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ACTUALIZACIÓN

Hipertiroidismo
M. Toni*,a,b, J. Pinedab,c, E. Andab,c y J.C. Galofréb,d
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. España. bInstituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra.
España. cServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra. España. dDepartamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen


- Hipertiroidismo Introducción. El hipertiroidismo se define como el estado hipermetabólico que se produce por un aumen-
- Tirotoxicosis to de concentraciones séricas de hormonas tiroideas.
- Enfermedad de Graves Epidemiología. Su prevalencia se estima en torno al 1,3%, llegando a aumentar hasta el 6% si se incluye
el hipertiroidismo subclínico.
- Bocio multinodular tóxico
- Adenoma tóxico Etiopatogenia. Las causas más frecuentes son por orden: enfermedad de Graves, bocio multinodular
tóxico y adenoma tóxico.
- Tionamidas
Manifestaciones clínicas. Destacan las que afectan al sistema cardiovascular. Sus posibles complica-
- 131I
ciones abarcan las arritmias cardiacas, la fibrilación auricular y las que afectan al sistema mineral óseo,
- Cirugía tiroidea produciendo una disminución de la masa ósea.
Diagnóstico. Se deben determinar los valores de T4 y T3 libres y TSH. Los valores de anticuerpos contra
el receptor de TSH y anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina ayudarán en el diagnóstico diferen-
cial, al igual que la gammagrafía y la ecografía tiroidea.
Tratamiento. Existen fundamentalmente tres opciones terapéuticas: los fármacos antitiroideos, el 131I y la
cirugía. La elección de uno u otro dependerá de las características del paciente.

Keywords: Abstract
- Hyperthyroidism Hyperthyroidism
- Thyrotoxicosis Introduction. Hyperthyroidism is a condition in which the thyroid gland produces excessive thyroxin
- Graves’ disease hormone.
- Toxic multinodular goiter Epidemiology. The prevalence is around 1.3%. When subclinical hyperthyroidism is included the
- Toxic adenoma prevalence raises to 6%.

- Antithyroid drugs Causes. Graves’ disease, toxic multinodular goiter and toxic adenoma are the most common causes of
131
hyperthyroidism.
- I
Clinical findings. The more prevalent symptoms are those related to the heart. Potential complications
- Thyroid surgery
include high risk of atrial fibrillation and increased risk of osteoporosis.
Diagnosis. The diagnosis is based in the measurement of serum free T4, T3 and TSH. The evaluation of
thyroid stimulating immunoglobulin, thyroid peroxidase, thyroglobulin antibodies, the thyroid scintigraphy,
and ultrasound scan are useful in the differential diagnosis.
Treatment. Management of Graves’ disease includes treatment with antithyroid drugs, iodine-131 and
thyroidectomy. The optimal approach depends on the etiology, specific patient clinical features, and
patient preference.

*Correspondencia
Correo electrónico: marta.toni.garcia@cfnavarra.es

Medicine. 2016;12(13):731-41 731


ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

Introducción Cuando el hipertiroidismo es debido a la sobreproduc-


ción de hormona tiroidea, la patología más frecuente incluye
Se utiliza el término de tirotoxicosis para definir el síndrome la EG, el BMNT, el AT, el hipertiroidismo inducido por la
clínico que resulta de la exposición a los tejidos, de un au- hormona gonadotropina coriónica (hCG), el hipertiroidismo
mento de hormonas tiroideas circulantes: tiroxina (T4) y tri- mediado por tirotropina (TSH) y la resistencia a hormonas
yodotironina (T3). El término de hipertiroidismo es la forma tiroideas. En estos casos obtendremos una captación normal
de tirotoxicosis debida al aumento de síntesis de hormonas o aumentada de yodo radiactivo en la gammagrafía. Sin em-
tiroideas o al aumento de su secreción1,2. bargo, cuando el hipertiroidismo se produce por liberación
El exceso de hormona tiroidea produce una hiperestimu- de la hormona tiroidea preformada a la circulación general o
lación adrenérgica como consecuencia de la cual existe un por la presencia de hormona tiroidea extraglandular, la gam-
aumento generalizado del metabolismo (tabla 1). magrafía será blanca, por ausencia de captación. La patología
Las causas más frecuentes de hipertiroidismo son la en- más frecuente de estos casos son las tiroiditis, las ectopias y
fermedad de Graves (EG), seguida del bocio multinodular la toma exógena de hormona tiroidea (tabla 2).
tóxico (BMNT) y el adenoma tóxico (AT). Es posible encon- Las principales entidades con su patogenia, clínica,
trar T4 libre (T4 l) normal con T3 libre (T3 l) elevada, se de- diagnóstico y tratamiento se resumen en la tabla 3 y la
nomina T3 toxicosis y es más frecuente en casos de EG o de figura 1.
BMNT en ancianos.
Para aplicar el tratamiento más adecuado del hipertiroi-
dismo es esencial determinar su etiología. Enfermedad de Graves
El hipertiroidismo es más frecuente en mujeres que en
hombres, con una ratio aproximada de 5 a 1. La prevalencia Se trata de una enfermedad autoinmune que se caracteriza
del hipertiroidismo varía según el grado de deficiencia de por la presencia de hipertiroidismo sobre un bocio difuso.
yodo en la población de estudio. Se estima aproximadamente Puede asociarse de manera característica con oftalmopatía y,
en un 1,3%, llegando a aumentar entre un 4-5% en mujeres en ocasiones, dermopatía infiltrativa.
mayores3,4. Si incluimos el hipertiroidismo subclínico esta
prevalencia puede aumentar entre el 1 y el 6%5, pudiendo
alcanzar el 15% en personas mayores de 70 años en regiones TABLA 2
con deficiencia de yodo6. Causas de tirotoxicosis
Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo clínico y
Sobreproducción de hormona tiroidea (hipertiroidismo)
del hipertiroidismo subclínico son similares pero difieren en
TSH baja, captación de yodo radiactivo alta
su magnitud, si bien la etiología del hipertiroidismo puede Enfermedad de Graves (enfermedad de von Basedow)
dar lugar a signos y síntomas característicos. Una clave clíni- Bocio multinodular tóxico
ca para reconocer la causa del hipertiroidismo es la duración Adenoma tóxico
de los síntomas. Inducido por gonadotropina coriónica
Hipertiroidismo gestacional
Hipertiroidismo fisiológico del embarazo
Etiopatogenia Hipertiroidismo familiar gestacional debido a mutaciones del receptor de TSH
Tumores trofoblásticos
El diagnóstico etiológico del hipertiroidismo es esencial para Hipertiroidismo no inmunitario hereditario asociado con mutaciones del receptor
de TSH o proteína G
optimizar el tratamiento dirigido al mecanismo desencadenante.
TSH baja, captación de yodo radiactivo baja
Hipertiroidismo inducido por yodo o por amiodarona
TABLA 1 Estruma ovárico
Signos y síntomas de hipertiroidismo Carcinoma tiroideo metastásico
TSH normal o elevada
Síntomas Signos
Tumores hipofisarios, secretores de TSH
Cardiovascular Palpitaciones, disnea, angor Taquicardia, fibrilación
auricular Resistencia a hormonas tiroideas

