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DOI: 10.1590/1413-81232015215.

19602015 1499

Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família

revisão review
na Atenção Primária à Saúde no Brasil: revisão da literatura

The benefits and challenges of the Family Health Strategy


in Brazilian Primary Health care: a literature review

Luciano José Arantes 1


Helena Eri Shimizu 1
Edgar Merchán-Hamann 1

Abstract The aim of this study was to analyze Resumo O estudo analisou as contribuições e os
what contributions the Family Health Strategy desafios da Estratégia Saúde da Família no de-
has made towards the development of primary senvolvimento da Atenção Primária à Saúde do
healthcare in Brazil, and what challenges it fac- Brasil. Foi realizada revisão de literatura e análise
es. A literature review was conducted and articles de artigos segundo as dimensões: político-insti-
were analyzed from three dimensions: political/in- tucional, organizativa e técnico-assistencial. Na
stitutional, organizational, and technical/health- primeira dimensão, destacaram-se contribuições
care. In the first dimension, the Family Health para a expansão dos cuidados primários, insti-
Strategy was found to have helped expand pri- tucionalização da avaliação e promoção da equi-
mary healthcare, the institutionalization of eval- dade; e desafios relacionados ao financiamento,
uations, and the promotion of equity. The main formação/educação/gestão de pessoal e à inter-
challenges identified were funding, the training, setorialidade. Verificou-se ampliação da oferta
education, and management of personnel, and de serviços, contato por ações programáticas e
cross-sectoral action. In terms of organization, favorecimento da integralidade da atenção na di-
the benefits include a broader supply of services, mensão organizativa; e desafios ligados ao acesso,
access to health services through organized initia- porta de entrada, integração à rede de serviços,
tives for specific diseases or age groups, and more planejamento e participação social. Na dimensão
comprehensive healthcare. The challenges in- técnico-assistencial observaram-se benefícios para
volve access, the entry point, integration with the o trabalho multidisciplinar, enfoque familiar,
healthcare network, planning, and social partici- acolhimento, vínculo, humanização, orientação
pation. As for technical/healthcare considerations, comunitária, produção do cuidado e desempenho.
the main benefits identified were the fostering of Os desafios para seu aprimoramento estão condi-
multidisciplinary working practices, family focus, cionados a fatores complexos e exigem maior es-
reception, rapport, humanization, community forço político-institucional.
orientation, production of care, and performance. Palavras-chave Atenção Primária à Saúde, Es-
1
Programa de Pós- The challenges for its improvement are associated tratégia Saúde da Família, Saúde pública
Graduação em Ciências
da Saúde, Universidade with complex factors and require greater political/
de Brasília. Campus institutional effort.
Universitário Darcy Ribeiro, Key words Primary Healthcare, Family Health
Asa Norte. 70910-900
Brasília DF Brasil. Strategy, Public health
shimizu@unb.br
1500
Arantes LJ et al.

