Patología Quirúrgica II

Estomago y Duodeno

2016
RECUERDO ANATOMICO
 - Estómago y primera porción duodenal son
órganos intraperitoneales
 - El cardias corresponde a la región del
fundus situada a nivel del EEI
 - Partes: fundus, cuerpo, antro y píloro.
Cuerpo y antro están separadas por la
llamada incisura angularis
VASCULARIZACIÓN
1. Arterial: procede del tronco celiaco (esplénica, gástrica izda,
hepática)
 1. Arteria esplénica: da la a. gastroepiploica izda y
gástricas cortas (una de ellas es más constante y se
denomina a.gástrica posterior), irrigan curvadura
mayor alta y fundus
 2. Arteria gástrica izda (coronaria-estomáquica),
irriga curvadura menor alta
 3. Arteria hepática: da las
 1. Pilórica: curvadura menor baja
 2. Gastroduodenal: que a su vez da la gastroepicplica dcha
que irriga curvadura mayor baja. La gastroduodenal se
puede erosionar en ulcus y obligar a ligarla.
Venas:

 homónimos arteriales.
 La vena gástrica izda drena directamente en la
porta (casi siempre)
 La vena gástrica dcha drena en la porta
 La vena gastroepiploica dcha en la vena
mesentérica superior, junto con el confluente
venoso pancreatoduodenal inferior y la cólica
media (denominado confluente de Henle)
 La vena gastroepiploica izqda en la vena
esplénica
Venas del Estómago
Cirugías Gástricas
 Gastrostomía
 Gastrotomía

 Gastrectomías
Gastrostomía Stam
ESTENOSIS HIPERTROFICA
DE PILORO
 Hipertrofia del píloro, sobre todo a expensas de la
capa circular.
 Más frec: varones, antedentes familiares de EHP y
primogénitos
 Clínica: en 2-7 semanas del nacimiento, con
vómitos NO BILIOSOS, alcalosis hipoclorémica e
hipopotasémica
 Diagnóstico: palpación de la “oliva”, ecografía y
tránsito.
 Tratamiento: 1º Reposición hidroelectrolítico (LA
OPERACION NO ES UNA URGENCIA)
 2º Intervención: Piloromiotomía extramucosa (de Fredet-
Ramstedt)
ÚLCERA PÉPTICA
 La úlcera péptica benigna, llamada así por la
asociación del complejo ácido clorhídrico-pepsina
en su formación, es una lesión destructiva de la
mucosa y la muscularis mucosa del estómago y
duodeno.
 Edad promedio en úlceras gástricas es de 40 años,
35 para las duodenales. La relación en cuanto al
sexo es de 2 a 1 en favor de los varones.
 La incidencia de las duodenales es 3 a 5 veces
mayor que las gástricas.
ÚLCERA PÉPTICA
 Anatomía Patológica
Las úlceras gástricas y duodenales suelen ser
agudas y crónicas.
 Las agudas, circunscritas a un defecto necrótico,
pueden penetrar más allá de la muscularis mucosa,
y aun perforar toda la pared.
 Las úlceras crónicas muestran al microscopio sus
cuatro capas: exudado inflamatorio superficial,
necrosis fibrinoide, capa de tejido de granulación y
tejido fibroso, denso o cicatrizal.
ÚLCERA PÉPTICA
 . Fisiopatología
Hay factores agresivos que promueven la ulceración
y que son contrarrestados por procesos defensivos
y reparadores. Entre los factores agresivos están el
ácido, la pepsina y los antiinflamatorios esteroides y
no esteroides.
 En cuanto a la defensa y reparación de la mucosa:
en primera línea la capa de moco que cubre la
mucosa gástrica y duodenal, así como la secreción
de bicarbonato por las células epiteliales, que a su
vez ayudan a prevenir la penetración ácida.
ÚLCERA PÉPTICA
 Se sabe que el Hellicobacter pylori (HP), produce
reacción inflamatoria en el antro gástrico, con
disminución de las células D, disminución del efecto
inhibitorio de la somatostatina sobre las células G
del antro, lo que al final va a producir una
hipergastrinemia con aumento de secreción ácida,
metaplasia gástrica en el duodeno, colonización del
HP en ese segmento, duodenitis crónica y úlcera
duodenal.
ÚLCERA PÉPTICA
 Síntomas
La úlcera péptica produce dolor, localizado en
epigastrio, generalmente tipo ardor, con remisiones
y exacerbaciones rítmicas y periódicas.
 A veces no hay dolor pese a una úlcera activa o
desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros
síntomas de tipo dispéptico, tales como la
sensación de llenura epigástrica, distensión
postprandial, sensación nauseosa, que a veces se
alivia con los eructos.
ÚLCERA PÉPTICA
SINTOMAS: CONT.

