Psicologia Conductual, Vol. 3, N° 3, 1995, pp. 333-356 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES PARA LA VIDA. Y PREVENCION DEL CONSUMO DE DROGAS EN ADOLESCENTES: CONSIDERACIONES TEORICAS Y HALLAZGOS EMPiRICOS Gilbert J. Botvin' Cornell University Resumen El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas son serios problemas de salud publica a los que tienen que hacer frente la mayoria de los paises del mundo. Los estudios que han evaluado la efectividad de las enfoques disefiados para prevenir estos problemas han encontrado que la mayoria de ellos son ineficaces. Sin em- bargo, hay un pequefia pero creciente evidencia basada en la investigacion que muestra que los enfoques centrados en los factores sociales y psicologicos que promueven el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales puede reducir la inci- dencia y prevalencia de estas conductas en comparacion con grupos control. Uno de estos programas, denominado «Entrenamiento en habilidades para la vida» («Life Skills Training» LST) ensefia a los adolescentes habilidades para resistir las in- fluencias sociales para consumir drogas, y les enseha, asimismo, habilidades gene- rales de automanejo y habilidades interpersonales. Los estudios que han evaluado el enfoque LST han encontrado que es capaz de producir reducciones iniciales en consumo de tabaco, alcohol y marihuana de un 50% 0 mas. Con la aplicacién de sesiones adicionales, el enfoque LST ha producido también reducciones a largo plazo, que se extienden hasta el final de la permanencia en los institutos (12° curso). Ademas de evaluar su efectividad a corto y largo plazo, la investigacion ba- sada en el enfoque LST ha incluido estudios dirigidos a evaluar su efectividad utili zando diferentes métodos de aplicacién, con y sin sesiones adicionales, usando istintos administradores del programa y con diversas poblaciones. Estos estudios han comprendido desde estudios-piloto a pequefta escala que implicaron a pocas ' Correspondencia’ Gilbert J Botvin, Institute for Prevention Research, Cornell University Medical College, 411 East 69th Street, NY, New York 10021, USA En el articulo se alude varias veces a diferentes cursos escolares. Obviamente, designan niveles del sistema educativo norteamericano. Su correspondencia con el sistema espatiol es aproximadamente ésta, el 6° curso norteamericano equivale al 5° curso espafiol (diez afios), el 7° curso norteamericano equivale al 6° curso espafiol (once afios), el 8° curso norteamericano equivale a 1° de Ensefianza Secun- daria Obligatoria (ESO) espafiola (doce aos), y asi sucesivamente (N. de los T Articulo original. Traducide por Tomas Jesus Carrasco Giménez, Margarita Andréu Capdevila y Elena Dominguez Marin334 GRBERT J BOTWIN escuelas y a unos pocos cientos de estudiantes hasta investigaciones a gran escala, con miiltiples localizaciones y con asignacién aleatoria que implicaron hasta a 56 escuelas y casi 6 000 estudiantes. Se estan realizando investigaciones adicionales para comprender mejor ellos mecanismo/s a través del cual/es este enfoque pre- viene el consumo de drogas, para entender su efectividad con diferentes poblacio- res (especialmente jovenes pertenecientes a minorias) y para determinar su efecti- vidad potencial respecto a otros problemas de salud relacionados PALABRAS CLAVE Consumo de drogas, prevencién, adolescentes Abstract Tobacco, alcohol, and drug abuse are serious public health problems facing most countries in the world. Studies evaluating the effectiveness of approaches de- signed to prevent these problems have found that most approaches currently being used are ineffective. However, these is a small but growing body of research showing that prevention approaches which focus on the social and psychological factors promoting tobacco, alcohol, and illicit drug use can decrease the incidence and prevalence of these behaviors when compared with untreated controls. One such program, called Life Skills Training (LST), teaches adolescents skills for resis- ting social influences to use drugs and teaches general self-management skills and interpersonal skills. Studies testing the LST approach have found that it is able to produce