FISIOPATOLOGIA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA
OÍDO

Otalgia: Dolor de oído, que puede ser causado por algún tipo de afección en la
articulación temporomandibular, en los dientes, la faringe o en el propio oído.
También se denomina otidinia.

Vértigo: Es un trastorno del sentido del equilibrio que se caracteriza por una
sensación de falta de estabilidad.

Mareo: Sensación de vértigo e inestabilidad que puede llegar a causar ganas de

vomitar y perdida del equilibrio.

Acufeno: sensación auditiva no provocada por un sonido exterior.

Vomito: Es la expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a

través

Otorrea: Otorrea es la secreción procedente del oído. Puede ser serosa,

serosanguinolenta o purulenta. Los síntomas asociados pueden ser otalgia, fiebre,
prurito, vértigo, acúfenos e hipoacusia.

Hipoacusia: es un trastorno sensorial que consiste en la incapacidad para

escuchar sonidos, y que dificulta el desarrollo del habla, el lenguaje y la
comunicación.

La gravedad de la hipoacusia depende de tres factores principales: la intensidad

de la pérdida auditiva, la localización de la lesión, y el momento de aparición de la
misma.

Anacusia: La anacusia se define como la pérdida total (cofosis) o parcial

(hipoacusia) de la audición en uno o ambos oídos, es decir, es la pérdida de la
audición que altera la capacidad para la recepción, discriminación, asociación y
comprensión de los sonidos, tanto del medio ambiente como del lenguaje

Disacusia: Trastorno auditivo en el cual los ruidos o sonidos fuertes provocan

dolor. suele deberse a una lesión en la cóclea.

Otodinia: Se refiere al dolor originado por patologías del propio oído

Otoleucorragia: salida de LCR por el conducto auditivo externo

Plenitud aural: Sensación de oído tapado

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Autofonia: Resonancia de la propia voz del enfermo en las enfermedades del
oído medio.

NARIZ

Obstruccion nasal: Estrechamiento de la cavidad nasal.

Anosmia: Perdida o trastorno del sentido del olfato

Parosmia: Alteración del sentido del olfato que provoca una falsa percepción de
sensaciones de olores.

Cacosmia: Percepción imaginaria de un olor desagradable, ocasionada por una

infección, un problema neurológico o una alucinación

Estornudos: Es un acto reflejo que se produce por una irritación en la mucosa de

la nariz y que consiste en expulsar aire y saliva mediante la propia nariz y en
ocasiones la boca.

Prurito nasal: Comezón en la nariz

Rinorea: Es el flujo o emisión abundante del líquido por la nariz.

Rinolalia: Alteración del resonador nasal como consecuencia de la comunicación

continua entre la cavidad bucal y nasal por insuficiencia velar.

Rinoraquia: Salida de LCR por la nariz ocacionada por fractura que involucra a la
lamin cribosa del etmoides

Resequedad nasal: Es debida a un ambiente demasiado seco, circunstancia que

encontramos especialmente en invierno cuando las casas están más calientes
gracias a la calefacción. También el frío o una deshidratación pueden provocar
unasequedad de la mucosa nasal.

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FARINGE

Disfagia: Dificultad o imposibilidad de tragar

Odinofagia: Dolor al tragar o deglución dolorosa

Carraspera: Irritación de la garganta.

Parestesis faríngea: Todas las sensaciones faríngeas poco frecuentes percibidas

por un paciente.

Obstrucción faríngea: Cuando las vías respiratorias altas se estrechan o

bloquean, dificultando la respiración.

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MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN CLINICA EN ORL.

NARIZ Y SENOS PARANASALES:

RINOSCOPIA ANTERIOR: Consiste en la visualización de los elementos que

forman la porción anterior de la fosa nasal (mucosa, vestíbulo nasal, cornete
inferior y en ocasiones medio, techo de las fosas nasales y coanas). Para su
realización se utiliza un rinoscopio y una fuente de luz externa.

RINOSCOPIA POSTERIOR: La rinoscopia posterior sirve para explorar la región

posterior de las fosas nasales (coanas, colas de los cornetes, borde posterior del
tabique), el cavum o rinofaringe y los rodetes tubáricos.

RINOENDOSCOPIA: Es la exploración de la nariz mediante un endoscopio que

nos permite ver las fosas nasales y los puntos de drenaje de los senos, que
aparecen rojos y abombados o con drenaje de moco infectado.

OLFATOMETRIA: La olfatometría es una técnica sensorial

de medición de olores que se usa para determinar el grado de molestia que
pueden ocasionar ciertos olores a la población.
RINOMANOMETRIA: Permite estudiar el flujo de aire a diferentes presiones que
pasa a través de las fosas nasales durante la inspiración y la espiración y detectar
posibles obstrucciones y/o resistencias a su paso.

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LABORATORIO:
EOSINOFIlOS EN CULTIVO NASAL: El conteo de eosinófilos en el fluido nasal
es útil para descartar o afirmar la presencia de alergias (rinitis) o bacterias, así
como su agrupación.
CULTIVO DE SECRECIONES NASALES: Es un examen con el que se analiza
una muestra de las secreciones de la parte superior de la garganta, por detrás de
la nariz, para detectar organismos que puedan causar enfermedad.
BIOPSIA: Examen microscópico de un trozo de tejido o una parte de líquido
orgánico que se extrae de un ser vivo.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS:
PERFILOGRAMA NASAL: El perfilograma esta compuesta por tres proyecciones
que son lateral derecho e izquierdo y watters:
P.P. El paciente se encontrará en bipedestación lateral al bucky de pared,
partiendo de una lateral el cráneo.
La colimación será de acantion (punto situado en la base de la espina nasal
anterior) a bregma (es un punto anatómico del cráneo situado en donde la sutura
coronal se intercepta perpendicularmente con la sutura sagital) ya sea de lado
derecho o el izquierdo y en la Watters será acantion a bregma y por la línea
interpupilar.
R.C.: Perpendicular al centro del chasis a la altura de la dacrion (punto situado al
lado de la nariz).
Chasis: 8x10 y 10x12 D.F.P 1 metro E.V.: tabique nasal, huesos propios de la
nariz.
C.R.: Fractura del tabique nasal, pre, trans y posquirúrgico, infeccioso, quístico.

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MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN CLINICA EN ORL.
FARINGE Y BOCA:
EXPLORACION DIRECTA DE BOCA Y OROFARINGE:

La exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo

cual es muy importante para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma,
tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspecto esencial es retraer y
manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al
látex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se
usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los
orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.

La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente para no

equivocarse y dejar de observar alguna región. Este es el tipo de exploración que
se sugiere. Los límites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como
inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la
boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas).

Objetivo

Describir sistemáticamente la técnica utilizada para examinar la cavidad bucal y

mencionar en cada localización las variaciones de lo normal o lesiones más
comunes que deben ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los
casos necesarios, tener la información indispensable para remitir al paciente a
centros oncológicos o especializados.

Labios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante inspección y palpación.

Es fundamental observar elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y
el color, úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben ser
cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el daño solar (elastosis solar).
Las glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples,
queilitis actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las lesiones que
afectan con más frecuencia al labio.

Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los dedos, hacer palpación bidigital
y ver el fondo de saco tanto superior como inferior, así como observar los frenillos.
Una de las variaciones más comunes es la persistencia de la arteria labial;
también hay que buscar masas a través de la palpación interna y externa. El
mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones
más frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la
mucosa adyacente; son asintomáticas y de crecimiento lento.

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Mucosa yugal o bucal. Se d ebe efectuar la retracción con el abatelenguas para
observar el trígono retromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no
obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotídeo o de Stenon. A la altura del
primer molar superior se puede ver una zona nodular y un orificio de salida en el
que se tiene que determinar si está permeable con el fin de establecer si existe
xerostomía por Sjögren u obstrucción. Se sugiere realizar la sialometría. Las
variaciones identificadas son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce y
leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en esta área son liquen
plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera
traumática u aftosa y várices.

Paladar duro. Se observa directamente al levantar la cabeza del paciente; las

prótesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por cambios de temperatura
(por calor o por frío), estomatitis nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el
uso de prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o malignas de
glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas mucosas, tejido linfoide ectópico y
linfomas.

Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para

ver todo el paladar blando y la úvula, no se recomienda la palpación porque se
puede provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión común es el papiloma
ocasionado por el VPH 6 y 11.

Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe

tener el mismo tamaño; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser
monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide
es más evidente en la adolescencia y disminuye a través de los años. Si existe
asimetría de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que
descartar linfoma o metástasis.

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7
Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda
para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y
calciformes y la función para descartar una neoplasia de la base de la lengua.
Después, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde
lateral y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con neoplasias. Esta
área es de suma importancia porque 90% del carcinoma epidermoide se presenta
en la lengua, principalmente en esta zona. También se pueden ver agregados
linfoides que se consideran una variación de lo normal, aunque siempre se debe
descartar carcinoma epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta en
30% de la población; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la
lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que
se observa con frecuencia.

Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se hace levantando la lengua

que toca el paladar y se revisa toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los
apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las
carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables
u obstruidas por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las lesiones más
frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glándulas
salivales.

Proceso alveolar y encía. Se debe palpar todo el reborde alveolar de los

pacientes edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin
olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus
y las exostosis bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una
expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para determinar los
cambios óseos. En la encía puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,
la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones de padecimientos
sistémicos (leucemias), tatuajes por amalgama, granulomas piógenos, granuloma
periférico de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas lesiones se
presentan como una respuesta inflamatoria a un estímulo.