Introdução de suas potencialidades podem ser minimizadas,


o que tem trazido questionamentos quanto à sua
Um importante marco para o desenvolvimento credibilidade como reorganizador dos serviços e
da Atenção Primária à Saúde (APS) mundial foi a ações de saúde, e substitutivo do modelo tradi-
publicação da Declaração de Alma Ata no ano de cional de APS no Brasil. Diante dessa perspectiva,
1978, a qual defendia a APS como núcleo central faz-se necessário avaliar a ESF, detectando as áreas
de um sistema de saúde. As ideias centrais para o passíveis de intervenção pelas autoridades sanitá-
aprimoramento dos sistemas de saúde contem- rias com vistas ao seu futuro aperfeiçoamento.
porâneos foram apresentadas nessa declaração, Assim, este artigo teve como objetivos iden-
trazendo contribuições para resultados mais fa- tificar e analisar as principais contribuições e os
voráveis e equitativos em saúde, maior eficiência, desafios da ESF para o desenvolvimento da APS
efetividade e satisfação do usuário1. brasileira, com a finalidade de refletir sobre os as-
Todavia, é relevante destacar a existência de pectos que podem afetar a sustentabilidade desse
diferentes formas de implementar a APS. Em al- modelo.
guns países, a APS é considerada como um pro-
grama focalizado e sele­tivo, que oferta cesta re-
duzida de serviços a populações mais pobres; em Método
outros, é o primeiro nível de um sistema de saúde
com oferta de serviços clínicos, responsável pela Neste estudo foi realizada uma revisão de lite-
coordenação do cuidado e pela sua organização, ratura, com pesquisa de publicações no site da
e ainda como uma política de reorganização do Bireme (www.bireme.br) do período de 2002 a
modelo assistencial2-4. 2011, abrangendo base de dados como Lilacs,
No Brasil, desde os anos 1920 até a atualida- IBECS, Medline, Biblioteca Cochrane e SciELO.
de, assistimos a várias tentativas de se organizar Para descritores, fez-se uso dos termos: “Atenção
a APS. Nesse período, vários modelos foram im- Primária à Saúde” e “Estratégia Saúde da Famí-
plantados em diferentes regiões do país, em fun- lia” e, como filtro, as publicações do tipo artigo,
ção de interesses e concepções bastante distintas. cujo assunto principal era a “Estratégia Saúde da
Contudo, o marco mais importante da APS ocor- Família”.
reu por meio da implantação do Programa Saúde Foram encontrados 197 artigos. Destes, 57 es-
da Família (PSF), influenciado por abordagens tudos não possuíam o texto completo disponível
internas e externas de cuidados primários, apre- na plataforma de busca e, por isso, foram exclu-
sentando-se como uma proposta mais abrangen- ídos. Estavam repetidos na listagem gerada pelo
te de APS2,3,5. site 31 artigos, que foram removidos para evi-
Em decorrência das suas potencialidades, o tar duplicidade na consolidação dos dados. Dos
PSF passou a ser reconhecido como Estratégia 109 artigos restantes, onze foram excluídos por
Saúde da Família (ESF) pela sua capacidade em se tratar de estudos de reflexão, ensaio, opinião,
orientar a organização do sistema de saúde, bus- informes técnicos, de protocolos específicos para
car respostas para todas as necessidades de saúde atendimento clínico, identificação de prescrição
da população e contribuir na mudança do mo- médica, ou por apresentar resultados agregados
delo assistencial vigente. Para isso, a ESF baseia- da ESF e APS tradicional. Dessa forma, foram
se em princípios norteadores para o desenvolvi- incluídos, nesta revisão, os estudos que tiveram
mento das práticas de saúde, como a centralidade unidades de saúde, profissionais, universitários,
na pessoa/família, o vínculo com o usuário, a in- gestores e/ou usuários associados ao contexto da
tegralidade e a coordenação da atenção, a articu- ESF, bem como os estudos de revisão de literatu-
lação à rede assistencial, a participação social e a ra, totalizando, assim, 98 artigos.
atuação intersetorial6,7. Como a ESF é considerada um modelo de
É preciso considerar que, em 20 anos de im- atenção à saúde, ou seja, um modo de organizar
