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Antecedentes. Las terapias psicológicas están siendo cada vez más importantes en la
esquizofrenia, y no como meras adjuntas a la medicación. Su creciente importancia se
debe a dos circunstancias concurrentes. Por un lado, el tratamiento centrado en la
medicación está dejando la esquizofrenia como la “enfermedad abandonada” de nuestro
tiempo, según informes recientes. Por otro, la psicoterapia de la esquizofrenia está
cobrando nueva vida a la luz de desarrollos fenomenológicos y psicológicos centrados
en la persona. Método. Se presenta un caso complejo, de abigarrada sintomatología y
larga duración, sin que hasta ahora la medicación produjera cambios clínicos
significativos. La formulación del caso de acuerdo con la terapia cognitiva basada en la
persona permitió entender los síntomas psicóticos en el contexto biográfico y llevar a
cabo una terapia de relativa larga duración (53 sesiones) centrada en la recuperación del
sentido del yo y de la vida. Resultados. Al final de la terapia y en el seguimiento de un
año las experiencias psicóticas habían desaparecido prácticamente o dejado de ser
perturbadoras y la paciente se había reintegrado en vida la social, todo ello observado y
medido con datos cuantitativos y cualitativos. Discusión. Los síntomas psicóticos
cobran sentido en el contexto biográfico. Esto puede servir a la explicación
psicopatológica y a una ayuda terapéutica significativa, más centrada en la recuperación
que en el mero sostenimiento que, fácilmente termina en “abandono” asistencial y
existencial. La terapia psicológica muestra ser viable en casos complejos atendidos en
dispositivos públicos.
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Dos circunstancias concurren para el relanzamiento de la terapia psicológica en la
esquizofrenia. De un lado, la reconocida insatisfacción con el cuidado estándar confiado
a la medicación y, de otro, la creciente evidencia de la viabilidad y eficacia de la terapia
psicológica.
acerca del carácter dinámico del yo, y 4) el yo como perspectiva que permita la
comprensión metacognitiva sobre la naturaleza compleja, contradictoria y cambiante de
uno mismo.
Método
Participante.
Se trata de una mujer de 41 años, que llamaremos Ana. Está divorciada y vive
con su hijo de 21 años, en paro. Ella trabaja como limpiadora en un colegio. Fue
diagnosticada de esquizofrenia paranoide a los 14 años. A lo largo de este tiempo ha
estado recibiendo distintos tipos de medicación prescrita por diferentes psiquiatras. Su
medicación actual es a base de perfenazina y diazepan. Nunca antes ha recibido
tratamiento psicológico. Su adherencia a la medicación y motivación para recuperarse
es buena. El tratamiento psicológico que se referirá fue llevado en el Centro de Salud
Mental de Torrelavega, dispositivo comunitario ambulatorio perteneciente al Servicio
Cántabro de Salud e integrado en el Sistema Nacional de Salud de España.
delirio referencial vinculado especialmente a la televisión y a las miradas y gestos de las
personas, así como un delirio de control e influencia; afirmaba estar continuamente
vigilada a través de cámaras a su alrededor y por medio de un microchip que le habían
implantado en el cerebro y “desde el más allá”; presentaba alucinaciones auditivas
esporádicas en las que decía escuchar la voz de su padre (fallecido) emitiendo
comentarios sobre alguno de sus comportamientos o pensamientos y con la que
mantenía breves conversaciones; presentaba también alucinaciones olfativas
desagradables y alucinaciones cenestésicas altamente aversivas en las que percibía que
su cráneo se ablandaba y era penetrable por lo que fácilmente podría ser manipulado.
Todas estas experiencias estaban asociadas a elevados niveles de malestar, interferencia
y preocupación, absorbiendo de manera casi continua su actividad mental,
manteniéndola en un estado de alerta y vigilancia, tanto hacia la gente que la rodea,
como hacia sus propias experiencias psicóticas, aislándola cada vez mas de su vida
cotidiana. En este momento solo mantenía contacto con su hijo, una de sus hermanas y
su psiquiatra.
