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Artrosis de tobillo
A245752
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
© 2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
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Arthros
Sumario
Artrosis de tobillo
Artículo de revisión
Artrosis de tobillo 5
Bibliografia comentada
Variación en la expresión de sindecanos y glipicanos en la inflamación
crónica de la membrana sinovial Ann Rheum Dis 23
Propiocepción articular, fuerza muscular y capacidad funcional
en pacientes con osteoartritis de rodilla Arthritis Rheum 24
Historia de caídas y asociación con la prueba de levantarse
y andar (Up and Go test) con las caídas o riesgo de caídas
en adultos ancianos con osteoartritis de cadera BMC Geriatr 25
El patrón electromiográfico sugiere cambios en la fisiología
de la unidad motora asociados a osteoartritis inicial de rodilla Osteoarthritis and Cartilage 26
Impacto de la disfunción psicológica en el dolor y la funcionalidad
de la rodilla tras artroplastia de rodilla J Bone Joint Surg Am 27
Pruebas de habilidad para la deambulación a diferentes velocidades
en pacientes con osteoartritis de rodilla Physiother Res Int 28
La atrofia del músculo glúteo medio está relacionada
con la osteoartritis ipsilateral y contralateral Int J Sports Med 29
Artículo de revisión
Artrosis de tobillo
I. Proubasta Renart, R. Pellejero García, C. Lamas Gómez y J. Itarte Pujals
Resumen
A diferencia de lo que ocurre con las otras articulaciones de carga, como son la
cadera y la rodilla, la artrosis primaria de tobillo es muy poco frecuente y la razón
de ello aún no ha sido explicada convenientemente, a pesar de que es una articu-
lación que está sujeta a una mayor fuerza de compresión por centímetro cuadrado.
Por otro lado, constituye la región que más lesiones traumáticas (contusiones, es-
guinces, fracturas, etc.) sufre del cuerpo humano, aunque la prevalencia de artrosis
postraumática y sintomática del tobillo es aproximadamente nueve veces menor que
la de la artrosis de la rodilla y cadera por los mismos motivos. En este contexto, se
han enumerado diferentes particularidades anatómicas, mecánicas y bioquímicas
que harían que esta articulación del tobillo tuviera una especial resistencia a pade-
cer cambios degenerativos, especialmente en personas de edad avanzada y ante los
traumatismos.
El propósito de este artículo de revisión es dar a conocer los aspectos patofisiológi-
cos de la artrosis primaria y secundaria de tobillo a partir de los conocimientos
anatómicos, biomecánicos y biológicos estudiados hasta ahora. Asimismo, se expli-
carán los pasos que deben seguirse en su diagnóstico, así como el estado actual
sobre el tratamiento a seguir en esta particular enfermedad.
Palabras clave: Tobillo. Artrosis. Artrodesis. Artroplastia.
La articulación del tobillo está formada por tres Movilidad del tobillo
estructuras óseas: el astrágalo, cubierto por car-
tílago articular en un 50% de su superficie; el Entre las articulaciones del complejo tobillo-pie,
extremo distal de la tibia, que se extiende me- debemos distinguir dos grupos (Fig. 2): a) articula-
dialmente para formar el maleolo tibial (MT), y ciones de movimiento (tobillo y dedos) y b) articu-
el extremo distal del peroné o maleolo peroneal laciones de apoyo (tarso y metatarso), destinadas a
(MP). Ambos maleolos, el tibial y el peroneal, for- amortiguar el choque del pie con el suelo y/o adap-
man la denominada mortaja tibioperonea (MTP), tarse a las irregularidades del terreno2. Es por ello
donde se encaja el astrágalo, pieza angular del que, desde el punto de vista patológico, las lesio-
vértice del pie1 (Fig. 1). nes de las articulaciones de movimiento repercu-
ten esencialmente en la marcha, mientras que las
Asimismo, el astrágalo es el eslabón intermedio lesiones en las articulaciones de apoyo producen
entre la pierna y el pie, y presenta una doble alteraciones de la forma (ej.: pie plano).
función con respecto a este último, a saber,
una función estática en el mantenimiento del La articulación del tobillo o tibiotarsiana es de
apoyo mono o bipodal, al transmitir el peso del tipo troclear; por tanto, no posee más que un solo
cuerpo a la planta del pie, y una función diná- sentido de libertad de movimiento. El eje de ro-
mica para la marcha, el salto o la carrera. Se tación de la articulación del tobillo está situado
comprende, pues, que toda modificación de sus transversalmente de arriba hacia abajo, de dentro
superficies articulares o todo cambio en sus ejes hacia fuera y de delante hacia atrás, y permite,
mecánicos repercutirá tanto en la estática como en el plano sagital, los movimientos de flexión
en la dinámica del pie. dorsal, también llamados de extensión, y de
flexión plantar o, simplemente, flexión (Fig. 3).