plantação, essa estratégia tem sido defendida as ações e de dispor os meios técnico-científicos
como o principal elemento da agenda política para intervir sobre os problemas e necessidades
para a organização dos serviços e ações de APS de saúde9, para a identificação e a análise das
no Brasil, produzindo vários resultados favorá- contribuições e dos desafios na ESF para a APS
veis à saúde da população8. brasileira, foi realizada uma classificação utili-
Contudo, devido à sua inserção em cenários zando três dimensões propostas por Teixeira:
complexos e diversificados, permeados por in- político-institucional, organizativa e técnico-as-
teresses políticos, econômicos e sociais, algumas sistencial10.
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Na dimensão político-institucional foram ana- tendência crescente desse tipo de publicação no
lisados os mecanismos de condução do processo período avaliado.
de reorganização das políticas, ações e serviços, Identificou-se que, aproximadamente 45%
sobretudo os investimentos empreendidos para o dos artigos, utilizaram métodos qualitativos,
aprimoramento da APS. Na dimensão organizacio- 26% quantitativos e 8% associaram esses dois ti-
nal verificou-se o estabelecimento das relações en- pos de abordagem. Nos qualitativos, houve maior
tre as unidades de prestação de serviços, levando frequência dos descritivos, exploratórios ou estu-
em conta a interação entre os níveis de atenção no dos de caso, e nos quantitativos, os transversais.
processo de cuidado. Além disso, averiguou-se a O método etnográfico foi o mais utilizado nos
forma de organização dos serviços de saúde com qualitativos e a técnica com grupos focais a mais
a finalidade de prover a integralidade da atenção. frequente para a coleta dos dados. Aproximada-
Na dimensão técnico-assistencial, também de- mente, 10% dos artigos foram identificados por
nominada de operativa, examinaram-se as rela- seus autores como avaliativos, sendo a análise de
ções estabelecidas entre os sujeitos das práticas e implantação da ESF o tipo mais encontrado.
seus objetos de trabalho em vários planos (pro- O Gráfico 2 apresenta o número de publica-
moção da saúde, prevenção de riscos e agravos, ções relacionadas aos Estados. A região Sudeste
recuperação e reabilitação), mediadas pelo saber foi aquela com a maior quantidade de municí-
e tecnologia que operam no processo de trabalho. pios pesquisados, seguida das regiões Nordes-
Os elementos para análise em cada dimensão, te, Sul, Norte e Centro-Oeste, respectivamente.
selecionados a partir da leitura preliminar dos Cinco estudos abrangeram dois ou mais estados,
artigos, são exibidos sumariamente no Quadro 1. sendo que quatro deles referiram-se a pesqui-
Dessa maneira, buscou-se classificar os es- sas que alcançaram diferentes regiões do Brasil.
tudos selecionados, segundo as dimensões defi- Considerando os critérios de inclusão e exclusão
nidas, fundamentais para o desenvolvimento da desta revisão, no período avaliado não foram
APS, mais especificamente da ESF. Não se preten- encontrados artigos sobre a ESF nos Estados do
deu com os resultados e as análises apresentados Acre, Rondônia, Roraima e Mato Grosso do Sul.
exaurir todas as possibilidades de discussão sobre Na dimensão político-institucional verificou-
a ESF para a APS do Brasil. se que a ESF favoreceu a expansão dos cuidados
primários no país e incrementou o processo de
institucionalização da avaliação. O resultado en-
Resultados contrado, quanto à promoção da equidade, tam-
bém foi melhor com a ESF quando comparado
Dos 98 artigos analisados, aproximadamente com o modelo tradicional de APS em Unidades
71% abordaram pesquisas em um município, Básicas de Saúde (UBS). Os principais desafios
18% em dois ou mais do mesmo ou de diferentes referiram-se ao financiamento insuficiente, à for-
estados, e 11 % foram categorizados como revi- mação profissional em desarmonia com o mode-
são de literatura. No Gráfico 1, é apresentada a lo de atenção centrado na APS, à precarização do

