuración de la personalidad.
Dicho defecto puede existir con anterioridad al delirio, porque nace con el individuo que
ostentará, en este caso, la bien caracterizada personalidad psicopática que se acostumbra llamar
premorbosa, cuando en realidad ya es una personalidad mórbida o defectuosa. A este defecto
estructural de la personalidad se agrega la agresión orgánica que provoca el factor desencadenante
del delirio. La lesión de ataque puede ser de muy diversa intensidad, de lo que resultará un defecto
psíquico variable y en directa dependencia de los dos factores citados. Otro factor importante a
tener en cuenta es la edad del individuo en el momento en que se produce la agresión.
La mayor parte de las veces la paranoia se instala en una personalidad psicopática fuertemente
mórbida, en la que la lesión de ataque se produce en la edad adulta cuando ya el individuo alcanzó
la madurez psíquica. El delirio se desarrolla entonces en un sujeto de vigorosa contextura orgánica,
a pesar del defecto constitucional, a raíz de una lesión desencadenante de escasa intensidad, lo que
permite el mantenimiento del delirio con un alto nivel de integridad psíquica. Por esta razón es que
en ningún momento de la evolución de la enfermedad es posible hallar una real debilitación psí-
quica, lo que confirma el concepto de que la paranoia, no dementiza y a lo que nosotros agregamos:
a pesar del defecto psíquica, que indica un ligero deterioro.
Conclusiones
Los caracteres más notables de la paranoia, expuestos a través de este estudio que precede son:
1º) estructura sistematizada; 2º) mecanismo interpretativo, sin alucinaciones; 3º) origen
constitucional y de desarrollo endógeno; 4º) vigoroso razonamiento (locura razonante) ; 5º)
problema ideo-afectivo, de contenido persecutorio; 6º) de intensa carga afectiva estabilizada; 7º)
sin dementización, aunque con defecto psíquico.
1º) INSPECCIÓN:
2º) ATENCIÓN:
3º) SENSOPERCEPCIÓN :
La ideación es normal; el capital ideativo de acuerdo con el nivel intelectual y cultural, no sufre
desmedro alguno. Por lo general existen ideas delirantes de perjuicio y persecutorias; puede
haberlas también celosas, místicas y eróticas.
1º) ¿Qué?; ¿Qué le sucede?; ¿Qué es lo que ocurre?; tratando de que el enfermo exponga sus
quejas, los perjuicios y persecuciones de que se cree objeto, sus celos, etc., con lo que se conocerá
el tipo de delirio y la forma de persecución que padece.
2º) ¿Cuándo?: Que puede ser ¿desde cuándo? Esta pregunta encierra el propósito de indagar la
época de iniciación de las molestias, desde cuándo el paciente advirtió que lo molestaban y lo
perseguían.
3º) ¿Quién o Quiénes?: Interrogación para averiguar a qué personas hace responsables de sus
molestias. El paciente, a veces, señala firmemente y da nombres de determinadas personas; otras,
manifiesta inseguridad y dudas de quiénes son sus perseguidores.
4º) ¿Cómo?; La respuesta pondrá en evidencia de qué manera se le persigue y cuáles son los
procedimientos empleados por sus supuestos enemigos. Asimismo revelará cómo percibe esas
molestias, índice, en parte, del mecanismo del delirio.
5º) ¿Por qué?; Indagación acerca de las causas de la persecución de que es víctima; cuál es la
finalidad buscada por sus enemigos, motivos políticos, sociales, laborales, etc., que los guían.
6º) ¿Entonces?: Tras esta última pregunta se conocerá la actitud que el enfermo piensa adoptar
con respecto de sus enemigos, expectante, defensiva o agresiva, según las circunstancias.
5º) MEMORIA:
El tono afectivo del enfermo se halla en relación con el contenido del delirio, según sea
persecutorio, celoso, erótico, etc., pero siempre prevalece el humor desplacentero por el fondo
persecutorio y de perjuicio. No se modifican los conceptos éticos, morales y religiosos.
7º) ACTIVIDAD:
La actividad, en las paranoias, es generalmente normal y, por otra parte, condicionada por el
delirio: El lenguaje oral es correcto; en ocasiones, medido y preciso, en otras, frondoso, pero
siempre de gran prolijidad. El lenguaje escrito también revela corrección, dependiendo su riqueza'
del nivel mental y cultural del sujeto.
No son raros los enfermos que, una vez internados, se niegan a exponer sus concepciones
delirantes. A menudo tratan de disimularlas, ya sea porque en esa forma creen poder recobrar su
libertad, o porque piensan que hablando pueden comprometerse. En ambos casos se hacen
reticentes y silencian sus concepciones.
1º) Período de elaboración: Ha sido llamado también período de rumiación del delirio. La mayor
parte de las veces puede pasar inadvertido debido a que se instala en la personalidad psicopática
paranoica, como desarrollo endógeno de la misma, pasando de lo normal a lo patológico en forma
gradual. La duración de este período es muy variable.
Las alteraciones del período de elaboración son, según Kraepelin, modificaciones del humor;
temores vagos; infundados, inciertos, extravagancias, rarezas y actitudes extrañas; aspiraciones
vehementes a determinados objetivos, y el todo acompañado por una exageración cada vez más
acentuada de la susceptibilidad y la desconfianza.
2º) Período de sistematización: En este segundo período comienza a efectuarse la relación y
coordinación de las interpretaciones delirantes en torno a una idea principal de carácter
irreductible, organizándose de ese modo el plan definitivo del delirio y el desarrollo del sistema. A
partir de ese momento, el sistema delirante aumenta constantemente por el agregado de nuevas
interpretaciones, que quedan incorporadas en forma definitiva enriqueciéndolo cada vez más.
3º) Período Terminal: La evolución de las paranoias es indefinida; el enfermo, en muchos casos,
alcanza una edad muy avanzada en posesión de todo vigor intelectual y de un delirio con toda
firmeza.
Sin embargo, lo más frecuente es que a medida que pasa el tiempo el número de
interpretaciones sea menor, la ideación se empobrece y las concepciones delirantes se tornen
estereotipadas por una repetición constante de los mismos hechos.
Las diferentes formas clínicas de la enfermedad están determinadas por las características de su
contenido de ideas delirantes.
1º) Paranoia persecutoria: Constituye la paranoia clásica descrita por Kraepelin; para los
franceses es el delirio de interpretación de contenido persecutorio.
La trama de este delirio gira en torno de los supuestos perjuicios y persecuciones de que se hace
víctima al enfermo y que son, según repetimos en varias oportunidades anteriores, de índole y por
causas muy diversas. Desde la persecución por parte de un solo enemigo, pasando por varios que
se conjuran contra él, hasta la confabulación de numerosas personas que forman verdaderas logias
con las que se complican hasta las autoridades; desde las simples tentativas para molestarlo hasta
los más complicados planes de persecución, todas éstas y muchas más concepciones delirantes y
falsas interpretaciones forman la trama del delirio en la paranoia persecutoria.
2º) Paranoia querellante: Corresponde a lo que los franceses llaman: delirio interpretativo de
reivindicación. G. de Clerambault la denominó: delirio pasional.
Este tipo de paranoia constituye en realidad una variante de la anterior, debido a que la
concepción delirante parte de la idea de haber sido perjudicado, o de que se ka cometido una
injusticia que debe ser reparada. Estas ideas producen un estado de exaltación afectiva pasional que
marca características definidas a esta paranoia.
Son los enfermos más tercos, empecinados y fanáticos, que llegan a sacrificarlo todo a sus
creencias y a su sed de justicia y que buscando el castigo de los supuestos culpables se convierten
de perseguidos en perseguidores.
El punto de partida del delirio puede ser, ya un pleito perdido, ya una postergación de cualquier
índole, o simplemente un fallo desfavorable, de cualquier orden, que el individuo considera injusto.
Tanto en el caso de que exista una real injusticia o que ésta sea creada por el enfermo, se exacerba
en grado máximo la afectividad y la predisposición del rei-vindicador, siendo las reacciones siempre
intensas y desmedidas con relación a la causa desencadenante.
El punto de partida señala el comienzo de las falsas interpretaciones y el enfermo, que vuelca
toda su actividad en procura de una reparación a la injusticia, se aferra en lo sucesivo tenazmente a
la posición adoptada.
Como ya lo hemos expresado, la carga afectiva es tan intensa y persistente que alcanza al estado
pasional; una gran excitación se revela a través de todas las expresiones del enfermo que se
manifiesta, casi de continuo, como presa de una exaltación maníaca que le incita a defender su
causa con gran vehemencia.
3º) Paranoia de celos: Es lo que los franceses llaman: delirio interpretativo de celos. El celoso
interpreta falsamente los detalles más insignificantes relaciones con su cónyuge y, por lo tanto, con
su problema; un gesto o una actitud, el estado de ánimo, la expresión del rostro, una palabra no
intencionada, todo alude a su honor ultrajado y llega hasta a dudar de la legitimidad de sus hijos.
Los celosos son, por sus reacciones, delirantes muy peligrosos.
5º) Paranoia mística: De contenido religioso, es el delirio interpretativo místico de los franceses.
El enfermo que se cree un elegido o un enviado, realiza una serie de interpretaciones siguiendo esa
orientación. Esta forma de paranoia presenta la característica particular de las alucinaciones visuales
que reproducen imágenes religiosas; en ocasiones hay también alucinaciones auditivas. En realidad
no se trata de verdaderas alucinaciones, sino de alucinaciones psíquicas debidas al profundo
misticismo que transporta a estos enfermos a un verdadero estado de ensueño; por eso Regís habla
de alucinaciones oníricas.
Las ideas hipocondríacas a las que se agregan ideas persecutorias y de reivindicación forman la
trama. El médico, con frecuencia víctima expiatoria de los padecimientos del delirante
hipocondríaco es, la más de las veces, el único señalado por el enfermo como responsable de sus
males. Con cierta predilección los trastornos hipocondríacos son referidos al aparato génito-
urinario. Estos delirantes hipocondríacos perseguidos que a su tiempo se convierten en
perseguidores, se distinguen claramente de los delirantes hipocondríacos melancólicos. En estos
últimos aun cuando el mecanismo del delirio es interpretativo, el grado de sistematización es más
pobre y, sobre todo, es un delirio de autoculpabilidad y de autoacusación. En efecto, nunca
responsabiliza a otros por sus padecimientos, ni aun en el caso de los llamados melancólicos
perseguidos que a sus ideas hipocondríacas añaden algunas persecutorias.
Insistimos en que las interpretaciones que constituyen el mecanismo de este tipo de delirio
nacen de los errores del juicio en la apreciación de manifestaciones cenestésicas reales, a las que el
razonamiento patológico se encarga de asignar significaciones absurdas. Debe evitarse la posible
confusión entre las interpretaciones hipocondríacas y las alucinaciones cenestésicas de algunos
hipocondríacos, dado que es fácil confundir una alucinación cenestésica con una ilusión de la misma
índole; estas últimas, que son producto de la imaginación del enfermo, pueden confundirse también
con las falsas interpretaciones, que son producto de un razonamiento absurdo.
El delirio que estudiamos, como ya se ha dicho, no tiene mecanismo alucinatorio sino tan sólo
interpretativo; debemos evitar confusiones con otros estados delirantes hipocondríacos de
mecanismo alucinatorio.
Tratamiento
Hasta el momento actual, el tratamiento de las paranoias consiste en el aislamiento del paciente
debido a su peligrosidad, y una vez recluidos se ensaya la laborterapia. Cuando el enfermo no se
opone terminantemente a trabajar, este tratamiento obra en forma paliativa y con él se logra que
se despreocupe en parte de su problema.
Otro recurso terapéutico de acción inmediata para sedar al enfermo consiste en la aplicación de
uno o dos electroshocks.
3º) Durante el tiempo que dura la confusión mental será necesario vigilar y mantener el estado
general del enfermo. Suero glucosado hipertónico y vitamina C endovenosa y extracto hepático
diarios. Debe atenderse y vigilarse la alimentación.
4º) Cuando el enfermo comienza a recobrar su lucidez, debe iniciarse la acción más efectiva por
parte del médico. Consiste en la psicoterapia intensiva en busca de la reeducación del sujeto. Por
este procedimiento el médico, con su terapéutica psíquica, puede incidir, de acuerdo con la
conveniencia de cada caso y a la capacidad de comprensión de cada uno, en forma directa o
indirecta sobre la causa de la perturbación. En algunos casos, como ocurre en los delirios celotípicos,
conviene no recordar al enfermo algunos episodios que puedan vincularse al delirio. La psicoterapia
debe ajustarse siempre estrictamente a las necesidades de cada caso.
El doctor Sbarbi aconseja la grabación de un disco por medio del cual el médico, a la vez que
explica al enfermo lo que le ha ocurrido, en términos adecuados y sin hablar de alienación, le
aconseja también sobre la forma cómo ha de encarar en adelante sus problemas de acuerdo con
sus características personales. Este disco debe pasarse varias veces por día con el fin de fijar en su
mente los consejos del médico. Además, en la medida de lo posible, visitará diariamente al enfermo
para refirmar personalmente lo aconsejado en el disco y agregar lo que juzgue prudente, de acuerdo
con las manifestaciones del paciente.
RESUMEN
Este segundo grupo de delirios crónicos comprende a aquellas formas que constituyen, dentro
de nuestra clasificación, la transición entre los delirios paranoicos, de vigorosa sistematización, y los
del tercer grupo, caracterizados por el polimorfismo.
Los delirios mal sistematizados, tengan -o no alucinaciones, son de más pobre organización,
menos verosímiles que los bien sistematizados j en los que la actividad razonante, si bien no se
anula, queda a menudo relegada a un segundo término arrollada por la intensa elaboración de la
fantasía. Consideramos que estas características justifican su agrupación como formas mixtas y de
transición hacia los delirios polimorfos.
Teniendo en cuenta los mecanismos de elaboración, podemos considerar dos grupos de delirios
mal sistematizados:
Las alucinaciones visuales, excepto en los místicos, son raras; cuando existen deben referirse a
la intoxicación alcohólica. En cambio, no es raro hallar alucinaciones olfatorias y gustativas; los
enfermos perciben olores y sabores desagradables relacionados con sus concepciones
persecutorias. La aparición de estos tipos de alucinaciones se vincula siempre con graves per-
turbaciones y defectos en la integración de la personalidad.
Este conjunto de alucinaciones que se reúnen y ensamblan de las más .variadas maneras en el
delirio alucinatorio crónico, indica que esta sistematización es pobre e inconsistente.
El mecanismo interpretativo que nunca falta, sobre todo al comienzo de la enfermedad, es, en
muchas oportunidades, el mecanismo con el cual inicia su marcha el delirio sistematizado
alucinatorio crónico. La ausencia de alucinaciones, que sólo aparecen después del período inicial y,
en ocasiones, después de un lapso prolongado, puede, como dijimos anteriormente, inducir a error
confundiéndose este delirio con las verdaderas paranoias, las que posteriormente son descartadas
cuando surge el mecanismo alucinatorio y otras manifestaciones clínicas, que obligan a rectificar el
diagnóstico.
En cuanto a las ideas que forman el contenido conceptual del delirio se destacan, con mayor
claridad que en los delirios paranoicos, varios tipos que matizan diversamente a estos que
calificamos mal sistematizados. En primer término figuran ideas de perjuicio y de persecución que
evidencian el fondo persecutorio, sobre todo en el comienzo de la enfermedad, y que se observa
también en aquellos delirios que ostentan un matiz erótico, místico o celoso.
En determinado momento, a veces muy tempranamente, hacen irrupción las ideas megalómanas
que ponen de manifiesto aún más lo endeble de la organización sistematizada del delirio.
El delirio sistematizado crónico tiene, por lo general, una larga evolución debido a un período de
estado que se prolonga indefinidamente, y durante el cual se estabiliza manteniendo cierto grado
de sistematización gracias a la detención del proceso de declinación, que no llega a la desintegración
de la personalidad.
La detención de la evolución del proceso se hace a distintos niveles que guardan directa relación
y dependencia con los factores ya considerados: edad, contextura general e intensidad del ataque.
Una vez llegado el delirio al período de estado se mantiene estacionario a través de muchos años,
sin que aumente el desmedro psíquico; sólo en edades avanzadas se observa empobrecimiento del
delirio y embrutecimiento de la personalidad.
a) Período de comienzo o de inquietud: que presenta los mismos caracteres iniciales de la mayoría
de los delirios crónicos: gran intranquilidad y desasosiego, preocupación por las extrañas
sensaciones que nacen de la ruptura del equilibrio entre el yo y el mundo externo. Este período del
delirio de Magnan, es de larga duración, a veces abarca varios años.
b) Período de persecución: también de larga duración, varios años. Se caracteriza por numerosas
alucinaciones auditivas, de la sensibilidad general y de la cenestesia. Merced a este estado
alucinatorio se sistematiza el delirio en torno a las concepciones persecutorias.
c) Período de megalomanía: Después de varios años de evolución del sistema persecutorio, éste
se va debilitando y es reemplazado por ideas megalómanas, que señalan el grave defecto psíquico
y la transición hacia la demencia.
El total de las cuatro etapas del delirio de Magnan se cumple en un lapso aproximado de 20 años.
De acuerdo con esto, y a favor de las corrientes afectivas y tendencias del individuo, predominan
en el delirio las ideas megalómanas, que dan lugar a un humor general placentero, eufórico, con
ligera y fácil excitación. Sin embargo, a pesar del predominio de la megalomanía, al margen de la
misma y relacionándose con ella se observan otras ideas delirantes, especialmente las
persecutorias, pero siempre dentro de lo fantástico, inverosímil y extravagante. Asimismo al calor
de la megalomanía, se desarrollan temas eróticos a manera de novelas de amor.
5) La capacidad intelectual y el vigor de la estructura psicológica del delirio son también factores
importantes. En relación con estos valores y en directa dependencia de ellos está la integración del
delirio y la solidez de su organización y de su sistematización. En consecuencia los conceptos
encerrados en los delirios imaginativos varían desde los delirios imaginativos de los inventores, con
inteligencias más o menos sólidas, hasta los delirios imaginativos de los débiles mentales, con
inteligencias mediocres y concepciones pueriles.
Conclusiones
Para finalizar el tema de los delirios mal sistematizados, haremos algunas consideraciones
generales que concretan y ratifican las características expuestas.
1) Los consideramos como formas mixtas, lo que se justifica por la circunstancia de que la
sistematización que organiza el delirio es de escaso vigor, lo que permite que simultáneamente se
insinúe el polimorfismo. Dicho polimorfismo se evidencia en primer lugar, por la pluralidad de los
mecanismos psicológicos; predominando, en algunos casos, el alucinatorio sobre el interpretativo
y, en otros, el imaginativo sobre el interpretativo. Además, en todos los casos, con la progresión del
tiempo y la evolución del delirio, se agregan otros mecanismos como el sugestivo y el intuitivo, lo
que indica que el pensamiento abandona los cauces normales, perdiendo su jerarquía y retomando
modalidades primitivas y mágicas. En segundo lugar el polimorfismo se insinúa por la pluralidad de
las concepciones delirantes. En algunos casos predominan las ideas persecutorias con el agregado
de matices místicos, celosos o eróticos, pero lo que hace notoria la tendencia al polimorfismo es la
aparición de las ideas megalómanas que nunca faltan.
2) Justifica también nuestra afirmación de que los delirios mal sistematizados constituyen formas
de transición, la pérdida de verosimilitud de las concepciones delirantes. Hemos visto que los
delirios bien sistematizados se caracterizan porque sus percepciones son verosímiles; las que no
sólo llegan a parecer ciertas sino que, a veces, hasta convencen. Los delirios mal sistematizados, en
cambio, tienen pocos visos de verosimilitud. Pueden parecer verosímiles al comienzo de los delirios
sistematizados alucinatorios crónicos, hasta tanto no hagan aparición las alucinaciones, pero en
cuanto este mecanismo se instala, la verosimilitud se desvanece. Algunos no son verosímiles ni en
los comienzos, como ocurre con el delirio sistematizado imaginativo.
3) Otro de los elementos de juicio que nos permiten considerar a los delirios mal sistematizados
como puente de unión entre los bien sistematizados y los polimorfos, es la mayor o menor
participación de la actividad razonante en la organización y elaboración de los delirios.
En los delirios bien sistematizados, a los que con toda justicia se los ha calificado de locura
razonante, el mecanismo razonador se encuentra extraordinariamente exacerbado. Debido a esto,
el total encadenamiento de las concepciones que forman el contenido patológico del pensamiento
se hace mediante el mecanismo interpretativo. Este mecanismo es el mismo que se emplea para la
elaboración del pensamiento normal, con la diferencia de que, en el patológico, el juicio perturbado
y desviado por la carga afectiva, se sume en falsas interpretaciones. Esta es la causa de la perfecta
e intensa sistematización de estos delirios en los que, por un lado, el vigor intelectual y la
estructuración psicológica del individuo y, por otro, la relativa pequeñez de la lesión órgano-
dinámica, que no provoca grave defecto ni desmedro de los mecanismos psicológicos que elaboran
el pensamiento, permiten un delirio vigoroso, bien centrado en torno al problema ideoafectivo, con
una organización semejante a la del pensamiento normal pero descansando sobre una base
patológicamente errónea. En los delirios mal sistematizados, la actividad razonante se conserva,
sobre todo durante los primeros estadios de los delirios sistematizados alucinatorios, cuando aún
no ha sido superado el mecanismo interpretativo. Persiste también durante la etapa alucinatoria,
para atenuarse en estadios evolutivos más avanzados de la enfermedad. Este razonamiento ya no
muestra el mismo vigor observado en los delirios del primer grupo, sus asociaciones son un poco
más pobres, no se mantiene esa irrefrenable e infatigable necesidad de razonar que constituye una
característica notable de las paranoias. Tampoco subsiste en el enfermo ese intenso deseo de
convencer a los demás mediante sus razonamientos; las concepciones son expuestas, sostenidas y
defendidas, pero no parece importarle gran cosa que los otros acepten sus convicciones. El
razonamiento en el delirio sistematizado imaginativo se manifiesta aún más precario.
Para terminar diremos que los delirios mal sistematizados, coinciden con cuadros semiológicos
descriptos por Kraepelin en las parafrenias. En efecto, tanto el delirio sistematizado alucinatorio
como el delirio de Magnan, coinciden con la descripción hecha por Kraepelin para su parafrenia
sistemática. Asimismo, los delirios mal sistematizados de carácter imaginativo, cuya forma más
característica es el delirio sistematizado imaginativo de Dupré y Logre, coinciden semiológica, clínica
y evolutivamente, con la descripción hecha por Kraepelin para la parafrenia fabulatoria.
RESUMEN
Mecanismo
Delirio sistematizado alucinatorio
alucinatorio en
crónico. Delirio alucinatorio Parafrenia sistemática
parte
sistematizado progresivode Magnan.
interpretativo
Mecanismo
Delirio sistematizado imaginativo de
imaginativo pocas Parafrenia fabulatoria
Dupré y Logre.
interpretaciones
CAPÍTULO XII
DELIRIOS POLIMORFOS
En este capítulo, estudiaremos los delirios crónicos pertenecientes al tercer grupo de nuestra
clasificación, que son los delirios llamados polimorfos.
En este grupo se encuentran comprendidos gran parte de los delirios crónicos corrientemente
observados en clínica psiquiátrica. Se instalan en enfermos de diferentes edades, entre la juventud
y la edad adulta, hasta los 55 ó 60 años de edad. Se trata de personas de contextura psicológica
endeble, frágil a los embates de la vida. Finalmente, el estado delirante es precipitado por un factor
mórbido órgano-dinámico, de intensidad suficiente como para inferir graves lesiones, en tan
precarias constituciones psicológicas.
En estos enfermos con graves lesiones de ataque, se observa, en unos casos más que en otros,
el avance del proceso defectual hasta etapas muy avanzadas, que culminan con el total
embrutecimiento, derrumbe y disgregación de la personalidad. Hay que aclarar que este derrumbe,
no siempre se hace en forma precipitada. En efecto, en muchas oportunidades, la marcha es un
poco lenta, con detenciones en su progreso y también escasas remisiones. Estas detenciones
pueden ser, a veces, bastante largas, pero el nivel mental muestra el deterioro psíquico sufrido por
el individuo, cuyo intelecto aparece descendido, con respecto al momento inicial de la enfermedad.
Si nos detenemos un instante, para observar en visión panorámica estos delirios; nos
encontraremos con hechos llamativos. Se trata de procesos delirantes, que si bien terminan con el
defecto grave y embrutecimiento hasta la disgregación demencial, no todos ellos evolucionan de la
misma manera. Muestran su polimorfismo, no sólo en la pluralidad de los mecanismos psicológicos
y en la pluralidad de las ideas, sino también en la infinita multiplicidad de los grados evolutivos y de
embrutecimiento, expresados a través de sus detenciones, temporarias, o más o menos definitivas,
a diferentes niveles/Estos diferentes grados de destrucción dependen, esencialmente, de la edad
en que se inicia la enfermedad, pues es un hecho de observación corriente, que cuanto más
temprana es la edad, tanto más graves son las consecuencias, con respecto a esa destrucción de la
personalidad.
Todas estas razones parecen confluir para demostrar, que no se puede hablar de procesos
separados por diferencias infranqueables. Muy por el contrario, de inmediato salta a la vista, la
existencia de un parentesco muy estrecho entre ambos procesos, que hace pensar en el origen
común de los mismos. Es el momento para insistir en que las diferencias apreciables entre los
delirios paranoides, son inherentes a las edades. Por lo tanto, la psique ostentará distintos grados
de integración y de madurez, según sean esquizofrenias que irrumpen en la edad juvenil o
esquizofrenias tardías de la edad adulta. Ésta es la razón por la cual, en el tercer grupo de delirios
crónicos, polimorfos hemos establecido dos subgrupos: Delirios polimorfos de la edad adulta, y
delirios polimorfos de la edad juvenil.
Existe un determinado número de caracteres comunes, que identifican entre sí a todos los
delirios paranoides. Las diferencias que hay entre ellos, dependen esencialmente del grado de
madurez psíquica alcanzado en la época de iniciación de la enfermedad, según tenga lugar en la
edad adulta o en la edad juvenil. A pesar de las diferencias, insistimos en que hay numerosos
caracteres comunes. Éstos son de constancia irregular, y podrán observarse indistintamente unos u
otros según los casos. Por otra parte, tampoco son igualmente claros y diferenciados; muchos de
ellos aparecen en forma solapada, enmascarados por la actividad delirante. De ese modo el delirio
oculta y relega a un plano secundario las manifestaciones esquizofrénicas, que sólo se descubren
mediante una observación minuciosa y a través de las manifestaciones del delirio.
A medida que estudiemos los caracteres semiológicos de los delirios paranoides, haremos
hincapié en aquellas manifestaciones que nos permiten apreciar la existencia de la trabazón que
hace la unión y la continuidad de todos estos delirios.
1º) POLIMORFISMO:
En este grupo no existe ni esbozo de sistematización, todo es polimorfo en ellos, lo que indica la
gravedad del defecto psíquico, que llega al disloque funcional, del cual el polimorfismo constituye
la expresión más cabal.
a) El polimorfismo a través de los mecanismos psicológicos del delirio: Los mecanismos más
activos son: el alucinatorio, el imaginativo, el intuitivo y el sugestivo; en cambio casi no se hacen
interpretaciones delirantes, como en otros delirios de mayor jerarquía. El mecanismo alucinatorio
también merma a medida que pasa el tiempo, exaltándose en cambio los restantes mecanismos,
con lo que se desjerarquiza el delirio.
La megalomanía impregna todo el delirio y marca con su sello a las restantes concepciones. Ello
da lugar al más extraordinario polimorfismo conceptivo del delirio, es decir, que la megalomanía es
quien se encarga de dar la expresión más acabada al polimorfismo de las ideas.
3) En tercer término hay que señalar la percepción de las más extrañas sensaciones, nacidas en
el mundo interior, como producto de la ruptura del equilibrio entre el yo y el mundo exterior. Se
experimentan situaciones totalmente nuevas, imprevistas, desacostumbradas, de las que el
individuo no tiene registro anterior en su conciencia. Tan grande es la extrañeza que la conciencia
se turba y cae en estados oniroides, en los cuales lo imaginario y lo intuitivo se encargan de elaborar
el delirio. Dicho delirio crea para el enfermo una nueva situación que, aunque onírica y fantástica,
le satisface, le explica y le permite su adaptación a la nueva situación creada.
Desde ahora podemos sostener y afirmar, que el polimorfismo también se hace presente
mediante la multiplicidad de los estados de conciencia en los delirios paranoides.
De acuerdo con Henri Ey, en los delirios paranoides, el enfermo vive simultáneamente, en dos
mundos diferentes: el mundo real, que pertenece a las relaciones normales, concretas y directas
entre el yo y el medio exterior; y a su lado el mundo ficticio, creado por la fantasía del enfermo que,
como lo hemos dicho, satisface la adaptación a las nuevas condiciones que impone la ruptura del
equilibrio antes citado.
Recordamos que en la edad adulta el hombre alcanza determinado grado de madurez psíquica,
y con ello, cierto grado de capacidad de adaptación para las más diversas situaciones, a que se vea
abocado en el transcurso de su vida en el medio social. Es un hecho de observación corriente, la
mayor plasticidad y capacidad de adaptación, que el adulto normal tiene con respecto al joven y el
niño. Vale decir, que es una capacidad que el hombre adquiere a medida que madura
psíquicamente. Hemos de admitir, por consiguiente, que esa adaptación se desarrolla de la misma
manera en la situación anormal creada por el proceso mórbido. Por estas razones, cuando la
enfermedad se inicia en la edad adulta, la personalidad, con la madurez adquirida, logra una
adaptación relativamente fácil dentro de determinadas modalidades. En cambio, esa adaptación es
muy trabajosa, cuando la enfermedad ataca en plena edad juvenil, cuando todavía no se alcanzó la
madurez psíquica y la personalidad se encuentra en la etapa más difícil de su evolución.
En el delirio paranoide del adulto, existe una primera etapa de inquietud y desasosiego, propio
de la incubación del proceso, cuando se producen las experiencias delirantes primarias de Jasper,
etapa en la cual el enfermo no se ha explicado aun claramente lo que ocurre. En cuanto halla dicha
explicación, se pone en marcha la actividad delirante, aceptando con suma facilidad la nueva
situación.
De este modo la personalidad enferma crea dos mundos diferentes y simultáneos, a los que se
adapta rápidamente, pasando sin impedimentos, de la vida real a la fantasía delirante, con la
particularidad de que en ambas posiciones se encuentra perfectamente cómoda.
Creemos, razón por la cual insistimos, que ese pasaje de un mundo a otro, con gran capacidad
de adaptación, es la consecuencia lógica del desarrollo normal de dicha capacidad en el transcurso
de la vida, cuya expresión más pura hallamos en la psicología normal. A este respecto dice Henri Ey:
"Cierto que en psicología normal, existe una especie de dualidad fundamental que separa lo real de
lo imaginario y que es posible afirmar que vivimos oscilando entre uno y otro".
Pensamos por consiguiente, que en psicopatología, esa manifestación no sería más que una
exageración de la capacidad normal, en una psique desinhibida a consecuencia del disloque
funcional, sin mayor repercusión y, por ende, sin provocar mayor extrañeza. Así se explica que el
delirante paranoide no sólo no extrañe, sino que hasta cierto punto, halle complacencia en exponer
sus concepciones; ello es especialmente debido a que lo imaginario, se complementa con una
desorbitada megalomanía que coloca al enfermo en estado placentero.
El grave defecto psíquico que ocasiona el proceso patológico, conduce al disloque funcional, que
libera los mecanismos imaginativo e intuitivo, que desbordan a la personalidad en la producción
fantástica de su delirio. Ésta no puede ser reprimida ni controlada, viviendo el enfermo su actividad
patológica, al margen del pragmatismo requerido por las contingencias de la vida diaria.
De lo que antecede se desprende, que además de la fácil adaptación, se produce una aceptación
pasiva de la nueva situación que implica la actividad delirante. Es posible que esta pasividad
responda a un doble origen: 1) El grave defecto psíquico con su consiguiente debilitación favorece
la .adaptación pasiva por conformidad, además de cierto grado de indiferencia por turbación de la
conciencia y disminución de la comprensión. 2) La marcada megalomanía, satisface ampliamente
las tendencias e íntimos deseos del individuo al crearse la nueva personalidad. En los delirios
paranoides, ambas personalidades, la real y la ficticia, subsisten sin anularse ni molestarse una a la
otra. Lo interesante es que, la escisión que determina la actividad polimorfa de la personalidad,
permite, en muchos casos, que el enfermo pueda desempeñarse con toda eficacia en sus tareas
habituales. En esa forma se convierte en persona útil para sí mismo y para los demás, sobre todo
cuando le es posible desempeñarse en un medio adecuado, donde su estado patológico sea
conocido, tolerado y respetado, sin provocar reacciones jocosas y remedos, que molestan al
enfermo.
Desde ese momento el enfermo se introvierte y se refugia en el autismo, donde crea su nuevo
mundo de adaptación al estado mórbido. Allí nace la actividad delirante, como resultado de las
concepciones de perjuicio y las de influencia, que él atribuye al mundo externo, del cual se aísla
cada vez más, debido a su escasa adaptabilidad. En este caso, también se produce la escisión de la
personalidad entre dos mundos, el real y el ficticio, pero, a diferencia de lo que ocurre en los delirios
del adulto, el polimorfismo no se hace tan evidente, porque el enfermo no los vive en forma
simultánea. Muy por el contrario en el delirio paranoide juvenil, el enfermo huye del mundo real
que le resulta extraño y hostil, creando su mundo, al que se adapta definitivamente. De allí la
dificultad que experimenta el enfermo, para pasar de un mundo a otro, como lo hace el paranoide
adulto. Al paranoide juvenil se lo verá actuar en el mundo real, cuando es atraído a nuestro
requerimiento. Solamente así, y en forma esporádica, estos enfermos retornan forzadamente, de
mala gana al mundo real, deseando volver cuanto antes a su mundo de adaptación.
Con las diferencias anotadas llegamos a la conclusión de que en todos los delirios paranoides,
sean éstos de la edad adulta o de la edad juvenil, se hacen bien notorias las manifestaciones
polimorfas de la personalidad.
Para terminar agregaremos, que no se detienen aquí las expresiones del polimorfismo
psicopatológico de los delirios paranoides, sino que los veremos repetirse incesantemente, a través
de toda la sintomatología de los mismos.
2º) INVEROSIMILITUD:
Otro de los caracteres importantes, que junto con el polimorfismo, contribuye a dar fisonomía
propia a los delirios paranoides, es la carencia absoluta de verosimillitud. En ningún momento del
transcurso de su evolución, muestran apariencia de verdad, son las formas de delirio más absurdas
de cuantas se han estudiado en los dos grupos anteriores.
En primer lugar, los delirios paranoides son elaborados mediante mecanismos muy alejados de
los del pensamiento normal, siguiendo las leyes que marcan las sendas del razonamiento global que
preside el pensamiento mágico. En efecto, el mecanismo interpretativo se reduce a la mínima ex-
presión, especialmente en las formas adultas, ya que en las juveniles, suele observarse, con cierta
frecuencia, al comienzo de la enfermedad.
En los delirios paranoides, juegan un papel principalísimo los mecanismos imaginativo e intuitivo,
lo que sumado al fondo mágico hacen concebir los absurdos más extraordinarios, donde lo
fantástico y lo extravagante alcanzan, dimensiones tales, que los convierten en grotescos. También
colabora en el delirio inverosímil, el mecanismo alucinatorio, con sus múltiples alucinaciones,
auditivas, cenestésicas, táctiles y las pseudo-alucinaciones.
Pero a medida que el defecto psíquico es mayor, o nos acercamos a las formas paranoides
juveniles, la producción fantástica disminuye en cantidad, empeorando en calidad. Efectivamente,
cuando el daño es muy intenso y el defecto grave, gravedad que por inmadurez se hace más notoria
en las formas juveniles, la imaginación se torna generalmente precaria, disminuyendo la
frondosidad de sus producciones. Lo poco que se produce es exageradamente fantástico,
terriblemente absurdo y grotesco.
No vamos a repetir cuanto ya hemos dicho al efectuar el estudio general del síndrome delirante;
recordamos únicamente, que en los delirios paranoides el defecto psíquico es grande y el déficit
intelectual es bien notorio. No puede pensarse de otro modo, cuando un juicio admite como lógicas,
las absurdidades expresadas en las concepciones delirantes paranoides. No sólo son disparatadas y
grotescas, sino también, pueriles.
Quienes sostienen que estas afecciones no dementizan, arguyen entre otras cosas, que tales
puerilidades del juicio, son atribuibles a la copiosa actividad imaginativa mancomunada con la
inmensa megalomanía. Creemos, con fundamento, que ni el desborde imaginativo, ni la exuberante
megalomanía, son los factores determinantes de la puerilidad del juicio, sino una consecuencia del
defecto del mismo. No nos parece aceptable que la imaginación por su sola exacerbación, pueda
determinar puerilidad, desde que existen imaginaciones exaltadas con gran poder de creación y por
otra parte, la mente humana, elabora siempre su pensamiento oscilando entre la razón y la
imaginación. Pero en condiciones normales, la razón y el juicio controlan constantemente la
producción imaginativa, que puede o no puede engendrar una verdad y, por consiguiente aceptarse
o rechazarse. En cambio, en condiciones patológicas, cuando el delirio paranoide se desata por la
agresión de la causa mórbida, se desata también la imaginación, que se desborda por falta de
control del juicio, y pierde el vigor que tenía hasta ese momento. De allí, que en la enfermedad, la
imaginación supera la razón.
Puede pensarse que ese desborde imaginativo, coincide con personalidades que ostentan
determinado grado de insuficiencia psíquica, pero si tales casos ocurren, no deben tenerse en
cuenta, ya que se trata de inmaduros por deficiencias innatas.
También se pensó que los niños tienen gran tendencia a lo imaginativo, a pesar de que poseen
en potencia, una inteligencia de vigor normal. Pero el niño no puede ser tomado como ejemplo, por
cuanto es un ser inmaduro, cuya evolución normal está en marcha. Por otra parte, las puerilidades
imaginativas de los niños que el juicio no controla por inmadurez, nunca son tan absurdas ni
grotescas. Esto es prueba evidente, de que los delirios paranoides en personas que tienen una
imaginación normal hasta el momento de comenzar la enfermedad, caen en lo fantástico, lo
absurdo y lo grotesco como consecuencia de dicho proceso. Así se manifiesta el grave defecto o
daño causado por el mal, cuya consecuencia es la escisión y el disloque funcional de la psique, lo
que indica pérdida de unidad, de cohesión y, por ende, debilitación.
