Abstrak

Background : Meluasnya penggunaan pestisida dalam perlindungan kesehatan masyarakat dan pengendalian
hama pertanian telah menyebabkan pencemaran lingkungan dan bahaya kesehatan yang parah, terutama di
negara-negara berkembang, termasuk kasus keracunan akut dan kronis. Ketoasidosis diabetes adalah
manifestasi yang jarang terjadi pada keracunan pestisida akut. Keracunan pestisida untuk bunuh diri dengan
suntikan juga merupakan cara yang tidak biasa untuk mengambil racun. Kami melaporkan kasus keracunan
campuran pestisida yang parah dengan ketoasidosis diabetes pada orang dewasa dengan hasil yang membaik
setelah pengobatan suportif dan atropin dosis besar.
Case presentation : Seorang laki-laki Arab Maroko berusia 30 tahun yang belum menikah dengan riwayat
penyalahgunaan perilaku dan perilaku kriminal yang sebelumnya telah tertelan dan disuntikkan sendiri secara
intravena ke lengan bawahnya, mengandung campuran klorpirifos dan cypermethrin yang tidak diketahui. Ia
mengembangkan gejala muskarinik dan nikotinik dengan hipotermia, radang di tempat suntikan pestisida
tanpa nekrosis. Kolinesterase sel darah merah dan kolinesterase plasma sangat rendah (<10%). Pada hari ke
3, pasien mengalami stroke dengan hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia (143 denyut / menit). Uji
laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat (4,49 g / dL), hipokaliemia (2,4 mEq / L), glikosuria, ketonuria
dan kadar bikarbonat rendah (12 mEq / L) dengan perbaikan setelah perawatan dan pengobatan intensif oleh
atropin.
Conclusion : Keracunan bunuh diri dengan injeksi insektisida sendiri jarang dilaporkan namun dapat
dikaitkan dengan komplikasi lokal dan sistemik yang parah. Stres oksidatif yang disebabkan oleh keracunan
piretroid dan organofosfat dapat menjelaskan terjadinya hiperglikemia dan ketoasidosis.
Background : Trend untuk meningkatkan pemasaran campuran pestisida cenderung menghasilkan
peningkatan prevalensi toksisitas campuran. Toksisitas pestisida dapat terjadi akibat konsumsi oral, inhalasi,
dan penyerapan melalui kulit, namun jarang melalui suntikan. Salah satu efek buruk yang dilaporkan dalam
paparan pestisida adalah hiperglikemia. Organofosfat (OP) dapat mempengaruhi homeostasis glukosa tubuh
melalui beberapa mekanisme termasuk stres fisiologis, stres oksidatif, penghambatan paraoxonase, stres
nitrosatif, pankreatitis, penghambatan kolinesterase, stimulasi kelenjar adrenal, dan gangguan metabolisme
triptofan hati. Namun, beberapa penelitian telah melaporkan ketoasidosis diabetes dengan keracunan pestisida.
Kasus ini telah dilaporkan pada anak-anak dan remaja. Kami ingin menyajikan kasus keracunan campuran
pestisida yang parah dengan ketoasidosis diabetes pada orang dewasa dengan hasil yang membaik setelah
pengobatan suportif dan atropin dosis besar.
Case presentation : Seorang pria Arab Maroko berusia 30 tahun yang belum menikah dibawa ke IGD dalam
waktu dua jam setelah bunuh diri dengan keracunan insektisida. Dia telah tertelan dan disuntikkan sendiri
secara intravena ke lengan kirinya, sejumlah insersi Synergy yang tidak diketahui (campuran chlorpyrifos
50% (CPF) dan cypermethrin 5% (CM)).
Dia sebelumnya memiliki riwayat penyalahgunaan polysubstance aktif benzodiazepin, alkohol, ganja dan obat
rekreasi yang digunakan secara intravena. Orang tuanya melaporkan bahwa ia telah biasa melarikan diri dari
rumah sejak masa remajanya. Dia juga menderita isolasi sosial dan delusi religius. Pasien tidak pernah
berkonsultasi dengan psikiater.