Quadro 1. Elementos para análise das contribuições e desafios da ESF na APS do Brasil.

Dimensões Elementos

Expansão da ESF Formação/Educação/Gestão Avaliação


Político – Institucional Equidade de pessoal Ações intersetoriais
Financiamento

Acesso Integralidade Planejamento


Organizativa
Primeiro contato Integração à rede assistencial Participação comunitária

Trabalho Acolhimento Orientação comunitária


Técnico-Assistencial multidisciplinar Vínculo Processo de Cuidar
Enfoque familiar
1502
Arantes LJ et al.

30
26
25
21
20

15
11 12 13
10 9

5
3
2
1
0 0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Gráfico 1. Número de artigos publicados no período de 2002 a 2011.

20
18
18
16
14
14
12
10 9
8 7 7
6 6 6
6 5 5 5
4 4
4 3 3
2 2 2 2
2 1 1 1 1
0
AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MG PR PB PA PE PI RJ RN RS SC SE SP TO

Gráfico 2. Número de municípios por Estado envolvidos nas pesquisas sobre ESF no período de 2002 a 2011.

vínculo profissional com as instituições e ao de- à rede assistencial, ao planejamento e à partici-


senvolvimento de ações intersetoriais. pação social.
Na dimensão organizativa, a implantação da Na dimensão técnico-assistencial, a ESF foi
ESF contribuiu para a ampliação das possibili- melhor do que o modelo de APS em UBS tra-
dades de oferta de serviços nas áreas periféricas dicional quanto ao desempenho, ao trabalho
e rurais, inclusive para a saúde bucal. Ademais, multidisciplinar, ao enfoque familiar, ao acolhi-
trouxe um efeito estruturante perante os vazios mento, ao vínculo, à humanização e à orientação
assistenciais em pequenos municípios, com re- comunitária.
sultados melhores quanto à integralidade da Também há que se destacar os benefícios da
atenção e ao contato por ações programáticas ESF para a promoção da saúde, a prevenção de
quando comparado com a APS tradicional. doenças, a busca ativa de casos, a educação em
Os desafios identificados, nessa dimensão, saúde, a assistência domiciliar, o aumento do
estiveram ligados ao acesso, à referência da Uni- número de consultas pré-natais, puericultura,
dade de Saúde da Família (USF) como porta de de orientações sobre o aleitamento materno ex-
entrada no sistema de saúde, à integração da ESF clusivo, da coleta de colpocitologia oncótica; a
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redução de nascidos com baixo peso, da mor- de particularidades individuais, como das pesso-
talidade infantil e das internações hospitalares. as em situação de rua, de travestis, e de cuida-
Além disso, proporcionou adesão às ações para dores familiares que vivem em isolamento social
tratamento da hipertensão, diabetes, hanseníase, devido à sobrecarga de atividades, são exemplos
tuberculose, e de doenças sexualmente transmis- que reforçam essa perspectiva14-17.
síveis. Avanços importantes foram percebidos Todavia, apesar de ser relevante a expansão
também nas áreas de saúde bucal e na assistência da cobertura da ESF às populações desassistidas,
farmacêutica. ela não tem sido suficiente para a reorientação
Os desafios observados nessa dimensão esti- do modelo de atenção à saúde, sendo o financia-
veram relacionados ao desenvolvimento de prá- mento apontado como um dos elementos indis-
ticas integrativas complementares, de ações para pensáveis ao seu desenvolvimento18.
a saúde do adolescente, na área de saúde mental, É preciso insistir que a definição da quantida-
ao portador do Vírus da Imunodeficiência Hu- de de recursos financeiros suficientes para a APS
mana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida como estratégia de reorganização do sistema de
(HIV/AIDS), aos usuários de drogas ilícitas, e da saúde visando à universalidade e à integralidade
obesidade. O risco de reproduzir a racionalidade da atenção não é uma tarefa fácil, pois depende
biomédica no processo de trabalho, foi outra di- das peculiaridades sociais, ambientais, geográfi-
ficuldade detectada a ser enfrentada pela ESF no cas, epidemiológicas e étnicas de cada município
processo de cuidado. e microrregião19. Por isso, as necessidades de fi-
nanciamento precisam ser analisadas com maior
profundidade e elaboradas com base nas reais ne-
Discussão cessidades de saúde das populações, a fim de con-
tribuir para a expansão e a manutenção qualifi-
Os dados desta revisão revelam que, cada vez cada da ESF/APS a médio e longo prazo. Embora
