A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 75 Tahun

Suku : Banjar

Alamat : Jln.Pal 6 Banjarmasin .No36 Banjar Indah

Agama : Islam

Pendidikan : Sekolah menengah pertama (SMP)

Status Perkawinan : Duda Cerai

Tanggal pengkajian : 22 November 2017

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri di pergelangan sampai telapak kaki ketika berjalan.

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

pada saat pengkajian pada tanggal 22 November 2017 , klien mengeluh sakit

dan nyeri saat berjalan. Hal itu sudah dirasakan sejak lama. Terlebih saat berjalan

dan saat mau tidur . klien mengalami keterbatasan gerak terutama pada kaki.

klien mengetahui bahwa dirinya mengalami penyakit asam urat dari dokter.

Semenjak saat itu klien diberikan obat oleh perawat dipanti untuk mengurangi

nyeri yang dirasakan karena penyakit yang dialami . tetapi sekarang hanya

diberikan vitamin saja oleh perawat. Klien mengatakan belum berhasil untuk

menyembuhkan penyakit yang masih di alaminya

 P: Nyeri pada bagian pergelangan sampai telapak kaki

Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk

R: Dari pergelangan sampai telapak kaki

S: Skala nyeri sedang (3) (1-5).

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi ±5 menit.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

klien mengatakan pernah mengalami sakit Sendi selama 6 bulan

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau

penyakit lainnya, serta dalam keluarga dengan keadaan sehat, tidak menderita

diabetes melitus, hipertensi, asma, seperti ayah, ibu, kakek, nenek, dan anak-

anaknya.

F. TINJAUAN SISTEM

1. Keadaan umum

a. Penampilan Umum : Pasien berjalan bungkuk

b. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 E=4, V=5, M=6)

Vital Sign (Tanda – tanda Vital) :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

HR :80./menit

RR :21x./menit

T :36,60C
2. Integumen

Inspeksi:

Tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan pigmen (-), dekubitus

(-), bekas luka (-).

Palpasi:

Turgor kulit normal<3 detik, kelembaban kulit kering.

3. Hemopoiteik

Inspeksi:

Pendarahan/memar abnormal (-), Pembengkakan kelenjar limfe (-), anemia

(-).

4. Kepala

Inspeksi :

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, trauma (-), tidak ada

terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien tampak

putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala lonjong

serta rambut tampak pendek kondisi baik.

Palpasi:

Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya

perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.

5. Mata

Inspeksi:

Kedua mata tampak asimetris, pergerakan bola mata asimetris,mata sebelah

kanan mengalami masalah, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak

mata terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,

pupil mata berdiameter 4-7 mm,

Palpasi:

Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.

6. Telinga

Inspeksi:

Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada

terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat

darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat

serumen di kedua daun telinga. Fungsi pendengaran baik, klien mampu

diajak bicara dan menjawab pertanyaan apabila ditanya oleh perawat, klien

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Palpasi:

Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba.

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi:

Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan, lembab, tidak

tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak ada stomatitis,

 posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah agak terganggu

dikarenakan gigi klien sudah tidak ada lagi, tidak menggunakan gigi palsu,

kemampuan menelan pada tenggorokan masih bisa dirasakan, pasien dapat

membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah

berwarna merah muda.

8. Leher

Inspeksi:

Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid.

Palpasi:

Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.

9. Payudara

Inspeksi:

Integritas kulit baik, kedua payudara pasien tampak simetris, terdapat 2

mammae (puting susu) yaitu tonjolan kecil berbentuk konus (kerucut)

berwarna coklat ditengah-tengah , dan dikelilingi oleh daerah yang

berpigmen (aerola).

Palpasi:

Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien.

10. Sistem pernapasan

Inspeksi:

Dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu

pernapasan.

Palpasi :

Pada dinding thorax tidak terdapat nyeri tekan dan adanya emfisema

subkutis

Perkusi:

Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan.

Auskultasi:

Vesikuler (+), wheezing (-), ronchi (-)

11. Sistem kardiovaskular

Inspeksi:

Pergerakkan dada simetris.