Por último, el sistema formado por la MTP y el
astrágalo conserva su morfología gracias a la es- Dicho eje, teniendo en cuenta la rotación externa
pecial configuración de la articulación en sí, de de la tibia y la situación más retrasada del maleo-
los ligamentos colaterales, lateral y medial (o lo peroneal con respecto al tibial, forma con el
plano frontal un ángulo de unos 8º, mientras que
en el plano transversal es de unos 20-25º. En la
práctica, la localización clínica de este eje pue-
de obtenerse mediante la colocación de los pul-
pejos de ambos índices en los extremos más
distales de los maleolos. Como puede observarse
LTP
MT
ME
A LCE
LCI
Articulaciones
de movimiento
Articulaciones
de amortiguación y adaptación
Figura 1. Vista frontal de la articulación del tobillo. MT:
maleolo tibial; MP: maleolo peroneal; LCI: ligamento co-
lateral interno (o deltoideo); LCE: ligamento colateral ex- Figura 2. Articulaciones del pie (adaptado de Viladot,
terno; A: astrágalo; C: calcáneo. 19842).
Artrosis de tobillo
C
B
Despegue dedos
40 ciclos/min
20 60 ciclos/min
Choque talón
10
10
C
20
100 Porcentaje del ciclo
(Fase de apoyo)
Figura 3. A: eje de rotación de la articulación del tobillo, con sus movimientos fundamentales de flexión dorsal o exten-
sión y flexión plantar o flexión. B: valores angulares de extensión y flexión durante la marcha. C: localización clínica del
eje de la articulación del tobillo.
en la figura 3, el eje de la articulación del tobillo tanto la flexión dorsal (extensión) como la flexión
está orientado oblicuamente y permite la rota- plantar (flexión) eran similares (21 y 23º, respec-
ción horizontal del pie o de la pierna con los tivamente). Sin embargo, estos valores se contra-
movimientos normales del tobillo1. dicen con los observados por otros autores, que
consideran un arco de movilidad de flexión mayor
Por lo que respecta al arco total de movilidad de
que el de extensión, al comprobar que la superfi-
la articulación del tobillo en el plano sagital, hay
cie del recorrido posterior de la tróclea astragalina
que decir que puede variar ampliamente según
es más amplia que la del anterior (Fig. 4).
el sexo y la edad, si se toman las medidas con
la rodilla en extensión o flexión o si se realizan
con el pie apoyado o no. No obstante, estudios Cartílago articular
practicados con cinerradiografía demuestran que
existe una considerable movilidad en todos los El espesor del cartílago articular del tobillo es
huesos del tarso, por lo que, al medir clínica- pequeño (1-1,7 mm) en comparación con el de
mente el movimiento del tobillo, ha de tenerse la rodilla, que varía de 1 a 6 mm4-6. Sin embargo,
siempre en cuenta un margen de error. En este y a diferencia de lo que ocurre en la cadera
sentido, Sammarco, et al3 calcularon radiográfi- o en la rodilla, el espesor cartilaginoso del tobi-
camente y mediante el método de los centros llo es mucho más uniforme, lo que proporciona
instantáneos de rotación la movilidad del tobillo una mayor congruencia y, en consecuencia, una
en 24 personas sanas y con edades comprendi- mejor distribución de tensiones. Quizás esta sea
das entre los 20 y 60 años de edad, y observaron una de las particularidades por las cuales la ar-
que la movilidad total variaba de 24 a 75º, con ticulación del tobillo es más resistente a padecer
una media de 43º. Asimismo, comprobaron que procesos degenerativos.
Arthros
0 1 2 4 6
Figura 5. Astrágalo izquierdo visto desde arriba, mostrando las áreas de contacto articular con la superficie articular de
la tibia, en posición neutra (0) y a uno (1), dos (2), cuatro (4) y seis (6) milímetros de desplazamiento lateral con respec-
to a la tibia. Obsérvese la rápida disminución del área de contacto. En posición 0, la mayor área de contacto es en la
parte externa (peroneal), pero a medida que va desplazándose lateralmente, el área de contacto se desplaza hacia la zona
medial (tibial) (adaptado de Ramsey11).