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Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más importante que se debe
identificar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es
fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de Sjögren, xerostomía o
tratamientos de radio y quimioterapia. La erosión del esmalte por la parte palatina
y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico. La falta de
higiene y prevención se puede complicar con caries y provocar una diseminación
de la infección por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y
celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.

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LARINGOSCOPIA DIRECTA: En la laringoscopia directa, se usa un tubo llamado
laringoscopio, un instrumento que se coloca en la parte posterior de la garganta. El
tubo puede ser flexible o rígido. Este procedimiento le permite al médico ver más
profundamente en la garganta y extraer un objeto extraño o una muestra de tejido
para una biopsia. Se realiza en un hospital o centro médico bajo anestesia
general, lo cual quiere decir que usted estará dormido y sin dolor.

NASOFARINGOSCOPIA ENDOSCOPICA:

CULTIVO DE SECRECIÓN (EXUDADO FARINGEO): Un cultivo de exudado

faríngeo, o prueba estreptocócica, se hace frotando la garganta con un hisopo
para detectar la presencia de bacterias de Streptococcus del grupo A, la causa
más frecuente de la faringitis estreptocócica.

LARINGE:

LARINGOCOSPIA INDIRECTA: En la laringoscopia indirecta, se usa un pequeño

espejo sostenido en la parte posterior de la garganta. El médico proyecta una luz
sobre el espejo para ver la zona de la garganta. Este procedimiento simple. Casi
siempre, se hace en el consultorio médico mientras usted está despierto. Se
puede emplear un medicamento para insensibilizar la parte posterior de la
garganta.

LARINGOCOPIA DIRECTA: En la laringoscopia directa, se usa un tubo llamado

laringoscopio, un instrumento que se coloca en la parte posterior de la garganta. El
tubo puede ser flexible o rígido. Este procedimiento le permite al médico ver más
profundamente en la garganta y extraer un objeto extraño o una muestra de tejido
para una biopsia. Se realiza en un hospital o centro médico bajo anestesia
general, lo cual quiere decir que usted estará dormido y sin dolor.

MICROLARINGOSCOPIA: La microlaringoscopia directa sirve para poder

observar con detalle la laringe y, en concreto, las cuerdas vocales mediante un
microscopio.
Nos permite observar con detalle las posibles lesiones de la laringe y poder
realizar tomas de biopsia e igualmente extirpar o tratar las posibles lesiones.

LARINGOENDOSCOPIA: La laringoscopia consiste la visualización de la laringe y

de las cuerdas vocales mediante el empleo de un laringoscopio. El laringoscopio
es un instrumento de diagnóstico empleado en el campo de la Otorrinolaringología
y la Foniatría formado por un sistema óptico (un espejo o una fibra óptica) y una
fuente de luz (externa o por fibra óptica).

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ESTROBOSCOPIA: La estroboscopía es útil para el diagnóstico de lesiones, pero
también se recomienda su utilización para el estudio funcional de la voz, porque
permite observar los cambios en el largo y tensión de las cuerdas vocales en
distintas afecciones, que incluyen cambios del tono y de la intensidad.

CITOLOGIA DE EXPECTORACION Y BARR: La citología de esputo examina una

muestra de esputo (mucosidad) bajo un microscopio para determinar si hay
células anormales. El esputo no es lo mismo que la saliva. El esputo se produce
en los pulmones y en las vías respiratorias que conducen a los pulmones. El
esputo contiene algunas células pulmonares normales.

BIOPSIAS: Biopsia de lesión orofaríngea. Biopsia de lesión

orofaríngea, biopsia de lesión en la garganta, biopsia de la boca o la garganta
o biopsia de lesión en la boca es una cirugía quirúrgica en la cual se extrae tejido
de un tumor o úlcera bucal anormal y se analiza.

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MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN CLINICA EN ORL.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS:

RADIOGRAFÍA LATERAL DE CRANEO CON TECNICA DE PARTES

BLANDAS:

Esta radiografía sirve para evaluar el crecimiento y desarrollo facial, traumatismos

y enfermedades, así como anomalías del desarrollo; muestra los huesos de la
cara y el cráneo junto con el perfil de tejidos blandos de la cara. Una de sus
principales cualidades es que las radiografías resultantes son comparables. Se
pueden realizar trazados cefalométricos en ellas para evaluar las estructuras
esqueléticas, dentarias y tejidos blandos.

RADIOGRAFÍA LATERAL DE CUELLO CON TECNICA DE PARTES BLANDAS:

La radiografía de cuello es un estudio seguro e indoloro en el que se utiliza una

pequeña cantidad de radiación para obtener una imagen de los tejidos blandos del
cuello. Durante el estudio, un equipo de rayos X envía un haz de radiación a
través del cuello y la imagen se registra en una computadora o en una película
especial.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: La tomografía axial

computarizada o TAC, también conocida como escáner o TC (tomografía
computarizada), es una prueba diagnóstica que, a través del uso de rayos X,
permite obtener imágenes radiográficas del interior del organismo en forma de
cortes trasversales o, si es necesario, en forma de imágenes tridimensionales.

RESONANCIA MAGNETICA: Es utilizada principalmente en medicina para

observar alteraciones en los tejidos y detectar cáncer y otras patologías. También
es utilizada industrialmente para analizar la estructura de materiales
tanto orgánicos como inorgánicos.

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 METODOS BASICOS DE EXPLORACION CLINICA EN “ORL”

OIDO

OTOSCOPIA MANUAL

Se utiliza para valorar el aspecto de la membrana timpánica y descartar el

compromiso del oído medio. Para su realización, se usa un otoscopio,
instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espéculos) de distinto
diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite

una mejor visualización

Como en todo procedimiento, se le debe explicar al paciente en casos de niños

mayores y al familiar en todos los casos, lo que se le va hacer, en qué consiste,
permitirle que vea y toque el equipo. Una vez se intenta familiarizar al paciente con
el instrumento (otoscopio), se inicia el procedimiento, usando el cono de mayor
diámetro que calce bien en el CAE y se introduce con una leve inclinación hacia
adelante y abajo, se debe colocar solo la punta del espéculo en la oreja para evitar
traumatismo, luego se introduce lentamente y se observa de afuera hacia adentro.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se
toma el otoscopio con una mano y con la otra se tracciona la oreja hacia arriba y
hacia fuera en adolescentes, y haciaatrás y hacia abajo, en los niños más
pequeños; la cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. Se
pueden evidenciar a nivel del CAE, presencia de furúnculos, absceso, cuerpos
extraños, tapones de cera, otorrea En el tímpano anormal hay pérdida de la
arquitectura; se visualizan, retracciones timpánicas, cambios de coloración,
presencia de burbujas, perforaciones, presencia de secreción, de masas que
emerjan del tímpano, tubos de ventilación, signos inflamatorios, pérdida del cono
de luz y abombamiento

OTOMICROSCOPIA

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La exploración del oído a través del conducto auditivo. Existen diversos
accesorios que nos permiten dicha exploración como el otoscopio clásico, el
microscopio y, más recientemente, el otoendoscopio.

Su duración es variable, desde unos segundos a un minuto o más, dependiendo

del tipo de lesiones halladas y de si se realiza alguna manipulación en el conducto.

Es una exploración de consulta que se realiza en segundos y sin preparación

alguna ni anestesia, de forma rutinaria.

Puede detectar todas as patologías del conducto auditivo, tímpano y oído medio
que alteren de alguna manera la forma, color o aspecto de dichas estructuras.

OTOENDOSCOPIA

Este exámen permite visualizar en alta definición, y con un detalle impresionante

las estructuras mas pequeñas de su oído el cual se logra introduciendo, dentro del
canal auditivo de su oído, en forma indolora, un instrumento rígido y pequeño
(otoendoscopio 2,7 mm) en cuyo extremo lleva adosada una cámara HD . Lo
anterior permite un mejor diagnóstico de su patología ademas de capturar
imagenes para su registro , informe y comparación de ellas a futuro

OTOSCOPIA NEUMATICA

es una técnica diagnóstica rápida y barata que permite evaluar la MT y el oído

medio. Incluye la observación de la presencia o ausencia de movimientos de la MT
mediante el uso de un dispositivo neumático acoplado al otoscopio.

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Observando los movimientos relativos de la MT en respuesta a cambios inducidos
en la presión aérea del CAE pueden obtenerse datos sobre la presión que existe
en el oído medio. Para realizar esta prueba se requiere un espéculo con un
extremo distal dilatado flexible y de punta blanda que encaja en el CAE con la
finalidad de conseguir un hermetismo completo. La prueba se efectúa presionando
suavemente una perilla conectada al otoscopio. Para que no se asuste el individuo
a explorar es necesario advertir que experimentará una sensación de presión en el
oído. Cuando la MT y la presión en el interior del oído medio son normales se
observará en la MT un movimiento preciso hacia dentro a medida que la presión
existente en la cabeza del otoscopio aumenta al apretar la perilla de goma.
Cuando se deja de presionar ésta y la presión existente en el CAE vuelve
rápidamente a sus valores normales, la MT se mueve de forma precisa hacia
fuera. Si la presión aérea del oído medio es negativa debido a que la trompa de
Eustaquio está obstruida, la MT se moverá lentamente. La existencia de líquido en
el oído medio suele causar una disminución importante o incluso total de la
movilidad. Cuando la MT está inmóvil, el único movimiento observable puede ser
un ligero desplazamiento del CAE. Este procedimiento simple proporciona un
método sencillo para determinar la movilidad de la MT y resulta de una ayuda para
el diagnóstico visual de una otitis media aguda (OMA) y de una OMS.

