AM

P e d o m a n T e ra p i C a ira n
B a s ic S o lu tio n &
N u trisi P a re n te ra l
Edisi Revisi X
2013
 Kata Pengantar
Buku Saku ini ditunjukan sebagai panduan terhadap penggunaan cairan rumatan dan
resusitasi sebagai pelengkap materi preseritasi pada round table discussion/workshop,
dimana karena keterbatasan waktu banyak hal tidak sempat dipaparkan oleh pembicara

Walaupun telah disusun dengan seksama oleh team dokter, kami tidak menjamin keakuratan
informasi yang dibutuhkan dalam penanganan pasien. Pengetahuan kedokteran selalu
berkembang dan apa yang kami susun didalam booklet ini mungkin sudah out-of-date ketik.i
anda membacanya.

Buku Saku ditunjukan untuk memudahkan penggunaan produk-produk infus PT Otsuka

Indonesia dan PT Otsuka Indonesia tidak betanggungjawab atas segala konsekuensi terapi
pasien. Selalu rujuk ke para ahli dan buku teks terkait dalam pengambilan keputusan
manajemen cairan pada pasien anda.

Jakarta, Juli 2013

Penyusun
 Komposisi elektrolit cairan tubuh
Cairan ekstrasel Cairan
m Eq/L Ion te rb a n yak
Plasm a In terstisial intrasel
di ekstra sel
N a+ 142 144 15
Kation

K+ 4 4 150
5 2.5 2
Na+
C a 2+ Cl
M g 2+ 3 1.5 27
Total 154 152 194
1
Ion te rb a n yak
Cl 103 114
di in trasel
HC03 27 30 10
Anion

hpo 42- 2 2 100

K+ Mg2*
s o 42- 1 1 20
Asam organik 5 5 -
HPO 42
Protein 16 0 63
Total 154 152 194
t t
Dinding kapiler Membran sel
 s

Terminologi Dasar "

% d ) = g/dl e.g NaCI 0.9% = 0.9 g/dl = 9 g/L
5% dextrose = 5 g/dl = 50 g/L

e.g NaCI 9 g/L = 9 x 1000

m m o l = rng/MW 23,35,5
= 154 mmol/L

m E q 1 ) = mmol x valence e.g. 1.75 mmol Ca++ = 3,5 mEq

m O sm d " ) = X mmols of solutes -

MW = molecular weight
 Osmolaritas Plasma
Osmolality = 2 x [Na+] + [glucose mg/dl] + [BUN mg/dl]
18 2,8

Lffective osmolality (Osmotic pressure) =

2 x [Na+] + [Glu]/18
285 ± 5 mOsm/kg
 Peran elektrolit (kation & anion)
E le k t r o lit P e ra n K o n se n tra si Kadar

N a+ Memelihara tekanan osmotik dan Volume 135-145 m Eq /L

t/» Cairan ekstra seluler
03
+C->
O
-X . Cl Anion utama cairan ekstrasel (pasangan Na+) 97-106 m Eq /L
LU
C
03
c_ H C 0 3- Mempertahankan pH darah (pH 7,4) 22-26 m Eq /L
U
Protein Mempertahankan volume darah sirkulasi 6,7-8,3 g /d l

K+ Konduksi saraf dan kontraksi otot 3,5-5,5 m Eq/L

a»
03
to M g++ Aktivasi enzim 1,8-2,4 m g/d l
03
+-* Pembentukan tulang & gigi, konduksi saraf
c 8,5-10,5 m g/d l
C a++ Dan kontraksi otot
c
c_
03 Pembentukan tulang dan gigi, sumber energi
U P (ATP)
2,5-4,5 m g/d l

4
 GANGGUAN HEMODINAMIK ?
MAP < 65 mmHg

I
Takikardia
Akral dingin
CRT >2 detik

Ya Tidak

X
RESUSITASI
X
Ada gangguan elektrolit ?
ASERING
Otsu RL
Otsu NS X
KOLOID X Gizi Buruk ?
Koreksi
NaCI 3%
KAEN4A Ya J Tidak
KCI 7.46%
Meylon PPN Rumatan
MgCI 20% Amiparen Aminofluid
Aminovel KAEN3B/3A
KAENMG3 KAEN 4A/4B
Lipid
5
 Panduan Pemberian Infus

Hemodinamik : MAP, HR, Pulse Pressure, CRT

Na+ Cl'
Elektrolit K+ HC03

Metabolik : Glu, BUN, kreatinin, alb

PANEL ELEKTROLIT METABOLIK
cr (mmol/L)

BUN ( : 2, 8 )

Glukosa ( : 18 )

Kreatinin (x88)
 Infus Isotonik
1
• ASERING
• Otsu RL
1L
• Otsu NS 0,9% li*
F Mengganti kehilangan
s ;
Menambah CES
Akut / abnormal j
i -g
l
r■
e!
r

Intrasel Interstisial Plasn

l a

1
800 ml 200 ml
 Infus Hipotonik
KA-EN 3A
KA-EN 3B

Otsu D 5%

Mengganti kehilangan
Menambah semua kompartemen
Normal (IWL + urine)

Intrasel Interstisial Plasma

660 ml 255ml 85ml

 Infus Albumin (■
b - !

Albumin 5%
i
500 ml
*i
h
w
Syok hemoragik [»
Menambah intravaskular
Luka Bakar
Syok septik ' ►

Intrasel Interstisial Plasma I-

250-750 ml
10
3
* Infus Albumin
%

* 100 ml Albumin 25%

SI
Syok hemoragik
Mcnambah intravaskular
Luka bakar
Syok septik

* Intrasel Interstisial Plasma

300 - 600 ml dalam 30 - 60 menit

i l l van R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 221
ft
 Infus Koloid Sintetik
Otsutran L
500 ml Otsutran 70
HES

Syok hemoragik
Menambah intravaskular
DSS

*
r ’
Intrasel Interstisial Plasni a

700 ml pada 1 jam; 1050 ml pada 2 jam

Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 225
to KAEN IB
Na' 38.5 mEq; K+ 0 mEq; Glu 37.5 g/L
INOIKASI :
* K.isus kasus dimana terjadi retensi cairan/hipoalbuminemia dan pada keadaan
ada kontraindikasi, termasuk :
N 1. Dccomp cordis
2. Sirosis hepatis
3. Insufisiensi ginjal
m
4. Oliguria/anuria
5. Kcadaan-keadaan dimana status elektroit belum diketahui, misal pada pasien
4 baru masuk di IGD dengan hemodinamik baik/tidak syok

