ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

”MN” DENGAN AKUT

MYELOSITIK LEUKIMIA KAMAR 202, BED 6, RUANG ANGSOKA 2,
RSUP SANGLAH TANGGAL 11-13 DESEMBER 2017

Nama Mahasiswa : Ni Luh Ade Seriasih

Tempat Praktek : Ruang Angsoka 2, RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian : 11-13 Desember 2017

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn.”MN”
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 6 Mei 1979
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Bali
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Lama Bekerja : 30 tahun
Alamat : Jn Gn Gede Jeruk No 7 Denpasar
Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2017
Sumber Informasi :Anamnesa dengan pasien, keluarga pasien,
observasi dan rekam medik pasien, No.RM
17045518.

KELUHAN UTAMA :
MRS : Pasien datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak ±1 bulan yang
lalu dan disertai dengan batuk .
Pengkajian : Pasien mengatakan batuk berdahak, badan terasa lemas dan nafsu
makan menurun disertai dengan mual saat mencium aroma makanan.
 RIWAYAT PENYAKIT :
Saat pengkajian, pasien mengatakan, batuk, badan terasa lemas, dan nafsu
makan menurun disertai dengan mual saat mencium aroma makanan.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di ruang Mawar selama 1 Bulan, dan ruang
Nusa Indah selama 14 hari, dari hasil tindakan Biopsi pada tanggal 3
November 2017 pada sumsum tulang belakang pasien, diketahui pasien
menderita Leukimia Myelositik Akut dan pada tanggal 23 dan 27 November
pasien mendapatkan transfuse darah pada pukul 10.50 wita dengan jenis darah
PRC. Kemudian pada 1 Desember 2017 pasien dipindahkan ke ruang Angsoka
2, kamar 202. bed 6 untuk mengikuti serangkaian pengobatan.Terpasang infus
NaCl 0,9% 20 tpm di tangan kanan pasien , serta terpasang gelang biru pada
tangan kanan pasien. Saat MRS (1 Desember 2017) pasien diberikan terapi
berupa :
1. Kodein 10mg/tablet (Intra oral)
2. PCT 500 mg
3. Azythromicin 250 mg/tablet (intra oral)
4. NaCL 3% 500ml/botol
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (Istri)
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jn Gn Gede Jeruk No 7 Denpasar
2. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, ataupun obat-
obatan.
3. Kebiasaan :
Keluarga pasien mengatakan pasien sehari-hari bekerja sebagai service ac.
4. Obat-obatan :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit atau kurang enak badan,
biasanya pasien membeli obat di warung dekat rumah. Misalnya saat pasien
mengalami panas, pasien membeli Parasetamol .
5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan :
 Sebelum MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3 x sehari
dan selalu menghabiskan porsi yang disediakan.
Saat MRS : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun dan
merasa mual saat mencium aroma makanan berbumbu. Pasien makan 3 x sehari
dan menghabiskan ¼ makanan dari satu porsi makanan yang disediakan di RS.
Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan: 165 cm
Jenis makanan : Bubur (Energi : 2123 kkal, Protein : 65 gram)
Makanan yang disukai : Sayuran
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan :-
Nafsu makan : [ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ v ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah
[ ] tetap
[ v ] berkurang 10 kg (sebelum MRS BB 60 kg,
MRS BB 50 kg)
IMT : 18,39 (kurus)

6. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 x sekali Waktu: Tidak menentu (pagi/siang)
Warna : Kuning Konsistensi : padat, berbentuk
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : ±6 x sehari Warna : Kuning
Bau : Khas kencing
7. Poal tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan terkadang terbangun saat tidur karena
batuk.
Lama tidur/hari : Saat tidur siang, pasien biasa tidur mulai pukul 13.00 s/d
15.00 wita dan sesekali terbangun karena batuk. Saat
 tidur malam, pasien biasa tidur pukul 21.00 s/d 06.00
wita dan terbangun apabila batuk.
Kebiasaan pengantar tidur : Dengan pencahayaan yang redup atau gelap,
dengan suasana tenang
Kebiasaan saat tidur: -
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[v] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Servis Ac
b. Olah raga : Tidak pernah
c. Kegiatan di waktu luang :

Tabel 1. Instrument Pengukuran ADL (Activity Daily Living) dengan Indeks

Barthel menurut Sugiarto, 2005).

