You are on page 1of 1

MODELE D’ATTESTATION D’EMPLOI

Je soussigné(e) : Mme ou M. ……………………………………qualité :.………………………………….


Nom de naissance……………………………………………………………………………………... ……..
Certifie que Mme ou M. ……………………………………………..………………………….…… ………
Né(e) le ………………………………… à…………………………………………………………… ……..
Demeurant à …………………………………………………………………………………………… …….
Commune………………………………………………..Code postal………………………………… …….
 est employé(e) dans …………………………………………………
 a été employé(e) dans…………………………………………………
depuis le : jour ………………mois……………année………….
du : jour : …………………… mois : …………………...année : ……………….…
au : jour : …………………… mois : …………………...année : ………………….
 à temps plein
 à temps partiel : précisez dans ce cas la durée hebdomadaire du travail ou de la
mission…………………………………………………………..…………………………

 en qualité de :
……………………………………………………………………………………….….….
 Nature de l’emploi occupé effectivement :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….….……………………………………………
…………………………………………………….….……………………………………………

 Missions et actions de l’emploi occupé et type(s) de public(s) encadré(s):


…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Nom et adresse de l’entreprise ou de l’association :………………………………………………………………


Commune………………………………………Code postal………………………...……….
Si association sportive niveau d’évolution :  Départemental  Régional  National  Autres………………...
Nombre total : De bénévoles……………… De salariés…………… D’adhérents………………………………….
Budget de l’entreprise ou de l’association :……………………………………………………………………………

Cachet de l’entreprise ou de l’association


Fait à ………………………. Le ………………
signature

Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation.
Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende. « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à
causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet
d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. » (code pénal, article 441-1).