ESTUDIO AUDIOLOGICO

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Audiometria tonal

El audiómetro es un aparato eléctrico que emite sonidos puros de diferente tono

con una intensidad constante para explorar la audición. Por lo regular, el tono
cubre todo el campo auditivo humano y es capaz de producir intensidades desde
10 hasta 110 o 120 decibeles y frecuencias desde el tono de 125 hasta el de 16
000.
Valoración: para recordar los símbolos empleados en la anotación de los
resultados del estudio audiométrico puede consultarse el dibujo de Fowler (figura
3–1).
En el dibujo, la via aérea se representa con una “O” para el oido derecho y una
“X” para el izquierdo; las orejas indican la via ósea derecha e izquierda.

El color rojo se utiliza para la representación audiométrica del oído derecho y el

color azul para el izquierdo.

Debido a que los ruidos del ambiente inciden sobre la audición, es preciso
estudiarla en un medio con silencio apropiado, por lo que se recomienda una
“cámara silente sonoamorgiguada”. El estudio audiometrico se registra en un
audiograma: la frecuencia se representa en forma horizontal y medida en hercios
de 125 a 8 000 Hz. El grado de audición se grafica en forma vertical, desde 0 dB
hasta 100 dB (figura 3-2).

Audiograma por vía aérea

Metodología
1. Colocar los auriculares sin comprimir demasiado el pabellón auricular, ya que
pueden producir una oclusión del conducto auditivo externo.
2. Comenzar a estudiar el tono en la frecuencia 1 000, al principio con una
intensidad alta (40 a 50 dB) con el objeto de dar a conocer el sonido de que se

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trata; el paciente responde levantando la mano del mismo lado del oído que lo
escucha, o bien presionando una perilla luminosa para tal fin. Es más
recomendable pedirle que levante y baje la mano cada vez que escuche el
estímulo sonoro, debido a que ambos oídos pueden percibir en ocasiones el
sonido; en tal caso, se le indica que levante y baje las dos manos; el examinador
puede percatarse así de esto y utilizar sonido enmascarado. A continuación se
aplica la intensidad mínima del audiómetro y se incrementa de forma gradual de
cinco en cinco decibeles hasta que el sujeto perciba el sonido, de tal modo que se
localiza el umbral mínimo.
3. Se realiza lo mismo con las demás frecuencias.
Se aconseja seguir una frecuencia ascendente hasta los 8 kHz y luego continuar
en forma descendente a partir de la frecuencia de 500 Hz.
4. Tomar primero la audición del oído que se refiere como el mejor en términos
clínicos. Por vía aérea existe audición cruzada a partir de los 50 dB; si se aplican
más de 50 dB por un oído y se comienza a percibir por el contralateral, es
necesario ensordecer a este último. Dicho fenómeno se presenta casi siempre con
diferencia en sensibilidad auditiva de 30 a 50 dB entre ambos oídos.

Audiograma por vía ósea

Para este efecto se utiliza un vibrador sobre la mastoides o la frente. El uso de
enmascaramiento (aplicación de ruido en el odio contralateral) se recomienda
cuando el paciente refiere que oye el tono dirigido al odio no estudiado. Las
frecuencias analizadas aquí fluctúan entre 250 y 4 000 Hz. La técnica es similar al
audiograma por vía aérea.

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Interpretación del audiograma
Un audiograma ayuda sobre todo a distinguir entre una lesion auditiva conductiva
y una sensorineural. Las afecciones del oido externo y medio interfieren con la
curva para tonos aereos y no con la conduccion de tonos oseos. La distancia que
se crea entre estas curvas se denomina GAP (intervalo) y es de gran importancia
en la valoracion clinica de los pacientes. Las lesiones sensorineurales producen
perdidas o caidas tanto de los tonos aereos como de los oseos. En consecuencia,
las hipoacusias pueden clasificarse como conductivas, sensorineurales y mixtas
(cuando existen ambos componentes).
Respecto de su intensidad, se dividen en:
1. Superficiales (tonos de 20 a 40 dB).
2. Moderadas (tonos entre 40 y 60 dB).
3. Graves (tonos de 60 a 80 dB).
4. Profundas (tonos mayores de 80 dB) (figura 3–3). Por otro lado, no solo
contribuyen a la audicion del habla las frecuencias de 500, 1 000 y 2 000, sino
tambien los tonos mas agudos. Frecuencias mayores de 10 kHz pueden
suministrar información temprana acerca del estado de los organos auditivos.
La capacidad para captar sonidos de muy altas frecuencias decrece en forma
gradual con la edad; este proceso inicia a partir del tercer decenio de la vida.

Logoaudiometría

Los tonos más importantes que entran en la formación de la palabra son de 500, 1
000 y 2 000 Hz. Se puede considerar este nivel tonal con el objeto de comprender
las dificultades de un sordo para captar la palabra hablada. No es lo mismo oír que
entender; por ello, la audiometría tonal, sin soslayar su importancia, no establece
la capacidad de comprensión del odio ante los fonemas. En forma genérica,
existen dos tipos de medida logoaudiometría:
1. Medida de sensibilidad (umbral de inteligibilidad): consiste en medir el nivel más
bajo en que el paciente puede entender el habla (umbral de recepción al habla).

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En esta prueba se presentan al individuo palabras bisílabas a diferentes grados de
intensidad, hasta localizar el umbral en el cual es capaz de responder en forma
acertada el 50% de las palabras.
Por lo general, este umbral concuerda con el promedio de los tonos puros en las
frecuencias de
500, 1 000 y 2000.
2. Medida de entendimiento: consiste en estudiar la forma en que discrimina el
sujeto las palabras que se encuentran por encima de su umbral de recepción.
Para conocer el porcentaje máximo de captación, para el idioma español, se
elaboró una lista de trisílabos graves y otra de monosílabos sin sentido.

Se ha demostrado ya la utilidad de esta lista. Su curva de discriminación

constituye un elemento muy fidedigno en el diagnostico otológico. Esta prueba se
Efectúa en una cámara sonoamorgiguada; se le pide al paciente que repita las
silabas que oiga, incluso si cree que son incorrectas. Se emite un grupo de silabas
en cada intensidad, que se aumenta en emisiones de
20 dB. Con el resultado de la exploración se elabora una gráfica, en la cual las
abscisas corresponden a la intensidad en decibeles y las ordenadas al porcentaje
de captación correcta. Se registra así una curva de inteligibilidad.
Cuando existe una diferencia en la audición mayor a 30 dB entre ambos oídos se
recomienda explorar el odio con mejor audición y enmascararlo en forma posterior
al estudiar el odio más afectado.

Interpretación de las curvas de inteligibilidad en la logoaudiometría

1. Curva normal de la logoaudiometría: tiene una forma de S itálica y cruza el
nivel del 50% a 15 dB. Entre 40 y 50 dB, el odio normal es capaz de entender toda
la lista de palabras emitidas en español. Si se aumenta la intensidad, se seguirá
contestando al principio el 100% de las palabras durante algún tiempo. Después,
la curva se satura y, a grandes intensidades (más de 100 dB), decae por la
distorsión de la voz (figura 3–4).
2. Curva en hipoacusia conductiva: la curva muestra una forma de S más
vertical que la normal y mas desplazada hacia la derecha. No existe discrepancia
entre el umbral tonal y el logoaudiometrico.
3. Hipoacusia sensorial: la curva varia segun sea el grado de sordera, pero no
llega al 100% de discriminación y cuando existe reclutamiento al aumentar la
intensidad, la curva desciende.
4. Hipoacusia mixta: la curva varia de acuerdo con las lesiones del oido medio y
el aparato de percepción.
5. Hipoacusia neural: algunas lesiones del nervio auditivo pueden mostrar
logoaudiometría caracterizadas por la gran discrepancia entre el umbral tonal y el
logoaudiometrico.
En este caso, el porcentaje de captación es mínimo y se mantiene constante,
cualquiera que sea la intensidad de exploración.
En pacientes afásicos, autistas o con pérdida auditiva muy grave, el valor de la
logoaudiometría es nulo (cuadros 3–1 y 3–2).

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 TIMPANOMETRÍA
Esta técnica estudia las variaciones de la impedancia al modificar las presiones en
el conducto auditivo externo.
El valor diagnóstico de la timpanometria reside en el hecho de que diferentes tipos
de lesiones en el oído medio modifican la forma del timpanograma. Para obtener
una curva de timpanometria se determinan de forma consecutiva las
adaptabilidades (desplazamiento de la membrana timpánica al aplicar
determinadas presiones) a +200, +50, 0, –50, –100 y –200 mm. Las respuestas
obtenidas se unen en la gráfica de Brooks para obtener así el trazo (figura 3–6).
No hay peligro de que el tímpano se perfore con presiones de –400 mm, ya que
timpanos muy delgados o con lesiones cicatrízales toleran presiones de 3 000 a 5
000 mm. Existen cuatro tipos fundamentales de curvas en la timpanometria:
Grupo I o tipo A. El punto culminante de la curva esta centrado en el punto 0 de
la presion aerea. Significa que la presion aerea del oido medio es igual a la
presion atmosferica. Tiene dos variantes: el tipo As tiene una adaptabilidad
reducida debido a la rigidez de la cadena osicular (p. ej., anquilosis
estapediovestibular); el tipo Ad posee una adaptabilidad aumentada y refleja
discontinuidad de la cadena osicular o timpanos con lesiones cicatrizales. Para un
oido normal, el valor del gradiente (distancia de la curva comprendida entre –50 y
+50 mm) es de
40 a 60% de la adaptabilidad maxima.
Grupo II o tipo C. Incluye curvas que mantienen su perfil normal o casi normal,
pero el punto maximo de la curva se halla desplazado hacia la zona de las
presiones negativas.
Grupo III o tipo B. El punto maximo de la curva desaparece y se transforma en
una meseta desplazada hacia la zona de las presiones negativas. Se identifica en
casos de secrecion en la caja timpanica.
Grupo IV. La curva timpanometrica es una linea recta.
Su trazado es casi horizontal; se observa en casos de otitis adhesivas y
perforaciones timpanicas. Kobayashi (1986) publico estudios de timpanogramas
con curvas nistagmoides en perforaciones pequeñas o puntiformes de la
membrana timpanica.