Artrosis de tobillo
1,6%
9,8% 20,5%
98,4% 79,5%
90,2%
Figura 7. Porcentaje de artrosis postraumática en las tres grandes articulaciones de la extremidad inferior (adaptado de
Brown, et al.8).
En cuanto a las causas secundarias,que abarcan plano, el pie cavo y/o deformidades congénitas,
casi el 80% del total de casos de artrosis de to- que muy bien podrían ser la causa de la dege-
billo, destaca por encima de todas la traumática, neración articular a largo plazo.
especialmente las fracturas bimaleolares, del pi-
lón tibial y/o del astrágalo (Fig. 8). Uno de los aspectos que en estos últimos años
se ha estudiado profusamente es el posible com-
Entre las otras causas secundarias de artrosis de
ponente genético de la artrosis. En este aspecto
tobillo, aparte de la traumática, cabe citar la
y especialmente en lo que se refiere al tobillo,
artritis reumatoide (12%), gota (1%), hemofilia
se ha objetivado una correlación directa entre la
(2%), osteonecrosis (2%), la neuropática (5%) y/o
artrosis primaria de tobillo y la artrosis de la ar-
la séptica (1-2%)26.
ticulación metacarpofalángica del dedo índice,
En cuanto a la artrosis primaria, se estima su así como una mutación en el gen HFE, en con-
frecuencia en un 7% de los casos atendidos en creto, el H63D. Dichos hallazgos sugieren que
una unidad de cirugía del pie, aunque en mu- dicha mutación muy bien podría utilizarse como
chos de estos pacientes se han observado ano- un marcador biológico en la artrosis poliarticular,
malías del tobillo que se acompañan de desvia- si bien estos hallazgos deben tomarse con mucha
ciones patológicas del retropié, como son el pie cautela27.
A B C
Figura 8. Artrosis secundaria de tobillo después de una fractura del pilón tibial. A: radiografía inicial. B: inmediatamente
después de la reducción y síntesis con placa y tornillos. C: a los dos años, después de retirarse el material de osteosínte-
sis. Obsérvense los cambios degenerativos que afectan a toda la superficie articular tibioastragalina.
Artrosis de tobillo 11
A B
Diagnóstico
Tratamiento
A B
A B
A B C
Figura 14. Artritis séptica de tobillo. A: radiografía anteroposterior. B: radiografía lateral. C: imagen por GGO.
aumentar la funcionalidad del paciente. Entre tílago, como, por ejemplo, el condroitín sulfato.
estas medidas cabe citar la modificación o el Si bien existen estudios discordantes en cuanto
cese de actividades deportivas que requieran a su eficacia, parece ser que a largo plazo pue-
compresiones repetitivas de la articulación, como den reemplazar a los AINE clásicos, al obtenerse
es el salto o la carrera, y la disminución de un claro alivio del dolor35-37. Otro tanto ocurre
peso32. Asimismo, en casos seleccionados (artro- con los fármacos de viscosuplementación por vía
patía neuropática), la utilización de plantillas intraarticular, como es el ácido hialurónico. En
que amortigüen el choque del pie y/o la coloca- este sentido, ya se han llevado a cabo algunos
ción de ortesis con apoyo prepatelar pueden dis- estudios con este tratamiento en los casos de
minuir las cargas axiales sobre el tobillo33. artrosis de tobillo con notable éxito38,39, aun
cuando es pronto para recomendar su uso siste-
Junto con estas medidas, la mayoría de los casos
mático en todos los casos, especialmente en los
requieren la administración simultánea de anal
pacientes con artrosis de grados 3 o 4.
gésicos y/o AINE, fundamentalmente cuando se
acompañan de signos sinovíticos34. Otro de los En cuanto al tratamiento quirúrgico, reservado
tratamientos a reseñar es la utilización de los lla- para aquellos casos en los que el tratamiento
mados condroprotectores o regeneradores de car- conservador ha fracasado, existen una gran va-
riedad de técnicas encaminadas a paliar los efec-
tos nocivos de la afección, entre las que cabe
Tabla 1. Clasificación de la artrosis de tobillo según
citar la artroscopia, la distracción articular con o
un estudio radiográfico con el pie en carga
sin artroscopia asociada, las osteotomías correc-
Grado Cambios radiográficos toras, las artrodesis y las artroplastias. Cada una
de ellas tiene sus indicaciones, estando en fun-
0 No existe disminución del espacio articular
ción de la gravedad de la afección y de si existe
Alineamiento normal
o no una mala alineación del eje axial del tobi-
1 Ligera reducción del espacio articular
llo (varo/valgo).
