You are on page 1of 11

Fitur radiologis dari Implan Setelah Endoskopi Pengobatan Vesikoureteral

Reflux pada Anak

OBJEKTIF. Implan setelah pengobatan endoskopik refluks vesicoureteral (VUR) di chil-


Dren akan lebih sering terdeteksi pada pencitraan dan dapat menyebabkan salah tafsir dan
intervensi yang tidak perlu. Artikel ini meninjau penampilan radiologis implan.
KESIMPULAN. Temuan radiologis implan tergantung pada teknik pencitraan, agen
massal-ing, dan waktu setelah injeksi. Riwayat VUR atau prosedur antireflux dan tidak
adanya hidronefrosis dalam kasus-kasus yang dicurigai urolitiasis adalah petunjuk penting
untuk menyarankan implan.
E pengobatan ndoscopic refluks vesi-coureteral (VUR) berada di-troduced sebagai metode
diteliti pada tahun 1981 dan pertama kali
digunakan untuk mengobati pasien pada tahun 1984. Sebagai teknik injec-tion berkembang,
tingkat kesembuhan en-doscopic pengobatan VUR memiliki signifikan-ly ditingkatkan untuk
menyaingi terbuka ureter reim- plantasi. Berbagai agen suntik telah digunakan dan
ditinggalkan dari waktu ke waktu, dan beberapa bahan saat ini sedang investi-gation. Sebagai
indikasi untuk pengobatan endoskopik dari VUR meningkat, begitu juga dengan num-ber
anak-anak, dan kemudian dewasa, implan mobil-rying. Banyak pasien akan menjalani studi
pencitraan tidak terkait dengan VUR. Visualisasi agen bulking yang disuntikkan di
persimpangan ureterovesical (UVJ) bisa po-tentially menyebabkan misdiagnosis dan
unwarrant-ed intervensi. laporan kasus baru-baru implan Calci-fied salah didiagnosis sebagai
bate urine dan bunga tumbuh di radiologi com-munity mendorong kami untuk meninjau
penampilan agen bulking pada studi pencitraan setelah pengobatan endoskopik dari VUR [1-
3].

Agen suntik
Polytef (Teflon, DuPont) adalah bahan massal-ing pertama digunakan untuk pengobatan
VUR. Hal ini tidak lagi digunakan untuk prosedur urologi pada pasien anak di Amerika
Serikat menjadi penyebab dari kecenderungan bahan untuk bermigrasi ke organ jauh dan
untuk membentuk granuloma. Silikon juga menunjukkan migrasi yang jauh dan pembentukan
granuloma. Glutaraldehid silang kolagen sapi menunjukkan tingkat yang lebih rendah
penyerapan dari kolagen asli, tetapi dapat menyebabkan reaksi alergi bahkan pada pasien
dengan tes kulit negatif.
Beberapa agen bulking baru saat ini sedang diselidiki, seperti anorganik pasangan-rial dan
sel autologous. Sebuah hyaluronic kopolimer asam dextranomer- (Deflux, Oceana
Therapeutics) telah digunakan sebagai bahan suntik di urologi pediatrik selama 15 tahun.
Sangat mudah untuk menyuntikkan dan biodegradable, dengan volume yang implan sta-ble,
dan ukuran partikel yang relatif besar mencegah migrasi jauh. Dex-tranomer-hyaluronic
kopolimer asam adalah skr-rently agen bulking paling umum digunakan dan akibatnya akan
paling sering en-dimentahkan pada studi pencitraan.

injeksi Teknik
Kebanyakan teknik injeksi kontemporer adalah modifikasi dari prosedur Teflon injeksi
subureteric. Teknik implantasi hydrodis-tention ganda memerlukan berlalunya jarum
suntikan di bawah bimbingan cysto-scopic ke dalam lubang ureter. Suf-ficient bulking agent
disuntikkan submukosa-ly untuk menghasilkan tonjolan, yang awalnya coapts terowongan
detrusor. Sebuah implan kedua dalam terowongan intramural yang paling distal kemudian
mengarah ke coaptation dari lubang ureter. Sebuah av-erage dari 1-1,5 ml bulking material
di-menolaknya per ureter.

