PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 165 / 414.051.030/ 2014
Tanggal : 8 Agustus 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KOENO WIBOWO
NIP : 19560928 198803 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 ENDANG SRI W, A.Md.Keb. 8,9 Agustus 2014 Posyandu Jambe Kunjungan dan Pelayanan
13.4.047.5165 Posyandu Tirogo Posyandu Desa Jatiklabang
Desa Jatiklabang

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Jatirogo

Kepala Desa Jatiklabang

SUKO SUPRIYONO dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo – Tuban

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 182 / 414.051.030/ 2014
Tanggal : 11 Agustus 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KOENO WIBOWO
NIP : 19560928 198803 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 ENDANG SRI W, A.Md.Keb. 11,12,13 Agustus 2014 Posyandu Ngijo Kunjungan dan Pelayanan
13.4.047.5165 posyandu Kemiri Posyandu Desa Jatiklabang
Posyandu Klabang
Desa Jatiklabang

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Jatirogo

Kepala Desa Jatiklabang

SUKO SUPRIYONO dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Jatirogo

Uang sebesar : Rp. 60.000,00

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
Ke Posyandu Ngijo, Posyandu Kemiri, Posyandu Klabang
Desa Jatiklabang
Tanggal 11,12,13 Agustus 2014

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Tuban,13 Agustus 2014

Lunas dibayar Yang menerima

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jatirogo

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NIP. 19830305 201101 2 016 NRPTT.13.4.047.5165

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Jatirogo

Uang sebesar : Rp. 40.000,00

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
Ke Posyandu Jambe, Posyandu Tirogo
Desa Jatiklabang
Tanggal 8,9 Agustus 2014

Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

Tuban, 9 Agustus 2014

Lunas dibayar Yang menerima

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jatirogo

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NIP. 19830305 201101 2 016 NRPTT.13.4.047.5165

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131 Telp (0356) 551064 Jatirogo – Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NRPTT : 13.4.047.5165
Jabatan : BIDAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 11 Agustus 2014 Nomor : 094 / 182 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Ngijo Rp. 20,000 ,-

Desa Jatiklabang tanggal 11 Agustus 2014
2 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Kemiri Rp. 20,000
Desa Jatiklabang tanggal 12 Agustus 2014
3 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Klabang Rp. 20,000
Desa jatiklabang tanggal 13 Agustus 2014

J U M LAH Rp. 60,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 13 Agustus 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NIP. 19830305 20111 2 016 NRPTT.13.4.047.5165

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131Telp (0356) 551064 Jatirogo – Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NIP : 13.4.047.5165
Jabatan : BIDAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 8 Agustus 2014 2014 Nomor : 094 / 165 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Jambe Rp. 20,000 ,-

Desa Jatiklabang tanggal 8 Agustus 2014
2 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Tirogo Rp. 20,000
Desa Jatiklabang tanggal 9 Agustus 2014

J U M LAH Rp. 40,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 9 Agustus 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. ENDANG SRI W, A.Md.Keb.

NIP. 19830305 20111 2 016 NRPTT.13.4.047.5165

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
a mestinya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : POA BOK Bulan Juli 2014

2 Nama Petugas/Tim : Suwarti, SST
3 Tujuan Perjalanan : Posyandu Merpati, Posyandu Kakaktua, Posyandu Elang Desa Wotsogo
4 Tanggal Perjalanan : 7,8,9 Juli 2014
5 Maksud Perjalanan : Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Wotsogo
7 Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses pelaksanaan : - Pendaftaran
- Penimbangan Balita
Posyandu Merpat :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Kakaktua :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Kakaktua :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
- Pembagian PMT
- Penyuluhan tentang tahap-tahap perkembangan Balita dan cara
merangsang perkembangannya sesuai dengan umur
- Imunisasi
Posyandu Parkit : P1 : Campak :
BCG :1 : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : 2 : P3 :
DPT 2 / HB 2 : 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 : 2 :
Posyandu Merpati : P1 : Campak :
BCG : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : P3 :
DPT 2 / HB 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 :
Posyandu Merpati : P1 : Campak :
BCG : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : P3 :
DPT 2 / HB 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 :

b. Permasalahan yang dihadapi :-

c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Posyandu Berjalan Baik

Jatirogo, 9 Juli 2014

Pelapor

SUWARTI,SST
NIP.19710302 199102 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Dasar Penugasan : POA BOK Bulan Juli 2014