Todo parece empezar a los 14 años, cuando sufrió una brutal violación. Cuando
llega a casa, su madre se indigna con ella y la culpa de lo ocurrido acusándola de vestir
y relacionarse con los hombres de manera provocativa. El padre, con quien estaba muy
unida, mantiene una actitud fría y distante sin decirle nada. Cuando despierta al día
siguiente comienza a escuchar las primeras voces. Unas la insultan, “puta, guarra,
zorra”, y otras le dan ordenes homicidas, “tienes que matarlos a todos, no dejes vivo a
ninguno”. Abandona su casa y se va a vivir a Valencia con una amiga, allí recibe su
primer tratamiento psiquiátrico tras ser diagnosticada de esquizofrenia paranoide.
A los 21 años queda embarazada y su familia le presiona para que aborte pero
decide tener el hijo. La despiden de su trabajo, abandona la medicación y tiene un nuevo
episodio psicótico con múltiples voces que la amenazan con dañar a su hijo. Huye al
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bosque, se instala en una cabaña y da a luz. Su pareja le es infiel y ella le abandona y
vuelve a casa con su madre y su hermana. A los 33 años inicia una nueva relación de
pareja que acaba siendo traumática y en la que padece múltiples abusos sexuales y
maltrato. Nueva agudización psicótica con presencia de alucinaciones olfativas de fuerte
contenido sexual.
Instrumentos
The evaluative beliefs scale (EBS; Chadwick, Trower & Dagnan, 1999). Evalúa
las creencias negativas que sostiene la persona sobre el yo y los demás. La escala mide
18 evaluaciones personales negativas sobre 6 temas: inutilidad, antipatía, debilidad,
maldad, fracaso e inferioridad, agrupadas en tres categorías: la evaluación sobre uno
mismo, sobre cómo me ven los demás y sobre cómo valoro yo a los demás.
Procedimiento
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fue de un año, mediante citas bimensuales el primer semestre y después trimestrales. Se
expone la formulación del caso y el curso del tratamiento de acuerdo a seis fases.
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Terapeuta. Me dices que cada vez que tienes esas sensaciones en tu cráneo
sientes gran angustia e intentas deshacerte de ellas por cualquier medio. Lo que
has hecho está bien, pero se ve que no ha servido de mucho. Te propongo otra
manera a ver si va mejor.
P. No sé si podre hacer eso, cada vez que la tengo me pongo fatal y no lo controlo.
T. Podemos hacer una prueba aquí. Veamos, ¿en este despacho tienes esas mismas
sensaciones, tienes la sensación de un grifo en la cabeza?
T. Pues entonces haremos lo siguiente, los dos estaremos un rato en silencio, cierra los
ojos y concéntrate en tus sensaciones; si empiezas a tener esas sensaciones quiero que
por una parte me cuentes en voz alta lo que vas notando y por otro lado que sigas
atendiendo a esas sensaciones como quiera que sean, pero quiero que lo hagas sin
intentar pararlas o usar cualquier otro truco que estés acostumbrada a hacer para
quitártelas de encima. Lo que sientas lo dices en voz alta, esa será tu única tarea, dime
lo que está pasando dentro de ti. Si, en algún momento, notas una angustia muy elevada
utilizarás la respiración como te enseñé.
P. Vale
Ana empieza a hacer ejercicios de respiración con la ayuda del terapeuta, al cabo de un
rato se va calmando. El terapeuta normaliza estas reacciones ante la toma de contacto
consciente con las experiencias psicóticas, sin huir de ellas y motiva la realización de
nuevos intentos continuando la sesión.
