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FORMATO OE - 01

REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES

Oficina : ANCASH

Número de Convenio: 02-0012-02.08


CONSTRUCCION DE PAVIMENTO, VEREDAS Y CAMBIO DE LA RED DE AGUA POTABLE DEL
Nombre del Proyecto:
JR SAN MARTIN - DEL DISTRITO DE PAMPAS
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PAMPAS

Respresentante Legal: MARCIAL CASTILLO VALERIO CHAVEZ

Responsable Técnico: ING. EDINSON GEOVANI SANCHEZ VILLAFANA

Fecha :

Hora de Hora de
Nº Apellidos y Nombres Firma Firma
ingreso salida

1 CHAVEZ GONZALES LUCIA MARIBEL

2 CONTRERAS DECENA YOVANA NOEMI

3 DIAZ VALERA ALICIA

4 HERRERA VICTORIO ROSA

5 LEON DIAZ LIZBET

6 MONTOYA CASTILLO SANTOS EUFEMIO

7 MONTOYA REYES FLOR ISABEL

8 PABLO SANCHEZ FULGENCIO MARCELO

9 PORTALATINO RAMOS AQUILINA

10 RAMOS ROSALES CECILIA

_________________________________
_________________________________
VºBº Representante Legal del Responsable Técnico
Organismo Ejecutor Nombre: EDINSON GEOVANI SANCHEZ VILLAFANA
Nombre: MARCIAL CASTILLO VALERIO CHAVEZ Nº Reg. Prof.: 101476
Nº DNI.: 32938945
FORMATO OE - 01
REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES

Oficina : ANCASH

Número de Convenio: 02-0012-02.08


CONSTRUCCION DE PAVIMENTO, VEREDAS Y CAMBIO DE LA RED DE AGUA POTABLE DEL
Nombre del Proyecto:
JR SAN MARTIN - DEL DISTRITO DE PAMPAS
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PAMPAS

Respresentante Legal: MARCIAL CASTILLO VALERIO CHAVEZ

Responsable Técnico: ING. EDINSON GEOVANI SANCHEZ VILLAFANA

Fecha :

Hora de Hora de
Nº Apellidos y Nombres Firma Firma
ingreso salida

11 REYES FLORES JULIA

12 RUIZ MONZON ALEJANDRINA MARLENY

13 SAENZ MENCIA WILFREDO

14 SORIANO DE LA CRUZ EMPERATRIZ JOSEFA

15 VACA VALERA GREGORIO

16 VALENTIN GABRIEL JUANA ROSA

17 VILLANUEVA FLORES HAYDEE SOLEDAD

18 ZEVALLOS ROSALES EDITH FELICITA

19 ZEVALLOS VALERA FLORIDIANA

_________________________________
_________________________________
VºBº Representante Legal del Responsable Técnico
Organismo Ejecutor Nombre: EDINSON GEOVANI SANCHEZ VILLAFANA
Nombre: MARCIAL CASTILLO VALERIO CHAVEZ Nº Reg. Prof.: 101476
Nº DNI.: 32938945
FORMATO OE - 03
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO Nº
MES ________________

Oficina :
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Técnico:

Fecha :

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito :

Dirección y/o Ubicación :

II.- EJECUCIÓN DE OBRA

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

Costo Unitario Desagregado (S/.)

Ítem Partidas Und Metrado Aportes del Programa Cofinancia-


Donación
MONC OTROS miento

Observaciones y/o comentarios:

2.2.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO

(Solicitud de desembolsos, cumplimiento de Cofinanciamiento, modificación de proyecto, deductivos, ampliación presupuestal, otros)

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FORMATO OE - 03
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO Nº
MES ________________

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES


MES
Nº de participantes
Semana de la semana
Nº de Semana
del mes reportada
Del Al Nº días útiles

La información proviene de la hoja de asistencia de


participantes Formato OE - 01, de la hoja de tareo
de participantes Formato OE - 16

Total de Participantes del mes

Observaciones y/o comentarios:

IV.- DOCUMENTACION
4.1.- SECUENCIA FOTOGRAFICA

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.

Código del Convenio:


Nombre del Proyecto:

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.

Código del Convenio:


Nombre del Proyecto:

4/29
FORMATO OE - 03
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO Nº
MES ________________

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.