mais, a ESF tem sido estudada com a utilização se verifique preocupação do Ministério da Saúde
de diversos métodos, e evidencia a importância em ampliá-lo, com intuito de promover maior
estratégica do desenvolvimento desse modelo de equidade na distribuição dos recursos, ressalta-se
atenção à saúde no Brasil. Destaca-se, também, o a premência de corrigir as desigualdades entre os
alcance das pesquisas em quase todos os Estados níveis de atenção para assegurar uma fonte está-
da federação e a grande quantidade de publica- vel de financiamento para a APS20.
ções envolvendo a região Sudeste, com destaque No que tange à avaliação, como componente
para os Estados de São Paulo e Minas Gerais, essencial para a orientação dos processos de im-
denotando, assim, a primazia de seus centros de plantação, consolidação e reformulação das prá-
pesquisa na análise da ESF no período avaliado. ticas de saúde, destaca-se que a ESF tem sido in-
Com relação à dimensão político-institucional, dutora de sua institucionalização na APS, favore-
é interessante salientar que a decisão política de cendo sua incorporação na rotina dos serviços21.
manter a ESF tem sido sustentada há mais de 20 Essa decisão tem possibilitado o acompanha-
anos, fato este que justifica a continuidade da ex- mento das mudanças na comunidade de atuação,
pansão dos cuidados primários, bem como a bus- sendo possível reajustar as atividades conforme
ca de sua universalização. Ressalta-se ainda que, as carências locais, trazendo assim maior quali-
diferentemente da APS de outros países, no Brasil, ficação da APS.
foram incluídos os serviços de saúde bucal11. Mister se faz ressaltar que o modo de forma-
O esforço para a equidade na prestação de ção dos profissionais de saúde tem sido um fator
serviços, ou seja, prioritariamente àquelas pesso- dificultador, sobretudo, por estar voltado aos as-
as mais necessitadas, representa uma das ações de pectos técnicos, decorrentes de processos peda-
saúde com maior dificuldade de operacionaliza- gógicos disciplinares22. Além disso, ainda é nota-
ção na América Latina12. Contudo, a forma como da excessiva valorização da doença e da formação
ocorreu a implantação da ESF no Brasil, expan- especializada, como decorrência da insuficiência
dindo-se principalmente em cidades de peque- dos conteúdos curriculares que abordem as di-
no porte e nas áreas periféricas de metrópoles, mensões subjetivas, preventivas e sociais para a
colaborou para a promoção do acesso às popu- prestação do cuidado23.
lações historicamente excluídas devido à pouca Apesar de vários investimentos para capacitar
disponibilidade de equipamentos públicos nesses profissionais, como a residência em saúde da fa-
locais13. Sua implantação em áreas rurais, para a mília e as atividades de educação permanente, os
população indígena, ribeirinha, e a incorporação esforços precisam ser intensificados a fim de que
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essas estratégias tragam benefícios em larga esca- torialidade, definida como a interação entre os
la para a consolidação da ESF e de um sistema de diversos setores das políticas públicas no enfren-
saúde centrado na APS. tamento de questões ligadas aos determinantes
Entre os desafios, ressalta-se a necessidade de sociais do processo saúde-doença6.
uma formação fundamentalmente voltada para a Reconhece-se que a ESF atua como uma nova
realidade de saúde da população, considerando base para as articulações intersetoriais, devido à
sua complexidade social, econômica e cultural24. maior proximidade dos profissionais com a po-
De igual maneira, a formação deve focar o desen- pulação e às interações no território de abrangên-
volvimento de profissionais capazes de se articu- cia, o que possibilita a constatação de problemas
lar com outras profissões e realizar um trabalho que incidem sobre o processo saúde-doença. Fun-
efetivo entre diferentes setores que influenciam damentado nesse diagnóstico, os profissionais da
na determinação social da saúde22. ESF podem então contribuir para a elaboração de
As questões ligadas à formação exigem aten- políticas de intervenção sobre essas situações.
ção não apenas para as atuais profissões inseridas Contudo, tem-se identificado dificuldade de
na ESF (médico, enfermeiro, dentista, agentes de integração dos setores, trazendo, por consequ-
saúde, profissionais de nível técnico e auxiliar), ência, ausência ou insuficiência de resposta para
