Laporan Kasus

KMB Profesi
Ners 2017-2018
Nama : IRMA ASTUTI

Kasus ke :4
Diagnosa Medis: FRAKTUR
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten.tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. D L/P *
Dx Medis : fraktur
Usia : 16 tahun tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Cikoneng RT/RW /002/02 Kelurahan maraya , kecamatan Sajra
Kabupaten Lebah Provinsi Banten

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. S L/P*
Usia : 35 tahun
Hubungan dengan Klien : Ayah .
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidakbekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidaktepat
** Kawin/BelumKawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 21 Oktober Waktu Masuk RS 16:00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 23 Oktober 2017

Kesadaran : Composmentis TD 90/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu
38,1C

RIWAYAT KESEHATAN
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang:

Keluhan utama saat pengkajian tanggal 23 Oktober 2017
Pasien mengeluh nyeri di bagian kaki terdapat luka terbuka serta deformitas pada lutut bagian
belakang, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, menyebar kebagian paha dan betis, skala
nyeri 7 dirasakan sering tidak menentu nyeri hilang bila saat tertidur.

2. Alasan Masuk RS/Riwayat Kesehatan Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh dari pohon, 4 hari setelah jatuh pasien di
bawa ke UGD dengan keluhan nyeri dilutut bagian belakang serta demam dan lemah. Sebelum
masuk ke rumah sakit pasien hanya berobat ketukang urut.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien tidk memiliki riwayat darah tinggi dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien hanya memiliki sakit magh dan sering mengkonsumsi obar warung jika magh
keambuh.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit darah tinggi ataupun diabetes hanya saja ayahnya
mempunyai kolestrol tinggi.

5. Genogram
= perempuan

= laki-laki

= laki-laki dgn kolestrol

= laki-laki dengan fraktur

 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien tidak pernah menjelani pengobatan sebelumnya, pasien mengaku hanya mengkonsumsi
obat-obatan warung jika tidak enak badan.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada 23 Oktober 2017
Kesadaran composmentis, TD: 90/70 mmHg, N : 90 X/ menit, R: 21 X/ menit, S: 38,1 C.

Kepala : bentuk simetris ada lesi dan memar di dahi, wajah terlihat pucat tampak menangis
kesakitan, mata simetris konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflek pupil miosis, gidung simetris
tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, bibir kering mukosa kemerahan lidah dan gigi kotor.

System pernafasan dan kardioveskuler, bentuk simetris pengembangan dada simetris femitus fokal
sama antara kiri dan kanan, respirasi = 21 x/menit, saat di auskultasi terdengar vesikuler di ics 1-
10 kanan dan kiri, saat diperkusi ternengar resonan, terdengar suara s1 dan s2 di ics 4 kanan dan
kiri serta ics 5 kiri, tidak ada suara tambahan.

System pencernaan dan perkemihan : tidak ada keluhan, bising usus terdengar 4X di 4 bagian
kuadran abdomen, tidak ada nyeri tekan d nada lesi.

Ekstremitas atas, terdapat lesi di kedua lengan, reflek bisep trisep (+),
tidak ada edema CRT 2 detik, kekuatan otot 5 kanan kiri, 5 5
Ekstremitas bawah, kaki kiri terdapat luka terbuka dibelakang lutut
terdapat pus dan sedikit darah, kemerahan pada sekitar luka serta memar 5 1
dan CRT > 3 detik reflek patella (-) . sebelah kanan terdapat luka di betis,
reflek patella (+).

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan saat ia sakit ia tidak dapat beraktivitas seperti sekolah, namun teman-temannya
memberi dukungan dengan menengok yang membuat ia lebih semangat untuk sembuh,
dilingkungannya pasien sangat aktif bersosialisasi.
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

Pola aktifitas Dirumah Di RS

Makan Frekuensi : 3X sehari Frekuensi : 3X sehari

Riwayat Diet : tidak ada Etiket diet : tidak ada

Keluhan : tidak nafsu makan

Minum Frekuensi : sering Frekuensi: sering

Jumlah minuman : -+600ml Pembatasan cairan : tidak ada

Jenis minuman : air putih dan minuman Keluhan : tidak ada

berwarna.