Endocrinológico Pérdida ponderal, hiperfagia, Lipolisis, ginecomastia, bocio, Exceso transitorio por liberación de hormonas (tirotoxicosis)
irregularidades menstruales, frémito tiroideo
intolerancia al calor TSH baja, captación de yodo radiactivo baja
Muscular Fatiga y debilidad Hiperreflexia, debilidad Tiroiditis
muscular, miopatía proximal Autoinmunitaria (linfocítica silente o posparto)
Nervioso Nerviosismo, hipercinesia, Temblor Subaguda de De Quervain
insomnio, disforia
Infecciosa
Ojos Síntomas oculares Retracción palpebral o
respuesta palpebral lenta, Iatrogénica (posrádica, por yodo, fármacos: amiodarona, litio, interferón-alfa,
oftalmopatía interleucina-2, GM-CSF)
Piel/anejos Prurito, hiperhidrosis Piel húmeda, caliente Hormona tiroidea exógena (tirotoxicosis facticia)
Fragilidad capilar y ungueal Mixedema pretibial
Sobretratamiento
Fósforo/calcio Osteoporosis. Edad ósea
adelantada en niños Tirotoxicosis facticia

Digestivo Hipertransaminasemia, Modificada de Davies TF, et al2.


hiperdefecación GM-CSF: factor estimulante de colonia de granulocitos; TSH: hormona estimuladora del
tiroides.

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HIPERTIROIDISMO

TABLA 3 inmunoglobulinas estimuladoras del


Diagnóstico etiológico de las causas más prevalentes de hipertiroidismo
tiroides (TSI) y son específicos de la
Edad/sexo Prevalencia Tiroides Gammagrafía Otros enfermedad. El 90-100% de los pa-
Enfermedad de Graves 30-40 años 60% Bocio difuso/soplo Captación difusa TSHRAc (+) cientes con EG e hipertiroidismo no
M/H:7-10/1 tratado presentan TSHRAc con ac-
BMNT > 50 años 20% Bocio multinodular Captación parcheada ATAS (–) tividad estimulante. Los niveles de
Adenoma tóxico 35-50 años 5% Nódulo aislado Captación focal ATAS (–) TSHRAc disminuyen con el trata-
ATAS: anticuerpos antitiroideos; BMNT: bocio multinodular tóxico; M/H: mujer/hombre; TSHRAc: anticuerpos contra el receptor de miento de la enfermedad y, cuando
la hormona estimulante del tiroides.
persisten, pueden predecir la recu-
rrencia de la misma9.
Los potenciales factores de ries-
Es la causa más común de hipertiroidismo, se le atribuye go de la EG son: a) susceptibilidad genética (el índice de
el 50-80% de los casos. En regiones yodo-suficientes presen- recurrencia para los hermanos es de 11,6); b) determinados
ta una incidencia de 21 casos por 100.000/año7. Es más fre- agentes infecciosos (por ejemplo, Y. enterocolítica); c) embara-
cuente en mujeres que en hombres con una ratio de 7-10 a 1. zo y posparto (aproximadamente el 30% de las mujeres jóve-
Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en la nes presenta antecedentes de embarazo en los 12 meses pre-
tercera y cuarta décadas de la vida. La presencia de antece- vios al comienzo de la EG); d) estrés; e) sexo femenino;
dentes familiares, especialmente maternos, se asocia con un f) yodo y fármacos que lo contienen como la amiodarona,
aumento de la incidencia de la enfermedad y de inicio más especialmente en población con déficit de yodo y g) irradia-
precoz8. ción.