initial reductions in tobacco, alcohol, and marijuana use of 50% or more With booster sessions, the LST approach has also produced long-term reductions which last until the end of high school (grade 12). in addition to testing its short —and long— term effectiveness, research with the LST approach has include stu- dies testing its effectiveness using different delivery methods, with and without booster sessions, using different program providers, and with different popula- tions. These studies have ranged from small-scale pilot studies involving a few schools and a few hundred adolescents to large-scale, multi-site, randomized field trials involving as many as 56 schools and nearly 6,000 students. Additional re- search is underway to better understand the mechanismis) through which this ap- proach prevents drug use, to understand its effectiveness with different popula- tions (particularly minority youth), and to determine its potential effectiveness with other related health problems Key woros: Drug abuse, prevention, adolescents Introduccion El consumo de drogas como un problema de salud publica El consumo de drogas es uno de los problemas de salud puiblica mas graves al que se enfrentan la mayoria de los paises del mundo. En EE UU, por ejemplo, fumar cigarrilos acarrea mas de 430 000 muertes anuales (USPHS, 1989) . Esto se debe en gran parte a su papel en el desarrollo de enfermedades de corazén y de pul- mén. El consumo de alcohol esta relacionado con enfermedades cronicas como la cirrosis hepatica, con accidentes automovilisticos y con el homicidio. El consumo de drogas ilegales se ha asociado a enfermedades crénicas, muerte accidental y activi- dades delictivas. Y, lo que es més, debido a la naturaleza adictiva de muchas sus- tancias psicoactivas y a su impacto en el funcionamiento social, dichas sustancias se consideran un problema psiquiatrico que precisa intervenci6n clinicaEntrenamiento para la prevencién del consumo de drogas en adolescentes 335 Figura 1. Tendencias a largo plazo en la prevalencia del consumo de drogas ile- gales por parte de estudiantes del 12° curso * Consumo de cualquier droga ilegal = Consumo de cualquier droga ilegal distinta a la marihuana 54 45 40 36 30} og Porcentaje 7 Oe ee eee 1975 1976 197 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Consumo en los iltimos doce meses FUENTE. National Institute on Drug Abuse, USDHHS (1995) A pesar de la considerable atencién publica y del gasto de mas de mil mi- llones de délares solamente en los tltimos afios, se ha avanzado poco en la re- duccién del consumo de drogas. De hecho, el problema parece empeorar. Los datos obtenidos en un estudio de ambito nacional realizado en EE UU en 1993, Publicados recientemente Uohnston, O'Malley y Bachman, 1994), muestran un brusco incremento del consumo de drogas ilegales, especialmente la marihuana, entre escolares de 12° curso (véase Figura 1) durante los ultimos afios. Se han encontrado aumentos similares entre los alumnos de 8° y 10° cursos. Este incre- mento representa la inversién de la tendencia al declive que ha experimentado el consumo de marihuana durante una década, y muestra un nuevo movi- miento ascendente del consumo de cigarrillos, que habia permanecido sin ape- nas cambios durante los Ultimos diez afios, y del LSD, que se habia mantenido en niveles relativamente bajos desde finales de los afios sesenta. Una preocupa- cién evidente es que estos cambios puedan anunciar el comienzo de una nueva epidemia de consumo de drogas.336 GILBERT J. BOTVIN Necesidad de enfoques de prevencién efectivos Los intentos de desarrollar programas eficaces de tratamiento han resultado costosos y dificiles, ademas de obtener un éxito que solo se puede calificar de mo derado (Dusenbury, Khuri y Millman, 1992). No es sorprendente que cada vez se haya ido poniendo mas énfasis en las iniciativas destinadas a prevenir la iniciacion y las primeras etapas del consumo de drogas. Estos esfuerzos se han dirigido a nifios y adolescentes y han adoptado diversas formas, incluyendo campajias pubblicas de educacién, enfoques basados en el Ambito escolar y una legislacion que restringe la disponibilidad y el consumo de drogas. La