LA CONTRALORIA

GENERAL DE LA kEPUbLlCA

ANEXO 01

DECLARACION JURADA DE PRESENTACION DEL POSTULANTE

Yo, José Luis Vargas Ruiz identificado con Documento Nacional de Identidad N° 07751673
domiciliado en Avenida Gonzales Prada N° 485 distrito de M a g d a l e n a d e l M a r , provincia de
Lima , departamento de Lima
en mi condición de postulante at CAS N’ 33-2017-CG, at amparo del principio de presuncién de veracidad
establecido en el articulo IV, numeral 1.7 del Titulo Preliminar de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General, y de to dispuesto en el articulo 42° de la referida norma, DECLARO BAJO
JURAMENTO Io siguiente:

1.- ¿Se encuentra incurso en investigacién policial?: Si No X

Si la respuesta es afirmativa indicar:
• Unidad o dependencia policial.

• Ndmero de expediente(s).

• Periodo (afio y rues).

• EI motivo de la investigacién.

• Estado situacional de la investigacién.

2.- ¿Ha estado o se encuentra incurso en at tn roceso investigatorio bajo el ambito del Ministerio Pdblico?
En calidad de denunciante No X
Si la respuesta es afirmativa indicar:
• N” de Fiscalia(s).

• Ndmero de expediente(s).

• Periodo (afio y rues).

• Motivo de la(s) denuncia(s). .................. ........... ...... ....... ...

• Estado situacional del(los) proceso(s).

En calidad de investi ado

Si la respuesta es afirmativa indicar:

• N” de Fiscalia(s).

• Numero de expediente(s).

• Periodo (afio y rues).

• El motivo de la(s) denuncia (s).

• Estado situacional del(Ios) proceso(s).

3.- ¿Ha tenido o mantiene algun proceso bajo el ambito del Poder Judicial?
 LA CONTRALORIA

En calidad de demandante o denunciante:

Si la respuesta es afirmativa indicar:
• N” de Juzgado(s).

• Ndmero de expediente(s).

• Periodo (afio y rues)..

• Materia del(los) proceso(s).

• Estado situacional del(Ios) proceso(s).

En calidad de demandado o denunciado: Si No

Si la respuesta es afirmativa indicar:
• N” de Juzgado(s).

• Ndmero de expediente(s).

• Periodo (afio y rues).

• Materia del(Ios) proceso(s).

• Estado situacional del(los) proceso(s).

4.- ¿Ha sido sentenciado en mérito a algdn proceso Ilevado a cabo ante el Poder Judicial? Si No X
Si la respuesta es afirmativa indicar:
• La materia del proceso.
• Fecha de sentencia condenatoria.

5.- ¿Ha sido rehabilitado? Si No X

Si la respuesta es afirmativa indicar:
• N’ Juzgado.
• Fecha de resolucién que to rehabilita.
• Ndmero del eKpediente.

6.- ¿Alguna vez fue objeto de sancion disciplinaria? Si No X

Si la respuesta es afirmativa indicar:
• El tipo de falta disciplinaria.

• Nombre de la(s) entidad(es) que aplicé la sancion disciplinaria

• El tipo de sancién disciplinaria que se Ie impuso.

• Ndmero y fecha del documento que impuso la sancién disciplinaria.

7.- ¿Alguna vez ha sido inhabilitado para el ejercicio de cargos pdblicos? Si No X

8.- ¿Ha tenido o mantiene proceso judicial vigente con la Contraloria General de la Repdblica? Si No X

Si la respuesta es afirmativa indicar:

• N’ de Juzgado(s).

• Ndmero de expediente(s).
 LA CONTRALORIA
GENERAL LTE LA kEP½b LU

• Periodo (afiio y rues).

• El motivo del(Ios) proceso(s).

• Estado situacional del(Ios) proceso(s).