Patogenia Clínica
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el re- La evolución del componente tirotóxico de la EG es variable.
ceptor de TSH (TSHRAc) en suero. Este anticuerpo se une En algunos pacientes puede ser cíclica y cursar con remisio-
al receptor de TSH y activa la adenilciclasa induciendo el nes de intensidad, frecuencia y duración variables, mientras
crecimiento del tiroides, aumentando su vascularización y que en otros puede persistir variando su gravedad. Con el
ocasionando un aumento de la producción y secreción de paso de los meses o años, la tirotoxicosis tiende al eutiroidis-
hormona tiroidea. Los TSHRAc en pacientes con EG son mo de manera natural. Durante los 20 primeros años tras el

Examen tiroideo

Agrandamiento
Doloroso o anodino Nodular
difuso

Hipercaptación
difusa Captación
Enfermedad parcheada BMN
Gammagrafía
de Graves tóxico

Hipocaptación Captación
focal
Descartar exceso de
yodo y HT exógena Nódulo tóxico

Ninguno

Inducido por yodo Tirotoxicosis facticia Tiroiditis

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las principales causas de hipertiroidismo. La anamnesis y la exploración física del paciente son fundamentales para determinar la
etiología del hipertiroidismo. En la enfermedad de Graves, una anamnesis y exploración física compatibles, con una palpación tiroidea difusa nos pueden orientar en
el diagnóstico. La gammagrafía tiroidea con yodo radiactivo o tecnecio nos ayudará a discernir entre el bocio multinodular tóxico (captación parcheada), adenoma
tóxico (nódulo único) o una tiroiditis (captación blanca). Mediante la anamnesis deberemos descartar una ingesta de hormona tiroidea o una exposición a yodo. BMN:
bocio multinodular; HT: hormonas tiroideas.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

tratamiento con fármacos antitiroideos, aproximadamente quia tiroidea, con más frecuencia en la forma de dedos en
un tercio de los pacientes se convierten en hipotiroideos. palillo de tambor y en casos más avanzados con reacción pe-
Los pacientes con bocio grande, enfermedad grave y tí- riostal de huesos distales. La prevalencia de la acropaquia
tulos altos de TSHRAc tienen más riesgo de recidiva10. tiroidea es aproximadamente del 0,3%11.
Además de los signos y síntomas de hipertiroidismo que
se comparten con otras causas de tirotoxicosis (tabla 1), la
EG se caracteriza específicamente por manifestaciones ex- Diagnóstico
tratiroideas11: la orbitopatía de Graves, la dermopatía infil-
trativa tiroidea (o mixedema pretibial) y la acropaquia tiroi- En las pruebas de laboratorio se aprecia la concentración de
dea. No siempre aparecen todas las manifestaciones y solo a TSH prácticamente suprimida (menor de 0,01 mU/l), así
veces se presentan de modo simultáneo. Por tanto, los pa- como un aumento de las concentraciones séricas de T4 y/o
cientes con tirotoxicosis por EG pueden no presentar al T3. La concentración sérica de T3 es proporcionalmente más
principio enfermedad ocular, estar afectados al cabo de unos alta que la de T4. La elevación de TSHRAc es específica de
meses o años o bien no estarlo nunca. Por el contrario, la la EG. Los títulos de TSHRAc son un indicador muy útil del
orbitopatía puede ser la primera manifestación de la EG y grado de actividad de la enfermedad. Además, en una mujer
asociarse o no posteriormente a la tirotoxicosis. embarazada, la presencia de estos anticuerpos a títulos altos
La oftalmopatía se detecta en aproximadamente entre el aumenta la probabilidad de aparición de tirotoxicosis neona-
25-60% de los pacientes con EG en el momento del diag- tal en su hijo, ya que esta inmunoglobulina (subtipo IgG)
nóstico. El 5% de los casos presenta formas moderadas- cruza la barrera placentaria.
graves y rara vez progresan a formas muy graves. La mayor La gammagrafía con yodo radiactivo o con tecnecio está
parte de los signos y síntomas de la oftalmopatía se explican indicada cuando el diagnóstico es dudoso (exceptuando el
por el incremento de volumen del contenido orbitario, de periodo de gestación, en el que está contraindicada) y se
los músculos extraoculares y del tejido conjuntivo retroocu- quiere confirmar el diagnóstico. El rastreo muestra una cap-
lar, así como por infiltración de las células inflamatorias e tación gammagráfica difusa y aumentada (fig. 2).
incremento de los glucosaminoglucanos. Las manifestacio- La ecografía tiroidea es una técnica actualmente disponi-
nes clínicas incluyen diplopía, proptosis o síntomas relacio- ble en numerosas consultas de endocrinología al ser una
nados con exoftalmos y exposición corneal tales como foto- prueba inocua y sencilla. Su realización nos puede ayudar en
fobia, lagrimeo, sensación de arenilla, dolor con los el diagnóstico y evaluación posterior de los pacientes con EG.
movimientos oculares, inflamación y eritema palpebral, hi- Se observa una glándula tiroidea aumentada de tamaño de
peremia conjuntival y disminución de la agudeza visual. Los manera difusa, con textura heterogénea y ecogenicidad pa-
principales factores de riesgo de la oftalmopatía son el taba- renquimatosa discretamente disminuida. Mediante la ecogra-
quismo, la disfunción tiroidea (tanto hiper como hipotiroi- fía doppler color se obtiene un incremento llamativo de la
dismo), el tratamiento con radioyodo y los niveles altos de vascularización que se denomina «infierno tiroideo» (fig. 2) y
TSHRAc. una velocidad pico sistólica de la arteria tiroidea elevada (su-
La dermopatía infiltrativa ocurre en el 4% de los pacien- perior a 60 cm/s).
tes con oftalmopatía y en el 13% de aquellos con oftalmopa-
tía grave. Comparte los mismos factores de riesgo que la
oftalmopatía, añadiendo el traumatismo o cirugía de las ex- Tratamiento
tremidades inferiores. Se observa induración de la piel, en la
mayoría de los casos limitada a la región pretibial, pero tam- El tratamiento de la tirotoxicosis tiene por objeto limitar la
bién puede ocurrir en zonas de cicatrices o de traumatismo secreción hormonal. Existen tres opciones de tratamiento:
repetido. Las lesiones suelen ser simétricas con apariencia de terapia farmacológica con antitiroideos, radioyodo y cirugía
piel de naranja. En el 20% de los casos se asocia con acropa- (fig. 3). No existe un consenso general acerca de qué terapia