"I
Kecepatan pemberian : 60 ml/jam (kira-kira 15 tetes/menit)

Catatan :
*4 Pasien memerlukan restriksi cairan sehingga perlu pemantauan imbang cairan

13
 ►
KAEN 3B/3A (■
Na+ 50 mEq; K* 20 mEq; Glu 27 g/L
INDIKASI :
Kasus - kasus dimana status gizi terlalu jelek, termasuk :
1. Pneumonia
2. Pleural Effusion
3. Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dengan NaCI 0,9%)
4. Observasi Tifoid
5. Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya
6. Status asthmaticus
7. Fase pemulihan dari DBD

Kecepatan pemberian : 80 ml/jam (20 tetes/menit)

Catatan :
Dosis harian maksimal 50 ml/kgBB, jika tidak dikombinasi infus lain dan tidak ada
asupan cairan per oral
14
 KAEN MG3
N.i' 50 mEq; K+ 20 mEq; GlulOO g/L
INIUKASI ;
K.I-.II-. k .r.m . dim.111.> s ta tu s i;izi k u ra n g , termasuk :
I Dlare kronlk
2. TBC
I I Hold den gan ko m p likasi
4. I mplema, osteomielitis
5. Keganasan
6. Supsli
/. Hepatitis akut
H. I nselalopati hepatik

Kecepatan pemberian : 80 ml/jam (kira-kira 20 tetes/menit)

Cntatan :
Ilk.i giii jelek bisa dikombinasi dengan PanAminG (2,7% AA + Sorbitol 5%) atau
Amlparen (AA10%)
15
 t- 4
PARENTERAL FLUID THERAPY

* *
* M

* %

r t
PERFUSION &
I
CORRECT
I
HOMEOSTASIS/
i
CORRECT
► a

OXYGENATION ELECT & AB SUPPORTIVE NUTRITION ST

► *

P «
16 •-ai . > L i m
naany/i inriB

17
 Mengganti kehilangan akut Memelihara keseimbangan
18
 Cairan Rumatan
Generasi 1 Generasi 2 Generasi 3
KCI 20 mEq r

• Q

x J

AMINOFLUID
 Prevalence of distressing symtoms in the palliative patient subgroup
(N=43) and the non-palliative group (N=117)
Lack of wellbeing

Depression

Anxiety
■

Appetite

Dry mouth 13

Dyspnea

Nausea

Fatigue

Pain on movement

Pain at rest
0 10 20 30 40 SO 60 70 80
Proportion of patients (%)
20 Sigurdardottir and Haugen BMC Palliative Care 2008 7:16
 Masalah Pasien Rawat Inap

• Dehidrasi
• Anoreksia
• Fatigue
 Mekanisme Fatigue
J. Glycogen

J. Phosphocreatine, potassium ^>- Peripheral fatigue

t Lactate (H+)

J. Blood Glucuse
Central fatigue

Blomstrand A Role for Branched-Chain Amino Acids in Reducing Central Fatigue J. Nutr.; February 1, 2006; 136(2): 544S - 547S
22
I Klomsti.ind A Hole for Branced-Chain Amino Acids in Reducing Central
I atfgue I. Nutr., I cbruary 1, 2006; 136(2): 544S - 547S
 Composition of Aminofluid
Products Aminofluid Products Aminofluid
A fte r M ixin g Tw o 1000 ml G lu co se , an h yd rate 7 5 .0 0 g
So lu tio n s G lu co se C o n ce n tratio n 7.5%
In gre d ie n ts Total Free A m in o A cid s 3 0 .0 0 g
N a+ 35 m Eq Total N itro gen 4 .7 0 g
K+ 20 m Eq Esse n tial / N on e ssen tia l 1.44
M g2+ 5 m Eq
A m in o A cid s
C a 2+ 5 m Eq B ra n ch e d -ch a in A m in o 3 0 % (w /w )
Cl 35 m Eq A cid s
so/- 5 m Eq
Total C a lo rie s 4 2 0 kcal
A ce tate 13 m Eq
N on rotein C a lo rie s 3 00 kcal
G lu co n a te 5 m Eq
Lactate 20 m Eq
C itra te 3- 6 m Eq
P 10 m m ol
Zn 5 qm ol
24
9
9 Benefit of Branched - Chain Amino Acids
*
• Important precursors in the synthesis of glutamine and alanine
in skeletal muscle
* • Increased consumption of BCAA occurs in many illnesses
• Leucine positively affects protein synthesis in experimental
model of sepsis and burns
• BCAA improves appetite
• In septic encephalopathies BCAA : AAA ratio decreases
M • Patients surviving sepsis had higher concentrations of the
branched chain amino acids
*1 • BCAA promotes cerebral blood flow

25
Kondisi-kondisi apa yang memberikan respon
terbaik terhadap Aminofluid ?

Penyakit-penyakit dengan demam tinggi.

Pasien-pasien dehidrasi dan anoreksia (diare kronik, Malabsorpsi)
Penyakit-penyakit gastroi ntesti naI
Infeksi akut: Pneumonia, Hepatitis A, DBD grade 1 & 2
Early post operative maintenance (post sectio)
Hiperemesis gravidarum (setelah 0.9% NaCI)
Stroke (setelah koreksi metabolik dan elektrolit)

Kontraindikasi: pasien gagal ginjal

 B<isic Maintenance Requirement
Kebutuhan ASPEN guideline*
Air 30-40 ml/kg/hari
Na+ 1-2 mEq/kg/hari
K+ 1-2 mEq/kg*/hari
Cl Sesuai kebutuhan
Mg++ 8-20 mEq/hari
Ca++ 10-15 mEq/hari
P 20-40 mEq/hari
Zn 2,5-5 mg
Asam Amino 0,8 g/kg/hari cj)
Glukosa 2-4 g/kg/hari (150-200 g/hari)