Perkusi:

Terdapat suara pekak, tidak terdapat pembesaran maupun penyempitan

jantung.

Auskultasi:

Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal.

12. Sistem gastrointesinal

Inspeksi :

Abdomen terlihat simetris, Gerakan abdomen normal saat inspirasi dan dan

ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat distensi, jaringan parut,

obesitas, ataupun hemoroid, tidak ada konstipasi, pasien mengatakan BAB

lancar 1-2 x/hari

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan.

Perkusi :

Terdengar timpani (normal).

Auskultasi :

Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal yaitu setiap 5-

12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.

13. Sistem perkemihan

Pasien bisa BAK sendiri, frekuensi 3x/hari dan pasien tidak ada mengalami

masalah dengan BAK, warna urine kuning jernih, pasien masih bisa

merasakan menahan kencing, pasien sadar saat melakukan BAK.

14. Sistem genitourinaria

Inspeksi:

Di genital tidak terpasang polycateter, urine keluar kuning jernih, intake

minimum ± 600 cc, tidak ada darah, tidak ada odema, area genetalia bersih.
15. Sistem muskuluskeletal

Inspeksi:

ROM klien baik sebagian, pasien mampu berjalan pelan, kemampuan

mengenggam masih bisa dilakukan, otot ekstremitas bagian atas kiri dan

kanan cukup baik sedangkan otot ekstremitas bagian bawah kiri dan kanan

ada masalah karena penurunan kekuatan otot sehingga pasien memiliki

keterbatasan gerak pada daerah tersebut.

Skala Kekuatan Otot

3 3
2 2

16. Sistem saraf pusat

Inspeksi:

Kesadaran klien composmentis.

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau bawang dan

minyak angin.

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan klien menurun

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil, gerakan

otot mata)
Gerakan bola mataklien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya

mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

klien tidak bisa membuka mata sebelah kiri karna tertutup

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks

kornea dan refleks kedip)

klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien dapat memejamkan

mata.

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata klien ke lateral baik.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )

klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan gula

dengan garam.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

klien masih mampu menelan ludah/air

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun

 N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan

menggerakan dari sisi ke sisi.

17. Sistem endokrin

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Auskultasi

Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.

G. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Keseharian Klien di PSTW budi sejatera tidak ada melakukan kegiatan di

luar ruangan, klien selalu berbaring di tempat tidur dan keluar ruangan untuk

duduk hanya seperlunya saja .

Pada saat mau melakukan ADL (Activity Daily Living)seperti mandi,

memakai pakaian, memotong kuku, memasang popokkadang-kadang di bantu

oleh pengasuh/perawat ruangan, dan bisa juga dilakukan secara mandiri

sedangkan aktivitas lainnya seperti makan dan minum dapat dilakukan dengan

mandiri oleh Klien.

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial

Hubungan klien dengan lansia yang lain tidak terlalu baik terbukti klien

saling acuh tak acuh terhadap klien yang lain walaupun sedang duduk

bersebelahan. Status emosi klien stabil dan kooperatif saat diajak bicara.

2. Identifikasi Masalah Emosional klien stabil

Pertanyaan tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur ?

klien mengatakan mengalami sukar tidur, apabila nyeri pada sendi yang

tiba-tiba muncul pada waktu siang atau malam hari.

b. Apakah klien sering merasa gelisah?

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.

c. Apakah klien sering was- was atau kuatir?

Saat dilakukan pengkajian klien mengataan sering merasa was-was atau

kuatir jika merasa nyeri saat malam hari atau bangun tidur.

Pertanyaan Tahap 2

a. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga

b. Ada masalah atau banyak pikiran?

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak punya masalah.

I. SPIRITUAL

Menurut penuturan klien, klien beragama islam, klien masih bisa beribadah

meskipun jarang dilakukan , klien tidak bisa mengikuti pengajian di mushola

karena klien tidak mampu lagi untuk berjalan jauh karena ada masalah dibagian

kaki. klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Tuhan dan pasti

akan terjadi.