Mínimos osteofitos en los márgenes
articulares
Alineamiento normal Artroscopia
2 Moderada reducción del espacio articular
Esclerosis subcondral Estimulados por los resultados y la gran experien-
Pérdida moderada del alineamiento cia acumulada en la artroscopia de rodilla y,
3 Reducción del espacio articular > 50% posteriormente, en otras articulaciones, como la
Osteofitos visibles de hombro, codo, muñeca y cadera, la de tobillo
Alineamiento en varo o en valgo
ha ido progresando paulatinamente. En este as-
4 Desaparición casi o por completo del espacio pecto, un razonable porcentaje de pacientes se
articular
han visto favorecidos con este procedimiento sin
Adaptada de Cheng, et al.31. tener que llegar a otras alternativas quirúrgicas
14 Arthros
A B
A B
Injerto
óseo
< TA
< TA
Injerto
< TA
óseo
5 cm < TA
7 cm
Figura 19. Esquema preoperatorio de una osteotomía tibial en un paciente con artrosis de tobillo, asociada a una defor-
midad en varo. A: plano frontal. B: plano lateral. Obsérvese que después de proceder a la osteotomía, se abre la misma
y se coloca un injerto óseo con el fin de restituir el ángulo TA a su valor normal.
Los resultados obtenidos con esta técnica son rotación externa de 10-15º, comparable con la
muy alentadores y, tal como se ha comentado, de la extremidad contralateral32,47.
en aquellos casos en los que existe una deformi-
En cuanto a la técnica, desde que Albert49, en
dad en varo y/o valgo del tobillo, se ha demos-
1878, describiera los principios básicos de la
trado que la realineación articular no solo evita
artrodesis de tobillo, numerosas técnicas y vías
la aparición de cambios degenerativos, sino que
de acceso se han descrito34 (Fig. 20).
también los disminuye, en el caso de que estén
ya presentes. Por lo que respecta al material de síntesis, tam-
bién existen diferentes modalidades, desde los
simples pero efectivos tornillos canulados hasta
Artrodesis las placas de compresión50, pasando por los fija-
dores externos, desde el primitivo de Charnley51
Sin lugar a dudas, la fusión de la articulación del
tobillo constituye el patrón oro en el tratamiento
de la artrosis avanzada de esta articulación de
carga, incluso en aquellos casos en los que ha
fracasado la artroplastia total de tobillo (ATT). Sin A B C D
embargo, la artrodesis de tobillo no está exenta
de complicaciones, no solo las inherentes a la
propia técnica quirúrgica (infección, consolida-
ción en mala posición, seudartrosis, desarrollo
de artrosis en articulaciones vecinas, fracturas de
estrés tibiales, etc.), sino también por las altera-
ciones biomecánicas que provoca la ausencia de
movimiento a dicho nivel. En este contexto, cabe
citar la disminución de la flexión de la rodilla
antes de iniciar el choque de talón, un menor
tiempo de contacto en la fase de apoyo y un E F G H I
aumento en la rotación externa cuando el tobillo
se consolida en equino47,48. Figura 20. Técnicas de artrodesis de tobillo. A: denuda-
miento aislado del cartílago. B: confección de superficies
Por todo ello, y para minimizar todos estos pro-
planas. C: osteotomía de Chevron. D: desplazamiento del
blemas, es muy importante situar el tobillo en injerto tibial corticoesponjoso hacia el astrágalo. E: exci-
posición óptima. En este sentido, la posición sión de los maleolos. F: utilización de los maleolos como
ideal en la que debe artrodesarse el tobillo es en injertos. G: compresión con fijador externo. H: injerto
dorsiflexión neutra, 5º de valgo del retropié y una óseo cilíndrico. I: injerto tibial anterior.
Artrosis de tobillo 17
Componente tibial
saw, Indiana, EE.UU.). Constituye una artroplas- ciones óseas, tibial y astragalina, e introducir el
tia de recubrimiento, en la que se sustituyen las implante definitivo. Dicho implante debe colo-
articulaciones superior, lateral y medial del tobi- carse en 20º de rotación externa en relación con
llo (Fig. 22). el eje longitudinal de la tibia, pues de esta ma-
nera se reproduce la rotación externa que se
La superficie del componente tibial es más am-
observa durante el arco de dorsiflexión del tobi-
plia que la astragalina para poder así realizar los
llo64. Los resultados a medio plazo son promete-
movimientos de deslizamiento y rotación, tan
dores, aunque existe aún un número considera-
necesarios para reproducir la normal cinemática
ble de fracasos, debidos fundamentalmente al
del tobillo63. En este tipo de artroplastias, es ne-
fallo en la artrodesis de la sindesmosis tibiope-
cesario proceder a una fusión de la sindesmosis
ronea, lo que acarrea consigo la migración de
tibioperonea, con el peroné distal como elemen-
los componentes protésicos65.