Kebutuhan basal untuk homeostasis K+ adalah 20-30 mEq/hari"ol;<f>kebutuhan basal asam-amino pada
Pasien nonstressed; ¥ protein-sparing effect.
l ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition In adult and pediatric pattens iPEN Vol
 Air dan elektrolit saja tidak cukup
Komposisi AM INOFLUID KAEN3B Ringer Lactate ASPEN guideline*
Air 2000 2000 2000 30-40 ml/kg/hari
Na* 70 100 260 1-2 mEq/kg/hari
K* 40 40 8 1-2 mEq/kg*/hari
Cl 70 100 218 sesuai kebutuhan
Mg" 10 - - 8-20 mEq/hari
Ca++ 10 - 2.7 10-15 mEq/hari
p 20 - - 20-40 mEq/hari
Zn 10 umol - - 2.5-5 mg
Asam Amino AA 60 g - - 0.8 g/kg/hari <f>
Glukosa 150 g ¥ 54 g - 2-4 g/kg/hari

kebutuhan basal untuk homeostasis K+ adalah 20-30 mEq/hari1101; <j>kebutuhan

basal asam-amino pada pasien nonstressed; ¥ protein-sparing effect
* ASPEN Board of Directors the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
Patiens. JPEN Vol 26, No 1 Suppl Jan-Feb 2002.
28
9 TERAPI CAIRAN IV
RESUSITASI RUMATAN
s
• Natrium > atau koloid • Natrium rendah
• 20-30 ml/kg/jam • 4:2:1
• 2 -3 L/10 -15 menit misal 25 kg:
4x10+2x10+1x5 | 65 ml/jam
H • 500 ml/6 jam

KECEPATAN PEMBERIAN TIDAK SAMA DENGAN

DOSIS HARIAN !!
29
 Kebutuhan Rumatan
! Air Na+ iF
1-2
DEWASA 30 ml/kg/hari mEq/kg/hari 1 mEq/kg/hari

ANAK Rumus 4:2:1 2-4 2 mEq/kg/hari

mEq/kg/hari
/
/
Misal BB 25 Kg
4x10
2x 10 65 ml/jam
1x 5
30
PEMAKAIAN CAIRAN INFUS

EMERGENSI / UGD
BANGSAL
OK
ICU
 PEMAKAIAN INFUS Dl UGD
SYOK HIPOVOLEMIK
________ I
r
Ya
1
Tidak

i
ASERING < 3 Tahun > 3 Tahun
20-30 ml/kg/jam
i
KAEN 4A
Kecepatan: BB <10 kg : 4 m l/kg/jam
11-20 kg : 2 m l/kg/jam
i
KAEN IB
Observasi/ > 25 kg : 1 m l/kg/jam
monitor
Contoh : A nak 5 Tahun BB I S kg
4x10 + 2x5 =
Naditeraba
akralhangat
Normo/hipoK 50 ml/jam = 12 tetes/m enit Normo/hipoK
urine output +

kecepatan bisa --------- > ♦ +

diturunkan 10-* 7-* 3 ml/kg/jam KAEN 4B KAEN 3A/3B/MG3
32
 Resuscitation Endpoints ?
• Capilary refill time < 2 sec m a p m s + 20

• MAP 65 - 70 mmHg
MAP < 60 mmHg for 24 hr
• 0 2 sat 95%
• Urine output p- 0.5 ml/kg/hr (adult) ^
^ I ml/kg/hr (ped) ARF

• Shock index = HR/SBP (normal 0.5-0.7)

33
 I
EMERGENSI/IGD
• Trauma (termasuk trauma capitis) : ASERING/Otsu-RL/Otsu-NS ^
3 ml/kg/jam
• Syok hipovolemik/dehidrasi dengan asidosis/GE: ASERING/Otsu HI 9
20-30 ml/kg dalam 1 jam. Disusul dengan KA-EN 3B 70 ml/kg/5 jam. _
Setelah rehidrasi berhasil rate KAEN3B 20 tetes/menit M
• Syok hipovolemik/muntah-muntah dengan alkalosis: Otsu-NS . |
• Syok Perdarahan : ASERING/RL/NS
• DHF/DSS : ASERING, ASERING-5 ^ a
• Muntah-muntah : NaCI 0.9% disusul Aminofluid atau KNMG3
• Anoreksia : Aminofluid atau KAEN MG3 + Pan Amin G
%. a
• Stroke : ASERING ± MgS04 20% (awal)
• Hiperemesis gravidarum : awal Otsu-NS/D5 disusul Aminofluid |.
• DKA : NaCI 0.9%, disusul KAEN 3B setelah rehidrasi
34
a
 EMERGENSI / IGD
• Coma (penyebab belum diketahui):
- KAEN IB (usia> 3 tahun)
- KAEN 4A (usia< 3 tahun)
• Jantung : misal MCI Otsu-D5 100ml
• Hati:
- Ensefalopati hepatik : KAEN MG3 + Aminoleban
- Hematemesis / Melena : ASERING
• Ginjal:
- GGA : KAEN IB GGK KAEN IB atau NaCI 0.9% kalau hiponatremia
(periksa Na serum, jika < 135 pikirkan NS)
- Kolikurinarius : Otsu D5 500 ml (+ Meylon kalau asidosis)
• Paru :
- Hemoptoe : ASERING, Pan Amin G
- Serangan Asma : KAEN 3B
BANGSAL / RUANG PERAWATAN

Umum : AMINOFLUID
DM : Martos dan glukosa (plus insulin drip
1 IU/10 g maltosa/glukosa + basal insulin)
Hati/ensefalopati hepatik : KAEN MG3 +
Aminoleban
Ginjal : NS + DIO + Kidmin
iantung : Aminofluid; KAEN IB; KAEN 3B
Hipoalbuminemia : Amiparen + KAEN MG3
 PASIEN BEDAH
• Intraoperatif : ASERING / ASERING-5
. Postoperatif : ASERING / ASERING-5