mas também para aquelas com possibilidade de os determinantes sociais da saúde26. Para superar
serem incluídas no futuro devido à transição epi- essa questão, requer-se, portanto, decisão políti-
demiológica e demográfica. co-administrativa para romper com a tradição
O avanço da ESF perpassa também pela ges- setorial (fragmentada), competitiva e hierarqui-
tão de pessoal, especialmente no que se refere aos camente verticalizada e, assim, responder às de-
mecanismos de contratação dos profissionais das mandas sociais, pois tais ações podem contribuir
equipes, muitas vezes, com base em contratos potencialmente para a redução de problemas en-
temporários e relações trabalhistas precárias25,26. frentados pelo setor de saúde6.
Isso tem gerado, por consequência, dificuldade A dimensão organizativa é aquela que ainda
de fixação da mão de obra, deixando equipes in- prescinde de muitos investimentos. Apesar de
completas e prejudicando o processo de cuidado melhorias devido à expansão da oferta dos ser-
à população26. viços de APS, pontua-se que o acesso, entendido
Tem-se percebido maior ocorrência dessa como um fator relacionado à procura e à entrada
condição para os profissionais da ESF do que das pessoas no serviço de saúde, precisa ser aper-
para aqueles que trabalham em UBS tradicionais, feiçoado. Destacam-se também os problemas
trazendo grave prejuízo para a sustentabilidade ligados à disponibilidade e localização dos servi-
daquele modelo13. Na maioria das vezes, essa ços, e ao modo de organização da oferta, como o
questão tem sido assumida pela gestão munici- horário de funcionamento das unidades, o siste-
pal com dificuldades, contudo, deve ser enfren- ma de agendamento de consultas e exames e a li-
tada com urgência para não afetar os potenciais mitação das ações para grupos programáticos28,29.
da ESF na construção de uma APS que valorize As decisões concernentes a essas questões res-
a prestação contínua do cuidado. A publicação tringem diretamente o acesso ao serviço, contri-
de documentos normativos pelas esferas federal buindo para a formação de uma demanda repri-
ou estadual, com estabelecimento de parâmetros mida29. Por isso, precisam ser planejadas em con-
e prazos pode ser uma estratégia que funcione junto com a população da área de abrangência
como indutora de mudanças na gestão local, alia- para torná-la mais satisfatória às carências locais,
da, é claro, a um adequado monitoramento pelas colaborando assim, para maior responsabilização
esferas superiores de gestão. dos gestores e profissionais de saúde com os usu-
É imprescindível ainda a criação de uma po- ários dos serviços ofertados na APS.
lítica específica para melhorar a saúde do traba- A definição da ESF como serviço de primei-
lhador da APS. Faz-se necessário, por exemplo, ro contato ou porta de entrada é outro aspecto
a implantação de atividades de educação e con- fundamental para sua implantação como modelo
trole da imunização dos profissionais atuantes de APS abrangente, que deve servir para o atendi-
nas USF, inclusive para aqueles que não estão in- mento das maiores necessidades de saúde de uma
cluídos formalmente na composição da equipe, população e, além disso, para promover e regular
como o profissional administrativo, de serviços o acesso a outros níveis de atenção30. O contato
gerais, entre outros27. das pessoas por meio de ações programáticas na
Outro ponto que carece de aperfeiçoamento ESF é uma estratégia de organização que favorece
na dimensão político-institucional é a interse- neste ponto sua utilização como porta de entrada.
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Um fator dificultador da adoção da ESF como usuário, formando assim longas filas de espera.
porta de entrada é a coexistência de outras, con- Essa situação parece estar ligada ao fato de ter
correntes no sistema de saúde, fazendo com que a acontecido uma expansão da APS por meio da
ESF nem sempre assuma seu papel de referência ESF, sem o concomitante desenvolvimento da
para o primeiro contato. Comumente, isso ocor- atenção especializada, de maneira a responder às
re em grandes centros urbanos, e tem ocasiona- novas exigências de saúde da população20.
do, inclusive, proporções mais baixas de procura Além da insuficiência de políticas para os
da população adscrita pela USF30, colaborando serviços especializados, detecta-se a ausência de