Código del Convenio:


Nombre del Proyecto:

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.

Código del Convenio:


Nombre del Proyecto:

5/29
FORMATO OE - 03
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO Nº
MES ________________

4.2.- CUADERNO DE OCURRENCIAS

Copias a remitir al Coordinador Técnico (desde la primera copia del Cuaderno de Ocurrencias, correspondiente al periodo
del Informe, hasta el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)

5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)

5.4.- FORMATOS OE-07, (Rendición de gastos, si fuera el caso)

5.5.- FORMATOS OE-08 (Consolidado de la rendición de gastos, si fuera el caso)

Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponderá al comprendido desde la presentación del ultimo informe mensual hasta
la terminación de los trabajos

_________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:

6/29
FORMATO OE - 03A
ANEXO - INFORME FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO

Oficina :
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Técnico:

Fecha :

CONTROL DE PARTICIPANTES
RESUMEN FINAL DE PAGO A PARTICIPANTES

Compensación
Compensación Compensación
económica
Informe

Nº de económica económica (No


Mes (comprometida)
Jornales (pagada) cobrada)
S/. S/.
S/.

TOTAL

De existir Compensaciones económicas, pendientes de Pago, se detallará de la siguiente manera:

Mes al que Importe No


Nº corresponde la Nombre de Participantes con pago pendientes cobrado
Hoja de Pago S/.

TOTAL

Observaciones y/o comentarios:

_________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:

7/29
FORMATO OE - 04
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA
MES _______________

VALORIZACIÓN Nº

Numero del Convenio : Mes: Oficina :

Nombre del Proyecto: Plazo de Ejecución: Ubicación del Proyect

Costo del Proyecto (S/.) : Fecha de Inicio: Departamento:

Aporte del Programa (S/.): Fecha de termino: Provincia:

Organismo Ejecutor : Distrito:

Costo Unitario Desagregado


Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
(S/.)
Costo Costo Montos Valorización Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Montos Valorización Desagregada
Aportes del
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregada
Aportes del (S/.) (S/.) Desagregada
Aportes del (S/.) (S/.)
Programa Cofinanci Unitario Parcial Monto de Aportes del Programa Monto de Monto de Aportes del Programa Monto de
(S/.) (S/.) Programa Cofinanci Valorización Cofinanci Valorización Programa Cofinanci Valorización Cofinanci Valorización
a- Metrado Metrado Metrado Metrado
a- a- a- a-
MONC OTROS miento M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total M.O.N.C. OTROS Total
miento miento miento miento

STO DIRECTO TOTAL S/.

O INDIRECTO TOTAL S/.

COSTO TOTAL S/.

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO

____________________________________ _________________________________
Responsable Técnico Coordinador Tecnico
Nombre: Nombre:
Nº Doc. Identidad: Nº Reg. Prof.:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 05

HOJA DE PAGO A PARTICIPANTES

Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Departamento Provincia Distrito
Lugar de Pago:

Nº de Pago: Periodo del: al Fecha de pago:

Sexo Documento de Identidad


Apellidos y Nombres Monto a Pagar
Nº Dias Laborales Observaciones
(Participantes) S/.
F M Tipo Numero

TOTAL -
Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrón, han laborado el número de días que se consigna.
(Este documento tiene carácter de Declaración Jurada, la comprobación de falsedad en la información será causal de sanción).

_________________________________ _________________________________
Responsable Técnico VºBº Coordinador Tecnico
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:

Fecha:
FORMATO OE-06
INFORME DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
INGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
Correspondiente al día.... del mes ....

Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre de Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre de Responsable Técnico:

INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:


INFORME DE DE SALIDAS DE PARTICIPANTES
Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra

Sexo

Sexo
Nº TIPOS DE Si es Caso TIPOS DE Tipo de Si es Caso
Fecha de
MOVIMIENTOS DE Tipo de doc. de Excepcional MOVIMIENTOS DE doc. de Motivo de la Salida Excepcional
Nº Documento ingreso del Nº Documento de Fecha en que
PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad (*) PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad del participante (Ver (*)
de Identidad participante en Identidad ocurre la Salida
(según codificación (ver Tabla 03) (marcar "si" (según codificación (ver Tabla Tabla 02) (marcar "si"
el mes
Tabla 01) H/M o "no") Tabla 01) H/M 03) o "no")