Aquí corresponde pensar exactamente lo mismo que para la imaginación: lo que acontece en
niños y en personas inmaduras por precaria evolución, no puede ser tomado en cuenta. Tampoco
lo que sucede en personas de evolución normal, porque conservan un refugio del mundo mágico,
desde que lo mágico integra una etapa importante de la evolución del conocimiento humano. La
diferencia consiste en que en los conceptos mágicos en las personas normales, son controlados y
rectificados por el juicio cuando son absurdos; en cambio, las producciones mágicas del delirio
paranoide, escapan al rigor crítico, porque el juicio, afectado por el disloque funcional, ha perdido
su vigor normal.
Sólo nos resta decir: que, en la edad adulta los delirios paranoides alcanzan diferentes grados de
defecto, no llegando, sino a largo plazo, a la total disgregación y dementización, aun cuando el
embrutecimiento de la personalidad sea marcado. En la edad juvenil, por el contrario, se observa
una evolución rápida, con marcha implacable hacia la disgregación y la demencia, con grave
embrutecimiento.
Hemos dicho aspectos diversos, y así es, efectivamente; todas estas variantes debemos
considerarlas bajo dos aspectos fundamentales: a) Según se trate de formas adultas o juveniles, y
b) según se refieran a las relaciones entre el yo y el mundo exterior, o bien, al delirio mismo.
Consideraremos en primer lugar, la afectividad del delirante paranoide en sus relaciones frente
a la sociedad y al mundo. Bajo este aspecto el paranoide adulto muestra afectividad con capacidad
reactiva normal. Sus reacciones emocionales frente a las más diversas contingencias de la vida, son
como las de cualquier persona normal, de acuerdo con las características temperamentales de cada
uno.
Las cosas ocurren de diferente manera para el paranoide juvenil. En estos casos los enfermos
tienen escasa capacidad de adaptación, por lo que rompen con la sociedad y con el mundo,
considerándolos hostiles y se refugian en el autismo, para huir de aquéllos. De esta manera son
afectivamente indiferentes para todo cuanto pertenezca al mundo exterior. Pero esto no significa
la anulación de las reacciones afectivas, por el contrario, la afectividad se muestra activa y con vivas
reacciones emocionales, respondiendo al cúmulo de sensaciones nuevas y extrañas nacidas del
desequilibrio persona-mundo, que intranquilizan al yo.
En cuanto al segundo aspecto que considera las reacciones afectivas frente al delirio mismo, las
cosas ocurren de otra manera: En el delirio paranoide del adulto, se observan aspectos distintos.
Los vemos por momentos con intensa exaltación afectiva, denotando estados expansivos, con
euforia y visos maníacos, cuando relatan y exponen sus concepciones delirantes en las cuales la
megalomanía juega el principal papel. Pero al par que esto, nos es dado observar desde otro punto
de vista, cierta indiferencia afectiva, ya que no les interesa mayormente que el auditorio acepte o
rechace sus concepciones; y tampoco dan muestran de fastidio o enojo, cuando éstas les son
rebatidas.
Finalmente, en las formas paranoides de la edad juvenil, la afectividad frente al delirio, muestra
una marcada indiferencia. Después del período de comienzo y en pleno período de estado, la
indiferencia afectiva es bien manifiesta. Tan pobre es la atención que se dispensa al delirio y tan
pálidas las repercusiones emocionales, que éste se empobrece y se esfuma con el andar del tiempo.
Hemos establecido la división de los delirios paranoides en dos grupos: delirios polimorfos de la
edad adulta y delirios polimorfos de la edad juvenil. Las características fundamentales de grupo son:
el polimorfismo y la inverosimilitud.
A) Son delirios con un polimorfismo bien marcado, tanto en sus mecanismos (alucinatorio,
imaginativo e intuitivo), como en las concepciones, sobre temas religiosos, filosóficos, científicos,
eróticos, etc.; con tintes a veces persecutorios, pero esencialmente con gran megalomanía. Esto
produce en el enfermo una acentuada exaltación afectiva, con un estado expansivo, eufórico,
hipomaníaco o maníaco aparentando suficiencia o superioridad.
B) Este grupo comprende formas en las cuales se observa claramente el disloque funcional de la
psique, con profundo defecto y gran embrutecimiento, que denuncian una grave perturbación de
la personalidad. Existen numerosas alucinaciones auditivas, cenestésicas y pseudoalucinaciones. Los
mecanismos, intuitivo, imaginativo, sugestivo e ilusorio se unen al alucinatorio, generando un delirio
absurdo, grotesco, desorganizado y dislocado. Y también aportan su contribución, una gran cantidad
de neologismos, de construcción y significaciones más absurdas, que en las anteriores formas de
delirios. Hay ideas persecutorias y una fantástica megalomanía.
Son enfermos más embrutecidos, menos sociables que los anteriores, con escasa afectividad y
tendencia al autismo.
Kraepelin los llamó: parafrenias fantásticas. Reputóla como la forma más grave dado el
embrutecimiento, admitiendo la debilitación psíquica, al extremo de considerarla como la forma de
transición entre su grupo de delirios parafrénicos y los delirios paranoides de la demencia precoz.
En Francia, Gilbert-Ballet los consideró bajo el rótulo de delirios alucinatorios crónicos a forma
fantástica. .
Irrumpen en plena época de inmadurez psíquica, por cuya razón el daño es grave y el disloque
psíquico completo, con gran embrutecimiento de la personalidad y evolución rápida hacia la
demencia.
DELIRIOS POLIMORFOS
NEUROSIS
En definitiva, las neurosis son trastornos neuropsíquicos y vegetativos que se caracterizan por la
no alienación, de donde el enfermo tiene conciencia de su estado y enfermedad, pues conserva su
autonomía psíquica y el control del juicio.
La denominación de neurosis se debe a Cullen, que a fines del siglo XVIII empleó este término
para designar a estas afecciones. Por esa época era extraordinaria la anarquía reinante al respecto;
entre las mencionadas perturbaciones psíquicas se incluyeron entidades mórbidas que
posteriormente, a medida que se conocieron sus verdaderas etiologías y que se encontró en muchas
de ellas lesiones anatomopatológicas responsables, se fueron apartando del grupo primitivo.
Fue menester llegar hasta fines del siglo xix y los comienzos del siglo XX para que las neurosis
constituyeran un grupo de afecciones bien conocido y de límites precisos; pese a ello no dejamos
de reconocer que si mucho se adelantó en ese terreno en estos últimos años aún queda mucho por
andar en este campo de la psiquiatría.
Además, todos los factores de orden moral y disfunciones del sistema neuroendocrino-
vegetativo repercuten con mayor o menor intensidad según sea el grado de predisposición mórbida;
por eso, en los casos en que ésta es muy marcada, es posible observar grandes reacciones neuróticas
por causas fútiles.
Desde el punto de vista clínico las neurosis se caracterizan por el polimorfismo de sus síntomas.
Unos son de orden psíquico: predominan las fobias, las obsesiones, la angustia, la ansiedad y las
compulsiones entre los más importantes. Otros síntomas son de orden neurológico: algias, hiper-
estesias, parestesias, temblores, espasmos, contracturas, tics y numerosos más, tanto sensitivos
como motores. Se observan también síntomas viscerales de naturaleza funcional repartidos en
todos los aparatos del organismo. Toda esta rica sintomatología se asocia de la manera más diversa,
predominando unos síntomas u otros según cuáles sean los tipos de neurosis.
La clasificación de las neurosis se basa en el predominio de los diversos síntomas que acusan los
enfermos, es decir que la psiquiatría adopta un criterio eminentemente clínico. De esta manera se
han establecido tres grandes grupos de neurosis:
1º) Psicastenia o Psiquiastenia.
2º) Neurastenia.
3º) Histeria.
PSICASTENIA
La psicastenia ha sido aislada y descrita como una entidad nosológica dentro de las neurosis por
P. Janet.
De una manera general, el cuadro psicasténico se caracteriza por astenia, temores, timidez,
obsesiones, dudas, angustia y ansiedad; es propio de la constitución hiperemotiva.
FACTORES ETIOLÓGICOS:
a) Constitución: La hiperemotiva. Las personas que pertenecen a este tipo psicológico tienen gran
tendencia a las descargas emocionales; reaccionan intensamente y en forma desmedida ante
cualquier estímulo emocional aun cuando sea insignificante y no justifique esa hiperemotividad.
Apocadas y pusilánimes tratan de huir de cuanto pueda significar la menor injuria a su sensibilidad;
son incapaces de dominar sus reacciones en el terreno emocional y fácilmente caen en estados
ansiosos. Llenos de temores, viven siempre alertas tratando de evitar cuanto choque pueda
desencadenar crisis paroxísticas, lo que los sume en un permanente estado de angustia y ansiedad.
Son personas fácilmente fatigables tanto física como psíquicamente; sus energías se agotan con
rapidez.
En esa forma se condiciona el tipo del psicasténico, cuyas características fundamentales son: 1)
Fragilidad física y psíquica; agotamiento fácil; necesidad de permanente apoyo en los padres y
hermanos. 2) Grandes reacciones emocionales que prontamente llegan a la angustia y a la ansiedad.
3) Excesiva timidez que se pone en evidencia en todos los órdenes de la vida y en todas las ocasiones
de acercamiento al sexo opuesto; no es rara la castidad aunque con hábito onanista. 4) Es
consecuente, un estado de autodisconformidad, que conduce a un constante escudriñar de toda la
existencia y de los propios actos, que son analizados y comparados minuciosamente hasta derivar
en un sentimiento de inferioridad y de incapacidad frente a los individuos normales.
Por lo general, las causas desencadenantes inmediatas son choques de orden moral y afectivo;
pero no es esto todo, existen otros factores que no se pueden desestimar y que muy a menudo,
favorecen el terreno para las descargas emocionales. De acuerdo con este criterio podemos
clasificar a los factores desencadenantes en dos grupos: orgánicos y psíquicos.
a) Los factores orgánicos son esencialmente de orden endocrino, y con preferencia sexual. Los
trastornos sexuales son más frecuentes en el sexo femenino y motivados generalmente por
insatisfacción. En este terreno es donde hallaron amplio campo de expansión las escuelas
psicoanalíticas, de las que Freud fue el creador. El problema sexual es importante durante la
pubertad y la adolescencia, etapas cruciales en la evolución somatopsíquica y en las que la
conmoción del funcionalismo endocrino es factor primordial, por el nuevo y vigoroso impulso que
recibe de la sexualidad. Además de las causas por insatisfacción existen otras de naturaleza
netamente patológica, tales como: perturbaciones endocrinas, tiroideas, ováricas, testiculares o hi-
pofisarias, y el exceso de medicación opoterápica que puede llevar a estados de hipertensión sexual.
Dentro de lo fisiológico no debemos olvidar las crisis puberales y climatéricas.
b) Entre los factores de orden psíquico se deben considerar todos los estados de shocks
emocionales más o menos intensos.
Sintomatología
La sintomatología general de los psicasténicos no revela más que la exageración de todos los
caracteres que integran su constitución. Las obsesiones, los temores obsesivos que poco a poco los
llevan a la angustia y a la ansiedad no son más que las manifestaciones de esa exacerbación.
Son frecuentes algunos actos semicontrolados llamados ceremoniales que se engendran en los
temores propios de esas mentalidades enfermizas, y que ejecutan como medio de conjurar males y
situaciones adversas. Los ceremoniales no hacen más que traducir expresiones de un pensamiento
mágico al que se aferran estos pacientes en su desasosiego y su angustia.
Una astenia marcada acompaña a la abulia; a menudo aparecen ideas hipocondríacas con
sentimiento de despersonalizción y sensación de cambio del mundo circundante y de la propia
personalidad; los enfermos notan cambios en su rostro, en el timbre de su voz y en otros rasgos de
su identidad personal.
Merece especial mención una forma de psicastenia que ostenta como principal componente a la
angustia, por lo que ha recibido la denominación de neurosis de angustia. Freud la atribuyó a
insatisfacción sexual. Como todas las neurosis, presenta también una rica sintomatología compleja
y heterogénea, pero el núcleo central de la misma, en torno del cual giran todas las demás
manifestaciones, es la angustia, emoción compleja desplacentera, ya estudiada en el capítulo de
afectividad.
La angustia puede presentarse esencialmente de dos maneras: 1) La gran crisis de angustia: cuya
irrupción se hace en forma brusca y por lo general de noche mientras el enfermo duerme; éste
despierta en plena crisis y cree morirse. Suele acompañarse de un rico cortejo sintomático por el
que se manifiesta la gran excitación psíquica que lo domina y que busca descargarse a nivel de los
diferentes aparatos; palpitaciones, diarreas, vómitos y temblores figuran entre los síntomas más
comunes. Esta crisis dura aproximadamente de 20 a 30 minutos, y cuando todo termina el enfermo
vuelve a dormirse. 2) La pequeña crisis de angustia: corrientemente el cuadro queda reducido a la
angustia sin repercusión orgánica; o, de lo contrario, no existe angustia evidente y todo se reduce a
manifestaciones orgánicas bajo forma de palpitaciones, vómitos y diarreas.
Cuando a la angustia se agrega la excitación se produce el estado ansioso. Estos casos de
ansiedad tienen un motivo preferentemente de orden moral. El enfermo se vuelve muy irritable y
por causas insignificantes reacciona en forma desmedida; se enseñorean la incertidumbre y la pre-
ocupación; la descarga motora se exterioriza con agitación, gran inquietud y movilidad, ejecución
de numerosos movimientos e imposibilidad de permanecer en reposo, todo como válvulas de
escape de la gran tensión psíquica. En ciertos casos es presa de temores que acentuados pueden
llegar al miedo intenso a las enfermedades y a la muerte.
La crisis aguda pasa, pero a veces queda un estado de temor persistente conocido como "fobia
ansiosa", cuya prolongación determina ansia y angustia permanente hasta culminar en la
pantofobia, la cual puede provocar trastornos serios de conducta que se internan en el terreno de
las psicosis obligando a la internación del paciente.
Diagnóstico
3º) Paranoias: En los períodos de comienzo o de rumiación del delirio el enfermo está
intranquilo, preocupado, interroga, desea indagar, por momentos se torna desconfiado, temeroso
de las personas que le rodean, asemejándose a menudo a un psicasténico; el paranoico lucha aún
mediante su crítica, contra sus propias interpretaciones. A diferencia del primero en ningún
momento lo veremos abúlico, por el contrario, su actividad se intensifica en la búsqueda de cuanto
detalle pueda servir para corroborar sus interpretaciones.
4º) Neurastenia: Por la sintomatología física pueden confundirse ambas formas de neurosis.
Muchos autores no aceptan la distinción, pues consideran a la psicastenia como un grado más
avanzado de la neurastenia. En realidad la diferencia estriba en la presencia de obsesiones, fobias,
dudas ceremoniales y ansiedad en la psicastenia.
5º) Melancolía: La melancolía puede ser confundida con la psicastenia debido a las
manifestaciones de depresión, preocupación, caída de la voluntad, cenestopatías y ansiedad. La
diferencia fundamental la hallamos en el hecho de que el psicasténico interroga constantemente,
necesita y desea saber la causa de cuanto le ocurre; en cambio el melancólico no habla ni interroga,
desea aislarse, es introvertido, las preocupaciones se concentran en su vida interior. Cabe aún hacer
una diferencia entre las ideas de autoculpabilidad de los melancólicos y los temores e ideas
obsesivas de los psicasténicos. En efecto, el primero tiene ideas delirantes, o sea que su crítica las
acepta como ciertas, por lo que sintiéndose realmente culpable se justifica su ansiedad. El
psicasténico, cuya crítica se halla indemne, lucha para desechar sus ideas obsesivas, de donde deriva
la angustia que lo domina.
Tratamiento
La primera medida a tomar es aislar al enfermo del ambiente en que se halla y donde comenzó
su enfermedad. Además debe practicarle la "clinoterapia", especialmente al comienzo del
tratamiento y mientras la angustia y la ansiedad desasosiegan al enfermo. Esta permanencia en
cama debe ser interrumpida (en el transcurso del día por pequeños paseos, por los ratos dedicados
a la higiene personal y por algunos baños tibios sedantes de 15 a 20 minutos de duración.
En la actualidad existen nuevas drogas de gran utilidad para calmar la angustia. La principal de
ellas es la "cloropromazina", que se utiliza en dosis muy variables de una persona a otra; por lo
general la dosis óptima para los psicasténicos alcanza alrededor de los 200 miligramos diarios.
Deliberadamente dejamos para el final las condiciones acerca de la medicación que valoramos
como de mayor eficacia para el tratamiento de los psicasténicos: la psicoterapia. Ésta se practicará
siguiendo los diversos procedimientos conocidos y cuya elección queda librada en cada caso al buen
criterio del médico. El psicasténico debe ser tratado con paciencia y suavidad pero procurando
apuntalar con firmeza su moral, que será dirigida por el médico combatiendo en cada caso los
temores y las obsesiones. Se buscará que el enfermo llegue a la comprensión y convicción de que
dichos temores son infundados y producto de su enfermedad; de ese modo se logrará que afiance
su voluntad para luchar contra el mal que lo afecta.
Por último, en los casos en que la capacidad de comprensión del enfermo lo permita se hará
psicoterapia profunda con el objeto de obtener su reeducación. Se buscará adaptarlo al medio
social, y se procurará aminorar su gran reactividad emotiva educándolo y preparándolo para
enfrentar los choques inevitables de la vida diaria. En casos extremos, cuando fracasan los
trftamientos corrientes, se cuenta aún con un recurso heroico: es el tratamiento quirúrgico. Consiste
en el empleo de la lobotomía prefrontal como medio para sedar la angustia intensa.
NEURASTENIA
La neurastenia constituye una forma de neurosis a la que Beard dio autonomía en el año 1880, y
que consideró como una consecuencia del agotamiento nervioso debido especialmente a un intenso
trabajo intelectual.
Los caracteres fundamentales de la neurastenia son pues los siguientes: Una astenia muy
marcada en el doble aspecto físico y psíquico, con predominio de uno u otro según cuales sean las
tareas a que se dedique el enfermo, es decir que, será física cuando sus tareas respondan a esa
forma de trabajo y psíquica cuando sean intelectuales. En el primer caso el paciente experimenta
una gran fatiga física, una pesadez- que le hace penoso el esfuerzo más insignificante y que termina
por vencer su voluntad. Malhumorado y siempre disgustado consigo mismo y con cuanto le rodea,
se aísla en la soledad y en el silencio; como consecuencia abandona su trabajo dada la impotencia
para desempeñarlo.
Es muy frecuente el insomnio, motivado a veces por la intensa preocupación del enfermo por su
estado de salud.
Son corrientes las perturbaciones a nivel del aparato digestivo que se traducen por estreñimiento
pertinaz, anorexia, dispepsias y otros trastornos de carácter funcional.
En cuando al aparato genital, las perturbaciones se traducen por poluciones nocturnas, frigidez
sexual e impotencia.
Los síntomas enunciados son los más frecuentes y destacados; a ellos debemos agregar múltiples
trastornos variados y heterogéneos en los distintos aparatos, o localizados en un órgano
determinado.
Es el resultado del desarrollo de una constitución que ostenta una gran fragilidad en la
organización de su sistema nervioso. Aparejada a esa fragilidad existen excesiva fatigabilidad y fácil
agotamiento, y pobreza general en los actos y en los pensamientos, lo que condiciona una escasa
capacidad de lucha. El agotamiento psíquico de estos enfermos es ostensible en casos de intensa
labor mental o de gran preocupación, que se agrava a menudo por un insuficiente aporte de
materiales nutritivos del aparato nervioso.
Son poco optimistas, hipobúlicos y fácilmente caen vencidos sin luchar, limitando su vida a la
observación constante de su múltiple y variada sintomatología. Estas personalidades psicopáticas
pueden llegar a la neurastenia por el influjo de diversas circunstancias, y es frecuente que el mal
haga eclosión durante la pubertad y la juventud, cuando la disposición a la hiperemotividad es más
marcada.
Entre las causas desencadenantes inmediatas figuran: 1°) Las de orden moral: fracaso en
exámenes, choques sentimentales, fracasos o inconvenientes en la profesión o en los empleos y
múltiples motivos más. 2°) Entre las principales causas de orden psíquico: surmenage
perturbaciones sexuales, excesivo cansancio mental, enfermedades que contribuyen a disminuir
aún más las resistencias orgánicas ya precarias por naturaleza como ocurre generalmente con
ciertos procesos infecciosos que pueden adquirirse a esa altura de la vida.
Existen formas leves cuyos síntomas son muy atenuados y de las que. al cabo de un tiempo, el
enfermo se recupera totalmente. No obstante, están expuestos a sufrir recidivas en forma de
episodios cuando las condiciones se tornan favorables, o sea cuando se repiten las circunstancias
desencadenantes.
En casos más graves la neurastenia tiene una marcha crónica, alternada con períodos de remisión
durante los cuales se observa la atenuación de la sintomatología pero sin llegar nunca al completo
restablecimiento. En ciertos casos que se han llamado de psicosis neurasténica aparecen ideas
delirantes hipocondríacas, gran depresión melancólica y tendencia al suicidio.
En las formas graves el enfermo abandona sus estudios o su trabajo, trata de encauzar su vida
de acuerdo con la situación creada, y termina por abandonar definitivamente la lucha y considerarse
vencido.
La forma adquirida es la que se manifiesta en personas en las cuales puede no existir una
constitución previa. Hace su aparición generalmente en la edad adulta, alrededor de los 40 años y,
por' lo común, el más afectado es el sexo masculino. Son hombres cuya vida se desenvuelve en un
medio de intensa actividad, o abocados a la solución de serios problemas de orden económico,
político y social. Otras veces se manifiesta en aquellos que, por razones de índole temperamental
se hallan expuestos a choques sentimentales intensos.
Los síntomas iniciales son: gran fatiga o disminución de la capacidad corriente de trabajo; la
intensa actividad se trueca en una franca abulia. El insomnio, consecuencia lógica de sus
preocupaciones y de su estado, agrava la fatiga. La sintomatología se completa con la cefalea, la
raquialgia y con todos los signos conocidos, prevaleciendo la impotencia sexual y el intenso
malhumor del que suele hacer víctima a personas de su familia. Este tipo de neurastenia dura
frecuentemente de uno a dos años; luego, por regla general, cura.
Diagnóstico diferencial
1º) Con la esquizofrenia: en el período que puede ser llamado neurótico de esta afección, el
diagnóstico es muy difícil; debe fundarse especialmente en la indiferencia afectiva del
esquizofrénico. El neurasténico nunca es un desafectivo, aun cuando su disgusto pueda crearle
conflictos con sus allegados.
2º) Con la psicastenia: cuya sintomatología es muy similar, salvo que en la neurastenia no se
observan obsesiones y difícilmente hay angustia, ansiedad, fobias, dudas ni ceremoniales.
3º) Con la melancolía con involución: que puede aparentar el cuadro de una neurastenia
adquirida. La diferencia debe buscarse en la depresión psicomotriz y en la tristeza que caracteriza a
los melancólicos y en el hecho de que estos últimos no descargan contra nadie su estado
desplácentelo como ocurre con los neurasténicos.
Tratamiento
1º) Como para todas las neurosis, el tratamiento básico lo constituye la psicoterapia. Una vez
que el médico haya logrado un conocimiento completo de las causas que determinaron la
enfermedad, tratará por la persuasión de que el enfermo comprenda el motivo de su estado actual;
buscará en lo posible, la solución de todos los conflictos, tanto en el orden familiar como en lo que
respecta a la profesión o a las tareas. Cuando se trata de neurasténicos constitucionales la
psicoterapia debe emplear los procedimientos que obran directamente sobre la personalidad, con
el fin de lograr una reeducación completa que puede modificar la vida del enfermo readaptándolo
al medio social.
2º) Para combatir la astenia debe indicarse al comienzo reposo y aislamiento del ambiente. A
este fin, muchas veces es suficiente que el enfermo salga al campo o a la montaña sometido a un
régimen de vida higiénico y bien reglamentado por el médico; el régimen deberá ser tal que no le
permita tiempo para volver a cavilar sobre los problemas o conflictos que determinaron su
enfermedad.
3º) Después de un prolijo examen clínico y neurológico debe dirigirse el tratamiento hacia todas
las posibles causas orgánicas que pueden agravar el mal. Se mejorará el estado general; se
combatirá la anemia, la arterosclerosis, los trastornos del climaterio o cualquier otra perturbación
física que hubiere. Se administrarán medicaciones reconstituyentes: tónicos, vitaminas, calcio,
hígado, arsénico, hierro, fósforo, no olvidando la opoterapia glandular en los casos que así lo
requieran.
4º) Combatir la astenia con medicación fosforada, con estricnina o sulfato de bencedrina.
OrganoneurosIs
Pensamos que dentro de las neurastenias debemos incluir el grupo de las llamadas
organoneurosis. Se engloban dentro de esta denominación a las neurosis que se caracterizan por
presentar una sintomatología predominantemente física y visceral, es decir, referida a un
determinado órgano o aparato y acompañada de trastornos neurovegetativos que son provocados
por factores de orden psíquico. Así se hablará de neurosis cardíaca, gástrica, intestinal y neurosis
referidas a cualquiera de los aparatos de la economía humana.
El origen real debe buscarse en situaciones espirituales íntimas surgidas a raíz de shocks
emocionales y conflictos morales de índole diversa. Sin embargo no podemos dejar de reconocer
que en muchos casos existe una perturbación verdadera, orgánica o funcional, a nivel de lo que
hemos considerado el elemento de' choque, por ser el órgano o aparato que ha padecido o padece
un proceso patológico. Así por ejemplo: una neurosis cardíaca puede tener su punto de partida en
el shock emocional provocado por un estado de angustia y opresión precordial debido a una
cardiopatía verdadera. En estos casos la terapéutica debe atender a ambos factores, el psíquico y el
somático, procurando que al mejorar el estado orgánico deje de obrar como espina irritativa.
HISTERIA
La histeria es una forma de neurosis que, si bien es de mucha mayor frecuencia en la mujer, no
escapa a ella un gran número de hombres. Se caracteriza por una sintomatología muy ruidosa de
carácter crítico: psicomotriz, epileptoide o emocional.
La denominación de histeria se debe a Hipócrates quien, observando la enfermedad en gran
número de mujeres, le atribuyó un origen sexual o, con más exactitud, uterino. El útero en griego
se denomina hysteron, de allí el nombre de histeria que Hipócrates dio a esta enfermedad.
Todas las especulaciones científicas referidas a esta afección giraron en torno a la concepción
hipocrática, hasta llegar el siglo XVII en el que Lepois demostró la existencia de la histeria masculina;
dio con ello por tierra con la vieja teoría patogénica y atribuyó, en cambio, la enfermedad a una
afección del sistema nervioso. Finalmente fue Charcot en el siglo XIX quien la consideró como una
enfermedad mental.
Consideraciones etiológicas
Repetimos que se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Por lo general hace
irrupción en la pubertad y edad juvenil, pudiendo declinar o continuar en la edad adulta. Con todo,
los episodios histéricos pueden aparecer en cualquier momento de la vida, cuando las circunstancias
se hacen propicias para provocarlos.
Cuanto hemos dicho nos lleva a la conclusión de que en la histeria se asiste a un fenómeno de
desdoblamiento de la personalidad. La segunda personalidad que es la del plano de actuación
subjetivo, es de un contenido mucho más exuberante que la real, es vivaz, de gran actividad y de
imaginación exaltada. Un lazo de unión liga ambas personalidades, ya que si bien la primera no
recuerda la existencia de la segunda, no ocurre lo mismo a esta última con respecto a la otra.
Entre los factores etiológicos debemos conceder importancia al medio familiar y a la educación
que el individuo recibe. El exceso de cuidados prodigados, el evitarle obstáculos para hacerle una
vida 'fácil, no enfrentándolo a la lucha por la propia existencia, constituyen factores que favorecen
la exaltación de los caracteres propios de la personalidad histérica.
Entre los factores desencadenantes inmediatos de las crisis histéricas figuran los shocks emotivos
de índole diversa, especialmente los de orden sentimental.
Sintomatología
La crisis histérica está caracterizada por un conjunto de síntomas más o menos ruidosos, en
ocasiones con ribetes dramáticos, de acuerdo con la intensidad con que obran las causas
desencadenantes, o a la idiosincrasia de cada enfermo. Por la crisis reacciona la personalidad
histérica ante los choques emotivos de cualquier índole. Con frecuencia, cuando por conflictos de
orden moral y familiar las condiciones ambientales se tornan desfavorables, el histérico reacciona
estallando en una de esas crisis paroxísticas que le sirven para enquistarse, atrayendo sobre sí la
atención de los circundantes cuyos solícitos y pródigos cuidados producen un vuelco ambiental
favorable al paciente.
Antes de continuar; debemos dejar debidamente sentado que estas manifestaciones son
siempre motivadas por la exuberante imaginación de los histéricos alimentada por su gran
sugestibilidad, sin que exista una base orgánica. Tal sugestibilidad es en realidad una
autosugestibilidad, merced a la cual representan su ficción con tal verismo que su conducta es arras-
trada por las quimeras de la imaginación, sintiéndose tal como en la vida real les agradaría ser o
como si las cosas ocurriesen según sus deseos.
Sin embargo, a pesar del trastorno de conducta que parecería producto de cierto grado de
inconsciencia por obnubilación, lo cierto es que todo obedece a una finalidad preestablecida y
condicionada por las tendencias, inclinaciones y deseos de la personalidad que, tras ese velo de
inconsciencia, se libera de las inhibiciones que reprimen e impiden la satisfacción de los anhelos. En
efecto, existen hechos contradictorios demostrativos de que dicha inconsciencia es más aparente
que real, desde el momento que para otras circunstancias y situaciones diferentes a las enumeradas,
en especial en aquellas que pueden atentar contra las convivencias e intereses del individuo o
pongan en peligro su integridad física, la conciencia se muestra activa y vigilante. Es un hecho
comprobado que cuando caen nunca se lesionan y procuran hacerlo sobre superficies blandas; otro
tanto ocurre con las numerosas manifestaciones por las que, merced a la psicoplasticidad,
aparentan las más diversas afecciones e impotencias funcionales; rastreando en esas
manifestaciones siempre es posible descubrir algún' indicio revelador de la simulación.
Las crisis histéricas son variables en sus manifestaciones y en su intensidad. Entre las formas más
frecuentes se observan:
a) La llamada crisis emotiva: Es un estado emocional que el sujeto no puede reprimir y que se
traduce por una serie de manifestaciones de carácter espasmódico: convulsiones tónicas y clónicas,
bolo histérico, llanto, etc. Esta crisis es sincera y se produce espontáneamente; cuando reacciona el
sujeto se muestra un tanto avergonzado de su debilidad.
En cuanto a la posibilidad de confusión entre la crisis histérica y la del gran mal epiléptico sólo es
dable para las personas profanas; ningún médico puede caer en error dadas las diferencias groseras
que existen entre ambos procesos. La crisis histérica es mucho más ruidosa, con apariencia de una
mayor dramaticidad, cuando en realidad, para quien sabe ser buen observador, lo que destaca
netamente una gran teatralidad. En efecto, cuando se produce la crisis epiléptica el enfermo cae
por pérdida del conocimiento y por consiguiente se lesiona al golpearse, sin oponer defensa alguna
ante esa contingencia imprevista; en cambio, el histérico no pierde el conocimiento ni se obnubila
su conciencia, sus caídas son evidentemente intencionales, carentes de la espontaneidad patológica
que transmite la inconsciencia en el primer caso. Además la crisis epiléptica determina en el primer
momento la contractura tónica generalizada a toda la musculatura estriada, lo que provoca la rigidez
completa del organismo; en la histeria, por el contrario, no existe tal rigidez e inmovilidad consi-
guiente, el enfermo se mueve, se incorpora y ejecuta los .más variados y desatinados movimientos.
Esto ya es suficiente para establecer profundas diferencias entre ambas crisis.
c) Suele también observarse una asociación de ambas formas; se trata de una crisis mixta. En
este caso se produce previamente una crisis emotiva pasajera y sincera, y luego una crisis histérica
acompañada de su ruidosa y simulada sintomatología.
La sintomatología neurológica que dan los cuadros histéricos es múltiple; pueden ser síntomas
motores, sensitivos o sensoriales. Consideramos los más frecuentes.
b) Las contracturas: más frecuentes a nivel de los miembros, pero su localización puede recaer
en cualquier grupo muscular. Pueden ser motivadas por traumatismos físicos o por shocks
emocionales más o menos intensos. En estos casos, las contracturas modelan diferentes posiciones
que el enfermo adopta por repercusión emotiva y en las que persiste, pero siempre persiguiendo
un efecto beneficioso.
c) La corea: es una de las manifestaciones histéricas más frecuentes; el enfermo realiza los
movimientos y contorsiones más extravagantes y ridículas. Es característica su aparición brusca, sin
antecedentes de infecciones, en cambio sí consecutiva a un estado emocional; no se observa
hipotonía ni modificación de los reflejos.
d) Perturbaciones sensitivas: por lo general bajo forma de molestias en diversas zonas de la piel,
pero llama la atención la falta de distribución anatómica, que es reemplazada por una distribución
caprichosa; en estos casos la sugestibilidad de los pacientes debe ser hábilmente aprovechada por
el médico.
b) El mutismo: que se caracteriza por su aparición y desaparición brusca. Una emoción intensa
provoca la pérdida inmediata del habla. El enfermo oye y comprende todo; llama la atención que la
nueva situación creada no produzca mayor preocupación, por el contrario, es aceptada con cierta
complacencia y en ningún momento demuestra interés por emitir palabra alguna; se limita a escribir
cuando debe responder.
c) Fugas histéricas: suele ocurrir que los histéricos, ante situaciones embarazosas en el seno de
la familia, huyan en forma precipitada. El retorno se produce al cabo de un tiempo no muy largo,
influidos por diversas circunstancias; dicen haberse fugado en forma inconsciente, sin recordar nada
de lo ocurrido.
Deben emplearse, dentro de lo posible, los métodos psicoterápicos profundos, es decir, dirigidos
a obrar sobre la estructura íntima de la personalidad, con el objeto de realizar una reeducación que
tienda a modificar la actuación del individuo en el medio social. Según sea la inteligencia de cada
enfermo y su capacidad de comprensión, será la forma como deberá proceder el médico para que
la psicoterapia sea eficaz.
Como debe emplearse en los períodos críticos el médico obrará en forma diferente, usando los
métodos psicoterápicos oportunos. La primera medida, que siendo simple es de una importancia
fundamental, consiste en el aislamiento del enfermo y en caso de necesidad su internación. Esto
produce un doble efecto; primero sobre las personas de la familia que serán tranquilizadas, a la vez
que se les releva de la carga que significa la atención de estos enfermos. Segundo, el efecto más
eficaz aún, sobre el enfermo mismo, quien en esa forma se ve bruscamente separado del medio que
ha sido el determinante de los choques morales y que continúa manteniendo siempre viva la misma
situación.
Una vez dominado el cuadro y desaparecidos los motivos que provocaron la crisis, la psicoterapia
deberá obrar para prevenir la repetición del episodio, mejorando o suprimiendo si es posible las
causas ambientales que lo causaron; es decir que tratará de hacer una verdadera profilaxis de los
períodos críticos.
En los casos de delirio histérico con estado oniroide y gran excitación puede ser necesario recurrir
a la convulsioterapia por medio del shock eléctrico, e inclusive, en algunos casos, está indicado
hacerlo en forma intensiva (dos o tres por día), provocando un estado confusional que produce
amnesia de lo ocurrido. Secundariamente, cuando el enfermo se recupera de la confusión, se
completará el tratamiento con la psicoterapia.
De acuerdo con las necesidades que cada caso requiera, se empleará la medicación sedante; de
preferencia bromuros y preparados de valeriana, o bien el hidrato de cloral. Como hipnóticos los
barbitúricos.
RESUMEN
NEUROSIS
Enfermedades mentales sin alienación; el juicio no sufre ni desviación ni debilitación.
Trastornos neuropsíquicos y vegetativos; el enfermo tiene conciencia de su estado y
enfermedad.
Etiológicamente se requiere un terreno o predisposición mórbida que, por influjo de
Generalidades circunstancias diversas, provoca la afección.
Se caracterizan por una sintomatología rica y polimorfa. Síntomas psíquicos: fobias,
obsesiones, angustia, ansiedad, etc.
Síntomas neurológicos: algias, hiperstesias, parestesias, temblores, espasmos,
contracturas, tics, etc. Síntomas viscerales funcionales.
Con un criterio eminentemente clínico, basado en el predominio de ciertos síntomas
se establecieron tres grandes grupos.
Clasificación 1º) Psicastenia o psiquiastecia.
2º) Neurastenia.
3º) Histeria.
PSICASTENIA
Aislada entre las neurosis por P. Janet.
Generalidades Se caracteriza por astenia, temores, timidez, obsesiones, dudas, angustia y
ansiedad.
Factores
Constitución hiperemotiva. Herencia y educación familiar.
predisponentes
Etiología Orgánicos: Endócrinos, sexuales, ováricos, testiculares,
Factores
hipofisarios.
desencadenantes
Psíquicos: Shocks emocionales.
Permanente estado de indecisión y titubeo. Dudas y temores: pantofobia. Cavilación
y depresión. Marcada hipobulia. Angustia y ansiedad.
Ceremoniales: Actos semicontrolados, para conjurar males y situaciones adversas
(pensamiento mágico).
Astenia muy marcada. Ideas hipocondríacas, con sentimiento de
despersonalización.
Sintomatología Neurosis de angustia: Domina la angustia.
a) Gran crisis de angustia: Irrupción brusca por la noche durante el sueño; rico
cortejo sintomático: palpitaciones, diarreas, vómitos, temblores, etc.
b) Pequeña crisis de angustia: Sin repercusión orgánica, o manifestación orgánica
sin angustia.
Ansiedad, cuando a aquélla se agrega la excitación; irritabilidad, reacciones
desmedidas ante causas insignificantes.
Necesidad de establecer diagnósticos diferenciales con:
1º) Esquizofrenia: En el período de comienzo la heterogeneidad de la sintomatología
hace el diagnóstico difícil; a veces es necesario esperar la evolución. El psicasténico
mantiene su afectividad intacta, el esquizofrénico es desafectivo; negativismo e
introversión.
Diagnóstico
2º) Parálisis general progresiva: En el comienzo, difieren en que el psicasténico es
un tímido por excelencia, el paralítico es irritable y violento, el primero hipobúlico. En
el paralítico, debilitación y fallas de la crítica; no las hay en el psicasténico.
3º) Paranoias: Semejanza de síntomas durante la rumiación del delirio. Psicasténico
abúlico, paranoico siempre en intensa actividad.
4º) Neurastenia: Difiere de la psicastenia por las obsesiones, fobias, dudas,
ceremoniales y ansiedad de la segunda.
Diagnóstico 5º) Melancolía: Posibilidad de confusión con la psicastenia por el estado depresivo,
preocupaciones, hipobulia, cenestopatías y ansiedad. El melancólico se aísla, sustenta
ideas delirantes; el psicasténico tiene ideas obsesivas.
NEURASTENIA
Neurosis aislada por Beard en 1880: consecuencia del agotamiento nervioso, por
intenso trabajo intelectual.