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Cuarta fase: abordaje del significado sintomático (28 sesiones). Se refiere a la
exploración de evidencias a favor y en contra de la creencia y de su utilidad, así como a
intervenciones metacognitivas relacionadas con la vinculación cognición-emoción. Se aplican
técnicas como dialogo socrático, experimentos conductuales, normalización, análisis de
evidencias, generación de explicaciones alternativas, conductas de seguridad, creación de
narrativas coherentes (Morrison & Barratt, 2010). La exploración e intervención se centra en
tres ideas delirantes: influencia y control (“Mi cerebro se puede extraer, es manipulable y me
han insertado en él algo con lo que me controlan.”), difusión del pensamiento (“La gente sabe
lo que pienso, escuchan mis pensamientos.”) y delirios referenciales (“la gente está
continuamente hablando de mi a mi alrededor, me lo dicen sus caras y sus gestos.”). Se
entiende que estas construcciones delirantes son intentos de explicar las experiencias
alucinatorias (cenestésicas, auditivas y olfativas) vinculadas, a su vez, a valoraciones personales
negativas y enraizadas en las experiencias biográficas traumáticas. En relación, por ejemplo,
con el pensamiento mágico, éste es un fragmento del diálogo mantenido:
T. Vamos a ver, Ana, ¿me estás diciendo que tienes la capacidad mental de provocar
dolor o incluso la muerte en quien quieras solo con desearlo?
T. Pero si eso fuese así, entonces bastaría con desearles cualquier mal a quien nos
estuviese fastidiando y ya nadie tendríamos problemas. No parece que los problemas
desaparezcan solamente deseando que esaparezcan. Nadie tendría problemas, y la gente
seguimos teniendo problemas a diario.
P. Ya.
T. ¿A ti eso te ha funcionado siempre?, ¿No ha habido ninguna vez que le deseases mal
a alguien y no haya funcionado?
Tras varias sesiones se consiguió una reformulación del tema y un abandono de esta
creencia: “He estado pensando hasta qué punto pueden influir los pensamientos o los deseos en
las personas y tal vez tengas razón Oscar. Tal vez yo tenga pensamientos mágicos y no influyen
en nada en el resto del mundo. Mi odio no hizo que mi padre enfermase, tal vez eso le hizo daño
psíquico, pero no físico. Puede que no sea cierto, puede que tan solo sea una muñeca rota
jugando a ser diablo. Creo que ya debo dejar de dar vueltas a todo esto”.
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Quinta fase: trabajo con los esquemas del yo (16 sesiones). El trabajo con esquemas se
centra en experiencias cognitivo-afectivas del yo tanto negativas, las dominantes (“Soy una
mala persona y me merezco todo lo malo que me pase y más”; “Soy muy burra, no sé decir las
cosas”; “No me ha salido una relación de pareja bien por culpa mí”), como positivas, a
identificar y poner de relieve. Básicamente, se ha utilizado la “técnica de las dos sillas”
(Chadwick, 2003; 2006), la cual permite poner en juego e integrar ambos esquemas, sin la
dominancia de uno, en este caso, el negativo. A continuación se presenta un fragmento de la
aplicación de esta técnica a esquemas de maldad y fracaso
T. Veamos Ana, en todo este tiempo no paras de decir que eres un desastre, un ser
despreciable que solo se merece que le pasen cosas malas y que en tu vida no has hecho
nada que valga la pena. Vamos a utilizar las dos sillas para analizar esta situación.
Primero nos centraremos durante unos cinco minutos en aquellas características
negativas de tus relaciones con los hombres. A continuación te cambiarás de silla y
analizaremos las positivas. Si te parece, empezamos con tus experiencias negativas.
P. Nunca fueron buenas, ya empezó todo con lo de la violación que te conté y luego fue
problema tras problema.
P. Más de lo mismo. Con Luis empezó muy bien, le quería mucho, pero se torció todo,
quería sexo de continuo, en lugares muy extraños y si protestaba me insultaba, me
humillaba. En varias ocasiones me forzó [narra escenas muy escabrosas] me llegue a
sentir como una puta.
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T. ¿Qué piensas ahora?
