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Conceitos:
Parto a termo entre 37 semanas completas e 42 incompletas
Estreitos e Diâmetros:
Estreito superior: delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha
terminal ou inominada e posteriormente pelo promontório.
Diâmetro AP:
Conjugata anatômica ou Vera Anatômica = 11cm
Conjugata obstétrica ou Vera Obstétrica = 10,5cm
Conjugata diagonal ou diagonalis = 12cm
Diâmetro oblíquo = 12,5cm
Diâmetro transverso = 13cm
Estreito médio: plano que passa pelas espinhas ciáticas Plano 0 de De Lee
Diâmetro AP = 12cm
Diâmetro Transverso = 10cm
Estreito inferior:
Diâmetro AP ou Conjugata Exitus = 9,5cm 11cm
Diâmetro Transverso = 11cm
Tipos de bacias:
Ginecoide: 50%
Androide: 20% / “Coração”
Platipelóide: DIAM TRANSV > AP
Antropóide: DIAM AP > TRANSV
Planos da bacia:
Planos de DeLee Leva em consideração a altura da apresentação
0 de DeLee = 3 de Hodge
Planos de Hodge Leva em consideração o maior diâmetro da apresentação
Tocometria:
Tonus uterino = 10mmHg
Frequencia = numero de contrações em 10 min
Intensidade = Pressão máxima da contração acima do tônus (repouso)
Duração = medida em segundos
Atividade uterina = Intensidade x Frequencia = unidades Montevidéu
Triplice Gradiente Descendente = As contrações começam e são mais intensas
no fundo uterino e se propagam do fundo para o colo uterino.
Trabalho de Parto: contrações com freqüência de 2-3/10 minutos, com
intensidade de 30-40mmHg e duração entre 30-40 segundos.
Indução do Parto:
Indicações:
o Gravidez prolongada
o Amniorrexe prematura com sinais de infecção ovular
o Malformação fetal incompatível com a vida extrauterina
o Morte fetal
Contra-indicações:
o Gestação múltipla
o Desproporção cefalo-pélvica
o Apresentação fetal anômala
o Cesárea / Miomectomia prévia
o Macrossomia fetal / Sofrimento fetal
o Sorologia HIV positiva / Herpes genital ativo
Métodos:
o Descolamento digital das membranas amnióticas (liberação de
prostaglandinas)
o Infusão de ocitocina / prostaglandinas (Misoprostol)
o Amniotomia
Estática Fetal:
Atitude ou Postura fetal = Caracteriza-se pela relação das diversas partes fetais
entre si (Mais comum = Flexão generalizada – Ovóide fetal)
Situação = relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nadegas) e o maior eixo
uterino (Longitudinal, transversa ou oblíqua)
Posição = é a relação do dorso fetal com pontos de referencia do abdome
materno (direita, esquerda, anterior, posterior)
Apresentação = é a relação entre o pólo fetal e o estreito superior da bacia
materna (cefálica, pélvica, córmica)
Variedade de apresentação:
Mecanismo do Parto:
Conceito: é o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua
passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e
compulsórios, independem da vida do feto e são resultantes das forças que
impulsionam a apresentação de encontro aos planos da bacia materna.
Tempos:
o 1° tempo – Insinuação
Movimento fetal de flexão ou deflexão
o 2° tempo – Descida da apresentação
Movimento de rotação interna
o 3° tempo – Desprendimento
Movimento de deflexão (Variedade OP)
o 4° Tempo – Restituição (Rotação externa)
Desprendimento dos ombros/ espáduas
2° Fase – Expulsão
o Termina com o desprendimento do feto.
o Dura 50 minutos em primíparas e 20 minutos nas multíparas
o É considerado prolongado quando maior que 2 horas em primíparas e 1
horas em multíparas.
o Paciente deve assumir a posição de litotomia ou de Laborie-Duncan
o Deve ser feita assepsia do obstetra e da parturiente.
o Anestesia do nervo pudendo interno.
o Episiotomia:
Mediana Mais fisiológica, menos dor no PO, risco maior de
lacerações para o reto, reparo cirúrgico mais fácil.