to estabilizador, al mismo tiempo que aumenta
el área de contacto para la fijación del compo-
nente tibial (Fig. 23). Modelo con tres componentes
La técnica quirúrgica requiere la aplicación de
Este tipo de modelo presenta un diseño más ana-
un fijador externo con el fin de distraer la arti-
tómico que su predecesor y requiere una mínima
culación y proceder adecuadamente a las resec-
resección ósea para su implantación. Los tres
prototipos más utilizados son el modelo STAR
(Scandinavian Total Ankle Replacement), el Bue-
chel-Pappas (Endotec, South Orange, NY) y el de
RAMSES® (Laboratoire Fournitures Hospitalières,
F 62990 Heimsbrunn, Francia) (Fig. 24).
Con pequeñas variaciones entre uno y otro mo-
delo, ambos pueden o no ir cementados, depen-
diendo fundamentalmente de la calidad ósea del
paciente (Fig. 25).
En el modelo RAMSES®, el componente tibial me-
tálico es plano, con dos pestañas laterales para
evitar la inestabilidad mediolateral del disco de
polietileno y, en consecuencia, minimizar el roce
anómalo entre ambos maleolos. El componente
astragalino presenta una superficie inferior plana,
para facilitar su implantación en el hueso, mientras
A B
que su superficie superior presenta una doble cur-
Figura 23. Artroplastia total de tobillo Agility® en un vatura: una anteroposterior para la flexoextensión,
paciente con artrosis tibioastragalina. A: preoperatorio. con un radio más largo, y otra mediolateral para
B: postoperatorio. el movimiento varo-valgo, con un radio más pe-
Artrosis de tobillo 19
Figura 24. Artroplastia total de tobillo con tres componentes. A: modelo STAR. B: modelo RAMSES®. C: modelo Bue-
chel–Pappas.
queño. El disco móvil de polietileno se sitúa entre valgo. Los componentes metálicos son de cromo-
ambos componentes metálicos, con la superficie cobalto. Existen tres tamaños, tanto para el com-
superior plana y la inferior curvada. Ello hace que ponente tibial como para el astragalino.
la congruencia articular sea perfecta en todas las
Para la colocación de este tipo de prótesis se re-
posiciones, no solo para la flexoextensión, sino
quieren siete condiciones que es preciso respetar:
también para la eversión-inversión y para el varo-
1) no debe existir una infección, 2) presentar un
estado vasculonervioso correcto, 3) en el caso de
que el paciente presentara una diabetes, esta debe
A estar compensada, 4) ausencia de deformidades
por encima de los 15º en el plano coronal, 5)
inexistencia de inestabilidad ligamentosa, 6) ausen-
cia de osteoporosis y 7) condición social acepta-
ble, sin trabajos que requieran estar mucho tiem-
po de pie y con estatus psicológico correcto.
Con los tres tipos de artroplastias, los resultados
obtenidos en artrosis son buenos 66. Sin embargo,
es preciso tener en cuenta que este tipo de ciru-
gía, al igual como ocurre con otras, requiere una
curva de aprendizaje, pues las complicaciones
más frecuentes se deben fundamentalmente a
errores en la selección de los pacientes y a una
B incorrecta técnica quirúrgica. En este último as-
pecto, hay que considerar ciertos requerimientos
si se quieren obtener buenos resultados. Entre
ellos, cabe destacar:
– Cierre cuidadoso de las partes blandas, funda-
mentalmente del retináculo extensor.