A B
Fig. 2. Pruebas diagnósticas en la enfermedad de Graves. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una intensa captación difusa de todo
el tiroides. B. Ecografía tiroidea con Doppler color, proyección longitudinal, destaca el patrón hipervascular difuso de la glándula, el denominado «infierno tiroideo».

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HIPERTIROIDISMO

es la ideal. Según las características y preferencias del pacien- La dosis inicial es de 10-30 mg/12-24 horas de carbima-
te, se elegirá una u otra10,12. zol/metimazol o 50-150 mg/8 horas de PTU. La dosis se
Debido a que la evolución y los problemas derivados de administra en función de la gravedad de la tirotoxicosis. Me-
la tirotoxicosis y de la orbitopatía son distintos, sus trata- timazol tiene una vida media mayor, lo que permite la admi-
mientos también lo son. La terapia de la oftalmopatía se ex- nistración en una dosis diaria, además tienen un efecto más
plicará detenidamente en el apartado correspondiente. rápido y menor eventualidad de efectos secundarios. Se reco-
mienda mantener el tratamiento entre 12-18 meses para dis-
Fármacos antitiroideos. Tionamidas minuir el riego de recidivas10,15.
Carbimazol, metimazol, (metabolito del carbimazol) y pro- Los factores asociados con la probabilidad de remisión a
piltiouracilo (PTU)13. Estos fármacos inhiben la síntesis de la largo plazo tras la interrupción del tratamiento médico son:
hormona mediante la inhibición de la oxidación y organifi- a) títulos bajos de TSHRAc; b) tiroides pequeño o disminu-
cación del yodo tiroideo, produciendo un déficit intratiroi- ción del tamaño tiroideo; c) normalización de la concentra-
deo de yodo. Además, el PTU disminuye la conversión peri- ción de TSH y tiroglobulina durante el tratamiento y
férica de T4 a T3. Asimismo se les ha asociado una posible d) dieta con bajo contenido en yodo.
acción inmunosupresora14. Se considera que la EG está en remisión cuando se man-
Esta opción terapéutica es la ideal en pacientes con alta tienen concentraciones séricas de TSH, T3 y T4 libres den-
probabilidad de remisión: pacientes con enfermedad leve, tro de valores normales un año después de finalizar el trata-
bocio pequeño y títulos bajos de TSHRAc. También se con- miento.
sidera el tratamiento de elección en pacientes con comorbi- Los efectos secundarios de las tionamidas pueden ser:
lidades que dificulten la cirugía y en pacientes con baja espe- leves (1-5%) como reacción dérmica, gastrointestinales, sia-
ranza de vida; así como en aquellos con oftalmopatía activa loadenitis, alteraciones del gusto o artralgias; o graves, obli-
moderada-grave. gando a suspender la administración del fármaco. Entre es-

Enfermedad de Graves

Tionamidas, BBloq

Eutiroidismo Situaciones que hagan


Plantear opciones de tto optar por tto definitivo*

Tionamidas 12-18 meses


Control función tiroidea

Suspender tto y monitorizar función tiroidea

Remisión Recidiva hipertiroidismo

Control indefinido función tiroidea Tionamidas y ofrecer tto definitivo

Tto médico? Radioyodo Cirugía

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de la enfermedad de Graves (EG). Un algoritmo posible en el tratamiento de la EG sería iniciar tratamiento farmacológico con tionami-
das ± bloqueadores beta según la sintomatología y mantenerlos si es posible durante 12-18 meses (para intentar disminuir el riesgo de recidiva). Realizar controles
posteriores de la función tiroidea de manera indefinida. En caso de recidiva habría que valorar el tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía según las carac-
terísticas del paciente. Una opción válida sería volver a dar tratamiento farmacológico en pacientes con contraindicación para el yodo o la cirugía. Si el paciente
presenta intolerancia a fármacos o tiene nódulos sospechosos o malignos o precisa una rápida normalización o por preferencia propia se puede optar por tratamien-
to definitivo como primera opción terapéutica. BBloq: bloqueadores beta; tto: tratamiento. *Intolerancia a fármacos, nódulos sospechosos o malignos, deseo gestacio-
nal, rápida normalización, preferencia del paciente.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

