DR.

GARY CHOQUE 27/05/2017 Todo se produce con una lesión en el epitelio, hay una hipoxia
secundaria a vasculopatía, hay un aumento de la endotelina 1
TEMA: ESCLEROSIS SISTEMICA y factor de crecimiento beta y que tiene q ver? Sucede que la
endotelina es uno de los potentes vasoconstrictores y el factor
PROGRESIVA de crecimiento beta esta pues relacionado a el crecimiento y la
producción de los fibroblastos, y esto se vuelve algo cíclico
DEFINICION: Es una enfermedad multisistemica crónica y de porque los fibroblastos producen más factor de crecimiento
origen desconocido caracterizado por el induramiento cutáneo. beta. El problema es que hay una desregulación en la
reparación tisular, son heridas que tardan en cicatrizar y son
El problema fisiopatologicamente es en la matriz celular, este
tejidos donde se producen una cantidad innumerable de
problema nace a razón de que se va depositando grandes
fibroblastos por lo tanto se vuelve un circulo vicioso. Esto hace
cantidades de colágeno, hay una excesiva producción de
que vaya produciéndose una cantidad innumerable de
colágeno que a la larga esto produce una fibrosis secundaria.
proteínas que van a contribuir a la producción de fibroblastos.
Provoca que la matriz se vea afectada.
La vasculopatía hace que se vaya produciendo una alteración
en el mesenquima esto produce que las células van perdiendo
CARACTERIZADA esa capacidad de unirse, por lo tanto se vuelve débil y van a ir
POR: PROVOCA: alterando los marcadores de superficie. Cuando hay una
alteración en la transformación mesenquimatosa sucede que
los marcadores también cambian y esto produce una reacción
ALTERACIONES ACUMULACION inmunológica que va producir más hipoxia.
EN MATRIZ DE TEJIDO
INTERCELULAR CONECTIVO EN
LA PIEL
Asociaciones en la región HLA

FIBROSIS ALTERACION DE Citocinas (IL-1 B,IL-4,IL-6,

SECUNDARIA DISTINTOS IL-10,IL-13)
ORGANOS
Moléculas de superficie (CD-45,CD-19)
Factores de transcripción
(STAT 4) Ac contra
EPIDEMIOLOGIA SISTEMA
receptor de
Componente del tejido PDGF
INMUNE
• 0.6 POR 1000000 DE conectivo (SPARC, fibrilina)
INCIDENCIA
HABITANTES Estimula firoblastos por las
vías Ha-Ras
Activación de fibroblastos y
Aumento de Ac genera
estimular la liberación de
• MAS EN MUJERES antifibrilina
TGF-b Especies reactivas de oxigeno
SEXO • RELACION
• 3-4: 1
Parece prevenir la
Ac anti MMP1 degradación del exceso de Producción
y anti MMP3 colageno de colageno
• MAYOR RIESGO
EDAD ENTRE 45 A 64 tipo 1
AÑOS

El sistema inmunológico por otro lado a través de la

producción de las citocinas y estas células inflamatorias como
ETIOPATOGENIA la IL 1; IL 4; IL 6; IL 10; IL 14; los factores de transcripción
STAT 4; las moléculas de superficie CD 45; CD 19 van a
• Es desconocida. - FACTOR DE CRECIMIENTO hacer que se produzca un fenómeno inmune y un fenómeno
DESREGULACION EN TRANSFORMANTE BETA (TGF-B) inflamatorio en los tejidos inicialmente en la piel y después en
LA REPARACION pulmones y sistema gastrointestinal. Al incrementar la fibrilina
TISULAR - ENDOTELINA 1 (ET-1)
se van a producir autoanticuerpos y esto hace que se vayan
influyen activando lo fibroblastos en un fenómeno de auto reparación y
FIBROBLASTOS estos fibroblastos va a producir factor de crecimiento. Los
FACTORES DERIVADOS como
DEL EPITELIO CON anticuerpos antimetaloproteinasa también van a aparecer y las
EPITELIO ACTIVIDAD metaloproteinasa también forman parte de la estructura de la
PROFIBROTICA
PIERDEN matriz extracelular. El factor de crecimiento hace que se
FENOMENO DE CAPACIDAD DE produzca autoanticuerpos que a la larga estimula a los
+ UNION DE CELULA A
TRANSDIFERENCIACION EPITELIAL fibroblastos y al estimularlos van a producir radicales libres y
HIPOXIA SEC A LA CELULA
VASCULOPATIA A MESENQUIMAL estos dañan al endotelio y producen mas endotelina 1, por
tanto aumenta la hipoxia y aumenta la producción de los
REMODELAMIENTO GENERAN MARCADORES
ESPECIFICO DE SUPERFICIE fibroblastos y matriz extracelular.
DEL CITOESQUELETO

