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Volumen V - Número 4/2007

Artrosis de tobillo

A245752
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

ComitÉ editorial

Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
© 2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20    Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com

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ción de los resultados, conclusiones y opiniones.

Soporte válido
Comunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0359E/6.259/2007 - 7/07/2007
Arthros

Sumario
Artrosis de tobillo

Artículo de revisión
Artrosis de tobillo 5

Bibliografia comentada
Variación en la expresión de sindecanos y glipicanos en la inflamación
crónica de la membrana sinovial Ann Rheum Dis 23
Propiocepción articular, fuerza muscular y capacidad funcional
en pacientes con osteoartritis de rodilla Arthritis Rheum 24
Historia de caídas y asociación con la prueba de levantarse
y andar (Up and Go test) con las caídas o riesgo de caídas
en adultos ancianos con osteoartritis de cadera BMC Geriatr 25
El patrón electromiográfico sugiere cambios en la fisiología
de la unidad motora asociados a osteoartritis inicial de rodilla Osteoarthritis and Cartilage 26
Impacto de la disfunción psicológica en el dolor y la funcionalidad
de la rodilla tras artroplastia de rodilla J Bone Joint Surg Am 27
Pruebas de habilidad para la deambulación a diferentes velocidades
en pacientes con osteoartritis de rodilla Physiother Res Int 28
La atrofia del músculo glúteo medio está relacionada
con la osteoartritis ipsilateral y contralateral Int J Sports Med 29
Artículo de revisión

Artrosis de tobillo
I. Proubasta Renart, R. Pellejero García, C. Lamas Gómez y J. Itarte Pujals

Resumen

A diferencia de lo que ocurre con las otras articulaciones de carga, como son la
cadera y la rodilla, la artrosis primaria de tobillo es muy poco frecuente y la razón
de ello aún no ha sido explicada convenientemente, a pesar de que es una articu-
lación que está sujeta a una mayor fuerza de compresión por centímetro cuadrado.
Por otro lado, constituye la región que más lesiones traumáticas (contusiones, es-
guinces, fracturas, etc.) sufre del cuerpo humano, aunque la prevalencia de artrosis
postraumática y sintomática del tobillo es aproximadamente nueve veces menor que
la de la artrosis de la rodilla y cadera por los mismos motivos. En este contexto, se
han enumerado diferentes particularidades anatómicas, mecánicas y bioquímicas
que harían que esta articulación del tobillo tuviera una especial resistencia a pade-
cer cambios degenerativos, especialmente en personas de edad avanzada y ante los
traumatismos.
El propósito de este artículo de revisión es dar a conocer los aspectos patofisiológi-
cos de la artrosis primaria y secundaria de tobillo a partir de los conocimientos
anatómicos, biomecánicos y biológicos estudiados hasta ahora. Asimismo, se expli-
carán los pasos que deben seguirse en su diagnóstico, así como el estado actual
sobre el tratamiento a seguir en esta particular enfermedad.
Palabras clave: Tobillo. Artrosis. Artrodesis. Artroplastia.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología


Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau
Barcelona
 Arthros

deltoideo), de la cápsula articular y de los liga-


Anatomía y biomecánica mentos interóseos tibioperoneos (LTP).