T. Bueno, ya veo cuánto te afecta este tema […] Ahora vamos a cambiar de silla y dejar
lo negativo en ésta. En la otra vas a centrarte en experiencias y reflexiones positivas en
tus relaciones afectivas.
P. Sí. Bueno, Juan (un amigo actual) también me dice que tengo un cuerpo muy bonito,
que estoy muy bien para la edad que tengo. Aunque sea mentira es agradable oírlo.
T. No debe ser incierto del todo, Ana. Aunque no hayan salido bien, has tenido
bastantes relaciones afectivas en estos años, y eso quiere decir que hay cosas tuyas que
han gustado a todas esas personas. Parece que desde aquí se ven cosas distintas a las que
se ven desde ahí, en la otra silla.
T. Bueno, como ves, las dos forman parte de ti, pero si miras exclusivamente a las cosas
dolorosas de la primera te pasarán desapercibidas las agradables de la segunda […]
recogía en un diario, tendente a la normalización y apoyo de las nuevas experiencias. Esto
incluía experiencias y eventos como aceptar la alegría y satisfacción por haber hecho algo (por
ejemplo, galletas que llevó a las compañeras de trabajo), apreciar un cumplido, sentirse a gusto
consigo misma en el espejo, apreciar la alabanza o afecto hacia ella de los demás sin
suspicacias. El trabajo incluyó la previsión de posibles “recaídas”.
Resultados
Los avances en el estado clínico de Ana se iban produciendo a medida que se aplicaban
las intervenciones terapéuticas. La mejoría se empezó a observar en la reducción de sus
experiencias cenestésicas a medida que avanzaba la utilización del mindfulness. Al cabo de
cuatro meses, estas experiencias prácticamente habían desaparecido; las sensaciones que
perduraban eran intelectual y afectivamente indoloras, sin perturbar el día a día. Sin estas
experiencias de penetrabilidad craneal empezó a debilitarse la teoría de manipulación cerebral y
de la implantación del microchip, teoría también debilitada, por la revisión del pensamiento
mágico relativo a su influencia en la muerte paterna. Sin esta culpabilidad perdía sentido la
teoría de una venganza paterna desde el más allá. A su vez, sin teoría personal de manipulación
cerebral ni de control, las vivencias referenciales se fueron debilitando. Sobre esta exposición
narrativa del cambio observado, se presentan datos cuantitativos y cualitativos.
Figuras 2, 3 y 4
La reducción de todos los parámetros es homogénea en las tres ideas al cabo de un año
de terapia. Solamente perdura una preocupación por si estas ideas vuelven a reaparecer, no por
su presencia activa en estos momentos. Como dice Ana:
“Ahora me entero mejor de las cosas y comienzo a relacionar de otra manera los olores
y las sensaciones molestas. El lunes, por ejemplo, me levanté con dolor de cabeza y
malestar, pero ya no pensé que fuese el chip ni que me quisiesen controlar, simplemente
me dolía la cabeza y tenía el estómago mal porque estaba revuelta, no porque nadie me
quisiera hacer daño”.
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Datos cualitativos. Se presentan viñetas de distintos ámbitos de recuperación personal,
tomadas en la sexta fase y corroboradas en el seguimiento (Cuadro 1).
Cuadro 1
Dos autorretratos realizados por Ana al comienzo y al final del tratamiento dan medida
también del cambio en la autoimagen y la identidad (Figura 5). Según la explicación de la
propia paciente, el autorretrato de la izquierda representa la percepción de sí misma al inicio del
tratamiento donde todo era confusión, angustia y caos y la “identidad” era una amalgama de
experiencias, sensaciones e ideas inconexas o superpuestas y deformes que salen de su cabeza.
El de la derecha, al final del tratamiento, refleja una imagen e identidad reequilibrada, armónica
y agradable para sí misma.