■
S
Setelah dibangsal
a • Tergantung status nutrisi/stres metabolisme
• Jika kondisi bagus (e.glaparoskopi, kistektomi, apendektomi, dll)
infus bisa di-off pada POD1.
• Jika kondisi kurang bagus (operasi lama, stres metabolik
ada dan pasien tidak bisa asupan oral) bisa AMINOFLUID
'9 itau KAEN MG3 + PanAmin G/Amiparen - lipid

m
 RUANG ICU

Sepsis : Amiparen + Aminofluid + Lipid

Amiparen + Otsu DIO + Lipid

Stroke dengan gagal napas : awal ASERING/

OTSU NS, disusul Amiparen + KAEN MG3
 Protokol 1 / ► m

40
 r
%
w

Manajemen Cairan Awal

Ada Respons
• Ht & nadi berkurang
• Tekanan darah naik
• Jumlah urin meningkat
ASERING 6 - 7 ml/kg BB/jam
r
Nilai Setelah 3 - 4 jam Tidak ada response
• Ht & nadi meningkat
• Tekanan nadi berkurang <20 mmHg
• Jumlah urin berkurang

ZZ1 h
Kurangi cairan IV Cairan IV
Crystalloid 5 ml/kg BB/jam Kristaloid 10 ml/kg BW/jam

2 Jar
b
[Respons] (^Tidak ada Respond

Kurangi cairan IV —ZZSZ1— h

Crystalloid 3 ml/kg BB/jam { ASERING 15 ml/kg BB/jam

Kondisi memburuk/tanda
F
( Respons]
syok positif

Z
Stop cairan IV dalam 24 - 48 jam ]
Manajemen syok dan
h
perdarahan
r
 DBD dengan pendarahan spontan dan massif :
Epistaxis, Hematemesis-melena, perdarahan otak
3 X

•1 Pemberian cairan —*- Protokol 3

Periksa Hb, Ht, Trombosit, faktor
I hemostasis, Golongan darah, cross match

DIC (+) DIC (-)

•9 Transfusi komponen darah Transfusi komponen darah
• PRC(Hb< lO g/d L) • PRC (Hb< 10 g/dL)
• FFP • FFP
• TC {Trombosit< 100,000) • TC (Trombosit< 100,000)
• fl • Fleparin 5,000-10,000 IU/24 jam • Periksa Hb, Ht, Trombosit/4-6 jam
• Periksa Hb, Ht, Trombosit/4-6 jam • Periksa haemostatic factors/24 jam
if • Periksa haemostatic factors/24 jam
• Periksa APTT/hari dengan target 1,5-2 dari kontrol

9 43
Protokol 5 DSS
Tata laksana Gastroenteritis
dengan Dehidrasi Berat
GE dg dehidrasi berat/syok pada anak
Tanpa mal nutrisi 20 ml/kg secepatnya (ASERING atau Otsu-RL)
Dengan mal nutrisi 10 ml/kg secepatnya (ASERING-5, OTSU RL-D5)

Y Y
< 1 tahun > 1 tahun

f 70 ml/kg \ ( 70 ml/kg \
V 5 Jam J V 2 V 2 Jam J

Ref. Buku Saku Pelayanan kesehatan anak dirumah sakit. WHO, IDAI 2009
 Tata laksana
Ketoasidosis Diabetik
 In)mm tempi :
NrliMnisi > IVrbaikan insufisiensi insulin perbaikan gangguan elektroit

I' nl.i sthagian kasus, kadar gula darah mungkin diturunkan dan asidosis
1, ikorcksi (U'ligan nungalasi dchidrasi

l Kchidi asi :()(sn NS bolus 1L, kemudian dosis continue kira-kira lOOsampai
MM) inl/jain sosuai hemudinamik
2. lYmhcrian insulin : awal 10 unit, dan dilanjutkan 0.1 sampai 0.2 IJ/kg/jam
4
\ Kaliuni dan I'oslat : berikan KC1+ K2H P 0 4(2:1) bila sudah tidak oligura

4 I. M kali: Mcylon Diberikan sanipai pH >6.9

-> S h ib a g a k i Y u g o ; D is o r d e r o f K le c t ro ly t c in B o d y F l u i d a n d T r a n s f u s io n , ( lu ig a i- lg a k u s h a , 2 0 0 7 ; p l 4 9 - l 5 l

49
 Prinsip terapi Diabetic Ketoacidosis (DKA) dan Hyperglycemic
Hyperosmolar Sydrome (HIIS) pada dewasa (Terapi I.V, Insulin)

Ketika kadar gula darah mcncapai 250 mg/dL (300 mg/dL untuk HHS), ganti infus
dengan NaCI 0.45-D5 dan berikan dengan kecepatan 150-250 mL/jam.
Posis insulin disesuaikan menjadi 0.05 sampai 0.1 U/kg/jam untuk mempertahankan
kadar gula darah pada 150 - 200 mg/dL (300 mg/dL untuk HHS). Dalam hal
HHS, insulin diteruskan sampai osmolalitas plasma menurun jadi 315 mOsm/kg atau
kurang sambil mempertahankan kesadaran.
50 Furukaw a k ensuke, et a t.; M edical Practice. 2006; E ilr a Edition: 24S-140
1*1 111s111 in ii|il Diabetic Ketoacidosis (DKA) dan Hyperglycemic
I\ p n osm olar S> ndrome (111IS) pada dewasa (Terapi I.V, Insulin)

Kadar serum elektrolit, kratinin, BUN dan gula darah

diukur setiap 2 - 4 jam sampai kondisi pasien stabil.

Itila pasien dengan DKA atau HHS sudah stabil dan

bisa makan, gunakan insulin subkutan untuk
nienggantikan pem berian intravena. Jika pasien
tidak bisa makan, larutan glukosa plus insulin harus
diberikan terns secara i.v

Furukavva Kensuke, et a L ; Medical Practice, 2006: Ix tra l.dltion: 245-250

51
 Estiniasi defsit air
Defisit air (L) = |0.6 x BB (kg)| x {(Radar Na+ terkini - 140)/140} P*

Defisit air (L) = [0.5 x BB (kg)[ x {(supplemented Na-140)/140} |>2

Supplemented Na = Na aktual+1.6 [(kadar gula darah-100)/100|

(Umumnya, kadar serum Na menurun sebesar 1.6 mEq/L bila kadar gula darali
naik sebesar 100 mg/dL)1
1C-
Namun, Karena infus cepat pada > 4L/m:/hari menyebabkan edema serebral,
hati-bati untuk menhindari overdosis.2