Temuan radiologis
Radiografi
Kopolimer dari dextranomer dan hy-aluronic asam memiliki kepadatan com- radiografi
perumpamaan dengan itu dari jaringan lunak, 24 HU, dan tidak divisualisasikan pada
radiografi (Gambar. 1 dan 2). Dalam penelitian terbaru, tidak ada implan kopolimer asam
hyaluronic dextranomer- terlihat pada radiografi pada waktu pasca operasi median dari 24
bulan dan semua implan diukur kurang dari 400 HU [4]. Ada, namun, beberapa ev-idence
yang dextranomer-hyaluronic acid co-polymer implan kalsifikasi adalah progresif di alam
dan kemudian mungkin muncul di radio-grafik beberapa tahun setelah injeksi.
Kalsium hydroxylapatite (Coaptite, Bos-ton Ilmiah) telah digunakan untuk pengobatan
endo-scopic dari VUR dan karena komposisinya muncul radioopak pada radiog-raphy dan
CT segera setelah injeksi. biokompatibilitas material baik dokumen-kegiatan tersebut
didokumentasikan dan tidak ada jangka panjang jaringan yang merugikan reac-tions telah
dilaporkan. Polytef adalah retro-spectively ditemukan pada radiografi sebagai kepadatan
samar-samar meningkat dalam 22% dari 57 pasien; implan, bagaimanapun, tidak pernah
diakui secara prospektif [5].

berkemih cystourethrography
Dalam sebuah penelitian retrospektif, membatalkan cystoure-thrography menunjukkan
implan asam kopolimer dextranomer-hyaluron-ic sebagai mengisi cacat mirip dengan
ureteroceles pada tahap pengisian awal di 33% dari pasien. Namun, kalsifikasi tidak terlihat
pada salah satu gambar pramuka [4] (Gambar. 3). implan Polytef menghasilkan cacat mengisi
hanya 6-9% dari pasien yang diteliti [5, 6].

sonografi
Dalam sebuah penelitian retrospektif, 27 pasien yang telah menjalani injeksi endoskopi
dengan au-tologous kondrosit diikuti dengan seri sonografi [7]. Implan dengan punc-tate atau
bulat hyperechoic fokus dengan atau dengan-out terkait membayangi distal yang berkaitan-ed
sebagai kalsifikasi. kalsifikasi implan terdeteksi pada 37 pasien% pada rata-rata 2,6 tahun
setelah perawatan dan tidak ada pasien memiliki hidronefrosis bersamaan [7].
Ukuran implan asam kopolimer dextranomer-hyaluronic dapat berubah dari waktu ke
waktu karena perpindahan, pembubaran, atau gangguan dan tercermin tingkat deteksi waktu
tergantung pada pe-lekuk pada USG. Dextra-nomer-hyaluronic implan asam kopolimer dapat
diidentifikasi dengan sonografi di 83- 93% dari ureter diperlakukan 3 bulan setelah injeksi
dan di 45-75% 2-3 tahun setelah injeksi
[8] (Gambar. 4). Dextranomer-hyaluronic acid kopolimer blebs dengan kepadatan jaringan
pada CT muncul isoechoic di USG, sedangkan blebs kalsifikasi yang hyperechoic dengan
posting
peningkatan membayangi pada sonografi dan bisa keliru untuk distal ureter bate
[9]. implan Polytef muncul sebagai blebs hyperecho-ic dengan bayangan distal pada
sonografi dilakukan segera setelah injeksi dan tidak berubah di echogenicity pada fol-rendah-
up sonografi 5 minggu sampai 1 tahun pasca-operasi [10]. Temuan ini adalah cor-roborated
oleh penelitian retrospektif di mana 85-98% pasien ditemukan memiliki implan polytef echo-
genic dengan derajat variabel akustik membayangi [5, 6]. Kolagen im-tumbuhan muncul
hyperechoic tanpa bayangan acous-tic di 100% dari 36 ureter immedi-i pemerintah RI pasca
operasi; semua implan, bagaimanapun, menjadi hypoechogenic 1 bulan kemudian [11].

