RESUME SELF ASSESMENT SEBELUM BIMBINGAN TIM KARS (Januari 2018)

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTIUTAS PELAYANAN ( ARK )

ELEMEN
STANDAR DOKUMEN YG DIPERLUKAN ADA TIDAK
PENILAIAN
PEMILIK RS
TKRS 1 EP 1 Corporate By Laws P
Akta Notaris PT. WKK dan pengesahannya P
SOTK RS Wijaya Kusumah P
SK Penetapan Direktur RSWK P
EP 1.1 Bukti Rencana Anggaran Biaya dan Investasi RS
Bukti Penilaian Kinerja RS oleh PT. WKK
Bukti Penilaian Direktur oleh Pt. WKK
EP 1.2 Visi, Misi RS (Hospital By Laws) dan Bukti Sosialisasi P
Rencana Strategis RSWK
Rencana Kerja & Rencana Anggaran RSWK P
EP 1.3 Program Komite PMKP yang telah disetujui Direktur
Bukti Laporan Komite PMKP, meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya 3 bulan
b. Laporan KTD setiap 6 bulan
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel
Bukti laporan telah diterima Direktur
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP
DIREKTUR
TKRS 2 EP 2 SOTK RSWK P
Ijazah Direktur, & Sertifikat Pelatihan P
Bukti Data perizinan RS P
Undang - Undang Tentang RS P
Notulen Rapat Direktur P
Bukti Disposisi Direktur RSWK P
Bukti Rencana Strategis & Anggaran RS
Bukti notulen rapan Penyusunan Renstra & anggaran
Bukti Usulan Renstra dan anggaran kepada pemilik

Bukti pengawasan kepatuhan terhadap regulasi

(penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP dll.
Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
Tindak lanjut hasil pemeriksaan
KEPALA BIDANG /BAGIAN
TKRS 3 EP 3 SOTK RSWK P
Kualifikasi Kepala Bagian / Bidang
SK pengankatan Kabag & Kabid P
Notulen Rapat Manajemen P
Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf dalam
menjalankan Regulasi
EP 3.1 SK Kebijakan Umum RSWK_point 5 & 6 P
Kualifikasi Kepala Unit / Seksi
Notulen Rapat bidang pelayanan P
Notulen Promkes ke masyarakat P
EP 3.2 Kebijakan Manajemen Rapat
Kebijakan Komunikasi efektif P
 Panduan Komunikasi Efektif P
Bukti Rapat tiap unit
Bukti rapat antar unit
Contoh surat edaran, pengumuman dll. P
Notulen Rapat capaian program / cakupan
EP 3.3 SK Kebijakan SDM
Bukti rapat tentang rekrumen, perencanaan staf
Bukti hasil pelaksanaan diklat staf
MPKP
TKRS 4 EP 4 Pedoman PMKP P
Program PMKP P
SK Penetapan Indikator Mutu & Keselamatan Pasien P
Bukti Rapat Komite PMKP dengan Direktur & Kepala
bidang / Bagian
Bukti rapat pemilihan indikator mutu
Bukti pelaksanaan program PMKP
Sertifikat pelatihan mutu komite PMKP, PIC pengumpul P
data & staf analisis
SIMRS berbasis IT
Bukti Form Sensus harian & Rekap Bulanan untuk mutu
keselamatan pasien & Angka surveilans PPI
EP 4.1
Bukti Rakor Direktur tentang pemantauan & implementasi
tindak lanjut
bukti hasil analisis data
Laporan PMKP dari Direktur ke PT. WKK
Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP
TKRS 5 EP 5 Program Peningkatan Mutu Prioritas

Bukti rapat PMKP tentang penyusunan program prioritas

Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik &
Manajemen

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan
terhadap mutu dan efisiensi biaya
MANAJEMEN KONTRAK

TKRS 6 EP 6 Kebijakan tentang Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen

Kebijakan PKS staf medis meliputi Kredensial,

Rekredensial & Penilaian Kinerja (Medical Staff By Laws
PKS untuk semua kontrak (Parkir, Sampah, Pengadaan Alat P
dll
PKS Dokter Mitra P
PKS pelayanan Laboratorium, Radiologi
Bukti rapat pemilihan vendor
Kebijakan Monitoring & Evaluasi Mutu Pelayanan yang
EP 6.1 dikontrakan (PMKP)
Kebijakan Penetepan Indikator mutu pelayanan yang
dikontakan

Bukti hasil analisis data indikator mutu yang dikontrakan

 Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu
Penetapan Pelayanan yang akan diberikan oleh dokter P
EP 6.2 mitra
Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter
Bukti evaluasi mutu pelayanan Semua Dokter
MANAJEMEN SUMBER DAYA
TKRS 7 EP 7 Kebijakan tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
Tim Penapisan Teknologi bidang kesehatan
Bukti pemilihan teknologi medis & obat
Bukti rekomendasi dari staf klinis terkait pemilihan
teknologi medis & obat
Bukti capaian indikator mutu dari pengadaan teknologi
medis & obat
EP 7.1
Regulasi mengenai manajemen Rantai distribusi
pengadaan obat, alkes, bahan medis habis pakai, vaksin
dll
Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi
Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok
Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes

ORGANISASI STAF KLINIS DAN

TANGGUNG JAWABNYA

TKRS 8 EP. 8 Struktur Organisasi RS P

Struktur Organisasi masing-masing Unit
Struktur Organisasi Komite Medis & Uraian Tugas P

P
Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian Tugas
SK Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSWK P
SK Komite Etik & Hukum
SK Kebijakan Pelayanan Medis RSWK P
TKRS 9 EP. 9 SK Pedoman Pengorganisasian Semua Unit
Bukti Kualaifikasi sesuai persyaratan jabatan
SK Pedoman Pelayanan Semua Unit
Bukti usulan dari unit kerja untuk memenuhi standar fisik
bangunan & ketenagaan
Bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru
Bukti Materi PMKP & PPI dalam orientasi karyawan
TKRS 10 EP. 10 SK Pedoman Pelayanan Semua Unit
SOP Pengaduan Keluhan Pasien
Bukti form permintaan dari unit
Bukti Daftar pengaduan
Bukti Kompetensi Staf Klinis
Bukti Rapat Koordinasi di semua unit pelayanan
TKRS 11 EP. 11 Kebijakan kriteria pemilihan indikator mutu
Bukti Usulan tentang indikator mutu dari semua unit
pelayanan
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari semua unit
pelayanan
Bukti Laporan Berkala KMKP
EP. 11.1
Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi
terhadap kinerja staf medis, perawat, dan staf klinis
lainnya
 EP. 11.2 Kebijakan tentang Panduan Praktek Klinis
Bukti rapat tentang proses pemilihan PPK & ICP
Bukti Kepatuhan DPJP terhadap PPK
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA
KLINIS

SK Komite Etik & Hukum & Uraian Tugas dan tata

TKRS 12 EP. 12 hubungan dengan sub komite etik profesi
Pedoman manajemen Etik RSWK
Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien

Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai

Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai
EP. 12.1 Bukti General Consent
Kop Surat RSWK
Bukti tentang tagihan pasien yang akurat
EP. 12.2 Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis'
Bukti manajemen etis oleh komite etik RS
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis
BUDAYA KESELAMATAN
TKRS 13 EP 13 Kebijakan tentang open disclosure

bukti pelaksanaan identifikasi, pendokumentasian, upaya

perbaikan terhadap perilaku yang tidak dapat diterima
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bahan pustaka
EP 13.1 Kebijakan tentang pelaporan budaya keselamatan RS
Sistem Pelaporan
Bukti pelaporan
Bukti Evaluasi dan perbaikan
Bukti notulensi pertemuan Direktur dengan Komite PMKP
terkait budaya keselamatan
)

SKOR KETERAGAN