Di ruang gawat darurat, tanda-tanda vital menunjukkan denyut nadi 100 denyut per menit, tekanan darah
170/100 mmHg, laju pernafasan 25 napas per menit dan banyak sekresi oral. Pasien itu afebris dan memiliki
rhonchi di seluruh dadanya. Saturasi oksigen adalah 80%, dan Glasgow Coma Scale adalah 6/15. Tidak ada
fasikulasi. Pasien juga menderita miosis. Dia membutuhkan dukungan ventilator dan dia dirawat di Unit
Perawatan Intensif Medis (Medical Intensive Care Unit / MICU).
Dia mengembangkan, dalam beberapa jam, hipotermia (34 ° C), bradychardia (35 denyut per menit) dengan
fasikulasi umum, tremor, air liur berlebih, sekresi bronkus dan bronkospasme. Pemeriksaan fisik menunjukkan
hiperemia meluas dari sepertiga proksimal lengan bawah ke daerah aksila dengan edema parah pada fosa
antekubus tanpa indurasi atau nekrosis. Waktu isi ulang kapiler normal dan denyut nadi hadir. Urin berubah
warna menjadi coklat kemerahan. Pemeriksaan pada saat masuk ke MICU, menunjukkan hiperglikemia (2,42
g / L), rhabdomyolysis (tingkat kreatin kinase dalam darah adalah 1188 UI / L) dan kadar bikarbonat rendah
(16 mEq / L). Fungsi ginjal dan hati dan kadar natrium, potasium, kalsium, dan magnesium serum normal.
Gambaran darah menunjukkan leukositosis. Skrining untuk benzodiazepin, obat antiepilepsi, amfetamin,
etanol, kokain, exstasy, tetrahydrocannabinol, morfin dan turunannya negatif. Kolinesterase sel darah merah
dan kolinesterase plasma sangat rendah (<10%). X-ray dada dan elektrokardiogram normal.
Keracunan campuran OP dan pyrethroid (PYR) diasumsikan berdasarkan wawancara medis, identifikasi
senyawa dibuat berdasarkan wadah yang dibawa oleh keluarga pasien, sindrom kolinergik yang terkait dengan
efek piretroid, tremor dan salivasi berlebihan yang didukung oleh plasma rendah dan sel darah merah. tingkat
kolinesterase.
Dia diobati dengan cairan intravena (IV), atropin, fenobarbital, sodium bikarbonat IV dan rewarming eksternal
pasif. Atropin (2 mg) diberikan setiap 10 menit selama empat jam, dilanjutkan dengan infus pada laju 2,5 mg
per jam, dan dosisnya disesuaikan sesuai respons klinisnya. Penggunaan fenobarbital bersifat empiris karena
electroencephalogram untuk mencari kejang subklinis tidak tersedia. Pasien tidak diobati dengan oxime
karena penangkal ini tidak tersedia.
Pada hari ke 3, penderita mengalami stroke dengan hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia (143 denyut per
menit). Uji laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat (4,49 g / dL), hipokaliemia (2,4 mEq / L),
glikosuria, ketonuria, dan kadar bikarbonat rendah (12 mEq / L). Analisis gas darah arterial menunjukkan pH
6,99, PaCO2 73 mmHg, PaO2 195 mmHg (FiO2 70%), dan HCO3ˉ 17,6 mEq / L, menunjukkan asidosis
campuran. Enzim jantung dan ekokardiografi normal. Darah dan urine steril. Procalcitonine adalah 1,90 ng /
mL dan C-reactive protein (CRP) adalah 2,70 mg / L. Amilemia, lipasemia dan hemoglobin glikosilasi dan
ultrasound perut normal. Pengobatan, termasuk cairan infus, infus insulin, kalium parenteral, sodium
bicarbonate, adrenalin pada tingkat 6 mg per jam dan hidrokortison-hemisuksinin dimulai. Pengobatan dengan
atropin dan perawatan suportif dilanjutkan
Pada hari ke 5, ia mengalami hipertermia dengan menggigil. Foto toraksnya normal. Tingkat prokalsitonin
dan CRP meningkat. Streptococcus pneumoniae diisolasi dari sampel bronkial distal yang dilindungi. Dua
bakteri, Klebsiella pneumoniae dan Staphylococcus hominis diisolasi dari darah. Terapi antibiotik empiris
dengan ceftriaxone dan gentamicin dimulai dan dimodifikasi menjadi imipenem begitu hasil bakteriologis
menjadi tersedia. Kadar glukosa normal dan tidak memerlukan terapi insulin lebih lanjut, dan asidosis
dipecahkan pada hari ke 5.