Observaciones:

(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustándose al perfil del participante han sido aceptadas vía formato OP-03 y con sustento en el Acta de Asamblea de Selección de Participantes para trabajar en la obra.
Este documento debera ser presentado impreso y no sera aceptado si presenta enmendaduras

MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES


Codigo Clasificación de Motivos
D-001 Problemas de Salud
D-002 Accidente de Trabajo
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar
D-004 Ubicación de una mejor propuesta laboral
D-005 Condiciones del Proyecto
______________________________________ D-006 Fallecimiento del participante
Responsable Técnico D-007 Otros Especificar:................................................................................
Nombre: R-001 Incurrir en falta grave
Nº Reg. Prof.: R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificación
R-003 El participante seleccionado nunca se presentó a la obra
R-004 Retiro de participantes según Cronograma de obra
Tabla 01
TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN OBRA

TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP) DESCRIPCION CODIFICACION

Ingreso de Nuevo participante Incorporación de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la Obra) INP
Salida del participante que implica un reemplazo Salida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participante SPR
Salida del participante (que no implica reemplazo) Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro participante SP
Movimiento del Participante al interior del padrón de participantes establecido: de participante
Rotación del Participante programado a participante activo, según Cronograma Recurso Participante.
ROT

Tabla 02
CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA

Código Clasificación de los Motivos Descripción


Por enfermedad que le impide al participante realizar
D-001 Problemas de Salud normalmente sus labores durante la ejecución de la obra.

Por lesión física producida durante la ejecución de la obra que


D-002 Accidente de Trabajo le impide al participante continuar con sus labores.

Por situaciones estrictamente personales y/o familiares de


gravedad que obligan al participante a desertar de la obra.
Estas situaciones pueden ser:
-Viaje del participante
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar -Distancia del domiclio del participante en relación a la obra
-Cambio de domicilio del participante
-Por estudios del participante
-Por embarazo de la participante
-u otros similares

El participante ubica un trabajo que le ofrece mejores


D-004 Ubicación de una mejor propuesta laboral condiciones laborales.

Porque el participante no se adapta a las exigencias que


demanda el proyecto para su ejecución. No se siente conforme
D-005 Condiciones del proyecto con las condiciones que le ofrece el proyecto y/o el Programa:
el trabajo es muy duro, la compensación económica es muy
baja.Deserta porque la obra se paralizó.

D-006 Fallecimiento del participante Por muerte del participante.

Este motivo podrá ser tomado en consideración de manera


D-007 Otros excepcional, si y solo sí el motivo indicado no se encuentra
dentro de la tipología que se maneja en la tabla.

Porque el participante presenta actitudes que van en desmedro


del bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada
ejecución del proyecto, tal como se señala en el memo circular
R-001 Incurrir en falta grave 004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden
deber a:
-Suplantaciones
-Participantes no habidos

Porque el participante falta constantemente a la obra y no


R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificación presenta justificación alguna.

Porque el participante después de ser sorteado en asamblea de


R-003 El participante seleccionado nunca se presentó a la obra selección nunca se presentó a realizar labores a la obra.

Por reducción de personal de acuerdo a lo señalado en


cronograma de ejecución de obra.
R-004 Retiro del participante según Cronograma de obra De acuerdo a los requerimientos de la obra: reajuste de metas
y/o en procura de conservar el MONC.

Incumplimiento de las tareas asignadas que afecten el avace de


R-005 Por bajo rendimiento del participante en obra la obra de acuerdo a los cronogramas vigentes.

Tabla 03
TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS
PARTICIPANTES EN OBRA
Documentos de Identidad Codificación
Documento Nacional de Identidad DNI
Libreta Electoral LE
Libreta Militar LM
Boleta Militar BM
Partida de Nacimiento PN
FORMATO OE-07
INFORME DE GASTOS
INFORME N° : MES : Fecha:

Número de Convenio: Dpto/Provincia/Distrito:


Nombre del Proyecto: Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)
Nombre del Organismo Ejecutor: Monto acumulado Desembolsado(S/.)
Nombre del Representante Legal Monto acumulado Rendido (S/.)
Nombre del Responsable Técnico: Saldo Disponible(S/.)