9.- ¿Ha tenido o mantiene proceso administrativo con la Contraloria General de la Repdblica? Si No X
Si la respuesta es afirmativa indicar:
• Nombre de la entidad a cargo del proceso.

• Ndmero de expediente(s).

• Periodo (afiio y rues).

• EI motivo del(los) proceso(s).

• Estado situacional del(los) proceso(s).

Declaro que la informacion que proporciono en este documento es verdadera y tengo conocimiento que si to
declarado es falso, podria incurrir en el delito de falsa declaracion en procedimiento administrativo tipificado en
el articulo 41 1” y 438” del Codigo Penal, en concordancia con el articulo 32” de la Ley N” 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi

descalificacién automatica del proceso de seleccién, y de ser el caso, la nulidad del contrato, sin perjuicio de
las acciones a que hubiere lugar.

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: JOSE LUIS VARGAS RUIZ

D.N.I Nº: 07751673

 LA CONTRALORIA
.- GE?EFLAL DE LA REPUBLICA

ANEXO 02

DECLARACION JURADA DE PRESENTACIOII DEL POSTULANTE

Senores
CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA
Presente.-

El que suscribe, JOSE LUIS VARGAS RUIZ, identificado con DNI° 07751673, me presento como
postulante al proceso de Contratacion Administrativa de Servicios N° N°.-33-2017-CG-CAS
por el DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacion de mi representada se
’sujeta a la verdad:

APELLIDO PATERNO VARGAS

APELLIDO MATERNO RUIZ
NOMBRES JOSE LUIS
DOMICILIO AVENIDA GONZALES PRADA N° 485
DIST:MAGDALENA PROV: LIMA DEP: LIMA
DEL MAR
D.N.I Nº 07751673
R.U.C Nº 10077516731
TELEFONO 959021949

Formulo la presente declaracion en virtud del Principio de Veracidad previsto en el artículo IV. Numeral
1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley Nº 27444, sujetandose
a las acciones legates y/o Senates que correspondan de acuerdo a la legislacion nacional vigente.

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: JOSE LUIS VARGAS RUIZ

 LA CONTRALORIA
GENERAL DE LA PEPUBLICA

ANEXO 03

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE TERMINOS DE REFERENCIA

Senores
CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA
Presente.-

De nuestra consideracion:

El que suscribe JOSE LUIS VARGAS RUIZ con Documento Nacional de ldentidad D.N I Nº
07751673 en mi calidad de postulante at proceso de Contratación Administrativa de Servicios N°.-33-
2017-CG-CAS
DECLARO BAJO JURAMENTO, que luego de haber examinado los documentos del proceso de la
referencia solicitados por la Contraloria General de la Repéblica, y conocer todas las condiciones
existentes, el suscrito ofrece el servicio de CONTRATACION DEL SERVICIO DE ingenieros
económicos o economistas para realizar servicios de control en el marco del proceso de
reconstrucción con cambios que efectúa la Contraloría General de la República , de conformidad
con dichos documentos y de acuerdo con los Términos de Referencia y demas condiciones que se
indicar.

En ese sentido, me comprometo a realizar el servicio con las caracteristicas, en la forma y plazo
especificados en la Convocatoria del presente proceso de selection CAS.

FIRMA

IJOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: JOSE LUIS VARGAS RUIZ

 LA CONTRALORIA
.- GENERAL DE LA PEPUBLICA

ANEXO 04

DECLARACION JURADA DE N0 TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR

Y DE N0 PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

Yo, ..JOSE LUIS VARGAS RUIZ, identificado con Documento Nacional de identidad DNI N
07751673 en mi calidad de postulante al proceso de Contratación Administrativa de Servicios N°.-33-2017-CG-CAS
2017-CG-CAS, al amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Titulo
Preliminar de la Ley N' 27444 — Ley del Procedimiento Administrativo General, y de to dispuesto en los
articulos 42º de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO to siguiente:

- Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

- Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.
- Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado at no registrar sancion alguna por
Despido o Destitucion bajo el regimen laboral privado o publico, sea como funcionario, servidor u obrero.
- Que no tengo impedimento para ser postor o contratista, segun las causales contempladas en el
articulo 9º de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal
contemplada en alguna disposicion legal o reglamentaria de ser postor o contratista del Estado.
- Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del Estado distinto a la
actividad docente o por ser miembros Onicamente de un orgdno colegiado, y resultar ganador del presente
proceso de seleccion, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratacion
administrativa de servicios.
- Que no tengo antecedentes policiales, Senates y/o judiciales.
- Que cuento con disponibilidad inmediata para viajar a provincias.
- Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi
descalificacion automatica del proceso de seleccion, y de ser el caso, la nulidad del contrato a que
hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.

Manifiesto que to mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que si to declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de to establecido en el articulo 441º del Codigo Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta 04 afios, para los que hacen una falsa declaracion, violando el principio de
veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Lima, 31 de O c t u b r e del 2017.

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: J O SE LUIS V ARG AS RUI Z

D.N.I Nº: 07751673

 LA CONTRALORIA
GENERAL DE LA ITEPUBLICA

ANEXO Nº 05

DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

Sefiores Contraloria General de la Republica:

Yo, JOSE LUIIS VARGAS RUIZ.., identificado con Documento Nacional de identidad DNl Nº 07751673
domiciliado en Avenida Gonzales Prada N° 485., ! Provincia de LIMA., departamento de LIMA. Postulante al proceso de
N°.-33-2017-CG-CAS
convocatoria de Contratación Administrativa de Servicios '
“.............................................................”, at amparo del principio de Veracidad establecido en el articulo IV, numeral
1.7 del Titulo Preliminar de la Ley Nº 27444 — Ley del Procedimiento Administrativo General, y de to dispuesto en los
articulos 42º y 242º de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO to siguiente:

Que a la fecha Si No, tengo familiares laborando en la Contraloria General de la Rep0blica (Include Oficinas
Regionales de Control y Jefes de Organos de Control lnstitucional), los cuales sefialo a continuation:

Nº APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO) Y DEPENDENCIA EN LA QUE LABORA 0 PARENTESCO

NOMBRES COMPLETOS DEL FAMILIAR PRESTA SERVICIOS EL FAMILIAR

a) Vinculo Matrimonial

b) Hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad

c) Hasta el segundo grado de Afinidad

(En caso falte espacio, sirvase consignarlo en hoja adicional)

Manifesto que to mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que si to declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de to establecido en el articulo 44 0 el articulo 438º del Codigo Penal, que prevén pena
privativa de libertad de hasta 04 anos, para los que hacen una falsa declaracion, violando el principio de veracidad, asi
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE: JOSE LUIS VARGAS RUIZ

D.N.I Nº 07751673

GRADO DE PAREI4TESC0 POR LINEAS DE CONSANGUNIDAD Y AFINIDAD

1’ Grado PADRES HIJO

2’ Grado NIETO (A) HERMANO (A) ABUELO

3’ Grado
BISNIETO (A) / SOBRINO (A)
TIO (A)
BISABUELO (A)

4' Grado TATARANIETO (A) / TIO (A) ABUELO (A)

PRIMO (A) HERMANO (A)
TATARABUELO (A) SOBRINO (A) NIETO (A)
Leyenda: Afinidad Oonsanguinidad

El matrimonio produce parentesco de afinidad entre cada uno de los c‹›nyuges con los parientes consanguineos del otro. Cada c‹›nyuge se halla
en igual linea de parentesco por afinidad que el otr0 0r consanguinidad. La afinidad en linea recta no acaba por la disoluci‹›n del matrimonio que
la produce. Subsiste la afinidad en segundo grado de la linea colateral en caso del divorcio y mientras viva el ex conyuge. (art. 237’ del Codigo