Figura 5
Discusión
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Otro aspecto es que en la perspectiva psicológica, los síntomas psicóticos tienen
sentido. De hecho, lo que quieren los usuarios es que les escuchen, sean comprendidas
sus experiencias y sean vistos como personas, no como un conjunto de síntomas (The
Schizophrenia Commission, 2012). Este caso es un buen ejemplo de cómo síntomas
“enloquecidos” cobran sentido en el contexto biográfico, en relación con adversidades
de la vida, incluyendo experiencias traumáticas. De otra manera, el caso sería un
“manojo” de síntomas, sin sentido, a combatir con la medicación.
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aquí se sitúa en esta perspectiva, por lo que bien podría identificarse como una terapia
contextual con base en la persona, incorporada al título del artículo.
Por otro lado, la paciente estaba bajo medicación durante la terapia, de modo
que no se podría descartar su incidencia en la mejoría final. Sin embargo, la medicación
estaba ya mucho antes de la terapia psicológica, sin haber producido las mejorías
observadas ahora. Además, las mejorías observadas se dieron contingentemente a las
intervenciones y logros sucesivos, por lo que es razonable sostener que el resultado se
deba más que nada a la terapia aplicada.
interés en el análisis cualitativo (Pain, Chadwick & Abba, 2008; Rogers, Farkas &
Anthony, 2005; Stanghellini & Ballerini, 2008). En este sentido, el presente caso tendría
el “mérito” de enfatizar la perspectiva de primera-persona de la paciente, coherente por
lo demás con los cuestionarios aplicados.
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18
¿Qué está sucediendo? sensaciones, experiencias e intrusiones mentales
Experiencias vitales
19
5
4
3
Inicio
tratamiento
2
Final
seguimiento
1
0
Can+dad Duración Convicción Can+dad de Intensidad Trastorno
preocupación Preocupación angus+a angus+a
Figura 2. PSYRATS: Evolución de la idea delirante de manipulación cerebral
5
4
3
Inicio
tratamiento
2
Final
seguimiento
1
0
Can+dad Duración Convicción Can+dad de Intensidad Trastorno
preocupación Preocupación angus+a angus+a
20
5
4
3
Inicio
tratamiento
2
Final
seguimiento
1
0
Can+dad Duración Convicción Can+dad de Intensidad Trastorno
preocupación Preocupación angus+a angus+a
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Ámbitos de Viñetas
recuperación
Ideas delirantes “Ahora me entero mejor de las cosas relaciono de otra manera los olores y
las sensaciones molestas. El lunes, por ejemplo, me levanté con dolor de
cabeza y malestar, pero ya no pensé que fuese el chip ni que me quisiesen
controlar; simplemente me dolía la cabeza y tenía el estómago mal porque
estaba revuelta, no porque nadie me quisiera hacer daño”.
Sensación de “Me siento fuerte y con seguridad, se me quitaron las sensaciones que me
seguridad angustiaban, es como si me hubiese quitado un peso de la cabeza que no me
permitía pensar. Leo otra vez bien”. / “Ahora cuando tengo alguna
sensación me digo que es una experiencia más de mi mente, que no va a
pasar nada”.
Imagen corporal y “He empezado a ver mi cuerpo de otra manera, me veo otra vez femenina,
autoestima antes lo veía masculino, feo, distorsionado, ahora me gusta, me he vuelto a
maquillar y a usar faldas, estoy contenta”.
Autonomía “Antes para comprar ropa siempre llevaba a mi hermana para decidir qué
me compraba. Este año he ido yo sola a comprarme ropa y un bolso, y cada
vez que voy al armario y lo miro me siento bien porque lo he comprado
sola”.
Funcionamiento social “Yo era más cerrada que una avellana y ahora no es que sea muy abierta,
pero soy mucho más sociable, no me cuesta tanto estar con gente, incluso
hablo y saludo a los vecinos que no conozco de nada”.
Libertad “Lo mejor de todo es que ya no estoy pendiente de mí todo el día, de lo que
digo o hago, ahora me encuentro más relajada, no se me carga tanto la
cabeza y las cosas me salen mejor. Lo mejor que me está pasando es la
sensación de libertad que tengo ahora”.
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