1. MangeK et aL; ann Med, 1997; 127 (9); 848-853

2. Yamaguchi Osamu; Emergency and intensive Care, 2007; 19 (1,2; 187-192)
52
m
l*i insip tem pi Diabetic Ketoacidosis (DKA) dan Hyperglycemic
Hyperosmolar Syndrome (IIIIS) pada dewasa (Suplementasi Kalium)
4
a lierikan suplenien K' pada 40 mEq/jam (2/3 sebagai KCI, dan 1/3 sebagai
K l'<),) hingga inencapai 3.3 mEq/L
a >Kadar K Serum K > 5.0 mEq/L
l idak diberikan suplemen K . Periksa kadar kalium setiap 2 jam
<9
1Kadar K Serum 3.3~5.0 mEq/L
a licrikan suplemen kalium 20 sampai 30 mEq (2/3 sebagai KCI, dan 1/3
sebagai KP()4) dengan infus IL sampai kalium serum mencapai 4 - 5 mEq/L

Untuk kewaspadaan. First Revaluation Results No. 28 (1988) Menyatakan laju

pemberian harus < 20 mEq/L untuk mencegah hiperkalemia

Furukawa Kensuke, et aL; Medical Practice, 2006; Extra Edition; 245 250
 Prinsip Terapi Diabetic Ketoacidosis (DKA)
dewasa (Koreksi asidosis)

'■ pH«f.I>
Berikan 100 mmol bicarbonate yang diencerkan dengan 400ml. 11,0 dalam 2 jam
Bikarbonat 100 mmol;
Meylon intravenous injection 8.4% 100 mL
Meylon intravenous injection 7% 120 mL

• p H 6.9-7.0
Berikan 50 mmol bicarbonate yang diencerkan dengan 200 mL ILO dalam I jam
Bikarbonate 50 mmol;
Meylon intravenous injection 8.4% 50 mL
Meylon intravenous injection 7% 60 mL

Tidak dibcrikan bikarbonat

lllangi prosedur diatas sampai PH > 7.0 dipastikan dengan analisis gas darali
arteri setiap 2 jam
F urukaw a K ensuke, e t a L ; M edical P ractice, 2006; E xtra Edition: 2 !*■ .‘ mi
54
•I

*
1 " Utan in Ius iinliik Diabetic Ketoacidosis (DKA)
a •l.iu Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome (HHS)
5i
a Elektrolit (mEq/L)
Clukosa
Rasio
Na* K+ Ca2+ Cl Asetat ■ osmolar
* Norimil Saline
154 1
(N a d 0.9%) 4
a ASKRING 130 109 28 ~0.9

N a d 0.45% 77 77 0.5
a KA-EN 11$ 77 77 2.5% -I

a
S Catalan : NaCI 0.45% tidak ada dipasaran

a
 M o n ito rin g sclama Terapi iv

Periksa nadi, frekuensi napas, tekanan darah, gejala edema serebral;

Dosis Insulin;
Balance cairan;
K adar gula darah;
• Setiap jam pada permulaan, kemudian setiap 2 -4 jam.
• I lektrolit serum (Na, K, C l, Ca, Mg, P)
Analisis gas darah
• Setiap 6 sampai 8 jam pada permulaan sampai normal
BUN, kreatinin, Hematokrit Clinical findings suspicious of
• Setiap 1 sampai 2 jam sampai normal Cerebal Edema
Headache
Benda keton dalam urin Frequent emesis
Abnormally decreased heart rates
Elevated blood pressure
Decreased Sp02
Changes in neurologic symptoms
restlessness, irritation, lethargy, cranial
56 \a m a g u c h i O sam u; Em ergency a n d Intensive C are, 2007; IV (1,2); 187-192 nerveparalvsis, d\ scoria
 Coma hipoglikemia
• H oliis iv 2 0 m L g lu k o sa 5 0 %
• K a iv iu i pcm bcrian g lu k o sa akan m e m perb uruk ensfalopati
W e rn icke terkait d e fisie n si tiam in, diberikan terlcbih d u lu 100 m g
(laillin I.V Yamaguchi Osamu; Emergency intensive Care, 2(K)7; 19(1,2); 187-192

• I ’. i m c i i demon letargi dalam I jam akan siuman dalam waktu satu menit setclah bolus

glukosa 50%

• Jika penurunan kesadaran sudah terjadi beberapajam atau satu hari, berikan bolus
glukosa 50% yang diteruskan dengan infus continue glukosa 5% dan dosis rendah
insulin (campur 1 unit rapid-acting insulin untuk setiap 10 sampai 15 g glukosa)

• Dalam hal DM tipc 1, pemberian insulin tidak boleh dihentikan karena hisa mengakibatkan D K A .

Harii Norikazu; Diagnosis and Therapy, 2006 94 ( I ); 39-49

 PEDOMAN KADAR GULA
UNTUK DIAGNOSIS DIABETES DAN PRA-DIABETES MENURU1
ADA (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION)
2 jam
IFG (GD puasa)***
setelah makan atau A le
(mg/dl)
75g OGTT (mg/dl)
IFG Pra- 100 -125
diabetes**

IGT Pra- 140 -199

diabetes**

Pra- 5,7-
diabetes** 6,4%

Diabetes > 126* atau > 200* atau > 6,5%

(gula acak)
*** Puasa didefinisikan sebagai tanpa asupan kalori paling sedikit 8 jam
IFG = Impaired fasting glucose
IGT = Impaired glucose tolerance
OGTT = Oralglucose tolerance test
Referensi: American Diabetes Association. Diagonis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
58 Care 2012;35 (Suppl 1):S64-S71
 DASAR - DASAR
IMBANG ASAM BASA
 1=
Definisi Asam dan Basa
Asam r
Misal Asam kuat Disosiasi
(Asam klorida) HCI
(Asam sulfat) H2SO4
H* + Cl" (hampir 100% disosiasi) r
2H* + SO,2' (hampir 100% disosiasi)
Asam lemah: p
(Asam fosfat) H3PO4 H* + H2PO,' (sedikit disosiasi)
(Asam karbonat) H2CO3 H++ HC03‘ (sedikit disosiasi) h
Basa Z a t y a n g m e n e r im a H +
fc
Misal (Amonia) NH3 + H* NH4*
(Ion bikarbonat)HC03- + H* H2COa h
h
( ^ ) + ©
h
Asam Basa
*
 Kepentingan pH