La articulación del tobillo está formada por tres Movilidad del tobillo
estructuras óseas: el astrágalo, cubierto por car-
tílago articular en un 50% de su superficie; el Entre las articulaciones del complejo tobillo-pie,
extremo distal de la tibia, que se extiende me- debemos distinguir dos grupos (Fig. 2): a) articula-
dialmente para formar el maleolo tibial (MT), y ciones de movimiento (tobillo y dedos) y b) articu-
el extremo distal del peroné o maleolo peroneal laciones de apoyo (tarso y metatarso), destinadas a
(MP). Ambos maleolos, el tibial y el peroneal, for- amortiguar el choque del pie con el suelo y/o adap-
man la denominada mortaja tibioperonea (MTP), tarse a las irregularidades del terreno2. Es por ello
donde se encaja el astrágalo, pieza angular del que, desde el punto de vista patológico, las lesio-
vértice del pie1 (Fig. 1). nes de las articulaciones de movimiento repercu-
ten esencialmente en la marcha, mientras que las
Asimismo, el astrágalo es el eslabón intermedio lesiones en las articulaciones de apoyo producen
entre la pierna y el pie, y presenta una doble alteraciones de la forma (ej.: pie plano).
función con respecto a este último, a saber,
una función estática en el mantenimiento del La articulación del tobillo o tibiotarsiana es de
apoyo mono o bipodal, al transmitir el peso del tipo troclear; por tanto, no posee más que un solo
cuerpo a la planta del pie, y una función diná- sentido de libertad de movimiento. El eje de ro-
mica para la marcha, el salto o la carrera. Se tación de la articulación del tobillo está situado
comprende, pues, que toda modificación de sus transversalmente de arriba hacia abajo, de dentro
superficies articulares o todo cambio en sus ejes hacia fuera y de delante hacia atrás, y permite,
mecánicos repercutirá tanto en la estática como en el plano sagital, los movimientos de flexión
en la dinámica del pie. dorsal, también llamados de extensión, y de
flexión plantar o, simplemente, flexión (Fig. 3).
Por último, el sistema formado por la MTP y el
astrágalo conserva su morfología gracias a la es- Dicho eje, teniendo en cuenta la rotación externa
pecial configuración de la articulación en sí, de de la tibia y la situación más retrasada del maleo-
los ligamentos colaterales, lateral y medial (o lo peroneal con respecto al tibial, forma con el
plano frontal un ángulo de unos 8º, mientras que
en el plano transversal es de unos 20-25º. En la
práctica, la localización clínica de este eje pue-
de obtenerse mediante la colocación de los pul-
pejos de ambos índices en los extremos más
distales de los maleolos. Como puede observarse

LTP

MT
ME
A LCE
LCI
Articulaciones
de movimiento

Articulaciones
de amortiguación y adaptación
Figura 1. Vista frontal de la articulación del tobillo. MT:
maleolo tibial; MP: maleolo peroneal; LCI: ligamento co-
lateral interno (o deltoideo); LCE: ligamento colateral ex- Figura 2. Articulaciones del pie (adaptado de Viladot,
terno; A: astrágalo; C: calcáneo. 19842).
Artrosis de tobillo 

C
B
Despegue dedos
40 ciclos/min
20 60 ciclos/min
Choque talón

10

10
C

20
100 Porcentaje del ciclo
(Fase de apoyo)

Figura 3. A: eje de rotación de la articulación del tobillo, con sus movimientos fundamentales de flexión dorsal o exten-
sión y flexión plantar o flexión. B: valores angulares de extensión y flexión durante la marcha. C: localización clínica del
eje de la articulación del tobillo.

en la figura 3, el eje de la articulación del tobillo tanto la flexión dorsal (extensión) como la flexión
está orientado oblicuamente y permite la rota- plantar (flexión) eran similares (21 y 23º, respec-
ción horizontal del pie o de la pierna con los tivamente). Sin embargo, estos valores se contra-
movimientos normales del tobillo1. dicen con los observados por otros autores, que
consideran un arco de movilidad de flexión mayor
Por lo que respecta al arco total de movilidad de
que el de extensión, al comprobar que la superfi-
la articulación del tobillo en el plano sagital, hay
cie del recorrido posterior de la tróclea astragalina
que decir que puede variar ampliamente según
es más amplia que la del anterior (Fig. 4).
el sexo y la edad, si se toman las medidas con
la rodilla en extensión o flexión o si se realizan
con el pie apoyado o no. No obstante, estudios Cartílago articular
practicados con cinerradiografía demuestran que
existe una considerable movilidad en todos los El espesor del cartílago articular del tobillo es
huesos del tarso, por lo que, al medir clínica- pequeño (1-1,7 mm) en comparación con el de
mente el movimiento del tobillo, ha de tenerse la rodilla, que varía de 1 a 6 mm4-6. Sin embargo,
siempre en cuenta un margen de error. En este y a diferencia de lo que ocurre en la cadera
sentido, Sammarco, et al3 calcularon radiográfi- o en la rodilla, el espesor cartilaginoso del tobi-
camente y mediante el método de los centros llo es mucho más uniforme, lo que proporciona
instantáneos de rotación la movilidad del tobillo una mayor congruencia y, en consecuencia, una
en 24 personas sanas y con edades comprendi- mejor distribución de tensiones. Quizás esta sea
das entre los 20 y 60 años de edad, y observaron una de las particularidades por las cuales la ar-
que la movilidad total variaba de 24 a 75º, con ticulación del tobillo es más resistente a padecer
una media de 43º. Asimismo, comprobaron que procesos degenerativos.
 Arthros