estrategia de prevencién mas comun- mente usada es la difusion de informacion sobre las consecuencias desfavorables del consumio, desde el punto de vista legal, social y de la salud (Botvin y Botvin, 1992). Este enfoque esta basado en el supuesto de que el consumo de drogas es el resultado de una decision racional y en que los individuos que eligen consumir dro- gas lo hacen porque desconocen los peligros que conlleva. Cuando el problema se enmarca de esta manera, la solucién mas razonable consiste en educar a los ado- lescentes acerca de las consecuencias negativas del consumo de drogas. Se asume que en cuanto los adolescentes dispongan de informacién sobre los peligros del consumo, tomaran una decision racional consistente en evitar las drogas. Las revisiones de la literatura sobre investigacion en prevencion (p. ej., Botvin y Botvin, 1992) y los estudios metaanaliticos (p. ej., Bangert-Drowns, 1988, Bruvold y Rundall, 1988; Tobler, 1986) muestran que muchas de las aproximaciones en pre- vencién del consumo, cuyo empleo esta ampliamente extendido, son ineficaces. Es- tas revisiones indican también que los enfoques preventivos mas prometedores son aquellos que apuntan a los factores sociales y psicologicos que inducen al consumo temprano de drogas (Bangert-Drowns, 1988; Botvin y Botvin, 1992, Bruvold y Run- dall, 1988; Tobler, 1986). Un programa de este tipo, denominado «Entrenamiento en habilidades para la vida» (en inglés «Life Skill Trainig», LST), ha sido puesto a prueba repetidamente durante los ultimos 15 afios. Estos estudios han dado lugar a mas de una docena de publicaciones en algunas de las mejores revistas cientificas, que en conjunto proporcionan una fuerte evidencia empirica sobre la capacidad de este enfoque para prevenir tanto el consumo inicial como la progresién hacia nive- les mas graves de implicacién con las drogas. En este articulo se exponen los ante- cedentes y los fundamentos del enfoque LST para la prevencién del consumo de drogas, se describen los materiales y métodos de intervencion y se ofrece un resu- men de las investigaciones que han contrastado su eficacia. Es importante resaltar que el LST no es un programa de tratamiento administrado en un marco clinico, sino un programa de prevencién primaria que ha sido sometido a examen con dife- rentes poblaciones de adolescentes en centros escolares. A continuacién, esboza- mos un breve resumen de lo que se conoce en la actualidad acerca de las causas y la progresion en el desarrollo del consumo de drogas, con el propésito de facilitar un contexto para la posterior exposicion sobre el enfoque LST.Entrenamiento para la prevencién del consumo de drogas en adolescentes 337 Etiologia del consumo de drogas Causas y progresion en el desarrollo ‘Aunque se podria argumentar que el origen del consumo de drogas se sittia en la infancia temprana, la iniciacion real en el consumo comienza normalmente, para la mayoria de los individuos, en la adolescencia temprana, y avanza a partir de aqui, segtin una secuencia bastante bien definida, a lo largo de la adolescencia media (Millman y Botvin, 1992). En sus primeras etapas, el consumo de drogas es infre- cuente y se limita a una unica sustancia y a situaciones sociales determinadas. A medida que aumenta la implicacién, el consumo se incrementa tanto en frecuencia como en cantidad y progresa hacia multiples sustancias. Habitualmente, los adoles- centes empiezan tomando bebidas alcohdlicas y fumando cigarrillos y mas adelante pasan a consumir marihuana y en algunos casos estimulantes, opidceos, alucindge- nos y otras sustancias ilegales (Kandel, 1978). En EE UU esta progresion se corres- ponde de una forma exacta con el predominio y la disponibilidad de dichas sustan- clas en la sociedad en general, de modo que es el alcohol la forma de consumo de drogas predominante y la mas ampliamente disponible, seguido por el tabaco (ci- gartillos) y la marihuana. Si bien la probabilidad de consumir una droga en particu- lar aumenta con el consumo de cualquier otra, el consumo de una o mas drogas no conduce necesariamente al de otras 0 a una implicacin mas acusada. Sin em- bargo, puesto que la probabilidad o el riesgo de consumir drogas