Médio-lateral Mais comum, mais dor no PO, risco menor de
lacerações, mais sangramento, pior resultado estético, reparo
cirúrgico mais difícil.
Músculos seccionados: transverso superficial do períneo, bulbo-
cavernoso e pubo-retal.
o Manobra de Kristeller e fórcipe são desconfortáveis para a mãe e feto
devendo ser reservadas a casos específicos.
o Manobras de liberação das espáduas:
McRoberts Hiperflexão das coxas
Pressão suprapúbica
Zavanelli: Normal Cesariana
Manobras rotacionais: Woods, Jacquemier
3° Fase – Secundamento
o Termina com o desprendimento da placenta e membranas fetais.
o Ocorre cerca de 10 e 20 minutos após o período expulsivo.
o É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos.
o Mecanismos:
Baudelocque-Schultze (75%) Fundo uterino (saisangra)
Baudelocque-Duncan (25%) Paredes laterais (sangrasai)
o Nenhuma manobra mais intempestiva deve ser feita, como tração do
cordão ou a compressão vigorosa do fundo uterino.
Partograma:
*Só deve ser iniciado quando a paciente atingir a fase ativa do parto (dilatação
de 3 cm com 2 contrações regulares em 10 minutos)
Fase ativa prolongada ou distócia funcional A dilatação do colo ocorre
lentamente ou com uma velocidade menor que 1cm/hora.
Parada secundária da dilatação Diagnosticada por dois toques
sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de
parto ativo, com a dilatação do colo permanecendo a mesma. A causa
principal é a DCP.
Parto precipitado Diagnosticado quando a dilatação cervical e descida e
expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos.
Período pélvico prolongado Descida progressiva da apresentação, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora
na descida e expulsão do feto.
Para secundária da descida ou da apresentação Diagnosticada por dois
toques sucessivos, com intervalos de 1 hora ou mais, sem que haja descida
da apresentação, desde que a dilatação do colo esteja completa.
Cesariana
Indicações de cesariana:
Absolutas Relativas
Desproporção cefalo-pélvica Feto não reativo
Cicatriz uterina corporal prévia Gestante HIV positiva
Placenta previa total Apresentação pélvica
Descolamento prematuro de Gemelar (depende)
placenta Cesaria prévia com
Situação transversa histerotomia segmentar
Herpes genital ativo (mais de uma)
Procedência de cordão ou de Macrossomia fetal
membro fetal Psicopatia
Morte materna com feto vivo Discinesia uterina
Pré-eclampsia
Oligodramnia
Prematuridade extrema
Tipos de incisão:
Transversa ou de Pfannenstiel
o Menor risco de herniação
o Melhor resultado estético
o Mais comum
Mediana
o Menor risco de sangramento
o Menor chance de infecções graves da parede abdominal
o Melhor campo operatório
o Retirada mais rápida do feto
Incisão de Maylard Incisão transversa dos músculos reto-abdominais
o *Manobra de Geppert Extração fetal na apresentação cefálica
Prematuridade
Conceitos:
Parto pré-termo É aquele ocorrido no período compreendido entre 20-22
semanas e 37 semanas completas (259 dias).
Pequeno para a idade gestacional (PIG) RN que nasce com peso abaixo do
percentil 10 para a IG.
RN de baixo peso RN com peso inferior a 2500g, independente da IG.
Ameaça de trabalho de parto prematuro Atividade uterina aumentada,
apagamento parcial ou total do colo, dilatação ausente ou discreta.
Trabalho de parto prematuro franco 4 contrações em 20 minutos ou 8 em
60 minutos associadas a alteração do colo uterino + dilatação cervical maior que
2 cm + apagamento cervical maior ou igual a 80%.