Período de comienzo: Agotamiento físico y psíquico, cefaleas occipitales o
frontales, raquialgias, adelgazamiento, hipobulia. Midriasíf y anisocoria, molestias en
la visión, moscas volantes. Falta de concentración psíquica. Hipotensión, vértigos,
insomnios, nerviosismo, irritabilidad, malhumor.
Período de estado: Característica fundamental: gran "astenia" física y psíquica,
Concepto y
dominando una u otra de acuerdo con la ocupación material o intelectual.
sintomatología
En el aspecto físico: aun las tareas insignificantes resultan penosas: aislamiento
en la soledad y en el silencio; abandono del trabajo.
En el aspecto psíquico: fatiga mental e incapacidad para las elaboraciones
intelectuales; amnesia e imposibilidad de coordinar las ideas; abulia, malhumor e
impotencia. La "cefalea", síntoma constante (frontal y temporal). Las "raquialgias",
lumbares y sacrocoxígeas. El "insomnio", por la intensa preocupación. Estreñimiento,
anorexia, dispepsias. Poluciones nocturnas, frigidez sexual, impotencia.
HISTERIA
De mayor frecuencia en la mujer, se observa también en gran número de hombres.
Generalidades Hipócrates le atribuyó un origen sexual y de allí su denominación. Charcot, en el
siglo XIX, la consideró una enfermedad mental.
ALCOHOLISMO
ALCOHOLISMO
CONCEPTO Y DEFINICIÓN:
El presente capítulo versa sobre la intoxicación por el alcohol y las perturbaciones que provoca,
dedicando especial atención a las de orden psíquico.
Debemos hacer presente que la ingestión de alcohol en forma brusca y pasajera da lugar a la
intoxicación aguda, y en forma lenta y sostenida, determina la intoxicación crónica.
ALCOHOLISMO AGUDO
Se entiende pues por alcoholismo agudo, los estados patológicos resultantes de la intoxicación
consecutiva a la ingestión de alcohol en cantidad más o menos abundante y en forma brusca. Es
decir que se trata de un episodio relativamente pasajero y fugaz en personas que ingieren una dosis
desacostumbrada de alcohol.
Desde el punto de vista somático se produce incoordinación motriz, con marcha titubeante y en
zig-zag; mareos, vómitos y disartria.
Finalmente en los casos de intoxicación muy intensa, el enfermo puede caer en el "coma
alcohólico", con pérdida completa de la conciencia, sudación abundante, taquicardia e hipotensión.
Para el diagnóstico diferencial, debemos tener en cuenta que en. la crisis real de embriaguez
patológica, existe siempre una amnesia incompleta, desde el momento que son fijados unos hechos
en forma borrosa, cuyo recuerdo provoca perplejidad y angustia.
ALCOHOLISMO CRÓNICO
De acuerdo con su naturaleza, clasificamos los factores predisponentes del hábito alcohólico en
endógenos y escógenos.
FACTORES ENDÓGENOS:
3º) Las personalidades débiles y pusilánimes, incapaces de afrontar las situaciones adversas y
difíciles, también buscan refugio en el alcohol. En esa forma tratan de vencer su reconocida
debilidad mediante la euforia e impulsividad que el alcohol libera.
Finalmente, en lo referente a la personalidad y hábito alcohólico, nos falta decir que. en todos
los casos, se observa la falla de los mecanismos que regulan y mantienen el equilibrio de la función
psíquica; el individuo manifiesta una marcada inclinación al alcohol, ya para trocar por euforia un
desplacer, o como estímulo para vencer situaciones adversas.
FACTORES EXÓGENOS:
En lo que respecta a los factores exógenos, observaremos que los más importantes se relacionan
por lo general con el tipo de tarea que el individuo desempeña.
1º) Se encuentran más expuestos al hábito, todas aquellas personas que. de una manera directa
o indirecta, intervienen en el manipuleo o venta de bebidas alcohólicas; almaceneros y cantineros
por ejemplo.
2º) Las personas que realizan tareas rudas y expuestas al aire y al frío: albañiles, picapedreros,
changadores, leñadores, entre otros.
3º) Los que trabajan junto al calor y al fuego como sucede con los cocineros, herreros y
fogoneros.
4º) Por último debemos incluir entre los factores exógenos a ciertos ambientes sociales de vida
frívola, en los que prevalecen la holganza y las diversiones y donde el ocio y las compañías inducen
a frecuentes libaciones.
Patogenia del alcoholismo
El alcohol es un tóxico cuya acción nociva varía de un individuo a otro de acuerdo a sus
idiosincrasias personales. En este sentido desempeña un papel importante, el hígado y el sistema
nervioso. En cuanto al hígado, se debe tener en cuenta, como factor primordial, a la capacidad de
la célula para metabolizar el alcohol; esta capacidad puede encontrarse disminuida por diversos
estados patológicos del órgano o por insuficiencias constitucionales.
Por lo que respecta al sistema nervioso, hay personas con una contextura nerviosa tal que ofrece
una menor resistencia a las injurias que el tóxico produce en las neuronas.
Debido pues a la menor resistencia del hígado y del sistema nervioso, se dan personas de muy
escasa resistencia, que ante pequeñas cantidades de alcohol presentan grandes manifestaciones
tóxicas; y otras que tienen capacidad para tolerar grandes dosis sin sufrir mayor intoxicación.
La acción tóxica del alcohol a nivel del sistema nervioso se produce de dos maneras: 1º) En forma
directa lesionando la neurona. 2º) En forma indirecta, por trastornos metabólicos derivados de
deficiencias vitamínicas y alteraciones hepáticas.
Teniendo ahora en cuenta las perturbaciones más o menos intensas que el alcoholismo
determina en los organismos, según sea la clase de bebidas alcohólicas que se ingieren, se han
establecido tres grupos de alcoholistas.
1º) Enolistas: Son los que ingieren bebidas obtenidas por fermentación, como el vino, la cerveza
y la sidra. Este tipo de bebidas contienen entre el 10 y el 20 por ciento de alcohol.
2º) Etilistas: Son los habituados a bebidas obtenidas por destilación como la caña, grappa,
ginebra y whisky, entre las más comunes. La cantidad de alcohol que ellas contienen oscila entre el
20 y el 60 por ciento.
3º) Absintistas: Cuando se trata de individuos habituados a bebidas que contienen esencias,
como el vermouth y los licores en general. La denominación deriva de absinthe, o ajenjo, bebida
aromatizada cuya venta está prohibida por su gran toxicidad. En estas bebidas la cantidad de alcohol
oscila entre el 20 y el 60 por ciento.
De estos bebedores, los más expuestos a fenómenos tóxicos son los absintistas, luego los etilistas
y en menor grado los enolistas. Sin embargo debemos tener presente que, salvo escasas
excepciones, los alcoholistas beben todos los tipos de bebidas alcohólicas.
El cuadro clínico del alcoholismo crónico está condicionado por una serie de perturbaciones que
se manifiestan en el doble aspecto de la personalidad, el físico y el psíquico. El conjunto de los signos
que configuran el cuadro del hábito alcohólico, constituye lo que se conoce por estigmatología
alcohólica.
CUADRO FÍSICO:
Los estigmas físicos más importantes del alcoholismo crónico, en correspondencia con las
diferentes partes del organismo son:
2º) Sistema nervioso: Se observan un conjunto de signos importantes: a) Temblores: que se hacen
bien evidentes en las partes distales de los miembros (manos y dedos). También se observan
temblores periorbiculares, peribucales de la lengua y de las cuerdas vocales; estos últimos dan lugar
a la voz roía y gangosa de los alcoholistas. Los temblores pueden llegar a generalizarse y tener gran
intensidad como ocurre en el delirium tremens. La característica de los temblores por intoxicación
alcohólica, es que pueden ser dominados por la voluntad del enfermo; por eso algunos alcoholistas
pueden disimularlos, b) Polineuritis alcohólica: que se traduce por trastornos parestésicos en los
miembros, dolor por la palpación de los troncos nerviosos y por amasamiento de los músculos. En
estados más avanzados, los dolores aparecen espontáneamente, junto con calambres de los
miembros. Aunque la costumbre lo haya consagrado, no corresponde el término polineuritis, desde
el momento que no es debida a perturbaciones inflamatorias, sino a trastornos degenerativos a
nivel de las terminaciones nerviosas periféricas a consecuencia de la carencia de vitamina B1. c)
Hiperreflexia: junto a la polineuritis de los miembros es frecuente observar la hiperreflexia
tendinosa, d) Disartria: la articulación de la palabra se encuentra entorpecida en el intoxicado
alcohólico por los temblores a nivel de la lengua, de los labios y peribucales. Desaparece
rápidamente con la supresión del tóxico, e) Alteración del reflejo fotomotor: que aparece disminuido
o totalmente abolido con relativa frecuencia; la recuperación es inmediata a la supresión del
alcohol.
3º) Aparato digestivo: El alcoholismo crónico determina a nivel del aparato digestivo los
siguientes estigmas: a) Gastritis crónica: a consecuencia de la irritación que el alcohol produce en la
mucosa gástrica, b) Pituitas matinales: vómitos que se producen por las mañanas en ayunas, por
causa de la citada gastritis, c) Alteraciones hepáticas diversas, como ser hepatomegalia dolorosa a
la palpación; insuficiencias hepáticas; cirrosis con ascitis.
4º) Aparato respiratorio: Respecto a las vías respiratorias, son harto frecuentes los procesos
agudos y crónicos. La causa de los mismos debe buscarse en la disminución de la resistencia de los
epitelios mucosos, que sufren de carencia vitamínica (vitamina A), por dificultad en la absorción
intestinal y la disminución del aporte alimenticio. En esas condiciones se favorece y produce la
exaltación de la virulencia de la flora microbiana del árbol respiratorio.
5º) Aparato circulatorio: Entre las perturbaciones más serias que el alcohol propicia a nivel del
aparato cardiovascular se observan: a) Arterioesclerosis: es marcada la propensión de los
alcoholistas a la arterioesclerosis generalizada; se atribuye esa tendencia a las alteraciones
metabólicas provocadas por el alcohol, b) Insuficiencia cardíaca: de grados diversos, pero
generalmente leves, disistolias, hiposistolias. c) Alteraciones del ritmo: cuando se examina
sistemática y repetidamente a los alcoholistas, se comprueba que las alteraciones del ritmo son más
frecuentes de lo que se supone corrientemente. Se ha comprobado que estas perturbaciones y las
insuficiencias cardíacas, se deben a alteraciones a nivel del miocardio y de los mecanismos nerviosos
de la conducción del impulso sinusal, por carencia de vitamina B1. Prueba de ello se tiene en la
notable mejoría y desaparición de las manifestaciones, realizando, con la terapéutica corriente de
los alcoholistas, el aporte de esa vitamina.
Cuadro psíquico
El cuadro psíquico del habituado alcohólico, considerado desde un punto de vista global, se
caracteriza por una marcada torpeza intelectual, comprensión dificultada, elaboraciones
superficiales y de poco alcance, comprobándose además la falta de nuevas adquisiciones. Esto nos
proporciona un conjunto de elementos de juicio que permite afirmar que la potencialidad psíquica
del alcohólico se encuentra disminuida, o, por lo menos, evidentemente detenida.
Cuando se hace el estudio de cada una de las funciones por separado es posible poner en
evidencia una serie de estigmas de la intoxicación.
1º) Atención: La atención del alcoholista se hace muy inestable y superficial por la gran
fatigabilidad psíquica; la atención sostenida es pobre y a veces imposible.
3º) Ideación: El capital ideativo rinde su tributo a la gran torpeza intelectual que domina el
cuadro. En un primer período el capital se estabiliza, toda la elaboración ideativa gira en torno a los
mismos elementos de antigua adquisición, desde el momento que queda detenido el vigor
adquisitivo de la psique. Con el tiempo ese capital ideativo sufre un real empobrecimiento.
En cuanto al flujo de las ideas se hace con ritmo lento, debido a la torpeza psíquica.
4º) Asociación de las ideas: Las asociaciones son coherentes, de ritmo lento y torpe, laxas,
superficiales, tendiendo cada vez más a lo concreto y circunstancial. Cuando la intoxicación es
profunda y de larga data, no es raro observar incoherencia asociativa.
5º) Juicio: La mayor parte de las veces la función judicativa es deficiente, por sufrir la
consecuencia del empobrecimiento global de la vida psíquica. Se trata de juicios insustanciales,
concretos y a veces pueriles; esto se debe a la superficialidad de la función, que se ejerce sobre las
cosas intrascendentes y del momento.
6º) Memoria: En todos los casos de hábito alcohólico, se observan perturbaciones de la memoria
en mayor o menor escala. El trastorno es bien manifiesto en la fijación, la que se hace en forma
imperfecta por las fallas de la atención e insuficiencia perceptiva. Esta dificultad de la fijación hace
que los alcoholistas fabulen con mucha facilidad.
7º) Afectividad: En primer lugar debemos destacar que, junto a la torpeza intelectual del
alcoholista crónico, se produce una profunda alteración de la esfera afectiva, que paulatinamente
conduce a la pérdida de los sentimientos éticos y morales, hasta culminar en el embrutecimiento
de la personalidad.
Lo primero que hace irrupción en el campo de la afectividad, es la gran inestabilidad del humor.
Por esa razón los alcoholistas pasan alternativamente de un estado placentero a otro desplacentero
con extraordinaria facilidad. Hay en ellos una fácil adaptación a los más variados estados
sentimentales; supeditados a las cosas del momento, hallan eco en ellos los estados afectivos de
quienes los rodean. Naturalmente que tales estados afectivos son completamente inconsistentes y
carentes de autenticidad. En efecto, si ahondamos el examen, se puede comprobar, en realidad,
una marcada hipoafectividad que señala el camino hacia la anestesia ética y moral que ya
mencionamos.
Descendido el alcoholista en el plano moral, lo que indica un aflojamiento psíquico con pérdida
de la normal inhibición sobre lo instintivo, se desencadenan fácilmente estados de irritabilidad.
Éstos son muy frecuentes en el medio familiar, donde, por la necesidad de procurarse los medios
para obtener el alcohol que mitigue sus apetencias toxicómanas, no vacilan en castigar rudamente
a su esposa e hijos; no tienen reparos en mandarlos a trabajar y sustraerles los salarios, sin dejarles
lo indispensable para su sustento; ya nada les interesa y asisten insensibles al derrumbe de la
familia.
Fuera del ambiente familiar, esa misma irritabilidad los conduce a las rencillas y pendencias, tan
frecuentes en los lugares donde se expenden las bebidas alcohólicas sin medida.
De más está decir, que cuando el alcoholista ha llegado a la depravación moral, hace ya tiempo
que hizo abandono de su trabajo, alejándose de su medio y del círculo de sus amistades, para
frecuentar otros lugares y amigos nuevos, más afectos al alcohol. Estos nuevos lazos son puramente
circunstanciales y sustentados por una simple afinidad de toxicómanos. De este modo van
degradándose cada vez más, hasta caer en los graves trastornos de conducta que ya mencionamos.
Atentados al pudor y otros actos delictuosos se suceden, hasta llevarlos a manos de la justicia.
El enfermo puede permanecer en ese estado de intoxicación crónica por un tiempo indefinido.
Sin embargo, es frecuente observar que, en un determinado momento, ante cualquier circunstancia
fortuita que obra como factor desencadenante y aún sin que exista aparentemente dicha causa, se
producen episodios psicopáticos de carácter subagudo. Estos episodios pueden hacer una remisión
completa, o por el contrario pasar a constituir estados mentales crónicos o definitivos.
Tanto los estados mentales subagudos como los crónicos, constituyen lo que se conoce por
psicosis alcohólicas, o sean, las formas clínicas del alcoholismo crónico.
Estudiaremos separadamente cada una de ellas, pero antes debemos dispensar un párrafo
aparte a la dipsomanía.
Se entiende por dipsomanía a la necesidad de beber alcohol en grandes cantidades. Se dirá que
todo alcoholista también experimenta un deseo irresistible de ingerir alcohol; pero la dipsomanía
se diferencia del alcoholismo crónico, porque se trata de un impulso patológico, nacido de una
perturbación del instinto de nutrición, y que se manifiesta por la tendencia irrefrenable a beber
alcohol.
La dipsomanía hace su irrupción en forma brusca y episódica; cuando el sujeto no halla a mano
el alcohol, ingiere cualquier sustancia que lo contenga y en el paroxismo de su necesidad, puede
beber cualquier cosa, hasta kerosene. Este episodio puede durar sólo algunas horas, o bien, varios
días, en ocasiones algunas semanas, por excepción algunos meses. Después, con la misma
brusquedad de su iniciación, desaparece; todo entra en la normalidad, y el enfermo deja de beber.
La misma diferencia existe entre la dipsomanía y los episodios de alcoholismo agudo, que son
circunstanciales; por lo tanto pueden afectar a cualquier persona, sin que tenga predisposiciones o
inclinaciones patológicas.
Es por eso que, si bien algunos incluyen a la dipsomanía entre las formas clínicas del alcoholismo
crónico, lo más correcto sería considerarla como una forma de alcoholismo al margen de las
intoxicaciones agudas y crónicas.
Muchos autores la consideran como una manifestación de la epilepsia, por los caracteres
paroxísticos del episodio. Esta opinión ha sido muy combatida; muchos niegan toda relación entre
epilepsia y dipsomanía. Lo razonable es colocarse en una posición equidistante entre ambas
tendencias puesto que si la mayor parte de las veces la dipsomanía no reconoce un origen epiléptico,
también existen casos en los que no es posible negar la coexistencia de ambos factores. Lo más
frecuente es observar las manifestaciones dipsómanas en personalidades psicopáticas no
epilépticas; los tributarios más numerosos son los ciclotímicos.
El delirium tremens nos presenta a considerar un doble aspecto clínico, el psíquico y el somático,
que estudiaremos por separado.
Las alucinaciones auditivas son de escasa frecuencia en el delirium tremens; en caso que las haya,
son generalmente poco nítidas, indiferenciadas (ruidos, zumbidos); en el caso de que sean claras,
bien identificables, oyen que se los acusa, que se les trata de borrachos, degenerados y otros
epítetos semejantes.
A veces se observan alucinaciones táctiles; los enfermos se sienten empujados, derribados, muy
posiblemente a consecuencia de las perturbaciones del equilibrio producidas por el tóxico. Otras
sienten que los pinchan o pellizcan. Probablemente, se originan estas sensaciones en las alte-
raciones de la cenestesia producidas por la polineuritis alcohólica, interpretando el enfermo que es
atacado desde el exterior.
También pueden producirse alucinaciones cinéticas, por las que el afectado se siente
transportado de un lado a otro, o experimenta que se lo levanta y se le deja caer; es probable que
en la génesis de estas alucinaciones intervengan también las alteraciones del equilibrio.
3) La ideación se hace con un ritmo acelerado; hay un flujo continuo de ideas debido a la
excitación psíquica. En cuanto al capital que el sujeto maneja, se encuentra en realidad
empobrecido, como ocurre siempre en la intoxicación alcohólica crónica. Maneja un mayor número
de ideas con- cretas; la ideación se hace posible, en gran parte, por el rico mecanismo alucinatorio.
4) Las asociaciones de las ideas también obedecen a un ritmo acelerado. Son incoherentes,
debido, sobre todo, al enlace que se realiza con las numerosas y continuas alucinaciones,
rápidamente cambiantes, que impiden al enfermo la posibilidad de ordenar las ideas de acuerdo
con un planteo lógico. Las asociaciones son inestables, de cambios bruscos, titubeantes, imprecisas,
incomprensibles, terminando en una grave incoherencia. Con esa incoherencia asociativa de
imágenes alucinatorias, llega a confeccionarse un delirio de tipo onírico. Entran también, en la
organización de este delirio, las imágenes evocadas por la memoria, así como las de la propia
fantasía y fabulación del enfermo. Tal ocurre normalmente en el ensueño, con la única diferencia
que en el delirio, el enfermo ensueña despierto. De todo ese conjunto de factores resulta un delirio
complejo, absurdo y fantástico, en el que se enlazan las ideas y concepciones más descabelladas y
contradictorias.
5) El juicio se halla perturbado, como lo prueba el hecho de que acepta como reales todas las
concepciones delirantes expuestas. Es un hecho de observación frecuente e inobjetable, que
estimulando enérgicamente la atención de estos enfermos, es posible sacarlos del estado de delirio
y confusión, logrando la obtención de respuestas y elaboración de juicios acertados y lógicos, como
si el paciente saliera transitoriamente de la nebulosa que ofusca su mente. Sin embargo no tarda en
caer nuevamente en ese estado.
b) Cuadro somático: A los signos físicos que dibujan la estigmatología del alcoholismo crónico,
agregaremos los que corresponden específicamente al delirium tremens.
2) La polineuritis, muy intensa, los enfermos experimentan fuertes dolores en las masas
musculares de los miembros; pinchazos y parestesias.
6) Temperatura: es un signo importante que debe tenerse muy en cuenta. Puede mantenerse
normal, pero en la mayor parte de los casos asciende algunas décimas. El delirium tremens es, a
veces, francamente febril, mostrando entonces una intensificación general de la sintomatología.
Finalmente hay formas que evolucionan hacia la muerte, cuando se acompañan de un estado
encefalítico que conduce al coma y muerte consecutiva.
d) Diagnóstico diferencial: Es muy difícil que el delirium. tremens pueda dar lugar a dudas
diagnósticas; sin embargo, en algunos casos será necesario diferenciarlo de los delirios infecciosos
febriles con confusión mental.
La confusión mental alcohólica sin onirismo puede tener una duración más o menos prolongada,
remitiendo con el tratamiento; sin embargo, hay casos irreductibles que pasan al estado demencial.
Finalmente, cabe recordar una forma especialmente grave de la manía alcohólica, en la que el
enfermo se encuentra permanentemente excitado, poseído de gran agitación y dominado por ideas
delirantes que no llegan a organizar un franco delirio.
La melancolía alcohólica, lo mismo que el caso anterior, es una forma clínica que se manifiesta,
bajo la acción del tóxico, en un constitucional ciclotímico con tendencia a las depresiones.
Este cuadro, se diferencia de la melancolía esencial por la marcada torpeza intelectual, que
denota un trasfondo subconfusional que dificulta enormemente las elaboraciones. En el otro caso,
la lucidez del enfermo es perfecta a pesar de la lentitud de las elaboraciones determinadas por la
bradipsiquia.
La duración de la melancolía alcohólica es muy variable; desde pocos días, a semanas o varios
meses y en ocasiones, pasan a constituir estados depresivos crónicos, especialmente en la época de
la vida en que se inicia la involución del organismo, con la concurrencia de todos los síntomas
propios de este proceso.
La alucinosis es una forma clínica del alcoholismo crónico, de carácter subagudo, que puede
hacer irrupción a continuación de un delirium tremens, o por un exceso brusco en la dosis corriente
de alcohol.
La duración de la alucinosis alcohólica es variable: por regla general no va más allá de quince días
o tres semanas; en casos poco frecuentes puede durar hasta varios meses. El proceso termina con
una amplia rectificación. La mayor parte de las veces la alucinosis parece responder a una
predisposición constitucional. Por esta razón, en algunos enfermos el delirio se prolonga por un
tiempo indefinido, hay una imperfecta rectificación, pudiendo reiniciarse en cualquier momento.
Esto es lo que se conoce con el nombre de delirio residual.
El delirio celotípico alcohólico se desarrolla en algunos habituados en los que resulta fácil
reconocer una constitución psicopática previa; son los que ostentan la constitución paranoica.
Por otra parte es conveniente recordar que la mayor parte de los alcoholistas son celosos,
teniendo como puntos de apoyo para serlo, razones de carácter real: a) en primer lugar, una notable
disminución de la potencia sexual que los expone a los reproches conyugales; b) la hipoafectividad
y el embrutecimiento, así como su ruina moral determinan el alejamiento de las esposas, que
experimentan una frialdad rayana, a veces, en la repulsión. Incapaces de comprender el motivo de
esa actitud, tergiversan los hechos y se ofuscan con los celos. Esto aumenta y se agrava en grado
superlativo cuando el alcoholista es un constitucional, dando lugar entonces al delirio celotípico
alcohólico.
Debe tenerse presente que, en numerosas oportunidades, los celos no son infundados, por el
contrario, obedecen a una comprobada infidelidad por parte de la esposa, infidelidad que tiene su
origen en las razones que terminamos de exponer: hipoafectividad e impotencia sexual.
Las ideas delirantes de celos, en el comienzo, sólo se manifiestan en los momentos de mayor
intoxicación que lo habitual, desapareciendo cuando ésta se disipa. Pero con el andar del tiempo
llegan a tener arraigo y tomar un carácter permanente; desde entonces el enfermo inicia sus
interpretaciones delirantes. Desconfía y sospecha de vecinos, amigos y parientes; realiza una
observación detenida y sistemática de la esposa y de las personas que la circundan, interpretando
una mirada, una palabra, un acto, cualquier hecho o circunstancia, a favor de su concepción
delirante. Cuando el enfermo llega al convencimiento de que es engañado, increpa a la esposa
enrostrándole su falta, se torna peligroso; la exaltación es intensa, pudiendo llegar hasta la agresión
o el crimen. Su reclusión se hace entonces inevitable.
La psicosis de Korsakoff, que presentamos como una forma clínica del alcoholismo crónico, no
reconoce exclusivamente una etiología alcohólica, sino que es tributaria de otros estados tóxicos e
infecciosos, como lo prueba la descripción hecha por Korsakoff que recae sobre una infección
puerperal.
Por lo general, hace su aparición a una edad mucho más avanzada de lo que ocurre comúnmente
con el resto de las psicosis alcohólicas. Todo parece demostrar su coincidencia con los estados de
decadencia de la personalidad, con los estados involutivos los que a su vez parecen ser precipitados
prematuramente por la intoxicación alcohólica.
Sorprende, en primer término, cuando se realiza el examen psíquico de estos enfermos, que
junto a una buena comprensión y capacidad para sostener una conversación normal, más o menos
intrascendente, existe la más profunda desorientación en el tiempo y en el espacio. La explicación
debe buscarse en el hecho de que la psicosis de Korsakoff ofrece, como punto nodal de su
sintomatología, una gran alteración de la memoria. Se entorpece, primeramente, la memoria de
fijación; los enfermos olvidan los hechos más recientes, no recuerdan las cosas más importantes
ocurridas en el transcurso del día y hasta las acaecidas pocos momentos antes. Ésta es la causa de
la gran desorientación del paciente. Sin embargo, hay que recordar que la falla de la fijación no es
total, algunas veces retienen ciertos hechos en forma aislada. Más adelante, los trastornos alcanzan
también a la evocación, produciéndose grandes lagunas en los recuerdos, con lo que se dificultan
aún más las elaboraciones psíquicas. Puede decirse que el enfermo vive un constante presente,
debido a que su memoria no le permite el nexo con el pasado; por eso, cuando tiene que recurrir a
los recuerdos, las lagunas lo conducen a la fabulación.
Por otra parte, la atención es muy superficial e inestable lo mismo que la sensopercepción. El
juicio resulta deficiente y a menudo pueril.
En el plano afectivo se manifiesta una gran inestabilidad; son frecuentes los cambios del humor
y sin motivo aparente se los puede ver eufóricos, tristes o malhumorados. Estos estados afectivos
variables, tienen su raíz en las reacciones instintivas descontroladas por la debilitación global del
psiquismo.
Por otra parte suelen estar hipobúlicos; sin manifestar iniciativa alguna.
Éste es a grandes rasgos el cuadro general de la psicosis de Korsakoff, cuyos síntomas principales
son: intoxicación, amnesia, fabulación, debilitación psíquica y polineuritis.
Todos estos síntomas, bien notorios desde el comienzo, van acentuándose a medida que
transcurre el tiempo, pero en forma lenta, es decir, que desde el primer momento son lo
suficientemente intensos como para delimitar netamente el cuadro.
Se denomina así, a una forma clínica del alcoholismo crónico. En realidad la epilepsia alcohólica
no es otra cosa que una forma latente de epilepsia, no revelada hasta tanto no ha comenzado a
actuar el alcohol, que obra como desencadenante de la crisis convulsiva.
Se manifiesta en los casos de intoxicación alcohólica crónica en personas que nunca han tenido
manifestaciones epilépticas.
Esta forma clínica se caracteriza por manifestaciones de orden neuro-¡ógico muy parecidas a las
que se observan en la parálisis general progresiva. Tales síntomas neurológicos son: disartria,
perturbaciones de los reflejos pupilares, e ideas de tipo megalómano, en algunos casos, con lo que,
estos estados, se asemejan aún más a la parálisis general.
En primer término debemos aclarar que la afección conocida por polioencefalitis hemorrágica
superior de Wernicke, no es exclusiva de la intoxicación alcohólica crónica, aunque a ella
corresponden el mayor número de los casos conocidos. También es patrimonio de otros estados
tóxicos; prueba de ello, el hecho de que Wernicke describió su primer caso referido a una
intoxicación de botulismo.
Las perturbaciones que se comprueban en esta enfermedad son de naturaleza nutritiva y debidas
a la carencia de la vitamina B1. La polioencefalitis hemorrágica puede instalarse primitivamente en
un intoxicado alcohólico crónico, o bien, hacer su aparición a continuación de un delirium tremens,
o de una psicosis de Korsakoff.
Desde el punto de vista clínico, el cuadro presenta los siguientes síntomas cardinales: 1)
Obnubilación de la conciencia, o sea, un grado más o menos pronunciado de confusión mental. 2)
Oftalmóplejías, debido a que el mayor número de lesiones nerviosas recaen a nivel de los núcleos
de origen del motor ocular común. 3) Ataxia, que con ser un síntoma frecuente, no es
absolutamente constante.
Desde el punto de vista anatomopátológico se observan lesiones necróticas localizadas en el
encéfalo, especialmente en las zonas que circundan al acueducto de Silvio donde se encuentran los
núcleos de origen del motor ocular; común explica las oftalmoplejias. Las mismas lesiones necróticas
que se observan en el tejido nervioso se producen también a nivel de los pequeños vasos; ésta es la
causa de las hemorragias. Finalmente, debemos destacar que, de acuerdo con lo que hoy
conocemos respecto al factor etiológico fundamental, la carencia de vitamina B1 se descarta la
creencia primera de que se trataba de un proceso de naturaleza inflamatoria. Hoy sabemos que se
trata de un degenerativo.
Por lo que respecta al pronóstico, en un principio era extremadamente sombrío. Hoy, conocida
la etiología, se puede asegurar que con un diagnóstico precoz que permita remediar la carencia de
aneurina, el pronóstico se torna relativamente benigno.
Es considerada otra forma clínica del alcoholismo crónico. Si bien su mayor frecuencia se debe al
alcoholismo, también se ha observado la enfermedad de Marchiafava en otras intoxicaciones y en
algunas afecciones del cuerpo calloso.
2º) Paralelamente a las manifestaciones de orden psíquico, son muy frecuentes otras de
naturaleza neurológica como: ictus, crisis de tipo epileptiforme, hemiparesias pasajeras, vértigos y
disartria.
4º) Finalmente la enfermedad conduce al coma, al que le sigue la muerte; ésta puede sobrevenir,
también, por enfermedades intercurrentes, como, por otra parte, sucede con muchas demencias.
Conviene advertir que la enfermedad de Marchiafava debe ser objeto de mayor preocupación,
ya que su frecuencia es, también, mayor de lo que sé creía.
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO
El problema del tratamiento del alcoholismo, debe encararse desde dos puntos de vista
diferentes: 1º) El tratamiento medicamentoso de la intoxicación alcohólica y de sus diversas formas
clínicas. 2º) La profilaxis del alcoholismo.
En presencia del alcoholismo crónico, cualquiera sea su forma clínica, debe practicarse, en primer
término, un tratamiento desintoxicante, cuyas prescripciones más importantes se consignan a
continuación.
1º) La primera y fundamental medida consiste en la internación del enfermo. Sólo de esta
manera será posible cumplir con la prescripción médica más importante: "la supresión completa del
alcohol". Hacemos hincapié en la importancia de esta indicación, por cuanto es creencia general
entre los profanos y aún entre algunos profesionales, que la supresión brusca del alcohol es
perjudicial para el enfermo y contraproducente, porque según ellos puede provocar un episodio de
delirium tremens. Aclaramos y afirmamos que esta presunción es completamente falsa; que los
enfermos salen beneficiados con esta medida, primer paso hacia la recuperación completa.
2º) Otra medida primordial es combatir la gran deshidratación que padecen estos enfermos, por
lo que debe administrarse suero fisiológico o glucosado en dermoclisis, 500 c.c. por la mañana y la
misma cantidad por la tarde.
3º) Observar muy especialmente el estado del aparato cardiovascular, sobre el que se mantendrá
estricta vigilancia. Recordar que, en el alcoholismo crónico, se produce siempre cierto grado de
insuficiencia cardíaca; se indicarán por lo tanto los cardiotónicos. Es importante digitalizar al
enfermo, con lo que aumentará la diuresis y desaparecerán los edemas. También se darán
analépticos: coramina, cardiazol. Evitar el enfriamiento del enfermo y administrar cafeína cuando
se presume un colapso. Como la insuficiencia cardíaca es, en gran parte, debida a la carencia de
vitamina B1, ésta debe ser administrada convenientemente; alrededor de 200 miligramos diarios.
En cuanto al sistema vascular, no debe olvidarse que el alcoholismo, por el estado carencial y por
las noxas que se agregan, favorece la arterosclerosis. Deberán por lo tanto prevenirse los accidentes
secundarios de la arterosclerosis, prescribiendo los preparados de rutina y las vitaminas K y C,
además del complejo B.
4º) En lo que concierne al aparato respiratorio, abundan las complicaciones agudas y crónicas
debidas a la disminución de las resistencias. De acuerdo con las necesidades, se emplearán los
balsámicos broncopulmonares y los antibióticos.
5º) Es medida de gran importancia aquella que busca mejorar y sostener el estado hepático, pues
sabemos que hay deficiencia funcional de la célula con las consiguientes alteraciones metabólicas.
Para eso es necesario inyectar diariamente suero glucosado hipertónico al 25%, de 30 a 50 c.c.
diarios. Además se agrega medicación polivitamínica, extracto hepático, metionina y substancias
antitóxicas de hígado.
Carratalá aconseja inyectar por vía endovenosa alcohol al 33 % mezclado con suero glucosado
hipertónico, 15 a 20 c.c., dos veces diarias. Se disminuye poco a poco la dosis hasta llegar a 5 c.c. El
autor afirma, que no sólo se consigue sedar al enfermo, sino que se combate el hábito provocando
en el organismo un estado anafiláctico.
9º) En la alucinosis alcohólica, como complemento del tratamiento general, urge la internación
y vigilancia permanente del enfermo. En efecto, es tal la angustia que le provocan las alucinaciones
que puede intentar el suicidio, o llegar al homicidio de supuestos perseguidores.
10º) En el delirio celotípico también se impone la internación y la vigilancia, pues los pacientes
se tornan peligrosos. Además del tratamiento general, es muy importante la psicoterapia tratando
de conseguir la rectificación del delirio.
En el estudio de la profilaxis del alcoholismo debe tenerse en cuenta un doble aspecto: 1°) Uno
de orden general, médico-social; 2°) otro de orden personal, cuya acción se concreta al habituado
alcohólico.
Abarca todos los medios de lucha de que dispone el médico para combatir este flagelo social. En
ese sentido, su labor principal consistirá en la creación y dictado de normas y procedimientos que
permitan obrar en forma enérgica y eficaz para impedir la propagación de esta lacra en cualquier
medio social que sea. Este aspecto de la lucha antialcohólica debe ser considerado como la
verdadera profilaxis del hábito. En efecto, la acción profiláctica consiste en prevenir y evitar el
advenimiento y desarrollo de un mal para el individuo y la sociedad. Por eso atañe al médico y al
Estado organizar la campaña educativa de la población, para que conozca y comprenda todo el
perjuicio que reporta el alcohol, para el individuo y bu descendencia. Cabe destacar que las
estadísticas señalan que el 50 % de las oligofrenias y de las epilepsias se deben al alcoholismo de los
progenitores.
Las primeras medidas que debe propiciar el médico respecto de esta campaña son:
1º) "Hacer obligatoria la enseñanza antialcohólica en los establecimientos educacionales,
primarios, secundarios y universitarios". Esta reglamentación será complementada disponiendo la
divulgación de estas enseñanzas en todas las instituciones, centros, fábricas y ambientes sociales en
que se reúnan muchas personas. Las conferencias y enseñanzas estarán a cargo de médicos,
profesores y maestros, que de la manera más simple expliquen que el alcoholismo es una lacra
social.
2º) "Propiciar la creación del mayor número posible de dispensarios con personal especializado
en esta clase de problemas". En esa forma es posible una perfecta organización para ejercer una
minuciosa vigilancia sobre los ambientes y hogares de alcoholistas, y para conseguir localizar a
aquellas personas que muestren alguna predisposición al hábito.
No deben ser internados en establecimientos psiquiátricos, desde el momento que una vez
pasado el episodio psicopático, deben recibir un trato muy diferente del que se dispensa a los
alienados.
Desde el punto de vista médico individual, la lucha antialcohólica promueve todos los medios
capaces de producir repugnancia por el alcohol, provocando un malestar orgánico inmediato a su
ingestión. El tratamiento, cualquiera sea, debe completarse con secciones de psicoterapia intensiva.
Antes de continuar diremos que los hechos nos han tornado un poco escépticos respecto al éxito
del tratamiento profiláctico en el habituado alcohólico. La experiencia nos ha convencido de que el
alcoholista es el peor de los enfermos, dada la dificultad de obtener una completa recuperación y
desacostumbramiento al tóxico. La causa reside en la carencia de la fuerza de voluntad requerida
para reprimir enérgicamente los deseos de ingerir alcohol. Además no se puede olvidar que existe
en la mayor parte de los alcoholistas diversos grados de embotamiento moral, circunstancia que los
hace, en la generalidad de los casos, falsos en sus arrepentimientos; así, cuanto más aseguran que
no volverán a beber, más están pensando en obtener el alta para satisfacer sus deseos. Algunas
veces se trata de un real arrepentimiento, los enfermos son sinceros y quieren abandonar el hábito,
pero la gran pobreza de la voluntad no les permite rechazar las bebidas en la primera oportunidad
que se les presenta.
Pasemos ahora a considerar los procedimientos terapéuticos más eficaces para intentar el
desacostumbramiento.
1º) El procedimiento, que ya conocemos, ideado por Carratalá, según el cual, al provocar un
estado de anafilaxia se impide la ingestión del alcohol. Este tratamiento puede repetirse en caso
que se crea oportuno.
2º) El tratamiento de los reflejos condicionados. Consiste en hacer ingerir bebidas alcohólicas
realizando previamente una inyección de eme-tina que provoca intensos vómitos; en esa forma es
posible lograr el rechazo del tóxico. Debe realizarse con diversos tipos de bebidas, con el fin de que
el reflejo se establezca para todas ellas y no en forma especial para una determinada. Deben
efectuarse entre 10 y 20 secciones.
