PORTOFOLIO KASUS

Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Dalam Menempuh

Program Dokter Intensip

RS Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh :
dr Dyah Mustika Kurniatri, MMR

Pembimbing :
dr Tri Wijaya
dr Shinta Putri, MMR

RS PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2016
Nama Peserta : dr Dyah Mustika Kurniatri, MMR
Nama Wahana : RSUD Panembahan Senopati Bantul
Topik : Kegawatdaruratan Anak
Tanggal (kasus) : 9/5/2016
Nama Pasien : An. Hn No. RM : 578843
Tanggal Presentasi : - Pendamping : dr. Tri Wijaya
dr Shinta Putri P, MMR
Tempat Presentasi : -
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 3 bulan mengalami kejang disertai demam, BAB cair 1x.
Tujuan : Melakukan diagnosis, konsultasi, dan perujukan yang tepat
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus  Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi  E-mail Pos
Data Nama : Bp. S No. RM : 578843
Alamat : Ngentak RT 3, Srandakan, Bantul Berat Badan : 12 kg
pasien :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 3 bulan, mengalami demam sejak 2 Hari Sebelum masuk RS pasien
demam, sudah berobat diberi obat penurun panas, demam turun namun naik lagi, mual (-) muntah (-),
Berak cair (-) dan kencing normal, batuk pilek (-). Hari ini pasien kejang 1 kali, ± 10 menit, kejang seluruh
tubuh, badan kaku dan mata mendelik, demam (+), sesaat setelah kejang, pasien BAB cair 1x. Ibu sudah
membawa pasien ke Klinik Patalan dan diberi Stesolid supp 10mg. Setelah kejang pasien tertidur. BAK +,
mual - , muntah -. Saat di IGD anak sudah tidak kejang, tertidur, demam +.
2. Riwayat Pengobatan :
• Pasien sudah periksa ke Klinik Patalan, diberi Paracetamol syrup dan Stesolid supp 10mg.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
› Riwayat keluhan serupa (-)
› Riwayat Asma (-)
› Riwayat Alergi (-)
4. Riwayat Keluarga :
› Riwayat keluhan serupa (-)
› Riwayat Asma (-)
› Riwayat Alergi (-)
5. Riwayat Pekerjaan :
-
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan Bp. M dan ibu N. Pasien tinggal bersama ayah ibunya dan
neneknya.
7. Riwayat Imunisasi : Lengkap

8. Lain-lain :
Laboratorium :
9 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi

Hemoglobin 11,5 12.0-16.0 g/dL

Leukosit 25.130 4.00-20.00 10^3/µL
Eritrosit 5.21 4.00-5.00 10^6/µL
Trombosit 243.000 150-450 10^3/µL
Hematokrit 40.3 36.0-46.0 vol%
Hitung Jenis

Eosinofil 0 2-4 %
Basofil 0 0-1 %
Batang 0 2-5 %
Segmen 85 51-67 %
Limfosit 13 20-35%
Monosit 7 4-8 %
Diabetes

GDS 158 80-200 mg/dL

Elektrolit

Natrium 141.4 137.0-145.0 mmol/l

Kalium 3.11 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 105.4 98.0-107.0 mmol/l

Assessment
Kejang Demam Sederhana dengan Obs Febris H2

PLAN
Diagnosis
› Feses Rutin

Non-Farmakologis & Farmakologis

› Oksigenasi
› Inf. RL makro 8 tpm
› Inf. Paracetamol 120 cc
› Bila suhu >390C  beri stesolid supp 10mg
Daftar Pustaka :.
1. Konsensus penanganan kejang demam. Editor : Hardiono D. Pusponegoro, Dwi Putro Widodo,
Sofyan Ismail Unit Kerja Koordinasi Neurologi PP. IDAI 2005-2008.
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, DEPKES, 2008.
Hasil Pembelajaran :
 1. Mampu mengklasifikaskan kejang pada anak.
2. Mampu memberikan penatalaksanaan Kejang Demam pada anak.
3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kejang pada anak.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :
Keluhan utama : Kejang disertai demam pada anak
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 3 bulan, mengalami demam sejak 2 Hari Sebelum masuk RS
pasien demam, sudah berobat diberi obat penurun panas, demam turun namun naik lagi, mual (-) muntah
(-), berak cair (-) dan kencing normal, batuk pilek (-), makan-minum mulai berkurang. Pasien sudah
berobat di Klinik dan diberi Paracetamol syrup yag diminumkan 3x1 sendok.
Hari ini pasien kejang 1 kali, ± 10 menit, kejang seluruh tubuh, badan kaku dan mata mendelik,
demam (+), sesaat setelah kejang, pasien BAB cair 1x. Ibu sudah membawa pasien ke Klinik Patalan dan
diberi Stesolid supp 10mg. Paracetamol sudah diminumkan ±1 jam Sebelum masuk RS. Setelah kejang