ALFA ACTINA Entonces el sistema inmunológico y el mismo endotelio están

CADHERINA
DEL M. LISO haciendo que se vaya cambiando la estructura y que está
pasando en el sistema conectivo? Los fibroblastos están
haciendo que se vaya produciendo y sintetizando mas
colágeno y esta piel va acumulando colágeno y jalando
glucosaminoglucano y va cambiando su estructura va
disminuyendo su cantidad de células y va aumentando la
matriz extracelular y este tejido está cambiando se está
endureciendo se está consolidando. Una de las enzimas
principalmente encontradas es la lisil hidroxilasa 2 y está
relacionada a la sobreproducción de colágenos ricos en
hidroxilisina y aldehído y también proteínas de la matriz
extracelular. Entonces viene un fenómeno enzimático, en la
piel existe un aumento del factor de crecimiento en este caso
del tejido conectivo que va producir más fibrosis.
El común denominador de la fisiopatología de la esclerosis es
la fibrosis.
La vasculopatía se va ver reflejo tanto en los vasos capilares
como en la sobreproducción de las moléculas de adhesión
celular. Con la producción de citocinas va ver migración de
más células pro inflamatoria para producir citocinas
inflamatorias y esto a la vez va producir daño en el endotelio
por el fenómeno inflamatorio y si no fuera así solamente va ver
una hiperproduccion de factores de la agregación plaquetaria
o sea cuadros tromboticos. Trombosis + hipoxia + destrucción
celular + disminución en la regeneración tisular = FIBROSIS.
En una primera instancia si bien va ver una regulación
posteriormente existe un desbalance así también esto va ser
reflejado a nivel de la adventicia y de la intima de los vasos
sanguíneos con pérdida de la elasticidad, disminución del
calibre y en donde vemos esto? Principalmente en los
capilares.

ETIOLOGIA:

FIBROBLASTOS Región perivascular de Síntesis y deposito de matriz El más importante es el DR3 Y DR52 ya que comparte
los tejidos afectados extracelular y colágeno tipo 1
epitopes con la artritis reumatoide es por eso que al veces
puede combinarse esclerosis y artritis y dar lugar a los
genera Fragmentos de colágeno síndromes de sobre posición.
Sobreexposición de la lisil ricos en hidroxilisina y
hidroxilasa 2 aldehído, aumento de
proteínas asociadas al
TEJIDO cartílago y hueso (colágeno
CONECTIVO Etapa tardía de tipo X,XI y COMP)
la Enf.
induce
Resistencia al
remodelamiento
Fibroblastos Aumento del factor de contribuyendo a la fibrosis
dérmicos crecimiento del tejido
conectivo (CTGF)

Aumento de la
respuesta fibrótica

Injuria de células Desregulación en el Inflamación

endoteliales remodelamiento vascular perivascular
Por:
Aumento local de Moléculas de
miofibroblastos adhesión celular transmigración de
células
Activación temprana de las expresan inflamatorias a
- Disminución
células endoteliales densidad través del
microvasculares - Hipoxia endotelio y por
- Necrosis activación
Vasos capilares - Pérdida tisular plaquetaria
VASCULOPATIA
Crecimiento celular,
engrosamiento de pared y
Aumento de regulación
Se caracteriza disfunción de cell endoteliales,
de factores
disminución de oxido nítrico
angiostaticos: ET-1(prot)
- Vasoconstricción promueve - Perdida de
- Proliferación e Niv elevado elasticidad
comienza Fibrosis cutánea
hiperplasia - Disminución
fibrotica de vasos Capa media vascular y de calibre
de mediano se extiende a la - Lesiones
calibre adventicia y la íntima plexiformes
- Inflamación
- trombosis
Generalmente para que sea sistémica tiene que tener una El fenómeno de RAYNAUD es un vasoespasmo transitorio es
distribución uniforme es decir que se tiene que tener decir una vasoconstricción transitoria que está relacionada a la
endurecimiento cutáneo en todos los dedos. Si hubiera exposición al frio o trastornos emocionales depresivos y tiene
endurecimiento cutáneo en el tórax en parches es localizada. tres fases que es la palidez, cianosis y rubor.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
SUBGRUPOS DE
ESCLEROSIS SITEMICA

•Endurecimiento cutáneo simétrico de zonas

ESCLEROSIS prox. y distales a codos y rodillas (brazo,
CUTANEA antebrazo, mano, muslo, pierna, pie)
DIFUSA •Afecta a tórax, abdomen y cara.
•Esta tiene peor pronóstico.

