PUERPERIO

Involución del útero

La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa.

Cuando el fondo está suave y poco firme indica atonía o
subinvolución. Para valorar el fondo con precisión es necesario que la
vejiga esté vacía, un globo vesical desplaza al útero y eleva la altura
del fondo.

Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses

de dedo por encima del ombligo y la consistencia es firme, por las
contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un
globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza una
correcta hemostasia. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por
debajo del ombligo. Al segundo día desciende 3 traveses de dedo y de
ahí en adelante 1 través de dedo diario; hasta los 10 o 12 días que se
encuentra detrás de la sínfisis del pubis.

El segmento inferior, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es

posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución
del tamaño del útero los primeros días.

El peso del útero se reduce de forma progresiva y pasa de un peso

aproximado de 1,5 kg después del parto llegando a pesar 100 g a las
6 semanas del puerperio.

La decidua que recubre la cavidad uterina después del alumbramiento

inicia la proliferación del endometrio a partir del décimo día del
puerperio y, ya a los 25, está revestida toda la cavidad, con excepción
de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).

Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera

leucocitaria en la herida placentaria que impide el paso de los
gérmenes, que desde el cuarto día posparto han invadido el útero. Si
 la puérpera tiene una buena nutrición y, hemoglobina dentro de
límites normales, la reparación del lecho placentario es mejor.

Después del parto el cuello uterino está descendido, edematoso y

permeable a 2 o 3 dedos, pero a los 3 días se encuentra reconstruido
y permeable a los loquios y, al décimo día, está cerrado con aspecto
normal.

Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio.

Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan

en los 2 primeros días después del parto y con intensidad variable.
Son más frecuentes en multíparas, ya que su musculatura uterina no
experimenta retracción constante por disminución del tono muscular,
que se debe a partos anteriores.

En las primíparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece

en un estado de contracción tónica y retracción; por este motivo las
primíparas, en general, no experimentan entuertos.
En los embarazos múltiples o en el polihidramnios, donde el útero
experimenta distensión notable, se producen contracciones
intermitentes que dan lugar a entuertos.

Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos más

fuertes, ya que durante el procedimiento se libera oxitocina, la cual
estimula las contracciones uterinas. Se le debe explicar a la paciente
la causa y el objetivo de los entuertos, asegurándose que tienen una
función útil y desaparecen en poco tiempo.

Loquios

Durante el puerperio aparece un exudado útero vaginal, formado por

hematíes, células deciduales y descamación de la capa superficial del
endometrio y del cérvix. La cantidad, composición y aspecto varían a
lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y dura
aproximadamente 14 días. Durante el primer y segundo días son
rojos y sin coágulos. El tercer y cuarto días se tornan achocolatados y
más espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto
purulento) y con el transcurso de los días se van tornando mucosos y
transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto día tienen gran
cantidad de gérmenes saprofitos, pero pueden tener gérmenes
patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio:
barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición.
La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es
esencial para identificar un proceso infeccioso.

Vagina y vulva

Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad

habitual, fácilmente se traumatizan y sangran. Su restitución
demora varios días y no se obtiene una total recuperación.

Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneración

de la vagina debido a la falta de estrógenos. Esto ocasiona, algunas
veces, molestias en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación
vaginal que recupera la normalidad una vez iniciada la
menstruación.

Mamas

La mama responde a la acción de los estrógenos, la progesterona y la

prolactina. Los estrógenos proliferan los conductos galactóferos y la
progesterona los acinos glandulares; estas hormonas actúan sobre los
factores liberadores e inhibidores hipotalámicos y activan el factor
inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsión de la placenta, se
 pierde la fuente más importante de estrógenos y al no actuar el factor
inhibidor de la prolactina, esta se vierte a la circulación para
comenzar la lactancia, que consta de 3 fases: lactogénesis,
lactopoyesis y eyección láctea.

1. Lactogénesis: es el origen o inicio de la secreción láctea después de

preparada la mama para la lactancia por los estrógenos, la
progesterona y la hormona lactógeno placentaria. Posteriormente se
produce la prolactina (hormona del lóbulo anterior de la hipófisis) y
la somatropina, ambas ejercen una acción armónica en el inicio y
mantenimiento de la lactancia.

