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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Y REINSCRIPCIÓN

Antes de llenar la presente solicitud lea detenidamente su contenido.


Anote los datos solicitados o cruce en cada caso el cuadro correspondiente, respetando los espacios delimitados.
Nota: La presente solicitud deberá ser llenada con letra de molde.
1. FECHA DE SOLICITUD: Día Mes Año 2. PERIODO: 2 0 1 7 - B
3. CENTRO EDUCATIVO: Plantel Emsad Bachillerato Intercultural S.E.A. Num. 4. TURNO: Matutino Vespertino
DATOS DEL ALUMNO Y TUTOR SOLICITANTES
1. MATRICULA COBATAB: (En caso de reinscripción) - 2. CURP:
3. APELLIDO PATERNO: 4. APELLIDO MATERNO:

5. NOMBRE(S): 6. FECHA DE NACIMIENTO: 7. SEXO:


Masculino Femenino
8. NACIDO EN: Día Mes Año
a) Estado b) Municipio c) País d) Nacionalidad

9. DOMICILIO Y DATOS DE LOCALIZACIÓN


Calle/Carretera/Camino, y Número Exterior Núm. Interior Colonia/Ranchería Código Postal

Ciudad/Villa/Poblado Estado y País Teléfono(s)

Correo Electrónico (Obligatorio) ¿Presenta alguna discapacidad? Especificar Teléfono Celular


No Sí Tipo
10. NOMBRE DEL TUTOR:
Teléfono(s)
11. DOMICILIO PARTICULAR:

12. CENTRO DE TRABAJO: Teléfono(s)


13. DOMICILIO LABORAL:

SOLICITAMOS LA:
1. INSCRIPCIÓN 2. REINSCRIPCIÓN
- Requisitar aspirantes a 1er. semestre y alumnos con Estudio Académico. - Requisitar alumnos a ingresar al 2do., 3ro., 4to., 5to. ó 6to. semestre.
a) Semestre cursado anteriormente:
a) Escuela de procedencia: 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to.
b) Grupo: c) Turno: Mat. Vesp.
b) Fecha de expedición de certificado c) Promedio Académico d) En el Centro Educativo:

d) Municipio, Estado, País: e) Solicitamos reinscripción al semestre: f) Turno: Mat. Vesp.


1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to.
3.- DATOS ACADEMICOS:
SI
e) ¿Tu inscripción es por Revalidación de Estudios?: NO a) Soy alumno repetidor del semestre al que solicito reinscripción:
Si realizaste Revalidación de Estudios, también deberás requisitar el SI NO
campo de solicitud de reinscripción. b) Adeudo asignaturas de semestres anteriores: SI NO
Si adeuda materia, anótelas a continuación

4. FORMACION PROFESIONAL:(Alumnos de 3ro., 4to., 5to., 6to. semestre, cruce el cuadro de la capacitacion que solicita o cursa)
Administración Puericultura
Turismo Laboratorista Químico
Desarrollo Comunitario Informática Otra (Emsad, Bachillerato Intercultural)
Diseño Contabilidad
5. FORMACION PROPEDEUTICA:(Alumnos de 5to. y 6to. Sem., cruce el cuadro del bloque que solicita o cursa)
Serie I. Químico Biologo Serie III. Económico Administrativo
Serie II. Físico Matemático Serie IV. Humanidades y Ciencias Sociales

Dado que la información contenida en la presente solicitud es confidencial y de conformidad con lo dispuesto por los artículos 3 y 18 de la Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacion Publica del Estado de Tabasco, manifiesto que Sí ____ No ____ otorgo mi consentimiento para su
difusión o distribución en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.
Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad ante una autoridad
distinta de la judicial, en los términos de el artículo 289 del Código Penal del Estado de Tabasco, que la información asentada en la presente solicitud
es correcta y concuerda con los documentos que se anexan a la misma, y quedo enterado de los términos, condiciones y plazos de este trámite por lo
que no tengo duda alguna y estoy conforme con ello.

FIRMA DE CONFORMIDAD DE LOS SOLICITANTES REVISÓ

ALUMNO PADRE O TUTOR

ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCION IMPRIMIR 2 JUEGOS www.cobatab.edu.mx

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