Detalle
INSUMOS Importe en
Nº Nuevos Soles Observaciones
RUBRO S/.
Tipo de Numero de Factura o
Fecha RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Documento Boleta
fuentes)

Monto Total de este Informe S/. -


Saldo actual despues de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.


En letras

Por lo expuesto, solicito se autorice el Desembolso Programado según el Expediente Técnico Aprobado

Se adjunta copia de las boletas y facturas descritas en el presente formato, las mismas que cuentan con la visacion del Representante legal y Responsable tecnico en señal de conformidad .

_________________________________ _________________________________
Representante Legal Responsable Técnico
Nombre: Nombre:
Nº Doc. Identidad.: Nº Reg. Prof.:

Esta coordinacion técnica externa ha procedido a verificar cada uno de los originales de los documentos de gasto encontrandolos conformes de acuerdo a los requisitos establecidos en el convenio.

_________________________________
Vº Bº Coordinador Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-08
INFORME DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS
(Aportes del Programa)

INFORME N° : MES :
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal
Nombre del Responsable Técnico:

Total Aprobado Programado Ejecutado Diferencia


Desembolso según Usos y
Fuentes
S/. % S/. % S/. %
Costos Directos
1. Mano de obra no calificada
2. Mano de obra calificada
3. Materiales
4. Herramientas
5. Equipos
Costos Indirectos
6. Dirección técnica, administrativa
y/u otros

TOTAL

_________________________________ _________________________________
Responsable Técnico Vº Bº Coordinador Tecnico
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 11
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES
ADQUIRIDOS CON FINANCIAMIENTO DEL PROGRAMA

Oficina :
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes que serán empleados por el organismo Ejecutor a favor de la localidad beneficiaria.

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Unitario (S/.) Costo Parcial (S/.)

Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.


Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.


En letras

_______________________________ ____________________________________
Representante Legal del Responsable Técnico
Nombre:
Nº Doc. Identidad:
Organismo Ejecutor Nº Reg. Prof.:
Nombre:
Nº Doc. Identidad.:

_________________________________
Vº Bº Coordinador Tecnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO Nº OE-12

SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO


(Diferente al de M.O.N.C.)

Desembolso Nº:

Fecha:

Convenio Nº:

Proyecto:

Nombre del Organismo Ejecutor:

R.U.C. N º (Organismo Ejecutor)


(Sí correspondiese)

Oficina :

Período Correspondiente al mes de:

Por conceptos diferentes al de Mano de Obra No Calificada:

TOTAL S/.

Personas responsables según el Convenio:

Representante Legal del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma

Responsable Técnico del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma

PRONUNCIAMIENTO DE SUPERVISION: (Revision y aprobacion del Coordinador Técnico)


Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con
los requisitos establecidos en el convenio para el tramite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual
manifiesto la conformidad, para la aprobacion de la solicitud, por la suma
de .................................NUEVOS SOLES.
Fecha de entrega de cheque o deposito dd / mm / aa

____________________________________ _________________________________
VoBo. Coordinador del area de Coordinador Tecnico
supervisión Nombre:
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO Nº OE-12A

SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO


( MONC)

Desembolso Nº

Fecha:

Convenio Nº:

Proyecto:

Nombre del Organismo Ejecutor:

R.U.C. N º (Organismo Ejecutor)


(Sí correspondiese)

Oficina :

Período correspondiente a los meses de:

Por estos conceptos:

TOTAL
Nº Participantes

TOTAL GENERAL (MONC S/.)

Personas responsables según el Convenio:

Representante Legal del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma

Responsable Técnico del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma

PRONUNCIAMIENTO DE SUPERVISION: (Revisión y aprobación del Coordinador Técnico)


Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con
los requisitos establecidos en el convenio para el tramite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual
manifiesto la conformidad, para la aprobación de la solicitud, por la suma
de .................................NUEVOS SOLES.
Fecha de entrega de cheque o deposito dd / mm / aa

____________________________________ _________________________________
VoBo. Coordinador del area de Coordinador Tecnico
supervision Nombre:
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-13

DECLARACION JURADA DE RECEPCION DE DESEMBOLSO

El (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto "....................................................................................................."