ilegales, a excep- cién de la marihuana, aumenta con el consumo de tabaco, alcohol o marihuana, el objetivo de los esfuerzos en prevencién primaria dirigidos a los adolescentes ha de ser el de prevenir 0 reducir el consumo de estas tres sustancias. La razon que sirve de base a esta idea es que, centréndose con acierto en estas sustancias, no sdlo se reducirian las muertes y discapacidades asociadas a su consumo, sino que también se produciria una disminucién del consumo de otras drogas durante la progresion en el desarrollo. Factores que promueven el consumo inicial de drogas Los resultados aportados desde la investigacién sobre las causas del consumo y la progresi6n hacia niveles més graves de implicacion en las drogas indican que el consumo es el resultado de una compleja combinacion de numerosos y diversos factores (Hawkins et al., 1992; Newcomb y Bentler, 1989). No existe una unica via 0 variable que sirva como condicién necesaria y suficiente para el desarrollo del consumo de drogas. Los factores asociados a éste se pueden agrupar en categorias o dominios amplios, donde resalta la importancia de una serie de factores sociocul- turales, biolégico-genéticos, interpersonales e intrapersonales. Los factores socio- culturales comprenden un grupo de variables antecedentes que han demostrado estar asociadas con el consumo de drogas, como los factores demogrétficos (edad, sexo, clase social), culturales (identidad étnica, aculturaci6n) y la disponibilidad de las drogas. Los factores biolégicos y genéticos incluyen el temperamento y la bus- queda de sensaciones. Los socioambientales incluyen factores relacionados con la338 GILBERT BOTVIN comunidad (recursos de la misma y organizacién del vecindario), con el centro es- colar (vinculacién con la escuela, tamafio de ésta, ambiente escolar), factores fami- liares (funcionamiento en la familia, comunicacién, disciplina, control, actitudes de los padres hacia el consumo de drogas y consumo por parte de éstos), influencias de los medios de comunicacién que fomentan actitudes y normas propicias para el consumo (TV, cine, videos de musica rock, publicidad de tabaco y alcohol) e influen- Cias de los iguales (actitudes favorables a las drogas y amistades que consumen). Es- tos factores sirven para moldear e interactuar con las expectativas cognitivas del adolescente (actitudes, creencias, expectativas de caracter normative, conocimien- tos sobre los efectos perjudiciales del consumo de drogas), con sus competencias generales (habilidades personales de automanejo, habilidades sociales) y con una serie de habilidades especificas para resistir las influencias procedentes de los me- dios de comunicacién y de los iguales en favor del consumo. Ademés, la vulnerabili- dad a estas influencias ambientales esta mediada por factores psicolégicos como la autoeficacia, la autoestima, el sentido del control personal, el ajuste psicoldgico y la percepcién de oportunidades en la vida. Aunque ésta no es una relacion exhaustiva de todos los factores asociados al consumo, los mencionados parecen encontrarse entre los mas importantes y, por lo tanto, es necesario tenerlos en cuenta a la hora de disefiar las aproximaciones preventivas. Consideraciones tedricas Se han formulado multitud de teorias para explicar el consumo de drogas (p. ¢j., Lettieri y cols., 1980), de entre las cuales las mas detacadas son las que se centran en el aprendizaje social (Bandura, 1977), en las conductas-problema (Jessor y Jessor, 1977), en el menosprecio de uno mismo (Kaplan, 1980), en las comunica ciones persuasivas (McGuire, 1968), en los grupos de iguales (Cetting y Beauvais, 1987) y en la busqueda de sensaciones (Zuckerman, 1979) La etiologia del consumo de drogas implica un proceso dindmico que se ex- tiende a lo largo de muchos aftos. Una limitacién comin a la mayoria de los mode- los teéricos es que esencialmente se quedan en “instantaneas” de la etiologia del consumo y no plasman la complejidad evolutiva del proceso o su naturaleza recu- rrente, con circuitos de retroalimentacion y relaciones reciprocas. Por ejemplo, una combinacion de factores socioculturales, biolégicos, interpersonales e intrapersona- les (incluyendo actitudes