2. Lactopoyesis (mantenedora): requiere de un buen funcionamiento de

la glándula suprarrenal. La acción de los glucocorticoides es
importante en la síntesis de la lactosa y la caseína; además, se asocia
la acción de la tirosina, la insulina y de factores nerviosos. El
vaciamiento de la glándula durante la lactancia también estimula la
lactopoyesis.

3. La eyección láctea: por el estímulo nervioso que se produce mediante

la succión de la boca del niño sobre el pezón de la madre, se descarga
la oxitocina (hormona de la neurohipófisis) que actúa sobre las
células mioepiteliales de los conductos galactó-feros, los cuales se
contraen, y contribuyen a la eyaculación y expulsión de su contenido.

La producción de leche se inicia con la aparición del calostro,

proporcionando al recién nacido todos los nutrientes necesarios y la
inmunoglobulina, la que actúa como laxante natural, ya que favorece
la excreta del meconio.

Cambios generales

Temperatura

Después del parto la temperatura normal es de 36,5 y 37 °C. Desde el

primero hasta el cuarto día puede haber escalofríos y un incremento
 fisiológico de 1 ºC en la temperatura corporal. El primero se debe al
paso de una cantidad mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso y
fragmentos microscópicos de membranas a través del lecho
placentario, que actúan como microémbolos y producen escalofríos; el
segundo, a la invasión del útero por gérmenes que, sin atravesar la
herida placentaria, desprenden toxinas que provocan un estado febril
transitorio. Durante esta elevación térmica, no se modifican el pulso
ni el estado general de la puérpera.

Pulso

Con la expulsión del feto, la depleción brusca del vientre provoca una
reacción vagal con bradicardia (60 a 70 lat/min). Por tanto, ante una
taquicardia hay que pensar en anemia, infección o enfermedad
cardíaca (con mayor importancia si no hay fiebre).

Sangre

En el puerperio normalmente hay una disminución de la citemia por

las pérdidas hemáticas (normal hasta 500 mL de sangre). También
pasa líquido del espacio extravascular al torrente circulatorio
(plétora plasmática). Por tanto, hay una anemia real por la
disminución de la citemia y una aparente debido a la plétora
plasmática. La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiológica.

Peso

Durante el puerperio hay una disminución del peso materno de

aproximadamente 8 kg, por la ausencia del feto, placenta, líquido
amniótico y membranas ovulares, la reabsorción de líquidos, así como
la involución del útero, hígado y corazón.

Metabolismo

Después del parto aumenta el metabolismo y se puede encontrar

hiperglucemia. Existe cierta tendencia a la acidosis de ayuno. La
 diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h, a causa de la eliminación de
los líquidos, intersticiales.

Endocrino

Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibición

de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante
(LH) por la prolactina, seguida del estímulo de la succión del pezón
con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrópica (ACTH)
y la tiroestimulante (TSH).

Equilibrio hidromineral

Se presentan cambios en el equilibrio ácido-base, con tendencia a la

acidosis y cetosis en ayuno.

La diuresis se puede aumentar hasta 2 000 mL en las primeras 24 h y

menos en días posteriores.

CUIDADOS E INTERVENCIÓN EN EL PUERÈRIO

Con el fundamento de la valoración y los diagnósticos, se procede a

efectuar la intervención de enfermería.

ACCIONES DE ENFERMERÍA INDEPENDIENTES

Estas acciones incluyen los cuidados directos y la enseñanza,

proporcionando un medio de apoyo y recuperación. El objetivo de los
cuidados de enfermería es lograr una recuperación eficaz y una buena
adaptación fisiológica durante el puerperio y facilitar la transición
familiar para la integración del nuevo miembro.

El personal de enfermería debe determinar, con cuidado, las

intervenciones prioritarias para identificar y evitar las posibles
complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y de la
familia.
La atención de enfermería va dirigida a los diferentes períodos del
puerperio.

PUERPERIO INMEDIATO

Comprende las primeras 24 h después del parto. Es en este período en

el que pueden surgir la mayor parte de las complicaciones
relacionadas con la atonía uterina y la hemorragia.