pasien tertidur. BAK +, mual - , muntah -. Saat di IGD anak sudah tidak kejang, tertidur, demam +.
2. Objektif :
Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran : Kompos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda vital : Tekanan darah : -
Nadi : 112 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 34 x/menit
Suhu : 39 °C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/
+, edema -/-, cowong -/-
Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung: sekret (-/-), hiperemis(-), nafas cuping hidung -/-
Mulut : sianosis (-), coated tongue (-), kering (-)
Leher
KGB : tidak teraba
Trakea : deviasi (-)
Kaku kuduk : tidak ada
Thoraks
Paru
 Inspeksi : Tampak simetris, retraksi (-)
 Palpasi : Tidak ada yang tertinggal saat bernafas
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : dbn
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut papan (-), cembung
• Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
• Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (-)
• Perkusi : Hipertimpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, edema (-)
3. Assessment :
Kejang secara umum dibagi menjadi kejang cerebral dan non cerebral. Kejang non cerebral

biasanya dikarenakan tetani / tetanus dimana biasanya kejang tidak disertai demam dan pada saat

kejang pasien dalam kondisi sadar. Kejang cerebral diklasifikasikan menjadi akut sesaat dan kronik

berulang (epilepsi). Akut sesaat disebabkan oleh gangguan metabolic, gangguan elektrolit, keganasan,

keracunan serta infeksi, pada infeksi sendiri kejang yang terjadi dibagi lagi menjadi ekstrakranial dan

intracranial. Kejang demam baik simplek maupun komplek termasuk dalam kejang ekstrakranial,

dimana yang termasuk intracranial contohnya pada meningitis, encephalitis, dan abses otak.

Pada pasien an. H dimana terjadi kejang disertai demam, saat kejang pasien dalam kondisi tidak

sadar, maka kita mengarah pada klasifikasi kejang akut sesaat karena infeksi baik intra maupun

ekstrakranial, untuk menyingkirkan kemungkinan kejang intracranial misalnya meningitis maupun

encephalitis maka kita perlu melakukan pemeriksaan rangsang meningeal, pada pasien ini pemeriksaan

rangsang meningeal negative, sehingga dipastikan bahwa kejang karena infeksi intra cranial dpt

disingkirkan. Kemudian mengingat usia pasien yaitu 1 tahun 3 bulan, ternyata sesuai dengan kebiasaan

angka kejadian kejang demam yaitu biasanya terjadi pada usia lebih dari 6 bulan dan kurang dari 5

tahun, menurut consensus safar anak 2005, maka kita harus curiga terhadap adanya kejang kronik
 berulang seperti epilepsy yang kebetulan terjadi bersamaan dengan demam. Untuk mengetahui ini

epilepsy dapat kita lakukan secara subjektif dengan menanyakan riwayat kejang pada pasien apakah

dalam setahun > 4 kali atau tidak dan dapat pula dilakukan EEG. Pada pasien anak H tahun ini baru

kejang sekali. Insiden tertinggi didapatkan pada umur 2 tahun dan menurun setelah berumur 4 tahun.

Selain itu jarang sekali anak usia lebih dari 5 tahun mengalami kejang demam.

Pada pasien ini perlu juga dicari tahu kemungkinan penyebab demam, ispa disingkirkan karena

tidak ada batuk dan pilek, adanya BAB lembek perlu dipikirkan adanya infeksi pada organ

gastrointestinal karena dilihat dari leukositnya 25130 mg/dl dan perlu dilakukan pemeriksaan feses

rutin untuk mengetahui apakah terdapat bakteri atau amoeba di dalam feses.
4. Plan :
Diagnosis : Kejang Demam dan Observasi Febris Hari Kedua
Pengobatan :
Perawatan Kegawatdaruratan
 Bebaskan jalan nafas :
- Posisi kepala esktensi
- O2 2 liter/menit
- Kendorkan pakaian
- Lindungi lidah dari tergigit
 Infus Kristaloid
 Inj diazepam 0,3mg/kgbb/kali ; 5mg (jika kejang)
 Po : paracetamol syrup 10 mg / kgbb / kali : 120mg
Luminal 4mg/kgbb/kali : 2x40mg
Lacto b 2x1 sacc
Zink 1x1cth
 Terapi peroral diberikan bila anak sadar penuh.

Pendidikan :
a. Menjelaskan bahwa mungkin kejang masih dapat terjadi pada anak sehingga harus menyediakan
obat penurun panas dan anti kejang.
b. Menjelaskan jika anak panas harus segera diturunkan dengan membuka pakaian anak, kompres
dingin pada dahi ketiak serta diberi obat penurun panas dan anti kejang.
c. Bila kejang lagi segera beri diazepam rektal dan segera bawa ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat.beri ganjalan pada mulut agar lidah tak tergigit dan jangan berikan makanan atau
minuman karena dapat akibatkan anak tersedak lalu aspirasi.

Konsultasi dan Rujukan :

a. Dijelaskan perlunya konsultasi dengan dokter spesialis anak.

b. Direncanakan jika proses penyakit berlanjut dan timbul komplikasi yang lain dan harus

mendapatkan penanganan yang segera.

Bantul, Mei 2016

Dokter Pembimbing Dokter Internsip

dr. Tri Wijaya dr. Shinta Putri dr. Dyah Kurniatri