ESCLEROSIS MANIFESTACIONES CUTANEAS:

•Existe esclerosis cutánea en regiones distales a
CUTANEA codos, rodillas y cara
LIMITADA •No afecta tórax y abdomen. Hay presencia de enduramiento cuataneo y esto se caracteriza
por 3 fases:

ESCLEROSIS •fase pre-esclerodermia

SISTÉMICA SIN •Afección de órganos profundos sin afección
ESCLERODERMIA cutánea

En estas fases se va perdiendo los pliegues normales asi

mismo también va desapareciendo los folículos pilosos. Lo
La esclerosis sistémica limitada se conocía también con el peor que puede suceder es la complicación como la necrosis o
nombre de CREST que se caracteriza por la presencia de: la gangrena.

Fenomeno de Raynaud en un 95%: Varios meses antes que

sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel
aparecen edema de dedos y manos o artralgias o artritis de las
pequeñas articulaciones de las manos en frecuencia variable.

1° FASE: hinchazón de los dedos, donde existe gran acumulo

de glucosaminogucanos.

2° FASE: induratitiva

Con 3 se confirma el diagnostico. 3° FASE: atrófica

MANIFESTACION CARDIACA: Se manifiesta por:

Diferencias: - insuficiencia cardíaca

- Arritmias, bloqueos

- Derrames

- La fibrosis reemplaza zonas de tejido cardíaco y del

sistema excito-conductor
 MANIFESTACIONES PULMONARES: Esta artritis no es erosiva, hay necrosis y perdida del penacho
de la falge, a esto se llama ACROOSTEOLISIS.

En crisis renal: usar IECAS como primera opción enalapril.

DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO AUTOINMUNE:

• Pulmonar: Es frecuente
en la forma difusa y en
el CREST. Es una causa
importante de muerte
en ES.

Generalmente vemos tres tipos de afectacion:

parenquimatosa, enfermedades pulmonares de intensidad
difusa, derrame pleural.

MANIFESTACIONES RENALES:

Puede haber disminución del CLEARENCE DE CREATININA,

HIPERTENSIÓN, AZOTEMIA, HEMATURIA MICROSCÓPICA
O PROTEINURIA.

Se presenta cuando hacemos uso de corticoides. Antes solo había 4 criterios:

Tx es el uso de IECAS o ARAII. 1.-hundimiendo de las articulaciones metacarpofalangicas

(criterio mayor).
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:
2.- esclerodactilia (criterio menor)
 Microstomia: apertura bucal menor a tres cm.
 Reflujo 3.- fibrosis pulmonar bibasal (criterio menor)
 Gastroesogagico: tercio inf. Hay una hipomotilidad,
4.- cicatrices puntiformes (criterio menor)
existe disfagia baja. Puede ocacionar a la larga el
esofago de barret. Actualmente mediante esta clasificación se debe tener un valor
 dispepsias de 9 para decir que es una esclerosis.
 sobrecrecimiento bacteriano
 estreñimiento Hay 3 anticuerpos que son de utilidad en la esclerosis
 hepatitis sistémica:

facies en muñeca de porcelana o existe lineas de expesion  anticentromero

 Anti topoisomerasa I
EN INTESTINO:  Anti – RNA polimerasa III
 neomatosis quistica: es muy peligroso puede producir CUALQUIERA DE LOS TRES ANTICUERPOS O LOS 3
peritonitis PRESENTES ES UN PUNTAJE DE TRES.
 diverticulosis

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS:

LA TOPOISOMERASA I tiene una presentación más frecuente

en difusas, el ANTICENTROMERO en limitada y la RNA
POLIMERASA III difusa.
 Lugares donde realizaremos la maniobra del pliegue. En total

LABORATORIO:

 Anemia, leucopenia. En etapas tempranas

 Hipergammaglobulinemia (IgG) hay 17 áreas, si tomamos el punto más alto que es 3 y 17 * 3=

 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1, 51, o sea el puntaje más alto es 51, cuando un paciente tiene
antinucleolares, anticentrómero). valores por encima de 51 el pronóstico es muy malo.

CAPILAROSCOPIA: estudio donde se ve los capilares Realizamos:

• Los estudios por imágenes : endoscopia esófago-

gastro-intestinal.