Pengobatan dengan adrenalin dihentikan pada hari ke 6. Pasien memerlukan dukungan ventilator selama 7
hari dan atropin selama 10 hari. Pasien menerima 700 mg sebagai dosis total atropin. Edema dan radang pada
anggota tubuh kiri atas mengalami regresi tanpa memerlukan pembedahan. Kolinesterase sel darah merah dan
kolinesterase plasma masih sangat rendah (<10%). Konsultasi psikiatri yang dilakukan selama rawat inap
menunjukkan usaha bunuh diri dalam konteks psikosis pada pasien. Dia dipulangkan setelah 13 hari ke
departemen medis untuk melanjutkan terapi antibiotik, pemantauan klinis dan untuk memulai obat antipsikotik
yang ditentukan. Kolinesterase serum telah ditemukan empat minggu setelah keracunan.
Discussion : Ada peningkatan minat komersial dalam mengembangkan campuran insektisida. Penggunaan
dua senyawa aktif dalam campuran dapat memberikan tindakan cepat dan efek residu lebih banyak daripada
yang ada jika diterapkan secara berurutan. Salah satu kombinasi insektisida yang paling populer adalah OP
dan PYR. Kecenderungan untuk meningkatkan pemasaran campuran OP-PYR cenderung menghasilkan pola
baru toksisitas campuran. Produk yang digunakan oleh pasien kami untuk mencoba bunuh diri adalah
campuran CPF dan CM.
Coexposure to CPF dan CM menghambat hidrolisis mediated carboxylesterase CM, yang menyebabkan
peningkatan konsentrasi jaringan senyawa ini dan penurunan ekskresi asam urin 3-fenoksibenzoat, metabolit
utama PYR. Demikian pula, oxon CPF (metabolit toksik CPF) secara kuat dan ireversibel menghambat
hidrolisis CM. Data ini bisa menjelaskan tingkat keparahan presentasi klinis pasien kami. Memang, pasien
menunjukkan tanda klinis yang terkait dengan penghambatan acetylcholine esterase (CHE) oleh CPF tetapi
juga tremor dan hipersalivasi yang berkepanjangan karena perpanjangan kerja CM oleh penghambatan
hidrolisis CM. Banyak penelitian eksperimental, klinis dan in vitro telah menunjukkan bahwa CPF dikaitkan
dengan pemulihan kolinesterase serum yang lebih lambat dan beberapa penelitian pada hewan menegaskan
bahwa efek penghambatan aktivitas CPF pada aktivitas ChE tidak dipengaruhi oleh paparan bersama terhadap
PYR. Kolinesterase serum pasien kami sangat rendah (<10%) dan pulih empat minggu setelah keracunan.
Sebuah studi prospektif telah menunjukkan bahwa, pada manusia, keracunan OP menyebabkan penurunan
suhu tubuh awal, diikuti oleh periode normal sampai suhu tubuh tinggi. Namun, ada beberapa faktor seperti
infeksi dan pengobatan yang dapat mengubah termoregulasi pada pasien dengan keracunan OP.
Pada pasien kami, sulit untuk memastikan bahwa penyebab hipertermia adalah keracunan OP karena adanya
faktor kebingungan utama seperti infeksi nosokomial yang dikonfirmasi oleh isolasi bakteri dari sampel
bronkial distal yang distal dan darah.
Hiperglikemia, setelah paparan OP, telah dikonfirmasi pada penelitian hewan. Mekanisme hiperglikemia yang
ditunjukkan dalam penelitian ini adalah stres oksidatif, penghambatan paroksanase, stimulasi kelenjar adrenal
dan pelepasan katekolamin, dan efek pada metabolisme triptofan hati.
Hiperglikemia transien dan glikosuria juga ditemukan pada keracunan OP yang parah
Stres oksidatif yang disebabkan keracunan PYR bisa menjelaskan terjadinya hiperglikemia pada kasus
keracunan PYR. Sebuah studi hewan menunjukkan bahwa CM menurunkan aktivitas antioksidan seluler,
mengubah aktivitas enzim marker dan mempengaruhi perubahan histopatologis di otak, jantung, hati, ginjal
dan testis tikus jantan.