CT
Dalam serangkaian 17 pasien yang menjalani kopolimer asam dextranomer-hyaluronic di-
jection untuk VUR, ke-33 implan terlihat di CT; 36% memiliki kalsifikasi dengan-an medi
nilai redaman dari 193 HU (kisaran, 126-
367 HU). implan Noncalcified diukur
22 HU (kisaran, 15-27 HU) (Gambar. 5). Tak satu pun dari implan ditingkatkan dengan
kontras IV ma-terial. Dalam upaya untuk radiografi dis-tinguish batu UVJ dari implan
kalsifikasi, radiografi dan demografi characteris-tics dari 17 pasien dibandingkan dengan
30 pasien dengan batu UVJ. Tidak adanya hidronefrosis dan microhematuria, rontgen
nega-tive, dan redaman kurang dari
400 HU pada CT yang sangat sugestif implan kalsifikasi.
Dua pasien dengan blebs kalsifikasi bilateral memiliki beberapa CT scan. Median attenu-asi
implan ini meningkat dari 193 HU (kisaran, 179-211 HU) untuk 387 HU (kisaran, 326-420
HU) lebih rata-rata 17 bulan (Gbr. 6). Pasien setelah pengobatan VUR endoskopik dapat
mengembangkan urolitiasis dan pres-ent dengan kolik ginjal (Gambar. 7). Dalam kasus ini,
riwayat pengobatan VUR, sisi di-jection dan sisi rasa sakit, kehadiran hidro-nephrosis, dan
lokasi yang tepat dari calcifica-tion dalam kaitannya dengan UVJ bantuan untuk
membedakan bate urine dari implan kalsifikasi.
Glutaraldehid silang kolagen digunakan dalam urologi pediatrik untuk antireflux pro-
cedures dan telah menunjukkan potensi untuk cal-cify. Sebuah laporan kasus
menggambarkan kalsifikasi symptomat-ic (hematuria dan nyeri punggung) yang telah terkikis
di UVJ setelah injeksi untuk pengobatan VUR 10 tahun sebelumnya [12]. Poli-tef itu andal
divisualisasikan pada CT di 100% dari 18 pasien [5]. Atenuasi polytef berkisar 160-466 HU
[5].
MRI
Dalam serangkaian 16 pasien yang telah di bawah-pergi dextranomer-hyaluronic acid
injeksi kopolimer untuk VUR, semua implan kopolimer asam 27 dextranomer-hyaluronic
diidentifikasi pada MRI sebagai UVJ terang struc-membangun struktur pada urutan T2-
tertimbang hanya includ- ing T2-tertimbang intensitas maksimum pro-jections [13] (Gambar.
8). Meskipun tidak terlihat pada urutan T1-tertimbang unenhanced, excre-tory MR urografi
digambarkan implan sebagai mengisi cacat; implan asam kopolimer dextranomer-hyaluronic
tidak meningkatkan dengan gadolinium (Gambar. 9). Polytef menunjukkan intensitas sinyal
mirip dengan jaringan sekitarnya gambar T1-tertimbang dan intensitas sinyal rendah pada
urutan T2-tertimbang [14]. Colla-gen ditampilkan rendah ke menengah intensitas sinyal pada
T1 dan urutan T2-tertimbang dan intensitas sinyal substansial lebih rendah dari garam pada
T2-tertimbang gambar [15].