2 Nama Petugas/Tim : Suwarti, SST
3 Tujuan Perjalanan : Posyandu Merpati, Posyandu Kakaktua, Posyandu Elang Desa Wotsogo
4 Tanggal Perjalanan : 7,8,9 Juli 2014
5 Maksud Perjalanan : Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Wotsogo
7 Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses pelaksanaan : - Pendaftaran
- Penimbangan Balita
Posyandu Merpat :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Kakaktua :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
Posyandu Kakaktua :
Jumlah Balita yang ditimbang :
Jumlah Balita yang naik BB :
Jumlah Balita yang turun BB :
Jumlah Balita yang BB tetap :
- Pembagian PMT
- Penyuluhan tentang tahap-tahap perkembangan Balita dan cara
merangsang perkembangannya sesuai dengan umur
- Imunisasi
Posyandu Parkit : P1 : Campak :
BCG :1 : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : 2 : P3 :
DPT 2 / HB 2 : 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 : 2 :
Posyandu Merpati : P1 : Campak :
BCG : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : P3 :
DPT 2 / HB 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 :
Posyandu Merpati : P1 : Campak :
BCG : P2 : H - UJ :
DPT I / HB I : P3 :
DPT 2 / HB 2 : P4 :
DPT 3 / HB 3 :

b. Permasalahan yang dihadapi :-

c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Posyandu Berjalan Baik

Jatirogo, 9 Juli 2014

Pelapor

SUWARTI,SST
NIP.19710302 199102 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : POA BOK Bulan Juni 2014

2. Nama Petugas/Tim : Endang Sri Wahyuni,Amd.Keb.
3. Tujuan Perjalanan : Posyandu Ngijo, Posyandu Kemiri dan Posyandu Klabang Desa Jatiklabang
4. Tanggal Perjalanan : 10,11 dan 12 Juni 2014
5. Maksud Perjalanan : Kunjungan dan Pelayanan Posyandu
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Jatiklabang
7. Hasil Kunjungan, antara lain :
a. Proses pelaksanaan : - Pendaftaran
- Penimbangan Balita
Posyandu Ngijo
Jumlah Balita yang ditimbang :28
Jumlah Balita yang naik BB : 24
Jumlah Balita yang turun BB : 3
Jumlah Balita yang BB tetap : 1
Posyandu Kemiri
Jumlah Balita yang ditimbang : 20
Jumlah Balita yang naik BB : 18
Jumlah Balita yang turun BB : 2
Jumlah Balita yang BB tetap : -
Posyandu Klabang:
Jumlah Balita yang ditimbang : 36
Jumlah Balita yang naik BB : 30
Jumlah Balita yang turun BB : 3
Jumlah Balita yang BB tetap : 3
- Pembagian PMT
- Penyuluhan tentang Pemberian makan beranekaragam makanan
- Imunisasi
Posyandu Ngijo
BCG :1 P1 :1 Campak : 1
DPT I / HB I : - P2 : - H -UJ : 2
DPT 2 / HB 2 : 1 P3 : 1
DPT 3 / HB 3 : - P4 : -
Posyandu Kemiri
BCG : P1 : Campak :
DPT I / HB I : 1 P2 :1 H -UJ :
DPT 2 / HB 2 : P3 :
DPT 3 / HB 3 : 1 P4 :1
Posyandu Klabang:
BCG :1 P1 :1 Campak : 1
DPT I / HB I : 1 P2 :1 H -UJ : -
DPT 2 / HB 2 : - P3 : -
DPT 3 / HB 3 : 1 P4 :1
b. Permasalahan yang dihadapi :-
c. Kesimpulan/Saran Perbaikan : Posyandu Berjalan Baik

Jatirogo, 12 Juni 2014

Pelapor
Endang Sri Wahyuni,Amd.Keb.
NRPTT .1340475165