tos últimos destaca la agranulocitosis (0,2-0,5%). Suele potiroidismo. El riesgo se sitúa en un 20% el primer año,
ocurrir en los 3 primeros meses, y es más frecuente en per- hasta un 60% a los dos años, con un aumento del 3-5% por
sonas mayores de 60 años o si se administran dosis altas del año sucesivo.
fármaco. Es importante advertir al paciente de que ante la Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento con
131
aparición de fiebre y/u odinofagia, se debe suspender el fárma- I son el embarazo y la lactancia, la infancia y la oftalmopa-
co y ser valorado médicamente de manera inmediata. Pueden tía moderada-grave activa. En pacientes con antecedentes de
desencadenar una importante hepatotoxicidad (0,1-0,2%). ofalmopatía leve-moderada y factores de riesgo asociados
Metimazol causa colestasis mientras que el PTU produce como el tabaquismo, títulos altos de TSHRAc o aquellos con
daño hepatocelular. La tercera complicación grave son las hipertiroidismo grave, se puede dar tratamiento con 131I aso-
vasculitis. ciando cobertura corticoidea previa y posterior al tratamien-
Existen terapias coadyuvantes en el tratamiento de la ti- to con yodo, como se expone de manera más detallada en el
rotoxicosis: capítulo de la oftalmopatía de Graves1,10.
1. Los bloqueadores beta mejoran los síntomas como
palpitaciones, ansiedad, temblor, hiperhidrosis e intolerancia Cirugía
al calor, rápidamente. Se suele utilizar propranolol en dosis Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con ne-
de 80-160 mg/día, repartidos en tres o cuatro tomas. cesidad de un control rápido del hipertiroidismo, en bocios
2. El yodo y los contrastes yodados inhiben la liberación de gran tamaño con sintomatología compresiva o con nódu-
hormonal (acción rápida), sobre todo son útiles en las crisis los sospechosos o malignos. También es la terapia de elección
tirotóxicas y preparación quirúrgica. Desgraciadamente el en pacientes con intolerancia a fármacos y con contraindica-
ácido iopanoico ha dejado de comercializarse en España. ción para el 131I, así como para aquellos que tengan hiperpa-
3. Los corticoides inhiben la secreción glandular de hor- ratiroidismo primario asociado.
mona, así como la conversión periférica de T4 a T3, por lo El procedimiento de elección es la tiroidectomía total,
que son útiles en las tirotoxicosis graves. relegando la subtotal para aquellos pacientes en los que exis-
4. El litio inhibe la liberación glandular de la hormona, te una alta sospecha de mala cumplimentación de la medica-
por lo que es de utilidad en pacientes alérgicos a tionamidas ción sustitutiva.
y yodo. No interfiere con la captación de yodo radiactivo. Es importante restaurar el estado de eutiroidismo antes
5. El perclorato potásico es un inhibidor competitivo del de la cirugía, para evitar el riesgo de provocar una crisis tiro-
transporte de yodo de plasma al tiroides, por lo que es útil en tóxica durante la intervención.
pacientes intolerantes a tionamidas o como preparación para El efecto inherente a la cirugía es el hipotiroidismo, por
el tratamiento quirúrgico. lo que tras la intervención se debe comenzar tratamiento
sustitutivo con dosis de 1,7 mcg/kg/día de levotiroxina10.
Yodo radiactivo
El yodo radiactivo (131I) produce una ablación del tiroides. Es
el tratamiento definitivo más empleado tras el fracaso del Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
tratamiento médico. Está indicado en pacientes con intole-
rancia para las tionamidas o en pacientes tratados previa- Es el empeoramiento extremo de la tirotoxicosis. Los facto-
mente con fármacos que recidivan. Asimismo es la terapia res precipitantes son las infecciones, traumatismos, cirugía y
definitiva indicada en pacientes con comorbilidades que des- con menor frecuencia la tiroiditis por radiación, la cetoaci-
aconsejen la cirugía. dosis diabética o el parto.
Se administra por vía oral. La dosis varía según se realice Se debe a un aumento de la fracción libre de hormonas
de manera individualizada o fija. Se ha intentando estandari- tiroideas secundario a la presencia de inhibidores de la unión
zar la dosis mediante su ajuste en función del tamaño de la a proteínas transportadoras que se liberan en la enfermedad
glándula, la captación de 131I o según el porcentaje de libera- aguda precipitante. Es una complicación poco frecuente
ción (por dosimetría); sin embargo estos cálculos no han pero muy grave, casi siempre se produce en la EG, pero en
dado resultados uniformes, probablemente debido a la sensi- ocasiones puede observarse en el BMNT16.
bilidad individual o por la estimulación de TSHRAc. La do- Clínicamente se caracteriza por un cuadro de hiperme-
sis administrada suele oscilar entre 10 y 20 mCi. La dosis de tabolismo grave de inicio brusco, suele aparecer fiebre el-
20 mCi consigue la ablación tiroidea en casi todos los pa- evada, sudoración profusa, taquicardia, insuficiencia cardiaca,
cientes, con una tasa de hipotiroidismo del 75-90% de los temblores y agitación. Conforme progresa el cuadro aparece
casos. La eficacia no es inmediata, suele verse entre 6-18 se- la apatía, el estupor y el coma.
manas, si persiste el hipertiroidismo a los 6 meses se reco- El tratamiento debe realizarse en una Unidad de Cuida-
mienda administrar una nueva dosis8. dos Intensivos hasta el control de la fase inicial, estando el
Los efectos secundarios los podemos clasificar según el paciente monitorizado y con soporte respiratorio y sue-
tiempo de aparición. A corto plazo puede aparecer tiroiditis roterapia. El objetivo es inhibir la síntesis y la liberación de
posradiación (dolor cervical anterior) con exacerbación agu- hormonas. Se deben administrar dosis altas de fármacos
da del hipertiroidismo (menos de 1%). En ocasiones genera antitiroideos, PTU 300-400 mg/4-6 horas o metimazol
gastritis o sialoadenitis. Es importante saber que puede apa- 60-80 mg/día, (ya sea vía oral o nasogástrica), yoduro (solu-
recer o empeorar la oftalmopatía (sobre todo en aquellos con ción saturada de yoduro potásico, 3 gotas/12 horas o lugol
títulos altos de TSHRAc). A largo plazo se desarrolla un hi- 10 gotas/12 horas), corticoides (hidrocortisona primera dosis