J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN

1. KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktivitas masih bisa dilakukan secara

mandiri meskipun masih ada aktivitas yang masih harus dibantu dengan

pengasuh/perawat ruangan.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 Porsi habis
Jenis : Nasi + lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2,5 gelas
Jenis: 1 gelas teh (500 ml) +
1,5 gelas air putih (750 ml)

3 Berpindah dari 5 10 Klien tidak Menggunakan alat

kursi roda ke (kursi bantu kursi roda danbisa
tempat tidur, roda) berpindah sendiri
sebaliknya
4 Personal toilet 5 10 Frekuensi :
(cuci muka, (pengasuh/ *cuci muka tiap kali mandi
 menyisir rambut, perawat) *menyisir rambut 1x/hari
gosok gigi) *tidak ada gosok gigi

5 Keluar masuk 5 10 Mencuci pakaian dan mandi

toilet (mencuci (pengasuh/ dibantu oleh pengasuh
pakaian, meyeka perawat) ruangan
tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 10 Frekuensi : 1x/hari

(pengasuh/
perawat)
7 Jalan ke 5 10 Klien bisa berjalan sendiri
permukaan datar

8 Naik turun tangga 5 10 klien tidak mampu naik turun

(pengasuh/ tangga sendiri
perawat)
9 Mengenakan (pengasuh/ 10 klien mampu mengenakan
pakaian perawat) pakaian sendiri

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x/hari

(BAB) Konsistensi : padat

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 2-3x/hari

(BAK) Warna : kuning jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : tidak ada

Jenis : tidak ada

13 Rekreasi/ 5 10 Jenis : tidak ada

pemanfaatan Frekuensi : tidak ada
waktu luang

Jumlah 35 60
 Skor : 35 + 60 = 95
Keterangan :
a. 130 Mandiri
b. 65 – 125 Ketergantungan sebagian
c. 60 Ketergantungan Total

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Mengguankan

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Pasien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar?
Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia?
 Provinsi Kalsel?
 Kota Banjarmasin?
 PSTW Budi Sejahtera?
 Wisma Nusa Indah
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing
objek. Kemudian tanyakan kepada
Pasien ketiga objek tadi (untuk
 disebutkan )
 Jam
Buku
Pulpen
3 Perhatian dan 5 0 Minta Pasien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta Pasien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk
masing- masing objek
5 Bahasa 9 4 Tunjukkan pada Pasien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada Pasien
 Jam Tangan
Buku
Minta Pasien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada jika, dan
atau tetapi “ bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada tetapi
Minta Pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri atas 3
 langkah “Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan Pasien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada Pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 18
Interpretasi Hasil :

Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan 

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

4. Pengkajian Status Mental (gerontik)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
=3 =7

Skor Total = 7

Interpertasi Hasil :

a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

5. Pengkajian Keseimbangan untuk Pasien Lansia (Adaptasi dan

dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama

dalambergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa

gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut

adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi dibawah

ini :

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu

1). Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)* (1)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian

depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama

kali.

2). Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) * (1)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.

Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan

3). Menahan dorongan pada sternum *(1)

Pasien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki

tidak meyentuh sisi- sisinya.

4). Mata Tertutup *(1)

 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan).

5). Perputaran Leher *(1)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan; kaki

tidak menyentuh sisi- sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan

tidak stabil.

6). Gerakkan Menggapai sesuatu *(1)

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak

stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.

7). Membungkuk *(1)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,

memerlukan usaha- usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidakmenunjukkan kondisi dibawah ini atau beri

nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu- ragu,

tersandung, memegang objek untuk dukungan *(1)

2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki),mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) *(0)

3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien) *(1)

Setelah langkah langkah awal, langkah menjadi tidak

konsisten,memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain

menyentuh lantai.

4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi *(1)

5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari

belakang klien) *(1)

Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi lain.