 Hay patologías no ulcerosas que

ocasionan estas mismas molestias.
 Muchas veces la úlcera péptica debuta
clínicamente con una de sus
complicaciones, en especial la hemorragia
y la perforación.
ÚLCERA PÉPTICA
Diagnóstico

Es clínico,
 radiológico
 y endoscópico.
ÚLCERA PÉPTICA
 En cuanto a la endoscopía, aparte de la
precisión diagnóstica de la úlcera péptica,
que supera el 95%, permite realizar biopsias
de los bordes y de su base, si la lesión es
crónica.
Ulceras según localización
Gástricas

Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 2013
Tratamiento según localizacion

 Ulceras gástricas de tipo I : la neoplasia

maligna debe ser la principal causa de
preocupación, incluso con la debida evaluación
preoperatoria, y es necesaria la resección.
También puede realizarse gastrectomía distal
sin vagotomía.
 Ulceras gástricas de tipo II o de tipo III :
Gastrectomía distal en combinación con
vagotomía troncal.

Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 2013
Tratamiento Qx Úlceras gástricas
de tipo IV
 Plantea un problema de difícil abordaje. El tratamiento quirúrgico depende
del tamaño de la úlcera, de la distancia a la UGE y del grado de inflamación
úlcera.
El abordaje preferido consiste en la resección de la úlcera, sin
gastrectomía, y de un pequeño remanente gástrico afectado.
En ocasiones no es posible, por lo que es necesaria la gastrectomía.
 El abordaje más agresivo consiste en realizar una gastrectomía que incluya
una pequeña porción de la pared esofágica y la úlcera, seguida de una
esofagogastroyeyunostomía en Y de Roux para restablecer la continuidad
intestinal.
 Para las úlceras gástricas de tipo IV que se localizan a 2-5 cm de la UGE,
puede realizarse una gastrectomía distal, con extensión vertical de la
resección para incluir la curvatura menor con la úlcera. Después de la
resección, se restablece la continuidad del tubo digestivo mediante
gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía terminoterminal.

Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 2013
Tratamiento quirúrgico de complicaciones
enfermedad por úlcera péptica duodenal

 Intratable: vagotomía de célula parietal

±antrectomía
 Hemorragia: sutura de vaso hemorrágico
con tratamiento de H. pylori
 Perforación: cierre con parche y tratamiento
de H. pylori
 Obstrucción: descartar neoplasia maligna y
gastroyeyunostomía con tratamiento de H.
pylori

Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 2013
ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
 El 15 y 20% de los pacientes con úlcera péptica,
tendrán por lo menos un episodio hemorrágico
durante su enfermedad.
A veces esta hemorragia es asintomática, y en un
85% cede espontáneamente.
La mortalidad por úlcera hemorrágica aumenta con
la edad. También el porcentaje es alto, llega al 70%
cuando sobreviene durante su hospitalización.
ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
 La hemorragia puede ser mínima, pequeña,
mediana y masiva. Es mediana cuando las pérdidas
están entre 350 a 750 ml de sangre en 24 horas. En
la masiva, está por encima de los 750 ml pudiendo
en estos casos llegar al shock.

Estas pérdidas pueden ser compensables y no

compensables. Un hematocrito inferior a 30%, o una
Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del
pronóstico.
ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
 El tratamiento comienza con reposición de
soluciones isotónicas, seguida de transfusiones de
sangre.
 Se monitorizará al paciente, instaurando medidas
inmediatas de reanimación.
 Se continuará con la terapia farmacológica:
vasopresores, bloqueadores H2, Omeprazole, etc.,
 Seguida de la terapia endoscópica: coagulación
térmica, láser de argón o de neodimio ( nd. Yag),
fármacos esclerosantes, probeta caliente, etc.
 Si no se consigue una estabilidad hemodinámica, la
cirugía es perentoria.
ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
 La Perforación es otra de las complicaciones de la úlcera
péptica, algo más frecuente en varones y en edades
comprendidas entre los 30 a 50 años.