del distrito de ...................................................................................., DECLARA (N) BAJO JURAMENTO, haber recibido

el original del cheque o deposito en cuenta Nº.............................................Comprobante de Pago Nº ..........................,

de fecha ......................................................., correspondiente a la Cuenta Corriente en Moneda Nacional que

el Programa de Emergencia Social Productivo "Costruyendo Perú" mantiene en el Banco de la Nación, ascendente

a la suma de S/. (...........................................................................Nuevos Soles), en virtud del Convenio Nº ........................

firmado con el PROGRAMA DE EMERGENCIA SOCIAL PRODUCTIVO "CONSTRUYENDO PERU" - Oficina ....................

por las asignaciones solicitadas en la Solicitud de Requerimiento de Desembolso Nº ..............................., haciéndome desde

este momento responsable por su cobro, por su rendición de cuentas, adulteración, pérdida, sustracción, extravíos

u otros.

Importe por conceptos diferentes al de Mano de Obra No calificada:

Total Recicbido: S/.

Dada la conformidad de lo antes expuesto, se firma el presente documento, siendo las ....................................horas del

día ........................del Mes de .............................................del 200....

Representante Legal del Organismo Representante Designado por el Organismo


Ejecutor Ejecutor
(si se diera el caso)
Nombre: Nombre:

D.N.I. D.N.I.

NOTA.- Para los Proyectos que se encuentran fuera de Lima, los plazos maximos establecidos para la entrega
de la rendicion no excedera de los primeros 15 dias del mes siguiente en que se liquida el proyecto.
Y para las oficinas que se ubican en el Departamento de Lima, su plazo no excedera de los diez dias del mes siguiente
a la liquidacion.
FORMATO OE-13A

DECLARACION JURADA DE RECEPCION DE DESEMBOLSO PARA PAGO DE PARTICIPANTES

El (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto ".................................................................................................."

del distrito de .............................................................., DECLARA (N) BAJO JURAMENTO, haber recibido la transferencia

en nuestra Cuenta Bancaria en Moneda Nacional Nº ................................................y/o original del cheque Nº....................

Comprobante de Pago Nº ....................................., de fecha ................................................................, correspondiente a

la Cuenta Corriente en Moneda Nacional que el Programa de Emergencia Social Productivo "Construyendo Perú"

mantiene en el Banco de la Nación, ascendente a la suma de S/. ......................................................................................,

(.................................................................................Nuevos Soles), en virtud del Convenio Nº .........................................

firmado con el PROGRAMA DE EMERGENCIA SOCIAL PRODUCTIVO "CONSTRUYENDO PERU", Oficina ..................

por las asignaciones solicitadas en la Solicitud de Requerimiento Nº .........................., haciéndonos desde este

momento los responsables por su cobro, por su rendición de cuentas, adulteración, pérdida, sustracción, extravíos

u otros.

Importe correspondiente a la Compensación Económica a los Participantes - MONC

Total Recicbido: S/.

Dada la conformidad de lo antes expuesto, firmamos el presente documento, siendo las ....................................horas de

día ........................de.............................................del 200....

Representante Legal del Organismo Representante Designado por el Organismo


Ejecutor Ejecutor
(si se diera el caso)

Nombre: Nombre:
D.N.I. D.N.I.

Nota.- Para los Proyectos que se encuentran fuera de Lima, los plazos de entrega del presente formato no excederá
de los primeros 5 días de haber efectuado la entrega de los recursos al OE.
FORMATO OE - 14
CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

Oficina :
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:

Fecha de Inicio de la Obra:


Fecha de Termino de la Obra:

Nº de Tipo de Hoja de Nº de Monto


Fecha de Pago Mes que corresponde
Pago Pago (R/E) Participantes (S/.)

Monto Total S/.


Tipo de Hoja de pago (Regular o Extemporánea)

Son: Nuevos Soles.


En letras

____________________________________
_____________________________________
Responsable Técnico
Vº Bº Representante Legal del Nombre:
Nº Doc. Identidad:
Organismo Ejecutor Nº Reg. Prof.:
Nombre:
Nº Doc. Identidad.:

_________________________________
Vº Bº Coordinador Tecnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE - 15
INFORME DE LIQUIDACIÓN

DATOS GENERALES

Oficina :

Código del Convenio:

Nombre del Proyecto

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Fecha de presentación

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DEL PROYECTO

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Objetivos y alcances del proyecto:

1.3.- Costo total aprobado

a. Del Presupuesto Original

TOTAL POR PROGRAMA

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR

TOTAL (Presupuesto Original):

b. Del Presupuesto Vigente (Final):

TOTAL POR PROGRAMA (*)

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR

TOTAL (Presupuesto Vigente - final):

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

Nota: La información de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes y sera incluida en el
aporte del Organismo Ejecutor.