– Mantener el alineamiento normal de la extre-
midad inferior. Para ello, una telerradiografía
de la misma permite identificar cualquier ano-
malía al respecto. En ocasiones, desviaciones
Figura 25. Artroplastia total de tobillo tipo STAR en de la cadera y/o rodilla deberán solucionarse
un paciente con artrosis de tobillo. A: preoperatorio. antes de proceder a una ATT. Asimismo, una
B: postoperatorio. mala alineación de la tibia distal superior a los
20 Arthros
10º requiere una osteotomía previa de reali- 12. Huch K, Kuettner KE, Dieppe P. Osteoarthritis in ankle and knee
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gy of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639
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Bibliografía comentada 23
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Objetivo: Los proteoglicanos tipo heparan sul- nonucleares de la membrana sinovial de pacien-
fato actúan como correceptores y presentadores tes con artritis reumatoide y artritis psoriásica,
de citocinas y están involucrados en la adhesión expresado en las células plasmáticas. El sinde-
célula-matriz y célula-célula. En este estudio cano 2 se encontró principalmente en los vasos
nos proponemos investigar qué proteoglicanos sanguíneos y en sus células endoteliales y del
están expresados en la membrana sinovial de la músculo liso. El sindecano 3 también se encon-
rodilla en pacientes con diferentes variantes de tró en las células endoteliales y macrófagos. El
artritis y en individuos normales. glipicano 4 en los vasos sanguíneos y la capa
externa. La expresión de proteoglicanos estaba
Métodos: Se obtuvieron muestras de membrana
aumentada de forma evidente en artritis reu-
sinovial de pacientes con artritis reumatoide
matoide y psoriásica, comparado con la osteoar-
(n = 8), artritis reumatoide de larga evolución
tritis y la membrana sinovial normal. No se
(n = 13), artritis psoriásica (n = 7), osteoartritis
encontró, o fue mínima, la presencia de sinde-
(n = 6) y articulación normal (n = 12). La ex-
cano 4, glipicano 1 y 3 en todas las muestras.
presión de sindecanos 1, 2, 3 y 4 y glipicanos
1, 3 y 4 fue analizada mediante inmunohisto-
Conclusión: Los proteoglicanos seleccionados,
química e inmunofluorescencia.
como sindecanos 1, 2 y 3 y glipicano 4, podrían
Resultados: La expresión de proteoglicanos en desempeñar un papel en la patofisiología de la
la membrana sinovial inflamada de forma cró- artritis, como la migración y retención de leu-
nica evidenció una distribución diferencial. El cocitos y la angiogénesis en la membrana sino-
sindecano 1 estaba presente en infiltrados mo- vial inflamada de forma crónica.
24 Arthros
Comentario: En este estudio se demuestra que los pacientes con osteoartritis de rodilla con una
mayor discapacidad funcional tienen, como factor precipitante, una peor condición muscular. Esto
significa que los pacientes afectos de osteoartritis de rodilla deben presentar una mejor función
muscular para evitar una mayor discapacidad física, añadida a su enfermedad articular intrínseca
de base. Es decir, que, al tratamiento específico y/o sintomático debemos añadir o recomendar una
buena terapia física encaminada a solucionar este problema.
Bibliografía comentada 25
Objetivo: Las caídas acontecen en un número Resultados: El 45% de los pacientes tuvo al
significativo de hospitales con ancianos ingre- menos una caída en el año anterior, el 77%
sados largo tiempo. Muchos de ellos, al combi- mencionó haber presentado tropiezos de forma
narse la edad avanzada y el declive funcional ocasional o frecuente. La mayoría de caídas
asociado con la osteoartritis de las extremidades ocurrieron durante la deambulación. El 40%
inferiores, aportan un riesgo aumentado. El pro- experimentó una lesión al caer. El TUAG no
pósito de este estudio fue describir la historia se asoció a la presencia de caídas previas,
de las caídas y los tropiezos, la localización, las pero sí se asoció con la presencia de tropie-
circunstancias y las lesiones de las caídas en zos. Las puntuaciones elevadas en el TUAG
una población de mayores de 65 años con os- las presentaron los más ancianos, los más in-
teoartritis de cadera, y determinar la capacidad movilizados, así como el mayor número de
del test Up and Go (TUAG) para clasificar a los comorbilidad.
pacientes con riesgo de caída y de tropiezo.
Conclusiones: Un alto porcentaje de ancianos
Métodos: Estudio retrospectivo observacional con osteoartritis de cadera experimentan caídas
de 106 ancianos con dolor de cadera durante y tropiezos, que pueden ser atribuidos a defec-
seis meses o más, con criterios para el diagnós- tos en la marcha relacionados con la osteoar-
tico de osteoartritis de cadera unilateral o bila- tritis de cadera. El TUAG podría ser útil en el
teral. Una entrevista para evaluar el número de despistaje para predecir qué pacientes tienen
caídas y tropiezos y la administración del TUAG tropiezos frecuentes, y para predecir el riesgo
se realizaron en una ocasión. de futuras caídas en esta población.