20
 REFLEJO ESTAPEDIAL
El reflejo estapedial (RE) aparece a intensidades de 70 a 80 dB por encima del
umbral de audicion del oído estimulado. La via del reflejo acustico ipsolateral es la
porcion ventral del nucleo coclear y la porcion media del nucleo motor facial. La via
del reflejo acústico contralateral se proyecta por el complejo olivar superior,
fasciculo longitudinal medio y pedunculo cerebral con conexiones contralaterales
con los nucleos de los pares craneales V, VI y VII. Los umbrales del RE aumentan
con la ingestion de barbituricos y alcohol.
Aplicaciones clínicas del reflejo estapedial
a) Permite realizar una audiometria objetiva. La aparicion de una respuesta refleja
normal (70 a 80 dB) permite afirmar que el sonido se ha percibido de modo
subjetivo a dicha intensidad.
En hipoacusias sensoriales con reclutamiento, el reflejo aparece a intensidades
menores.
b) Ayuda a identificar a individuos simuladores que pretenden pasar por sordos.
c) Estudio del nervio facial. La desaparicion o conservación del reflejo estapedial
contribuye en la valoracion topografica de la lesion que causa la paralisis facial. El
reflejo estapedial puede detectar lesiones en etapa temprana o, por el contrario, el
comienzo de la recuperacion funcional del nervio.
d) Presencia de reclutamiento. Existe reclutamiento si la diferencia entre el umbral
del reflejo y el umbral de audicion es menor de 60 dB en el oído estimulado; esto
sugiere lesion coclear.
e) Prueba de adaptacion del reflejo estapedial. Se considera anormal cuando la
amplitud de la respuesta del reflejo disminuye a la mitad o mas en cinco segundos,
al aplicar un tono continuo de
500 o 1 000 Hz, 10 dB por arriba del umbral del reflejo acustico. Su presencia
sugiere lesion retrococlear.
Porcentaje de sensibilidad: 90 a 95%.
f) Prueba de latencia del reflejo estapedial. Segun
Clemis (1980), el promedio de la latencia absoluta del reflejo es de 95 mseg, con
desviación promedio de 24.5 mseg. La diferencia de latencia interaural es de 14.7
mseg, con una desviación promedio de 11.4 mseg. Por lo tanto, valores de 144
mseg (latencia absoluta) o 36 mseg (diferencia de latencia interaural) se
consideran anormales y provocan lesiones retrococleares.

21
La prueba del RE y las respuestas auditivas del tallo cere bral constituyen dos
metodos diagnosticos valiosos para la deteccion temprana de alteraciones del VIII
par craneal.

ACUMETRIA

DIAPASONES

Los diapasones son instrumentos de acero o aleaciones de metales que constan

de un mango y dos ramas iguales que, al someterse a vibracion, producen tonos
puros.
Sirven como complemento del estudio audiometrico y como control de posibles
errores con el audiometro. Exploran frecuencias graves y medias.
Hay cinco diferentes tonos emitidos por los diapasones, que son los empleados en
clinica y oscilan entre 128 y 2 048.
Su funcion principal es determinar, de manera sencilla y rapida, si la lesion que
produce la sordera se encuentra en el oido medio o el interno.
Prueba de Weber
Se coloca el diapason en vibracion sobre la frente y se pregunta al paciente en
cual oido percibe el sonido mas intenso. En oidos con audicion similar, el sonido
no se lateraliza. En hipoacusias de conduccion, el sonido se lateraliza hacia el
oido con peor audicion; en hipoacusias sensoriales, el sonido lo hace hacia el
mejor oido. Tonos utilizados en los diapasones de esta prueba son de 256 o 512.
Prueba de Rinne
Esta prueba trata de establecer la diferencia del tiempo de audicion en un mismo
oido entre la via osea y la aerea. En lesiones conductivas se oye mas tiempo el
diapason por la via osea y en lesiones sensoriales por la aerea. Primero se coloca
el diapason en la mastoides del paciente, tras indicarle que senale cuando deja de
percibirlo; en ese momento se aplica el instrumento por la via aerea. Si el oido es
normal o hay una hipoacusia de percepcion, se percibe todavía el diapason por via
aerea, aunque haya dejado de hacerlo por la osea. Esto se considera un Rinne
positivo. En cambio, si el diapason no se oye por la via aerea, se trata de un Rinne
negativo, causado por una hipoacusia de conduccion. Se sugiere usar en esta
prueba los diapasones de 256, 512 y 1 024.

22
PRUEVA PARA VALORAR EL EQUILIBRIO

Prueba de Romberg
Esta prueba se realiza con el paciente de pie; se le pide que se mantenga lo más
erecto posible, que junte los pies, que estire las manos y que cierre los ojos para
suprimir la información visual.
La prueba se considera positiva cuando el paciente mantiene el equilibrio con los
ojos abiertos y lo pierde cuando los cierra.

23
El signo de Romberg es positivo en dos tipos de lesio- nes: cuando están
afectadas las vías de sensibilidad pro funda de la médula espinal y las que afectan
las vías ves- tibulares.
Cuando el paciente no es capaz de mantener el equili- brio con los ojos abiertos y
cerrados, la alteración se loca- lizará a nivel cerebeloso.
Este signo será únicamente positivo cuando se produz- ca una real pérdida del
equilibrio; cuando esto sucede, los pacientes por lo general tienden a separar los
pies. Se tiene que tener cuidado, ya que las oscilaciones que produzca un
paciente no se considerarán como Romberg positivo.
Una variante de esta prueba es la denominada “prueba sensibilizada de
Romberg”, en donde se pide al paciente que coloque un pie delante del otro. El
significado de la prueba es el mismo.

Test de romberg: El paciente es colocado de pie, quieto en bipedestación durante

1-3 minutos, con los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero con los
ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos. Si antes de este tiempo el
paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se
considera positiva. Se debe valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o
hacia ambos, hacia adelante o hacia atrás. El Romberg sensiblizado consiste en
mantener la bipedestación con un pie delante del otro y con los brazos cruzados.
Romberg de origen cerebeloso: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y
en cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a
veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba, pues el
paciente es incapaz de juntar sus pies. No existe armonía con la dirección del
nistagmo si éste existe. Coexisten otros síntomas hipertonía homolateral con caída
al lado sano, dismetría o adiadococinesia.
Romberg por afectación propioceptiva: positivo al cerrar los ojos.
Romberg origen vestibular: la caída o desviación es ipsilateral al laberinto
dañado o hacia atrás, opuesta a la dirección del nistagmo (sacudida rápida),
variando, además, con la posición de la cabeza. El signo puede ser positivo, tanto
con ojos cerrados como abiertos, siendo con ojos abiertos menos intenso.
- Prueba de la marcha (marcha ciega o Babinsky-Weil)
Es una prueba de equilibrio en la que se trata de poner de manifiesto las
posibles alteraciones del desplazamiento del sujeto. Se ordena al paciente
caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás (sin dar la vuelta) con los ojos
abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos (5 metros)
hacia adelante y hacia atrás. Recordar que la habilidad en la ejecución de la
prueba disminuye con la edad. Pueden observarse los siguientes hechos: a) no
desviación, b) desviación hacia delante en un sentido y hacia atrás en el contrario
(es la marcha en estrella), c) desviación en el mismo sentido hacia delante y hacia
atrás (es la marcha en ballesta), d) desviación en un sentido sólo cuando camina
hacia delante o hacia atrás (es la marcha en abanico). Se admite que, en las
afecciones vestibulares periféricas las desviaciones en la marcha son opuestas a
la dirección del nistagmo. En las afecciones centrales, el trastorno de la marcha
suele ser más marcado, imposible o disarmónico. La marcha sensibilizada
consiste en caminar en fila un pie tras otro talón-punta.

24
 Al realizar la prueba con los ojos abiertos se explora la función cerebelosa. Las
lesiones cerebelosas producen una marcha atáxica o incoordinada. En las
lesiones unilaterales hay caída hacia un lado. En las lesiones de los cordones
medulares, la marcha es muy inestable, lanzando los pies mientras fija la mirada al
suelo, ya que empeora con los ojos cerrados. La diferenciación entre las lesiones
de la marcha de origen cerebeloso y propioceptivo se basa, además de en las
características mencionadas, en los signos asociados con alteraciones
sensoriales, de la coordinación y en su relación con la visión.
Con los ojos cerrados la prueba investiga el sistema vestibular (SV). En las
lesiones del SV puede aparecer marcha en estrella, ballesta o abanico con
lateralización o caída siempre hacia el lado lesionado en la fase aguda de la
lesión, pero en cuento comienzan a funcionar los mecanismos de compensación la
prueba se va normalizando.