3º) También se utiliza la propiedad que tienen algunas substancias orgánicas de impedir o desviar
el metabolismo del alcohol, con lo que se producen fenómenos tóxicos inmediatos a su ingestión.
Esas manifestaciones tóxicas consisten en sensación de calor en la cara con inyección conjuntival;
enrojecimiento del rostro que se extiende al tórax y los brazos; palpitaciones, taquicardia hasta 140
por minuto; angustia y ansiedad. En casos más intensos, náuseas y vómitos y en lugar de
enrojecimiento, marcada palidez e hipotensión arterial.
La duración de las molestias es de una hora en los casos leves y varias horas en los casos serios.
Existen en el comercio productos farmacéuticos con diferentes nombres, preparados con las
mencionadas sustancias orgánicas, Son presentados bajo la forma de comprimidos de 0,50 grs. de
producto activo para administrar por vía bucal. El tratamiento se hará en la siguiente forma:
3) Una vez que el enfermo ha sido tratado, la primera ingestión de alcohol debe hacerla bajo
vigilancia médica.
5) El enfermo debe estar enterado del objeto del tratamiento, y de las molestias a que se verá
expuesto cuando ingiera alcohol.
Después de dos horas, en presencia del médico, beberá 20 a 30 c.c. de alcohol al 50 %, lo que le
provocará los trastornos mencionados. Se le hará comprender que cada vez que ingiera alcohol se
verá expuesto al mismo malestar
7) Debe buscarse la dosis de mantenimiento, variable para cada persona y mediante la cual,
cuando el sujeto beba 10 ó 20 c.c. de alcohol al 50 %, experimente el malestar. Esa dosis de
mantenimiento oscila entre 1/4 y 2 comprimidos diarios, tomados en ayunas.
3°) Psicoterapia:
Todo alcoholista debe ser tratado por la psicoterapia, que se practicará en forma intensiva y
continuada como complemento de los tratamientos indicados. La total recuperación del alcoholista
sólo es posible, mediante este tratamiento, cuando el médico, merced a su dedicación, consigue
que el enfermo recupere la voluntad necesaria para desembarazarse del hábito, reconquistando los
valores éticos y morales que el mismo empaña y destruye.
Llamamos aquí la atención sobre un moderno tratamiento psicoterápico, que ha dado en
llamarse: psicoterapia de grupo, y que consiste en que la acción del psicoterapeuta obre
simultáneamente sobre un determinado número de enfermos. Se busca crear entre ellos un sistema
de compromisos y de mutua vigilancia, constituyéndose en severos represores unos de otros;
quienes deben rescatarse entre sí e inducirse a la recuperación.
Además, esa terapéutica tampoco está de acuerdo con lo que comúnmente se piensa de los
alcoholistas. Si son enfermos que padecen un descenso ético y moral que los conduce a la falsedad
y a la mentira, engañando generalmente y queriendo demostrar una completa rehabilitación que
no es tal, debemos estar muy alertas cuando se les dan motivos para agruparse, pues se corre el
riesgo de propiciar y restaurar la impulsión colectiva al hábito.
Repetimos, por lo tanto, que no compartimos la opinión de quienes optan por este método; sin
embargo, no dejamos de comprender que el médico, en su afán de combatir tan grave lacra social,
busque agotar todos los recursos a su alcance.
RESUMEN
Alcoholismo: conjunto de perturbaciones somáticas y psíquicas determinadas
Definición
por la intoxicación por el alcohol.
Intoxicación que produce la ingestión brusca y abundante de alcohol. Episodio
pasajero en personas no habituadas. El estado patológico que determina se
llama: embriaguez.
Aspecto psíquico: Exaltación afectiva (excitación o depresión).
Obnubilación de la conciencia. Incoherencia asociativa.
Embriaguez Aspecto somático: Incoordinación motriz. Marcha titubeante o
simple en zig-zag. Mareos, náuseas, vómitos, disartria.
ALCOHOLISMO
Sintomatología
ALCOHOLISMO
Comienzo
Periodo
Trastornos vespertinos. Noches agitadas.
Pesadillas. Desaparecen al llegar el día.
Cuadro Psíquico
empobrecido, concreto.
Sintomatología
TOXICOMANÍAS
Generalidades
1º) A medida que aumenta la dosis tóxica son mayores las alteraciones que produce en el
organismo, especialmente en el aspecto psíquico. Se observa primeramente cierto grado de torpeza
intelectual, luego un embotamiento cada vez mayor de la psique hasta culminar, al tiempo, en un
franco sopor.
Como se trata 'de substancias sometidas a un estricto control por parte de las autoridades y su
obtención es muy difícil y costosa, y como, por otra parte, siempre se requiere una mayor cantidad
para satisfacer las apetencias del sujeto, éste se vale de cualquier medio para conseguir la droga
indispensable a sus deseos. Así asistimos poco a poco al derrumbe moral de la personalidad que
pierde la noción de la corrección y de la ética, puesto que cualquier proceder es aceptable para
obtener el tóxico anhelado, no deteniéndose ni ante el robo ni ante el crimen.
2º) La saturación del organismo por el tóxico, dada su absorción en forma creciente, trae como
consecuencia alteraciones orgánicas serias que acarrean el derrumbe físico. Se producen una
debilitación general y una disminución de las resistencias que alcanzan a las células germinales por
lo que se transmiten a la descendencia predisposiciones y distrofias más o menos acentuadas. Por
lo tanto, las toxicomanías constituyen un serio problema de orden médico-social, por cuanto se
convierten en un factor de degeneración de la especie.
3º) Las toxicomanías son también un problema de orden médico-legal ya que estos enfermos,
cuando alcanzan ciertos grados de impregnación tóxica, padecen perturbaciones mentales, que
llegan a la psicosis, en cuyas condiciones pueden cometer actos antisociales que las leyes reprimen.
4º) El toxicómano crea una serie de problemas de orden médico-social y asistencial. Desde este
punto de vista su asistencia será similar a la que requieren los alcoholistas:
a) Se deben crear servicios hospitalarios y sanatorios especialmente dispuestos para el
tratamiento de los toxicómanos los que, una vez liberados de su episodio psicopático, no deben
quedar entre alienados.
d) Conseguir una intervención más enérgica del Estado para reprimir severamente, arbitrando
todos los medios a su alcance, el uso indebido de los alcaloides.
OPIOMANÍA Y MORFINOMANÍA
2º) Ciertos enfermos, cuyos padecimientos obligan al empleo de morfina para sedar sus dolores,
llegan fácilmente al acostumbramiento. Por esto es muy importante que el médico conozca la
personalidad del paciente, para eludir el peligro empleando otros recursos terapéuticos.
3º) Los grandes dolores morales, unidos al ambiente propicio en que se desenvuelve el individuo,
favorecen algunas veces su propensión a las prácticas toxicómanas.
4º) Algunas personas que actúan en ambientes de ociosidad, vicio y hastío, adquieren fácilmente
el hábito por su constitución, por imitación o por curiosidad.
5º) Finalmente hay que considerar a quienes, además de ser constitucionalmente predispuestos,
encuentran facilitado el camino hacia la toxicomanía por razones profesionales, como ocurre en los
médicos, farmacéuticos y enfermeros.
6º) En cualquiera de los casos debe tenerse en cuenta que la tendencia al hábito y la facilidad de
la morfina para producirlo se deben a la acción analgésica y euforizante de la droga con un amplio
umbral de tolerancia en el organismo, lo que obliga al aumento progresivo de la dosis para obtener
los resultados apetecidos. Su supresión brusca provoca la sintomatología de la abstinencia, más o
menos marcada según las personas.
Sintomatología
Los síntomas clínicos por intoxicación morfínica aguda son los siguientes: intensa miosis,
bradicardia acentuada, náuseas, arcadas, vómitos y sialorrea, debidos a la estimulación del sistema
simpático vagal. La tensión arterial disminuye por la acción depresora sobre el sistema nervioso
central, que cuando alcanza al centro respiratorio puede provocar ¡a muerte por asfixia; en ese
momento la miosis es reemplazada por la midriasis.
1º Síntomas somáticos: Los morfinómanos presentan un pésimo estado general unido a un gran
enflaquecimiento. El mal estado de nutrición es agravado por la anorexia, a lo que se añade una
marcada astenia muscular y temblores, caracterizados por la lentitud y la regularidad de las osci-
laciones.
En lo que respecta al aparato cardiovascular se observan: astenia cardíaca, con tonos apagados,
hipotensión arterial, hiposistolia con ligeros edemas. Con cierta frecuencia hay disnea,
especialmente cuando crece la ansiedad provocada por el deseo de una nueva dosis de tóxico.
En el aparato digestivo se manifiesta anorexia muy rebelde. Son frecuentes las caries dentarias;
hay disminución de la secreción salival, sequedad de la boca y saburra lingual; constipación rebelde.
Respecto al sistema nervioso se produce, en general, una exaltación de la sensibilidad con ligera
hiperestesia. Los reflejos tendinosos disminuidos por la astenia e hipotonía muscular. Las pupilas en
miosis y disminución de la visión por lesiones atróficas de la pupila.
En la esfera de la afectividad desaparecen los ideales y los sentimientos éticos y más nobles de
la personalidad: el morfinómano, vencido por la apatía y el desgano, lucha por un lado para poder
sostener la posición alcanzada en su vida, y por otro para obtener la droga con que saciar su
apetencia morbosa. Los medios materiales para la consecución de ambas cosas no siempre están a
su alcance y en su afán por lograrlos no repara en los procedimientos, revelación de una grave
inconducta que se acentúa poco a poco, alcanzando una degradación cada vez mayor que culmina
en una completa ruina moral.
En la sintomatología del morfinómano el estado, subconfusional onírico, que dio tema para
muchas composiciones literarias, merece un comentario aparte. Se observa en los fumadores de
opio; pero mucho es, en realidad, lo que se ha exagerado al respecto como consecuencia de haber
proporcionado material frondoso para escritores y literatos. Sin negar su existencia, creemos que
debe considerarse como un hecho casi excepcional.
Por otra parte, se trata de estados oniroides en los cuales las visiones del toxicómano no son
verdaderas alucinaciones oníricas, son el producto de representaciones psíquicas creadas y
vivenciadas por el individuo que, bajo los efectos del opio, pierde el control crítico de su
imaginación. Entra así en el terreno de la fantasía la cual fragua imágenes fantásticas y situaciones
irreales que el enfermo vive en su episodio tóxico, tal como le sugiere su íntimo deseo. Es decir que,
en su sopor, el toxicómano vive una existencia paradisíaca tejida por la fantasía puesta al servicio
de sus tendencias y deseos.
Entre todas las toxicomanías, la morfina es la que acarrea más serias consecuencias cuando se
interrumpe bruscamente la absorción. Estos trastornos se manifiestan por síntomas muy
desagradables y molestos bajo el doble aspecto físico y psíquico, los que hayan recibido la
denominación de síntomas de abstinencia o síntomas de supresión.
Excepcionalmente, y por la misma causa, se observa un cuadro muy poco frecuente de excitación
psíquica, con temblor, obnubilación, angustia y delirio onírico, muy semejante al cuadro del delirium
tremens.
Todos los síntomas de la abstinencia desaparecen con la administración de una dosis de morfina.
Evolución
1ER. PERÍODO: Llamado período de iniciación o de euforia. El sujeto eufórico, satisfecho, presenta
un estado general placentero; desaparecen todos sus males físicos y sus pesares psíquicos.
3ER. PERÍODO: Llamado período de estado, cuya descripción hemos hecho anteriormente.
Pronóstico
El pronóstico debe ser siempre reservado, por la facilidad con que se reincide en el hábito, en
cuyo caso se hace imposible la rehabilitación del enfermo que llega, como se ha dicho, al total
derrumbe y a la ruina física y moral.
Tratamiento
La primera medida que debe tomarse es la inmediata internación del enfermo, sin lo cual no será
posible efectuar un tratamiento eficaz, puesto que deberá sometérsele a una severa vigilancia para
impedir que continúe administrándose la droga.
El tratamiento debe llenar dos objetivos: 1º) La supresión del tóxico y desintoxicación del
organismo, teniendo especial cuidado de evitar los síntomas de abstinencia. 2º) Una vez lograda la
desintoxicación y el restablecimiento del enfermo, debe iniciarse un tratamiento de fondo basado
en una psicoterapia intensiva.
El tratamiento desintoxicante presenta tres variantes: una forma lenta, otra brusca y otra rápida.
a) Forma lenta: Ideada por Erlenmeyer, se aplica siguiendo diversos pasos: 1) Se reduce la dosis
habitual del enfermo a la mitad. 2) Se va reduciendo diariamente en 2 centigramos hasta llegar a la
dosis de 5 centigramos. 3) Se comienza a reducir 14 de centigramo diario hasta llegar a 2
centigramos. Desde ese momento se suprime por completo. Este tratamiento es muy prolongado,
pero tiene la ventaja de evitar los accidentes.
Éste es el procedimiento de elección, pues permite la rápida desintoxicación a la vez que evita
los accidentes de la abstinencia.
d) Sedar el sistema nervioso. Balneación tibia prolongada, masajes suaves, curas de reposo y
ligeros paseos al aire libre, ejercicios respiratorios. En caso de insomnio recurrir a los hipnóticos
suaves: amital y seconal sódico.
f) Administrar una medicación polivitamínica para combatir todos los trastornos carenciales a
causa de la prolongada deficiencia alimentaria.
g) Para vencer la gran astenia, que persiste largo tiempo después del tratamiento de
desintoxicación, se harán inyecciones diarias de sulfato de estricnina al 1 por mil. Se comienza por
14 de miligramo y se aumenta paulatinamente la dosis hasta un miligramo diario.
COCAINOMANÍA
Consideraciones etiológicas
Comúnmente la absorción se hace por la mucosa nasal, inhalándose los polvos de cocaína en la
misma forma que el rapé. En algunos países los indígenas lo hacen por ingestión, masticando
directamente la hoja de coca de la misma manera que algunos mascan el tabaco; puede hacerse
también por la vía parenteral.
Como en el caso de las demás toxicomanías, existe siempre una personalidad psicopática que
favorece la adquisición del hábito, el que es más común en personas que frecuentan determinados
ambientes de vida frívola o bohemia, razón por la que se difunde mucho entre los artistas. De mayor
frecuencia en la mujer que en el hombre.
Rápidamente, con mucha mayor precocidad de lo que ocurre con la morfina, se produce el hábito
cocainómano. La supresión de la droga ocasiona una serie de manifestaciones desagradables, que
revelan la imperiosa necesidad de su absorción, manifestaciones conocidas bajo la denominación
de hambre cocaínica.
Sintomatología
Desde el punto de vista físico, el estado orgánico general del sujeto es muy malo. Hay gran
adelgazamiento con marcada anorexia; la piel seca de color amarillo terroso lleva, cuando el tóxico
es tomado por inyección, las señales en forma de manchas de color pardusco. Es característico el
aspecto de la facie de los cocainómanos que toman la droga por inhalación, pues produce una
irritación crónica de la mucosa de las fosas nasales que simula una coriza permanente.
La profunda astenia muscular reduce al individuo casi a la impotencia física. Este estado general
se agrava rápidamente.
Con frecuencia se manifiestan en estos intoxicados las llamadas alucinaciones liliputienses bajo
la forma de personas de reducido tamaño, de gran movilidad, que gesticulan, que se burlan del
enfermo y que pasan en forma continuada e interminable.
También es característico el delirio celotípico, en cuyo caso se tornan peligrosos, por cuanto
pueden llegar, en sus paroxismos, a cometer hechos delictuosos.
Pronóstico
Tratamiento
MARIHUANA
Sintomatología
La intoxicación por el cáñamo indiano presenta una sintomatología somática y otra psíquica.
Desde el punto de vista psíquico existe un signo subjetivo que es característico: el enfermo
experimenta la sensación particular de sentirse en el aire, como si flotara; algunos lo expresan
diciendo: "me siento liviano, como suspendido en el aire". Al mismo tiempo experimenta una sen-
sación de euforia, un estado de gozo infinito hasta el éxtasis, que termina con fatiga, sueño y
confusión.
Pronóstico
En general se puede admitir que la intoxicación por el cáñamo indiano no es de tanta gravedad
como las producidas por las otras toxicomanías. En ciertos países como México, Cuba y África del
Norte un gran sector de la población fuma marihuana, sin que el hábito y las manifestaciones tóxicas
se evidencien más que en determinadas personalidades psicopáticas, especialmente cuando son
propensas a la molicie, a la hipobulia a las especulaciones de la fantasía. En estos últimos casos la
prohibición de la marihuana debe ser terminante y absoluta.
BARBITURISMO
Se designa con el nombre de barbiturismo a las perturbaciones que se originan por el uso
continuado y abusivo de los barbitúricos. Se observa en personalidades psicopáticas, que recurren
a los hipnóticos de la serie barbitúrica en reemplazo de los opiáceos; así llegan a adquirir el hábito.
Entre los principales barbitúricos empleados con ese fin figuran: luminal, medinal, embutal,
veronal y otros.
Este tipo de toxicomanía es debida muchas veces a una franca negligencia por parte de los
médicos que administran barbitúricos sin reprimir y suprimir a tiempo su uso; es de mucha menor
gravedad que otras toxicomanías y más fácilmente curable cuando se instituye el tratamiento
adecuado.
Sintomatología
Especialmente neurológicos que se traducen por ataxia, asinergia e hipotonía. Los barbitúricos
obran además como depresores corticales y sobre el sistema nervioso autónomo; se observa
bradipnea, descenso del metabolismo basal y de la temperatura. En los casos de intoxicaciones
agudas el enfermo en coma por intento de suicidio, puede morir por colapso respiratorio o cardíaco.
2º) SÍNTOMAS PSÍQUICOS:
La intoxicación aguda produce depresión, sopor, sueño que puede culminar en el coma.
En general el barbiturismo produce una ligera excitación, que por momentos se exacerba hasta
el desasosiego y gran intranquilidad. En algunos casos se produce una mayor obnubilación de la
conciencia, un estado subconfusional como se observa en la embriaguez alcohólica; en estas
condiciones hay temblores generalizados y gran locuacidad; con menos frecuencia se produce
depresión y tristeza.
Cuando se hace la supresión brusca de estas drogas se producen los síntomas de abstinencia o
de supresión muy semejantes al delirium tremens, con alucinaciones visuales y auditivas que agitan
al enfermo.
DOLANTINOMANÍA
BROMISMO
Las manifestaciones tóxicas de la mescalina presentan gran similitud con los trastornos de
despersonalización de la esquizofrenia como expresión del disloque psíquico.
OTRAS INTOXICACIONES
Para terminar con el capítulo de las toxicomanías, recordaremos que no es raro observar
acostumbramiento a otras substancias estimulantes unas y depresoras otras, como el cloral, la
atropina, el éter, la anfetamina entre las más frecuentes.
El empleo de los estimulantes o depresores, según los individuos, hace pensar que el impulso
toxicómano en las personalidades psicopáticas puede responder a una necesidad biológica que
requiere ser compensada y por la cual los excitados y angustiados se inclinan hacia los estupefa-
cientes y depresores, mientras que los deprimidos buscan los estimulantes.
EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad conocida desde épocas muy remotas de la humanidad. Como
sus verdaderas causas fueron ignoradas durante mucho tiempo, se la atribuyó unas veces a las
fuerzas mágicas, y otras se le reconoció un origen divino, ya como enfermedad sagrada ya como
enfermedad demoníaca.
Las manifestaciones físicas convulsivas de esta enfermedad eran las únicas conocidas en la
antigüedad, ignorándose por completo las manifestaciones psíquicas. Esquirol fue el primero que
llamó la atención respecto a las manifestaciones psíquicas de la epilepsia bajo la forma de delirios,
a los que consideró como estados de alienación agregados a la enfermedad. Más tarde, los
discípulos de Esquirol demostraron la influencia de esta afección sobre esas manifestaciones.
El Profesor A. Bonhour, hace especial mención de la importancia que desde el punto de vista
psiquiátrico y médico-legal tienen las manifestaciones psíquicas de la epilepsia, diciendo: "es
necesario fijar donde termina la epilepsia y donde comienza la psicosis epiléptica, es decir la locura
epiléptica". Volveremos sobre este punto, cuando hablemos de las diferentes manifestaciones de la
epilepsia.
Consideraciones etiológicas
La epilepsia es una enfermedad que puede hacer su aparición en cualquier edad de la vida, pero
más frecuentemente se presenta entre los 10 y 15 años, en la época de la pubertad. También puede
manifestarse en los primeros años.
En los niños son comunes los ataques convulsivos motivados por una afección febril o por
parasitosis intestinal, los que evidencian un estado de hiperexcitabilidad de la corteza cerebral. En
efecto, los hechos de observación corriente han demostrado que el 50 % de los epilépticos presenta
antecedentes de convulsiones en la infancia. Además, es relativamente frecuente la aparición de la
enfermedad entre los 30 y 40 años; es lo que se conoce por epilepsia tardía.
A medida que los adelantos de la medicina lo permitan, la epilepsia esencial irá decreciendo en
relación directa con el descubrimiento de las causas de la enfermedad.
No podemos dejar de puntualizar que existen numerosos casos de epilepsia larvada, es decir,
desconocida, no revelada, que no se manifiesta hasta que una intercurrencia, traumatismo,
intoxicación o emoción, la ponen en evidencia.
EPILEPSIA SINTOMÁTICA:
1º) Traumáticas: Los traumatismos craneanos ocupan el primer lugar entre las causas de la
epilepsia sintomática. Los golpes y caídas que afectan al cráneo pueden desencadenar esta epilepsia
traumática: a) por un estado de conmoción cerebral y lesiones hemorrágicas de la corteza; b) por
fracturas con esquirlas de la tabla interna de los huesos del cráneo que produzcan heridas
penetrantes más allá de la duramadre, interesando al cerebro. Cuando este tipo de lesiones recae
sobre zonas circunscritas de la circunvolución frontal ascendente puede dar lugar a la epilepsia
Jaksoniana, caracterizada por crisis convulsivas localizadas en diferentes regiones del cuerpo, según
sea la zona afectada.
Después, en orden de importancia le siguen las lesiones corticales provacadas por la sífilis
cerebral; la parálisis general progresiva y las secuelas de las meningitis y las encefalitis.
4º) Intoxicaciones: Diversos tóxicos pueden obrar como factores determinantes; entre ellos, el
alcohol ocupa un lugar principal. Como anticipamos, este tóxico obra como factor desencadenante
de una epilepsia larvada. Además, como el alcohol actúa directamente sobre las células germinales,
resulta un peligroso factor predisponente para la epilepsia. Las estadísticas confirman la
ascendencia alcohólica del 50 % de los epilépticos.
Patogenia
En cuanto al mecanismo en virtud del cual se produce la crisis epiléptica, es casi unánimemente
aceptado que se debe a un aumento de la excitabilidad cortical. Este aumento de la excitabilidad
cortical se explica por la propiedad del tejido nervioso de producir la acumulación de la energía
capaz de desarrollar una estimulación repetida, lo que se manifiesta por una mayor intensidad de
la respuesta. Este fenómeno es lo que los fisiólogos han llamado: facilitación. De acuerdo con esto,
cuando un estímulo llega a un punto determinado de la corteza, por la reacción de las neuronas
excitadas, se obtiene tuja respuesta. Si ese estímulo se repite, va aumentando la cantidad de energía
nerviosa, la que se extiende entrando en juego neuronas próximas. De ese modo la excitación se va
propagando en forma de onda centrífuga hasta provocar la estimulación de toda la corteza. Así se
explica el aumento de la excitabilidad cortical en la epilepsia.
Los exámenes electroencefalográficos han aportado una valiosa contribución a este estudio,
demostrando que realmente se produce ese aumento de la excitabilidad cortical que conduce a la
descarga motora de-la epilepsia.
2º) El metabolismo del agua: Cuando se rompe el equilibrio entre la entrada y la salida del líquido
del organismo con retención del mismo, se produce un aumento de la tensión normal del líquido
cefalorraquídeo. La experimentación en animales prueba que, administrando gran cantidad de agua
y disminuyendo la diuresis mediante la inyección de hipofisina, se producen crisis convulsivas. Estas
perturbaciones del equilibrio del agua, con retención de líquido en el organismo, crearía un terreno
favorable a las crisis epilépticas.
3º) Anoxhemia: Cualquier factor que produzca una disminución del oxígeno sanguíneo
predispone a la crisis. Lennox comprobó en sangre arterial de epilépticos una disminución de la tasa
de oxígeno, y demostró por otra parte, que era posible provocar la crisis en los enfermos reduciendo
a un 10 % la tasa de oxígeno del aire inspirado.
4º) Disminución del aporte sanguíneo: Por isquemia cerebral que es el caso del síndrome de
Stokes-Adams, y por espasmos vasculares o arterieoesclerosis cerebral.
Como el mecanismo de correlación glandular endocrino se halla regido por el diencéfalo, algunos
autores han sostenido que éste desempeña un papel importante en la génesis de la epilepsia.
7º) La influencia de los shocks emocionales: Se evidencia claramente en las épocas de guerra. La
experiencia comprueba que muchas epilepsias larvadas son provocadas por los estados
emocionales que, probablemente por un mecanismo reflejo neuroendócrino, determinan una
modificación de la bioquímica neuronal y la precipitación de la crisis.
Con un criterio similar Russel y Brain sostienen que: "Pueden presentarse muchas variedades de
ataques epilépticos y es posible que sus rasgos distintivos dependan de diferencias del sitio de
origen, extensión y naturaleza de la perturbación de la función. Por lo tanto la epilepsia es un
síntoma".
Anatomía patológica
Las lesiones atróficas pueden ser de orden cicatricial, así como atrofias simples.
En cuanto a las lesiones atroncas simples, son las de observación más frecuente. En ellas no se
constata la fusión de las membranas meníngeas con la substancia nerviosa. Las lesiones consisten
en una reacción glial, circunscripta o más o menos difusa, extendiéndose a la vez en la substancia
gris y en la blanca, pero predominando en la primera.
En cuanto al aspecto particular de la epilepsia temporal, los estudios realizados en los últimos
tiempos, han permitido realizar comprobaciones interesantes desde el punto de vista
anatomopatológico. En primer término, interesa consignar que en la mayoría de los casos de
epilepsia temporal, no se observa ninguna de las lesiones conocidas en dichos lóbulos cerebrales.
En esos casos se han encontrado diversos tipos de lesiones en zonas subcorticales situadas a
distancias de la corteza temporal, pero que pueden actuar sobre la misma debido a que ella posee
un "umbral de reactividad" muy bajo. De acuerdo con esto, una espina irritativa ubicada en
cualquier región del encéfalo puede determinar la hiperexcitabilidad de la corteza temporal,
provocando una descarga paroxística. Esta comprobación viene a confirmar, en cierto modo, el
concepto de Gilbert-Ballet: "que la epilepsia no es más que un síndrome", cuya sintomatología,
agregamos nosotros, respondería a las lesiones ubicadas en variadas regiones de la masa encefálica.
Dichas lesiones se hallan de preferencia en el hipocampo, uncus, núcleo amigdalino y asta de Amon.
Sintomatología
El estudio clínico del "síndrome epiléptico", revela de inmediato que sus manifestaciones
trasuntan gran polimorfismo, entremezclándose en distintas proporciones síntomas de orden
somático con otros de orden psíquico. Además los hechos de observación nos muestran que dichas
manifestaciones son unas veces de carácter paroxístico: bruscas y transitorias, mientras que otras
veces son estables: prolongadas, durables e intercríticas unas, y permanentes otras.
El gran mal epiléptico se presenta como crisis paroxística, con predominio de las manifestaciones
somáticas especialmente motoras, siendo escasas las de orden psíquico. La irrupción de la crisis
puede hacerse bruscamente, sin que medie ninguna manifestación previa; pero muy a menudo va
precedida por síntomas premonitorios.
a) Los síntomas premonitorios pueden presentarse con horas o días de antelación. En estos casos
se producen alteraciones del carácter, con humor triste, alegre o irritable, cefaleas, palpitaciones,
hormigueos y trastornos digestivos. ,?
b) Otras veces los síntomas premonitorios preceden inmediatamente a la crisis y se los llama
"auras". Existen varios tipos de auras: 1) Auras sensitivas: que son manifestaciones que se relacionan
con la sensibilidad general; sensaciones de compresión, de hormigueo, de corriente de aire, soplo
frío o caliente y otras también cutáneas. 2) Auras sensoriales: vinculadas a los diferentes aparatos
del sensorio y se presentan bajo la forma alucinatoria; el enfermo percibe llamas o luces de color
rojo:; oye ruidos, zumbidos; además siente olores y sabores diversos. 3) Auras motoras: bajo forma
de movimientos involuntarios en distintos grupos musculares y se realizan actos más o menos
complejos: caminar, correr, rascarse. 4) Auras vasomotoras: palidez o enrojecimiento de la cara. 5)
Auras viscerales: manifestaciones localizadas en diversos órganos de la economía, más
frecuentemente a nivel del estómago. 6) Auras psíquicas; manifestaciones de orden puramente
psíquico; ansiedad, temores diversos, ideas desagradables.
Por lo general, en cada enfermo se repite siempre la misma manifestación. La duración oscila
desde breves segundos hasta algunos minutos.
En cuanto a la crisis motora del gran mal epiléptico, presenta cuatro etapas en su desarrollo.
1º) Etapa de comienzo: Irrumpe bruscamente; el enfermo palidece, grita y cae sin conocimiento.
Es común observar en los epilépticos cicatrices en la cabeza, cara y diversas partes del cuerpo,
consecuencia de lesiones, a veces graves, provocadas por las caídas imprevistas.
2º) Etapa de convulsiones tónicas: Una vez que el enfermo cae todo su cuerpo se pone rígido; la
musculatura enérgicamente contraída, los miembros rígidos y en extensión, torsión del brazo con
el dedo pulgar hacia adentro, la cabeza hacia atrás o rotada a un costado por la contracción de los
músculos del cuello, las mandíbulas apretadas por la contracción de los maseteros, los dientes
muerden la lengua o los labios. La cara, al comienzo pálida, se pone cianótica pues el enfermo
permanece todo ese tiempo en apnea. La duración de esta etapa varía de algunos segundos hasta
un minuto a lo sumo.
3º) Etapa de convulsiones clónicas: La iniciación de los movimientos respiratorios, a los que
sobrevienen inmediatamente las contracciones clónicas marca el comienzo de esta etapa. Sacudidas
violentas de los miembros; proyección de la cabeza hacia atrás y hacia los costados, en la boca teñida
con sangre debido a la mordedura de la lengua, respiración estertorosa, ruidosa y entrecortada son
las manifestaciones de esta fase de la crisis. Este período dura de uno a dos minutos.
4º) Etapa terminal: Poco a poco las convulsiones pierden intensidad hasta desaparecer
totalmente. El enfermo entra en un estado confusional; completa relajación muscular y respiración
ruidosa. La duración de este estado es variable; generalmente hasta media hora. Cuando el enfermo
despierta presenta amnesia completa de lo ocurrido.
Estos episodios se presentan más o menos espaciados según los casos. Cuando las crisis son muy
numerosas y seguidas y el paciente no recupera el conocimiento entre una y otra, cae en lo que se
llamó estado de mal epiléptico. Durante estos estados se produce algunas veces hipertermia,
taquicardia, coma y muerte.
I9) El trastorno que se conoce como ausencia epiléptica produce una inhibición momentánea de
la conciencia; el enfermo palidece en forma súbita, detiene sus movimientos o continúa realizando
automáticamente los actos motores que efectuaba en el momento en que el episodio lo sorprendió;
la mirada fija, marcada midriasis, a veces ligeros temblores de los párpados. El enfermo no cae, suele
quedar en una actitud determinada, fija; deja caer los objetos que tiene en sus manos, interrumpe
su conversación y no contesta cuando se le habla, pero a veces lo hace en forma automática de
modo incoherente e incomprensible. También automáticamente se levanta, camina o realiza actos
sin control. Este estado dura muy breves momentos, al cabo de los cuales todo vuelve a la
normalidad; el enfermo reinicia sus ocupaciones o la conversación interrumpida, con amnesia
completa del episodio.
2º) En cuanto al vértigo, también llamado ataque acinético, es una manifestación mórbida más
acentuada del petit mal. Sensación de desvanecimiento, pérdida del tono muscular, cabe/a péndula,
pérdida del conocimiento
3º) Otra manifestación del pequeño mal epiléptico es el ataque mioclónico. Se producen
contracciones musculares clónicas de la cara o de los miembros; puede haber incontinencia de orina
y cierto grado de automatismo cerebral; muecas, movimientos de los miembros, gritos y agitación.
Es más frecuentes en los niños.
CUADRO DE LOS EQUIVALENTES EPILÉPTICOS: EPILEPSIA TEMPORAL:
La epilepsia puede presentar manifestaciones muy variables en sus aspectos clínicos, que
aparecen reemplazando a las crisis convulsivas, razón por la que fueron llamadas: "equivalentes
psicomotores de la epilepsia". Hoy se los reúne bajo la denominación general de "epilepsia temporal
o psicomotora". Su naturaleza epiléptica se pone en evidencia por su carácter súbito, por los
trastornos mnésicos consecutivos y por los antecedentes que revelan haber existido crisis
convulsivas. En este aspecto del síndrome epiléptico son más notorias y numerosas las
manifestaciones psíquicas.
Antes de ocuparnos de cada uno de estos grupos, queremos consignar algunas consideraciones
sobre el "estado crepuscular" que se produce en la conciencia de los epilépticos, acompañando a
algunos de esos estados críticos. El "estado crepuscular" se produce por una restricción del campo
normal de la conciencia. Así se reduce el ámbito del mundo exterior por disminución de gran parte
de las actividades psíquicas superiores de la personalidad, padeciendo igual reducción en la
actividad motora. Se le llamó estado crepuscular por la semejanza de la semiconciencia resultante
de la conjunción de los estados de vigilia y de sueño del estrechamiento de la conciencia, con la hora
del crepúsculo en el que se confunden el día con la noche. El estado crepuscular puede aparecer
después de una o varias crisis de gran mal, o bien en forma brusca sin ir precedido de ningún
trastorno. Su duración puede prolongarse desde varias horas hasta días, en ocasiones 15 ó 20 días.
Durante este estado de la conciencia, se produce una marcada torpeza en la marcha de las elabo-
raciones psíquicas, con una gran bradipsiquia, llama especialmente la atención la gran lentitud de
los mecanismos mentales. La concentración está muy dificultada, lo que incide sobre la percepción
y la comprensión, muy entorpecidas. La lentitud de los mecanismos asociativos, retardan y hacen
viscoso el curso del pensamiento; las respuestas al interrogatorio son torpes y perseverantes. Los
movimientos son lentos, es decir que hay una exacta correspondencia con los aspectos observados
en el terreno intelectual.
Durante el transcurso del estado crepuscular se pueden producir las crisis psicomotoras
temporales, las que obran modificando los caracteres más notorios del estado crepuscular. Cuando
dichos episodios se acallan, el enfermo retorna al estado crepuscular. Existe un elemento de juicio
de gran valor para establecer las diferencias entre el estado crepuscular y los equivalentes
psicomotores; se trata de la memoria que, aunque en forma imperfecta siempre fija algo durante el
estado crepuscular, mientras que en las crisis paroxísticas, se produce amnesia por falta de fijación
de los hechos, debido a una mayor anulación de la conciencia.
También llamados viscerales, se observan referidos a todos los aparatos y sistemas orgánicos de
la economía. Entre las más frecuentes podemos citar: a) Las que se relacionan con el aparato
digestivo, especialmente en el aspecto gastrointestinal. Se registran trastornos bucales, faríngeos,
esofágicos, epigástricos y abdominales; estos últimos son los más ricos por su frecuencia y
variabilidad: sensaciones de plenitud gástrica, de tensión abdominal, eructos y trastornos a nivel de
los esfínteres con deseos de defecar. No son raras las sensaciones de hambre, de sed y las crisis
dolorosas gastrointestinales, b) Trastornos cardiovasculares, acusados por modificaciones
tensionales, el ritmo del pulso puede hacerse taquicárdico o bradicárdico; asimismo se pueden
observar modificaciones vasomotoras periféricas de carácter crítico. Suelen haber manifestaciones
precordiales, c) Trastornos respiratorios bajo forma de crisis con modificaciones del ritmo
respiratorio que puede estar acelerado, pero con mayor frecuencia retardado por fenómenos
inhibitorios, d) Las crisis vegetativas a nivel del aparato genitourinario son poco frecuentes; suele
haber incontinencia de orina.
Dentro de las crisis motoras de la epilepsia temporal se pueden establecer dos grupos: unos
relacionados con la vida vegetativa y otros con la vida de relación, estas últimas llamadas
"automatismos".
a) Entre las crisis motoras vegetativas más frecuentes se consignan: movimientos de masticación,
de deglución o de salivación; además movimientos descoordinados de los labios y de la boca. En
otras ocasiones se producen movimientos mal coordinados restregando y tironeando los vestidos;
acción de buscar algún objeto, palparse diferentes partes del cuerpo, acción de tomar un objeto,
etc. También pueden presentarse "crisis disfásicas"; en forma paroxística el enfermo se halla
imposibilitado para auricular ninguna palabra; se trata de una crisis "anártrica", conservando buena
percepción y comprensión de lo que se le dice.
Los "impulsos epilépticos": que en lo paroxístico llevan el sello de su origen; son de aparición
brusca e intempestiva, que se descargan con una violencia y brutalidad inusitadas. Los impulsos más
frecuentes en la epilepsia son el "homicidio", que se hace sin motivación, brusco, brutal, mostrando
el automatismo en el ensañamiento con la víctima que recibe numerosos golpes y puñaladas; luego
hay amnesia, no sabe explicar lo ocurrido, ni trata de huir, ya que no tiene noción de su culpabilidad;
características comunes a todas las impulsiones epilépticas. La "cleptomanía": es la impulsión al
robo, realizando el acto sin precaverse, sin cuidarse de ser observado; robo sin explicación ni motivo;
generalmente roba los mismos objetos sin que le reporten ninguna utilidad. Al recuperarse muestra
perplejidad y extrañeza por la posesión de lo robado. Con las mismas características se producen
los restantes impulsos epilépticos: "piromanía", "suicidio", "exhibicionismo", "dipsomanía", etc.
La "fuga epiléptica": el enfermo en estado crepuscular, se pone de pronto en marcha y sale sin
rumbo fijo. Es común que camine sin interrupción ni descanso durante mucho tiempo hasta que,
vencido por el agotamiento, por el hambre y por la fatiga, termina por caer dormido en cualquier
parte. No es raro que en el transcurso de la fuga se cometan diversos actos antisociales. En algunos
casos la fuga se presenta con menor carácter automático, asemejándose en esos casos, al
desdoblamiento de la personalidad observada en los histéricos; realizando actos como una persona
normal. El diagnóstico diferencial se establece porque en la "fuga histérica" existe un perfecto
ordenamiento de los acontecimientos, probando una elaboración y un planteo previo, ocultando
una intención y una finalidad determinadas; mientras que la "fuga epiléptica" es desordenada y sin
planteo previo, obedeciendo a un automatismo descontrolado y con trastornos de franca
inconsciencia.
b) Trastornos afectivos: Consisten en crisis súbitas de depresión con gran tristeza y dolor moral;
así como crisis de excitación con euforia y locuacidad. Son de duración efímera, suelen terminar
bruscamente al cabo de media hora, o bien durar, a lo sumo uno o dos días.