M ttS t: 2003: p203<W

 Indeks Imbang Asam-Basa
- P e n g a m b i l a n / Analisis D a r a h Ar t er i -

N ilai R u ju k a n
pH 7.35 - 7.45
pco 2 40 ± 5.0 Torr (mmHg)
HCOr 24 ± 2 mEq/L
BE -2to + 2 mEq/L
tSSrSSjt:—i 2000 : pio

PCO 2 : Tekanan parsial C 0 2 (Gas karbon dioksia) dalam darah

BE : Base Excess
Jumlah (mEq/L) asam atau alkali yang dibutuhkan untuk mengembalikan pH
1 L darah menjadi 7.4 pada 3 7 C dan PC0240 Torr ini menunjukan
keasaman atau kebasaan darah
 Diagnosis Acidosis dan Alkalosis
- Respiratorik dan metabolik -
Perubahan parameter darah

Kondisi
pH Metabolik Respiratorik
Patologis
[HCOs] [HCOs] |
Asidosis * PCO2 I PCO2 0
[hcob ] 0 [HCOs] |
Alkalosis t pcoz t PCO2 0
Perubahan prim er: Perubahan kom pensasi: 1 1

X 5 X (iftlE 0 # # sR ): t&ngl&fc- B S H , I 5 ¥ « 8 1993: pll3<fcy

Kompensasi = Reaksi sekunder dari ginjal atau paru untuk meminimalkan gangguan imbang

Gangguan asam - basa metabolik — Kompensasi respiratorik (perubahan pada PCCb)

Gangguan asam - basa respiratorik — Kompensasi ginjal (perubahan pada HCO .)
 Plasma anion gap: Selisih an tara [ Na] dan jum lah
[ci-i + [h c o 3-| r
mm Anion
p

■ aT lain h

HCO, ^

Cl |-
(103)
h

Catatan: nefrologist memperhitungkan K juga schingga AG = (Na + K) - (Cl + IK <>,)

64
 Anion Gap

. ([Na+])-([CI ]}+[HC03 ]))

• 12±2mEq/L

Harrison's Principles of Internal Medicine AG = 10-12

Catatan : ada klinisi (misal nefrologist)
yang memperhitungkan K+juga

Ref. Helperin & Goldstein. Fluidsand Electrolytes

 Pada Hipo Albuminemia AG lebih rendah
sehingga nilai yang diambil harus dikoreksi

Corrected AG = AG +[0.25 x (44 - albumin)]

 Anion Gap
Historic .illy, the upper reference limit still quoted by some current texts is that
of l(i mEq/l, using (Na) - (Cl + HCOa), Which equates to 20 mEq/l using (Na+K)
(Cl 1 I ICO 1). However, these reference ranges were obtained during the
1') 70s using flame photometry and colorimetry techniques, which
underestimate chloride compared to the modern ion specific electrode
let hniques that have superseded them. Therefore, since the reference range
lor serum chloride has risen, the upper limit of the anion gap (mean + 2SD)
has fallen correspondingly, to an averange of 11 mEq/l exluding potassium or
15 mEq/l including potassium.

Sekarang upper limit 11 (tanpa kalium) atau 15 (kalium dihitung)

Corrected AG = AG + [0.25 x (44 - albumin)]

M Hatherill, et al. Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult
tissue anions in shock Archives of Disease in Childhood 2002;87:526-529
 F
Asidosis Berdasarkan Anion Gap
fc
Anion gap (GAP) = anion yang tidak diketahui Gangguan reabsorpsi HC03- dari ginjal, gangguan
ekskresi H+
AG = [Na+] - {[HCOj ] + [Cl ]} Renal tubular Acidosis
Hiperparatiroid
r
Hipoaldosteroni
Gagal Adrenal
Hyporeninemic hypoaldosteronism
Pseudohipoaldosteron
r
Carbonic anhydrase inhibitor
Kehilangan HC03 dari usus
Diare, fistula usus, sedot cairan usus,
p
ureterosigmoidostomi
Asupan H+ eksogen, asupan ammonium chloride
dan arginine hydrochloride h
Asidosis dilusional
Tipe AG-normal
1. Gangguan ekskresi fixed acids
t
Gagal ginjal, uremic acidosis
2. Peningkatan produksi fixed acids
Diabetic ketoacidosis h
Alcoholic ketosis
Starvation ketosis

3.
Lactate acidosis
Asupan zat toksik
F
Methanol intoxication
Ethylene gycol intoxication
Salicylic acidintoxication
h
& iI * ¥ * < 7 > S 8 li:f ig E k (l* l* 4 » ). K ! W £ £ E * ttillb g f l 1980: pl94
ft
 Kurve disosiasi Oksigen
100 Selisih Oi dia V Pada
pH 7.6 Selisih 0> pada a-
i — V pada pH 7.2
Selisih 0/ pada
80 normal bergeser ke

1
Selisih (X pada
kiri Pergeseran ke
pergeseran ke
O xyger saturation degree kanan dari kurve
kanan menuju
disosiasi
60 Pergeseran kekiri normal
pH l
dari kurve disosiasi
50 Suhu tubuht
pH t PCOr t
40 Suhu tubuh ^ 2,3 - DPG t
(%)
PCO> l
2,3 - DPG 1
20 PVO,(tekanan parsial PaO/(Tekanan
oksigen darah vena parsial oksigen dari
campur) darah arteri)

0
0 10 /
2 30 40 50 60 70 80 90 100
27 Torr Tekanan parsial Oxygen (Torr)

■M lttdW 1«)H0 P167

 Asidosis Laktat akibat Definisi Vitamin Bi

Glikolisis
Metabolisme glukos.i
Glukosa menjadi piruvat ad.il.ih

Laktat
4
Piruvat
anaerob, sedangkan
metabolisme privat ke
TCA cycle (Krebs cycle)
via Asetil-KoA adalah
Defisiensi aerob
Vitamin B l
TPN tanpa suplementasi
vitamin B l menghambat
metabolisme piruvat
menjadi Asentil-KoA yang
menghasilkan penumpukan
asam laktat.
Ini mengakibatkan asidosis
serius