Mniobra de Dix-Hallpike

La persona es llevada desde la posiscion sentada a la supina con la cabeza rotada

a 45° hacia a un lado y extendida 20° hacia atrás

Positiva: aparición a los 15 segundos de nistagmus durante la realización de la

prueba que se agota a los 5-30 segundos

La dirección y el sentido del nistagmo es la de su componente rápido e indican el

canal semicricular afectado

RADIOLOGIA
25
Proyección de Schüller
Permite una proyeccion sin distorsion, tanto de la mastoides como de la posicion
del seno lateral.
Consiste en una vista lateral de la mastoides, que se obtiene mediante la
angulacion cefalocaudal entre 25 y 30° de los rayos X. La cabeza del paciente se
voltea de tal manera que el plano sagital del cráneo se encuentre paralelo a la
placa. Se logra una valoración adecuada del grado de neumatizacion de la
mastoides y la porcion vertical del seno sigmoideo.
Con respecto a la cavidad del oido medio, solo se observa la porcion superior del
atico. El angulo entre la cara superior de la porcion lateral de la pirámide petrosa y
el trayecto vertical del seno sigmoideo se conoce como angulo de Citelli. En la
parte anterior de esta proyeccion tambien se reconoce la articulacion
temporomandibular (figuras 30–1 y 30–2).

Proyección de Stenvers

El proposito de esta proyeccion es ver toda la pirámide petrosa del hueso

temporal. El sujeto se coloca de frente a la placa, con la cabeza ligeramente
flexionada y girada
45° hacia el sitio opuesto del oido por examinar. El rayo presenta una angulacion
caudal de 14°. Debido a la rotacion, el eje largo de la piramide petrosa se torna
paralelo al plano de la placa y se observa por tanto toda la piramide y su vertice.
En esta proyeccion se identifican con facilidad la eminencia arqueada, los
conductos semicirculares superior y posterior, el giro basal de la coclea, el
vestibulo, el vertice petroso y el conducto auditivo interno (figuras 30–7 y 30–8).

26
 NARIZ Y SENOS PARANASALES

Rinoscopia anterior

Visualización de fosas nasales con un rinoscopio

Se abren las valvas iluminando bien para proceder a inspeccionar: permeabilidad

nasal, mucosa, cornetes, tabique, luz nasal, secreciones

27
 Rinoscopia posterior

Introducción de un espejo por la boca en el velo del paladar para observar las
coanas, cornetes, meatos medios, tabique, atresia de coanas

Olfatometria

Conjunto de pruebas diagnósticas utilizadas en el campo de la Otorrinolaringología

para estudiar el sentido del olfato (reconocimiento de los diferentes tipo de olores y
sus intensidades) y detectar posibles alteraciones.

El sentido del olfato se encuentra localizado en el interior de ambas fosas nasales

y es percibido como una sensación olfativa (percepción de olores) y una sensación
termotáctil (diferencias de presión y cambios de temperatura) a través de las
diferentes terminaciones nerviosas que confluyen en la mucosa nasal olfativa.

El estudio del olfato puede ir dirigido a detectar alteraciones subjetivas en la

percepción olfativa (mediante el empleo de olfatómetros, o de tiras de papel, pasta
o barras impregnadas en sustancias que desprenden olor) o pueden detectar

28
alteraciones objetivas de la percepción olfativa (mediante el empleo del
electroolfatograma o del potencial evocado olfativo)
El estudio del olfato es realizado en las Unidades de Otorrinolaringología.
Debe realizarse una limpieza nasal antes del inicio del estudio.
En los estudios subjetivos el paciente permanece sentado, aislado de ruidos y en
unas condiciones óptimas de temperatura y humedad. Al paciente se la da a oler
muestras de sustancias que desprenden diferentes tipos de olor a diferentes
concentraciones y que se sitúan aproximadamente un centímetro de su fosa nasal;
se le pide que inspire con normalidad y que reconozca determinadas
características del olor como son: si identifica o no el olor, su intensidad, si lo
percibe como agradable, irritante, etcétera.
En los estudios objetivos se utilizan diferentes aparatos técnicos que conectados
a unos electrodos colocados sobre la mucosa nasal emiten estímulos eléctricos
que provocaran diferentes percepciones olfativas en forma de impulsos
neuroeléctricos que serán detectados y recogidos por los propios electrodos para
su interpretación posterior. El paciente permanece tumbado durante el estudio.
El estudio del olfato puede durar entre 15-30 minutos.

El estudio del olfato no requiere de preparación salvo una correcta higiene nasal
previa.

Qué se siente durante y después del estudio

El estudio del olfato es indoloro para el paciente.

El paciente puede percibir momentáneamente como desagradables algunos de
los olores empleados durante el mismo
En los estudios objetivos mediante electroolfatograma y/o potenciales evocados
puede aparecer una pequeña irritación pasajera sobre la superficie mucosa en la
cual se aplican los electrodos.
El estudio del olfato no tiene contraindicaciones salvo la presencia de lesiones en
la mucosa nasal.
El estudio del olfato permite detectar alteraciones en la percepción de los olores
de tipo cuantitativo (aumento, disminución o ausencia de olfato para una o varios
olores) y de tipo cualitativo (identificar el olor u olores que el paciente no
reconoce). Permite identificar si la alteración del olfato está localizada en la
mucosa olfativa y/o en las terminaciones nerviosas responsables del sentido del

29
olfato o por el contrario tiene otro origen (orofaríngeo, sistema nervioso central,
etcétera) que deban ser estudiados con posterioridad mediante el empleo de
pruebas diagnósticas más específicas.

El estudio del olfato es una prueba de screaning que deberá ser ampliado con
estudios complementarios posteriores (en el caso de detectarse alteraciones en el
mismo) hasta identificar la causa que provoca dichas alteraciones.

Rinomanometria

Nombres alternativos: Rinimanometría anterior activa.

Prueba de diagnóstico utilizada en el campo de la Otorrinolaringología o
Alergología que permite estudiar el flujo de aire a diferentes presiones que pasa a
través de las fosas nasales durante la inspiración y la espiración y detectar
posibles obstrucciones y/o resistencias a su paso. El estudio requiere del uso de
un rinomanómetro (aparato que mide los flujos y las resistencias del aire)
conectado a un ordenador el cual recoge y analiza los resultados obtenidos.
Existen múltiples rinomanómetros disponibles, y en función del tipo y la técnica de
medición utilizadas, la rinomanometría puede adquirir diferentes nombres
(informatizada, anterior activa, anterior activa con mascarilla facial, anterior pasiva,
posterior activa, etcétera).
El estudio más comúnmente realizado es la rinomanometría anterior activa con o
sin mascarilla.
El estudio se realiza en unidades de Otorrinolaringología y/o Alergología en salas
adaptadas.Debe realizarse una limpieza de ambas fosas nasales previa al estudio.
En la Rinomanometría anterior activa el paciente permanece sentado frente al

30
rinomanómetro, se le colocará una mascarilla facial (si se desea medir el flujo
aéreo) o una oliva nasal (si se desea medir las resistencias al flujo aéreo) y se le
pedirá que respire con normalidad y de forma pausada. Durante el estudio suele
ocluirse una fosa nasal y posteriormente la contralateral para obtener la medida de
flujos y resistencias de cada fosa de forma independiente y de ambas fosas de
forma conjunta.
El estudio suele durar 15-20 minutos.
El estudio no requiere de preparación salvo una correcta higiene nasal previa a su
realización.
Se aconseja evitar fumar y el uso de medicación o sustancias tóxicas aplicadas en
el interior de ambas fosas nasales al menos 48 horas previas al estudio.
La rinomanometría anterior activa es indolora para el paciente.
La rinomanometría anterior activa no implica riesgos para el paciente.
Contraindicaciones del estudio
La rinomanometría anterior activa no tiene contraindicaciones para su realización.
La rinomanometría permite valorar si existen alteraciones del paso del aire a
través de las fosas nasales tanto en su entrada durante la inspiración como en su
salida durante la espiración.
Permite detectar la presencia de obstrucciones o de resistencias al paso del aire
producidas por ejemplo por la presencia de pólipos, inflamación de la mucosa
nasal, hipertrofia de cornetes o de adenoides, desviación del tabique nasal,
etcétera; y cuantificar si dichas alteraciones son tan importantes como para
requerir de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
Útil también como prueba de control después de determinados tratamientos
(como la septoplastia o corrección de la desviación del tabique nasal) para
comprobar si han sido o no eficaces para lo cual se compara si los valores
obtenidos tras el tratamiento han mejorado o no con respecto a los valores
iniciales.