durante la marcha normal7. Más del 75% de esta


65° carga se distribuye a través de la superficie supe-
rior del astrágalo8, y la mayor fuerza por unidad
de área está situada en la porción anterolateral
del astrágalo9. El resto de la fuerza se distribuye
105° a lo largo de las carillas articulares de los maleo-
los10. Sin embargo, una ligera desviación en la
configuración anatómica de la superficie astraga-
lina repercute en la distribución de cargas. En
este aspecto, se ha comprobado que el despla-
zamiento lateral del astrágalo produce impor-
FD tantes cambios en el contacto tibioastragalino
(Fig. 5). De ahí la importancia de reducir anató-
micamente las fracturas en el tobillo con el fin
de prevenir la aparición de cambios degenerati-
vos en su superficie articular11.
FP Durante la marcha, el área de contacto y la dis-
tribución de las presiones sobre la articulación
cambian continuamente. Ello es debido a que,
durante la flexión, la mortaja tibioperonea tiende
Figura 4. Arcos de movilidad de la articulación del tobi-
llo. Obsérvese que la flexión (FP) es de mayor amplitud
a cerrarse, mientras que en la extensión se abre,
que la extensión (FD), debido a que la tróclea astragalina y favorece con ello la lubrificación y nutrición
tiene una mayor superficie de recorrido posterior con del cartílago12 (Fig. 6).
respecto al anterior.
Como consecuencia de esta abertura de la mor-
taja, el área de contacto es mucho más amplia
con el astrágalo en posición neutra o en exten-
Área de contacto articular sión, y corresponde a la posición de este du-
rante la mitad del tiempo que dura la fase de
La superficie de carga del tobillo es de aproxi- apoyo13. Sea como fuere, lo que sí está com-
madamente 11-13 cm2. Para tener una idea probado es que, bajo carga, el astrágalo se
aproximada de lo que ocurre en otras articula- mueve hacia una posición de máxima con-
ciones, si se somete nuestro cuerpo a una carga gruencia dentro de la mortaja tibioperonea y
de 500 newton, la superficie de carga del tobi- que, en condiciones patológicas como es el
llo mide aproximadamente 350 mm2, mientras caso de una fractura a dicho nivel, la incon-
que la superficie de contacto de la cadera mide gruencia articular residual, fundamentalmente
1.100 mm2 y la de la rodilla, 1.120 mm2. Aun a por una mala reducción o la incompetencia del
pesar de esta pequeña superficie de carga, el ligamento deltoideo, afecta notablemente la
tobillo soporta cinco veces el peso del cuerpo distribución de cargas14.

0 1 2 4 6

Figura 5. Astrágalo izquierdo visto desde arriba, mostrando las áreas de contacto articular con la superficie articular de
la tibia, en posición neutra (0) y a uno (1), dos (2), cuatro (4) y seis (6) milímetros de desplazamiento lateral con respec-
to a la tibia. Obsérvese la rápida disminución del área de contacto. En posición 0, la mayor área de contacto es en la
parte externa (peroneal), pero a medida que va desplazándose lateralmente, el área de contacto se desplaza hacia la zona
medial (tibial) (adaptado de Ramsey11).
Artrosis de tobillo 

cas y biomecánicas del cartílago articular de la


rodilla en comparación con las del tobillo. Así,
el contenido en agua del cartílago del tobillo es
más bajo que en el de la rodilla, y el módulo de
equilibrio es también mayor, con más rigidez
dinámica y una menor permeabilidad hidráuli-
ca18. Sin embargo, el contenido de proteoglica-
nos y síntesis de colágeno es más alto en el to-
billo que en la rodilla19. Asimismo, parece ser
que los condrocitos del cartílago de la rodilla son
más sensibles a los efectos de los mediadores
inflamatorios y citoquinas que los del tobillo20,21.
Por otra parte, ha podido comprobarse que el car-
tílago de este último es más resistente que el de la
rodilla a los efectos catabólicos de los fragmen-
tos de fibronectina22 y que la síntesis de proteo-
glicanos en el cartílago del tobillo es más alta
que la observada en el cartílago de la rodilla23.
Todo ello hace pensar que a pesar de ser el car-
A B tílago un tejido avascular, su nutrición depende
fundamentalmente de la difusión del transporte
Figura 6. Cambios morfológicos en la mortaja tibiopero- molecular, y que en el tobillo, a diferencia de la
nea durante los movimientos de flexión (A) y extensión rodilla y/o cadera, presenta una respuesta menos
(B). Obsérvese que mientras en la flexión se cierra, la activa a la presencia de mediadores de la infla-
mortaja en extensión se abre. mación y citoquinas, lo que es otro de los facto-
res por los cuales el tobillo presenta una tenden-
cia disminuida a los procesos degenerativos24.
Propiedades mecánicas