70 Adapted from Japanese Society for Parental and Enteral Nutrition ed. Guideline on Parental and Enteral Nutrition for Com edicals, p61, Nankodu, 100(1
 Pemberian Meylon
• Blasanya sampai pH 7.2 atau HCO 3 10 -1 5 mmol/L
• lumlah yang dibutuhkan =
Rumus : 0.3 x base deficit x BB

( o n to h pa sie n diare BB 15 kg pH 7.15; HCO3 6; K+ se ru m 2.6; BE - 22.85

1 nnus : Bikarbonat dibutuhkan = 0.3 x 15 x -22.85 = 102 mEq

se p a ru h d o sis d ib e rikan d a lam 3 - 4 ja m .
50 ml Meylon 8.4% diberikan dalam 4 jam dalam 200 ml D5.
Setiap 25 ml dilarutkan dalam 100 ml D5
catatan: osmolaritas Meylon 2000 m O sm /L; D5 =278 mOsm/L

Osmolaritas akhir = P I x V I + P2 x V2
V1 + V2

= 2000 x 25 + 278 x 100

------------------------------- = 422.4 mOsm/L
25 + 100

250 ml/4 jam = 62.5/jam = ~ 16 tetes/menit

Meylon TIDAK BOLEH DICAMPUR KE DALAM ASERING/RINGER LAKTAT

Dalam 4 jam kalau klinis balk, tidak usah diteruskan.

73
60 kg; Na+ 98 mmol/L
W -I
r 1>i
>- 5-6 jam
p : n

.hr ’1
t ax
18-19 jam t -J
F !3
, jo
a
 Hiponatremia
PI lilt till kg stupor. Luh: N.n Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh
.(•rum 112 trtmol/1, osmolalltas 60 % = 0.6 x 46 = 27.6 Liter
scrum 228 mOsni/kg
osmolalltasurln 510 mOsm/kg Ada rumus yang bisa menaksir retensi 1 L
NaCI hipertonik akan meningkatkan
Planned Th/ konsentrasi Na* serum

restrlksi air
NaCI 3%
Na* infus - Na+ serum
lurosemide 20 mg iv Total body water + 1

NaCI 3% mengandung 513 mmol Na+ per L

513-112 = 14.02
27.6 + 1
Jadi, 1 L NaCI 3% akan meningkatkan kadar
Na* sebesar 14.02 mmol/L
75
 F
Hiponatremia ft-

1 L NaCI 3% akan meningkatkan kadar N.i

sebesar 14.02 mmol/L 9
Karena gejala pasien cukup berat target
PF: BB 46 kg. stupor. Lab: Na'
serum 112 mmol/L, osmolalitas
awal adalah menaikkan kadar
Na* serum sebesar 5 mmol/L dalam 5 Jam
r
serum 228 mOsm/kg, berikut
osmolalitasurin 510 mOsm/kg k
(5 :14.02) = 0.35 L atau 350 ml dalam 5 Jam
Planned Th/ - restriksi air atau 70 ml/jam h
- NaCI 3%
- furosemide 20 Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum
- mg iv menjadi 117 mmol/L.Target berikutnya t
Adalah menaikkan lagi sebesar 5 mmol
dalam waktu 19 jam. h
Berapa dibutuhkan kecepatan
pemberian NaCI 3% per jam nya? Setelah kadar Na* mencapai 122 dan
gejala neurologis menghilang, h
NaCI 3% diganti dengan NaCI 0.9%
namun tetap monitor ketat status kllnls h
dan keadaanpasien

9
 (Na+ infusat - Na+ serum)
TBW + 1

(513 - 98)
(0.6 x 60) + 1

= 11.216

ARTINYA : 1 L NaCI 3% akan menaikan kadar Na* serum sebesar 11.216 mmol/L
1 L NaCI 3% akan menaikkan kadar Na+ serum sebesar 11.216 mmol/L

Kita hanya butuh menaikkan

5 mmol/L dalam 5 jam

\7
Berapa L NaCI 3% diperlukan? Berapa rate/jam?

\7
5 :11.216 = 0.445 L atau 445 ml dalam 5 jam; = 89 ml/jam
•\
ada perbaikan?
•«

A l
9
TIDAK KEJANG; HILANG SADAR
•I

a
-j 445 ml dalam 5 jam; = 89 ml/jam 445 ml dalam 10 jam; = 45 ml/jam

A
\ \
sampai Na* 108 mmol/L sampai Na+ 108 mmol/L
A
4 Hipokalemia (> 2.5 - <3.5 mEq/L)
4

a
Ada kelainan jantung?
n
a 0- - - - - - -
Tidak
----- u Ya
-j
n n
<>
-l Berikan K* sesuai kebutuhan Terapi koreksi K* 40 mmol

•l harian (rumatan) 40 mmol (kebutuhan rumatan 40 mmol)

a
 Hipokalemia (> 2.5 - <3.5 mEq/L)
Tanpa kelainan jantung

KAEN KAEN KAEN KAEN

3B 3B 3B 3B

10 10 10 10

B B b b

* Jika perlu pada restriksi cairan : bisa ditambahkan 10 mmol KCL kedalam
1 botol KAEN 3B, jadi konsentrasi akhir 20 mmol/500 ml.
 Hipokalemia (2 - >2.5 mEq/L)
KCI 10 ml KCI 10 ml KCI 10 ml KCI 10 ml
+ + + +

KAEN KAEN KAEN KAEN

3B 3B 3B 3B

10 10 10 10

C e e e
Berlaku sama dengan pasien jantung dengan kadar 2.5 - 3 mEq/L
Jika perlu retriksi cairan bisa ditambahkan 20 mEq ke 1 botol KAEN 3B
Pasien pria 52 tahun masuk RS karena lemas setelah mual & muntah-munt.ih
sudah 5 hari. Makan & minum kurang karena anorexia.
Riwayat hipertensi dan sedang minum obat: Atenolol 50 mg, Aspirin 75 mg
HCT 25 mg, Lisinopril 40 mg per hari

PF : Compos mentis, pucat, dehidrasi sedang, BP 150/95.