Localización de puntos dolorosos sinusales

Los senos frontales se exploran ejerciendo ligera presión con los dedos pulgares
sobre las prominencias oseas de las cejas en busca de dolor

Para los senos etmoidales se ejerce presión con dedos índice por arriba del
angulo interno del ojo

31
Los senos maxilares se exploran ejerciendo presión con dedos pulgares sobre la
apófisis cigomaticas

32
 Estudios radiológicos:

Perfilograma nasal

Radiopgrafia de caldwell

Permite explorar celdillas etmoidales y senos frontales

Radiografia de waters

33
Radiografia lateral

Alteración a nivel del CAVUM y del seno esfenoidal

34
 FARINGE Y BOCA

Exploración directa de boca y orofaringe

Labios La exploración de la cavidad oral se inicia con la boca del paciente cerrada.
Se debe inspeccionar y palpar los labios de nuestro paciente, ver si hay asimetría,
su color, existencia de edema y anomalías de su superficie. Asegúrese de que las
pacientes eliminan por completo la pintura de labios antes de la inspección. Los
labios deben ser rosados y simétricos ya sea en el eje vertical como en el
horizontal y tanto en reposo como en movimiento. El borde neto entre los labios y
la piel de la cara no debe estar interrumpido ni desdibujado por lesiones; la piel de
los labios debe ser lisa, suave y sin lesiones. Mucosa bucal, diente y encías. Se le
debe pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios, de modo que
pueda observar la oclusión de los dientes. Esta maniobra le permite explorar
también el nervio facial (VII nervio craneal). La oclusión es correcta cuando los
molares superiores se apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos
superiores sobresalen ligeramente por delante de los inferiores. La protusión de
los incisivos superiores o inferiores, la ausencia de solapamiento de los incisivos
superiores sobre los inferiores y la existencia de piezas dentarias posteriores que
no coinciden con sus homólogos del otro arco dentario son signos de maloclusión.
Haga que el paciente retire cualquier tipo de prótesis dentaria móvil y abra la boca
parcialmente. Empleando un depresor de lengua y una fuente de iluminación
potente, inspeccione la mucosa bucal, las encías y los dientes. La mucosa bucal
debe ser de color rojo rosado, suave y húmeda; la desembocadura del conducto
de Stenon debe aparecer en forma de una pequeña protusión blanco-amarillenta o
blanco-rosada, alineada aproximadamente con el segundo molar superior.
Empleando guantes, palpe las encías en busca de lesiones de cualquier tipo,
induraciones engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpación.
Inspeccione y cuente los dientes, observando eventuales signos de desgaste,
escotaduras, caries y aftas. Asegúrese de que los dientes están firmemente
anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua. Al examinar la
mucosa yugal podemos encontrar aftas que son lesiones ulcerosas de
aproximadamente 1 cm. de diámetro, excavadas y con un borde rosado y
ligeramente levantado sobre la superficie de la mucosa. En casos de hongos se ve
la mucosa roja con puntitos blancos que sangran con el roce. El enantema es
similar al exantema, pero recibe este nombre cuando aparecen en mucosas, entre
los principales tenemos las manchas de Koplik que son manchas blancoazuladas
o blancopizarra rodeadas de una areola rojiza; aparecen de 5 a 20 en los niños
cuando tienen sarampión; son de carácter transitorio y en raras ocasiones
aparecen en la mucosa del labio. La escarlatina es el enrojecimiento difuso rojo

35
escarlata de la mucosa yugal. En la viruela hay enantema y enrojecimiento de la
mucosa; además, pápulas que se ulceran. En la parotiditis se enrojece y se
ensancha el conducto de Stenon ( a nivel del 2° molar superior). La estomatitis es
la inflamación de la mucosa oral que puede ser local o generalizada afectando
toda la mucosa, incluso el paladar superior y la cara interna de los carrillos o el
labio. (Fig. 4)

Toda lesión blanquecina o ulcerada de la mucosa oral que dure más de 3

semanas debe ser valorada para descartar la presencia de un carcinoma oral.
Cavidad bucal Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de
hinchazón, modificaciones del tamaño o el color, existencias de velos o
ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo
de desviación, temblor o limitación de movimientos de ésta. El procedimiento sirve
también para explorar el nervio hipogloso. La lengua extendida no mostrará signos
de atrofia y debe mantenerse en la línea media sin fasciculaciones. Su desviación
hacia un lado indica atrofia lingual lateral y alteración del nervio hipogloso. Haga
que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada
inmediatamente detrás de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la
boca y la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazón y
varicosidades, observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos
de Wharton. El paciente no debe tener dificultad alguna en tocar con la punta de la
lengua el paladar, por detrás de los incisivos medios superiores. La cara ventral de
la lengua debe presentar una apariencia rosada y lisa, con grandes venas entre el
frenillo y las franjas de la mucosa. Los conductos de Wharton deben ser evidentes
a ambos lados del frenillo. Sosteniendo la lengua con un trocito de gasa y la mano
enguantada, tire de la misma hacia ambos lados, inspeccionando sus bordes
laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos, efectúe un pequeño raspado
para determinar si se trata de partículas de comida, leucoplasia u otras anomalías
fijas. Seguidamente, palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de bultos,
nódulos y ulceraciones. La lengua debe presentar una textura lisa y suave, exenta
de nódulos, ulceraciones y zonas induradas. La presencia de cualquier ulceración,
nódulo o mancha blanca gruesa en los bordes laterales o la superficie ventral de la
lengua debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno. (Fig. 5 y 6)

Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrás para inspeccionar el paladar y
la úvula. Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga
“aah” al tiempo que, en caso necesario, se deprima la lengua. Cuando el paciente
vocalice, observe la elevación simétrica del paladar blando, mientras la úvula

36
permanece en la línea media. Esta maniobra también permite explorar los nervios
glosofaríngeo y vago. La ausencia de elevación bilateral del paladar blando al
vocalizar puede deberse a parálisis del vago, en cuyo caso la úvula se desviará
hacia el lado del nervio no afectado.

EXPLORACIÓN DE LA OROFARINGE

Comienza con una simple inspección, invitando al paciente a abrir la boca, sin
introducir el depresor lingual y pidiéndole que pronuncie la letra “a”. Esta maniobra
ofrece una visión parcial de la orofaringe, principalmente del velo del paladar y de
la cúpula de la base de la lengua, permitiendo apreciar su movilidad. En el niño, la
exploración sin depresor ofrece a veces una visión sorprendente de las vías
aerodigestivas superiores, desde la parte baja del cavum, hasta la epiglotis
suprahioidea, mientras que la introducción prematura del depresor puede
comprometer el éxito del examen. A continuación, el examen exige el uso del
depresor. Hay que aplicarlo con cuidado sobre la pared lateral, sobre una
hemilengua y luego sobre la otra, y a veces, utilizar un segundo depresor para
separar la mejilla. Por lo general los niños toleran mejor el depresor de madera por
ser más pequeño y menos frío. (Fig. 7)

Posteriormente se procede al estudio con el espejo. El examinador toma la punta

de la lengua realizando pinza entre el pulgar y el dedo medio, manteniendo la
boca abierta del paciente con el dedo índice apoyado sobre el arco alveolar
superior; así se ejerce una suave tracción de la lengua hacia el exterior, lo que
permite borrar la base de la lengua del campo de investigación. Con esto se
procede a visualizar la base de la lengua. El espejo debe calentarse para evitar el
empañamiento, tener un tamaño adecuado y no tocar la mucosa para evitar
reflejos nauseosos. La utilidad de los instrumentos ópticos en el examen de la
orofaringe es limitado; no obstante, estos pueden ser interesantes para visualizar
la base de lengua y las fosetas subamigdalares, principalmente cuando el examen
es imposible debido a un reflejo de náusea importante. La palpación es
fundamental en la exploración de la orofaringe, sobretodo si se sospecha la
existencia de un tumor. Como con frecuencia provoca un reflejo nauseoso, por lo
que ésta debe realizarse tras la inspección. El explorador se sitúa a la derecha del
paciente, coloca la mano izquierda en la nuca e introduce el dedo índice en la
región lateral y después posterior para descender rápidamente al surco
amigdalogloso y base de la lengua. La palpación de estas dos regiones
anatómicas es fundamental; sobretodo en caso de tumores submucosos de la

37
base de la lengua o tumores infiltrantes del surco amigdalogloso. Con estas
circunstancias el tumor se palpa más que se ve. La palpación es importante si se
sospecha de una apófisis estiloides larga y para provocar la salida de pus a la
presión del pilar amigdalino anterior en caso de amigdalitis crónica. (Fig. 8) Por
último, el examen de la orofaringe comprenderá un estudio neurológico cuando se
sospecha una parálisis de los últimos pares. La parálisis del velo del paladar se
traduce por el signo del telón: el velo se desplaza hacia el lado sano durante la
pronunciación de la letra “a”. Este déficit motor se debe a una lesión del IX par, del
X y/o de la ramificación interna del XI. El diagnóstico será más preciso al
analizarse la sensibilidad y la sensorialidad gustativa de la base de la lengua, que
depende del IX par, con estudio de la movilidad glótica que depende del IX par y
con el examen de la movilidad escapular que depende del XI. El estudio del XII par
mediante el análisis de la movilidad lingual deberá asociarse simultáneamente a
los anteriores.

LARINGE

 Laringoscopia indirecta
Método de visualización de las cuerdas vocales mediante el empleo de espejos
introducidos en la cavidad bucal a los que se les aplicaba una fuente de luz.

Técnica
a) Colocar al paciente sentado y sin encorvarse, con la cabeza ligeramente
hacia adelante a un nivel más alto que la cabeza del examinador. Explicar
el procedimiento para obtener una mayor cooperación del paciente.
b) En seguida, se le pide que abra la boca y que respire a través de ella.
c) Calentar el espejo laríngeo (número 5 o 6 en adultos y 4 en niños) con un
mechero de alcohol, se le pide que saque la lengua para envolver la punta
con una gasa.
d) Con otra mano el explorador procede a introducir con cuidado el espejo
laríngeo hacía la parte posterior de la cavidad bucal.
e) El espejo laríngeo debe descansar entre el paladar blando y la úvula, que
se desplazan después hacía adelante y atrás.
f) El examinador identifica la base de la lengua, la valécula y la epiglotis,
seguida de la porción posterior de la laringe con sus cartílagos aritenoides y
la pared posterior de la hipo faringe y los piriformes.
g) A medida que el paciente se relaja, se puede observar más la porción
anterior de la faringe. Incluyendo las bandas ventriculares (cuerdas vocales
falsas) y las cuerdas vocales verdaderas. Se le pide vocalizar la letra I y A.
h) Se recomienda sugerir al paciente que haga una inspiración profunda para
evaluar el grafo de abducción de las curdas vocales.
i) Si se presenta reflejo nauseoso se aplica anestésico local (xilocaína en
aerosol al 10%) en le dorso de la lengua y la pared faríngea posterior.