En definitiva: se considera como "psicosis epiléptica" a los estados de alienación en que se sumen
los epilépticos, distintos de los paroxismos psíquicos, que son efímeros, mientras que la psicosis
persiste largo tiempo y, a veces, indefinidamente. Estas psicosis epilépticas han sido bien descriptas
por Kraft-Ebing.
Entre las psicosis epilépticas se incluyen algunos cuadros crepusculares de confusión mental y
estupor que duran semanas; cuadros delirantes con plena lucidez de conciencia, de largos meses de
duración y, a veces, estabilizados y definitivos; finalmente cuadros de demencia epiléptica.
1º) Los cuadros de confusión, constituyen psicosis que duran desde 15 ó 20 días hasta varias
semanas. Se produce un estado de confusión mental con profunda torpeza, facie perpleja y a
menudo inexpresiva, alcanzando hasta el "estupor epiléptico"; el enfermo no habla, no contesta a
las preguntas. En la confusión mental epiléptica, es característico el cambio brusco entre las
respuestas correctas y las incoherentes y absurdas, lo mismo que el paso 'de los actos normales a
los absurdos e impulsivos. Estos cuadros persistentes de confusión epiléptica, no deben confundirse
con las confusiones fugaces que transcurren durante el estado crepuscular, como manifestación
psicomotora de la epilepsia temporal.
2º) Los cuadros de las psicosis delirantes epilépticas, difieren también de los delirios agudos y
paroxísticos de la epilepsia temporal. En primer lugar, son delirios crónicos que pueden durar
muchos meses y aun instalarse en forma definitiva. Además, no se acompañan de estado
crepuscular, mostrando una buena lucidez de conciencia. Generalmente son de carácter místico-
religioso; en ocasiones son alucinatorios, pero esencialmente a mecanismo intuitivo e imaginativo.
Con evidente megalomanía, que trasciende a través de sus concepciones, en las que aparecen como
elegidos y enviados divinos; además se entrelazan ideas de perjuicio y persecutorias, en ocasiones
algunas eróticas, entrañando así un marcado polimorfismo. En definitiva, son delirios puestos en
marcha por la epilepsia, en personas que ostentan una marcada estructura paranoide.
3º) La "melancolía epiléptica": estados desplacenteros, con gran tristeza, dolor moral, con
marcadas introversión Suelen existir ideas hipocondríacas, con gran angustia y ansiedad; ideas de
autoculpabilidad y tendencia al suicidio. Generalmente están irritables y malhumorados. Estos
episodios de melancolía suelen ser de duración prolongada, durante meses.
4º) La "manía epiléptica": estados de excitación y de euforia. Logorrea, fuga de ideas y todo el
cuadro característico de los estados maníacos. La excitación del enfermo aumenta cuando se le
contradice, pudiendo, en esos casos, provocarse paroxismos de excitación que conducen al "furor
epiléptico"; caracterizado por la extraordinaria excitación, agresividad y peligrosidad. El enfermo
extraviado, la cara enrojecida, los músculos en tensión, y agitación intensa, destruyendo cuanto
halla a su alcance.
Se piensa que estas psicosis epilépticas afectivas, tienen lugar en personalidades psicopáticas
ciclotímicas.
5º) El cuadro de la "demencia epiléptica". Ella no es otra cosa que la agravación o acentuación
de la sintomatología que expresa el deterioro de la llamada personalidad epiléptica. Entre los
factores que favorecen la marcha hacia la demencia se consideran los siguientes: a) El "terreno",
que es un factor discutido. Mauz agrupó diversas constituciones morfológicas y psicológicas,
proclives a determinar el tipo de personalidad epiléptica, a las que denominó "constituciones
deficitarias combinadas". Allí incluyó estados de inferioridad y debilidad del sistema nervioso central
y del sistema neurovegetativo, resultando una predisposición convulsivante; además consideró
perturbaciones y deficiencias endocrinas. Psíquicamente son personas caprichosas, disconformes,
de mal carácter y de escaso nivel intelectual, b) La "edad": los hechos de observación demuestran
que cuanto más tempranamente se afecta el individuo por la epilepsia, tanto más fácilmente se
produce la demencia, c) La "intensidad y la repetición de los ataques", parece tener gran
importancia en la demenciación de los epilépticos. Se ha comprobado que los ataques muy intensos
y seguidos determinan lesiones de diverso orden; estados de confusión repetidos, trastornos
vasculares resultantes de las crisis convulsivas, con espasmos arteriales que determinan anoxemia
y pequeñas hemorragias puntiformes que producen microlesiones cerebrales. Poco a poco se va
reduciendo el campo de la actividad intelectual, el juicio se debilita paulatinamente hasta la
puerilidad. Simultáneamente se empobrece la personalidad en todos sus aspectos, sumiéndose en
la demencia.
PERSONALIDAD EPILÉPTICA:
Tales los trastornos permanentes que configuran la personalidad epiléptica, que Krafft-Ebing
llamó: "degeneración psíquica de los epilépticos".
Diagnóstico
El diagnóstico, en general, no ofrece dificultades en los casos de gran mal epiléptico. No ocurre
lo mismo cuando se trata del pequeño mal y de los equivalentes, para los que es necesario recurrir,
a fin de aclararlo, al electroencefalograma.
ELECTROENCEFALOGRAFÍA :
Según las diversas modificaciones producidas en la relación que guardan entre sí esas variaciones
se han establecido cuatro ritmos normales de la actividad eléctrica cerebral, que pueden registrarse
por el electroencefalograma.
Se caracteriza por una frecuencia de 8 a 12 ciclos por segundo y una amplitud de 20 a 100
microvoltios. El ritmo alfa es uno de los más constantes y está en relación con el estado de
inactividad cerebral. Este ritmo se modifica inmediatamente cuando el cerebro entra en actividad,
ya sea psíquica como motora. El ritmo alfa se observa preferentemente en la región occipital.
Es también un ritmo normal, con una frecuencia de 18 a 30 ciclos por segundo y una amplitud
de 5 a 20 microvoltios. Se relaciona con la actividad motora normal del cerebro y se lo encuentra
con preferencia en la zona de la frontal ascendente.
3º) RITMO DELTA:
La frecuencia de este ritmo es de 6 ciclos por segundo siendo su amplitud muy variable y
frecuentemente elevada. Normalmente se lo halla en el sueño.
a) Difusos: Son característicos de los estados convulsivos. En estos casos debemos considerar: 1)
Las disritmias que consisten en modificaciones de la frecuencia e interrumpen en forma brusca y
episódica el ritmo básico normal. 2) Las hipersincranías debidas a las alteraciones de la amplitud, sin
modificación de la frecuencia. Los ritmos paroxísticos pueden ser de rápida frecuencia en el gran
mal epiléptico. En los casos de lenta frecuencia y en los de formas mixtas, lentas y rápidas
alternadas, las características pertenecen al pequeño mal epiléptico.
La epilepsia esencial comienza a temprana edad; el 20 % de los casos antes de los 10 años; el 50
% antes de los 20 años; sólo el 15 % después de los 50 años. En general, se considera que la epilepsia
acorta el promedio de la vida; sin embargo, algunos enfermos alcanzan una larga existencia. El
epiléptico puede morir por accidentes cuando las crisis se producen en la calle, en el trabajo, en el
baño o en cualquier lugar en que la pérdida de conocimiento y la caída impliquen un serio riesgo.
Pronóstico
A pesar de existir formas bastante benignas, que se reducen a crisis aisladas y que pueden curar,
en general el pronóstico es muy reservado.
Tratamiento
TRATAMIENTO HIGIÉNICO-DIETÉTICO:
1º) Reposo físico y psíquico: Deben evitarse todas las causas de traumas psíquicos. En caso de
ocupaciones que pueden poner en peligro la vida del sujeto durante las crisis, se aconsejará el
cambio de trabajo.
3º) Deberá prohibirse el matrimonio, salvo en los casos en que se haya comprobado la
desaparición de las manifestaciones durante largo tiempo.
4º) En la alimentación se debe exigir sobriedad, con prohibición de todos los excitantes: té, café,
sobre todo el alcohol.
5º) Régimen ectógeno: Al estudiar la patogenia se dijo que, durante el ayuno la producción de
cuerpos cetógenos, con la acidosis consiguiente, trae como consecuencia una menor frecuencia en
la aparición de las crisis. Teniendo en cuenta esto se creó la dieta cetógena con la que se lograron
muchos éxitos en el sentido de la curación, así como en numerosos casos se obtuvieron notables
mejorías. Se cree que la acidosis produce una acción depresora sobre la actividad cortical del
cerebro.
Este tratamiento debe comenzar con un ayuno parcial durante una semana; el enfermo sólo
ingerirá agua, caldo, algunas tostadas y 250 c.c. de jugo de naranjas diariamente, durante dos o tres
días. Inmediatamente después comenzará la dieta cetógena. Se administrarán escasos hidratos de
carbono, 10 a 20 grs. diarios; proteínas en la proporción de 1 gr. por cada kilo de peso; el resto de
los alimentos hasta completar las calorías necesarias se dará en grasas. Este régimen se debe
mantener durante tres meses. Si no se producen más ataques se irá aumentando la cantidad de
hidratos de carbono y disminuyendo las grasas hasta llegar, poco a poco, al régimen normal.
tratamiento anticonvulsivo :
2º) Bromuros: La medicación bromurada fue muy empleada en otra época, antes de conocerse
los barbitúricos; su uso, hoy restringido, es indicado sólo en los casos en que fracasa el tratamiento
con aquéllos. Se emplean los bromuros de sodio, de potasio, de amonio. Se administra como dosis
inicial, 3 grs. diarios, aumentando a razón de 1 gr. por semana hasta la sedación de las crisis. En los
niños la dosis varía, según la edad, entre 0,10 y 0,50 grs., dos o tres veces diarias.
3º) Hidantoinas: Que poseen un núcleo semejante al del ácido barbitúrico. La droga más
empleada es el "difenil-hidantoinato de sodio (epamin), goza de propiedades anticonvulsivantes; es
muy eficaz en el tratamiento de las manifestaciones psicomotoras.
1º) Estados crepusculares: Internación del enfermo, dieta semilíquida, medicación vitamínica;
vigilancia permanente. Medicación anticonvulsivante; punciones lumbares repetidas. Algunos
aconsejan aprovechar las punciones lumbares para efectuar "neumoencefaloterapia", que consiste
en reemplazar 10 c. c. de líquido cefalorraquídeo por la misma cantidad de aire; repitiéndose hasta
reemplazar 200 c. c. de líquido. Se observa la disminución de los síntomas, que se atenúan
temporariamente. Se cree que el aire produce una estimulación a nivel de la corteza cerebral y los
vasos, favoreciendo el intercambio entre la sangre y el líquido cefalorraquídeo y las neuronas. Este
tratamiento es paliativo y de efectos temporarios.
2º) Estado de mal epiléptico: En los casos de crisis repetidas en forma subintrante, con peligro
de coma, deberá precederse a la internación del enfermo. Inyección intramuscular de
cloropromacina. También se puede emplear amital sódico intramuscular al 10 %. Inyecciones
intramusculares endovenosas de sulfato de magnesia al 25%. Enemas de hidrato de cloral 3 a 4 grs.
Punciones lumbares repetidas y neumoencefaloterapia.
RESUMEN
EPILEPSIA
Conocida desde épocas muy remotas; llamada indistintamente enfermedad
Generalidades sagrada o enfermedad demoníaca. Esquirol fue el primero que estudió sus
manifestaciones psíquicas.
Aparece en cualquier edad de la vida; más frecuentemente entre los 10 y 15
años (pubertad).
El 50 % de los epilépticos tienen antecedentes convulsivos en la infancia.
Secundaria a otros procesos que obran sobre la corteza
cerebral. Principales factores:
1º) Traumáticos: a) Por conmoción y lesiones hemorrágicas
de la corteza, b) Por fracturas con esquirlas óseas que hieren la
corteza cerebral.
2º) Lesiones no traumáticas: Los tumores en el 30 % de los
casos; sífilis cerebral; parálisis general progresiva; secuelas de
las meningitis y meningeencefalitis.
3º) Hipertensión endocraneana: Con las múltiples causas que
Consideraciones Epilepsia
la determinan.
etiológicas sintomática
4º) Intoxicaciones: Epilepsia alcohólica: formas larvadas
desencadenadas por el alcohol. Además el tóxico obra sobre
los genes; existen antecedentes alcohólicos en el 50% de los
epilépticos.
5º) Trastornos circulatorios: Síndrome de Stokesr Adams por
isquemia cerebral. La arterieesclerosis; la parálisis general
progresiva.
6º) Causas reflejas: Por excitaciones a nivel de los nervios
periféricos; viscerales o de órganos sensoriales.
Cuando la causa es desconocida, o no se exterioriza ninguna
Epilepsia
de las ya enunciadas. La mayor parte de los autores no aceptan
esencial
la epilepsia esencial.
Causas de la epilepsia: el aumento de la excitabilidad cortical, posible por el
fenómeno de facilitación o propiedad del tejido nervioso .de favorecer la
acumulación de energía por la estimulación repetida.
Lennox: modificaciones electro-físico-químicas que determinan un cambio en el
ritmo eléctrico normal de las neuromas, causa de la disritmia cerebral parodística.
Causas capaces de producir las modificaciones electro-físico-químicas.
Patogenia 1º) Alteraciones del equilibrio ácido-básico.
2º) Alteraciones del metabolismo del agua.
3º) Anoxemia.
4º) Disminución del aporte sanguíneo.
5º) Alteraciones endocrinas que modifican el medio interno.
6º) Modificaciones de la tasa sanguínea de diversos elementos químicos.
7º) Influencia de los shocks emocionales.
Poco conocida la anatomía patológica de la epilepsia esencial o
idiopática. Las lesiones microscópicas son inciertas". Se ha tenido en cuenta la
Anatomía
existencia de proliferaciones cicatriciales de las neuroglias meningocorticales,
patológica
algunas zonas de desierto celular y una defectuosa organización celular de la
corteza.
Puede irrumpir bruscamente, o es precedida por auras.
Sin convulsiones.
Inhibición momentánea de la conciencia.
Palidez, inmovilidad, a veces actos automáticos.
Ausencia
Cuadro No hay caída. Hablar incoherente. Dura breves
de momentos.
Pequeño También llamado ataque atiné-tico.
Mal Vértigo Desvanecimiento, pérdida del tono muscular;
caída. Es pasajero.
Contracciones musculares mioclónicas de la
Ataque
cara y de los miembros. Más frecuente en los
mioclónico
niños.
Manifestaciones que reemplazan a las crisis convulsivas.
1') Equivalentes sensitivos: Cefaleas, neuralgias, jaquecas,
etc.
2') Equivalentes motores: Temblores paroxísticos: toser,
estornudar o actos automáticos, entre los que tenemos:
a) Impulsos: De gran violencia, con amnesia consecutiva.
Homicidio, robo, atentados al pudor, incendios, suicidios,
dipsomanía.
b) Fuga epiléptica: Marcha sin rumbo determinado hasta el
agotamiento. Actos descontrolados, antisociales.
3º) Equivalentes psíquicos: Son los más importantes;
Cuadro de a) Trastornos sensoriales: ilusiones y alucinaciones.
Epilepsia Predominan las visuales movibles y coloreadas, domina el
Psicomotora rojo. "Sensación vertiginosa", gran valor de localización
temporal.
b) Trastornos afectivos: Se observa: "melancolía epiléptica";
súbitamente gran tristeza, dolor moral, ideas hipocondríacas;
irritabilidad, malhumor; desaparece bruscamente. "Manía
Epiléptica": estado de euforia paroxística; ligera excitación
que aumenta si se contradice al enfermo. "Furor Epiléptico":
excitación extraordinaria paroxística; gran agresividad y peli-
Sintomatología
grosidad.
c) Trastornos ideativos: bajo forma de delirios agudos, de
aparición brusca, con excitación; alucinaciones; generalmente
místico.
Son cuadros mentales de psicosis persistentes, estables.
1º) Confusión mental y estupor epilépticos: Dura 15 ó 20
días hasta semanas. Gran torpeza, facie inexpresiva hasta el
estupor.
Cuadro de
2º) Delirio epiléptico: Duran varios meses, a veces,
Psicosis
definitivos. Con lucidez mental. Místico; polimorfo;
Epiléptica
determinado por la epilepsia en personalidad paranoide.
3º) Demencia epiléptica: Agravación del deterioro de la
personalidad epiléptica. Favorecida por el "terreno", la "edad"
y la "intensidad y repetición" de los ataques.
No se trata de tipo constitucional preexistente, sino una
modificación secundaria debida a la enfermedad.
Caracteres: a) bradipsiquia; b) pensamiento pobre, de curso
Personalidad
lento, viscoso, perseverante, estereotipado; c) fácil
Epiléptica
irritabilidad, impulsividad; d) susceptibilidad, sentimientos de
rencor y de odio; e) sentimiento arraigado de justicia personal;
f) falta de sinceridad.
Sin dificultad en las crisis de gran mal; en el pequeño mal y en la epilepsia
psicomotora, la prueba de cardiazol y la electroencefalografía aclaran las dudas.
1º) Ritmo alfa: Frecuencia de 8 a 12 ciclos por
segundo y amplitud de 20 a 100 microvoltios. Es
constante y en relación con la inactividad cerebral;
preferentemente en la región occipital.
2º) Ritmo beta: Frecuencia de 18 a 30 ciclos por
segundo y amplitud de 5 a 20 microvoltios. Se
relaciona con la actividad motora normal del cerebro.
De preferencia en la zona de la frontal ascendente.
3º) Ritmo delta: Frecuencia 6 ciclos por segundo y
amplitud muy variable. En relación con la actividad
cerebral; normalmente en el sueño.
4º) Ritmo theta: Frecuencia de 4 a 7 ciclos por
segundo. Normalmente en la región
Diagnóstico
parietotemporal. Cuando tiene marcado predominio
Electroencefalograma
debe considerarse patológico: tumores subcorticales;
personalidades psicopáticas y trastornos de
conducta.
Ritmos anormales: Pueden ser continuos y pa-
roxísticos:
a) Continuos: Difusos y localizados.
b) Paroxísticos: Generalizados y localizados.
Diagnóstico electroencéfalográfico: Epilepsia:
ritmo paroxístico.
Gran mal: disritmia generalizada de gran
frecuencia.
Pequeño mal: disritmia generalizada de frecuencia
lenta y mixta.
Epilepsia focal: disritmias localizadas.
La epilepsia esencial comienza a temprana edad. El 20 % antes de los 10 años; el
50% antes de los 20 años; sólo el 15 % después de los 50 años. En general se
Evolución
considera que la epilepsia acorta el promedio de vida. Frecuentemente evoluciona
paulatinamente hacia la demencia.
Hay algunas formas benignas, de crisis aisladas, que pueden curar; pero en
Pronóstico general el pronóstico debe ser reservado, debido a la seriedad de su
sintomatología.
1º) Reposo físico y psíquico: Evitar traumas psíquicos y los trabajos
que pongan en peligro la vida durante las crisis.
2º) Ejercicios moderados: Seguidos de baños tibios sedantes.
3º) Prohibición de matrimonio: Salvo desaparición de las
manifestaciones durante largo tiempo.
Tratamiento 4º) Alimentación sobria: Sin excitantes: té, café y alcohol.
higiénico- 5º) Régimen cetógeno: La acidosis produce acción depresora
dietético sobre la corteza cerebral. Se administran escasos hidratos de
carbono 10 a 20 grs. diarios; proteínas 1 gr. por kilo de peso; el resto,
hasta completar las calorías, en grasas.
6º) Régimen de deshidratarían: Para evitar el aumento de tensión
del líquido cefalorraquídeo y edema cerebral. Reducir el volumen
total de líquido a 400 c.c. diarios.
Los tumores del encéfalo dan lugar a una rica sintomatología, observándose la alternancia de las
manifestaciones psíquicas con las somáticas en diferentes proporciones, dando lugar a variados
cuadros en los que pueden predominar unos u otros. Todos ellos reconocen un origen común,
representado por el aumento de volumen de la masa encefálica, determinando "fenómenos
compresivos" con aumento de la tensión endocraneana.
3º) Clasificación clínica de los tumores del encéfalo y sintomatología de cada grupo, de acuerdo
con la localización.
SÍNTOMAS PSÍQUICOS:
Entre los síntomas psíquicos más frecuentes y comunes a todos los tumores del encéfalo
consideramos: 1) estados confusionales; 2) trastornos de la memoria; 3) trastornos deficitarios; 4)
trastornos del humor; 5) trastornos de la personalidad.
En la mayor parte de los casos, los estados confusionales ocasionados por tumores encefálicos
son de duración efímera, pasajeros, transitorios y a repetición. En cuanto a la intensidad, oscila entre
la simple torpeza hasta la obnubilación profunda y el estupor, sin embargo, las más frecuentes son
las confusiones leves y breves en su duración, siempre íntimamente ligadas a las oscilaciones de la
tensión endocraneana. En consecuencia, suele observarse un ligero grado de obnubilación con
somnolencia y torpeza sensorial, que dificulta la "percepción-comprensióri", con desorientación por
falta de concentración de la atención. Hay marcada bradipsiquia que dificulta las elaboraciones
mentales. Cuando la obnubilación desaparece se restablece la lucidez, quedando lagunas
mnemónicas; sin embargo, el enfermo tiene la noción de haber estado mal, sin poder explicarse lo
sucedido. Con la progresión del tumor y de la hipertensión endocraneana, el cuadro se agrava, la
confusión se intensifica, persistiendo casi en forma permanente.
Con frecuencia se produce una debilitación global. Se observan fallas de fijación y lagunas
mnésicas provocadas por los estados de obnubilación psíquica. La evocación está conservada, pero
en los momentos de confusión es frecuente observar paramnesias, bajo forma de falsos reconoci-
mientos y fenómenos de lo ya visto.
Decir trastornos deficitarios significa decir "trastornos demenciales" y, que los tumores
encefálicos provoquen trastornos demenciales, no es aceptado por numerosos psiquíatras. En
efecto, a pesar del respeto que nos merece la opinión de autores como Hécaen y Ajuriaguerra,
quienes hablan de trastornos "confuso-demenciales", consideramos que, aun en los tumores de
larga data por su evolución lenta, es difícil hallar verdaderos cuadros demenciales, salvo los casos
de enfermos próximos a los sesenta años de edad. Por el contrario, debemos estar prevenidos frente
a los cuadros "pseudodemenciales" de aparición brusca y rápida evolución hacia la destrucción de
la personalidad. Empleamos la expresión "pseudodemenciales", para denominar esos cuadros
aparentemente deficitarios de los tumores del encéfalo, ya que una vez extirpado el tumor,
generalmente se produce la total recuperación psíquica, quedando como elementos residuales,
algunas lagunas mnemónicas, que coinciden con los estados más intensos de la confusión mental.
Los trastornos del humor en los tumores encefálicos son variables. Entre los más frecuentes
tenemos: a) "estados depresivos" que nunca llegan a adquirir el carácter de verdaderas melancolías;
b) "estados de excitación psicomotriz", aparentando estados maníacos e hipomaníacos; c) marcada
labilidad afectiva y fácil irritabilidad.
La mayor parte de las manifestaciones somáticas de los tumores encefálicos, son de naturaleza
neurológica; todos ellos emparentr.dos con la "hipertensión endocraneana", sobresaliendo una
tríada sintomática característica de dicha hipertensión: "cefalea", "vómitos" y "edema papilar".
1º) Cefalea:
Constituye un síntoma muy importante por su gran constancia; las estadísticas le asignan una
frecuencia del 90 % de los casos. Es un dolor con características que le otorgan fisonomía propia:
gran intensidad con exacerbaciones paroxísticas por cualquier esfuerzo, durante los cuales el
enfermo se queja diciendo "que su cabeza quiere estallar". Comienza por la mañana al levantarse,
aumentando poco a poco en intensidad y persistiendo la mayor parte del día. La cefalea es difusa,
pero en algunas ocasiones se la observa localizada en la zona que corresponde al tumor. No es raro
constatar hiperestesia, especialmente por contacto sobre el cuero cabelludo y la piel de la región
cervical de la columna vertebral.
2º) Vómito:
Presenta caracteres propios que le han hecho merecer la denominación de "vómito cerebral". Es
de trámite fácil, de aparición brusca y sin pródromos; en forma de chorro. Es más frecuente por la
mañana y cuando se intensifica la cefalea.
Este síntoma suele faltar en los tumores de evolución muy lenta; en cambio es de gran constancia
en los tumores que, como los del cerebelo y del ángulo pontocerebeloso, provocan mayor obstáculo
para la libre circulación del líquido cefalorraquídeo desde los ventrículos a los espacios sub-
aracnoideos. Debe tenerse en cuenta que la falta de edema de papila no invalida el diagnóstico de
tumor del encéfalo; pero la presencia del signo es de gran valor.
La punción lumbar puede revelar síntomas de importancia en los tumores del encéfalo.
Algunas veces el examen de laboratorio revela un líquido normal, pero con mayor frecuencia se
observan modificaciones, a) Es característica la "disociación albúmino-citológica", consistente en un
aumento de las albúminas totales, sin reacción citológica, ya que el número de células permanece
normal, b) Las reacciones de las globulinas pueden ser dudosas o positivas débiles; suelen aparecer
normales, c) La reacción de Lange, puede mostrar una curva ligeramente desviada en los tubos del
medio; ejemplo: 11112221000. d) Algunos autores han encontrado la reacción Wasser-mann
positiva sin existir infección sifilítica.
7º) Hipersomnia:
8º) Bradicardia:
A veces el pulso puede llegar a una frecuencia de 50 por minuto y aún menos.
Son los tumores de mayor frecuencia: de coloración grisácea o rosada; de desarrollo lento.
Generalmente forman una cavidad quística. Se pueden hallar los siguientes tipos:
1º) Astrocitoma:
Formado por "Astrocitos"; es' benigno y el más frecuente de todos los gliomas. Tiende a formar
grandes quistes.
2º) Meduloblccstoma:
Formado por "glioblastos", células inmaduras. Es muy maligno, evolución rápida, destructor, con
gran vascularización. Se ve generalmente en el cerebro.
4º) Astroblastoma:
5º) Espongioblastoma:
6º) OHgodendroglioma:
7º) Ependimoma:
8º) Pinealomas:
1º) Neuroblastoma:
Formado por "neuroblastos" o sean neuronas embrionarias. Son malignos pero de rara
frecuencia.
2º) Ganglioneuroma:
1º) Neurinoma:
En el nervio acústico. Son los tumores del ángulo pontocerebeloso; son benignos.
1º) Papilomas:
Benignos.
1º) Meningioma:
F) TUMORES DE LA HIPÓFISIS:
a) Adenomas cromófobos: formado por células cromófobas. Son los más frecuentes y producen
el síndrome de insuficiencia hipofisaria.
b) Adenomas cromó filos acidó filos: son los que dan lugar al síndrome acromegálico.
2º) Cráneofaringiomas:
G) TUMORES METASTÁSICOS:
H) OTRAS NEOFORMACIONES:
2) Tuberculomas.
3) Gomas.
4) Aneurismas: de acuerdo con su frecuencia: de la arteria basilar; de la silviana y de la carótida
interna.
g) Tumores de la hipófisis;
h) Tumores suprasellares;
TUMORES CEREBRALES
El estudio de los tumores cerebrales, obliga a la consideración de síntomas focales, según sea la
localización del tumor, a pesar de que en la actualidad, el concepto de las localizaciones cerebrales
ha perdido mucho terreno, siendo suplantado por el concepto de "áreas cerebrales". Este último,
es mucho más amplio, ya que involucra la significación de "colaboración de varias zonas cerebrales",
las que en forma simultánea entran en actividad, transmitiendo la noción de trabajo de conjunto y
de la totalidad del cerebro. Esto es tanto más evidente, cuanto más elevadas y complejas son las
funciones, especialmente las que conciernen a las elaboraciones psíquicas superiores. Al respecto
ya hemos sostenido que la psique funciona en su totalidad y al unísono, agregando ahora, que
también el cerebro funciona en su totalidad para cumplir con su cometido en todos los aspectos,
psíquico, motriz, sensorial y sensitivo.
Debido a la complejidad de los mecanismos asociativos, hay que tomar con cierta reserva algunos
síntomas focales, ya que los mismos pueden ser una proyección a distancia, de un tumor que asienta
en una zona diferente a la que señala un síntoma determinado. Además, no hay que olvidar que los
fenómenos compresivos pueden provocar manifestaciones en una zona opuesta a la de la
localizcaión tumoral.
Los tumores cerebrales provocan frecuentemente trastornos psíquicos; en una proporción del
70 % de los casos.
TUMORES FRONTALES:
Síntomas generales
Síntomas focales
Son los que corresponden al "área 4" de Brodman, o sea el área motora.
b) Espasticidad con exageración de los reflejos. No hay Babinski; existe el signo del abanico.
d) Prehensión forzada: consistente en la flexión lenta de los dedos cuando se hace un contacto
ligero en la palma de la mano, especialmente en la región radial.
Son los tumores que 'afectan las "áreas 9, 10, 11 y 12". Las características fundamentales están
dadas por los cambios de la personalidad, especialmente de la conducta. Embotamiento, torpeza y
desorientación; indiferencia, euforia sin contenido, pueril, chistes groseros (moría).
Se produce generalmente por un meningioma a nivel del surco olfatorio, en la cara inferior del
lóbulo frontal. Los síntomas son: a) atrofia óptica del mismo lado; edema de papila controlateral y
anosmia. Se debe a la compresión de un nervio óptico que produce atrofia y ceguera, impidiendo la
formación del edema que aparece en el lado opuesto. .La anosmia es por compresión de la cintilla
olfatoria, se produce cuando el tumor sobrepasa los tres centímetros de diámetro.
TUMORES TEMPORALES
Entre los síntomas psíquicos más importantes de los tumores cerebrales del lóbulo temporal
tenemos:
En los tumores temporales del hemisferio izquierdo, frecuentemente se produce "afasia", que
por lo general aparece antes de la confusión. "Agnosia auditiva", no se reconocen los sonidos y
ruidos. Puede haber "afasia sensorial", cuando el tumor afecta la zona del lenguaje; "áreas 41 y 42".
Los trastornos mnemónicos son de temprana aparición, razón por la que, en los tumores
izquierdos, puede pensarse en una "afasia amnésica” más que en un trastorno del lenguaje.
Son frecuentes las alucinaciones en forma de crisis paroxísticas, coocurre en la mayor parte de
los tumores cerebrales, a) Alucinaciones fatorias y gustativas, cuando se alcanza la zona olfatoria
cortical; siempre son desagradables, b) Las alucinaciones visuales son casi siempre de tipo
indiferenciado. c) Cuando se toma el "área 22", aparecen alucinaciones, auditivas, d) Los trastornos
perceptivos se acompañan de un estado de somnolencia y de ensueño, con sensaciones extrañas
de recuerdos remotos que acuden en gran cantidad en tiempo muy reducido; como manifestación
de la "memoria panorámica". El enfermo se angustia, y experimenta el sentimiento de
despersonalización y de muerte, e) Cuando el tumor se expande hacia las zonas subcorticales,
invadiendo la radiación óptica, se produce hemianopsia cruzada.
TUMORES PARIETALES
d) En el lado izquierdo, cuando se invade la zona de Wernicke "áreas 41 y 42" que corresponden
al lenguaje, se produce afasia sensorial.
c) "Trastornos del humor"; bajo forma de apatía y de indiferencia. También puede haber ligera
euforia y, en ocasiones, estados depresivos con gran ansiedad.
b) "Escotoma central", cuando *s lesionado el polo del lóbulo occipital; se conserva la visión
periférica.
e) "Agnosia óptica", no se reconocen los objetos que se ven por tumores izquierdos que toman
el "área 18".
a) "Confusión mental";
b) "Disminución de la actividad psíquica"; marcada amnesia, indiferencia. Euforia pueril, del tipo
moria frontal; algunas veces estados depresivos.
b) "Trastornos atáxicos".
c) "Apraxia ideomotriz".
El diagnóstico diferencial con los tumores frontales se hace por la falta de afasia y de parálisis de
los pares craneales.
TUMORES DEL TERCER VENTRÍCULO
Al estudiar los tumores del tercer ventrículo, se incluyen los de las zonas vecinas, bajo el rubro
de "tumores de la región mesodiencefálica".
a) "Estados confusionales", con una frecuencia del 20 % de los casos. Se observan grados muy
variables, desde la somnolencia ligera, pasando por estados de sueño prolongado, hasta el estupor.
En algunos casos puede observarse el síndrome de Korsakow con amnesia de fijación y fabulación.
b) "Estados oníricos", que con frecuencia pueden dominar el cuadro. Alucinaciones nocturnas
con carácter paroxístico, predominando las auditivas.
a) "Trastornos del sueño", que son muy marcados. Cuando el enfermo es despertado se
mantiene por breves instantes en estado de vigilia, durmiéndose mientras se le habla y se le
alimenta.
f) "Trastornos oculares": en tumores de la zona posterior y alta del tercer ventrículo con lesión
de los tubérculos cuadrigéminos anteriores.
TUMORES DE LA HIPÓFISIS
Se observan alteraciones a nivel de la silla turca. Puede haber agrandamiento de la misma que
se dilata circularmente, llamada "dilatación en balón", con destrucción de las apófisis clinoides, de
la base, etc.
TUMORES SUPRASELLARES
Se producen por encima de la silla turca. Entre ellos tenemos: los gliomas del quiasma óptico,
meningiomas, adenomas y tumores de la bolsa de Rathke: craneofaringiomas.
Todos se propagan hacia arriba, al quiasma óptico, provocando una tríada sintomática: 1)
hemianopsia bitemporal; 2.) atrofia óptica primitiva; 3) deformaciones de la silla turca.
Pueden ser de origen óseo, meníngeo o vascular (aneurisma del tronco basilar). Los síntomas
sobresalientes están dados por las "parálisis de los territorios de uno o varios nervios craneales. El
más a menudo afectado es el "trigémino"; se producen dolores en los territorios de las tres ramas,
contrariamente a lo que sucede en la neuralgia del trigémino, en la que el dolor se localiza en una o
dos ramas.
a) "Síntomas de compresión": Entre los más impertantes tenemos: "Nistagmus"; "parálisis del M.
O. E. y del facial", por compresión de la región bulboprotuberancial, que afecta los núcleos
vestibulares. "Parálisis del oblicuo mayor del ojo", que rota hacia arriba y adentro; por compresión
de la válvula de Vieussens y tubérculos cuadrigéminos posteriores, que afectan al nervio patético.
"Hemiparálisis del velo del paladar, de la cuerda vocal y trastornos del gusto", en tumores de la cara
inferior del cerebelo que comprime a los nervios glosofaríngeo, neumogástrico y espinal.
a) "Síndrome floculonodular": corresponde a la línea media del cerebelo, siendo más frecuente
en niños entre 5 y 12 años. Cefaleas y vómitos, especialmente de mañana. El dolor aumenta con los
cambios bruscos de posición, por lo que el niño permanece quieto y con el cuello rígido. Trastornos
del equilibrio: marcha insegura, con las piernas separadas.
TUMORES INTRAPROTUBERANCIALES
a) "Parálisis alterna de tipo Millard-Gubler: parálisis facial y hemiplejía cruzada de aparición lenta.
b) "Parálisis de los pares .craneales": puede haber sordera del mismo lado o del opuesto, por el
entrecruzamiento de la vía acústica a ese nivel. Trismus y dolor de la cara por irritación del
trigémino. Se pueden producir parálisis de los músculos masticadores y anestesia de la cara.
c) "Síndrome de Raymond-Cestan": en los tumores de la calota; se observa hemianestesia
alterna; parálisis de los movimientos asociados de los ojos; movimientos coreicos y atetósicos.
TUMORES PREPROTUBERANCIALES
a) Cefalea muy intensa con irradiación al cuello, a la espalda y a los brazos; la cabeza en
hiperflexión.
d) En estadios más avanzados, se producen crisis Lulbares, con taquicardias, disnea y respiración
de Cheyne-Stokes; por encajamiento del bulbo y de las amígdalas cerebelosas; puede producirse el
síncope respiratorio y la muerte.
c) Trastornos de los nervios craneales: parálisis del M. O. E. de la rama sensitiva del trigémino,
del facial y del acústico.
Sintomatolagía:
1) Síntomas generales:
a) Cefalea intensa, precoz y de irradiación occipital. Vómitos durante las crisis de cefalea.
c) Confusión mental.
2) Síntomas focales:
a) Alteraciones del nervio coclear: zumbidos, silbidos, ruidos y poco a poco sordera progresiva.
e) Paresia del recto interno del ojo y estrabismo interno por lesión del M.O.E,
f) Síntomas cerebelosos: titubeo y lateropulsión, con tendencia a caer del lado de la lesión,, por
lo que se produce la marcha cerebelosa con las piernas separadas. Temblor intencional e hipotonía
muscular.
El mesencéfalo está formado por los pedúnculos cerebrales y los tubérculos cuadrigéminos.
1) Síntomas generales:
2) Síntomas focales:
Trastornos de
Delirios paranoides y estados esquizofrénicos
la
reactivos. Cuadros neuróticos.
personalidad
Parasitarios. Hidatídicos.
Quistes No parasitarios: Hemorragias,
Otras reblandecimiento.
neoformaciones Tuberculomas
Gomas
Aneurismas: art. Basilar; silviana; carótida interna.
Tumores del cerebelo. Tumores de la protuberancia anular. Tumores del bulbo raquídeo.
Tumores del ángulo pontocerebeloso. Tumores del mesencéfalo.
Tumores Cerebrales
1) "Confusión mental".
Síntomas 2) "Crisis de excitación psicomotriz".
psíquicos 3) "Alucinaciones" en paroxismos.
4) "Delirios paranoides" paroxísticos.
2) Sus aplicaciones se efectúan de acuerdo con determinadas normas y reglas que el médico
especializado debe conocer en forma precisa.
3) Deben conocerse muy bien las contraindicaciones y los riesgos que pueden sufrir los enfermos
a ellos sometidos.
Malarioterapia
Desde épocas muy antiguas se preconizó el empleo de diversos procedimientos para provocar
fiebre; Wagner von Jauregg en el año 1917 empleó, por primera vez y con éxito, la fiebre palúdica
para el tratamiento de la parálisis general progresiva, con lo que inicia un nuevo y amplio campo de
experimentación en terapéutica psiquiátrica, convirtiéndose la malarioterapia en el tratamiento de
elección para esta afección. A pesar de los resultados satisfactorios que actualmente se obtienen
con la penicilinoterapia, seguimos sosteniendo que el tratamiento anterior no debe desecharse.