6) Berbalik *(1)

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan; bergoyang;

memegang objek untuk dukungan.

Skor Total = 12

Interpretasi Hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh Pasien, yang dapat

diinterpretasikan sebagai berikut :

0–5 Risiko jatuh rendah

6 – 10 Risiko jatuh sedang

11 – 15 Risiko jatuh tinggi 

K. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen Injury Nyeri Kronis
Klien mengatakan nyeri di (Biologis)
pergelangan sampai telapak
kaki ketika berjalan.
P: Nyeri pada bagian
pergelangan sampai telapak
kaki
Q: Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R: Dari pergelangan sampai
telapak kaki
S: Skala nyeri sedang (3)
(1-5).
T: Nyeri hilang timbul
dengan durasi ±5 menit.
DO:
1. Pada saat pengkajian
Tampak memegangi
daerah yang sakit

3. Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
HR: 80./menit
RR: 21x./menit
T: 36,60C

2 DS: Penurunan Kekuatan Otot Hambatan

Klien mengatakan susah Mobilitas Fisik
untuk melakukan aktivitas
sehari-hari seperti yang
kebanyakan orang normal
lakukan, dikarenakan
kondisi yang sekarang.
Pergerakan yang dilakukan
sangat terbatas
DO:
1. Klien tampak lemah
2. ADL sebagian dibantu
 (oleh pengasuh ruangan)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
Kekuatan

3 3
2 2

3 DS: Ansietas Gangguan Pola

Pasien mengatakan tidak Tidur
bisa tidur karena nyeri yang
dirasakan muncul dan
menggangu tidurnya serta
sering was-was saat malam
hari.
DO:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak lesu
dan tidak
bersemangat
3. Klien tampak
berbaring saja diatas
tempat tidur

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH)

1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Agen Injury (Biologis).

2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot.

3. Gannguan Pola Tidur berhubungan dengan Ansietas

M. NURSING CARE PLANING ( NCP )

NIC
Dx NOC (Nursing
No
Keperawatan (Nursing Outcome) Intervention
Classification )
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan PAIN
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam MANAGEMENT:
Agen Injury diharapkan Nyeri Kronis pasien 1. Lakukan
(Biologis) dapat teratasi. pengkajian nyeri
Kriteria Hasil : secara
Indikator IR ER komprehensif
termasuk Lokasi,
1. Melaporkan 3 4
Karakteristik,
adanya nyeri.
Durasi, Frekuensi,
2. Luas bagian tubuh 3 4
Kualitas, dan
yang terpengaruhi.
Faktor Presipitasi.
3. Frekuensi nyeri. 3 4
2. Observasi reaksi
4. Pernyataan nyeri. 3 4
non verbal dari
5. Perubahan tekanan 3 4
ketidaknyamanan.
darah.
3. Gunakan teknik
6. Posisi tubuh 3 4
komunikasi
protektif.
terapeutik untuk
Keterangan:
mengetahui
1. Kuat
pengalaman nyeri
2. Berat
pasien.
3. Sedang
4. Ajarkan tentang
4. Ringan
teknik non
5. Tidak ada
farmakologi
(teknik
relaksasi:nafas
dalam)
5. Evaluasi
kefektifan kontrol.

2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan EXERCISE

Fisik keperawatan selama1x 24 THERAPY:
berhubungan dengan jamhambatan mobiltas fisik 1. Memonitoring
Penurunan Kekuatan dapat teratasi. vital sign
Otot sebelum/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
 Kriteria Hasil : latihan.
Indikator IR ER 2. Kaji kemampuan
pasien dalam
1. Pasien meningkat 3 4
mobilisasi.
dalam aktivitas.
3. Latih pasien
2. Mengerti tujuan 3 4
dalam pemenuhan
dari penigkatan
kebutuhan ADL
mobilitas.
(Activity Daily
3. Memverbalisasikan 3 4
Living) secara
perasaan dalam
mandiri.
meningkatkan
4. Dampingi dan
kekuatan dan
bantu pasien saat
kemampuan
mobilisasi dan
berpindah.
bantu penuhi
4. Memperagakan 3 4
kebutuhan ADL
penggunaan alat
(Activity Daily
bantu untuk
Living) pasien.
mobilisasi.
Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau pola tidur

berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam pasien dan catat
Ansietas diharapkan kebutuhan tidur klien hubungan faktor-
tercukupi. faktor fisik
(misalnya apnea
Kriteria Hasil : saat tidur,
Indikator IR ER sumbatan jalan
nafas, nyeri atau
1. Pola tidur 3 4
ketidaknyamanan,
2. Kualitas tidur 3 4
dan sering
3. Efesiensi tidur 3 4
berkemih) atau
4. Tidur hanya 3 4
faktor-faktor
sebentar
psikologis yang
5. TTV dalam 3 4
dapat membantu
rentang normal
pola tidur pasien.
Keterangan:
2. Jelaskan pola tidur
1. Keluahan ekstrim
yang adekuat
2. Keluhan berat
selama sakit.
3. Keluhan sedang 3. Ajarkan pasien
4. Keluhan ringan dan orang lain
5. Tidak ada keluhan tentang factor-
faktoryang dapat
berpengaruh pada
gangguan pola
tidur.
4. Bantu pasien
untuk
mengidentifikasi
faktor-faktor yang
mungkin
menyebabkan
kurang tidur.
5. Anjurkan untuk
tidur siang jika
diperlukan untuk
memenuhi
kebutuhan pola
tidur.
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri Kronis 1. Melakukan pengkajian S:
berhubungan nyeri secara klien mengatakan nyeri di bagian
dengan komprehensif termasuk pergelangan sampai telapak kaki.
Agen Injury Lokasi, Karakteristik, P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) Durasi, Frekuensi, pergelangan sampai telapak
Kualitas, dan Faktor kaki
Presipitasi. Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
Hasil: R: Pada pergelangan sampai
Lokasi:mulai dari telapak kaki
pergelangan sampai S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
telapak kaki Durasi : ± 5 T: Nyeri hilang timbuldengan
menit durasi ± 10 menit
Karakteristik: O:
P: Pasien mengatakan 1. Keadaan umum pasien lemah
nyeri pada 2. Tampak wajah menahan nyeri
pergelangan sampai 3. Sering memegang daerah yang
telapak kaki sakit
Q: Nyeri seperti di tusuk- Vital Sign:
tusuk TD: 130/70 mmHg
R: Pada pergelangan HR: 80./menit
sampai telapak kaki RR: 21x./menit
S: Skala nyeri sedang (3) T: 36,60C
(1-5)
T: Nyeri hilang timbul
dengan durasi ± 5 4. A:Masalah belum teratasi
menit Indikator IR ER
2. Mengobservasi reaksi 1. Melaporkan 3 4
non verbal dari adanya nyeri.
ketidaknyamanan. 2. Luas bagian 3 4
Hasil: tubuh yang
Pasien tampak meringis terpengaruhi. 3 4
menahan kesakitan saat 3. Frekuensi nyeri. 3 4
nyeri datang. 4. Pernyataan nyeri. 3 4
3. Menggunakan teknik 5. Perubahan
komunikasi terapeutik tekanan darah. 3 4
untuk mengetahui 6. Posisi tubuh
pengalaman nyeri protektif.
pasien.
Keterangan:
 Hasil: 1. Kuat
Pasien dapat 2. Berat
berkomunikasi dengan 3. Sedang
baik dengan perawat 4. Ringan
pada saat 5. Tidak Ada
menyampaikan keluhan P : Lanjutkan Intervensi
yang dirasakan, serta (1 sampai 5)
berharap dapat
mengurangi nyeri yang
dialaminya.
4. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi.
Hasil:
Teknik relaksasi
(nafas dalam)
5. Mengevaluasi
keefektifan kontrol.
Hasil:
Pasien dapat
menggunakan terapi
yang diberikan dengan
baik untuk membantu
mengurangi nyeri yang
dirasakan.
2 Hambatan 1. Memonitoring vital sign S:
Mobilitas sebelum/sesudah latihan klien mengatakan susah untuk
Fisik dan lihat respon pasien melakukan aktivitas sehari-hari
berhubungan saat latihan. seperti yang kebanyakan orang
denganPenuru Hasil: normal lakukan, dikarenakan
nan Kekuatan Vital sign pasien kondisi yang sekarang Pergerakan
Otot. Sebelum melakukan yang dilakukan sangat terbatas
latihan:
O:
TD: 130/70 mmHg 1. Klien tampak lemah
HR: 80./menit 2. ADL sebagian dibantu (oleh
RR: 21x./menit orang/perawat)
T: 36,60C 3. Pergerakan terbatas
Vital sign pasien 4. Kekuatan skala otot:
Sesudah melakukan 3 3
latihan: 2 2
TD: 120/70 mmHg A:Masalah belum teratasi.
HR: 80x/m Indikator IR ER
RR: 20x/m
 T: 36,6 0C 1. Pasien meningkat 3 4
2. Mengkaji kemampuan dalam aktivitas.
pasien dalam mobilisasi. 2. Mengerti tujuan 3 4
Hasil: dari penigkatan
klien belum mampu mobilitas.
melakukan mobilisasi 3. Memverbalisasikan 3 4
sepenuhnya secara perasaan dalam
mandiri tanpa di bantu meningkatkan
orang lain. kekuatan dan
3. Melatih pasien dalam kemampuan
pemenuhan kebutuhan berpindah.
ADL (Activity Daily 4. Memperagakan 3 4
Living) secara mandiri penggunaan alat
sesuai kemampuan. bantu untuk
Hasil: mobilisasi.
Melatih kemampuan Keterangan:
pasien dalam hal seperti 1. Keluhan ekstrem
memasang pakaian dan 2. Keluhan berat
berpindah posisi atau 3. Keluhan sedang
bergeser. 4. Keluhan ringan
4. Mendampingi dan bantu 5. Tidak ada keluhan
pasien saat mobilisasi P :Lanjutkan Intervensi
dan bantu penuhi (1 sampai 4)
kebutuhan ADL
(Activity Daily Living)
pasien.
Hasil:
Mendampingi pasien
pada saat berpindah
posisi atau bergeser di
tempat tidur, serta
membantu kebutuhan
ADL pasien pada saat
makan, minum,
memasang pakaian dan
mandi.
3 Gangguan 1. Memantau pola tidur S:
PolaTidur klien dan catat klien mengatakan tidak bisa tidur
berhubungan hubungan faktor-faktor karena nyeri yang dirasakan
dengan fisik (misalnya apnea muncul dan menggangu tidurnya
Ansietas saat tidur, sumbatan serta was-was pada saat malam
jalan nafas, nyeri atau hari.
 ketidaknyamanan,dan O:
sering berkemih) atau 1. Klien tampak lemas
faktor-faktor psikologis 2. Klien tampak lesu dan tidak
yang dapat membantu bersemangat
pola tidur pasien. 3. Klien tampak berbaring saja
Hasil : diatas tempat tidur
klien mengatakan tidak A: Masalah belum teratasi.
bisa tidur pada saat
malam hari/siang hari
apabila nyeri tiba-tiba
mucul.
2. Menjelaskan pola tidur
yang adekuat selama
sakit. Indikator IR ER
Hasil: 1. Pola tidur 3 4
klien dapat mengetahui 2. Kualitas tidur 3 4
dan menerapkan 3. Efesiensi tidur 3 4
bagaimana kualitas tidur 4. Tidur hanya 3 4
yang efektif sebagai sebentar
pengaruh status 5. TTV dalam 3 4
kesehatan. rentang normal

