FORMATO “A-O”

OFICINA FARMACEUTICA
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

Exp. N°:.........................................................................
N° de comprobante / voucher de pago……………….. FUNCIONAMIENTO

Fecha de pago de comprobante / voucher …………… REINICIO DE ACTIVIDADES

TRASLADO
.

CLASE:
1. OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA ESPECIALIZADA

(Según FICHA RUC)

2. NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................

3. DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: ............................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .................. ……….. 7. INTERIOR ................................. 8. MANZANA ................................ 9. LOTE: ....................................

10. TELEFONO DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL:..............................................................................................................

11. CORREO ELECTRONICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO:.............................................................................................

12. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ......................................................................................................................................................

(Días)

................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)

13. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL ( ADJUNTAR EN HOJA ANEXA)

14. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO

Especificar las áreas de: De acuerdo al Art. 18° y 37° del D.S. N° 014-2011-SA y RM Nº585-99-SA/DM Manual de Buenas Practicas de

Almacenamiento (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3)

a) Área de Recepción f)- Área de baja o rechazados

b) Área de Dispensación y/o Expendio g) Área Administrativa

c) Área de Almacenamiento h) Señalizar los servicios higiénicos

d) Área de Productos controlados (cuando corresponda) i) Otros:…………………………….

e)- Área de elaboración de Preparados Farmacéuticos (en el caso de que las elabore, adjuntar croquis de distribución interna, con metraje en

formato A-3)

15. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO BRINDARA SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

SEÑALE CUALES:…………………………………………………………………………… SI NO

PROFESIONAL RESPONSABLE…………………………………………………………………………………………………

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16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO

MAGISTRALES OFICINALES OTROS:…………………………………………………………

17. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS

SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:

SI NO

18. MANEJARA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI NO

¿QUE TIPO DE DROGAS?

PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES

19. TIPO DE PRODUCTOS A COMERCIALIZAR:

A. PRODUCTOS FARMACEUTICOS

a) Medicamentos

b) Medicamentos herbarios

c) Productos dietéticos y edulcorantes

d) Productos Biológicos

e) Productos Galénicos

B. DISPOSITIVOS MEDICOS

a) De bajo riesgo

b) De moderado riesgo

c) De alto riesgo

d) Críticos en materia de riesgo

C. PRODUCTOS SANITARIOS

a) Productos cosméticos

b) Artículos sanitarios

c) Artículos de limpieza domestica

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DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

20. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

21. NOMBRE DE LA EMPRESA o RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

22. DEL REPRESENTANTE LEGAL: ...................................................................................................................................................................

23. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................

24. DOMICILIO FISCAL:..........................................................................................................................................................................................

DEL DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artículo 4° de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Químico Farmacéutico del Perú el Químico Farmacéutico que suscribe la presente
solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Químicos Farmacéuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del
mismo…” Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12°
presente Reglamento y sus modificatorias”; por lo que deberá consignar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico.

25. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

26. C.Q.F.P.: ........…………….. ……………………………………………………………………………………………………………………

27. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

28. NÚMERO DE TELEFONO:……………………………………………………………………………………………………………………...

29. CORREO ELECTRONICO:………………………………………………………………………………………………………………………

30. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

DE LOS QUIMICO FARMACEUTICOS ASISTENTES

31. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

32. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

33. D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

34. NUMERO DE TELEFONO……………………………………………………………………………………………………………………..

35. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………………………………………………………………..

36. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

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 31a. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

32a. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

33a. D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

34 a NUMERO DE TELEFONO……………………………………………………………………………………………………………………….

35a. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………………………………………………………………….

36 a. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

31b. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

32 b. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

33 b. D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

34b. NUMERO DE TELEFONO……………………………………………………………………………………………………………………….

35b. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………………………………………………………………….

36 b. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

DIRECCION ANTERIOR: ..........................................................................................................................................................................................

DISTRITO: .............................................................................................................. 37. PROVINVIA:.....................................................................

N° DE RESOLUCION O CONSTANCIA DE AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO:…………………………………………………….

DIRECCION DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DISTRITO……………………….…………………….………….TELEFONO…………………………….…………………………………………

CORREO ELECTRONICO:.............................................................................................................................................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevaran a cabo teniendo en
cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado
por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999 y El establecimiento entrará en funcionamiento solo cuando cuente
con la Autorización sanitaria establecido en el Artículo 21 de la Ley Nº 29459.
Asimismo, una vez ingresado el expediente a trámite documentario, el Establecimiento Farmacéutico de dispensación se encuentra expedito
para ser inspeccionado.

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Firma y sello Director Técnico Firma y sello Q.F. Asistente

N° CQF: ............................................. N° CQF: ...............................

………………………………………….. …….………………………………..

Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente

N° CQFP………………….. N° CQFP………………

....................................................................................................... …………………………………………………..

Firma y Sello del Propietario y/o Representante Legal Sello del Establecimiento Farmacéutico

N° DNI: .................................................

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado
en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario,
administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración y cualquier alteración del formato determinado. Conforme regula el Art. 411° del Código
Penal.

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