38
 j) Cuando existe una epiglotis colgante, se pide al paciente que sostenga la
lengua alrededor de la gasa y el operador trata de llevar la punta de la
epiglotis hacía adelante con un retractor de epiglotis.

Factores a considerar durante la observación de la laringe a través del espejo:

1. Su verdadero diámetro anteroposterior se acorta.
2. Las lesiones de las cuerdas del lado izquierdo del examinador
corresponden al lado derecho del paciente y viceversa.
3. Se recomienda repetir la técnica cuantas veces sea necesario hasta lograr
una adecuada valoración de las estructuras laríngeas.

Laringoscopia directa
Con este método se obtiene una imagen adecuada y no deformada de la laringe;
proporciona acceso directo para pruebas diagnósticas en parálisis de la cuerda
vocal. Fijación de la articulación cricoaritenoidea, biopsias de tumoraciones y
cirugía endolaringea. Las enfermedades de la medula espinal cervical son una
contraindicación relativa para este procedimiento.

Técnica
1. Anestesia: puede ser local o general; la primera se emplea en adultos y
consiste en aplicar un anestésico tópico (xilocaína al 10% en aerosol) en labios,
surco gingivobucal, piso de la boca, lengua y bucofaringe; luego puede usarse
solución acuosa de pantocaína (hidrocloruro de tetracaína) al 1%, que se aplica
mediante un dispositivo laríngeo (cánula curva) en las estructuras supraglóticas
e hipofaríngeas, para lo cual se le pide primero al paciente que saque la lengua

39
y la sostenga afuera con una gasa envuelta sobre la punta. Después se repite la
maniobra con el fin de depositar un poco de anestésico en la región glótica. La
premedicación para la anestesia local incluye sedantes, narcóticos y agentes
colinolíticos.
Este procedimiento debe practicarse en una sala de cirugía con el equipo
adecuado y suficiente para intubación y reanimación cardiaca. La anestesia
local también se puede administrar por vía externa, mediante inyección de 1 mL
de xilocaína al 1 o 2% inmediatamente debajo y adelante de la punta del asta
mayor del hueso hioides, en ambos lados; en seguida se inyectan otros 2 ml en
la luz laringotraqueal, tras insertar la jeringa a través de la membrana
cricotiroidea.
La anestesia general inhalatoria con halotano, etrano o isofluorano puede
administrarse con seguridad en niños y adultos. La anestesia general con sonda
endotraqueal se recomienda en laringoscopias directas en las que se usan
microscopios o láser de CO2. Son aconsejables las cánulas endotraqueales
pequeñas pero de tamaños adecuados, que descansan en el espacio
interaritenoideo. En periodos de apnea bajo tiopental y succinilcolina, con
oxígeno a través de una sonda endotraqueal cerca de la carina, se requieren
flujos de aire de 5 a 20 L/min; los pacientes los toleran, pero aumentan la PCO2
de 0.9 a 4 mm Hg por minuto, lo que hace posible trabajar en forma adecuada
por espacio de 4 a 5 min, después de los cuales es necesario volver a oxigenar
al paciente. El sistema de inyección tipo Venturi (ventilación a chorro) consiste
en la introducción intermitente de una presión predeterminada de oxígeno, a
menudo 50 psi o menos. Esta aguja se adapta al endoscopio (laringoscopio o
broncoscopio) y permite emplear concentraciones variables de oxígeno y gases
inhalatorios; además, se puede combinar con agentes intravenosos, como
tiopental y succinilcolina, con óxido nitroso al 70% y oxígeno al 30%. Se ha
empleado a través de la hoja del laringoscopio (por uno de sus orificios
laterales) una cánula de metal larga No. 16 para procedimientos de aspiración,
a la que se conecta un tubo de hule para aspiración que se ensambla mediante
un conector al aparato de anestesia a través del cual el anestesiólogo
suministra O2 con o sin óxido nitroso, a una presión aproximada de 20 psi en
adultos y 10 a 16 psi en niños, hasta obtener una adecuada expansión del
tórax.
2. El paciente debe yacer en decúbito supino, con flexión moderada del cuello
sobre el tórax y extensión de la cabeza sobre el cuello, lo que hace que el
occipucio se encuentre 10 a 15 cm arriba del nivel de la mesa en que está el
paciente.
3. Se protege la región gingivobucal con gasas o protectores dentales.
4. Se introduce el laringoscopio por un lado de la boca y, una vez que llega al
tercio posterior de la lengua, se dirige hacia la línea media, y se retrae hacia
arriba el dorso de la lengua.
5. Se continúa la introducción hacia abajo del endoscopio sobre la pared
posterior de la hipofaringe y luego de identificar los senos piriformes y la
abertura de la porción superior del esófago se saca ligeramente la punta del
endoscopio para rechazar hacia delante la laringe, lo cual posibilita observar la
luz glótica a través de la cual se avanza la punta del instrumento.
40
6. En consecuencia, con la epiglotis y el hueso hioides suspendidos, se realiza
una primera inspección de la laringe; con frecuencia se reconoce una glotis
cerrada (reflejo espasmódico). A continuación se identifican las eminencias
aritenoideas y las bandas ventriculares que se encuentran adelante de ellas,
por encima de las cuerdas vocales verdaderas.
7. Después de explorar las regiones supraglótica, glótica y subglótica, se
avanza el laringoscopio hacia la hipofaringe o la región poscricoidea y el
esófago cervical superior. Algunas veces es difícil
explorar esta área por la contracción tónica del
músculo cricofaríngeo. Estas estructuras carecen
de una luz permeable, por lo que se requiere una
presión distal anterior y permanente con la punta
del endoscopio para facilitar la inspección de esta
zona. Dicha maniobra se facilita al elevar más la
cabeza y extender menos la articulación
atlantooccipital.
8. Una vez realizado lo anterior, se trata la anomalía
hallada, sea tomando biopsia o fijando el
laringoscopio a través de un adaptador sobre la
mesa de Mayo que se encuentra arriba del tórax del
sujeto; esto hace posible utilizar el microscopio quirúrgico con objetivo de 400
mm o lentes endoscópicas que facilitan la eliminación cuidadosa de la
enfermedad, con o sin ayuda de los diferentes tipos de rayo láser.

 Micro laringoscopia
Laringoscopia directa que se realiza con la ayuda de un microscopio. Es la
técnica endoscópica actual comúnmente practicada en los servicios de la
garganta. Es particularmente útil en el diagnóstico de afecciones anatómicas
funcionales de la laringe y permite la microcirugía laríngea en condiciones
ideales.
Se lleva a cabo en la sala de operaciones.
Con el uso de herramientas especiales, el cirujano puede extirpar lesiones de
las cuerdas vocales, realizar biopsias, y aun inyectar sustancias en las cuerdas
vocales.

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Estroboscopia laríngea
Es el estudio de las vibraciones de las cuerdas vocales. Se trata de un estudio
dinámico que permite observar la laringe en funcionamiento, utilizando el efecto de
la luz en forma de flashes intermitentes.

Técnica
1. Se coloca una fibra óptica rígida de 70 grados en la garganta sin
profundidad hacia abajo y se le pide al paciente que vocalice o emita algún
sonido de su voz.
2. En ese momento se aprecia el movimiento de las cuerdas vocales. En el
90% se puede realizar el estudio satisfactoriamente y grabar el resultado en
DVD.
3. Se puede usar anestesia local tópica con spray de lidocaína para aminorar
molestias.

 Radiografía lateral de cuello con técnica de partes blandas

Proyección lateral con la cabeza en hiperextensión: el paciente respira
superficialmente, de forma que las estructuras laríngeas están en posición neutra.
Proyección lateral durante la fonación de la “i”: esta técnica puede emplearse para
abrir el ventrículo laríngeo y las valleculas si esto no se ha podido conseguir al
fonar la “a”.
Visión lateral durante la deglución: esto producirá un efecto telescopio del aparato
laringotraqueal, con cierre de la abertura laríngea: la base de la lengua, tráquea y
esófago se elevan y la epiglotis se dirige hacia atrás.
Posee una utilidad limitada por causa de la superposición de la columna vertebral,
pero permite observar masas laterales del cuello y desplazamientos de la vía
respiratoria superior.
También se realizan radiografías laterales en pacientes con estenosis, subglótica
o traqueal superior, a fin de observar la extensión de la estenosis en la tráquea
cervical, la cual se elevará durante la hiperextensión y la deglución. También
mostrarán el grado de movilidad traqueal.