3. Mengjarkan klien dan

orang lain tentang
faktor-faktor yang dapat
berpengaruh pada
gangguan pola tidur. Keterangan:
Hasil: P : Lanjutkan Intervensi
klien mampu ( 1 sampai 5 )
mengurangi faktor yang
disebabkan rasa ketidak
nyaman dalam
mempengaruhi pola
tidur.
4. Membantu klienuntuk
mengidentifikasi faktor-
faktor yang mungkin
menyebabkan kurang
tidur.
Hasil :
Status kesehatan yang
sekarang dialami seperti
 rasa nyeri yang muncul
mengakibatkan klien
merasa gelisah dan
terganggu.
5. Menganjurkan untuk
tidur siang jika
diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
pola tidur.
Hasil :
Pasien mulai terlihat
tidur siang dengan
tenang apabila rasa
nyeri tidak muncul.
O. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Dx
No Catatan Perkembangan Paraf
/Jam Keperawatan
1 08-nov-2017 Nyeri Kronis S:
berhubungan klien mengatakan nyeri di bagian
dengan pergelangan sampai telapak kaki.
Agen Injury P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) pergelangan sampai telapak kaki
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pada pergelangan sampai
telapak kaki
S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
T: Nyeri hilang timbuldengan
durasi ± 10 menit
O:
5. Keadaan umum pasien lemasi
6. Sering memegang daerah yang
sakit
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg

HR: 80./menit

RR: 21x./menit

T: 36,60C
A:Masalah belum teratasi
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Tampak wajah menahan nyeri
3. Memegang daerah yang sakit
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
RR: 21x/m
HR: 80x/m
T: 36,60C
7. A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh. 3 4
3. Frekuensi nyeri. 3 4
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif.
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
 4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 6)
2 S:
Pasien mengatakan susah untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
seperti yang kebanyakan orang
normal lakukan, dikarenakan
kondisi yang sekarang tidak mampu
lagi untuk berjalan.
O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL sebagian dibantu (oleh
orang/perawat)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
3 3
2 2
A:Masalah belum teratasi.
 Indikator IR ER
1. Pasien meningkat 3 4
dalam aktivitas.
2. Mengerti tujuan 3 4
dari penigkatan
mobilitas.
3. Memverbalisasi- 3 4
kan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah. 3 4
5. Memperagakan
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi.
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
3 S:
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri yang dirasakan muncul
dan menggangu tidurnya serta was-
was pada malam hari.
O:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak lesu dan tidak
bersemangat
3. Klien tampak berbaring saja
diatas tempat tidur
A: Masalah belum teratasi.
Indikator IR ER
1. Pola tidur 3 4
2. Kualitas tidur 3 4
3. Efesiensi tidur 3 4
4. Tidur hanya 3 4
sebentar
5. TTV dalam 3 4
rentang normal

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan Intervensi
( 1 sampai 5 )
4 09 November Nyeri Kronis S:
2017 berhubungan klien mengatakan nyeri di bagian
dengan Agen pergelangan sampai telapak kaki.
Injury P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) pergelangan sampai telapak kaki
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pada pergelangan sampai
telapak kaki
S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
T: Nyeri hilang timbuldengan
durasi ± 10 menit
O:
8. Keadaan umum pasien lemasi
9. Sering memegang daerah yang
sakit
Vital Sign:
TD: 120/70 mmHg

HR: 80./menit

RR: 21x./menit

T: 36,60C

A:Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh. 3 4
 3. Frekuensi nyeri. 3 4
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif.
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 6)
5 09 November Hambatan S:
2017 Mobilitas klien mengatakan susah untuk
Fisik melakukan aktivitas sehari-hari
berhubungan seperti yang kebanyakan orang
denganPenuru normal lakukan, dikarenakan
nan Kekuatan kondisi yang sekarang tidak mampu
Otot lagi untuk berjalan.
O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL sebagian dibantu (oleh
orang/perawat)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
3 3
2 2
A:Masalah belum teratasi.
Indikator IR ER
1. Pasien meningkat 3 4
dalam aktivitas.
2. Mengerti tujuan
3 4
dari penigkatan
mobilitas.
3. Memverbalisasikan
3 4
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah.
4. Memperagakan
3 4
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi.

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)