PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN MEURAH DUA

GAMPONG MEUNASAH JURONG

Alamat Jl. Iskandar Muda Desa Mns. Jurong Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya Pos. 24186

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / MJ/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : CUT LIDAN SULAIMAN

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jl. Iskandar Muda Desa Mns. Jurong

Menerangkan bahwa

Nama : MUCHAYAT SYAH S.Pd

Tempat tanggal klahir : Meunasah Jurong. 1 desember 1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Iskandar Muda Desa Mns. Jurong Kec. Meurah Dua
Kab. Pidie Jaya

Dengan ini menerangkan orang yang bersangkutan benar tinggal dan berdomisili di gampong
meunasah jurong kecamatan meurah dua kabupaten pidie jaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat sebagaimana perlunya

Meurah dua .14 Januari 2018

Keuchik Gampong Meunasah Jurong

CUT LIDAN SULAIMAN