26 Arthros
Objetivo: Evaluar las características de las uni- mente en los que presentaban mayores grados
dades motoras durante la activación del músculo de afectación radiológica en la escala de Kell-
vasto medial en adultos con osteoartritis sínto- gren & Lawrence (p = 0,05). En los pacientes
mática de rodilla, a través del espectro radiográ con osteoartritis se objetivó una mayor activa-
fico comparado con controles voluntarios sanos. ción de las unidades motoras más grandes en
superficie. En contraste, el número de unidades
Métodos: Se evaluaron 39 participantes (65 años motoras activadas se modificó de forma dife-
± 3) en los cuales se determinó el grado de rente en función del aumento del esfuerzo rea-
osteoartritis por escala de Kellgren & Lawrence lizado (10 a 50%), y fue mayor en los pacientes
(18 con grado 0; 4 con grado 1; 4 con grado 2; con grados 3 y 4 de Kellgren & Lawrence que
9 con grado 3; 4 con grado 4) mediante radio- en los controles (p = 0,0002).
grafía de las rodillas en carga. Se realizó una
electromiografía y se estimó el tamaño de la Conclusión: Los cambios observados en la ac-
superficie de las unidades motoras y el número tivación en vasto medial a nivel de las unidades
de dichas unidades, así como la actividad de las motoras en osteoartritis sintomática de rodilla
unidades motoras a un esfuerzo del 10, 20, 30 está influido por la gravedad de la afectación
y 50% respecto a la contracción máxima isomé- radiológica. Una peor calidad muscular puede
trica voluntaria durante la extensión isométrica explicar el patrón observado en grados más avan-
de la rodilla. zados de osteoartritis, pero otros factores alter-
nativos (p. ej., lesión neurológica o articular,
Resultados: La contracción máxima isométrica inactividad física, cambios en la composición
voluntaria de los extensores de rodilla fue me- muscular) deberán ser examinados en etapas
nor en los pacientes con osteoartritis, especial- precoces de la misma.
Comentario: La osteoartritis no sólo afecta a la estructura articular intrínseca, sino que también
deriva en una alteración de la funcionalidad muscular. Esto dificulta la movilidad de la articulación
afectada y, teniendo en cuenta que el balance articular puede estar alterado por la propia osteoar-
tritis, la presencia de una alteración muscular no hace sino incidir en la funcionalidad de esa arti-
culación, estableciendo un refuerzo negativo para su recuperación funcional.
Bibliografía comentada 27
Comentario: Aunque en este estudio no se demuestra una gran relevancia por grupos, la afectación
psicológica influye de forma importante en la percepción del dolor. Los pacientes que presentan
dolor crónico de cualquier causa, pueden ver alterada la respuesta al tratamiento y la adaptabilidad
al dolor en función de la presencia de una alteración psicológica. Puede que la metodología utili-
zada no sea la adecuada para este tipo de evaluación (psicológica), y por ello no sorprende que,
comparados de forma global ambos grupos, no existan diferencias, pero sí puede que se hallen si
analizamos los casos individualmente. Lo seguro es que las personas con alteraciones psicológicas
tendrán peor percepción del dolor y peor adaptabilidad, por lo que es importante insistir en este
aspecto con tal de evitarlo o minimizarlo.
28 Arthros
Objetivo: Las mediciones de las velocidades instruidos para deambular a velocidad lenta,
de deambulación son usadas comúnmente como normal y rápida.
medida objetiva de la interpretación de la fun-
Resultados: Todos los pacientes deambularon
ción física en pacientes con osteoartritis de ro-
más rápidamente transcurrido un año desde la
dilla y son fácilmente realizables en un ambien-
intervención quirúrgica (n = 54), comparado
te clínico. De todas formas, la elección de a
con el momento anterior a la cirugía (p = 0,001),
qué velocidad deben realizarse es controver
a velocidad lenta (+ 15%), normal (+ 8%) y
tida. La intención de nuestro estudio es identi-
rápida (+ 7%) de deambulación. Este incre-
ficar la velocidad de deambulación más discri-
mento fue similar para las tres velocidades de
minativa tras las intervenciones quirúrgicas en
deambulación (p = 0,171). Los pacientes con
pacientes con osteoartritis de rodilla, y compa-
osteoartritis unilateral de rodilla consiguieron
rar con la respuesta a las diferentes velocidades
una mejoría de + 0,12 m/s, que fue considera-
de la marcha.
da clínicamente importante, mientras que los
pacientes con osteoartritis bilateral de rodilla no
Métodos: Se realizó un estudio prospectivo,
revistieron este incremento > 0,12 m/s. El im-
clínico, de un año de seguimiento, que incluía a
pacto de este efecto fue moderado para la velo-
54 pacientes con osteoartritis de rodilla (63 [± 5]
cidad lenta, y pequeño para las velocidades nor-
años de edad) que fueron intervenidos de artro-
mal y rápida.