No. Item yang Skor Nilai

dinilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, dll. 1
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 2
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
0
2 = Mandiri

Total 10

Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : servis ac
b. Jumlah jam kerja : tidak menentu
c. Jadwal kerja : tidak menentu
II. Riwayat Keluarga
Genogram :
Gambar 1.

Keterangan :
= sudah meninggal

= laki-laki

= perempuan

= hubungan perkawinan

= klien

= tinggal serumah

Gambar 1. gambar genogram keluarga Tn.”MN” khususnya Tn.”MN”

dengan Akut Myelositik Leukimia , Abang Songan, Bangli.

Penjelasan genogram keluarga Tn.MN:

Kedua orang tua “Tn. MN”sudah meninggal dunia dan tidak tau penyebab
meninggalnya, “Tn.M” menikah dengan “Ny.P” dan mempunyai 2 orang anak,
kedua anak Tn.MN saat ini dalam kondisi baik dan tidak ada tidak merasakan
sakit seperti “Tn.MN”
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih dan
terawat.
Polusi : Didekat rumah pasien tidak terdapat tempat yang
dapat menyebabkan polusi

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : -
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : -
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien ingin segera sembuh dan kembali ke rumah
Harapan setelah menjalani perawatan :
Nafsu makan kembali normal, kondisi tubuh tidak lemas dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasa.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Tubuh terasa lemas, tidak nafsu makan sehingga BB menurun, pasien ingin
lebih banyak beristirahat agar pasien tidak sakit kembali.
3. Suasana hati : Merasa tidak nyaman
4. Hubungan/komunikasi: Verbal dan non verbal, komunikasi lancar.
a. Bicara
[v] jelas bahasa utama : Indonesia
[v] relevan bahasa daerah : Bali
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[v] bersama orang lain, yaitu suami dan 2 orang anak
 c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : adat istiadat di Jn Gn
Gede Jeruk No 7 Denpasar
- pembuatan keputusan dalam keluarga : persetujuan istri
- pola komunikasi : komunikasi secara
verbal maupun non verbal
- keuangan : [ ] memadai [ v ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : -
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :-
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Tidak terkaji

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[v ] dibantu orang lain; sebutkan istri
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Tetap semangat dan mempunyai kepercayaan pasti akan sembuh
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Ingin lebih sering beristirahat dan menjaga kesehatan dalam bekerja.

d. Yang dilakukan jika sedang stress :

[v ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
 [ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Tuhan dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ v] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi)
Sebutkan :
Sembahyang 2 x sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit,
Sebutkan :
Ingin bisa sembahyang dengan posisi yang benar

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit

B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15

Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
C. Keadaan umum :-
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri :
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 50 kg TB : 165 cm
 Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. Menahan nyeri
  Personal hygiene : 1. bersih 2. Kotor 3. lain-lain…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. normosefali
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. lain-lain………….
2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : Tdk rontok
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3.lain-lain…….
 Sklera : 1. Ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. Anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. Isokor 2.anisokor 3. Midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….
 Data tambahan…………….
4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
 Sekret/ darah/ polip : …-…………….
 Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3.tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…............
3. warna…....……
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong
7. Leher
  Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 84 x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas :vesikuler/ronchi/
wheezing/normal
4. batuk : ya/ tidak
5.sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah
9. Abdomen
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan :1. tidak 2. ya di kuadran 1 dan 2
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
a) Inspeksi :
Warna kulit merata, benjolan (-), simetris, kembung (-)
b) Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
c) Perkusi
Redup Redup

Timpani Timpani
d) Palpasi :
Nyeri dada atas di kuadran 1 dan 2 (-)

