UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE MALASSEZIA SPP

Fecha ___________________

Yo ____________________________________________, con cedula de identidad

C.C. __________________ o pasaporte No. ___________________, certifico que
he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio
académico que el estudiante ______________________________________ me ha
invitado a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como
colaborador, contribuyendo a éste procedimiento de forma activa a la investigación
de MALASSEZIA SPP en muestras de recolección en estudiantes de la FACULTAD
DE MEDICINA del III CICLO 2016-2017. Soy conocedor(a) de la autonomía
suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo
estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna, que no me harán
devolución escrita y que no se trata de una intervención con fines de tratamiento
médico. Que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información
por mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

___________________________________________________________________
Estudiante de Medicina “INVESTIGADOR”

Cedula de identidad ___________________ Firma__________________

___________________________________________________________________
Paciente

Cedula de identidad ___________________ Firma__________________