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HIPERTIROIDISMO

300 mg, posteriormente 100 mg /8 horas por vía endoveno- Bocio multinodular tóxico
sa) y bloqueadores beta (propranolol 40-80 mg/6 horas).
Es importante enfriar al paciente con medidas físicas y El BMNT es el trastorno en el que aparece hipertiroidismo
paracetamol (deben evitarse los salicilatos, ya que interfieren sobre un bocio multinodular previo, de largo tiempo de evo-
la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáti- lución. Es más frecuente en mujeres, suele aparecer en pa-
cas). La mortalidad se sitúa en un 20-30%17. cientes mayores de 50 años (sobre todo en regiones con de-
ficiencia de yodo) y la clínica es más larvada que en la EG1,2.
Se estima que el porcentaje de bocio multinodular autóno-
Enfermedad de Graves en el embarazo mo que se vuelve tóxico suele ser del 4% al año. En un periodo
de 17-20 años un bocio multinodular normofuncionante se
Afecta solo al 0,2% de las mujeres, ya que el embarazo tiende vuelve tóxico. Los mecanismos de esta transformación son in-
a suprimir la respuesta autoinmune. Las complicaciones cau- ciertos si bien se han demostrado mutaciones del gen TSHR20.
sadas por el hipertiroidismo en la gestación son el aumento
de abortos espontáneos, el parto prematuro, las pérdidas fe-
tales, la preeclampsia y el bajo peso al nacer. Diagnóstico
Los anticuerpos tipo IgG maternos atraviesan la placen-
ta, por lo que existe una correlación entre los títulos mater- Como se ha comentado previamente, la clínica es menos flo-
nos de TSHRAc y el desarrollo de tirotoxicosis fetal y neo- rida que en la EG, ya que la sobreproducción de hormonas
natal. Aunque la tirotoxicosis aparece solamente en el 1% de tiroideas es menor. En ocasiones el hipertiroidismo puede
los hijos de madres con EG, es importante conocer el título aparecer de forma más brusca, tras la exposición a yodo en
de anticuerpos maternos durante el tercer trimestre del em- cantidades excesivas. El BMNT no se asocia con oftalmopa-
barazo18. tía infiltrativa. La sintomatología asociada más frecuente
El tratamiento médico es el de elección. Se debe tener en suele ser la cardiaca (taquicardia y fibrilación auricular). De-
cuenta que estos fármacos atraviesan la placenta, se concen- bido a la edad de los pacientes también acusan astenia y adel-
tran en el tiroides fetal y en cantidades excesivas pueden pro- gazamiento muscular. Los síntomas compresivos son más
vocar la aparición de un hipotiroidismo fetal con bocio. Por prevalentes que en la EG debido al tamaño de la glándula.
esa razón se debe administrar a la madre la dosis mínima para En las pruebas de laboratorio se observan niveles de TSH
controlar el hipertiroidismo. Los valores de T4 l deben man- suprimida o disminuida y aumento de T3 y T4 libres. En la
tenerse en el intervalo superior de la normalidad. Aunque imagen ecográfica vemos una glándula aumentada de tamaño
sujeto a controversia, en general se aconseja PTU durante el con presencia de múltiples nódulos. En la gammagrafía se ob-
primer trimestre de la gestación, (por el riesgo de teratogé- serva la presencia de áreas focales de hipercaptación (fig. 4).
nesis como aplasia de cutis-cabellera que puede producir
metimazol) y a partir del segundo trimestre cambiar por
metimazol porque tienen menor riesgo de hepatotoxicidad Tratamiento
del PTU19.
En caso de ser necesaria la cirugía, esta deber realizarse Los fármacos antitiroideos consiguen normalizar la función
durante la mitad del segundo trimestre. tiroidea pero al suspenderlos el hipertiroidismo recurre

A B
Fig. 4. Pruebas diagnósticas en el bocio multinodular tóxico. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una captación parcheada del tiroi-
des, con zonas hipercaptantes y otras zonas inhibidas. B. Ecografía tiroidea, proyección longitudinal, se observan múltiples nódulos bien definidos, la mayoría de ellos
sólidos e hipoecogénicos.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