y creencias normativas referentes a las drogas) pueden ele- var el riesgo de los contactos con el tabaco o el alcohol a una edad temprana, lo cual lleva a la afiliacion a un grupo de iguales mas "desviado”, que a su vez re- fuerza las actitudes y normas prodrogas y produce no s6lo un aumento de la fre- cuencia de consumo, sino también un incremento del riesgo de consumir drogas ilegales El enfoque preventivo LST se fundamenta en un modelo del consumo de droga basado en la interaccion individuo-ambiente. Las influencias sociales que incitan al consumo (junto con la disponibilidad de las drogas) interaccionan con la vulnerabil- dad individual. Algunas personas pueden acusar la influencia de los medios de co- municacion (peliculas y programas televisivos que embellecen el consumo © sugie~Entrenamiento para la prevencidn del consumo de dragas en adolescentes 339 ren que es normal o aceptable, intentos publicitarios de fomentar la venta de pro- ductos alcohdlicos 0 derivados del tabaco) o ser influidas por familiares y/o amista- des 0 conocidos a que consuman drogas o mantengan actitudes y creencias favora- bles al consumo. Otros individuos pueden verse empujados a consumir o hacia un grupo de iguales que consuman debido a factores de tipo intrapersonal, como la baja autoestima, niveles elevados de ansiedad u otros sentimientos disforicos, o la necesidad de emociones. Puesto que son multiples las vias que conducen a la iniciacién del consumo, en un primer momento, y mas tarde a su estabilizacién, resulta mas practico intentar conceptualizar el consumo de drogas desde una perspectiva centrada en los facto- res de riesgo, similar a la adoptada en la epidemiologia de enfermedades crénicas como el cancer 0 las dolencias cardiacas. Bajo esta perspectiva, la mera presencia de factores de riesgo especificos resulta menos relevante que su acumulacion Cuantos mas factores se acumulen, mayor sera la probabilidad de que un individuo se convierta en consumidor eventual y posteriormente habitual. Asi pues, la presen- cia de multiples factores de riesgo esta asociada tanto al inicio como a la gravedad de la implicacién en el consumo de drogas (Newcomb y Félix-Ortiz, 1992; Scheier y Newcomb, 1991). Implicaciones para la prevencién Algunas de las variables asociadas al consumo de drogas (p. éj., los factores bio- logicos 0 demogréficos) no pueden modificarse mediante la intervencién. Sin em- bargo, muchos de los factores asociados al consumo son objetivos potenciales para las intervenciones. A la vista de lo que sabemos acerca de la secuencia y evolucién progresiva del consumo, lo mas natural es que los programas preventivos apunten a las sustancias que aparecen al comienzo de esa progresion (es decir, tabaco, alco- hol y marihuana). Esto ofrece la posibilidad de interrumpir el desarrollo normal de la progresion desde estas sustancias a otras formas de consumo, como se ha men- cionado anteriormente. Una segunda razén para centrarse en este tipo de consumo de drogas es que dichas sustancias son las responsables de la mayor parte de las muertes y enfermedades relacionadas con las drogas que se registran cada afio. La consideracin de los diversos factores asociados al inicio y a la continuacién del consumo de drogas sugiere numerosos objetivos potenciales para la interven- cién 0 tipos de programas preventivos. Por ejemplo, se pueden desarrollar progra- mas centrados en determinantes del consumo de caracter individual, familiar y co- munitario. De hecho, los profesionales de la prevencidn dirigen normalmente programas disefiados para hacer impacto sobre una o mas de una de estas fuentes de riesgo. De todos modos, la mayor parte de la investigacon preventiva (inclu- yendo la realizada con el programa LST) se ha centrado en desarrollar y poner a prueba intervenciones de dmbito escolar dirigidas a factores de riesgo individuales Teniendo en cuenta la diversidad de los factores de riesgo referidos al consumo de drogas que afectan al individuo, lo mas probable es que un programa preventivo escolar tenga un efecto maximo sobre el consumo si repercute sobre las expectati- vas relacionadas con las drogas (conocimientos, actitudes y normas), sobre las habi-