Primeras 4 h

Consiste en la convivencia permanente las 24 h de la madre y el niño

desde el mismo momento del nacimiento. Esto facilita y estimula la
alimentación frecuente, a libre demanda y sin demora; teniendo la
ventaja de que: la madre cuida mejor a su hijo y satisface de
inmediato sus demandas, aprenden a conocerse tempranamente,
facilita el adiestramiento de la madre en el amamantamiento y
cuidado del bebé

El personal de enfermería debe:

1. Vigilar las características del sangrado (cantidad, color y presencia
de coágulos). El sangrado excesivo del útero se considera un signo
evidente de hemorragia.

2. Debe cuantificar la hemorragia inspeccionando la toala sanitaria

identificando si es abundante, moderada o escasa.

3. Vigilar el estado del útero. Se palpa el fondo para asegurarse de que

permanezca firme y bien contraído; si en el examen se percibe que
está (atónico), se debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la
punta de los dedos hasta que quede firme y conserve su tono. Cuando
el masaje no produce una contracción adecuada en un lapso corto, o
si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta firme, debe
notificar al médico de inmediato.

4. Medir pulso y presión arterial cada ½ h durante las primeras 2 h y

luego cada 1 h.

5. Observar características de la herida y estado del periné. Se examina

el periné y se palpa para detectar signo de complicación como:
hematoma, equimosis, sensación de dolor o signos de infección.

6. Con relación a la diuresis es conveniente orientar a la puérpera que

vacíe su vejiga en las primeras horas después del parto para evitar
que se distienda.

7. . Valorar el estado de la vejiga mediante la palpación abdominal,

percusión y observación. La diuresis debe ser espontánea, de no
producirse, se realiza sondaje vesical con medidas de asepsia y
antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del útero e impide que
se contraiga (atonía uterina secundaria), lo que motiva un sangrado
abundante.

8. Proporcionar la ingestión de abundantes líquidos.

9. Cubrir a la puérpera con una manta si presenta escalofríos.

10. Reposo y sueño. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien
siempre que sea posible.

11. Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones

favorables para esto, ya que la falta de sueño con frecuencia causa
problemas de tipo emocional.

12. Cambiar almohadillas sanitarias, ropa de cama y bata las veces que
sea necesario.

13. Facilitar el contacto del padre con el hijo.

A las 4 h el médico realiza una observación integral a la puérpera y

decide su traslado a la sala de puerperio.

Siguientes 20 h

Se tendrán en cuenta:

1. Dieta libre y abundantes líquidos (3 000 cal, rica en proteínas,

vitaminas y minerales).

2. Continuar vigilando el sangrado (cantidad, color y olor).

3. Brindar cuidado vulvoperineal, aseo con agua estéril a la que se

agrega un antiséptico.

4. Ofrecer almohadilla sanitaria estéril las veces que sea necesario.

5. Movilización y deambulación precoz.

6. Baño con ducha.

7. Cambio diario de ropa de cama, o las veces que sea necesario.

8. Observar si las mamas están aptas para la lactancia materna, si

están ingurgitadas o turgentes, determinar aparición de: dolor,
enrojecimiento, calor, firmeza, secreción láctea y posible presencia de
grietas.
9. Cuidado de las mamas (no es necesario lavar los senos, es suficiente
el baño diario), después de cada tetada y del vaciamiento de la mama,
aplicar una gota de leche al pezón. El promedio de lactancia para
cada seno es de 10 a 15 min respetando la necesidad individual de
cada niño, se debe alternar los senos cada vez que amamante, iniciar
con el que terminó de dar en la ocasión anterior.

10. Tener presente los medicamentos que se suministran que puedan

pasar por la leche y que están contraindicados: broncoceptina (su
empleo produce cese de lactancia); agentes antineoplásicos
(quimioterapia); fenindiona (anticoagulante); cloranfenicol y
metronidazol (en situación donde la supresión de la lactancia es
riesgosa, se puede utilizar bajo estricta vigilancia). Medicamentos de
empleo riesgoso: alcohol, antihistamínico, antitiroideo, narcóticos,
fenobarbital y esteroides, ergotamina, quinilonas, anticonceptivos y
altas dosis de estrógenos.