Sepengetahuan kami, tidak ada penelitian yang menunjukkan efek campuran pestisida terhadap metabolisme
glukosa. OP dan PYR bertanggung jawab atas stres oksidatif yang mungkin bisa menjelaskan hiperglikemia
yang disebabkan oleh campuran OP dan PYR. Faktanya, Wielgomas dan Krechniak telah menunjukkan bahwa
baik CM dan CPF yang diberikan sebagai senyawa tunggal, atau kombinasi keduanya, menyebabkan dampak
pada parameter mediasi radikal bebas yang berbeda pada tikus wistar.
Dalam kasus kami, kami telah menyingkirkan diabetes. Tidak ada riwayat penderita diabetes, hemoglobin
glycosylated normal dan tidak ada episode hiperglikemia lain yang terjadi selama rawat inap. Obat yang
diberikan kepada pasien sebelum pemasangan hiperglikemia, yaitu fenobarbital dan atropin, tidak
menyebabkan hiperglikemia sebagai efek samping. Kami telah mengecualikan penyalahgunaan narkoba
karena identifikasi obat-obatan terlarang dan obat-obatan psikotropika bersifat negatif, dan karena perbaikan
pasien setelah terapi atropin dan pengobatan suportif.
Pankreatitis akut dapat terjadi dengan intoksikasi OP dan dapat menyebabkan hiperglikemia. Kami
menghilangkan pankreatitis akut karena tingkat amilase dan lipase normal dan normalitas ultrasonografi perut.
Namun, ketoasidosis diabetes adalah manifestasi keracunan pestisida yang jarang terjadi. Keracunan OP
adalah penyebab koma, hiperglikemia, glikosuria dan keto-asidosis pada anak laki-laki berusia 3 tahun yang
bersentuhan dengan parathion. Intoksikasi OP bisa meniru ketoasidosis diabetik dan diagnosisnya mungkin
tertunda.
Akyildiz dkk. juga melaporkan kasus seorang gadis berusia 5 tahun dengan intoksikasi OP yang
dipresentasikan sebagai keto-acidosis diabetes. Swaminathan dkk. telah membahas kasus seorang gadis
berusia 15 tahun dengan ketoasidosis diabetes setelah overdosis yang disengaja dengan pestisida OP.
Beberapa orang dewasa dengan keracunan OP telah mengalami koma hiperglikemik non-ketotik. Namun,
tidak ada kasus keracunan pestisida dengan ketoasidosis diabetes yang dilaporkan pada pasien dewasa.
Keaslian lain dari pengamatan kami adalah cara intravena yang tidak biasa yang digunakan oleh pasien untuk
mencoba bunuh diri. Keracunan bunuh diri dengan injeksi insektisida sendiri jarang dilaporkan namun dapat
dikaitkan dengan komplikasi lokal dan sistemik yang parah. Sebagian besar pasien memiliki masalah mental,
seperti depresi, penyalahgunaan zat, atau keduanya. Pasien kami memiliki riwayat penyalahgunaan obat
terlarang dan diagnosis psikosis ditemukan di departemen kami setelah konsultasi psikiatri, yang menjelaskan
pilihan cara peracunan pasien.
Karena tingkat keparahan keracunan, pasien kami membutuhkan dosis atropin yang besar. Sebuah studi klinis
baru-baru ini menunjukkan bahwa setelah atropinisasi, dosis pemeliharaan atropin biasanya dapat dijaga tetap
rendah pada 0,005 mg h - 1 kg - 1 dan dosis lebih dari 0,06 mg h - 1 kg - 1 hanya diperlukan bila AChE benar-
benar dihambat.
Conclusion : Sepengetahuan kami, ini adalah kasus pertama ketoasidosis diabetes yang disebabkan oleh
keracunan pestisida yang dilaporkan pada orang dewasa. Stres oksidatif yang disebabkan oleh OP dan PYR
dapat berperan dalam perkembangan gangguan metabolik glukosa. Mekanisme yang tepat dari tindakan ini
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Menetapkan diagnosis komplikasi keracunan pestisida sangat penting untuk perawatan yang memadai dan
untuk memperbaiki hasil pasien
Consent : Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi Laporan Kasus ini. Salinan
persetujuan tertulis tersedia untuk diperiksa oleh Pemimpin Redaksi jurnal ini.