Istirahat Jumlah jam istirahat/hari : 8-9 jam Jumlah jam istirahat/hari : 6-7 jam

Keluhan : tidak ada Keluhan :tidak bisa tidur jika nyeri

terasa
Aktivitas Aktivitas rutin : sekolah Aktivitas rutin : istrahat berbaring

Keluhan : tidak ada Keluhan :tidak bisa berjalan

Eliminasi Urin Frekuensi :sering Frekuensi :5-6 kali

Jumlah : -+ 500ml/ hari Jumlah :-+ 600 ml/menit

Warna :kuning jernih Warna : kuning keruh

Keluhan : Keluhan : tidak ada keluhan

Eliminasi BAB Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 1 X / hari

Jumlah : - Jumlah :-

Warna : coklat Warna : coklat

Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada keluhan

 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal NamaPemeriksaan Hasil Nilai Normal InterpretasiHasil Lab
23-10- HEMATOLOGI
2017 - Lekosit 14.760 H 3.800- 10.600 Lekositosis
- Eritrosit 3,64 L 4,40- 5,90 Rendah
- Hemoglobin 9,50 L 13,20-17,30 Anemia
- Hematocrit 29,0 L 40,0-50,0% Rendah
- MCV 79,7 L 80,0- 52,0 % Normal
- MCH 26,1 N 26,0-34,0 Normal
- MCHC 32,8 N 32,0-36,0 Normal
- Trombosit 639.000 150.000-440.000 Trobisitosis

24-10- HEMATOLOGI
2017 - Lekosit 15.290 H 3.800- 10.600 Lekositosis
- Eritrosit 4,15L 4,40- 5,90 Normal
- Hemoglobin 11,00 L 13,20-17,30 Anemia
- Hematocrit 32,5 L 40,0-50,0% Rendah
- MCV 78,3 L 80,0- 52,0 % Normal
- MCH 26,5 N 26,0-34,0 Normal
- MCHC 33,8 N 32,0-36,0 Normal
- Trombosit 668.000 150.000-440.000 Trobisitosis
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TANGGAL: 21 Oktober 2017

HASIL PEMERIKSAAN:

Pemeriksaan Rontegen kaki sebelah kiri.

Kesan : open fraktur

PEMBERIAN THERAPY

IVFD : RL 8 jam : 20 tpm

Ceftriaxone 2x 500 mg

Gentamisin 2 x 40 mg

PCT 3x 500 mg
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

PATOFLOW

Fraktur

Luka terbuka cedera sel ( degranulasi sel ) pelepasan mediator kimia

Medulla spinalis korteks selebri Nyeri

Kerusakan integritas jaringan gangguan mobilitas fisik

Port deentri kuman

Resiko infeksi

Infeksi

Deficit pengetahuan
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS: Trauma Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri di kaki
sebelah kirinya, dan tidak dapat Fraktur
berjalan.

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

DO :
- TD : 90/70 mmHg, N : 90x/mnt,
R : 21 X/mnt, S : 38 C
Cedera pada jaringan ( luka )
- Skala Nyeri 7 Luka Terbuka
- Pasien tampak meringis
- Kekuatan otot kaki kiri I
- Terdapat deformitas dan luka Nyeri Akut
terbuka
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
2. DS : Trauma Kerusakan integritas jaringan
- Pasien mengatakan adanya luka
dikaki sebelah kirinya, dan tidak Fraktur
dapat berjalan
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

DO :
- TD : 90/70 mmHg, N : 90x/mnt,
Cedera pada jaringan ( luka )
R : 21 X/mnt, S : 38 C
Luka Terbuka
- Kekuatan otot kaki kiri I
- Terdapat deformitas dan luka
Kerusakan integritas jaringan
terbuka
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
3. DS : Trauma Defisit pengetahuan tentang
- Pasien dan keluarga bertanya- kondisi dan kebutuhan
tanya tentang kondisinya, Fraktur pengobatan