Cuando la malarización se efectúa mediante una técnica adecuada y por medios experimentados
los resultados obtenidos son francamente halagadores.
En primer lugar, para que el éxito sea completo, el tratamiento debe instituirse en la forma más
temprana posible. Lo ideal sería el tratamiento profiláctico, malarizando a todo enfermo con cuadro
humoral positivo, antes de que hagan irrupción los síntomas clínicos. Una vez que se han producido
lesiones anatómicas destructivas la restauración de esos tejidos es imposible.
Para realizar una profilaxis útil de la parálisis general progresiva, debe hacerse el examen
sistemático y periódico del líquido cefalorraquídeo de todo sifilítico antes que se hagan aparentes
las manifestaciones clínicas. En esta forma es posible obtener el cien por ciento de curaciones y el
índice de mortalidad será casi nulo. Cuando se tratan pacientes de estados más avanzados de la
enfermedad, los éxitos se reducen al 30 %. En definitiva, la malarioterapia será tanto más eficaz
cuanto más prematuramente sea instituida.
TÉCNICA:
Debe emplearse el plasmodium vivax que provoca la fiebre terciana benigna. Para ello se extraen
5 c.c. de sangre de un enfermo palúdico durante el acceso febril o inmediatamente después, o
sangre de otro paralítico malarizado, y se inyectan al enfermo por vía subcutánea o intramuscular,
o bien 2 c.c. directamente por vía endovenosa.
El período de incubación dura entre 8 y 14 días, por lo tanto, conviene a partir del séptimo día
de la inoculación se controle la temperatura cada 24 horas. Al comienzo se produce fiebre irregular
de 38 a 39° durante algunos días, instalándose luego los accesos febriles típicos de 40 a 41°, que se
repiten siempre al tercer día.
Inmediatamente después debe atenderse al estado general del enfermo que queda agotado y
anémico. Son indicados el extracto hepático y los preparados de hierro, calcio y vitaminas. El
momento más peligroso para el enfermo es el que comprende las primeras 48 horas después de la
interrupción del tratamiento. El índice de mortalidad por la malariotera-pia oscila entre 5 %¡ y 10 %.
RESULTADOS DE LA MALARIOTERAPIA:
Se ha comprobado que las espiroquetas desaparecen del cerebro de los paralíticos generales
tratados con la malaria, remitiendo los fenómenos exudativos y los infiltrados perivasculares; en
cuanto a la parte destruida ya no se puede recuperar y se esclerosa.
Ahora cabe preguntar de qué manera el paludismo actúa sobre la parálisis general progresiva.
Existen diversas hipótesis, entre las cuales figuran como más importantes:
1º) El paludismo la transforma en una sífilis terciaria posible de ser tratada por la medicación
específica antisifilítica. Como desde el punto de vista anatómico, esto no se ha podido comprobar,
esta hipótesis debe desecharse.
2º) La temperatura destruiría directamente la espiroqueta, poco resistente al calor. Sin embargo
se sabe que la espiroqueta muere a los 47°, temperatura que no se logra nunca en el organismo
humano. Además se registran casos de enfermos malarizados con escasa temperatura y que han
curado.
3º) Actuaría una reacción provocada en el organismo por la infección palúdica. Esta acción de la
malaria se ejerce según Bruetsch, sobre el sistema retículo-endotelial. Se activaría el tejido
mesodermal con estimulación de los histiocitos (macrófagos mononucleares), que en los órganos
internos llegarían a constituir del 20 al 30 % de la totalidad de los leucocitos. Estos histiocitos se
encargarían de disipar los infiltrados perivasculares y destruirían las espiroquetas mediante la
fagocitosis. Por otra parte supone una reactivación de las células endoteliales de los capilares del
cerebro aumentando la permeabilidad vascular.
Ahora bien: el paludismo destruye los glóbulos rojos parasitados y otros glóbulos serían
destruidos por las toxinas liberadas por el parásito. Así se produce la anemia palúdica.
La malaria obra como depresora sobre la serie blanca; se observa tendencia a la leucopenia,
disminuye el número de polinucleares y aumenta el número de linfocitos y sobre todo de monocitos,
o sea de elementos del sistema retículo-endotelial. En definitiva, el paludismo es depresor del
sistema mieloide activando el sistema linfoide y el sistema retículo-endotelial. La célula de Kupfer
en el hígado, es uno de los elementos del retículo-endotelial mejor conocido. Durante la
malarización se produce una intensa reactivación de estas células que se hipertrofian e hiperplasian.
2º) En el segundo grupo en el que la acción terapéutica fue eficaz, no se observan sino muy
escasos elementos de la microglia; falta de reacción microglial. En estos casos hubo desaparición de
los exudados.
3º) El tercer grupo constituido por paralíticos generales no malarizados en cuya corteza los
elementos microgliales se hallaban en menor cantidad que en los del primer grupo. Estas células no
tenían aspecto normal, aparecían engrosadas y con ramificaciones cortas y gruesas, se hallaban en
plena actividad fagocitaria.
4º) El grupo de los enfermos de comienzo reciente y de rápida evolución que no pudieron ser
malarizados. La reacción de la microglia era muy débil.
5º) Un solo caso estudiado: malarizado y fallecido en mitad del tratamiento palúdico. La reacción
microglial no fue estimulada.
De las observaciones de los casos señalados así como de las modificación del cuadro hemático,
se desprende que la malarioterapia, en la parálisis general progresiva, obre activando el sistema
retículo-endotelial. Los casos en que la cura fracasara se explicarían: a) por la intensidad del proceso,
de evolución muy rápida; b) por una inercia o falta de reacción del sistema retículo-endotelial
debidas al agotamiento orgánico.
1º) La reacción microgial indica la capacidad de defensa del parénquima nervioso frente a la
infección sifilítica.
Deben adoptarse antes, durante y después del tratamiento malárico. Como el paludismo es una
enfermedad anemizante, es necesario hacer no sólo un examen de sangre previo sino que deberán
repetirse varias veces en el transcurso del tratamiento y una vez terminado éste, lo que permite
mantener a la anemia, bajo una estricta vigilancia.
Para prevenirla se aconseja el empleo de preparados inyectables de extracto hepático, con calcio
y vitaminas, así como preparados de hierro; este tratamiento deberá intensificarse en el caso de
comprobarse el estado de anemia.
Piretoterapia
Diversos son los preparados para elevar la temperatura. En primer lugar se han usado mucho los
inyectables a base de azufre piretógeno en solución oleosa, acerca de cuyos resultados existen
opiniones encontradas; en términos generales, salvo excepciones en las que se habla de remisiones
clínicas y serológicas, los resultados que se conocen están muy lejos de producir optimismo respecto
del empleo de estos tratamientos.
Otro elemento piretógeno inyectable, pero de mucha menor difusión, fue la solución oleosa de
bencina al 30 %.
Los resultados son igualmente dudosos y sólo se emplean en aquellos casos en que, por diversas
circunstancias, los enfermos no pueden ser sometidos a la malarización.
Consiste en el empleo de vacunas preparadas con gérmenes atenuados de diversos tipos. Una
de las más usadas es la vacuna Dmelcos, que cefalorraquídeo. Estas últimas modificaciones varían
de un enfermo a otro; recordamos que, por lo general, la reacción Wassermann persiste positiva
durante mucho tiempo. Primeramente suele normalizarse la reacción celular, durante el transcurso
de los primeros meses; la hiperalbumi-nosis requiere más tiempo, entre el cuarto y sexto mes
después de iniciado el tratamiento.
Ha sido también preconizado, en particular en Francia y con discreto éxito, el tratamiento por el
stovarsol sódico, en series de 21 gramos, inyección intramuscular de 1 gr. tres veces por semana. Su
aplicación exige cuidados por el riesgo de atrofia del nervio óptico.
CAPÍTULO II
La sola enunciación del procedimiento es insuficiente para informarnos sobre los riesgos del
mismo, por cuanto el estado de coma indica siempre un serio peligro para la vida del individuo.
Este tratamiento ideado por Manfred Sakel en el año 1933, tiene su punto de partida en las
mejorías observadas en algunos enfermos excitados, deprimidos, negativistas y catatónicos
tratados con insulina. De un modo accidental algunos de los enfermos por él tratados cayeron en
coma, y pudo comprobar que al salir de ese estado mejoraba notablemente toda la sintomatología,
con remisión parcial en unos casos y completa en otros.
Estos hechos casuales indujeron a Sakel a someter a los enfermos mentales al tratamiento con
insulina hasta el coma hipoglucémico. En numerosos casos le fue dado comprobar excelentes
resultados, especialmente notorios, y en ocasiones espectaculares entre los esquizofrénicos. Por
esta razón este procedimiento terapéutico pasó a ser el de elección para este tipo de enfermos y
desde entonces se le denomina tratamiento de Sakel.
La inyección de insulina debe practicarse por la mañana temprano, entre las 6 y las 7 horas,
estando el enfermo sin alimento desde la tarde anterior. Debe comenzarse por una dosis reducida,
no mayor de 10 unidades, que se va aumentando en forma paulatina y progresiva hasta alcanzar a
la dosis útil, variable de una persona a otra. Se usan por lo general concentraciones elevadas de
insulina 80 unidades por centímetro cúbico, para evitar las inyecciones de gran cantidad de líquido.
Con respecto a la vía a emplear, muchos aconsejan la intramuscular para evitar las molestias que
pueden acarrear las inyecciones repetidas por la vía subcutánea. Sin embargo, esta última se puede
emplear sin inconveniente alguno cuando se sigue cierto método en las aplicaciones. Se comienza
por una inyección en el brazo derecho, luego en el izquierdo, después en cada uno de los muslos.
En cada miembro se hacen tres inyecciones, una alta, una media y otra baja, de modo que se
practican doce inyecciones antes de volver al punto de partida.
Las dosis iniciales débiles provocan, al cabo de hora u hora y media después de aplicadas,
taquicardia, inquietud, ansiedad y ligeros sudores.
1º) Cuando se llega a las dosis de 40 a 50 unidades o más. según los individuos, se produce lo
que se ha llamado el "shock ligero" o "subcoma" que presenta las siguientes características: a) Entre
los 20 y 30 minutos después de la inyección se produce un retardo del pulso, de cierta duración, b)
Luego sobreviene taquicardia, que se prolonga hasta las dos o tres horas después de la inyección, c)
Se produce sudación más abundante que con las primeras dosis de insulina, d) Fenómenos vasomo-
tores, que se traducen por palidez o enrojecimiento de la cara, e) Variaciones de la tensión arterial.
En forma casi constante se observa un aumento de la tensión diferencial, en 1 ó 2 centímetros; ya
sea a expensas de la máxima o de la mínima, o de ambas a la vez. f) En algunas ocasiones se aprecian
trastornos del ritmo cardíaco, arritmia y extrasístoles. g) Simultáneamente aparece inquietud y
desasosiego; luego surgen temblores, al comienzo débiles, y que después se intensifican, en las
manos y en todos los miembros, h) Seguidamente se instinúa cierto grado de incoordinación motriz,
movimientos desordenados, i) Se evidencian contracciones musculares aisladas y movimientos
automáticos, j) Ligera miosis. k) Obnubilación de la conciencia, estado de sopor. Sueños más o
menos prolongados que se pueden interrumpir fácilmente por una ligera estimulación; a menudo
basta la voz del médico.
Hay muchos autores que aconsejan no pasar del estado de subcoma, al que consideran útil en el
tratamiento de algunas neurosis; se muestra insuficiente en el de las psicosis.
2º) Cuando se alcanzan dosis mayores de insulina, entre 70, 100 y 150 unidades o más según la
sensibilidad de los enfermos, se llega a lo que se ha llamado shock profundo o coma hipoglucémico.
El coma se inicia cuando el enfermo se desconecta del mundo exterior por la pérdida de la
conciencia.
a) Más o menos alrededor de las tres horas después de practicada la inyección de insulina se
inicia la primera etapa del coma hipoglucémico, llamada: etapa de decorticación o de coma
superficial. Corresponde al momento de aparición de la inconsciencia, que señala la anulación de la
actividad de la corteza cerebral; esta etapa dura aproximadamente media hora, pudiendo a veces
ser mayor.
En efecto, las mioclonías frecuentes de los músculos de la cara especialmente los periorbiculares
y peribucales con movimientos de succión, indican la liberación del cuerpo estriado. A continuación
la transpiración se hace muy abundante y acuosa; se observa gran aumento de la salivación; hay
además lentitud en el reflejo fonomotor y luego miosis. Estas manifestaciones se deben a la
liberación del hipotálamo anterior. Posteriormente sobreviene un estado de inquietud creciente,
con reacciones exageradas a los estímulos sensoriales, lo que señala la iniciación de la liberación del
tálamo. Más adelante las pupilas pasan de la miosis a la midriasis; al mismo tiempo se producen
taquicardia y enrojecimiento de la cara por vasodilatación haciéndose nuevamente viscosa la
transpiración; estos síntomas coinciden con la liberación del hipotálamo posterior. Este período
suele ser muy ruidoso, especialmente en los esquizofrénicos, paranoides y catatónicos; en no pocos
casos, como en la esquizofrenia simple y en los estados compulsivos, puede pasar más o menos
inadvertido, entrando el enfermo insensiblemente al coma mediano.
Todos los síntomas enumerados señalan niveles cada vez más bajos de la decorticación. Esta
etapa de coma superficial tiene una duración variable de 20 minutos a una hora, pero por lo general
oscila dentro de la media hora.
c) La tercera etapa es la de coma profundo que corresponde a la liberación del cerebelo. Se inicia
cuando se suspende la actividad del cerebro medio; sus signos característicos son: la desaparición
del reflejo fotomotor y del faríngeo, sialorrea muy abundante; al faltar el reflejo faríngeo conviene
colocar al enfermo de costado para que la saliva escape por la boca y no se ahogue. También
desaparece la reacción de giro de la cabeza o de rechazo por la presión sobre el nervio
supraorbitario. Al liberarse la parte anterior del cerebro reaparece, la actividad simpática
nuevamente la transpiración se hace viscosa; hay dilatación pupilar sin reacción a la luz y
bradicardia. Se observan espasmos musculares del tipo extensor. Por último, la desaparición del
reflejo corneano, índice de gravedad, se debe a la falta de actividad del telencéfalo, incluso la calata
protuberancial. A esta altura del proceso la única parte que continúa en actividad, manteniendo la
vida en su nivel más bajo, es el bulbo raquídeo.
Resumiendo; existen tres signos que son de capital importancia, pues nos anuncian el peligro
inminente que corre la vida del enfermo si el coma continúa: 1) la desaparición del reflejo
fotomotor; 2) la desaparición del reflejo corneano; y 3) la bradicardia.
El pulso debe observarse cada 10 minutos, pues cuando la bradicar-día se acentúa y llega a 45
pulsaciones por minuto, no se puede dudar de que el miocardio está sufriendo.
Cuando, en lugar de presentarse el coma tranquilo, los enfermos manifiestan gran agitación
puede ser peligroso mantenerlos en esas condiciones por mucho tiempo, ese estado no debe
prolongarse más de media hora. Generalmente esto suele ocurrir en el comienzo del tratamiento;
sin embargo, no debe interpretarse corno una contraindicación del mismo, el cual debe continuar
pues estos fenómenos desaparecen al aumentar la dosis de insulina en las aplicaciones sucesivas.
INTERRUPCIÓN DEL COMA:
Para la interrupción del coma hipoglucémico es necesario disponer de los siguientes elementos:
1º) Suero glucosado hipertónico al 50%.
2º) Sonda gástrica de mediana flexibilidad.
3º) Solución de sulfato de atropina.
4º) Tónicos cardíacos.
5º) Solución de clorhidrato de adrenalina al 1 por mil.
6º) Tener preparada una alimentación hidrocarbonada.
Ya hemos dicho que el coma debe ser interrumpido no más allá de una hora después de haberse
iniciado. La finalización se consigue mediante la administración de una solución de azúcar o glucosa,
a través de la sonda gástrica introducida por vía nasal. En esta maniobra puede haber
inconvenientes debido a la abolición del reflejo faríngeo, que puede permitir el paso de la sonda a
la tráquea sin que el enfermo acuse molestias. Para evitar ese accidente podemos valemos de los
siguientes procedimientos: a) Una vez introducida la sonda unos 25 cms, auscultar el extremo libre
da la misma; si se halla en la tráquea oiremos el ruido de aire que el enfermo respira, percibiendo
además el contacto del aire que sale por la sonda, b) Soplar por la sonda una vez que se ha intro-
ducido hasta la marca que corresponde al estómago; si realmente se halla en él notaremos que el
aire pasa con facilidad al mismo tiempo que se produce un burbujeo.
La solución azucarada se prepara con 5 ó 6 cucharadas de azúcar en medio litro de agua; también
se puede emplear una mezcla de jarabe simple y agua por partes iguales. La solución debe estar
débilmente entibiada, pues así se absorbe más fácilmente.
El despertar es lento en los primeros momentos, recuerda un poco a un sujeto ebrio, se halla
desorientado y en ligera euforia. Se observa un estado de sugestibilidad y buena disposición para
hablar con el médico, en ese momento es dócil y afectuoso, oportunidad que debe ser aprovechada
para efectuar la psicoterapia.
La duración total del tratamiento oscila entre los 25 y 50 comas de acuerdo con la evolución que
se observa en el enfermo.
No deben tenerse en cuenta los 10 ó 12 primeros días, necesarios para aumentar paulatinamente
las dosis de insulina hasta alcanzar el estado de coma. Establecida la dosis requerida para establecer
el coma hipo-glucémico, se provocarán los episodios en número de 5 a 6 por semana hasta
completar la cantidad de 25 a 30. Si con esa cantidad no se observa ninguna mejoría opinamos que
es inútil la prosecución del tratamiento. Algunos autores aconsejan continuar, aunque no se
advierta mejoría, hasta 80 comas. En el caso de que ésta se insinúe conviene continuar el
tratamiento elevando el números de comas hasta 40 ó 50, mientras haya una buena tolerancia.
INSULINORRESISTENCIA:
Se dan casos de algunos enfermos que asimilan dosis altas de insulina, hasta 200 y 300 unidades,
sin experimentar mayores trastornos porque se produce en ellos insulinorresisitencia. Para vencer
ese estado se cuenta con un procedimiento llamado del zig-zag de Von Braumhul. Cuando se ha
llegado a las 200 unidades sin obtener el resultado buscado, al día siguiente se dará al paciente en
tratamiento, el doble de la dosis inicial; si se comenzó con 10 unidades se darán 20; al día siguiente
nuevamente 200 unidades, y en esa forma, se pasará de 200 a 20 durante varios días, con lo que se
logra vencer la insulinorresistencia y el enfermo cae en coma.
1º) Coma irreversible: El coma irreversible constituye uno de los accidentes más graves del
tratamiento; se produce cuando, después de agotar todas las medidas para interrumpir el coma,
éste se prolonga.
Entre las causas desencadenantes del coma irreversible se destacan como más importantes: la
mala dosificación en la administración de la insulina y la prolongación exagerada del coma
hipoglucéroico, a) Entre las irregularidades en la administración del medicamento figuran: li la dosis
inicial muy elevada; es muy conveniente comenzar con 10 unidades; 2) el acrecentamiento
precipitado de la dosis; no debe aumentarse en más de 20 unidades por día; 3) Una determinada
dosis que provoca dificultades en la marcha del coma y no se disminuye la dosis siguiente; conviene
reducir en 20 unidades, b) Cuando el coma hipoglucémico se prolonga más de una hora; hay que
tener la precaución de no exceder de los 30 a 45 minutos.
Cuando el enfermo no sale del coma hipoglucémico a los 5 minutos de la inyección endovenosa
de suero glucosado o a los 15 minutos del sondaje gástrico debe hacerse una dosis adicional de
suero glucosado al 50 %, de 25 a 30 c.c. endovenoso. Si pasados 5 minutos el enfermo no despierta
se está en presencia de coma irreversible y su tratamiento debe instituirse de inmediato.
a) Hay que administrar glucosa en grandes cantidades y por vía endovenosa. Puede emplearse,
como complemento, el gota a gota endovenoso con 10 % de glucosa en solución fisiológica. La
administración de glucosa debe ser abundante mientras dure el estado irreversible del coma; se
aconseja que durante las primeras 24 horas se suministren por cada unidad de insulina inyectada, 3
ó 4 gramos de glucosa. De esta manera es posible conseguir la recuperación de muchos comas
irreversibles.
b) Conviene agregar al suero, vitamina B1 y todo el complejo B. Es sabido que para metabolizar
la glucosa es necesaria cierta cantidad de vitamina B1 que hace las veces de fermento o catalizador.
d) Debe colocarse al enfermo en carpa de oxígeno, lo que permite una larga oxigenación del
sistema nervioso evitando la acumulación de anhídrido carbónico y la tetania como complicación.
En caso de tetania inyectar 30 c.c. de cloruro de calcio al 10 %.
e) Según se presenten las necesidades se echará mano de los tónicos cardíacos y estimulantes
respiratorios.
f) Debe mantenerse el enfermo bien abrigado y calentado con bolsas de agua caliente, evitando
el enfriamiento y el colapso periférico.
2º) Otro accidente relativamente frecuente del tratamiento de Sakel es el ataque convulsivo de
tipo epileptiforme, que se produce en el transcurso del coma. En estos casos, en que el enfermo
despierta en forma brusca, se debe recurrir a la comida hidrocarbonada para evitar que vuelva a
caer en coma, lo que puede entrañar un serio peligro.
4º) Otra complicación un tanto frecuente es el coma secundario o coma tardío, que puede
irrumpir por la tarde o por la noche; este último es muy peligroso porque puede pasar inadvertido
y prolongarse muchas horas con el riesgo de caer en la irreversibilidad. El coma tardío puede ser
consecuencia de una insuficiente dosis de glucosa en el momento de la interrupción del coma o de
una insuficiente alimentación hidrocarbonada posterior. Por regla general, debe administrarse a
razón de un gramo de glucosa por cada unidad de insulina inyectada. Además debe controlarse
debidamente el apetito que puede decaer determinando el coma tardío o secundario; se corregirán
las causas que produzcan la inapetencia del enfermo, al cual debe prevenirse para que en el curso
del día no realice excesivos ejercicios musculares; el desgaste de energías obliga a un consumo
exagerado de glucosa facilitando la aparición del coma secundario.
Para sacar al enfermo del coma tardío basta la inyección de suero glucosado endovenoso; si no
es muy profundo basta dar por vía oral una naranjada azucarada y una alimentación
hidrocarbonada.
CAPÍTULO III
CONVULSOTERAPIA
Bajo la denominación de convulsoterapia se agrupan aquellos tratamientos que, por medios
físicos unos y químicos otros, desencadenan cuadros convulsivos muy semejantes a las crisis de gran
mal epiléptico.
También debe prestarse atención al estado del sistema óseo y muscular del enfermo. La
intensidad de las convulsiones puede ocasionar fracturas y luxaciones en personas de contextura
débil, o en las que presentan un gran desarrollo de las masas musculares que provocan contracturas
muy enérgicas. La columna vertebral debe ser examinada con cuidado; dolores a la percusión o a la
presión, escoliosis, etc., requieren un examen radiográfico para determinar si conviene usar
anticonvulsivantes previamente al cardiazol.
Tras estos exámenes previos y dispuesta la aplicación del tratamiento se debe proceder a la
preparación del enfermo.
1º) Los harbitúricos suministrados en las horas que preceden a la inyección, elevan el umbral
convulsivo. En caso de haber sido suministrados deberá elevarse la dosis de cardiazol en 1 ó 2 c.c.
Recurrir, cuando es necesario, a sedantes de otro tipo.
2º) Debe estar en ayunas por lo menos desde cuatro horas antes, evitando de ese modo los
vómitos y las lipotimias.
3º) Se quitarán los dientes postizos, para evitar que el enfermo pueda tragarlos en el momento
de la crisis.
4º) El paciente debe ser colocado en lecho blando, en el que es más fácil prevenir las fracturas y
aplastamientos de los cuerpos vertebrales; en ese sentido las camas duras ofrecen mayor peligro.
El enfermo se acuesta con el cuerpo extendido, los brazos a los costados, cuidando que no cruce los
miembros inferiores, las piernas extendidas y juntas; en caso de no estarlo es fácil que se produzca
su abducción brusca en el momento de la crisis, con riesgos óseos coxofemorales. En la boca se
coloca una goma o un pañuelo arrollado entre los dientes para prevenir la mordedura de la lengua
o de los labios en el momento que se cierran bruscamente las mandíbulas por la contracción de los
maseteros.
El enfermo no debe ser totalmente inmovilizado y sólo debe ejercerse sobre él una contención
suave que le permita cierta soltura en las contracturas tónicas y clónicas. Una contención muy
enérgica, por el contrario, puede propiciar la fractura de los huesos de los miembros. La contención
tiene por objetos fundamentales evitar la abducción brusca de los miembros, la luxación del maxilar
y la mordedura de la lengua.
5º) Es necesario tener a mano un botiquín con coramina, lobelina y toda la medicación inyectable
de urgencia.
El enfermo tose, refleja expresión de asombro, de temor, mioclonías en los músculos de la cara
seguida, a los pocos segundos, de una violenta convulsión tónica que se acompaña de apnea y que
dura unos 30 segundos. A continuación sobrevienen contracciones clónicas, que poco a poco se van
atenuando y al cabo de un minuto entran en relajación.
No siempre el cardiazol produce la crisis, pero da sus equivalentes: fugas, ansiedad, etc.
El tratamiento debe efectuarse de dos a tres veces por semana. Si fracasa después de producidas
8 ó 10 crisis es inútil insistir, pero si se insinúa alguna mejoría conviene llegar hasta 12, 15 ó 20 crisis,
Contraindicaciones: Las contraindicaciones más serias las constituyen las enfermedades del
corazón y de los vasos; el embarazo, sobre todo en los estadios avanzados y finales; las
enfermedades del sistema óseo, como la osteoporosis y las descalcificaciones que se observan en
la tuberculosis.
Complicaciones: 1º) Fracturas óseas a causa de las contracciones musculares muy enérgicas. 2º)
En el aparato respiratorio se puede presentar una apnea más prolongada de lo común lo que
provoca una cianosis marcada; en tal caso es necesario recurrir a los estimulantes del centro res-
piratorio y a la respiración artificial. 3º) En el aparato circulatorio se pueden producir trastornos del
ritmo. 4º) Desde el punto de vista psíquico hay, a veces, una exacerbación de los síntomas; conviene,
sin embargo, insistir con el tratamiento. La amnesia de los hechos recientes, sólo es transitoria, la
memoria se recupera totalmente después de un mes de suspendido el tratamiento. 5º) Otra
complicación frecuente, cuando no se toman las precauciones necesarias, es la luxación de la
mandíbula cuando el enfermo abre la boca en forma excesiva y violenta al comienzo de la crisis.
Debe reducirse en el momento que se produce la relajación muscular. 6°) Pueden ocurrir además:
luxación del hombro, fracturas del cuello del fémur o de vértebras; la 5a dorsal es la que sufre mayor
violencia por aplastamiento.
Indicaciones que implican variaciones del método: En los casos en que sea necesario vencer el
temor que experimenta el enfermo se inyecta morfina una hora antes del cardiazol.
Para evitar contracciones musculares muy enérgicas se ha empleado el curare en una solución
de 10 miligramos por centímetro cúbico, debe inyectarse 1 c.c., o sean 10 miligramos por cada kilo
de peso, tres minutos antes del cardiazol, con lo que se consigue que las contracciones musculares
sean muy débiles. El inconveniente del curare, y de los productos sintéticos que lo reemplazan, es
la prolongación de la apnea que puede implicar serio peligro; debe tenerse a mano prostigmín y
estmulantes respiratorios; se practicará la respiración artificial. El uso de los anticonvulsivantes es
siempre riesgoso; sólo deben ser aplicados por personal especializado.
Método combinado con insulina: Las combinaciones revisten varias formas: 1º) Cinco
aplicaciones de cardiazol y a continuación insulina. 2º) Se puede aplicar la insulina en los días de
descanso del cardiazol. 3º) Giorgi hace ambos tratamientos en forma simultánea; en el momento
en que el enfermo llega al coma, pero antes que se instale, se inyecta el cardiazol. Este
procedimiento requiere dosis mucho menores, bastan 2 c. c., pues se suman los efectos.
Cambios psíquicos: Durante la manifestación del aura el enfermo experimenta miedo, terror,
pánico, sensación de muerte, que lo inducen a negarse a seguir con el tratamiento. Tiene visiones
coloreadas en amarillo o en rojo y percibe deformados o transformados los objetos que lo rodean.
Luego aparece la crisis que lo mantiene en la inconsciencia durante 10 ó 15 minutos. Por lo general
el enfermo queda malhumorado;' no es conveniente realizar la psicoterapia en ese día; puede ser
útil en los días intermedios.
Numerosas son las discrepancias en lo que se refiere a la forma como actuaría la acetilcolina en
estos enfermos, no existiendo hasta ahora opinión definitiva al respecto.
Según el creador del método el disloque y disgregación de la psique se debería a una desviación
del influjo nervioso de su curso normal, utilizándose en cambie vías nerviosas que no son las
específicas. Tal desviación del influjo nervioso, sería resultado de la insuficiencia de una sustancia
para la transmisión del mismo. La sustancia en cuestión es la acetilcolina, cuya presencia ha sido
comprobada en el cerebro a nivel de las sinapsis, especialmente numerosas en las zonas cerebrales
de mayor actividad y participación del funcionalismo psíquico. La falta de acetilcolina en la sinapsis
impediría la transmisión nerviosa, la cual sería desviada hacia otras vías neuronales que no son las
habituales, determinando estados patológicos.
Esta concepción ha sido muy discutida y la verdad es que a nada concreto se ha podido arribar
hasta el presente.
El método original empleaba la vía suboccipital; más tarde su creador modificó el procedimiento
inyectando las soluciones de acetilcolina por vía endovenosa.
La inyección debe hacerse rápidamente y a los pocos segundos comienzan los fenómenos del
shock acetilcolínico. El enfermo experimenta una desagradable sensación de ahogo y sofocación,
tos por momentos espasmódica, enrojecimiento del rostro, lagrimeo y sialorrea. Es éste el período
de comienzo, de 8 a 10 segundos de duración, al cabo de los cuales se produce una breve pérdida
del conocimiento; al mismo tiempo se observan algunas sacudidas clónicas de escasa intensidad y
suspensión de la respiración. Al cabo de 20 a 30 segundos el enfermo vuelve a la quietud, palidece
por la gran hipotensión arterial y recobra el conocimiento. La duración total de la crisis oscila, de un
enfermo a otro, entre 45 y 60 segundos.
El autor recomienda tratamientos muy prolongados, de 100 o má? inyecciones. Es difícil obtener
que los enfermos se sometan a ellos.
Resultados: Según el propio Fiamberti los resultados del tratamiento son promisorios en cuanto
favorecen remisiones mucho más prolongadas, mientras que con otros tratamientos las recidivas se
producen más prema turamente. También asegura curaciones completas siempre que los enfermos
sean sometidos al tratamiento antes de cumplir el año en la evolución de la enfermedad. El mismo
procedimiento fue empleado por otro? investigadores, con éxito variable, en enfermos de neurosis.
Convulsoterapia por medios físicos
ELECTROSHOCK:
En el año 1938 Cerletti y Bini, en Italia, introdujeron la terapéutica convulsivante física mediante
el pasaje de una corriente eléctrica a través del cerebro, por intermedio de dos electrodos en la
región frontotemporal.
Técnica y preparación del enfermo: Se emplea la corriente alterna cuyo voltaje puede ser
graduado a voluntad; asimismo se gradúa el tiempo de pasaje de la corriente desde fracciones de
segundo hasta más de un segundo.
1º) Cuando se emplea una corriente de 50 voltios y el pasaje se reduce a pocas décimas de
segundo se provoca en el enfermo un estado nauseoso y vertiginoso muy desagradable, sin pérdida
de conocimiento.
3º) Cuando se eleva la intensidad de la corriente por encima de los 70 voltios y con un pasaje de
7 a 9 décimas de segundo se produce el shock verdadero; para prevenirse del shock frustro conviene
elevar la intensidad a 85 ó 90 voltios y prolongar su pasaje hasta un segundo o algo más. Conviene
recordar que el umbral de excitación es variable de un enfermo a otro; existen personas con mayor
resistencia cefálica, especialmente a medida que se avanza en edad, lo que requiere un mayor
voltaje; asimismo la resistencia es mayor cuando hay deshidratación. Es, además, un hecho com-
probado que al comienzo del tratamiento se obtiene el shock con menor intensidad de corriente, y
que, después del tercero o cuarto se encuentra mayor resistencia. No hay que olvidar el estado
atmosférico; en general los días húmedos son malos para practicar el shock.
De una manera general, deben tenerse los mismos cuidados que hemos expuesto al ocuparnos
de la Convulsoterapia por el cardiazol, especialmente en relación con el aparato circulatorio y con
el sistema óseo.
El enfermo tiene que estar en ayunas o sin ingerir ningún alimento desde tres o cuatro horas
antes, para evitar el vómito durante la crisis o al despertar de la misma. Si se han suministrado
sedantes, lo mismo que ocurre con el shock por el cardiazol, el umbral convulsivo está elevado, lo
que se contrarresta, sin inconvenientes, aumentando el tiempo de paso de la corriente.
El enfermo se acostará en cama común, nunca en lecho duro, y en posición decúbito dorsal, con
los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, los miembros inferiores en extensión, impidiendo
que se crucen para evitar el peligro de fracturas de cadera.
Se le revisará la boca; si hay dientes postizos movibles deben ser retirados previamente.
Se le contendrá con suavidad impidiendo los movimientos exagerados de los miembros a fin de
evitar las luxaciones. Se permitirán ligeros movimientos correspondientes a las contracciones
clónicas, pues una contención demasiado enérgica puede exponer más fácilmente las fracturas. Es
una buena práctica cubrir al paciente con una frazada que se calza a ambos lados del cuerpo, con lo
cual se favorece una contención suave.
Los electrodos se aplican simétricamente a ambos lados de la cabeza en la región frontal, por
encima de los arcos zigomáticos y a uno o dos centímetros por detrás del reborde orbitario. Es
importante la ubicación simétrica de los electrodos pues, como lo confirman las investigaciones
efectuadas, la corriente atraviesa casi en línea recta entre ambos electrodos y a través de los lóbulos
frontales, sin irradiarse a los lóbulos parietales ni occipitales.
Crisis: La crisis obtenida mediante el shock eléctrico difiere de la que se provoca por el cardiazol,
en que no se produce el período de angustia y de terror que transcurre entre el final de la inyección
de cardiazol y el comienzo del shock, pues la pérdida de la conciencia, en el primer caso, es
inmediata al pasaje de la corriente.
Por lo general el enfermo no abre la boca; algunas veces la entreabre y de inmediato la cierra
bruscamente, momento en que puede morderse la lengua si no se toman las precauciones
indicadas. En cuanto a las restantes manifestaciones de la crisis epileptiforme son semejantes a las
del shock cardiazólico. El estado de rigidez determinado por las contracturas musculares tónicas
tiene una duración de 10 a 15 segundos. La duración total del período convulsivo es, a continuación,
de 40 segundos; durante todo ese lapso persiste la apnea, que comienza con la iniciación de las
contracturas tónicas. En cuanto se produce la primera inspiración se coloca al enfermo de costado,
para que la saliva salga por la boca entreabierta y no lo ahogue.
Si el paciente manifiesta mucha agitación después del shock se previene inyectando pentothal
sódico tres minutos antes o después de la crisis, cuando reaparece la respiración, siempre que
existan trastornos respiratorios deberá hacerse una inyección previa de coramina. En los casos de
apnea prolongada conviene practicar, inmediatamente después da la crisis, la inhalación de
carbógeno que excita el centro respiratorio. La psicoterapia a continuación del electroshock es
inoperante; como el tratamiento provoca amnesia caen en el olvido todos los consejos e
indicaciones del médico.
En los casos de gran excitación maníaca se pueden practicar 2 ó 3 shocks por día, durante dos o
tres días seguidos, con lo que obtiene la sedación rápida; el enfermo queda tranquilo y eufórico.
Con cierta frecuencia se producen recaídas.
Observaciones clínicas: Como consecuencia del tratamiento con el shock eléctrico suelen
observarse las siguientes modificaciones clínicas:
1º) En el aparato cardiovascular: hay una aceleración del pulso que llega a una frecuencia de 120
por minuto; en los viejos la frecuencia puede no modificarse. Se produce un aumento transitorio de
la presión arterial, lo cual requiere tomar precauciones en los casos de grandes hipertensiones.
2º) En el aparato respiratorio: apnea que persiste durante todo el shock; no tiene mayor
importancia. Cuando se prolonga un poco basta con ejecutar algunos movimientos de respiración
artificial.
3º) En la sangre: hay un aumento de glucemia que dura de media a una hora. También se produce
aumento de colesterol.
4º) En las mujeres puede provocar amenorrea; la menstruación se restablece dos meses después
del tratamiento.
5º) Desde el punto de vista psíquico se observa amnesia total del shock; poco a poco el enfermo
se recupera y la memoria se normaliza. Después de 6 ó 7 aplicaciones se produce una amnesia
permanente por falla de la memoria de fijación. El médico debe prevenir a la familia del paciente
acerca de esta consecuencia del tratamiento.
Las complicaciones que pueden sobrevenir y las contraindicaciones son las mismas que
consideramos al tratar el shock cardiazólico.
CAPÍTULO IV
TRATAMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS
Egas Moniz, de origen portugués, fue profesor de neurología en Lisboa y creador de una escuela
neuroquirúrgica. Hombre preclaro y de grandes luces, alternó con éxito su actividad científica con
la literaria y la diplomática, escalando altas cumbres hasta merecer compartir, con W. R. Hess de
Zurich, el premio Nobel de Medicina en el año 1948.
Consideraciones generales
1º) El lóbulo prefrontal es la parte del lóbulo frontal que se encuentra por delante de la zona
motora, correspondiente a la circunvolución frontal ascendente.
2º) Los grandes adelantos alcanzados por la clínica, la patología y, muy especialmente, por la
neurocirugía, han introducido grandes modificaciones en la teoría de las localizaciones cerebrales
como centros de funciones específicas. Este concepto subsiste y se acepta únicamente para algunas
funciones, sobre todo en el orden motor, circunscriptas a lo que concierne a la actividad de
determinados grupos musculares.
Para las funciones de mayor importancia, como las que corresponden a la actividad psíquica, el
criterio actual tiende a aceptar que existe una perfecta correlación entre diferentes áreas
cerebrales, en las que tienen asiento, simultáneamente, varias funciones nerviosas.
Los hechos de observación, experimentales y clínicos, parecen demostrar que las altas funciones
cerebrales se llevan a cabo mediante una perfecta correlación entre las diversas áreas corticales
que, inclusive, pueden hallarse muy alejadas unas de otras.