Causas:
Iatrogenia
Sobredistensão uterina
Amniorrexe prematura
Hemorragias da 2° metade da gravidez
Malformações uterinas
Incompetência ístimocervical
Infecções
Fatores de risco:
Estresse
Fadiga ocupacional
Distensão uterina excessiva
Fatores cervicais
Infecções E. coli, S. agalatie, Clamydia, Trichomonas, Gardnerella, Neisseria
Patologia placentária
Fatores fetais
Historia de parto prematuro Fator de risco mais significativo para um novo
evento.
SAR – Síndrome de Angustia Respiratória
Conduta:
I – Prevenção:
o Eliminação ou redução dos fatores de risco: acompanhamento rigoroso do
pré-natal em mulheres com historia de parto prematuro anterior, com fatores
de risco e gestação gemelar, rastreio e tratamento de infecções, controle do
polidrâmnio, diminuição da atividade física, suplementação com
progestágenos (até 34 semanas).
Drogas:
Beta-miméticos Atuam na musculatura lisa involuntária, causando
relaxamento. Promovem a elevação do AMP-c com conseqüente diminuição do
cálcio livre intracelular. Não devem ser considerados como tocolíticos de
primeira linha. Ex. Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.
Inibidores da síntese de prostaglandinas Atua inibindo a cicloxigenase e
bloqueando a conversão do acido aracdônico livre em prostaglandina,
promovendo uma diminuição nas contrações. Ex. Indometacina. A
oligodramnia e o fechamento precoce do ducto arterioso estão associados ao
uso prolongado de indometacina (> 48-72h) e uso após a 32° semana.
Bloqueadores de canais de cálcio Apresentam menos efeitos colaterais e
são bastante eficazes. São considerados tocolíticos de primeira linha.
Nifedipina é o principal representante.
Sulfato de magnésio Não se observa benefício e há indícios de maior risco
de morte fetal.
Antagonistas da ocitocina É mais efetivo em idades gestacionais mais
avançadas. Ex. Atosiban.
Corticoterapia:
Promove redução significativa da mortalidade neonatal e da incidência da
doença de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite
necrotizante. A administração antenatal acelera o desenvolvimento dos
pneumócitos.
As drogas recomendadas são a betametasona (12mg IM 1x ao dia por 2 dias) e
Dexametasona (6mg IM 2x ao dia por 2 dias). Deve ser utilizada em 24 e 34
semanas em toda gestante de risco de parto prematuro, independente da
presença de RPMO.
São contra-indicações: presença de infecção ovular, infecções maternas, ulcera
péptica sangrante, disbetes descompensado, catarata e alcalose hipocalêmica.
III – Ativa:
o Deve ser a opção em casos de contra-indicações à tocólise e nos casos de idade
gestacional maior que 34 semanas.
o Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococos do Grupo B.
o Assistência ao parto prematuro: Avaliação da vitalidade fetal, Escolha da via de parto,
Episiotomia.
Rotura Prematura de Membranas Ovulares – RPMO
Diagnostico:
o Em 80% dos casos, o diagnostico é confirmado pela historia clínica e exame
físico.
o Detecção do pH vaginal Teste do papel de Nitrazina pH alcalino = LA
o Teste da cristalização da secreção vaginal Presença da típica apresentação
em folha de samambaia (comum no muco cervical da 1° fase do ciclo menstrual
– fase estrogênica).
o Ultrassonografia Oligodramnia = ILA < 5 cm ou Maior bolsão vertical <
2cm
o Alfafetoproteína sua identificação na secreção vaginal é indicativa de perda
liquida.
Prognostico:
o Um terço das mulheres com RPMO desenvolve serias infecções, como
corioamnionite, endometriose e sepse.
o O feto e o neonato estão sob elevados risco de complicações.
o Está associado a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de
cordão.
o Oligodramnia precoce e severa pode se associar com hipoplasia pulmonar,
deformidades faciais (sd. Potter) e ortopédicas.
Conduta:
o Na presença de infecção materna ou fetal é obrigatória a interrupção da
gravidez, independente da idade gestacional. Deve-se preferir a via vaginal,
visto os maiores riscos de infecção intra-abdominal com a cesariana.