Hay tres tipos de perforación:

 Agudas: son las más comunes, localizadas en cara anterior de
estómago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad
peritoneal.
 Subagudas: bloqueadas parcialmente por adherencias, son poco
frecuentes.
 Crónicas: horadan y penetran a vísceras sólidas como el
páncreas o el hígado y bazo.
ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
 El tamaño de la perforación, varía entre
pocos milímetros a un par de centímetros.
 El 10% a 20% de pacientes con perforación,
refieren no haber tenido síntomas
anteriormente.
 Un 20% acusan síntomas dispépticos.
 El 30% a 50% referían antecedentes de
enfermedad ulcerosa
ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
 El síntoma principal es el dolor, que comienza
generalmente como una urgencia abdominal: dolor
súbito, agudo, intenso, que comenzando en
epigastrio se difunde rápidamente a todo el
abdomen, predominando en flanco y fosa ilíaca
derecha.
 En pocas horas hay reacción peritoneal con su
corte de náuseas, vómitos, fiebre, llegando a la
contractura de la pared abdominal.

 Hay perdida de la matidez hepática

ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
 El diagnóstico es clínico, aunque debe
confirmarse con una radiografía simple de
tórax de pie encontrándose aire libre debajo
de los diafragmas.
 Puede emplearse la paracentesis.
 De ser posible una endoscopía alta, aclararía
aún más el tipo y localización de la
perforación.
ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
 El tratamiento es quirúrgico.
 Es el cierre simple de Graham, o Billroth I ó II
 Si por alguna circunstancia el paciente no
aceptaría ser operado, como sucedió en
alguna oportunidad, se procederá a una
aspiración nasogástrica continua,
alimentación parenteral y Antibióticoterapia
masiva.
ÚLCERA PÉPTICA – Obstrucción
 La obstrucción por úlcera péptica se debe al
proceso fibrótico que produce su cicatrización,
impidiendo el pasaje del contenido gástrico.
 Esto ocurre con las úlceras duodenales y también
con las pilóricas, y aun las situadas en la vertiente
gástrica del canal pilórico.
 La obstrucción es gradual e intermitente,
produciendo una dilatación gástrica progresiva.
 Si a esto agregamos el espasmo y el edema
inflamatorio, nos explicamos por qué en un
momento la obstrucción será total.
ÚLCERA PÉPTICA – Obstrucción-
Sintomas
 La sintomatología es variada.
 El dolor es irregular y de poca intensidad.
 En cambio aparecen las náuseas y vómitos
progresivos, con pérdidas de líquidos y
electrolitos, que pueden llevar a cuadros de
alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica.
 Hay anorexia y pérdida de peso.
ÚLCERA PÉPTICA –
Obstrucción-Examen Fisico
 En el examen clínico regional se pueden
comprobar los movimientos peristálticos (
Signo de Kussmaul) y sub.-oclusión abdominal
positiva.
 Nunca olvidar que estos mismos síntomas y
signos se presentan en el cáncer gástrico.
 La radiografía y la endoscopía altas, previa
limpieza del estómago, darán más claridad al
diagnóstico.
 La biopsia endoscópica es mandatoria.
ÚLCERA PÉPTICA – Intratabilidad
 Intratabilidad

 Pese a los adelantos en el tratamiento médico de la

úlcera péptica hay pacientes que no responden a
los esquemas.
 Una úlcera duodenal que no cicatriza a las ocho
semanas de tratamiento, se considera refractaria;
en el caso de la úlcera gástrica, cuando no lo hace
a las doce semanas.
ÚLCERA PÉPTICA – Intratabilidad
Motivos de falla tratamiento
1. No abandono habito tabáquico,