Cor: extrasystole+, paru taa, hepatomegali -
Lab : Na+140, Cl- 98, K+2.6 mmol/L. Creatinin 1.5,
BUN 40 mg/dl
X-fototoraks: LVH.
ERG : u wave & flattened T

Perlu 80 mmol K per/hari

sampai kadar K 4 mEq/L
Bagaimana dengan life - threatening Hypokalemia?
Kadar serum < 2 mmol/L

• Alkalosis
• Aritmia
• Paralisis pernapasan
• Kelumpuhan otot / rhabdomyolisis

Stop press :
Dalam pemberian obat atau infus "over 1 hari" artinya selama
1 jam bukan " lebih dari 1 jam Ini sering di salah terjemahkan
oleh dokter !
 Hipokalemia (< 2 mEq/L)
Ingat kec. 10 mEq/jam setela
kadar K mencapai 2 mEq/L
KCI 40 ml KCI 10 ml KCI 10 ml KCI 10 ml KCI 10 ml
+ + + + +

OTSU KAEN KAEN KAEN KALN

NS 3B 3B 3B 3B

10 10 10 10
e
dalam 1 jam
—► b B B B
diberikan --------------------------------------------------------------------------------- ►
via vena setelah 2 mEq/L (kecepatan max. 20 mEq/jam)
sentral
 LAMPIRAN 1. CAIRAN RESUSITASI
KH Elektrolit (mEq/L)
PRODUK Glukosa Na K Ca<+ c i- Laktat Asetat (mOsm/L) Vol (ml)
(g r / L )

Otsu-NS 154 - - 154 " - 308 -

(NaCI 0,9%)

Ringer - 147 4 4,5 155,5 - - 310 500 ml

Solution

OTSU-RL - 130 4 3 109 28 - 273 500 ml

(Ringer Laktat)

ASERING - 130 4 3 109 - 28 273 500 ml

(Asetate Ringer)

ASERING-5 50 130 4 3 109 - 28 551 500 ml

RL-D5 50 130 4 3 109 28 - 551 500 ml

RD5 50 147 4 4,5 155,5 - - 589 500 ml

87
 LAMPIRAN 2. CAIRAN RUMATAN
KH Elektrolit (mEq/L)
PRODUK Giukosa Na* K' Ca" Cl Laktat Asetat (mOsm/L) Vol (ml)
(gr/L)

Larutan 5% 50 - - - - - - 278 1000 ml

Glucose (BP) & 500 ml

Larutan 20% 100 - - - - - - 556 500 ml

Glucose (BP)

N/5-D10 100 31 - - 31 - - 615 500 ml

KAEN IB 37,5 38,5 - - 38,5 - - 285 500 ml
KAEN 3A 27 60 10 - 50 20 - 290 500 ml
KAEN 3B 27 50 20 - 50 20 - 290 500 ml
KAEN MG3 100 50 20 - 50 20 - 695 500 ml
DGAA 25 61 17,5 - 52 26,5 - . 296 500 ml
AMINOFLUID * 75 35 20 5 50 20 13 817 500 ml K.
1000 ml
88
 LAMPIRAN 3. CAIRAN KOREKSl
KH Elektrolit (mEq/L)
PRODUK Glucose Na‘ K* Ca** Cl Laktat Asetat (mOsm/L) Vol
(gr/L) (ml)
3% NaCI 513 513 - - 1026 500 ml
KH Elektrolit (mEq/25 ml)
PRODUK Glucose Na+ K’ Mg“ Cl SO, HCO, (m Osm /m l) Vol
(gr/L) (ml)
20% NaCI - 85,5 - - 85,5 - - 6,84 25 ml
7,48% KCL - - 25 - 25 - - 2 25 ml
20% MgS04 - - - 42 - 42 - 3,33 25 ml
40 % MgS04 ■ - - 83 - 83 - 6,66 25 ml
25% 0,25 - - - - - - 1,39 25 ml
glucose
40% 0,4 - - - - - - 2,24 25 ml
glucose
8,4% - 25 - - - - 25 2 25 ml
Meylon
89
 LAMPIRAN 4. NUTRISI PARENTERAL
PRODUK Sorbitol AA (g/L) BCAA (%) Osmolaritas CATATAN

(g/L) (mOsm/L)
Di indikasikan sebagai suplai asam amino
pada keadaan berikut: Hipoprotelnomla,
AMIPAREN - 100 30 911 malnutrition, pre dan pasca operas).

Terapi Utama secara cepat dan perslstcn

untuk Memperbaiki semua derajat
AMINOLEBAN - 80 35,5 768 ensefalopatihepatik.

Di indikasikan untuk gangguan ginjal

Hipoproteinemia, malnutrisi, dan
KIDMIN - 28,8 45,8 608
sebelum dan sesudah operasi.
Memenuhi ketersediaan AA pada
keadaan klinis seperti : Hypoproteinemla,
PAN-AMIN G 50 27,2 29 507
Malnutrisi, sebelum atau sesudah
pembedahan

AMINOVEL - 600 50 17,6 1145 Nutrisi tambahan pada gangguan saluran

100
cerna sepertishort bowel syndrome,
anoreksia dan kelainan saluran cerna yang
berat

90
 LAMPIRAN 5. NILAI NORMAL
• MAP (mean arterial pressure) 70 -105 mmHg
• HR (heart rate)
* Neonatus (usia 0 - 30 hari): 70 -190 detak/menit
- Bayi (usia 1 -11 bulan) : 80 -120 detak/menit
- Anak 1 sampai 10 tahun: 70 - 130 detak/menit
- Anak usia > 10 th dan dewasa 60 -100 detak/menit
• Pulse Pressure (TD sistolik - Diastolik) 30 - 40 mmHg
• CRT (capillary refill time) > 2 detik
• Partial Pressure of Arterial Oxygen (Pa02) 80 -100 mmHg
• Saturasi oksigen darah arteri (SaOz) 95 -100%
• Saturasi vena campur (Sv02) 60 - 80%
Referensi : http://www.lidco.com/docs/1462Educatioalcard7.pdf. Diunduh 30 Januari 2012
TERIMA KASIH

• Otsuka
PT. Otsuka Indonesia