3º) Según las observaciones efectuadas por diferentes autores, relacionadas con la participación
del lóbulo prefrontal en las funciones intelectuales superiores: a) Se acepta que en el lóbulo
prefrontal reside la capacidad de adaptación adecuada al mundo exterior. Las experiencias en
animales domésticos así lo demuestran, b) La extirpación experimental de las áreas anteriores del
lóbulo prefrontal determina la incapacidad de adaptación a nuevas situaciones psicológicas, sin que
ello determine la aparición de angustia, c) La extirpación en animales los hace impulsivos, agresivos,
sujetos a gran irritabilidad y a modificaciones profundas de la conducta; en estas condiciones se
tornan indomesticables pues pierden su capacidad educativa. Todos estos fenómenos no se
producen cuando la extirpación recae en otros lóbulos cerebrales. Por otra parte, las observaciones
clínicas coinciden con lo observado en los animales de experimentación, d) De acuerdo con lo que
antecede se ha considerado que en el lóbulo prefrontal tiene lugar el desarrollo evolutivo y el
gobierno del yo, lo que permite la individualización y autonomía de la personalidad, e) Las lesiones
traumáticas del lóbulo prefrontal en el hombre determinan trastornos del equilibrio, incoordinación
motriz, apraxia y modificaciones de la mímica; manifestaciones que dependen de la actividad
psíquica superior, f) En algunos casos se observó, en relación con lesiones del lóbulo prefrontal,
disminución de la memoria y dificultades en los mecanismos asociativos, g) Suelen ser bien
manifiestas las modificaciones del carácter y de la personalidad.
Se ha comprobado que es posible escindir un lóbulo frontal sin que se produzca mayor desmedro
para la psique; sólo se puede apreciar confusión y desorientación temporarias, que poco a poco se
van atenuando.
Conclusiones:
Esto hizo pensar a Egas Moniz que la disposición de las vías y la organización sinápsica del lóbulo
prefrontal, constantemente atravesadas por numerosos estímulos, deben sufrir modificaciones
cuando se pretende que los procesos psíquicos sean conducidos por otras vías, y que el pensamiento
y el intelecto sean condicionados diferentemente y dirigidos hacia otras corrientes.
Egas Moniz, convencido de la importancia de los lóbulos prefrontales para condicionar la vida
psíquica superior, los consideró como zonas de elección para efectuar la destrucción de las fibras de
asociación entre las neuronas que intervienen en las más diversas funciones.
Las primeras interrupciones las practicó mediante la inyección de alcohol. Pronto modificó este
procedimiento seccionando las fibras prefrontales mediante un instrumento por él ideado, que
denominó leucótomo, y a la intervención lobotomía prefrontal.
Sistematización de las fibras de asociación cerebrales
A través del siguiente estudio sucinto de los principales sistemas de fibras de asociación del
cerebro, cuya sistematización nos permitirá conocer las reacciones y principales conexiones entre
las diversas áreas prefrontales y otras áreas cerebrales, obtendremos una perfecta comprensión y
un exacto conocimiento acerca de la mayor preponderancia de los lóbulos frontales en la
conducción de la vida psíquica superior, cómo se encauza la conducta, cómo surgen las inflexiones
caracterológicas y todo aquello que confiere la individualización y autonomía de la personalidad.
1º) Fibras tálamo-frontales: Se trata de un conjunto de fibras que, en forma de abanico, parten
de los diferentes puntos de la corteza de los lóbulos prefrontales, convergiendo en la parte posterior
hacia el pasaje putaminocaudado. Se visualizan muy bien en los cortes horizontales. Las fibras que
nacen de la porción mediana o de la cara interna del lóbulo prefrontal pasan junto al núcleo
caudado; las que nacen de la parte lateral o cara externa del mismo lóbulo pasan junto al putamen.
Todas estas fibras terminan en el tálamo, manteniendo en esa forma una conexión directa entre
este último y la corteza del lóbulo prefrontal.
2º) Fascículo longitudinal superior: Constituye un amplio sistema de fibras de asociación entre
los diferentes lóbulos cerebrales, desde el frontal al occipital. Se lo encuentra en la parte dorsal y
lateral del área frontal en que se practica la lobotomía.
3º) Cíngulo: El cíngulo, otro importante haz de fibras asociativas, se encuentra rodeando al
cuerpo calloso en sus porciones anterior, superior y posterior. En íntima conexión con la
circunvolución del cuerpo calloso, este haz de fibras establece la asociación entre la corteza de la
circunvolución del cuerpo calloso y el lóbulo temporal, el uncus de la circunvolución del hipocampo
y, por un pequeño manojo, el lóbulo parietal. También se halla incluido en la lobotomía.
4º) Fascículo subcalloso: Es un haz que se encuentra inmediatamente por debajo y lateralmente
al cuerpo calloso, tomando parte en la constitución del tapetum o sea la pared mediana y superior
del ventrículo lateral También degenera en las lobotomías prefrontales, aun cuando no sea direc-
tamente seccionado.
5º) Fascículo longitudinal inferior: Haz de fibras que establece la conexión entre los lóbulos
occipital y temporal. Fleclisig afirma que también establece conexión con el tálamo formando parte
del pedúnculo posterior del mismo. Por otra parte, el lóbulo temporal se conexiona con el tálamo
por el pedúnculo lateral. El fascículo longitudinal inferior no es afectado por la lobotomía prefrontal.
6º) Fascículo uncinado: Es un haz de fibras que se extiende desde la zona orbitaria del lóbulo
prefrontal hasta el lóbulo temporal. Además envía fibras que establecen conexión con la
circunvolución del hipocampol y la del cuerpo calloso. Degenera en muchos casos de lobotomía
prefrontal;
7º) Fascículo occipital vertical de Wernicke: No se afecta por la lobotomía. Relaciona el gyrus
fusiforme con las restantes partes del lóbulo occipital y parietal posterior.
8º) Haz del fornix: a) Es un sistema de fibras procedentes del lóbulo temporal, y, con más
exactitud, de la circunvolución del hipocampo y del complejo amigdalino, que terminan en el
tubérculo mamilar.
b) Desde el tubérculo mamilar parte un nuevo haz, llamado de Viq d'Azyr, que se introduce en la
pared lateral del tercer ventrículo terminando en el núcleo anterior del tálamo.
c) Desde el núcleo anterior del tálamo parte un tercer grupo de fibras, que dirigiéndose hacia
atrás terminan en el ganglio de la habénula en el extremo posterior del tercer ventrículo; desde allí
parte un grupo de fibras a la glándula pineal.
d) El cuarto tramo de fibras sale del ganglio de la habénula y, formando el fascículo de Meynert,
se dirige hacia abajo a la base del cerebro, terminando en el ganglio interpeduncular.
e) E] quinto tramo, a partir del ganglio interpeduncular se dirige hacia arriba al núcleo de Gudden,
en la base del acueducto de Silvio.
f) Desde el núcleo de Gudden parten fibras finas, con escasa mielina, que pasan a la sustancia
gris que rodea el acueducto y de ésta al piso del cuarto ventrículo y terminan en el núcleo del
neumogástrico, donde se les unen fibras procedentes del núcleo vestibular.
En definitiva, los impulsos que proceden del lóbulo temporal y de las áreas frontales por
intermedio del tálamo (fibras tálamo-frontales), así como las frontales que llegan al lóbulo temporal
por el haz uncinado alcanzan, en última instancia, a los núcleos vegetativos del cerebro posterior,
especialmente a los del neumogástrico.
Las conexiones del fornix con el tálamo y por intermedio de éste con las áreas frontales, y las
conexiones témporo-frontales por el haz unciforme, explican las modificaciones vegetativas
consecutivas a la lobotomía pre-frontal.
Antes de aconsejar una intervención quirúrgica de esa magnitud, el psiquiatra debe considerar
detenidamente una serie de circunstancias dependientes de factores diversos; entre los cuales
figuran como más importantes lo que conciernen al individuo enfermo, al medio familiar o al am-
biental y a los resultados de la intervención.
1º) Con respecto a los resultados de la intervención, o sea al éxito terapéutico, es necesario tener
presente que la lobotomía prefrontal constituye, hasta cierto punto un tratamiento sintomático y
de emergencia. Este enunciado basta para que el psiquiatra medite largamente, tratando de agotar
todos los recursos que conozca antes de aconsejar la intervención. En efecto, nadie desconoce que,
cuando una terapéutica es sintomática, sus efectos sólo son paliativos, y no curativos como es el
desiderátum de toda acción médica.
La medicación sintomática y paliativa es admisible sin titubeos en los casos en que no produzca
modificaciones profundas y definitivas en el funcionalismo somático, haciendo peligrar la integridad
y la vida del individuo; en estas circunstancias, hasta es aceptable un pequeño déficit cuando es
ampliamente compensado por la acción paliativa. Pero ocurre que, en el caso particular que nos
ocupa, el déficit que acompaña a la acción terapéutica paliativa adquiere magnitudes
extraordinarias por lo desproporcionadas: el déficit consecutivo a la lobotomía prefrontal está
expresado por modificaciones profundas en la estructuración íntima de la personalidad. Este
resultado determina que la lobotomía pase a ser, la mayoría de las veces, un tratamiento de última
instancia cuando, agotados todos los recursos, no existe posibilidad de reintegrar al enfermo a la
familia y a la sociedad. Si a lo que antecede se agrega el agravante de que, muchas veces, la mejoría
sólo es transitoria, o sea que pueden reaparecer los síntomas aunque la lobotomía sea bilateral y
sus secciones lo más extensas y completas posibles, se justifica la marcada reserva que venimos
pregonando antes de aconsejar esta intervención. Sin embargo a pesar de lo dicho, no se puede
menos que recurrir a este proceder quirúrgico en los casos que más adelante señalaremos.
2º) Respecto de los factores que se relacionan con el medio familiar y con el ambiente social en
que actúa el individuo debemos recordar primeramente que la alienación produce siempre la
desadaptación a ambos medios. Por consiguiente, todo enfermo que se reintegra a la sociedad
constituye un serio interrogante, hasta que no se conozca el medio familiar.
En ocasiones surgen serias dificultades, pues no todas las personas de la familia poseen la misma
tolerancia y capacidad para comprender la nueva situación creada al individuo, por la enfermedad
que lo ha desadaptado y por la lobotomía que cambia su personalidad, modificación que determina
una adaptación distinta a la que poseía antes de enfermar y en discordancia con el resto de la
familia. Todos los psiquiatras saben de estas dificultades creadas en el hogar para el enfermo de
alta, con incomprensiones, intolerancias, recriminaciones y llamados de atención, que lo perturban
en tal forma que no resulta excepcional observar que, voluntariamente, busca refugio intentando
su reingreso al*hospital.
3º) Sometidos a la consideración del psiquíatra todos los factores que dependen del individuo
enfermo, deberá tener en cuenta:
c) La edad es otro factor que no debe menospreciarse, pues difiere mucho una lobotomía
practicada en la edad juvenil o en la edad adulta, cuando la personalidad está en plena evolución y
en su etapa productora o creadora, de la que se practica en una edad en que la personalidad ha
cumplido gran parte de su vida activa y útil.
d) Por último, desde el punto de vista individual, interesa tener en cuenta la capacidad intelectual
y su rendimiento personal y social, desde que la intervención reporta siempre un mayor o menor
déficit.
Planteadas todas las reservas y consideraciones para cada caso en particular, consideraremos las
principales indicaciones de la lobotomía pre-frontal, que se llevará a cabo previo consentimiento de
la familia, ya que tratándose de alienados no se puede contar con su autodeterminación.
1º) Se aconsejará la lobotomía para algunos enfermos mentales crónicos que se encuentren
hospitalizados desde muchos años. Ante la imposibilidad de su curación, pero con la estabilización
o mejoría de su estado debe buscarse, mediante la intervención, una readaptación familiar y social.
Debe recurrirse a este procedimiento cuando hayan sido infructuosas y se hayan agotado todas las
posibilidades que puedan ofrecer los métodos terapéuticos conservadores. Estos fracasos no son
infrecuentes en enfermos que, con el correr de los años, han realizado una perfecta adaptación y
amoldamiento al régimen de vida hospitalario, quedando totalmente desambientados con respecto
a la familia y a la sociedad. Las modificaciones que la lobotomía introduce en la personalidad hacen
factible una nueva adaptación, lo que compensa el desmedro que aquélla acarrea.
2º) Se aconseja en los casos de enfermos cuyos actos condicionan una conducta antisocial. En
estos casos la lobotomía alcanza al 75 % de éxitos. Son enfermos que pueden tener una conducta
antisocial: a) las personalidades con perturbaciones del instinto gregario por deficiencias
constitucionales, entre los que se incluyen algunos oligofrénicos y los perversos constitucionales,
perturbaciones que con frecuencia se hallan asociadas. Como el déficit consecutivo no agrava
mayormente la deficiencia intelectual pre-existente, se justifica suficientemente la lobotomía.
Dentro de este grupo es necesario destacar a aquellos que ostentan desviaciones sexuales unidas a
actos antisociales, enfermos que no son mayormente modificados o beneficiados por la operación;
por el contrario se han observado casos en que las perturbaciones sexuales irrumpieron a
consecuencia de la operación, b) En los casos de intensa peligrosidad de algunos epilépticos cuyos
impulsos: piromanía, impulsión homicida y suicida con anulación del instinto gregario han alcanzado
mucha intensidad, y sobre todo cuando la enfermedad ha provocado cierto grado de déficit, es
aconsejable la intervención quirúrgica, c) Se indica la lobotomía para los esquizofrénicos que
expuestos a numerosos impulsos se tornan peligrosos por sus actos homicidas y agresivos. Tampoco
en estos casos existen reparos con respecto a las desviaciones y desmedros posteriores de la
personalidad, que ya está profundamente alterada por la enfermedad.
4º) La lobotomía prefrontal puede constituir el último recurso para tratar algunos delirantes
sistematizados hipocondríacos, enfermos incurables en los que se han empleado sin éxito todas las
formas de terapéuticas conservadoras. La indicación no debe demorarse cuando estos delirantes se
tornan muy peligrosos y responsabilizan a otros de sus padecimientos; generalmente señalan como
responsable al médico.
5º) En los estados compulsivos graves que se observan en algunos neuróticos, cuya resultante es
una intensa angustia y gran ansiedad que desasosiegan al enfermo en forma definitiva y
permanente y le hacen sumamente penosa la existencia.
6º) La lobotomía puede ser indicada para algunos toxicómanos, bajo el imperio de ciertas
condiciones especiales. En el caso de algunos alcoholistas u otros toxicómanos, cuando el hábito y
los episodios psicopáticos son la consecuencia de estados impulsivos, tal como la impulsión
irreflexiva e irrefrenable de los dipsómanos a beber gran cantidad de bebidas alcohólicas. La
indicación quirúrgica está perfectamente justificada cuando esas impulsiones se repiten con mucha
frecuencia, haciendo peligrar la estabilidad e integridad de la personalidad, con funestas
consecuencias para la familia y para la sociedad.
7º) Puede ser necesario intervenir algunos enfermos crónicos que padecen excitación e
hiperactividad general, las cuales a través del tiempo determinan estados somáticos que pueden
hacer peligrar la vida. El enfermo quema en forma exagerada y descontrolada las reservas de
energías, pudiendo llegar a un desenlace funesto cuando no se remedia oportunamente ese estado.
8º) También es aconsejable el tratamiento quirúrgico en los casos de enfermedades
intercurrentes que pueden llevar a la muerte del individuo, cuando no se interponen los recursos
capaces de modificar las condiciones psíquicas. Son enfermedades que para su curación requieren
guardar el más absoluto reposo, el cual favorece la buena marcha y el éxito del tratamiento. Estas
consideraciones son de mucha importancia cuando los enfermos, por su afección psíquica, tienden
a la excitación y a la hiperactividad general.
9º) Los casos psicopatológicos considerados en los ocho apartados que preceden son los que
más se benefician con la lobotomía prefrontal; es decir que ésos son los casos en que más conviene
decidir el tratamiento quirúrgico. Pero también pueden ser objeto de esta intervención todos aque-
llos enfermos cuya sintomatología dominante permite pensar al psiquiatra en la posibilidad de
mitigar, con aquélla, las perturbaciones psíquicas, una vez comprobada la ineficacia de los
tratamientos conservadores. En los casos de alucinosis, por ejemplo, la lobotomía puede lograr un
alivio, pero debe recordarse que la misma no reporta grandes beneficios en el tratamiento de los
estados alucinatorios. Así en numerosas ocasiones el psiquíatra se verá enfrentado a diversos
problemas psicopatológicos, cuya solución por la lobotomía podrá o no indicar, de acuerdo con sus
conocimientos y las experiencias recogidas en el ejercicio de la profesión.
Por lo tanto, conviene que el médico considere debidamente las posibles complicaciones que
puede acarrear la lobotomía prefrontal:
a) Tener en cuenta las complicaciones más graves consecutivas a las intervenciones del sistema
nervioso central comenzando por las más peligrosas, el coma y la muerte.
b) Entre las causas de muerte por complicaciones graves figuran: hemorragias por lesión de la
cerebral anterior, abscesos del cerebro, meningitis y complicaciones cardiopulmonares. De acuerdo
con las estadísticas, la mortalidad en la lobotomía alcanza a cifras que oscilan entre 3 y 6%.
d) Trastornos funcionales a nivel de diversos órganos. Entre los más frecuentes: trastornos de la
micción y perturbaciones del sistema regulador neuro-endócrino-vegetativo.
f) Es común observar una disminución, a veces muy marcada y grave, de la capacidad de síntesis
y de abstracción; juicios de cierta puerilidad, carentes de responsabilidad y justeza.
Dentro de la Farmacología, fue aislado un grupo de drogas o fármacos, que tienen la propiedad
de obrar selectivamente sobre la psique, razón por la que son conocidos bajo el nombre de
"Psicodrogas" o "Psicofármacos". En estos últimos años este grupo se ha enriquecido por el
continuo aporte de nuevos fármacos jerarquizándose hasta .llegar a constituir una nueva rama de
la farmacología, que merecidamente se llamó: "Psicofarmacología"
Para poder conocer los mecanismos de acción de los psicofármacos, k necesario recordar a
diversos mecanismos existentes en el organismo, a cuyas acciones normales se asemejan y se
asimilan las acciones psicofarmacológicas.
Los mecanismos neurohumorales, elaboran sustancias que estimulan o inhiben los procesos
biológicos, el metabolismo y las reacciones de la micro-físico-química celular. Estas substancias han
recibido el nombre de "mediadores neurotumorales". Los hay de tres clases:
1º) "Hormonas": que son elaboradas por las glándulas endocrinas y volcadas a la circulación
general, para obrar a distancia sobre tejidos y órganos.
2º) “Histiohormonas": que son elaboradas en el interior de varios tejidos, obrando allí mismo,
como hormonas de la autorregulación celular.
3º) "Transmisores neurohumorales": que son sustancias semejantes a las histiohormonas; son
elaboradas y obran a nivel de las sinapsis, para favorecer la transmisión del influjo nervioso entre la
"célula presináptica" y la "célula postsináptica".
Los psicofármacos realizan su función en la misma forma que los mediadores neurohumorales a
los que pueden reemplazar, ya sea reforzando su acción como inhibiéndola, por lo tanto
modificando el "fisiologismo neuropsiquico"
LA VIDA VEGETATIVA
A) La "sección craneal" está contenida en los núcleos de origen de los nervios craneales: motor
ocular común, facial, glosofaringeo y neumogástrico. En cuanto a los ganglios periféricos se hallan
próximos a los órganos efectores tales como el submaxilar, el ótico, el ciliar, etc.
B) La "sección sacra" toma origen en el segundo y tercer segmentos de la médula sacra y a través
del nervio pélvico llega al ganglio hipo-gástrico.
La mayor parte de los órganos están inervados a la vez por ambos sistemas, en forma tal que,
cuando uno estimula el otro inhibe.
SISTEMA AUTÓNOMO Y MEDIADORES NEUROHUMORALES
Los mediadores neurohumoralts actúan en la misma forma que las dos porciones del sistema
nervioso autónomo, regulando la vida vegetativa, De acuerdo con la división funcional del sistema
autónomo, se han aislado dos grupos de mediadores neurohumorales: 1) mediadores neurohu-
morales adrenérgicos, para la porción simpática; 2) mediadores neurohumorales coligérnicos, para
la porción parasimpática.
La "adrenalina" también actúa sobre las sinapsis de la porción simpática, pero su acción es
inhibidora. Se llegó entonces a la conclusión de, que existen dos tipos de simpatinas: una simpatina
estimuladora que es similar a la "noradrenalina"; y una simpatina inhibidora que es similar a la
"adrenalina".
1º) "Regulan el equilibrio del medio interno": acelerando o retardando los procesos fisiológicos.
2º) "Defienden al organismo" frente a situaciones críticas, que deben ser superadas
rápidamente, mediante una mayor difusión de catecolaminas (Stress).
3º) "Actividades metabólicas", con producción de calor por aceleración de las oxidaciones.
Intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono, favoreciendo la glucogenolisis del
glucógeno hepático y muscular.
4º) "Acción motora o inhibidora" (contracción o relajación de los músculos lisos); según sea la
cantidad y la calidad de las catecolaminas.
6") "Aumenta la fuerza de contracción de los músculos estriados", con resistencia a Ja fatiga.
En cuanto a la acción de las catccolaminas sobre el sistema nervioso central, es escasa y mal
conocida. Atraviesan con dificultad la barrera hematoencefálica. La mayor parte se producen "in
situ" a partir de una sustancia madre que es la "dopa", que atraviesa fácilmente dicha barrera.
Provoca la contracción de los músculos lisos y favorece la transmisión del influjo nervioso a nivel
de los ganglios simpáticos y parasimpáticos.
La serotonina cerebral se forma in situ, a partir del "hidrotriptofano" por descarboxilación; éste
atraviesa la barrera hematoencefálica, la serotonina no lo hace.
Se encuentra en todo e¡ organismo, pero las mayores concentraciones las hallamos: a) en los
"tejidos cutáneos", donde participa en los fenómenos de anafiiaxia, teniendo además una acción
vasodilatadora; b) en el "aparato gastrointestinal", en el que estimula las secreciones glandulares;
c) en el "aparato cardiovascular" como vasodilatador capilar, con descenso tensional y producción
de edemas; d) en el "aparato respiratorio", donde provoca espasmos por la contracción de los
músculos bronquiales (asma) ; e) en el "sistema nervioso": las grandes cantidades producen
analgesia general; se la relaciona también con la percepción dolorosa y la conducción del estímulo
doloroso.
1º) "Acción cardiovascular": Inhibición del músculo cardíaco con retardo hasta la detención,
como ocurre con la excitación del neumogástrico; por lo tanto se trata de una acción muscarínica o
parasimpaticomi-mética. En los vasos: a pequeñas dosis provoca hipotensión por su acción
muscarínica; a grandes dosis, hipertensión por su acción nicotínica.
2º) "Acción respiratoria": Contracción de los músculos bronquiales por la acción muscarínica.
4º) "Acción neurológica periférica": La acetilcolina sobre tres puntos A) en las "sinapsis
neuromusculares" o "placas motoras" en los músculos estriados; B) a nivel de las "sinapsis
neuroefectoras o parasimpáticas"; C) a nivel de las "sinapsis de los ganglios de la vida vegetativa".
Las sensaciones logran hacerse conscientes merced a las conexiones del sistema reticular con la
corteza cerebral o. "conexiones córtico-reticulares". Ellas hacen posible diferentes grados de
conciencia y de actividad psíquica, que oscilan entre la somnolencia y el sueño por un lado, y la
perfecta vigilia y alerta por el otro.
En esa forma el sistema reticular logra la "integración y mantenimiento de la unidad
psicosomática"; a la vez que "regula el equilibrio frente al medio ambiente y determina la conducta
del organismo y del individuo".
Los psicofármacos actúan sobre la psique a través de dos sistemas: "simpático adrenérgico" y
"parasimpático colinérgico"; estimulando unos, morigerando o inhibiendo otros.
Siguiendo a Delay y Deniker, los psicofármacos se han dividido en tres grandes grupos, según
cuales sean sus acciones y los efectos que determinan a nivel del sistema nervioso, dando lugar a
las distintas modificaciones en la psique. Estos tres grupos son:
Psicolépticos
Psicoanalépticos
Psicodislépticos
PSICOLEPTICOS
HIPNÓTICOS :
Los hipnóticos son las drogas psicolépticas que inducen al sueño. Algunos de estos fármacos
cuando son empleados a dosis ligeras, obran como tranquilizantes.
Los hipnóticos actúan principalmente a nivel de la corteza cerebral. Entre los más importantes
tenemos a los "barbitúricos", a los "bromuros" y al "cloral".
Con el deseo de aclarar la exacta ubicación de grupos de los diferentes psicofármacos, para cada
subdivisión aportaremos la nómina de los productos más comunes hallados en el comercio
farmacéutico. Hacemos la salvedad, de que no se agregará ningún comentario, ni se mencionará el
nombre de los laboratorios que los producen, con el objeto de que pueda ser descartada toda otra
finalidad.
Delay y Deniker han reconocido y enumerado las siguientes propiedades que identifican a los
neurolépticos o neuropléjicos:
3º) Acción modificadora y reductora de las alteraciones que se producen en las psicosis.
5º) Acción esencial y preponderante sobre los núcleos subcorticales. Los principales
neurolépticos se reúnen en tres grupos: "los derivados de la Rauwolfia"; "los derivados de la
Fenotiazina"; y "los derivados de las Butirofenonas".
"Derivados de la Rauwolfia":
Son neurolépticos que posiblemente obran por liberación de la serotonina y de las catecolaminas
a nivel de hipotálamo.
La sustancia tipo es la "Reserpina". Entre los productos de plaza tenemos: Reserpina; Reserpina
Compuesta; Serpasol; Reserbital; Rautensine; etcétera.
"Derivados de la Fenotiazina":
Neurolépticos cuya acción estaría ligada a su poder adrenolítico, que se ejercería principalmente
a nivel del sistema reticular. Los derivados de la fenotiazina presentan a considerar tres tipos de
fárcamo;.
1º) Los de Tipo Promacina, que poseen una cadena alifática. Entre ellos tenemos: Promacina;
Cloropromacina; Triflupromacina; Me-thopromacina; Acepromacina; etcétera. 2º) Los de Tipo
Piperidina, que tienen una cadena lateral piperidínica. Entre ellas tenemos: Meperazina;
Perfenazina; etcétera. 3º) Los de Tipo Piperazina: con cadena lateral piperazínica. Entre ellas
tenemos: Perazina; Tioproperazina; Perfenazina; etcétera.
"Derivados de las Butirofenanas":
R.eserpina
Reserpina compuesta
Derivados
Serpasol
de la
Reserbital
Rauwolfia
Rautensine
etc., etc.
Tipo Promacina
Promacina
Cloropromacina Ampliactil Aumentil
Neurolépticos Triflupromacina Promilene Meleril
o Methopromacina Nozinan Esucos
Neuropléjicos Derivados de la Acepromacina Logramin Frenquel
Fenotiazina etc., etc. Mayéptil Stelazine
Tipo Piperidina Meperazina Stelapar Stemetil
Tioridazina etc., etc. Taractan Trilafón Truxal
Tipo Piperazina Perazina Neuleptil
Tioproperazina Perfenazina etc.,
etc.
Derivados de
las Haloperidol Halopidol
Butirofennonas
Comprenden cuatro grupos de drogas: "los derivados del difenilmetano; los propanedioles
substituidos; los derivados de la Diazepina; los derivados de la miscelania.
Son sustancias que actúan sobre los núcleos y centros subcorticales; aunque el mecanismo
íntimo permanece todavía desconocido. La droga tipo es la "Hidroxycina". Entre ellas tenemos:
Azacicloncl; Benactici-na; etcétera. "Propanedioles Sustituidos":
PSICOANALEPTICOS
En este segundo grupo de psicofármacos, se reúnen drogas con propiedades estimulantes sobre
determinadas actividades psíquicas.
"PSICOESTIMULANTES":
Son drogas que tienen una acción esencialmente antihipnótica. Las' principales son las aminas
psicotónicas y como droga tipo se tiene a la "Anfeíamina".
"TIMOLÉPTICOS":
Son drogas de acción principalmente antidepresiva. Los timolépticos comprenden a su vez a dos
subgrupos.
Son drogas derivadas de la "Hidrazina". La M.A.O. cerebral es una enzima que destruye a la
serotonina y a las catecolaminas (adrenalina, no-radrenalina). La droga tipo es la "Ipromiazida".
Los inhibidores de la M.A.O. comprenden dos tipos de sustancias: &) las "Hidrazidas" entre las
que se cuentan la "Ipromiazida", la "Nialamida", la "Isocaboxazida", etc.; b) las "Hidrazinas" entre
las que tenemos a la "Fenelzina y a la "Feniprazine".
2º) El segundo grupo de los timolépticos lo forman "Drogas de Estructura Parecida a la
Fenotiazina". La droga tipo es la "Imipramina"
Actemin Bencedrina
Droga tipo:
Psicoestimulantes Dexamil Dexedrina
Anfetamina
Maxiton etc., etc.
Aventyl
Catrón
"Hidrazinas" Glucoenergan
Ipromiazida Mervitina
Inhibidores Nialmida Nardil
Psicoanalépticos de la Isocarboxazida Niamid
M.A.O. Hidrazidas: Ritalina
Timolépticos Fenelzina Surmontil
Feniprázina Pertofrcn
Uxen
Drogas etc., etc.
parecidas a
Droga tipo Imipramina
la
Fenotiazina
PSICODISLEPTICOS
Son los fármacos alucinógenos, que comprenden sustancias capaces de provocar psicosis
artificiales. Su finalidad es principalmente experimental. Es sumamente reducido su empleo con
fines diagnósticos y terapéuticos.
Entre las drogas psicodislépticas más conocidas tenemos: la "Dietilamida del Ácido Lisérgico"; la
"Bufotenina"; la "Mescalina"; etcétera.
Hipnóticos
Barbitúricos Bromuros Cloral
Inducen al sueño
Derivados de Tipo:
la Rauwolfia Reserpina
Neurolépticos Tipo:
o Derivados de Promacina Tipo:
Tranquilizantes la Fenotiazina Piperidina Tipo:
Mayores Piperazina
Neuropléjicos Derivados de
Tipo:
las
Haloperidol
PSICOFARMACOS
Butirofenonas
Psicolépticos Tipos:
Derivados
Parasimpático- Hidroxycina
Del
miméticos Azaciclonol
Difenilmetano
Sedativos Benacticina
Tipos:
Derivados de Mepobramato
Ataráxicos o los Penoglicodol
Tranquilizantes Propanedioles Emylcalmate
Menores Sustituidos Mefenesina
Carisoprodol
Derivados de Tipos:
la Diazepina Clordiazepóxidn
Tipos:
Derivados de
Captodiamina
la Miscelania
Metylpentinolcarbamato
Tipo:
Psicoestimulantes
Anfetaminas
Tipos:
Ipromazida
Hidrazinas
Psicanalépticos Nialmida
Simpatico- Inhibidores de Isocarboxazida
la M.A.O.
PSICOFÁRMACOS
miroéticos Tipos:
Adrenérgicos Timolépticos Hidrazidas Fenalzina
(Estimulantes) Feniprazina
Drogas de
Estructura Tipo:
Parecida a Imipramina
Fenotiazina
Psicodislépticos Tipos:
Drogas Dietilamida del
Alucinógenas Ácido Lisérgico
escalina
Bufotenina
PSICOTERAPIA
Abordar el importante capítulo de "Psicoterapia", significa enfrentarse una vez más con la
dificultad de las definiciones. En consecuencia, recurriendo a los conocimientos corrientes,
trataremos de proporcionar un concepto lo más acabado posible.
Abocados de inmediato a este trámite diremos: "La Psicoterapia es una modalidad de terapia
practicada mediante diversos procederes psicológicos que, incidiendo en el terreno psíquico-
espiritual, permite obrar indistintamente sobre lo somático, lo psíquico j lo espiritual".
La segunda parte del concepto de psicoterapia, hace referencia a los procedimientos y manejos
psicológicos diciendo: "...que actúan incidiendo en el terreno psíquico-espiritual". Cuando e!
enfermo concentra voluntariamente su atención en lo que el médico le sugiere y le alecciona con
respectó a su dolencia, se produce la tranquilización psíquica que le permite ordenar sus ideas,
disipar la pesadumbre y el ensombrecimiento favoreciendo la comprensión de los problemas. Tras
la comprensión se produce un verdadero despertar psíquico del enfermo frente a la realidad. Esta
posibilidad se da gracias a una intensa renovación y vivificación del campo afectivo, generándose
renovadas y vigorosas vivencias provistas de cargas afectivas más placenteras y optimistas. Estas
vivencias nuevas, condicionadas en el enfermo por las elaboraciones mentales de un médico
psicoterapéuta hábil y experimentado, se convierten en los "soportes o vehículos" de la
psicoterapia. En el momento en que el enfermo ávido de bienestar, percibe y comprende al médico,
vive intensamente una nueva experiencia psicológica que lo hace vibrar emocionalmente. Ese es el
impacto que provoca la renovación del campo afectivo, modificando el humor que, poco a poco vira
desde lo desplacentero hacia lo placentero. Sobrevienen así las nuevas vivencias, que logran
desplazar de la psique a las que son responsables del desplacer y del estado patológico.
Analizaremos a continuación, a la tercera parte del concepto de psicoterapia que dice: ". . .
permitiendo obrar indistinta y simultáneamente sobre lo somático, lo psíquico y lo espiritual." En
esta parte se encara la verdadera esencia de la psicoterapia, pues insistimos en que actúa y beneficia
tanto sobre el aspecto somático como en el psíquico-espiritual de la personalidad. Por consiguiente,
comporta una importante terapia que alcanza a gran número de enfermos: a los psicópatas en
general, a los trastornos de las psicosis, a quienes tienen problemas morales con grave repercusión
espiritual, a los neuróticos, a los que tienen trastornos somáticos orgánicos y funcionales con
repercusión psíquica, etc.
Para hallar una explicación lógica respecto a la acción de la psicoterapia, debemos recurrir a las
"correlacioNes e integración psicosomáticas". A través de las mismas se llega a la conclusión de que
las enfermedades somáticas y las psíquicas están íntimamente correlacionadas en la integración del
psicosomatismo"; vale decir que todas las enfermedades de la Patología Médica y de la Patología
Psiquiátrica, se compenetran y se confunden en una sintomatología mixta que según los casos,
tendrá predominancia somática o psíquica. Esta interdependencia está asegurada por el juego de
una "doble corriente órgano-neuro-vegetativa". Una es la "corriente psicosomática" por la que lo
psíquico repercute sobre lo somático, y la otra es "la corriente somotopsíquica" por la que lo
somático repercute sobre lo psíquico.
Pero ese trabajo de adaptación y de equilibrio no termina aquí, existe otra forma que podría
llamarse "equilibrio externo", que preside la adaptación del mundo interior o psciosomático al
mundo exterior. En este caso, la parte del sensorio encargada de la recepción de estímulos
corresponde a los aparatos sensoriales que aportan la información sobre el acontecer en el mundo
exterior. Una vez más, esta estimulación provoca su impacto psíquico, determinando las vivencias
correspondientes. Nuevamente el hábito, originado en la repetición de las vivencias normales
siempre iguales a sí mismas, favorece la adaptación del mundo psicomsomático al mundo exterior.
Con otras palabras, se instala el equilibrio entre el mundo interno y el externo, vale decir entre el
individuo y el medio ambiente, lo que se conoce por "equilibrio persona-mundo".
Hay que tener presente que tanto la adaptación interna como la externa, constituyen estados de
"equilibrio dinámico", constantemente móviles, cambiantes y modificables. Dinamismo propulsado
por las numerosas variantes impresas por las continuas estimulaciones que, en forma simultánea,
llegan desde los mundos internos y externo. En última instancia, ese equilibrio dinámico se cristaliza
a través de infinitos estados de conciencia, que se convierten en los medios de información
constante del espíritu. Allí, en la conciencia, se produce la confluencia y la fusión en un mismo nivel,
de todos los planos de incidencia de la percepción general, razón por la que la hemos llamado
"trastienda del sensorio". En la conciencia se nivelan todas las percepciones sensoriales y
cenestésicas, haciéndose el registro de todas ellas en el mismo plano consciente, por lo que la
hemos considerado como una "pantalla sensorial-cenestésica". Las percepciones que la
impresionan determinan la consiguiente repercusión psíquico-espiritual. Ese constante reaccionar
vivencial que da lugar a todas las formas de adaptación, se expresa en definitiva, por una fórmula
individual de "equilibrio en el propio mundo y frente al mundo exterior". Este equilibrio definitivo,
es el que condiciona la salud y la vida del individuo.
Ahora bien, la Psicoterapia, en todos los casos y cualquiera sea eJ procedimiento empleado,
persigue como finalidad primordial, el restablecimiento del equilibrio con el mundo interior y con el
mundo exterior, con recuperación del estado de salud. Un hecho importante debe consignarse aquí,
y es que el reencuentro con la salud a través da la readaptación, no significa exactamente el retorno
al estado de salud preexistente al de enfermedad, aunque pueda pensarse que eso debería ser el
desiderátum. Sin embargo, esto no puede ser, debido entre otras cosas, a los numerosos factores
psicobiológicos que intervienen en la adaptación y readaptación psi-cosomática y en la del individuo
al medio. La variedad de los mecanismos psicobiológicos, más el dinamismo y la inestabilidad del
equilibrio de readaptación, explican satisfactoriamente las diferencias marcadas entre e. equilibrio
de readaptación y el equilibrio del primitivo estado de salud.
Sin pretender nada nuevo, ya que la psicoterapia nació con los albores de la medicina, pensamos
que los distintos métodos o procedimientos psicoterápicos ya creados y conocidos, se pueden reunir
en tres grupos:
1) Métodos Inespecíficos o Generales.
2) Métodos de Laborterapia.
3) Métodos Específicos o Especializados.
Los primeros son empicados por todos los médicos sin excepción, cualquiera sea su
especialización o rama de la medicina que ejerza. Los segundos corresponden a los médicos
especializados en psiquiatría.
Se entiende por "Psicoterapia Inespecífica o General", a la que se ejerce a través de todos los
manejos y ajetreos médicos a que es sometido el enfermo, a partir del momento en que se produce
su enfrentamiento con el médico. Esta psicoterapia es inespecífica y general, porque la practican
todos los médicos y son beneficiados todos los enfermos, sin tener en cuenta sus padecimientos,
aún aquellos muy alejados de todo quehacer psiquiátrico.
Los beneficios aportados por la psicoterapia general se explican por las ya estudiadas
correlaciones psicosomáticas. En la actualidad, los conceptos de la "Medicina Psicosomática" se han
ampliado hasta alcanzar los conceptos de una "Medicina Integral", enraizando esta última en las
concepciones de una "Medicina Antropológica".