1.4.- Cronología de Ejecución:

Fecha de Fecha de Fecha de Termino Fecha de Termino


Entrega de Terreno inicio de Obra Programada Original REAL

1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días útiles)

Ampliación de Plazo Nº 1 (días útiles) Adenda Nº Fecha

Ampliación de Plazo Nº 2 (días útiles) Adenda Nº Fecha

Ampliación de Plazo Nº 3 (días útiles) Adenda Nº Fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días útiles)

Plazo de Ejec. REAL (días útiles)

21/29
FORMATO OE - 15
INFORME DE LIQUIDACIÓN

II.- PROYECTO EJECUTADO:

2.1.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto económico y social).-

2.2.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico alcanzado

2.3.- DETALLE DE LA INVERSIÓN:

EJECUTADO S/.
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (*) TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

(*) Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados según el convenio y adendas suscritas por las partes.

III.- RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTES

Compensación
Informe

económica
Mes Nº de Jornales
(pagada)
S/.

TOTAL

22/29
FORMATO OE - 15
INFORME DE LIQUIDACIÓN
IIV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS

4.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA

4,1,1 Del Presupuesto Original:

DESCRIPCION PROGRAMA (S/,) ORG. EJECUTOR (S/,) TOTAL (S/.)


MONC -
OTROS -
COFINANCIAMIENTO -
DONACION -
TOTAL POR
COFINANCIANTE

APORTE TOTAL (Original) DEL PROGRAMA: S/,

4,1,2 Del Presupuesto Vigente (Final):

N° Fecha PROGRAMA (s/.) ORG. EJECUTOR (S/,) TOTAL (O.E. +


DESCRIPCIÓN (*)
Adenda Aprob. MONC Otros Total Cof. Don. Total (Programa) (S/.)
Pto Original
Ampliación pptal N° 1
Ampliación pptal N° 2
..............................
Ppto. Deduciivo N° 1
Ppto. Deduciivo N° 2
.............................
Total -
TOTAL POR
COFINANCIEANTE

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

APORTE TOTAL (Vigente - final) DEL PROGRAMA: S/,

4.2.- DESEMBOLSOS
3.2.1- Detalle de desembolsos efectuados
MONTO DESEMBOLSADO
N° N° C/P FECHA C/P N° CHEQUE (*)
(S/,)
1
2
3
TOTAL

* C/P: COMPROBANTE DE PAGO

3.2.2- Control de Desembolsos

Total de OTROS S/.

MONTO ENTREGADO MONTO RENDIDO


Desemb.

Actual Acumulado Saldo x entregar Actual Acumulado Saldo x rendir


Fecha Fecha
S/. S/. S/. % S/. S/. S/. %

23/29
FORMATO OE - 15
INFORME DE LIQUIDACIÓN

4.3.- REPORTE DE MONC (Obtenido del OE14)

MONTO TOTAL DE MONC PAGADO S/,

4.4.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° VOUCHER O FECHA DEL RUBRO (1) DOCUMENTO DE (2)


DEVUELTO (S/,) RECIBO CAJA VOUCHER
1
2
3
TOTAL

(1) : Según rubro: MONC u OTROS


(2) : Documento de entrega a la Oficina

4.5.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/. EJECUTADO S/. (*)


FUENTES Aporte del Aporte del
Aporte del Aporte del
USOS Organismo Ejecutor TOTAL % Organismo Ejecutor TOTAL %
Programa Programa
Cofinanc. Donación Cofinanc. Donación
Costo Directo

MOC

MONC*

Materiales

Herramientas
Equipos

Costo Indirecto

Direcc. Técn-Adm.

TOTAL
%
* Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria. La Información referida a Cofinanciamiento y
Donación será la reportada a través de los formatos de Declaración Jurada de Aporte de Cofinanciamiento y del Acta Valorizada
de materiales donados; La informacion referida al Aporte del Programa ejecutado considerará los descuentos por devoluciones efectuadas.