plastia de rodilla unicompartimental o de osteo-
tomía tibial superior. De ellos, 39 pacientes Conclusiones: Las diferentes velocidades de
tenían osteoartritis unilateral de rodilla y 15, deambulación fueron igualmente buenas al de-
bilateral u otros síntomas en las extremidades tectar cambios al año de la cirugía. En este es-
inferiores que les dificultaban la deambulación. tudio, la respuesta favoreció a la marcha a ve-
Los pacientes fueron evaluados en un laborato- locidad lenta; de todas formas, las ventajas en
rio de estudio de marcha antes de la cirugía y las velocidades normal y rápida estarían sujetas
tras un año de la misma. Los pacientes fueron a discusión.
Bibliografía comentada 29
Objetivo: Para entender el papel del músculo Resultados: Varios grados de atrofia muscular
glúteo medio (GM) en la osteoartritis de cadera, del GM se correlacionaron con la presencia de
el objetivo de este estudio fue analizar la corre- dolor; éste también se correlacionó con los sig-
lación entre los datos morfométricos de mues- nos radiográficos de osteoartritis. El área trans-
tras del GM de 41 pacientes con osteoartritis versal de fibras del GM se correlacionó signifi-
ipsilateral y contralateral de cadera. cativamente con todos los signos radiográficos
de la cadera contralateral, pero sólo con la suma
Métodos: Las muestras de GM fueron obtenidas
total del espacio articular en la cadera del mis-
durante la cirugía de recambio de cadera unilate-
mo lado.
ral, usadas para evaluar las fibras musculares en
una área transversal y otras características indica- Conclusiones: Se puede concluir que un GM
tivas de la edad del músculo. Los síntomas clíni- débil puede ser resultado de una osteoartritis del
cos fueron evaluados mediante escala de dolor de mismo lado, pero puede predisponer a desa-
Lequesne. La osteoartritis de cadera fue medida rrollar una osteoartritis de cadera en el lado
a través de la escala de Kellgren & Lawrence y contralateral. Esto puede asociarse con un em-
también por medio del espacio articular total en peoramiento de la capacidad del GM para evitar
tres localizaciones diferentes y el mínimo espacio la transferencia del peso durante la marcha o
en radiografías anteroposteriores. deambulación.
Comentario: Es muy importante conocer los factores de riesgo que conducen a la presencia de la
osteoartitis, en este caso, de cadera. En este estudio se demuestra que la presencia de osteoartritis
en el mismo lado produce una alteración de las fibras musculares del GM que lleva implícita una
peor funcionalidad de la pelvis durante la deambulación y que, todo ello, podría favorecer la apa-
rición de una osteoartritis en el lado contralateral. Por esto, se puede deducir la importancia de
mejorar la función muscular en el proceso de la osteoartritis, para evitar complicaciones en el lado
contralateral.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33
El presente estudio busca caracterizar y compa- comparaciones separadas entre los mismos en
rar la capacidad funcional y la incapacidad en los ensayos clínicos.
los pacientes con artrosis de las manos, sinto-
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
máticos, y con afectación diferente entre IF y
realizar estudios comparativos para todas las
TPM, ya que habitualmente son valorados de
variables observadas en la clínica, y, como en
forma diferente en los ensayos clínicos.
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
Es el primer estudio que realiza esta compara- clínicas no se corresponden con la realidad,
ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im- como es el caso actual de la percepción de que
presión clínica de que la artrosis TPM es más la afectación de la TPM es más incapacitante y
incapacitante que la que afecta a las IF. sintomática que la de las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estu- Finalmente, y aunque no se deriva directamente
dio actual, los autores habían observado previa- de este estudio, sino de otros previos de los mis-
mente que los pacientes con artritis reumatoide mos autores y utilizando las mismas herramien-
poseen el mismo grado de incapacidad en las tas de valoración, es importante señalar la impor-
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí tancia clínica y social de la artrosis cuando
presentaban los primeros un grado mayor de afecta a las manos –ya que la mayoría de las
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri- veces es tomada sólo como un problema estético,
tis Cart 2001;9:570). no solamente por médicos generalistas sino tam-
Los resultados presentados y las conclusiones bién por los especialistas del aparato locomotor,
del estudio permiten establecer que no existen incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-
diferencias entre ambos grupos de pacientes con bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer produce es similar al de la artritis reumatoide.
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