PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN

9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA

SISTEMA DE CALIDAD 1 DE 3

FECHA DE EMISIÓN ORIGINAL REVISIÓN

NÚMERO MOTIVO FECHA
000 ALTA DE PROCEDIMIENTO 18 OCTUBRE 2017

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Ing. Ing. Ing.

PA-CAL-FO-001
 PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN
9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA
SISTEMA DE CALIDAD 2 DE
ÁREA:
SOLICITA EL TRABAJO:
LUGAR DEL TRABAJO:
DEPENDENCIA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EN ESPACIO CONFINADO: FUEGO ABIERTO: EQUIPO ELÉCTRICO: ALTURA:
SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □
PRODUCTO: PRESIÓN (KG/CM2) TEMPERATURA (°C) VOLTAJE (V):

DESCRIPCIÓN:

RESPONSABLE DE LA COORDINACIÓN DEL NOMBRE FIRMA

TRABAJO
SE REQUIERE:
SI □ NO □
SI NO
SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO SE PROGRAMA TERMINAR EL TRABAJO
FECHA: HORA: FECHA: HORA:

RESPONSABLE OPERATIVO
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
Presionado y con flujo Registros abiertos

Equipo fuera de servicio Equipo desenergizado

Bloqueado con válvulas Libranza eléctrica

Vaciado y purgado Interruptores abiertos

Depresionado Interruptores retirados

Vaporizado Equipo eléctrico con candado y etiqueta

Válvulas con etiquetas Equipo eléctrico a tierra

Humedecido Purgas, venteos abiertos

Inertizado Suspender otros trabajos

Con juntas ciegas Prohibir purgas de productos

Mecanismo de válvula con candado y etiqueta.

Área limpia de residuos
Lavado

RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
En buen estado las plataformas En buen estado los andamios, guindolas, escaleras.

En buen estado equipo de intercomunicación

En buen estado herramientas y equipos
Personal capacitado

RESPONSABLE DE SEGURIDAD
SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO
Extinguidores en el sitio Protección auditiva

PA-CAL-FO-002
 PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN
9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA
SISTEMA DE CALIDAD 3 DE
Mangueras C.I. presionadas Respirador contra polvos
Personal C.I. equipado Arnés de seguridad
Equipo de primeros auxilios Línea de vida
Equipo de rescate Línea de sujeción
Área acordonada, avisos, barreras Capucha, goggles, careta

ANÁLISIS DE LOS REQUISITOS PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

ANALIZAN NOMBRE FECHA HORA
Resp. Operativo
Resp. de la ejecución
Resp. de seguridad
DESDE: HASTA:
Vigencia del permiso
FECHA: HORA: FECHA: HORA:

VERIFICAN EN CAMPO EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS SOLICITADOS Y AUTORIZAN EL INICIO DEL TRABAJO
VERIFICAN NOMBRE FIRMA
Por operación
Por ejecutor
Por seguridad

TERMINACIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLE NOMBRE FECHA HORA FIRMA
Entrega ejecutor
Recibo op. responsable
Observaciones:

PA-CAL-FO-002
 PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN
9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA
SISTEMA DE CALIDAD 4 DE
PRIMERA REVALIDACIÓN.

RESPONSABLE DE LA CORDINACIÓN DEL NOMBRE FIRMA

TRABAJO
SE REQUIERE:
SI □ NO □
REVALIDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
REVALIDAN NOMBRE FECHA HORA FIRMA
Resp. de seguridad
Resp. de la ejecución
Resp. Operativo
Vigencia del permiso Desde: Hasta:
Fecha: Hora: Fecha: Hora:
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELÉCTRICAS ETC.
PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZÓ LA PRUEBA (Nombre y firma)

VERIFICAN EN CAMPO EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS SOLICITADOS

VERIFICAN NOMBRE FIRMA
Por operación
Por el ejecutor
Por seguridad
SEGUNDA REVALIDACIÓN

RESPONSABLE DE LA COORDINACIÓN DEL NOMBRE FIRMA

TRABAJO
SE REQUIERE:
SI □ NO □
REVALIDACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
REVALIDAN NOMBRE FECHA HORA FIRMA
Resp. de operación
Resp. de la ejecución
Resp. de seguridad
Vigencia del permiso DESDE: HASTA:
FECHA: HORA: FECHA: HORA:
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELÉCTRICAS, ETC
PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO PRUEBA (Nombre y firma)

VERIFICAN EN CAMPO EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS SOLICITADOS

VERIFICAN NOMBRE FIRMA
Por operación
Por el ejecutor
Por seguridad
EL PERSONAL EJECUTOR QUEDA ENTERADO DE LAS PRECAUCIONES PARA REALIZAR EL TRABAJO Y DE LA VIGENCIA DEL PERMISO
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

PA-CAL-FO-002
 PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN
9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA
SISTEMA DE CALIDAD 5 DE

PA-CAL-FO-002
 PROCEDIMIENTO OPERATIVO IDENTIFICACIÓN
9.25 cm
PA-XXX-PO-###
PERMISO DE TRABAJO HOJA
SISTEMA DE CALIDAD 6 DE

PA-CAL-FO-002