 TAC
Técnica radiográfica también conocida como tomografía computada, tomografía
computarizada o tomografía axial computarizada. Consiste en la toma de una serie
de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las
imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X
rotatoria. Las imágenes obtenidas reflejan la atenuación relativa del haz de rayos
X por los tejidos de diferentes densidades. En la laringe su gran ventaja es que
aporta una información, oculta en las exploraciones endoscópicas, sobre la
extensión en profundidad de las lesiones más allá de la imagen luminar. Los
tejidos de composición muy dispar, aire, grasa, cartílago y hueso se identifican con

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facilidad, sin embargo, los tejidos blandos como músculo, ganglios linfáticos,
vasos sanguíneos y tumores, todos se ven relativamente parecidos en atenuación
en el TAC. Por esta razón admite la posibilidad de utilizar contraste IV a fin de que
los tejidos se destaquen más claramente.
En la mayor parte de las situaciones y especialmente en oncología laríngea es el
examen elegido para valoración del paciente en el que se precisen imágenes de la
laringe. Permite estudiar perfectamente la laringe desde la orofaringe hasta la
traquea superior en cortes de 4 a 1 mm, normalmente se realizan cortes de 3 mm..
Técnica
Durante la realización es importante la falta de movimiento, es decir que se ha de
instruir al paciente para que respire silenciosamente con la boca abierta, poca
protrusión de la lengua y cuello ligeramente hiperextendido. Las imágenes hechas
en inspiración sostenida no son a veces diagnósticas debido a que el paciente
tiende a aducir las CV y bandas cuando retiene la respiración. El movimiento que
resulta de una inspiración suave no degrada significativamente la imagen. No
obstante se ha de advertir al paciente para que no degluta ni se mueva o hable
mientras se lleva a acabo la realización del TAC: los movimientos respiratorios y la
deglución salival pueden llegar a artefactar la imagen de tal forma que impidan la
identificación de las estructuras laríngeas.
En la laringe el TAC permite visualizar tanto las partes blandas endolaríngeas
como el esqueleto cartilaginoso.

Las indicaciones fundamentales de la TC son las siguientes:

- Valoración de los tumores laríngeos: extensión y tamaño.
- Traumatismos laríngeos.
- Masas intrínsecas que comprimen el árbol laringe-traqueal.
- Valoración de la extensión y grado de las estenosis laringotraqueales.
- Diagnóstico de laringoceles y valoración de su extensión.

 Resonancia magnética de laringe.

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La resonancia magnética es un método que tiene la ventaja de generar
directamente la imagen en cualquiera de los planos del espacio sin mover al
paciente y la ausencia de radiación ionizante. Las imágenes son generadas como
en el TAC por ordenador y se forman por datos de resonancia magnética nuclear
reunidos sobre todo por un núcleo de hidrógeno dentro del agua y la grasa
corporales. La RM contiene información sobre la constitución intrínseca de los
tejidos en sí mismos. Como desventaja es un método de mayor duración, muy
sensible al movimiento. La laringe ha sido un órgano difícil de explorar mediante
RM, debido a los artefactos generados por los movimientos respiratorios, esto ya
ha sido en gran parte subsanado.
La laringe se estudia por tanto peor con la RM, pero ésta puede colaborar con la
TC en la evaluación de los tumores.
En un estudio RM de laringe se realizan:
- Cortes parasagitales para identificar el plano sagital.
- Imágenes coronales utilizando los cortes sagitales como plano de referencia.
- Imágenes potenciadas en T2, primordialmente en el plano axial.
- Se pueden también realizar técnicas de supresión de grasa e incluso en algunos
casos, según de la patología que se trate, angiografía por RM.
- Se utiliza contraste como ayuda para aquellos casos en los haya que diferenciar
entre recidiva tumoral y cambios secundarios a cirugía o radioterapia.
Las indicaciones clínicas en la laringe son similares a las del TAC paro además la
RM permite con más precisión:
- Identificar la patología laríngea benigna.
- Estudio del cáncer laríngeo.
- Control postquirúrgico y/o post-radioterapia.
- Es excepcional tener que recurrir a la RM como un método para resolver otros
problemas.
Las imágenes laríngeas de RM presentan ciertas ventajas sobre las obtenidas con
el TAC:
- Presentan una mayor definición de los tejidos blandos proporcionando una
resolución exquisita de contraste de tejidos blandos. El TAC tiene peor resolución
de contraste, es decir, menos capacidad de mostrar la diferencia entre tejidos
blandos normales y anormales requiriendo por lo común contraste IV.

BOCA Y GLÁNDULAS SALIVALES

 Biopsias
La biopsia es un procedimiento quirúrgico consistente en la obtención de tejido de
un organismo vivo con la finalidad de realizar su examen microscópico para
determinar el diagnóstico. Las condiciones de buena visibilidad y acceso de la
cavidad oral, junto con la simplicidad de la técnica, hacen de la biopsia intraoral un
procedimiento sencillo.

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El propósito de la biopsia es determinar la naturaleza de la lesión, establecer un
pronóstico y poder formular tratamientos específicos.
Entre las indicaciones de la biopsia intraoral figuran la confirmación diagnóstica
de lesiones sospechosas de malignidad, diagnóstico de lesiones no malignas de la
cavidad oral y la confirmación histológica de determinadas enfermedades
sistémicas, como el síndrome de Sjögren, amiloidosis o sarcoidosis.
En general se biopsiarán las lesiones que presenten un crecimiento súbito o lento
de tejidos blandos o duros, las que interfieran con la función, las que no tengan
una etiología evidente y las de etiología desconocida asociadas a dolor, parestesia
o anestesia.
Tipos de biopsia
Atendiendo a las características de la lesión, la biopsia puede ser directa (cuando
existe acceso directo a la lesión) o indirecta cuando es preciso abrirse camino
hasta el tejido del que deseamos obtener una muestra (p. ej., glándulas salivares
menores). Según la cantidad de tejido lesional obtenido, la biopsia será incisional
(cuando se obtiene únicamente una sección de lesión) o escisional cuando es la
totalidad de la misma la que se extrae.

 Biopsia de glándulas salivares menores

La utilidad de la biopsia de glándulas salivares menores ha resultado contrastada
en el diagnóstico de sarcoidosis, amiloidosis y síndrome de Sjögren. La biopsia de
glándulas salivares menores constituye un procedimiento más sencillo, rápido y
provoca menor morbilidad que las alternativas de hígado, recto o riñón. Se efectúa
preferentemente en la cara interna del labio inferior, donde son más numerosas y
es más fácil distinguir la morfología glandular. Sigue los criterios generales de las
biopsias incisionales y la morbilidad es escasa. Para lograr un diagnóstico efectivo
es preciso obtener al menos 5 lobulillos glandulares.

CUELLO

 Método clínico de exploración del cuello, con localización de

estructuras anatómicas
Cuello en su conjunto
Tamaño: 8 a 9 cm.
Volumen: 30 a 32 cm
Posición: central

Inspección
Empiécese por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones,
fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a
tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de
los triángulos anterior y posterior.
Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo
esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago
tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera
porción de la arteria subclavia.

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Palpación
Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un
movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un
nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra
los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el triángulo anterior
manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el
grado de relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza
menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y se identifica
la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el
triángulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.
Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado
por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte
posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida.
El examinador se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y
los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la región supraclavicular y
las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultación
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre la arteria subclavia,
carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la
arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una
válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis
localizada.

Ganglios linfáticos
Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados por encima del
borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la
lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros
ganglios linfáticos.

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Los ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde
inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la parte posterior del cuero
cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales profundos
superiores.

Glándula tiroides
Colocar los dedos justo debajo del cartílago cricoides e intentar localizar los
lóbulos, primero el de un lado empujando hacia ese lado la mano opuesta y
después el otro lóbulo, finalmente se puede intentar localizar el istmo. Si el
paciente traga saliva o agua, al movilizarse la tráquea es más fácil localizar la
glándula. El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, como masa firme
y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de
cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma,
extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del
paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible
desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para
comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una
valoración más completa de cada lado, se desplaza el musculo
esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.
El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo
superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del
borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del musculo
esternocleidomastoideo.

Músculos y vasos
Localizar y examinar el músculo esternocleidomastoideo, desde las inserciones
clavicular y esternal hasta la mastoides se va palpando todo el músculo,
cogiéndolo entre el pulgar y los dedos índice y medio. Si el paciente inclina la
cabeza hacia delante se facilita la exploración.
Para valorar la zona clavicular, palpar la zona infraclavicular y luego la
supraclavicular (desde la clavícula hasta los límites de los músculos ECM y
trapecio). La palpación hay que hacerla primero superficial y luego profunda.
Valoración de la zona posterior: palpar el músculo trapecio de abajo hacia arriba,
incluyendo el reborde anterior y la cara posterior. Se termina palpando la región
occipital. Palpar los músculos propios de la nuca paravertebrales y el elevador de
la escápula, buscando bultos, contracturas o zonas dolorosas. Localizar y

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comprimir (con el cuello en ligera flexión) las apófisis espinosas de abajo hacia
arriba, buscando zonas sensibles o dolorosas a la presión.
Para valorar la movilidad del cuello hacer que el paciente gire la cabeza hacia los
lados y eleve los hombros. Valorar los movimientos de flexión, extensión, rotación
y flexión lateral. Comprimir la cabeza hacia abajo, y levantarla (tirando del mentón
y occipital) buscando la aparición de dolor. Toda la exploración muscular hay que
hacerla libre y contra resistencia.
Localizar y examinar la vena yugular externa: buscar la vena en la zona
supraclavicular y en el tercio medio del músculo ECM. La maniobra de Valsalva
puede facilitar su localización en algunos enfermos.
Localizar y palpar la arteria carótida por dentro del músculo ECM, a la altura del
cartílago tiroides podemos localizarla. Comparar el latido de ambos lados.
También puede estar indicado localizar las arterias temporales superficiales (entre
la oreja y la articulación temporomandibular o un poco más hacia arriba a dos
dedos de distancia del borde auricular anterior).

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