11. Medir pulso, presión arterial y temperatura cada 8 h. Observación

de enfermería en cada medición de los signos vitales.

12. Observar el estado del recién nacido (peso, llanto, evacuaciones,

alimentación y patrones de sueño).

13. Observar el estado general subjetivo de la madre (sueño, apetito y

otros).

14. Abdomen: observar grietas o estrías.

15. En cuanto al útero vigilar la involución uterina, distancia a la que

se encuentra del ombligo (en traveses de dedo), consistencia,
sensibilidad y otros.

16. Loquios: vigilar color, cantidad y olor (según los días del puerperio).

17. Realizar aseo de la vulva, si es necesario.

18. Perineo y estado de las heridas: evaluar la cicatrización de la
episiotomía, presencia de edema, rubor, calor, equimosis, secreción y
dehiscencia.

19. Funcionamiento de los emuntorios: se debe interrogar a la paciente

si orina o defeca sin dificultad, si hay ardor a la micción y las
características de la orina (calor, olor, frecuencia y cantidad).

20. Estado de las extremidades: buscando edema, presencia de várices

y detectar signos de complicación tromboembólica.

Los exámenes complementarios que se deben indicar son los siguientes:

a. Serología.

b. Hemoglobina y hematócrito.

c. Otros si son necesarios.

PUERPERIO MEDIATO

Lo pasa en la sala de puerperio (3 o 5 días) y se tiene en cuenta:

1. Pase de visita del médico diario.

2. Signos vitales cada 8 h.

3. Observación de enfermería después de la medición de los signos

vitales.

4. Lactancia materna exclusiva.

5. El resto se mantiene igual al período anterior.

PUERPERIO TARDÍO

Comienza a partir del onceno día hasta los 42 días. En este período la
puérpera está en su casa y se visita por el médico y el personal de
enfermería de la comunidad. La visita al hogar forma parte de la
 práctica profesional del personal de enfermería, donde se puede
valorar la familia y su entorno social, así como comprobar los
cuidados de la madre y del recién nacido.

ACCIONES DE ENFERMERÍA INDEPENDIENTES

Las acciones de enfermería deben ir encaminadas a:

1. Realizar la captación de la puérpera en la primera semana después

del parto.

2. Vigilar el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (hasta el

sexto mes del nacimiento).

3. Atender fundamentalmente: aspectos psicológicos de la puérpera

(cansancio, tristeza, desadaptación e interacción madre-hijo).

4. Signos vitales.

5. Estado de las mamas.

6. Involución uterina.

7. Estado de las heridas.

8. Retorno de la menstruación.

9. Características de los loquios.

10. Exámenes complementarios, si son necesarios.

11. Garantizar la segunda licencia posnatal.

Evaluación

En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo

relacionado con su autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las
características siguientes:
1. Puérpera asintomática.

2. Hemoglobina y hematócrito deben estar dentro de límites

aceptables.

3. Los signos vitales deben de estar normales.

4. Buena involución uterina.

5. Los loquios deben de estar normales en relación con los días del
puerperio.

6. Estado normal de las mamas.

7. Lactancia materna eficaz.

8. Ausencia de infección.

9. Planificación familiar.

10. Ausencia de dolor en mamas y periné.

11. Volumen de líquido normal.

12. Apetito normal.

13. Termorregulación eficaz.

14. Reposo y sueño adecuado.

15. No interrupción de la lactancia materna.

16. No ha presentado fatiga.

EN EL HOGAR:

1. Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de

identificar y emplear los recursos adecuados, son las que han
obtenido los beneficios de los cuidados de enfermería.
2. Los cuidados de enfermería tienen éxito cuando la madre es capaz de
realizar los cuidados personales y del recién nacido durante las
primeras semanas en el hogar.

3. La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados

entre madre y familia, e interacción satisfactoria entre madre y
recién nacido.

4. La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se

sienten capaces de afrontar los nuevos procesos familiares.