10.Genetalia
a. Pimosis : 1. ya 2. tidak
b. Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 c. Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11.Kulit
a. Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
b. Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…-………..
c. Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….
12.Ekstrimitas
a. Kekuatan otot :

b. R O M : 1. penuh 2. terbatas
c. Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
d. Akral : 1. hangat 2. dingin
e. Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
f. Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang :
1). Pemeriksaan Laboratorium Tn.”MN” pada 9 Desember 2017, pukul
08.26 wita
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARK
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (DL)
WBC 42,33 103/µL 4,1-11,0 Tinggi
NE% 2,25 % 47-80 Rendah
LY% 11,11 % 13-40 Rendah
MO% 81,88 % 2.0-11.0 Tinggi
EO% 0,05 % 0.0-5.0
BA% 4,71 % 0.0-2.0 Tinggi
NE# 0,95 103/µL 2.50-7.50 Critikal Value
LY# 4,70 103/µL 1.00-4.00 Tinggi
MO# 34,66 103/µL 0.10-1.20 Tinggi
EO# 0,02 103/µL 0.00-0.50
BA# 2,00 103/µL 0.0-0.1 Tinggi
RBC 2,98 104/µL 4.5-5.9 Rendah
HGB 8,19 g/Dl 13.5-17.5 Rendah
HCT 26,26 % 41.0-53.0 Rendah
MCV 88,05 fL 80.0-100.0
MCH 27,45 Pg 26.0-34.0
MCHC 31,18 g/L 31-36
RDW 14,01 % 11.6-14.8 Tinggi
PLT 31,80 103/µL 105-440 Rendah
 2). Pemeriksaan Laboratorium Patologi Tn.”MN pada 9 Desember 2017,
pukul 09. 22 wita
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN REMARK
KIMIA KLINIK
SGOT 36.3 U/L 11.00-33.00 Tinggi
SGPT 126.00 U/L 11.00-50.00 Tinggi

3) Pemeriksaan Foto Thorax PA “Tn. MN” pada 20 November 2017, pukul

No foto thorax : 5574925
No.RM : 17045518
Cor : Besar dan bentuk kesan normal, CTR 48%
Pulmo : Tampak fibrokalsifikasi dengan cavitas disertai infiltrate
pada suprahiler kiri
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan

b. Program Terapi
Saat MRS (1 Desember 2017) pasien diberikan terapi berupa :
5. Kodein 10mg/tablet (Intra oral)
6. PCT 500 mg
7. Azythromicin 250 mg/tablet (intra oral)
NaCL 3% 500ml/botol
B. ANALISIS DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

DS : Inisiasi Karsinogen, Ketidakseimbangan
1) Pasien mengatakan genetik, gaya hidup, nutrisi : kurang dari
nafsu makannya radiasi, kebutuhan tubuh b/d
menurun semenjak anoreksia, mual
sakit
2) Merasa mual saat Sel neoplasma
mencium aroma berproliferasi di
bumbu makanan sumsum tulang
3) C (Clinical) : belakang
Mual, anoreksia
DO :
1) Mukosa bibir kering Sel normal bersaing
2) A (Antropometri ) : dengan sel abnormal
BB : 50 kg utk mendapatkan nutrisi
TB : 165 cm
IMT : 18,36 kg/m2
(kurus ) Kebutuhan nutrisi
3) B (Biokimia) : meningkat
HGB : 8,19(rendah)
4) D (Diet) :
Bubur, E : Anoreksia, mual,
2123kkal, P : 65 gr. muntah
Pasien makan 3 x
sehari.Pasien
menghabiskan 1/4 Ketidakseimbangan
porsi dari satu porsi nutrisi : kurang dari
makanan yang kebutuhan tubuh
disediakan.

DS : Inisiasi Karsinogen, Risiko cedera b/d

1) Pasien mengatakan genetik, gaya hidup, penurunan oksigen ke
badan pasien terasa radiasi, jaringan
lemas

DO : Sel neoplasma
1) Pasien lemas berproliferasi di
2) Vital sign : sumsum tulang
S : 36,5 OC belakang
N : 84 x/mnt
TD : 110/70
mmHg Sel normal diganti sel
RR : 18 x/mnt kanker
1) Hasil Clinical :
1. RBC : 2,98
(rendah) Penurunan eritrosit
 2. HGB : 8,19 Penurunan Oksigen ke
(rendah) jaringan

Lamas, letih

Risiko Cedera

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual,

anoreksia d.d pasien mengatakan nafsu makannya menurun semenjak sakit,
sulit menelan makanan karena batuk, merasa mual saat mencium aroma
bumbu makanan, mukosa bibir kering, A (Antropometri ) : BB : 50 kg, TB
: 165 cm, IMT : 18,36 kg/m2 (kurus), B (Biokimia) : C (Clinical) : Mual,
anoreksia, D (Diet) : Bubur, E : 2123 kkal, P : 65 gr, pasien makan 3 x
sehari, pasien menghabiskan 1/4 porsi dari satu porsi makanan yang
disediakan.