siempre. Además no previenen el crecimiento nodular, por lo sólido, a veces se puede observar un área de calcificación o
que es recomendable ofrecer un tratamiento definitivo. hemorragia central (fig. 5).
El tratamiento con 131I es el de elección, ya que va a des-
truir solo las áreas autónomas consiguiendo, en la mayoría de
los pacientes, el eutiroidismo. La dosis administrada se sitúa
Tratamiento
entre 15-30 mCi; siendo el hipotiroidismo permanente poco
Se puede aplicar el tratamiento definido para el BMNT. En
frecuente (alrededor del 3% el primer año). Se consigue
el caso del 131I la dosis administrada suele ser menor que para
también una disminución de tamaño del bocio. La tasa de
el bocio multinodular, oscilando entre los 10-20 mCi y, en el
recurrencias es aproximadamente del 10 al 20% y normal-
caso de la cirugía, la técnica de elección es la extirpación de
mente en estos casos se administra una nueva dosis de 131I.
la zona en la que se ubica el AT mediante lobectomía o
La cirugía es el tratamiento de elección cuando se preci-
istmectomía, dejando el resto de la glándula sana. Es necesa-
sa una corrección rápida del hipertiroidismo, ante nódulos
rio determinar los niveles de hormonas tiroideas entre el mes
sospechosos o malignos, o cuando el bocio produce sintoma-
y los dos meses tras la intervención para valorar si es preciso
tología compresiva. También estaría indicada en el caso de
iniciar tratamiento sustitutivo.
que existan contraindicaciones para 131I. La técnica de elec-
ción es la tiroidectomía total, asumiendo el hipotiroidismo
yatrogénico que se produce e iniciando tratamiento con hor- Hipertiroidismo inducido por yodo
mona tiroidea en dosis de 1,7 mcg/kg/día inmediatamente
después de la intervención.
(fenómeno Jod Basedow)
La administración de suplementos de yodo en personas con
autonomía funcional tiroidea latente (por bocio principal-
Adenoma tóxico mente o, más raramente, por EG) puede desencadenar un
hipertiroidismo que no se había manifestado clínicamente
El AT es un adenoma folicular, es decir, una hiperplasia focal por el déficit de yodo previo. La administración de expecto-
de células foliculares, que adquiere autonomía funcional in- rantes, contrastes yodados, povidona yodada y fármacos que
dependiente de la regulación por TSH. Hay mutaciones contengan yodo (por ejemplo la amiodarona), son los princi-
puntuales del gen TSHR que hacen que pase de un estado pales responsables de este efecto. Suele ser un cuadro autoli-
desactivado a un estado activado. Un pequeño número de mitado, aunque en ocasiones de larga duración (entre 1 y 18
adenomas presentan también mutaciones en la proteína G meses)21.
que también provocan ese estado de activación1,2. El hipertiroidismo inducido por amiodarona tiene una
elevada prevalencia que varía geográficamente según la defi-
ciencia de yodo, situándose en torno al 10% en zonas con
Diagnóstico déficit de yodo22 y se detalla más extensamente en el aparta-
do de tiroiditis.
Se suele manifestar como un nódulo palpable junto con ni- El tratamiento de esta alteración es evitar la fuente de
veles de TSH suprimida. Suele aparecer en edades más jóve- yodo y administrar bloqueadores beta según la gravedad. El
nes que el BMNT, entre los 30-40 años. El nódulo tiene un tratamiento con 131I no es válido.
crecimiento lento. Es infrecuente que los adenomas produz-
can tirotoxicosis antes de alcanzar un diámetro mayor de
3 cm. Al igual que el BMNT, la sintomatología de tirotoxi- Hipertiroidismo debido a exceso
cosis es leve, siendo la más frecuente la cardiovascular. de producción de tirotropina
Gammagráficamente se observa un área focal de hiper-
captación con anulación funcional del resto de la glándula. Es una causa muy infrecuente de hipertiroidismo. Puede de-
En la ecografía se observa un nódulo único, bien definido, berse a diferentes circunstancias.

A B C
Fig. 5. Pruebas diagnósticas en el adenoma tóxico. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una captación única del tiroides, con el
resto de la glándula inhibida. B y C. Ecografía tiroidea, proyección transversal (B) y longitudinal (C), donde se puede observar un nódulo bien definido, predominantemen-
te sólido con una zona de degeneración quística interna.

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HIPERTIROIDISMO

Adenoma hipofisario productor de TSH El tratamiento es quirúrgico. En ocasiones se debe aso-


(tirotropinoma) ciar tratamiento con quimioterapia. Los fármacos antitiroi-
deos se utilizan para normalizar la función tiroidea.
Son fundamentalmente macroadenomas hipofisarios y, en el
momento del diagnóstico, la mayoría presenta invasión de
estructuras vecinas con manifestaciones propias de la expan- Tirotoxicosis transitoria gestacional
sión intraselar. Pueden producir bocio difuso y tirotoxicosis
significativa23. Este síndrome ocurre en el primer trimestre de la gestación
Los estudios de laboratorio muestran una TSH alta o por un aumento de hCG, sobre todo en embarazos gemela-
inapropiadamente normal junto con niveles elevados de T4 y res. Se suele asociar a hiperémesis y en raras ocasiones pre-
T3. Ante la sospecha de adenoma productor de TSH los ni- cisa tratamiento con antitiroideos.
veles circulantes de la subunidad alfa de TSH nos ayudarán
en el diagnóstico diferencial con la resistencia de hormonas
tiroideas. El cociente de [subunidad-D (Pg/l)/TSH (mU/l) x Tiroiditis
10] mayor de 5,7 es característico del adenoma. La resonan-
cia magnética hipofisaria es fundamental para el diagnóstico Es el proceso en el que se produce una inflamación tiroidea
diferencial. que conlleva una liberación brusca de las hormonas tiroideas.
El tratamiento es quirúrgico, mediante hipofisectomía Los síntomas de la tirotoxicosis son de comienzo brusco y de
transesfenoidal; si bien, la curación es difícil, ya que solo en el corta duración. Posteriormente suele existir una fase de insu-
33% de los casos se logra la curación completa con la cirugía. ficiencia tiroidea que puede ser transitoria o permanente.
Muchas veces es necesario reintervenir o asociar tratamiento Se pueden clasificar según la etiología: autoinmune (ti-
radioterápico. Se debe tener en cuenta que estos tumores pue- roiditis silente y posparto), de posible origen vírico (tiroiditis
den responder al tratamiento con análogos de somatostatina. subaguda o de De Quervain), infecciosa bacteriana o fúngica
La tiroidectomía o el radioyodo están contraindicados, ya que (tiroiditis aguda), inducida (posradiación o por fármacos) y
pueden producir un agrandamiento del tamaño tumoral, ge- desconocida (Riedel).
nerando una reacción paralela al síndrome de Nelson. Existe una actualización dedicada a las tiroiditis donde se
exponen detenidamente sus características.