Señalada la importancia de la psicoterapia general, veamos cuáles son los medios de los que la
misma se vale para cristalizar su acción. Desde este punto de vista, sabemos que todo médico
practica siempre esta forma de psicoterapia y, en no pocas oportunidades, fuera de toda intención
y sin percatarse de que lo está haciendo. Generalmente obra por el sólo acto de presencia; la
personalidad del médico frente a la del enfermo, ejerce desde ya una importante acción, cual es la
tranquilización del mismo, favoreciendo su ulterior examen clínico; pero no termina aquí esa acción
inmediata, ya que ella se propaga también al medio familiar, preocupado por la situación del
enfermo, logrando tranquilizarlo. Con respecto a esta acción de presencia, hay que tener en cuenta
que ella depende de la forma como se efectúe esa presentación, como se hace el primer contacto y
como se entabla la conversación en la entrevista médica. En ese preciso momento, el médico debe
recordar que mientras está realizando un examen ocular buscando hasta los menores detalles que
puedan aportarle informaciones sobre el estado del paciente, éste está haciendo exactamente lo
mismo con el médico, en el que desea descubrir los menores indicios que puedan trasuntar
preocupación por alguna gravedad. En consecuencia un interrogatorio hábilmente llevado puede
hacer disipar dudas y temores. Todo médico experimentado, que ha adquirido cierto grado de
madurez en el ejercicio de la profesión, sabe que no debe dejar traslucir sus estados emocionales,
por muy serias y apremiantes que sean las situaciones que la enfermedad impone.
Según los casos asumirá un papel paternal, de un hermano mayor, de un familiar consejero, pero
siempre en calidad de un buen amigo. El médico por su ciencia, por su arte y por su actuación en el
medio social entre sanos y enfermos, es el que mejor conoce sobre relaciones humanas; por esa
razón, cuando está bien compenetrado de su función frente al hombre enfermo, sabe que debe
irradiar bondad y simpatía. Ambos factores le brindan el acercamiento y predisponen bien al
enfermo, que corresponde en la misma forma; única vía para establecer la "comunicación médico-
paciente". Se sobreentiende que en todos aquellos casos en los que fracasa esa mutua corriente de
simpatía, se dificulta y hasta se puede llegar al total fracaso de la acción médica.
Dos aspectos importantes muestra el examen físico del enfermo desde el punto de vista
terapéutico. En primer lugar puede revelarnos la existencia de trastornos orgánicos o funcionales a
nivel de cualquiera de los grandes aparatos, que pueden ser motivos más que suficientes para
explicar muchos trastornos psíquicos, encausando además un proceder terapéutico.
En segundo lugar la exploración física se puede constituir en una forma de psicoterapia. Las
maniobras requeridas para un buen examen físico, generalmente satisface al enfermo, que se siente
complacido por la meticulosidad del mismo. Mediante el contacto directo que se establece por el
examen físico, se produce una influencia inmediata del médico sobre la psique del paciente que. a
la vez que se tranquiliza, se predispone para la ulterior acción terapéutica.
La correlación entre las terapéuticas somáticas y psicológicas a una los esfuerzos médicos en
procura de la salud. En efecto, de acuerdo con los preceptos de la medicina psicosomática y el
criterio integralista de la medicina actual, se comprueba que el divorcio entre lo psíquico y lo
somático es una utopía, ya que en el hombre se produce la integración de la unidad psicosomática.
El resultado de la íntima compenetración de soma y psique, es la imposibilidad de separar ambos
tipos de terapéuticas que, por el contrario, deben complementarse, mancomunando esfuerzos para
el restablecimiento del equilibrio y de la salud. En consecuencia, deberá tenerse en cuenta a la
"somatoterapia" con su acción psicoterápica, y a la "psicoterapia" con su acción somatoterápica,
para llevar a cabo una terapéutica racional, como corresponde a una medicina integral.
Para terminar con la psicoterapia inespecífica agregaremos que, de lo dicho se desprende como
hecho fundamental, que del enfrentamiento y contacto entre médico y enfermo, la generalidad de
las veces se produce una acción favorable sobre la psique del enfermo. El mismo resultado se
obtiene por medio de todos los procederes del médico en el ejercicio de su función específica.
Sin embargo, no podemos menos que hacer un llamado de atención, porque en algunos casos,
afortunadamente escasos, existen médicos que descuidan o subestiman el aspecto psíquico-
espiritual del enfermo. En consecuencia suelen obrar desatinadamente en ese aspecto tan
importante de la relación médico-enfermo, al extremo que mediante expresiones dichas en forma
desaprensiva, desencadenan graves estados psicológicos que intranquilizan al enfermo, por la
irrupción de temores relacionados con la integridad de su salud física.
MÉTODOS DE LABORTERAPIA
La Laborterapia ocupa una posición intermedia entre los métodos generales o inespecíficos y los
métodos específicos o especializados de psicoterapia.
Si de alguna manera tuviéramos que definir a la laborterapia, diríamos que consiste en la "cura
por el trabajo". Es uno de los procedimientos terapéuticos más antiguos para el tratamiento del
nerviosismo y de las grandes tensiones psíquicas que siempre acompañan a las enfermedades
mentales. Conviene hacer presente, que al instituirse este método terapéutico, debe emplearse un
proceder persuasivo, buscando lograr su aceptación por el enfermo, quien debe convencerse de
que se le está ofreciendo una senda segura por la que llegará a su tranquilización y a su curación. El
médico comete un grave error cuando impone en forma coercitiva la labor-terapia, pues esa actitud
es mal interpretada la gran mayoría de las veces, pensando el enfermo que se le hace objeto de un
castigo o sanción por alguna actitud incorrecta que pueda haber asumido en algún momento. Por
lo tanto, debe disiparse de la mente del mismo ese tipo de preseuncio-nes, que crean en su animo
una sensación de castigo.
Otro factor importante que debs tenerse en cuenta cuando se prescribe la laboretrapia, es el
estado somático del enfermo. Algunos no pueden realmente trabajar por padecer deficiencias serias
en sus funciones orgánicas, que los imposibilita para determinadas tareas. En otros casos, los
enfermos están impedidos para las actividades que dependen de la iniciativa personal, por hallarse
la misma inhibida por razones de orden físico o de orden psíquico.
2º) En aquellos que se consideran impotentes y se sienten vencidos, como sucede con los
deprimidos, con los tristes y algunos neuróticos.
3º) También se benefician grandemente los angustiados y ansiosos, que soportan intensas
tensiones psíquicas. Especialmente adecuado para neuróticos, que hallan en el trabajo, sobre todo
en el orden de las manualidades, una forma de derivar y descargar dichas tensiones.
4º) En los enfermos excitados, por las mismas razones de tensiones psíquicas que requieren una
vía de escape.
5º) Es de indiscutible utilidad en los delirantes, en los que el trabajo puede desviarlos en parte,
de su actividad patológica, lográndose con frecuencia su apagamiento, facilitando a la vez, la acción
de otras terapéuticas, sobre todo haciéndolos mucho más accesibles a la psicoterapia.
Los trabajos a realizarse estarán siempre en relación con las capacidades y los intereses de cada
enfermo. En algunos muy particulares, puede ser necesario convencer al enfermo para que acepte
un tipo de trabajo en desacuerdo con lo acostumbrado en él, insistiendo en que persevere en el
mismo.
Según los casos, la laborterapia podrá consistir en trabajos manuales o en actividades
intelectuales. Cuando los enfermos muestran dificultad para encaminarse en las tareas laborales,
debe comenzarse por tareas más simples, pasando gradualmente a las más complejas a medida que
aumenta la capacitación de los mismos.
Puede suceder, que algunos delirantes se sientan heridos en su orgullo cuando se los quiere
someter a tareas simples; en ese caso, es necesario hablarles y convencerlos de que no se los ha
querido menoscabar, hasta lograr su aceptación.
1º) El trabajo distrae la atención del enfermo, constantemente solicitada por sus problemas, sus
conflictos y sus angustias.
2º) Esa distracción le proporciona la tranquilización espiritual, favoreciendo el viraje del humor
hacia un estado placentero. En esa forma, el trabajo se convierte a la vez que en una distracción, en
un motivo de expansión espiritual.
3º) El trabajo comporta también la canalización de las energías y tensiones nerviosas y psíquicas,
sobre todo cuando el que se ejecuta, es un trabajo de orden físico.
4º) Se produce en el enfermo la sensación de que está llevando a cabo una actividad útil,
creándose en él un sentimiento renovador, en el sentido de hallarse nuevamente capaz de hacer
algo, por pequeño que sea, impulsándolo al trabajo y a las realizaciones, que lo vuelcan otra vez a
la vida, reavivando sus contactos sociales y las relaciones interhumanas.
5º) Efectivamente, el trabajo favorece el diálogo con otras personas, médicos, asistentes
sociales, instructores y personal de enfermería, que poco a poco sustraen al enfermo del aislamiento
en el que la enfermedad lo sumió. En esa forma, sus preocupaciones y conflictos terminan por pasar
a un plano secundario, para dar paso a intereses de orden general que conciernen a la comunidad,
encaminándolo cada vez más hacia el mundo social.
6º) Desde el primer momento la laborterapia disipa la atmósfera de anormalidad, que ha tomado
conciencia en el individuo como consecuencia del estado de enfermedad. Así se genera una
corriente de readaptación y un reencuentro consigo mismo, merced a la convicción de que su capa-
cidad y su actividad laboral, le están significando que no todo se ha perdido en él, sino que por el
contrario, aún conserva parte de su salud, que le permite un trabajo útil y, por consiguiente, no se
siente tan anormal, con el vigor psíquico, pero siempre más marcada en el hombre enfermo.
Finalmente, debe considerarse que la laborterapia es una forma de terapia que a la vez que
complementa se complementa con la psicoterapia, que deberá adecuarse a cada caso en particular.
El médico deberá dialogar frecuentemente con el enfermo tratado con laborterapia; con sus
palabras debe llevar la comprensión a la mente enferma, para que por sus medios llegue a la
conclusión y a la convicción de que su mejoría es una realidad, que su capacitación para el trabajo
le está demostrando que no padece ninguna incapacidad para actuar en el medio social y para
bastarse a sí mismo.
AI mismo tiempo deben discutirse los problemas de orden psíquico y espiritual que aquejan al
enfermo, procurando corregir todas las actitudes y situaciones anormales en que se coloca el
enfermo en el curso de su dolencia, transportándolo poco a poco al terreno en que se vea y se sienta
en camino de la salud física y mental.
La sugestibilidad es, en cierto modo, una condición de la mente humana, mucho más manifiesta
en unas personas que en otras, en relación con el vigor psíquico, pero siempre más marcada en el
hombre enfermo. Es un hecho de observación, que muchas personas poco a nada sugestionables,
pasan a serlo en forma notoria, frente a una perturbación orgánica o funcional, o bien frente a
problemas espirituales que hacen impacto en la psique, con lo que parecería producirse una
disminución del umbral de resistencia a la sugestibilidad.
Gran parte del éxito de la psicoterapia sugestiva radica en la confianza que el enfermo tenga
depositada en el médico, predisponiéndolo favorablemente para recibir los beneficios que espera y
supone que han de llegarle por esa vía, para alivio de sus tribulaciones psíquicas y psicosomáticas.
A) Algunas veces lo hará con autoridad, imponiendo al enfermo la realidad que debe arraigar en
su psique. Lo realizará bajo forma de conceptos, convicciones religiosas o filosóficas, reglas morales
y normas de conducta, que deberán respetarse y seguirse para crear un nuevo panorama mental,
que logre suplantar y alejar a las ideas y sentimientos que ensombrecen la vida del enfermo. Esa
imposición ejercida por el médico, vale para crear una nueva corriente de deseos que ponen en
juego la voluntad, sacándola de la inercia en que se halla sumida. Solamente con una voluntad bien
adiestrada es posible el injerto de nuevas ideas y situaciones al mismo tiempo que el enfermo logra
afianzarse frente a las que deben ser desalojadas. Este es sin duda el procedimiento más eficaz de
la terapéutica por sugestión. Ello se debe a que la acción enérgica e imperativa del médico, se suma
la respuesta enérgica del enfermo que, imperativamente despierta tras la comprensión, para
movilizar los resortes que condicionan y canalizan la voluntad, verdadero artífice de la reacción y
recuperación. Por las razones expuestas se conoce esta forma de psicoterapia sugestiva como
"sugestión directa o imperativa".
Hay que abandonar el criterio equivocado de que la hipnosis es algo diferente de la sugestión,
asignándole un carácter extraño hasta ubicarlo en el terreno de lo mágico. Acorde con esta manera
de pensar hallamos la afirmación de Bernheim: "No hay hipnosis, sólo hay sugestión". Esta forma
de pensar conduce a "consdierar a la hipnosis como un procedimiento científico de psicoterapia
sugestiva".
Todos los procedimientos de hipnosis con o sin inducción al sueño, tienden siempre a la
relajación de la musculatura estriada, que predispone favorablemente a la psique para la sugestión
hipnótica.
1) "Método de Autosugestión":
Basado en los trabajos de Vogt sobre autohipnosis. El método de Schultz consta de los siguientes
tiempos:
a) El primer tiempo es la sugerencia de la sensación de pesadez a nivel de los miembros.
b) En el segundo tiempo, sugerir la sensación de calor.
c) Se le hablará de la tmnquilización de su corazón; tercer tiempo, d; El cuarto tiempo es la
sensación de tranquilización de la respiración.
e) En el quinto tiempo la sensación de calor en el abdomen.
f) Finalmente, el último tiempo consiste en sugerir sensación de frescura de la frente.
En realidad los que tienen importancia son los dos primeros tiempos, los cuatro restantes son
complementarios. Todos los tiempos deben ser sugeridos por el médico; el enfermo, además de
sentado debe estar acostado, relajado con las piernas sin cruzar y los brazos semiflexionados. Hay
que procurar una habitación tranquila, en silencio y ligeramente oscurecida. Cuando le médico le
haga las sugerencias, el enfermo pensará que sus miembros se ponen pesados sin hacer nada con
ellos, o bien experimenta la sensación de calor sin que nada se haga para ello. Una vez comprendidas
bien estas cosas, los ejercicios se repetirán dos o tres veces por día, durante diez minutos cada vez.
En los primeros 15 días debe operarse exclusivamente con la vivencia de la pesadez de los
miembros; en los 15 días siguientes con la vivencia de calor. Luego, paulatinamente se pasará a las
vivencias complementarias. En esa forma transcurren alrededor de tres meses, pudiendo
prolongarse hasta seis meses. Durante ese tiempo, el médico influye sobre la psique del enfermo,
para lograr la normalización de sus funciones orgánicas; asimismo sobre su función psíquica
controlando sus reacciones.
Este procedimiento es útil para las personas que son fácilmente sugestionables, y que bajo los
auspicios de ciertas condiciones caen en el sueño hipnótico. Este es un estado particular que
predispone a ejecutar las órdenes y los actos que se le indican de una manera automática. Ya
establecimos las diferencias entre los estados de conciencia del sueño fisiológico y del sueño
hipnótico, persistiendo cierto grado de conciencia en este último, como si se tratara de un estado
crepuscular. En esas condiciones habla con el médico, respondiendo a las preguntas y actuando
adecuadamente a las sugerencias que se le hagan. Existen diversos grados en el sueño hipnótico;
desde un estado de hipnosis muy superficial, hasta un estado de hipnosis profunda que puede
provocar una crisis convulsiva muy ruidosa.
Freud ha dejado innumerable cantidad de discípulos que se han diseminado por todo el mundo.
Algunos de entre los más talentosos, como Alfredo Adler y Garlos Gustavo Jung, han creado a su vez
nuevas corrientes a partir del primitivo psicoanálisis freudiano.
En primer lugar, debe tenerse en cuenta cómo consideraba Freud la integración del campo de la
conciencia, a la que divide en tres estratos: "consciente'', "subconsciente" e "inconsciente".
El "plano subconsciente", constituye, por así decir, el reservorio de las elaboraciones psíquicas,
conocimientos, representaciones, imágenes, vivencias afectivas, etc. Son elementos que
pertenecen a la vida psíquica del individuo en una etapa determinada de su existencia, que han
abandonado temporariamente el plano consciente, pero que en cualquier momento que el
acontecer psicológico lo requiera, pueden voluntariamente, retornar al plano consciente por el
juego del mecanismo mnemónico.
El "plano inconsciente" es algo más alejado, más oscuro, difícil de actualizar en la conciencia. En
el inconsciente se reúnen etapas de la vida psicológica ya superadas y que el olvido ha borrado. Allí
tienen su asiento los instintos y la vida activo-afectiva, con tendencias, inclinaciones, deseos,
afectos, etc. Las manifestaciones inconscientes si bien no son recordadas ni percibidas como tales,
se mantienen en constante actividad, influyendo sobre la vida psicológica y somática. En su
persistente accionar, pujan por aflorar a la conciencia en forma tumultuosa, pero como la misma ha
hecho su adaptación normal al medio social, las reprime enérgicamente.
Esa represión se lleva a cabo según la Escuela Psicoanalítica: a) oponiéndose al deseo, inclinación
o tendencia y negando su realización, a lo que Freud llamó "minimación"; b) o bien mediante lo que
llamó "sublimación", que no sería otra cosa que una elaboración imaginativa, que mediante un
rodeo permite soslayar el deseo o intención, cuya satisfacción se realizaría bajo un aspecto diferente
y sin transgredir los imperativos sociales.
Pero toda adaptación se hace siempre en base a un sufrimiento anímico, que da lugar a una serie
de reacciones emocionales originadas en la represión e insatisfacción de deseos, dando lugar a la
constitución de un núcleo o conglomerado afectivo al que Freud llamó "complejo". El complejo
representaría el núcleo de las tendencias y deseos reprimidos, que frente a las más variadas
circunstancias favorecedoras, son reactivadas y nuevamente procuran ser satisfechas.
En relación con el instinto sexual y con la libido en las diferentes épocas de la vida, el psicoanálisis
ha creado distintas etapas de fijación de la libido y otros tantos complejos; así tenemos por ejemplo:
la etapa oral, la anorrectal, la uretral, luego se expande a todo el cuerpo (narcisismo); en la pubertad
la libido se proyecta al exterior, fijándose primero en los progenitores de sexo opuesto, con los
correspondientes complejos de Edipo y de Electra, etcétera.
"Exploración Psicoanalítica":
B) Para el psicoanalista los "sueños" encierran siempre una significación determinada, cuando se
los somete a una prolija interpretación, que revela en ellos un deseo y una finalidad, que tratan de
plasmar en el subconsciente. En el contenido de los sueños Freud considera dos componentes: un
componente que permanece oculto, sin revelarse en la trama del sueño; el segundo componente
es la trama misma, que es la forma como el sueño se hace aparente; es decir, forma de expresión
simbólica del componente oculto.
"Psicoterapia Psicoanalítica":
B) La psicoterapia analítica emplea la "sublimación" para los casos en que los preceptos morales
y sociales, obstaculizan una satisfacción sexual normal. En esos casos se aconseja al enfermo derivar
esas tendencias, dirigiendo las corrientes afectivas hacia un fin idealista, en el que se fijaría la libido,
que en esa forma aparece sublimada y, en cuya desviación se logra la tranquilización.
Para el psicoanálisis, en ambos casos la transferencia resulta útil, porque señala la reactivación y
movilización de los complejos sexuales, que pueden ser canalizados en otros sentidos. Vale decir,
que desde el momento que se inicia el fenómeno de la transferencia comienza la psicoterapia
psicoanalítica.
"Disidencias":
Los dos discípulos de Freud que ya hemos mencionado, han disentido con su maestro en algunos
aspectos del psicoanálisis.
1º) Carlos Gustavo Jung, psicoanalista suizo de Basi'ea, el creador de una derivación del
psicoanálisis freudiano, dando lugar a la formación de la Escuela de Zurich. Entre otras cosas, no
acepta que la libido sea la expresión del instinto sexual, asegurándole en cambio, la expresión del
"deseo de vivir".
En una de sus principales obras: "Tipos Psicológicos", establece una división fundamental de las
personalidades en "Introvertido'' y "Extrovertidos".
En lo que respecta a la psicoterapia poco difiere de las técnicas freudianas, excepto en lo que
concierne a lo que llamó: "inconsciente colectivo", que se refiere al inconsciente de la especie, en
base a lo cual concibió su muy poco prestigiada teoría sobre la adaptación del individuo al medio.
2º) Otro discípulo de Freud, el psiquiatra austríaco Alfredo Adler, también disintió con su
maestro, al subestimar la importancia del instinto sexual con respecto a lo que denominó "instinto
de dominación", que se manifiesta por el "deseo de poder", de "prevalencia" y de "imposición en el
medio social".
Todos los problemas espirituales, cualquiera sea su origen y naturaleza, que incidan sobre la
marcha normal del desarrollo del proceso vital, interfieren y entorpecen el flujo normal de la
voluntad, comienza los tropiezos y el individuo cae en la neurosis.
"Logoterapia":
La logoterapia actúa directamente en el plano espiritual, tomando como base el criterio de que
las necesidades, las apetencias y los deseos espirituales, cuando son reprimidos por razones ético-
morales dependientes de los imperativos sociales, pasan al plano subconsciente originando las
neurosis.
El análisis existencial discrepa con el psicoanálisis, porque en el examen del inconsciente, trata
de hallar y actualizar en la conciencia las vivencias de orden psíquico-espirituales que, reprimidas,
determinaron cambios en la personalidad, provocando el estado de enfermedad; en cambio, la
investigación psicoanalítica indaga y actualiza a las vivencias originadas por la represión de las
tendencias y deseos instintivos que pertenecen al plano psicosomático.
Estos dos puntos de vista ponen de relieve la gran jerarquía de la logoterapia, ya que al actuar
en el plano psíquico-espiritual, revela al hombre su verdadera naturaleza, así como la razón de sus
padecimientos. Estos se originan en la represión y ocultamiento en el inconsciente de los deseos y
apetencias espirituales, provocando una evasión del sentimiento de responsabilidad y de la realidad
respecto al acontecer de la propia existencia, que se plasma defectuosamente, desviándose de la
finalidad de la vida. En esa forma el hombre no enfrenta la realidad porque le tiene temor por ca-
recer del sentido de la responsabilidad, anulando y distorsionando su "existir en el mundo", cuya
finalidad no es alcanzada. Esto constituye el problema fundamental que la logoterapia debe
resolver, llevando la comprensión al espíritu mediante la captación de la noción de su
"responsabilidad", la que al mismo tiempo que suministra una visión panorámica de la libertad esen-
cial del ser, transmite la de limitación de esa libertad frente a los imperativos sociales. De la puja
permanente entre la libertad esencial del ser y las inhibiciones ético-morales de la convivencia
social, nace el "sentimiento de responsabilidad". Esto significa que el hombre aprende a sentirse
responsable de su actuación en el mundo, responsabilidad que le condiciona una conducta, que
señala una trayectoria a la existencia. Así se plasma la más grande verdad de la vida del hombre:
"existir es ser responsable".
La logoterapia debe inculcar y hacer comprender al hombre, que goza de "libertad para
autoconducirse y auto determinarse, pero siempre bajo los auspicios de su responsabilidad". En eso
estriba la diferencia fundamental entre la "psicoterapia existencial" y la "psicoterapia
psicoanalítica''. En efecto, la "psicoterapia psicoanalítica", parte del concepto que la personalidad
humana vive y actúa bajo el imperio de los instintos. Por lo tanto no reconoce en el hombre la
libertad esencial de su yo absoluto para autoconducirse y autodeterminarse. Por el contrario
pretende la inhibición de esa libertad mediante la liberación de las fuerzas instintivas reprimidas,
que terminan dando por tierra con el mundo de los valores espirituales ético-morales, sociales,
culturales, etcétera, que son ahogados por la supremacía de todo aquello que pertenece al mundo
de los valores materiales que conciernen a los planos psíquico y somático.
Resumiendo: a través de estos conceptos deducimos que la "logoterapia" quiere significar que
el "yo absoluto" o "espiritual", enfrenta y se opone a las reacciones del instinto que está integrado
en lo psicosomático, representado por el "yo somático" o "fisiológico" y por el "yo psicológico" o
"anímico".
La verdad es que los llamados métodos breves, no son otra cosa que procedimientos
psicoanalíticos modificados por la introducción de diversas variantes, o bien combinados con
métodos sugestivos, de hipnosis y de sueño. Lo que ha determinado la aparición de los métodos
breves es principalmente el factor tiempo, del que tanto insume la psicoterapia psicoanalítica.
En la acción terapéutica se tendrá mucho cuidado de dirigirse al grupo de un modo general, sin
que nadie pueda sentirse aludido y señalado en particular por sus desviaciones y anormalidades,
pues si ello ocurriera, crearía una nueva situación conflictual en el aludido. En todos los casos los
enfermos continuarán sus deliberaciones con los médicos colaboradores, que insistirán en las
enseñanzas impartidas por el médico tratante, aclarando la finalidad y los beneficios de esa acción
terapéutica.
Las secciones de la psicoterapia de grupo deberán repetirse a menudo, de dos a tres veces por
semana. Dentro de esas normas generales la psicoterapia de grupo admite variantes, algunas de las
cuales citaremos a continuación:
A) Tenemos la psicoterapia que actúa sobre un determinado grupo social. Generalmente se trata
de los integrantes de un grupo familiar atribulado por situaciones conflictuales, entre cónyuges,
entre padres e hijos, pudiendo extenderse a otros parientes más alejados. Este procedimiento se
emplea sobre todo entre los anglosajones, quienes lo denominan: "psicoterapia en case-work", en
cuya traducción debemos entender: "psicoterapia por trabajo en equipo".
B) Algunos utilizan y preconizan la variante creada por H. Faure bajo el rótulo de "curas de sueño
colectivas". Por este procedimiento los enfermos del grupo son sometidos a curas de sueño,
comenzando y terminando todos juntos.
El médico observa y controla las reacciones de las personas integrantes durante el sueño; las
ensoñaciones, los intercambios y las interrelaciones entre ellos durante el estado onírico. Todas
estas manifestaciones son utilizadas como elementos de juicio por el médico tratante, para su
acción psicoterápica reeducativa.
Para terminar con la psicoterapia de grupo, diremos que todavía se encuentra en plena etapa de
experimentación y las opiniones respecto a su eficacia son muy encontradas. Unos la preconizan
aduciendo su importancia para la tranquilización de los enfermos predisponiéndolos para la acción
terapéutica. Asimismo sostienen que se vencen más fácilmente las resistencias de los enfermos a
desentrañar sus situaciones conflictuales. Otros en cambio, piensan que la terapia de grupo tiene
una acción muy reducida en la acción individual de los integrantes del grupo, limitándose a una
facilitación de la reeducación de la conducta y en la readaptación social.
Consite en una combinación con la hipnosis, que facilita desinhibición del enfermo, que expone
sus conflictos a través del interrogatorio del médico.
En base a los elementos recogidos por el análisis en estado de hipnosis, se hará el planteo de la
psicoterapia en el estado consciente. El médico elaborará el material suministrado por el enfermo,
que luego llega al mismo como algo nuevo, ya que la amnesia consecutiva a la hipnosis, no permite
reconocerlos.
RESUMEN
La psicoterapia escuna modalidad de terapia practicada por diversos procederes psicológicos, que
incidiendo en el terreno psíquico-espiritual, permite obrar indistintamente sobre lo somático, lo psíquico y
lo espiritual.
1º) "Acción de Presencia del Médico": De gran importancia pues obra sobre el
enfermo y sobre la familia. Gran parte del éxito depende del primer contacto. El
médico asumirá un papel paternal, de hermano mayor, de un familiar consejero;
pero siempre como un amigo.
2º) "Acción del Examen Físico": El examen físico presenta dos aspectos
terapéuticos: a) Revelar al médico la existencia de trastornos orgánicos o
funcionales, b) Se constituye en una forma de psicoterapia, pues el mismo
satisface al enfermo y favorece la relación médico-enfermo.
3º) "Acción de la Terapéutica Somática": Fácil es deducir la importancia de la
correlación de las terapéuticas somáticas con las psíquicas dada la íntima
integración psicosomática. De allí las mutuas repercusiones de ambas
Métodos de Psicoterapia
"Exploración Psicoanalítica":
La exploración psicoanalítica se realiza mediante la interpretación de:
Métodos de Psicoterapia
serenidad.
Método Analítico
PSIQUIATRÍA 8
Generalidades.
CAPÍTULO I
CAPÍTULO II
CAPÍTULO III
CAPÍTULO IV
ATENCIÓN 47
Definición y concepto.
Efectos de la atención. Intensidad de la atención. Concentración y dispersión de la
atención.
Formas o tipos de atención: 1) atención espontánea; 2) atención voluntaria.
Condiciones que estimulan la atención.
Psicopatología de la atención:
Aprosexia. Hipoprosexia. Hiperprosexia. Paraprosexia.
Estado de la atención en los diversos síndromes mentales; 1) síndrome de excitación
psicomotriz; 2) s. de depresión psicomotriz; 3) s. delirante; 4) s. esquizofrénico; 5) s.
confusional; 6) s. demencial; 7) . s. oligofrénico.
Exploración de la atención.
Resumen.
CAPÍTULO V
SENSOPERCEPCIÓN 63
Sentidos externos. Sentidos internos.
Imágenes sensoperceptivas normales: 1) imagen sensorial; 2) imagen consecutiva; 3)
imagen mnemónica; 4) imagen fantástica; 5) imagen eidética; 6) imagen onírica; 7)
imagen pareidólica.
Psicopatología de la sensopercepción:
Alteraciones cuantitativas: 1) aceleración de la percepción; 2) retardo de la percepción;
3) abolición de la percepción.
Alteraciones cualitativas: 1) ilusiones; 2) alucinaciones; 3) pseudoalucinaciones; 4)
alucinaciones psíquicas; 5) alucinosis; 6) alucinaciones verbomotoras; 7)
alucinaciones hipnagógicas; 8) alucinaciones extracampinas; 3) percepción delirante;
10) eco o sonorización del pensamiento; 11) alucinaciones auditivas de observación
de los propios actos.
Resumen.
CAPÍTULO VI
IDEACIÓN 80
Idea: concepto y definición.
Capital ideativo: ideas concretas; ideas símbolos; ideas mágicas; ideas abstractas; ideas
creencias; ideas intuitivas.
Psicopatología de la ideación:
Alteraciones cuantitativas: 1) ideación normal; 2) ideación retardada; 3)
ideación acelerada. Alteraciones cualitativas: 1) ideas normales; 2) ideas patológicas: a)
ideas delirantes; b) ideas obsesivas; c) ideas sobrevaloradas; d) ideas fijas.
Diagnóstico diferencial entre las distintas ideas patológicas.
Resumen.
CAPÍTULO VII
CAPÍTULO VIII
MEMORIA 132
Concepto y definición.
Fases del proceso de la memoria: 1) memoria de fijación; 2) memoria de conservación;
3) memoria de evocación; 4) memoria de reconocimiento y de localización. El olvido.
Psicopatología de la memoria:
Alteraciones cuantitativas: I) amnesia; 2) hipomnesia; 3) hipermnesia; 4) dismnesias.
Alteraciones cualitativas: 1) fenómeno de lo ya visto; 2) fenómeno de lo nunca visto; 3)
ilusiones de la memoria; 4) alucinaciones de la memoria; 5) criptomnesias; 6)
ecmnesia; 7) paramnesia reduplicadora. Estado de la memoria en los diversos
síndromes psiquiátricos. Exploración de la memoria.
Resumen.
CAPÍTULO IX
CONCIENCIA 151
Concepto y definición.
Campo de la conciencia: 1) zona consciente; 2) zona subconsciente; 3) zona inconsciente.
Psicopatología de la conciencia:
Obnubilación de la conciencia: 1) embotamiento o torpeza; 2) somnolencia; 3) coma.
Estrechamiento de la conciencia: 1) amencia; 2) estado crepuscular; 3) sonambulismo.
Orientación: tipos de orientación: 1) orientación autopsíquica; 2) orientación en el
tiempo; 3) orientación en el espacio.
Perturbaciones de la orientación.
Resumen.
CAPÍTULO X
AFECTIVIDAD 167
Contenido de los estados afectivos:
Emociones: 1) emociones primarias: miedo, cólera y afecto; 2) emociones secundarias o
complejas: angustia, ansiedad, pena, disgusto, etc.
Afectos. Tendencias. Inclinaciones: 1) inclinaciones egoístas; 2) inclinaciones altruistas;
3) inclinaciones impersonales. Sentimientos: 1) s. egoístas; 2) s. altruistas; 3) s.
impersonales. Pasiones: 1) p. egoístas; 2) p. altruistas; 3) p. impersonales.
Psicopatología de la afectividad:
Alteraciones cuantitativas: 1) hipertimia; 2) hipotimia; 3) atimia.
Alteraciones cualitativas: 1) tenacidad afectiva; 2) labilidad afectiva; 3) incontinencia
afectiva; 4) ambivalencia afectiva; 5) perplejidad; 6) neotimias. Catatimia.
Estado de la afectividad en los diversos síndromes psiquiátricos. Exploración de la
afectividad.
Resumen.
CAPÍTULO XI
ACTIVIDAD 188
Acto instintivo; Acto habitual; Acto voluntario.
Psicopatología de la actividad: Alteraciones del primer período del acto voluntario: alt.
cuantitativas: 1) abulia; 2) hipobulia; 3) hiperbulia. Alt. cualitativas: 1) impulsiones; 2)
compulsiones.
Alteraciones del segundo período del acto voluntario: 1) apraxias; 2) ecopraxia; 3)
amaneramiento; 4) extravagancias y estereotipias; 5) interceptación cinética; 6)
negativismo; 7) obediencia automática; 8) flexibilidad cérea; 9) cataplexia.
Lenguaje:
Trastornos del lenguaje oral: A) Por causas orgánicas: 1) disartria; 2) dislalia; 3) afasia; 4)
disfemias; 5) disfonías. B) Por causas psicogenas: 1) taquilalia; 2) bradilalia; 3)
verbigeración; 4) mutismo; 5) musitaciones y monólogos; 6) neologismos; 7)
jergafasia; 8) ecolafia; 9) estereotipia verbal.
Trastornos del lenguaje escrito: 1) disgrafia; 2) agrafía; 3) alexia.
Trastornos del lenguaje mímico: 1) hipermimia; 2) hipomimia; 3) amimia; 4) paramimia.
Estado de la actividad en los diversos síndromes mentales.
Resumen.
CAPÍTULO XII
SEGUNDA PARTE
PSICOPATOLOGÍA ESPECIAL SÍNDROMES Y ENFERMEDADES MENTALES
CAPÍTULO I
CAPÍTULO II
CAPÍTULO III
CAPÍTULO IV
CAPÍTULO V
CAPÍTULO VI
CAPÍTULO VII
CAPÍTULO VIII
CAPÍTULO IX
SÍNDROME DELIRANTE 422
Concepto de delirio.
Problemas etiopatogénicos; nosográficos y nosológicos.
Mecanismo psicológico de los delirios: 1) mec. interpretativo; 2) mec. alucinatorio; 3)
mec. ilusorio; 4) mec. imaginativo; 5) mec. intuitivo; 6) mec. sugestivo; 7) mecanismo
onírico.
Estructura de los delirios: 1) delirios de estructura sistematizada; 2) delirios de estructura
polimorfa.
Clasificación de los delirios: 1) clasificación francesa; 2) clasificación alemana; 3) nuestra
clasificación.
Resumen.
CAPÍTULO X
CAPÍTULO XI
CAPÍTULO XII
CAPÍTULO XIII
NEUROSIS 475
Generalidades.
Clasificación de las neurosis.
Psicastenia: 1) factores etiológicos; 2) factores desencadenantes.
Sintomatología.
Diagnóstico: 1) con la esquizofrenia; 2) con la parálisis general progresiva; 3) con las
paranoias; 4) con la neurastenia; 5) con la melancolía. Tratamiento.
Neurastenia:
Neurastenia constitucional; neurastenia adquirida.
Sintomatología.
Diagnósticos diferenciales: 1) con la esquizofrenia; 2) con la psicastenia; 3) con la
melancolía de involución. Tratamiento.
Organoneurosis.
Histeria: Etiología. Sintomatología: 1) crisis histéricas; 2) síntomas neurológicos; 3)
síntomas psíquicos. Tratamiento.
Resumen.
CAPÍTULO XIV
ALCOHOLISMO 495
Concepto y definición.
Alcoholismo agudo: 1) embriaguez simple 2) embriaguez patológica.
Alcoholismo crónico:
Etiología del hábito alcohólico.
Patogenia.
Cuadro clínico del alcoholismo: 1) cuadro físico; 2) cuadro psíquico.
Formas clínicas del alcoholismo: 1) delirium tremens; 2) confusión mental alcohólica sin
onirismo; 3) manía alcohólica; 4) melancolía alcohólica; 5) alucinosis alcohólica; 6)
delirio celotípico alcohólico; 7) psicosis de Korsakoff; 8) demencia alcohólica; 9)
epilepsia alcohólica; 10) pseudoparálisis alcohólica; 11) polioencefalitis hemorrágica
superior de Wernicke; 12) enfermedad de Marchiafava.
Tratamiento.
Resumen.
CAPÍTULO XV
TOXICOMANÍAS 522
Generalidades.
Opiomanía y morfinomanía:
Consideraciones etiológicas.
Sintomatología: 1) intoxicación aguda; 2) intoxicación crónica.
Evolución y pronóstico.
Tratamiento.
Cocainomanía: Consideraciones etiológicas.
Sintomatología: 1) intoxicación aguda; 2) intoxicación crónica; 3) intoxicación subaguda.
Pronóstico. Tratamiento.
Marihuana:
Sintomatología y pronóstico.
Barbiturísmo: Sintomatología.
Dolantinomanía.
Bromismo:
Intoxicación por la mescalina.
Sintomatología.
Otras intoxicaciones.
Resumen.
CAPÍTULO XVI
EPILEPSIA 538
Consideraciones generales.
Etiología: 1) epilepsia sintomática; 2) epilepsia esencial. Patogenia.
Anatomía patológica.
Sintomatología: 1) crisis de gran mal; 2) crisis de pequeño mal; 3) equivalentes
epilépticos; 4) psicosis epilépticas. Diagnóstico: Electroencefalografía. Evolución.
Pronóstico. Tratamiento.
Resumen.
CAPÍTULO XVII
TERCERA PARTE
TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS ESPECIALIZADOS
CAPÍTULO I
CAPÍTULO II
CAPÍTULO III
CONVULSOTERAPIA 598
Convulsoterapia por medios químicos.
Shock por cardiazol:
1) preparación del enfermo; 2) técnica; 3) contraindicaciones; 4) complicaciones; 5)
variaciones del método; 6) método combinado con insulina; 7) cambios psíquicos.
Shock acetilcolínico:
1) técnica; 2) resultados.
Convulsoterapia por medios físicos.
Electroshock:
1) técnica y preparación del enfermo; 2) crisis; 3) observaciones clínicas.
CAPÍTULO IV