DO :
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
- Prilaku hiperbola
- Ketidakakuratan mengikuti
perintah Cedera pada jaringan ( luka )
- Prilaku tidak tepat Luka Terbuka

Defisit pengetahuan
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan adanya cedera
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya cidera
3. Defisit pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan
4. …………………………………………………………………………………………………..
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. D

Diagnosa Medis : Fraktur

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b/d cedera ditandai dengan :
DS:
- Pasien mengeluh nyeri di kaki
sebelah kirinya, dan tidak dapat
berjalan.
DO :
- TD : 90/70 mmHg, N : 90x/mnt, R
: 21 X/mnt, S : 38 C
- Skala Nyeri 7
- Pasien tampak meringis
- Kekuatan otot kaki kiri I
- Terdapat deformitas dan luka
terbuka
(NOC)
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
(NIC) (NIC)
NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain management termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas jaringan b/d
terputusnya kontinuitas jaringan ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengatakan adanya luka
dikaki sebelah kirinya, dan tidak
dapat berjalan
DO :
- TD : 90/70 mmHg, N : 90x/mnt, R
: 21 X/mnt, S : 38 C
- Kekuatan otot kaki kiri I
- Terdapat deformitas dan luka
terbuka
Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil
(NOC)
NOC:
 Tissue integrity : skin and mucous
membranes
 Wound healing : primary and secondary
intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. kerusakan integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
2017-
2018
INTERVENSI AKTIVITAS
(NIC) (NIC)
NIC : - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Pressure ulcer longgar
prevention - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Wound care - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)
Defisit pengetahuan b/d kurangnya informasi Setelah dilakukan askep selam 3x24 jam Teaching : disease - Dorong pasien menyatakan rasa
ditandai dengan : diharapkan pengetahuan meningkat process takut perasaan dan perhatian.
dengan kriteria hasil : - Kaji ulang proses penyakit,
DS : - Melakukan perubahan pola hidup pengalaman pasien
- Pasien dan keluarga bertanya-tanya dan berpartisipasi dalam program - Berikan informasi tentang
pengobatan penyakit yang diderita pasien
tentang kondisinya,
- Berikan penjelasan tentang
tindakan/pengobatan yang akan
DO : dilakukan
- Prilaku hiperbola
- Ketidakakuratan mengikuti perintah
- Prilaku tidak tepat
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGG
N
AL & DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
JAM
1. 23-10- Dx I 1. Megkaji skala nyeri S : pasien masih merasakan nyeri
2017 R/Skala nyeri 7 O : skala nyeri 6
2. Mengajarkan relaksasi A : masalah nyeri belum teratasi
dalam untuk P : intervensi dilanjutkan
mengurangi nyeri
R/ pasien mengatakan
masih nyeri
3. Berkolaborasi
pemberian analgesik
R/ nyeri berkurang

Dx II 1. Mengkaji keadaan luka S : pasien mengatakan adanya

R/ adanya luka terbuka luka
dilutut kaki kiri bagian O : adanya luka terbuka dilutut
belakang kaki kiri bagian belakang
A : masalah kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

DX III 1. Mengkaji pengetahuan S : pasien bertanya tentang

pasien dan keluarga keadaannya
R/ pasien dan keluarga O : pasien dan keluarga tidak
tidak mengetahui mengetahui tentang keadaannya
tentang keadaannya A : masalah defisit pengetahuan
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

RENCANA IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL
NO DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
& JAM
2. 24-10-2017 DX I 1. Mengobservasi S : pasien mengatakan
reaksi non-verbal nyerinya berkurang
dari ketidak O : skala nyeri 5
nyamanan A : masalah nyeri akut
R/ pasien terlihat belum teratasi
gelisah saat P : intervensi dilanjutkan
merasakan nyeri
2. Mengkaji skala
nyeri
R/ skala nyeri 5
3. Berkolaborasi
pemberian analgetik
R/ nyeri berkurang