2) Risiko cedera b/d penurunan eritrosit d.d pasien mengatakan badan pasien
terasa lemas,vital sign : S = 36,5 OC, N = 84 x/mnt, TD = 110/70 mmHg,
RR : 18 x/mnt, hasil clinical : RBC = 2,98 (rendah), HGB : 8,19 (rendah).
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan asuhan Nutrition Management a. Untuk mengetahui
keperawatan 3 x 24 jam Nutrition Monitoring keluhan pasien dan
diharapkan kebutuhan Nutrition Therapy mengetahui
nutrisi pasien dapat Nutritional Counseling tindakan medis
terpenuhi dengan kriteria a. Kaji adanya alergi yang tepat
hasil : makanan, dan b. Mengetahui adanya
a. Adanya peningkatan anjurkan pasien peningkatan atau
berat badan sesuai untuk penurunan BB
dengan tujuan meningkatkan c. Berguna untuk
protein dan menentukan
vitamin C. kebutuhan kalori
b. Pantau pemenuhan menyusun tujuan
nutrisi pasien berat badan dan
b. Berat badan ideal evaluasi
sesuai dengan tinggi c. Kolaborasi dengan keadekuatan
badan ahli gizi untuk rencana nutrisi.
c. Mampu menentukan d.Menambah
mengidentifikasi jumlah kalori dan pengetahuan
kebutuhan nutrisi nutrisi yang pasien dan
d. Tidak ada tanda- dibutuhkan pasien mempercepat
tanda malnutrisi d. Berikan HE tentang proses
e. Menunjukkan diet yang harus penyembuhan
peningkatan fungsi dilakukan e. Mendorong pasien
pengecapan dan e. Berikan informasi untuk tidak takut
menelan tentang kebutuhan makan
f. Tidak terjadi nutrisi f.Memantau kebiasaan
penurunan berat f. Monitor pemenuhan makan pasien
badan yang berarti nutrisi setiap g.Untuk mengetahui
g. BB pasien ideal harinya pemenuhan nutrisi
 g.Memantau kebiasaan
h. Pasien mampu g. Monitor adanya memakan pasien
menghabiskan satu penurunan berat h.Meningkatkan
porsi makanan yang badan semangat pasien
disediakan h. Berikan pujian dalam
i. Hasil kadar apabila pasien menghabiskan
Albumin, Glukosa, berhasil mencapai makanan
dalam rentang tujuan i. Mengetahui tindakan
normal i. Monitor kadar medis yang tepat
Albumin, Glukosa dilakukan
pasien
2. Setelah dilakukan tindakan Environment a. Mengurangi risiko
keperawatan 3 x 24 jam Management cedera
diharapkan mampu a. Sediakan b. Mengetahui bantuan
beraktivitas seperti biasa lingkungan yang yang diberikan
dengan kriteria : aman untuk pasien c. Menjaga keamanan
a. Klien bebas dari b. Identifikasi pasien
cidera kebutuhan d.Memanfaatkan fasilitas
b. Klien mampu keamanan pasien, terdekat
menyebutkan cara sesuai dengan e. Untuk menjaga dan
atau metode untuk kebutuhan fisik dan memperhatikan pasien
mencegah cedera fungsi kognitif dan mencegah risiko
c. Mampu pasien cedera
memodifikasi gaya c. Memasang side rail
hidup untuk tempat tidur
mencegah cedera d. Menyediakan
d. Menggunakan tempat tidur yang
fasilitas kesehatan nyaman dan bersih
yang ada e. Menganjurkan
e. Mampu mengenali keluarga untuk
perubahan status menemani pasien
kesehatan
E. PELAKSANAAN
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PA
DX RA
F
Senin, 11 Operan pagi
1,2, Desember
2017
07.30 wita
Pasien mengatakan badannya
08.00 wita Mengkaji keluhan pasien terasa lemas, nafsu makan
berkurang, merasa mual
ketika mencium dan melihat
makanan.