• manometría esofágica y tomografía de alta

resolución pulmonar, especialmente útil para realizar
el diagnóstico y seguimiento de la neumonitis
intersticial difusa en pacientes con ES
DIAGNOSTICO DE COMPROMISO FIBROTICO:
• La biopsia de piel
 La severidad de la esclerosis de la piel se puede
cuantificar mediante el mSSR (modified skin score DIAGNOSTICO DEIFERENCIAL:
rodnam). Se evalúa 17 áreas anatómicas: cara, cara
anterior de tórax, abdomen, dedos, manos, 1. POLIOMIOSITIS
antebrazos, brazos, muslos, MMII y pies 2. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
3. ARTRITIS REUMATOIDE
El grado de induración cutánea se puntúa como:

• 0 = normal EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• 1 = induración leve
• La evolución de la enfermedad es muy
• 2 = induración moderada variable, por lo que es difícil emitir un
pronóstico.
• 3 = induración extrema

RANGO: 0-51 FORMAS LIMITADAS: FORMAS DIFUSAS:

-Buen pronóstico.
-10% evolucionan a HTP.
-Supervivencia:
A los 5 años 90%.
A los 10 años 75%.
-Peor pronóstico.
-Muerte: por afectación
cardiaca y pulmonar.
-Supervivencia:
A los 5 años 70%.
A los 10 años 55%.

TRATAMIENTO:

NO hay tratamiento especifico pero como es un problema

comunitario hay que intentar controlar con inmunosupresores.
 Tratamiento para las manifestaciones
cutáneas

Higiene cutánea y
ungueal es
Empleo frecuente de jabones fundamental
y el uso diario de cremas de Debe tenerse mucha
alto contenido en lanolina, atención cuando se
glicerina, urea y aloe vera es realizan la manicura por el
muy recomendable riesgo de infección

Cuidado
Buena general El masaje diario de la piel
hidratación de la es muy eÀcaz.

piel.
TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES
REUMATOLÓGICAS PULMONARES
El tratamiento recomendado es
reposo articular, gimnasia de manos
Evitar situaciones de Medidas generales
estrés • GC,
Administración de indometacina a
dosis de 25 mg/6 h. CICLOFOSFAMI
Fenómeno de Raynaud DA.
• Antibiótico.
Suspender el consumo Si no hay mejoría, se administran
• Oxigenoterapia.
10 mg/día de prednisona u 8 • Vacuna
de tabaco y de alcohol Fármacos mg/día de prednisolona. neumococo y
gripe,
CALCIOANTAGONISTAS:
NIFEDIPINO 10-30 mg 3 • Bosentan.
Evitar el frío (no salir al exterior veces por dia, AMLODIPINA Si hay miopatía: prednisona a
sin protección, no sumergir las 5-20 mg una vez al día dosis de 0,5 mg/kg/día.
manos en agua fría y mantener
siempre la vivienda
INHIBIDORES DE LA 5
uniformemente cálida). FOSFODIESTERASA: TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS
Potente VD MANIFESTACIONES
SILDENAFILO MANIFESTACIONES CARDIACAS
Uso de guantes y calcetines de GASTROINTESTINALES
lana es fundamental, al igual
que el empleo de cuberterías INHIBIDORES DE
LA ENDOTELINA: • Sequedad bucal: En el caso de afectación
con mango de madera en vez de
BOSENTÁN Pilocarpina. miocárdica o pericarditis, se
metálicos.
administra PREDNISONA a
• RGE: INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES dosis de 1 mg/kg/día. En
(IBP), anti-H2. ocasio- nes puede ser
necesaria la
• Proliferación bacteriana
intestinal: Metronidazol, pericardiocentesis.
Ciprofloxacino, etc.
CADA COMPROMISO TIENE
TRATAMIENTO DE LAS SU TRATAMIENTO Y LOS
MANIFESTACIONES RENALES PEORES SON EL
GASTROINTESTINAL POR LA
SX DE MALA ABSORCION Y EL
IECA de manera PULMONAR POR LA
HIPOVENTILACON QUE
precoz / diálisis. PRODUCE.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
•GLUCOCORTICIODES: prednisona (10mg/dia);
disminuye el edema
•CICLOFOSFAMIDA: Se ha demostrado mejoría
clínica
•CICLOSPORINA (disminuye el endurecimiento piel)
potente inmunosupresor
•METOTREXATO
•TRANSPLANTE AUTOLOGO DE MEDULA ÓSEA

NO SE PUEDEN USAR DOSIS

ALTAS DE CORTICOIDES, POR
QUE CAUSAN CRISIS RENALES;
INSUFICIENCIA RENAL

Si el paciente tiene artritis se puede usar PREDNISONA tope

hasta 20 mg no por encima por el riesgo de hacer crisis
esclerodermia renal.