2. Infección por Helicobacter pylori,

3. Uso de AINES,

4. Incumplimiento de las indicaciones por

parte del paciente, y
5. Condiciones como el gastrinoma.
 Todo esto puede dar lugar a complicaciones, que no sólo aumentan
el factor costo-beneficio, sino ensombrecen el pronóstico
ÚLCERA PÉPTICA –
Vaguectomías
Vagotomia truncal
El empleo de una gastrotomía, piloroplastía,
gastroenteroanastomosis o una
antrectomía, eliminan la disfunción vagal
resultante.
Vagotomía selectiva
Vagotomía supra selectiva
ÚLCERA PÉPTICA
Vagotomía Gástrica Proximal
 “vagotomía altamente selectiva” o
la “vagotomía de las células parietales”,
consiste en denervar el territorio de las
células oxínticas, dejando libre el antro y
el píloro
Vagotomia supraselectiva, gástrica proximal o de
células parietales
Vagotomias
Vaguectomía Troncal Posterior y Seromiotomía Anterior
Técnica atribuida a T. Taylor
ÚLCERA PÉPTICA –
Piloroplastías
Hay muchas formas de realizarlas. Las más usada es
son la de Weimberg y la de Heinecke-Mikulicz, que
consiste en seccionar el píloro, siguiendo el eje
longitudinal, y cerrarlo en forma transversal.
 La finalidad es aumentar el lumen gastroduodenal.
Es otra forma de facilitar el vaciado gástrico
después de una vaguectomía troncal.
 Hay otras formas de piloroplastías que son algo
más laboriosas que la antes citada.
Piloroplastías
ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas
abiertas para complicaciones
 Gastroenteroanastomosis
Anastomosis latero-lateral de cara anterior
de estómago a yeyuno.
 Actualmente se emplea como una forma
de drenar el estómago cuando se realiza
una vaguectomía troncular.
Hay otras formas de
gastroenteroanastomosis, siendo la Y de
Roux la más conocida
ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas
abiertas para complicaciones
 Gastrectomías subtotales

La mayor parte de veces se realizan gastrectomías

subtotales distales, es decir que la resección
comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo o
parte del fondo gástrico.
 En la parte inferior la sección se hace a 2, ó 2,5 cm
del píloro en el bulbo duodenal.
Operaciones tipo Billroth I

1. Billroth I; 2. Horsley; 3. von Haberer-Finney; 4. von Haberer; 5. Schoemaker

Gastroyeyunostomía simple
Gastrectomía subtotal
Operaciones tipo Billroth II
Antrectomía + Gastroyeyunostomía en Y de Roux
Vagotomías:
1. TRONCULAR: Se seccionan los vagos en el hiato.
Se debe asociar drenaje
 Efectos secundarios: colelitiasis (al desnervar hígado y vía
biliar)
 diarrea (al desnervar el int. delgado...)

 2. SELECTIVA: Se seccionan los vagos por debajo

de las ramas hepáticas y celiacas. Se debe asociar
drenaje
 3. SUPRASELECTIVA: Se seccionan selectivamente
las terminaciones nerviosas al fundus y cuerpo,
preservando la pata de cuervo de los nervios de
Latarjet. No hace falta asociar drenaje.
 Vagotomías
3. SUPRASELECTIVA cont.

 Dificultad técnica. No indicada en ulcus

pilórico-prepilórico por elevada recurrencia, ni
en obesos por dificultad técnica.
 Un variante de la técnica es la miotomía
seromucosa de la pared anterior del
estómago + vagotomía posterior (realizable
por laparoscopia).
VAGOTOMÍA TRONCULAR Y
ANTRECTOMÍA:
 La operación más eficaz para la
úlcera duodenal (menos recurrencia),
pero secuelas de vagotomía y de resección
gástrica.
 Indicada en ulcus gástrico tipo II y tipo III
SÍNDROMES POSGASTRECTOMÍA

 La cirugía gástrica da lugar pérdida función reservorio,

interrupción del mecanismo esfínter pilórico y sección
transversal del nervio vago.
 Estos cambios fisiológicos no suelen ocasionar síntomas
a largo plazo.
 Síntomas digestivos y cardiovasculares de manera
colectiva se llaman síndromes posgrastrectomía (SPG).
 25% de pacientes cirugia por Qxs por EUP desarrollan
cierto grado de SPG, es mucho mas baja en la
vagotomía altamente selectiva.
 1% pacientes los sintomas provocan discapacidad
permanente.
Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice,
2013
 Síndrome de vaciamiento rápido
SVR

 Vaciamiento rápido consiste en transito rápido de alimento de elevada

osmolaridad desde el estomago hasta el intestino delgado
SVR Temprano (de 20 a 30 min después de comer)
o tardío (2 o 3h tras la comida).
 SVR mas frecuente, con mas efectos digestivos y menos efectos
cardiovasculares. Los síntomas digestivos son nauseas y vómitos,
sensación de plenitud epigástrica, dolor abdominal y a menudo diarrea
explosiva. Los síntomas cardiovasculares son palpitaciones, taquicardia,
diaforesis, desvanecimiento, mareo, enrojecimiento cutáneo y, en
ocasiones, visión borrosa.
 Es mas frecuente después de gastrectomía parcial con reconstrucción de
Billroth II. Se observa con frecuencia mucho menor después de
gastrectomía de Billroth I o después de procedimientos de vagotomía y
drenaje.

Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical

Practice, 2013
Síndrome de vaciamiento rápido
tardío
 El estómago se vacía a gran velocidad. En relación con
los carbohidratos liberados rápidamente al intestino
proximal.
Alli son absorbidos de inmediato, dando lugar a
hiperglucemia, liberando grandes cantidades de
insulina para controlar nivel en aumento azúcar en
sangre.
 Induce sobrecompensación, y profunda hipoglucemia.
Esto activa glánd. suprarrenal, libera catecolaminas, y
provoca diaforesis, temblor, ligera cefalea, taquicardia y
confusión.
 El complejo sintomático no se diferencia del shock
insulínico. Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, 2013
 Tratamiento SVR
 Dieta
Evitar alimentos grandes cantidades
azúcar, ingerir con frecuencia pequeñas
comidas ricas en grasa y proteina y
separar líquidos y sólidos durante las
comidas.
 Si no responden, Agonistas de octreótido
de acción prolongada. Inhiben
vaciamiento gástrico y prolonga el
tránsito intestinal de la comida ingerida.
Efectos secundarios
relativamente benignos; sin embargo,
son fármacos bastante costosos.
Sabiston Textbook o f Surgery. The Biological Basis of
Modern Surgical Practice, 2013
 Síndrome del asa aferente
 Se debe a la obstrucción parcial de la
rama aferente, que es incapaz de vaciar
su contenido.
 Se produce acumulación secreciones
pancreáticas y hepatobiliares dentro de la
rama, con distensión, lo que provoca
molestias epigástricas y espasmos.
Cirugias Para Sindorme Asa
Aferente
 Para este problema mecánico está indicada la
corrección quirúrgica.
 El problema subyacente suele ser una rama aferente
larga.
 Las soluciones: conversión de Billroth II en una
anastomosis de Billroth I, la enterostomía por debajo del
estoma y la creación de una técnica en Y de Roux. La
reconstrucción en Y de Roux conlleva una combinación
adecuada de eficacia y facilidad, especialmente en el
paciente con vagotomía previa.
 Gastritis por reflujo alcalino
 Después de gastrectomía, es frecuente el reflujo de bilis.
 En reducido % pacientes, este reflujo asocia a dolor
abdominal epigástrico grave, acompañado de vómitos
biliares y pérdida de peso.
 Aunque dx puede realizarse con detallada historia clínica,
las pruebas hepatobiliares con ácido iminodiacético (HIDA) :
secreción biliar al interior del estómago .
 Endoscopia : Mucosa friable y de color rojo carne.
 La mayoría pacientes sometidos a Billroth II.
 Tx orientado al alivio síntomas. Mayoría txs médicos no
efectivos .
 Técnica quirúrgica : Conversión Billroth II en gastro-
yeyunostomia en Y de Roux.
 Síndrome de Zollinger-Ellison
 El SZE tríada clínica consistente :
Hipersecreción ácida gástrica,
EUP grave y
Tumores de células no p de islotes pancreáticos.
 El tumor células de islotes produce gastrina y, por lo tanto,
EUP.
La hipergastrinemia asociada a SZE es responsable
mayor parte síntomas.
Dolor abdominal y la EUP son característicos y aparecen en
más del 80%.
Pueden presentar diarrea, pérdida de peso, esteatorrea y
esofagitis.
 La endoscopia : pliegues gástricos rugosos prominentes, reflejan efecto
trófico hipergastrinemia sobre fondo gástrico, además de indicar EUP.
Síndrome Zollinger Edison
Diagnóstico y Tratamiento
 Niveles de Gastrina sérica altos en ayunas ( > 200pg/ml) y valores
superiores a 1.000pg/ml son diagnósticos
 En términos generales, pruebas de provocación no son necesarias
para Dx SZE.
 Si niveles equívocos de gastrina, la prueba dx más sensible es el
nivel de gastrina estimulado por la secretina. La gastrina sérica se
mide antes y después de la administración i.v. de secretina (2
U/kg), a intervalos de 5 min durante 30 min. Un incremento del nivel
de gastrina sérica de más de 200 pg/ml por encima de los niveles
basales es específico de gastrinoma frente a otras causas de
hipergastrinemia, que no muestran esta respuesta.
 El tratamiento es inhibición ácida, preferiblemente con IBP. El
tratamiento farmacológico está indicado en el preoperatorio y para
pacientes con gastrinoma metastásico o no resecable.
 Los gastrinomas localizados se abordan mediante resección.