2 08.30 wita Merapikan dan membersihkan Tempat tidur pasien bersih

tempat tidur pasien dan rapi, pasien merasa
nyaman

2 08.40 wita Memasang pengaman (rail Pasien merasa aman

side bed) pasien

2 08.50 wita Menganjurkan keluarga Keluarga pasien menemani

pasien untuk selalu menjaga dan menjaga pasien
dan mengawasi pasien

1 09.00 wita Mengobservasi pemenuhan Pasien merasa mual saat

nutrisi pasien mencium aroma makanan,
sehingga pasien hanya
mampu menghabiskan bubur
1/4 makanan dari satu porsi
yang disediakan

1 11.00 wita Memberikan HE tentang Pasien dan keluarga pasien

pemenuhan nutrisi dan menyimak informasi yang
pentingnya makanan tinggi diberikan
serat dan yang mengandung
vitamin A

11.30 wita Mengukur vital sign pasien S = 37,5 oC

N = 84 x/menit
TD = 110/70 mmHg
RR= 18 x/menit
 12.00 wita Melakukan delegasi dalam Kodein 10 mg/tablet (Intra
pemberian obat oral)
PCT 500 mg
Azythromicin 250 mg
tablet/tab (intra oral)

13.20 wita Monitor BAK, BAB pasien Pasien BAK 2 x, BAB 1 x

semenjak tadi pagi
13.30 wita Operan Siang

14.00 wita Melakukan delegasi dalam NaCI 3% 500ML/Botol

pemberian obat

1 14.45 wita Mengobservasi pemenuhan Pasien hanya memakan 1/4

nutrisi pasien porsi nasi yang disediakan
karena mual

2 16.30 wita Membantu pasien mengubah Pasien merasa lebih nyaman

posisi menjadi setengah dan leluasa saat bernafas
duduk (semi fowler)

17.00 wita Mengobservasi pemenuhan Pasien memakan 1/4 nasi

nutrisi pasien yang disediakan dengan
pelan-pelan

1 18.00 wita Melakukan delegasi dalam Kodein 10 mg tablet/tab

pemberian obat PCT 500 mg

20.00 wita Operan malam

2 21.00 wita Memastikan lingkungan Lingkungan pasien tenang,

sekitar pasien dalam kondisi pasien merasa lebih tenang
tenang, aman dan tidak dan nyaman
mempengaruhi nyeri seperti
cemas kebisingan dan
pencahayaan

22.00 wita Melakukan delegasi dalam NaCL 3% 500 ml/botol, 20

pemberian obat tpm terpasang di tangan
kanan, obat sudah masuk,
alergi (-), pasien kooperatif
 05.00 wita Mengukur vital sign pasien S = 37,7 oC
N = 86 x/menit
TD = 120/80 mmHg
RR = 20 x/menit

06.00 wita Melakukan delegasi dalam Kodein 10 mg tablet/ tab (

pemberian obat intra oral)
PCT 500 mg

1,2 Selasa, 12
Desember Operan pagi
2017
07.30 wita

08.30 wita Mengobservasi keadaan Pasien masih merasa mual

umum pasien saat makan dan lemas

1,2 09.15 wita Merbersihkan tempat tidur Tempat tidur pasien bersih
dan lingkungan sekitar pasien dan rapi

1,2, 11.00 wita Menganjurkan keluarga untuk Keluarga pasien bersedia

menemani dan menjaga melakukan intruksi yang
pasien diberikan

2 12.00 wita Delegasi dalam pemberian Azythromicin 250 mg tablet (

obat intra oral)

13.30 wita Operan sore

1 14.00 wita Mengobservasi pemenuhan Pasien mampu menghabiskan

nutrisi pasien dan delegasi setengah porsi yang
dalam pemberian obat diberikan, rasa mual sudah
mulai berkurang

NaCL 3% 500 ml pasien

Obat sudah masuk, pasien
tidak alergi, pasien kooperatif
2 15.00 wita Mengukur vital sign pasien S = 36,2 oC
N = 84 x/menit
TD = 110/70 mmHg
RR = 20 x/menit