Referensi
1. Nelson CP, Chow JS. Dextranomer / hyaluronic kopolimer asam (Dx / HA) implan
meniru distal ureter bate pada CT. Pediatr Radiol 2008; 38: 104-106
2. Noe HN. Kalsifikasi dalam bleb Dx / HA diduga menjadi kalkulus ureter pada anak. J
Pediatr Urol 2008; 4: 88-89
3. Polcari AJ, Kim DY, Helfand BT, Lewis JM, Cha-Viano AH. Pseudodistal batu ureter
akibat implantasi Deflux kalsifikasi. Urologi 2009; 74: 906-907
4. Cerwinka WH, Qian J, Easley KA, Scherz HC, Kirsch AJ. Penampilan dextranomer /
implan asam kopolimer hyaluron-ic pada komputerisasi untuk-mography setelah
pengobatan endoskopik refluks vesi-coureteral pada anak-anak. J Urol 2009; 181: 1324-
1328; diskusi, 1329
5. Gore MD, Fernbach SK, Donaldson JS, Shkolnik A, Zaontz MR, Kaplan KAMI.
Radiografi evalu-asi injeksi subureteric dari Teflon untuk memperbaiki vesicoureteral
refluks. AJR 1989; 152: 115-119
6. Blake NS, O'Connell E. Endoskopi koreksi refluks vesiko-ureter oleh subureteric
Teflon injec-tion: tindak lanjut USG dan membatalkan cystogra-phy. Br J Radiol 1989; 62:
443-446
7. Gargollo PC, Paltiel HJ, Rosoklija saya, Diamond DA. Mound kalsifikasi setelah
endoskopi memperlakukan-ment dari refluks vesicoureteral dengan kondrosit autologus:
varian normal gundukan muncul-terorganisir? J Urol 2009; 181: 2702-2708
8. McMann LP, Scherz HC, Kirsch AJ. pelestarian jangka panjang dextranomer /
hyaluronic implan asam co-polimer setelah pengobatan endoskopik refluks vesicoureteral
pada anak-anak: analisis volumetrik sonografi. J Urol 2007; 177: 316-320
9. Clark AT, Guerra L, Leonard M. Dextranomer / hyaluronic acid kopolimer implan
kalsifikasi meniru distal ureter bate pada USG. Urologi 2009 Agustus 14 [Epub depan
cetak]
10. Mann CI, Jequier S, Patriquin H, LaBerge I, Hom-sy YL. Teflon injeksi intramural
ureter untuk pengobatan refluks vesicoureteral: sonografi ap-pearance. AJR 1988; 151:
543-545
11. Gudinchet F, Oberson JC, Frey P. Warna Doppler ultrasound untuk evaluasi implan
kolagen setelah
pengobatan injeksi endoskopik dari refluks ureter pada anak-anak. J Clin USG 1997; 25:
201-206
12. NEPPLE KG, Knudson MJ, Cooper CS, Austin JC. kalsifikasi gejala kolagen
subureteral sepuluh tahun setelah injeksi. Urologi 2007; 69: 982.e1- 982.e2
13. Cerwinka WH, Grattan-Smith JD, Scherz HC, Kirsch AJ. Penampilan Deflux implan
dengan pencitraan resonansi magnetik setelah pengobatan endoskopik refluks
vesicoureteral pada anak-anak. J
Pediatr Urol 2009; 5: 114-118
14. Kirsch MD, Donaldson JS, Kaplan KAMI. MR ap-pearance injeksi subureteric dari
Teflon untuk cor-rect vesicoureteral refluks. J comput Membantu Tomogr 1990; 14: 673-
674
15. Maki DD, Banner MP, Ramchandani P, Stolpen A, Rovner ES, Wein AJ. Disuntikkan
periuretra col-Lagen untuk inkontinensia urin postprostatectomy: MR dan CT penampilan.
Abdom Pencitraan 2000; 25: 658-662

SEBUAH B
Gambar. 1-Vial dari kopolimer asam dextranomer-hyaluronic.
SEBUAH, Foto dari vial dari kopolimer asam dextranomer-hyaluronic.
B, kopolimer asam Dextranomer-hyaluronic menunjukkan kepadatan rendah pada
radiografi.
Gambar. 2-nilai atenuasi dari kopolimer asam dextranomer-hyaluronic dan
komponen pada CT.
SEBUAH, Attenuation dari dextranomer adalah -204 HU.
B, Attenuation dari kopolimer asam dextranomer-hyaluronic adalah 24 HU.
C, Attenuation asam hyaluronic adalah 70 HU.

Implan Setelah Endoskopi Pengobatan VUR

Gambar. 3-anak 8 tahun yang menjalani pencitraan 6 minggu setelah pengobatan


endoskopik dengan kopolimer asam dextranomer-hyaluronic (1,5 mL diinjeksikan
pada setiap ureter) untuk kelas kanan IV dan kiri kelas III vesicoureteral refluks.
Implan tidak terlihat pada radiografi (tidak ditampilkan).
A-C, Implan (panah, B dan C) muncul sebagai mengisi cacat di persimpangan
ureterovesical pada cystograms: image scout (A), pandangan miring (B), dan melihat
anteroposterior (C).

Gambar. 4-Sonografi gadis 7 tahun yang menjalani pencitraan 3 bulan setelah


pengobatan endoskopik kelas bilateral II refluks vesicoureteral (ureter kanan, 1,0 mL
diinjeksikan; ureter kiri, 1,0 mL disuntikkan).
SEBUAH dan B, kopolimer asam Dextranomer-hyaluronic muncul sebagai iso-
untuk implan hyperechoic (panah) tanpa postenhancement membayangi pada
melintang (A) dan longitudinal (B) pandangan

Gambar. 5-CT implan asam kopolimer dextranomer-hyaluronic.