para maior lentidão na reorganização da APS a monitoramento em algumas experiências locais,
partir da ESF. impossibilitando o conhecimento do tamanho
A ausência de diferença estatística quanto à das filas e os tempos de espera para se fazer um
porta de entrada entre a ESF e o modelo tradi- planejamento adequado à realidade30. Sugere-se,
cional de APS também foi identificada31. No en- portanto, urgente mobilização para a ampliação
tanto, tal resultado pode ser reflexo da cultura da da oferta de serviços especializados para suprir as
focalização na doença e na intervenção imediata necessidades atuais e acompanhar as tendências
pelos usuários, justificando a utilização de qual- epidemiológicas na medida em que a APS conti-
quer porta de entrada disponível para o atendi- nua a se expandir no país.
mento de suas necessidades. Sobre a questão da integração da ESF à rede
Torna-se premente, portanto, decisões políti- de atenção, Sisson et al.36 ressaltaram também
co-administrativas que favoreçam a ampliação da a importância de desenvolver novas formas de
ESF sobre os territórios não alcançados para que articulação para garantia dos serviços especia-
organizem a oferta de serviços de forma a atender lizados que superem as insuficientes pactuações
os anseios da população. É preciso ressaltar que entre Estados e seus municípios. Nesse caso,
mesmo se todos os territórios forem alcançados sugere-se avanço na regionalização da assistên-
pela ESF, um modo de organização deficiente na cia de modo a ir além das barreiras geográficas
USF poderá voltar a favorecer o uso de outras e normativas estaduais no sentido de contribuir
portas de entrada. Assim, concordamos com Co- para a consolidação da ESF como um modelo de
nill32 quando destaca a problemática do acesso APS abrangente.
como elemento determinante da direção da ESF. Com relação ao planejamento, foi constatada
A integralidade da atenção, definida como a incipiência para a adequada organização da ESF.
prestação de serviços que atendam às necessida- Verifica-se por um lado, baixo registro de infor-
des mais comuns de saúde da população e com mações úteis para a análise de saúde dos terri-
responsabilização por outros pontos de atenção à tórios e a subutilização dos sistemas oficiais de
saúde, tem sido um grande avanço na ESF quan- informação37. Por outro, críticas aos instrumen-
do comparado com o modelo de APS em UBS tos adotados devido à sua insuficiência para pro-
tradicional33,34. Isso se deve à conjugação de ações mover um planejamento mais detalhado sobre
de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamen- as situações de risco das famílias, por exemplo, o
to e reabilitação pela ESF, mas também pela capa- número de pessoas que ocupam o mesmo cômo-
cidade de buscar garantir todas as demandas de do para dormir e os dados para o monitoramen-
saúde das pessoas. to da saúde bucal38.
Entretanto, para garantir a integralidade da Dessa forma, faz-se necessária uma revisão
atenção, a ESF precisa ser a porta de entrada do sobre os instrumentos utilizados, a fim de per-
sistema, estar integrada à rede assistencial e as- mitir melhor diagnóstico situacional. Ademais,
sumir o papel de coordenadora da continuidade propõe-se que seja realizado um planejamento
da atenção ao usuário. Nesse quesito, a ESF tem coerente, pois comumente há um número de
enfrentado problemas relacionados à dificuldade prioridades tão alto que acaba por inviabilizar a
de comunicação entre profissionais na rede assis- execução das metas programadas26.
tencial, que trazem prejuízos para a integralidade Não se deve esquecer também de que o pla-
da atenção. Isso é identificado inclusive na rela- nejamento, além de considerar as peculiaridades
ção entre a ESF e o Núcleo de Apoio à Saúde da locais e regionais, precisa contemplar as questões
Família (NASF), que pode ser considerado uma ligadas aos determinantes sociais do processo
extensão da clínica das equipes da ESF35. saúde-doença, à ação intersetorial, com inserção
Outro ponto prejudicial à coordenação da da participação social representativa, haja vista, a
atenção é a insuficiência de serviços especiali- ESF ser sustentada conceitualmente e ideologica-
zados de referência para atender a demanda do mente a partir da realidade local14.
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Observou-se que a participação social ain- e na consulta médica, conforme é detectado em