DX II 1. Melakukan S : pasien masih merasa

perawatan luka tidak nyaman dengan
R/ adanya tanda- lukanya
tanda infeksi O : adanya tanda-tanda
(kemerahan, push, infeksi (kemerahan, push,
darah, leukosit darah, leukosit 15.290 H)
15.290 H) A : masalah belum teratasi
2. Membersihkan P : Intervensi dilanjutkan
lingkungan
(mengganti laken
dan membersihkan
tempat tidur)
R/ pasien tampak
nyaman
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

3. Berkolaborasi
pemberian
antibiotik
R/ masih ada tanda-
tanda infeksi

DX III 1. Memberikan S : pasien mengatakan

Pendidikan mengerti tentang
kesehatan tentang keadaannya
proses penyakit O : pasien dan keluarga
R/ pasien dan mengetahui tentang
keluarga penyakit dan
mengetahui tentang pengobatannya
penyakit dan A : masalah teratasi
pengobatannya P : Intervensi dihentikan
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D Usia : 16 thn

No Medrek : 0355555 Diagnosa Medis: fraktur
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
24-10- Dx I S: pasien mengeluh nyerinya maasih terasa
2017 O: skalanya nyeri 6
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berkolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Dx II S: pasien mengatakan tidak nyamn dengan lukanya

O: adanya tandatanda infeksi pada luka terbuka.
A: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Monitor status nutrisi pasien
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

DX III S: pasien menyatakan tentang kondisinya

O: klien tidak mengetahui tentang penyakit dan
pengobatannya
A: masalah defisit pengetahuan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Dorong pasien menyatakan rasa takut perasaan dan
perhatian.
- Kaji ulang proses penyakit, pengalaman pasien
- Berikan informasi tentang penyakit yang diderita
pasien
- Berikan penjelasan tentang tindakan/pengobatan yang
akan dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
25-10- DX I S: masin masih mengeluh nyeri
2017 O: skala nyeri 5
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berkolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali

DX II S: pasien mengatakan tidak nyamn dengan lukanya

O: adanya tandatanda infeksi pada luka terbuka.
A: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

- Monitor kulit akan adanya kemerahan

- Monitor status nutrisi pasien
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

S: pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti akan

DX III
keadaan dan pengobatan nya
0: pasien dan keluarga tidak Nampak bingung lagi, dapan
menjawab apa yang di tanyakan tentang penyakit dan
mengobatannya yg sudah di jelaskan
A: masalah deficit pengetahuan teratasi
P intervensi dihentikan
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

No. Medrec :0355555

Nama : Tn. D

DISCHARGE PLANNING JenisKelamin : laki-laki

Usia : 16 tahun.

Ruang / Kamar :Duku / b16

TanggalMRS : 21 oktober 2017 TanggalKRS :

Diagnosis :fraktur Diagnosis :

I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig

a. Pengetahuan (Sesuai dengan kode P)
(P1) pengetahuan tentang penyakit
√(P2) pengetahuan tentang tindakan pengobatan
√(P3) pengetahuan tentang relaksasi nyeri
√(P4) pengetahuan tentang perawatan luka

b. Skill / Keterampilan Di Rumah (Sesuai dengan kode S)

√(S1) perawatan Luka di rumah sakit

c. RTL
 Rumah
 Puskesmas
 Klinik
 RSUD
 RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan b. Waktu / Tanggal / c. Pelaksana (Check List)

a. Kebutuhan (Sesuai Kode P) Hari Perawatan NamaPerawat
 ………….  Hari Ke 2  ( IRMA ASTUTI)
 ………….  Hari Ke……  (...........................)
 ………….  Hari Ke……  (...........................)
 ................  Hari Ke……  (...........................)
 ...............  Hari Ke……  (...........................)

III. Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain
 Laporan Kasus KMB Profesi Ners 2017-2018 2017-
2018

 Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan

lain-lain)

C. Aturan Diet / Nutrisi

Makan makanan TKTP dan tinggi Kalsium

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Lain-lain :

` Rangkas Bitung, 25 November 2017

Pasien / Keluarga Perawat

( Tn.D ) ( Irma Astuti )