A-C, anak berusia 4-tahun-3 tahun setelah pengobatan endoskopik dengan
kopolimer asam dextranomer-hyaluronic untuk kelas bilateral III refluks
vesicoureteral (ureter kanan, 1,2 mL diinjeksikan; ureter kiri, 1,6 mL disuntikkan). CT
dilakukan untuk pengawasan neuroblastoma. CT scan menunjukkan bilateral implan
high-density (panah) di persimpangan ureterovesical (UVJ) dengan mean
pelemahan dari 398 HU.
D-F, Gadis 6 -tahun berusia 1 tahun setelah pengobatan endoskopik dengan
kopolimer asam dextranomer-hyaluronic untuk kelas yang tepat II dan kelas kiri
saya vesicoureteral refluks (ureter kanan, 1,8 mL diinjeksikan; ureter kiri, 1,0 mL
disuntikkan). CT dilakukan untuk mengevaluasi nyeri pinggang kanan. CT scan
menunjukkan bilateral implan low-density (panah) di UVJ dengan pelemahan rata-
rata 20 HU.
Gambar. 6-Gadis 2 tahun yang menjalani bilateral dextranomer-hyaluronic acid
kopolimer injeksi untuk bilateral kelas II refluks vesicoureteral (ureter kanan, 1,5 mL
diinjeksikan; ureter kiri, 0,4 mL disuntikkan). Beberapa scan CT diperoleh karena
histiocytosis berulang.
A-C, CT scan menunjukkan implan (panah) di persimpangan ureterovesical dengan
meningkatnya kepadatan 26 bulan (202 HU) (A), 35 bulan (263 HU) (B), dan 43
bulan (348 HU) (C) setelah pengobatan endoskopik.

Implan Setelah Endoskopi Pengobatan VUR

Gambar. 7-Gadis 6 -tahun berusia 3 tahun setelah injeksi endoskopik kiri kopolimer
asam 1 mL dextranomer-hyaluronic untuk kelas II refluks vesicoureteral. Penelitian
dilakukan untuk mengevaluasi nyeri perut saat gawat darurat kunjungan.
A-C, CT scan menunjukkan kalkulus (panah kiri, A; panah, B) di persimpangan
kanan ureterovesical (UVJ) dan implan kalsifikasi (panah kanan, A; panah, C) di UVJ
kiri.
Gambar. 8-Gadis 3,5 tahun
yang telah menjalani
bilateral dextranomer-
hyaluronic acid kopolimer
injeksi untuk kelas yang
tepat II dan kelas kiri IV
vesicoureteral refluks
(ureter kanan, 1,3 mL
diinjeksikan; ureter kiri, 1,5
mL disuntikkan) 7 bulan
sebelumnya. MR urografi
dilakukan untuk
mengevaluasi hidronefrosis
bilateral untuk obstruksi.
SEBUAH, Koronal gambar
T2-tertimbang menunjukkan
implan terang bilateral di
ureterovesical
persimpangan (panah);
kandung kemih dikeringkan
oleh berdiamnya kateter
Foley.
B, Tidak ada implan
terlihat pada koronal
gambar T1-tertimbang
sesuai dengan A.

Gambar. 9-3,5 gadis -tahun-tua yang telah menjalani dextranomer-hyaluronic acid


kopolimer injeksi untuk bilateral kelas III vesicoureteral refluks (ureter kanan, 1,5
mL diinjeksikan; ureter kiri, 2,5 mL diinjeksikan) 2 bulan sebelumnya. MR urografi
dilakukan untuk mengevaluasi hidronefrosis kiri untuk obstruksi.
A-C, gambar T2-tertimbang menunjukkan implan terang bilateral (panah) di
ureterovesical persimpangan pada koronal (A), aksial (B), dan sagital (C) dilihat.
D-F, Implan tidak divisualisasikan pada unenhanced gambar T1-tertimbang (D)
tapi muncul sebagai mengisi cacat (panah, E dan F) pada koronal (E) dan sagital
(F) gambar kontras ditingkatkan T1-tertimbang.