da tem sido fraca na gestão local das USF e com algumas realidades no processo de trabalho, fra-
pouca permeabilidade aos temas de interesse da giliza a criação de laços interpessoais e, por este
estratégia nos Conselhos Municipais de Saúde18. motivo, podem afetar a adesão ao tratamento e à
Essa situação pode ser revertida à medida que os qualidade de vida do usuário45.
próprios membros das equipes estimulem a efe- O enfoque familiar foi outro ponto positiva-
tiva participação da população nos momentos de mente avaliado nessa dimensão quando compa-
diagnóstico e planejamento, contribuindo dessa rado com o modelo tradicional de APS31,34. Para
maneira para que a ESF seja mais responsiva às isso, apontam-se a utilização de prontuários or-
suas necessidades39. Exige-se, contudo, que essa ganizados por residência e de outras ferramen-
participação seja contínua, pois as demandas em tas para trabalho que colaboram para estreitar
saúde são diferentes ao longo do tempo. a relação entre os profissionais e as famílias. Por
Com base nessa discussão, chega-se à conclu- meio dessas tecnologias relacionais, tem-se a
são de que o planejamento e a participação so- oportunidade de identificar melhor os fatores de
cial são elementos que perpassam os problemas risco socioeconômicos das famílias e contribuir
apresentados na dimensão organizativa, a saber, para melhor manejo das ações de saúde7,46.
o acesso, o primeiro contato, a integralidade da Quanto à orientação comunitária, a qual re-
atenção e a integração da APS à rede de atenção, quer o reconhecimento de que todas as necessi-
sendo imprescindível que sejam tomados com dades de saúde ocorrem em um contexto social e
primazia para o avanço da ESF. de que devem ser consideradas pelos profissionais
Na dimensão técnico-assistencial aponta-se o no desenvolvimento das ações, a ESF também
trabalho multidisciplinar como um importante apresentou resultados favoráveis quando com-
elemento para o aperfeiçoamento da ESF devido parada com as UBS tradicionais31,34. Ressalta-se
ao desenvolvimento de ideias que são discutidas novamente a visita domiciliar, que é um veículo
por diferentes visões, o que traz um ganho para favorecedor da orientação comunitária na ESF.
a qualidade da atenção recebida pelas pessoas40. No entanto, apesar dessa constatação, os esforços
Ressaltamos a relevância do Agente Comu- precisam ser contínuos devido à possibilidade de
nitário de Saúde (ACS) nessa equipe, pois, em grande variabilidade de conduta entre as USF7.
razão de sua atuação na comunidade e à capaci- No que tange ao processo de trabalho, pode-
dade de maximizar as ações intersetoriais, é um se dizer ainda que a ESF possui grande potencial
profissional fundamental para viabilizar a mu- para combater a racionalidade do modelo bio-
dança do modelo de atenção30. médico, centrado no indivíduo, na doença, em
A ESF tem apresentado um vínculo mais for- procedimentos, na cura e na especialidade45, de-
te com a comunidade do que a APS estruturada vido à assunção de elementos que dão uma nova
em UBS tradicionais, ou seja, tem sido uma fonte dinâmica ao processo de trabalho, como o foco
regular de atenção ao longo do tempo, com laços na saúde, a centralidade na família, a integrali-
interpessoais que geram cooperação mútua entre dade da atenção, a participação social, o trabalho
a comunidade e os profissionais da equipe7,31. Sua multidisciplinar, o acolhimento, o vínculo, a hu-
grande vantagem é que ele permite um trabalho manização e a orientação comunitária.
mais focado nas necessidades da população, pos- É notável a amplitude das ações que podem
sibilitando gerar maior resolutividade e satisfa- ser oferecidas pela ESF buscando abranger to-
ção dos usuários41. dos os ciclos de vida, vários tipos de situações
Alguns elementos contribuem para a po- endêmicas, epidêmicas, e manejo das crônicas
tencialização do vínculo, como as visitas domi- que têm logrado sucesso, levando em conta os
ciliares, o tempo de atuação dos profissionais determinantes sociais ligados ao processo saúde-
nas USF, o número de consultas realizadas e o doença. Constitui-se, portanto, uma plataforma
desenvolvimento de ações intersetoriais42,43. En- abrangente e sempre atual para qualquer situa-
tretanto, estudos de bioética na APS mencionam ção que envolva a atenção à saúde da população.
a necessidade de maior atenção dos profissionais Não obstante, o processo de cuidado demanda
nas situações cotidianas de trabalho, pois podem a elaboração de novas estratégias relacionadas
colocar em risco a questão ética e, por consequ- ao preparo técnico dos profissionais para o de-
ência, a relação vincular44. senvolvimento de práticas integrativas comple-
Juntamente com o vínculo, o acolhimento mentares, na área de saúde mental, ao portador
e a humanização foram melhores avaliados na de HIV/AIDS, aos usuários de drogas ilícitas e à
ESF. Contudo, destaca-se que o foco na doença obesidade.
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Considerando a longitudinalidade da aten- ao financiamento, à formação de profissionais, à
ção, ou seja, abrangendo todos os ciclos de vida, gestão/educação de pessoal e ao desenvolvimen-
detectou-se maior objeção ao desenvolvimento to de ações intersetoriais. Ações mais consistentes
de ações para a saúde do adolescente, fato este também precisam ser implantadas para fortale-
justificado pela dificuldade na realização de ações cer a ESF como porta de entrada preferencial e
específicas a esse grupo, refletindo assim, na cria- melhorar a organização do acesso aos demais
ção de vínculo precário com os mesmos39. níveis de atenção. Requerem-se paralelamente
ações de planejamento com participação social
nas questões organizativas de modo a atender às
Conclusão reais necessidades da população, buscando supe-
rar processos de trabalho ainda baseados no mo-
A ESF tem favorecido a universalização dos delo biomédico. Nessa perspectiva, outro desafio
cuidados primários agregando princípios fun- para a garantia dos cuidados integrais está no al-
damentais para uma APS abrangente, como a cance do equilíbrio adequado entre a abordagem
valorização da equidade e da integralidade da individual em tempo oportuno e a comunitária
atenção. Além disso, tem contribuído para a im- para enfrentar os determinantes sociais.
plantação de processos avaliativos que são úteis Diante dessas considerações, evidencia-se que
no seu aperfeiçoamento. E, no aspecto técnico a ESF tem apresentado diversos avanços, contu-
-assistencial tem se destacado ao obter melhor do, enfrenta problemas, sobretudo impostos pela
desempenho do que o modelo de APS tradicional estrutura federativa do país e pelas grandes ini-
devido ao trabalho multidisciplinar e com enfo- quidades regionais, além de um importante cres-
que familiar, que valoriza o acolhimento, o vín- cimento do setor privado nos últimos tempos,
culo, a humanização e a orientação comunitária. o que dificulta a organização da APS como eixo
Por outro lado, os desafios para o aprimora- principal do sistema de saúde. Desta feita, a sua
mento da ESF estão condicionados a fatores com- sustentabilidade e o seu desenvolvimento depen-
plexos e que, por isso, exigem um maior esforço dem do grau de investimento do Estado.
político-institucional, como as questões ligadas

Colaboradores

LJ Arantes participou do planejamento, análi-


se de dados, escrita, condução e revisão do ma-
nuscrito. HE Shimizu contribuiu na concepção,
redação, condução e revisão do manuscrito. E
Merchán-Hamann colaborou na revisão do ma-
nuscrito.
1508
Arantes LJ et al.

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Versão final apresentada em 01/01/2016

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