1 18.00 wita Mengobservasi pemenuhan Pasien menghabiskan 1/2

nutrisi pasien dan delegasi porsi bubuk dari 1 porsi yang
dalam pemberian obat disediakan, rasa mual sudah
mulai berkurang
Kodein 10 mg tablet/tab

18.30 wita
20.00 wita
Operan malam

2 20.30 wita Memfasilitasi lingkungan Pasien merasa nyaman dan

sekitar pasien tenang dan aman
aman

21. 00 wita Melakukan delegasi dalam NaCL 3% 500 ml/botol, obat

pemberian obat sudah masuk, pasien
kooperatif

2 05.00 wita Mengukur vital sign pasien S = 36,5 oC

N = 82 x/menit
TD = 120/80 mmHg
RR = 20 x/menit

Rabu, 13 Operan pagi

Desember
2017
07.30 wita

1 08.00 wita Mengobservasi keadaan Pasien mengatakan mual

umum pasien mulai jarang tetapi masih
sedikit lemas

08.30 wita Membersihkan dan merapikan

tempat tidur pasien Tempat tidur pasien bersih
1,2,
09.00 wita Mengobservasi pemenuhan Nafsu makan pasien sedikit
nutrisi pasien meningkat, pasien
menghabiskan satu porsi nasi
yang disediakan, tetapi masih
sedikit mual dan lemas

1 10.00 wita Mengobservasi BAK dan Keluarga pasien mengatakan

BAB pasien pasien sudah 3 x BAK dan 1
x BAB sejak tadi pagi

12.00 wita Melakukan delegasi dalam Kodein 10mg/tablet (inta

pemberian obat oral)
Azythromicin 250 mg/tablet
(intra oral)

13.30 wita Operan sore

NaCL 3% 500ml/botol obat
14.00 wita Melakukan delegasi dalam sudah masuk pasien
pemberian obat kooperatif

Pasien menghabiskan satu

1 15.00 wita Mengobservasi pemenuhan porsi nasi yang diberikan
nutrisi pasien tetapi masih sedikit mual.

Pasien mengatakan rasa

16.00 wita Mengevaluasi kondisi pasien lemas, mual sedikit berkurang
1,2 berkurang,nafsu makan
sedikit meningkat, pasien
mampu menghabiskan satu
porsi makanan yang
disediakan, pasien masih
belum sepenuhnya leluasa
dalam beraktivitas ADL = 10
( ketergantungan ringan)
Vital Sign pasien :
S : 36,7 OC
N : 84 x/mnt
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
F. EVALUASI

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

.DX
1. Rabu, 13 S:
Desember 2017,
1) Pasien mengatakan nafsu makannya sudah sedikit
pukul 17.00 wita
meningkat
2) C (Clinical) :
Masih sedikit mual saat mencium aroma makanan
O:
1) Mukosa bibir kering
2) A (Antropometri ) :
BB : 50 kg
TB : 165 cm
IMT : 18,36 kg/m2 (kurus)
3) D (Diet) :
Bubur, E : 2123 kkal, P : 65 gr. Pasien makan 3 x
sehari. Pasien menghabiskan satu porsi makanan
dari satu porsi makanan yang disediakan.
A:
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b/d mual, anoreksia teratasi sebagian
P:
Pertahankan kondisi pasien
3. Rabu, 13 S:
Desember 2017, 1) Pasien mengatakan sudah belum sepenuhnya
pukul 17.0 wita leluasa saat ingin duduk, makan dan toileting

O:
1) Pasien lemas
2) Vital sign :
S : 36,7 OC
N : 84 x/mnt
TD : 120/80
mmHg
 RR : 20 x/mnt
3) ADL 10 (ketergantungan ringan)
4) Hasil Clinical :
1. RBC : 2, 98 (rendah)
2. HGB : 8.19 (rendah)

A:
Risiko cedera b/d penurunan eritrosit teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi :
1. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
 Denpasar, 15 Desember 2017
Nama Pembimbing/CI : Nama Mahasiswa

NS.NI LUH LASIYANI,S.Kep Ni Luh Ade Seriaish

NIP. 195908171981032001 NIM. P07120216015

Nama Pembimbing/CT

Ns.Drs I Made Widastra,S.Kep.,M.Pd

NIP.195412311975091002