4.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL PROGRAMA (Monto ejecutado)

ITEM USOS MONTO EJECUTADO (*) INCIDENCIA


S/. (%)
1,00 Costo Directo
1,01 MOC
1,02 MONC
1,03 Materiales
1,04 Herramientas
1.05 Equipos
2,00 Costo Indirecto
2,01 Dirección Técnica y Administrativa
TOTAL
(*) Datos obtenidos del pto 3.5 " Estructura total de costos"

V.- VERIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD RESULTADO


DESCRIPCIÓN Proyecto Proyecto Cumple
Seleccionado Ejecutado (Si/No)

1. Plazo de ejecución (días útiles)


Mínimo 42 días útiles, Máximo 126 días útiles

2. N° mínimo de Participantes (Mínimo 15 Participantes)

3. Intensidad de MONC IMONC = (CMONC / Costo Directo) x 100 (>25%)

4. Aporte Máximo del Programa (S/ 130,000 nuevos Soles)

5. (MONC / Aporte del Programa) % minimo según tipo de


(*)
proyecto
(*) En el campo correspondiente al proyecto selecionado el porcentaje correspondera según la tipologia del proyecto

_________________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:

24/29
FORMATO Nº OE-16
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Código del Convenio : Mes de Reporte: Plazo de Ejecucion:


Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor :

Sexo DIAS Total de


Documento de
ITEM Apellidos y Nombres Días
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTALES

____________________________________
_________________________________
Responsable Técnico
Vº Bº Coordinador Tecnico Nombre:
Nombre: Nº Doc. Identidad:
Nº Reg. Prof.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-17
LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL DESEMBOLSO DEL PROGRAMA

Oficina :

Número de Convenio:

Nombre del Proyecto:

Organismo Ejecutor:

Monto Total Autorizado (OTROS)


Desembolso Nº Monto Desembolso Actual *
Fecha: Monto Desembolsado Acumulado **

Saldo por desembolsar

Nº INSUMO UNIDAD CANTIDAD P.U. PARCIAL TOTAL

MATERIALES

EQUIPOS

HERRAMIENTAS

MOC

COSTOS INDIRECTOS

TOTAL S/,

* El Monto Desembolso Actual corresponderá al valor del desembolso entregado


** El Monto Desembolsado Acumulado corresponderá a la suma de todos los desembolsos recibidos (incluye el actual)

_____________________________________ ____________________________________
Representante Legal del Responsable Técnico
Organismo Ejecutor Nombre:
Nombre: Nº Doc. Identidad:
Nº Doc. Identidad.: Nº Reg. Prof.:

_________________________________
Vº Bº Coordinador Tecnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:

26/29
FORMATO OE-18
CUADRO DE MOVIMIENTO DIARIO DE ALMACEN POR INSUMO
APORTES DEL PROGRAMA

INSUMO:
Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:

ENTRADA SALIDA

ITEM Fecha UND


PROVEEDOR SALDO
Nombre quien Nombre quien
Numero de Factura o Razon Social del Firma Cantidad Actividad o Partida Firma
Cantidad recepciona recibe
Boleta Proveedor

_________________________________ _________________________________
Responsable de almacén Responsable Técnico
Nombre: Nombre:
Nº Doc. Identidad.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-19
CUADRO DE RESUMEN DE ALMACEN
APORTES DEL PROGRAMA

Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo E

ENTRADA SALIDA
SALDO
ITEM INSUMOS UND
ANTERIOR Fecha Proveedor Cantidad Acumulado Fecha Actividad o Partida Cantidad Saldo

_________________________________ _________________________________
Responsable de almacén Responsable Técnico
Nombre: Nombre:
Nº Doc. Identidad.: Nº Reg. Prof.:
FORMATO OE-24
HOJA DE CALCULO DE PAGOS POR COSTOS INDIRECTOS
PERSONAL TECNICO DE LA OBRA

Número de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:

Periodo: del: al:

MONTO PAGOS (S/.) AVANCE FISICO EJECUTADO (%) (*)


ITEM CONCEPTO
APROBADO ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO

RESUMEN DEL MES

CONCEPTO MONTO (S/.)

TOTAL TOTAL

___________________________________ _________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
Vº Bº Coordinador Tecnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
Nº Reg. Prof.:

(*) Según valorizacion formato OE-04

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