Resistencia a la hormona tiroidea


Otras causas de tirotoxicosis asociadas
Existe una alteración del sistema de retroalimentación nega- a baja captación de yodo radiactivo
tivo que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis
para regular la secreción de TSH. Por lo que, al igual en el Tirotoxicosis facticia
tirotropinoma, los estudios de laboratorio muestran una
TSH alta o inapropiadamente normal, junto con niveles ele-
vados de T4 y T3. Se debe a una mutación de la isoforma E Se produce por la administración exógena de hormona tiroi-
del receptor de hormonas tiroideas. Se hereda con un patrón dea en dosis suprafisiológicas, bien por ingesta voluntaria
autosómico dominante24. (suele ser habitual en personal médico y paramédico) o por
El tratamiento es principalmente sintomático: bloquea- sobretratamiento con hormona tiroidea, como sucede en
dores beta. El uso de fármacos antitiroideos provoca un au- muchos casos de cáncer de tiroides, en los cuales el objetivo
mento de TSH y de bocio, por lo que están contraindicados. terapéutico es alcanzar la supresión de la TSH. También es
importante tenerlo en cuenta en pacientes que reciben trata-
miento para reducir peso, ya que puede encontrarse hormo-
Hipertiroidismo inducido por la hormona na tiroidea en productos empleados para ello.
gonadotropina coriónica Estos pacientes no presentan bocio, tienen niveles de
TSH suprimida, T3 l elevados y la T4 l estará elevada o no,
La hCG posee una subunidad D-idéntica a la TSH, LH y según el paciente esté tomando T4 o T3. La presencia de un
FSH, y una subunidad E similar a la misma subunidad de la valor sérico de tiroglobulina bajo nos orientará al diagnós-
TSH. La hCG se une al TSHR con una potencia in vitro de tico.
alrededor de 1 UI de hCG = 0,7 PUI de TSH, por lo que en
altas concentraciones puede producir un cuadro de hiperti-
roidismo con bocio difuso25. Estruma ovárico
En los teratomas ováricos es posible encontrar tejido tiroi-
Enfermedad trofoblástica deo en el 5-10% de los casos. La tirotoxicosis es infrecuente
en estos casos, pero a veces estos focos son hiperfuncionan-
La mola hidatidiforme o el coriocarcinoma producen niveles tes26. Asimismo, pacientes varones pueden desarrollar hiper-
muy elevados de hCG, pudiendo producir hipertiroidismo. tiroidismo inducido por hCG procedente de tumores germi-
En la mayoría de los casos, la clínica no es muy evidente. nales27.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

Clínicamente los pacientes tienen bocio y generalmente Conflicto de intereses


se quejan de dolor abdominal o es posible palpar una masa
en el abdomen. Los niveles de TSH están disminuidos y exis-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
te un aumento variable de T4 l. La tiroglobulina puede estar
aumentada, especialmente si el teratoma es maligno o ha me-
tastatizado.
El tratamiento es quirúrgico, previa normalización de la
Responsabilidades éticas
tirotoxicosis.
Protección de personas y animales

Carcinoma tiroideo metastásico Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Los síntomas de tirotoxicosis pueden variar. Existe un au-
mento de tiroglobulina y generalmente se evidencia la enfer-
medad en los estudios de imagen. Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
Hipertiroidismo subclínico de pacientes.

El hipertiroidismo subclínico se define como concentracio-


nes circulantes de TSH bajas (menores de 0,5 mU/l) asocia- Derecho a la privacidad y consentimiento
das a niveles de T3 y T4 libres normales. La etiología es la informado
misma que para el hipertiroidismo clínico. Tiene una preva-
lencia entre el 0,7 y 6% de la población. Este amplio inter-
valo obedece a factores como el consumo de yodo (es más Los autores han obtenido el consentimiento informado de
frecuente en áreas con déficit de yodo) y el valor de referen- los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
cia que se haya tenido en cuenta3,5. Es más frecuente en mu- mento obra en poder del autor de correspondencia.
jeres, ancianos y fumadores. No hay datos concluyentes so-
bre la progresión a hipertiroidismo clínico, pero oscilan
entre el 6,1-20,3% en el primer año28-30. Lo que sí se con- Bibliografía
firma es que la progresión es más frecuente en aquellos paci-
entes con valores de TSH menores de 0,1 mU/l frente a t Importante tt Muy importante
aquellos con valores entre 0,1 y 0,4 mU/l28,30.
El sistema cardiovascular y el óseo son los más afectados ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
en el hipertiroidismo subclínico. Se ha observado un aumen- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
to de riesgo de 2 a 3 veces de fibrilación auricular en perso- ✔ Epidemiología
nas ancianas, así como un aumento del fallo cardiaco y de la
mortalidad cardiovascular. Asimismo, se ha descrito una dis-
minución de la densidad mineral ósea y un incremento de

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mencia son controvertidos, y se necesitan más estudios para de endocrinología. 11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 341-84.
su correcta valoración. ✔
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0,1 mU/l y en pacientes con alto riesgo de complicaciones ✔
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derivadas del hipertiroidismo, es decir, los mayores de 65 años,
aquellos con riesgo de arritmias o mujeres posmenopáusicas o ✔
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ración individual de cada paciente. Si se decide vigilancia en ✔
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lugar de tratamiento, se deben medir las hormonas tiroideas
cada 6 meses, pues no es raro que revierta la alteración.

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El tratamiento va dirigido a la etiología del hipertiroidis-
mo, adoptando las medidas revisadas previamente31,32.

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