Un extenso número de estudios han comparado


las propiedades del cartílago del tobillo con los Epidemiología
de la cadera y rodilla, y han observado que
mientras la resistencia del cartílago de la cabe- No existen unas cifras claras sobre la prevalencia
za femoral disminuye considerablemente con real de artrosis de tobillo, aunque todos los estu-
la edad, en el tobillo no ocurre lo mismo, al dios al respecto indican que es mucho menos
menos de forma tan evidente15. Asimismo, frecuente que en las otras articulaciones de carga
cuando se compara la indentación del cartílago como son la cadera y/o rodilla25. Además, y a di-
del tobillo con el de la rodilla, ha podido com- ferencia de estas últimas, la artrosis primaria de
probarse que el primero es más duro16. Ello es tobillo es poco frecuente en personas mayores.
así porque la matriz cartilaginosa del tobillo es Aun cuando no existen publicaciones con mues-
más uniforme que la de la cadera y la de la tras aleatorias, parece ser que la edad de presen-
rodilla. En condiciones normales, la deforma- tación de la artrosis primaria de tobillo se sitúa
bilidad cartilaginosa durante la fase de apoyo entre los 65-70 años de edad, mientras que la
del ciclo de marcha se ve restringida por las artrosis secundaria, fundamentalmente la postrau-
regiones más superficiales del cartílago. En este mática, suele ser entre los 40 y 60 años de edad.
contexto, la superficie superficial del astrágalo
presenta un mayor espesor, y ello muy bien
podría ser otra particularidad de la articulación
del tobillo para resistir el desarrollo de proce- Etiología
sos degenerativos17.
En cuanto a su frecuencia, la mayoría de los
Biología del cartílago articular del tobillo casos son de causa secundaria y el 70% de estos
son postraumáticos25. En comparación con la ar-
Diversas investigaciones han mostrado significa- trosis postraumática de las otras articulaciones de
tivas diferencias entre las propiedades bioquími- carga, la del tobillo es la más frecuente (Fig. 7).
10 Arthros

Cadera Rodilla Tobillo

1,6%
9,8% 20,5%

98,4% 79,5%
90,2%

Artrosis no traumática Artrosis traumática

Figura 7. Porcentaje de artrosis postraumática en las tres grandes articulaciones de la extremidad inferior (adaptado de
Brown, et al.8).

En cuanto a las causas secundarias,que abarcan plano, el pie cavo y/o deformidades congénitas,
casi el 80% del total de casos de artrosis de to- que muy bien podrían ser la causa de la dege-
billo, destaca por encima de todas la traumática, neración articular a largo plazo.
especialmente las fracturas bimaleolares, del pi-
lón tibial y/o del astrágalo (Fig. 8). Uno de los aspectos que en estos últimos años
se ha estudiado profusamente es el posible com-
Entre las otras causas secundarias de artrosis de
ponente genético de la artrosis. En este aspecto
tobillo, aparte de la traumática, cabe citar la
y especialmente en lo que se refiere al tobillo,
artritis reumatoide (12%), gota (1%), hemofilia
se ha objetivado una correlación directa entre la
(2%), osteonecrosis (2%), la neuropática (5%) y/o
artrosis primaria de tobillo y la artrosis de la ar-
la séptica (1-2%)26.
ticulación metacarpofalángica del dedo índice,
En cuanto a la artrosis primaria, se estima su así como una mutación en el gen HFE, en con-
frecuencia en un 7% de los casos atendidos en creto, el H63D. Dichos hallazgos sugieren que
una unidad de cirugía del pie, aunque en mu- dicha mutación muy bien podría utilizarse como
chos de estos pacientes se han observado ano- un marcador biológico en la artrosis poliarticular,
malías del tobillo que se acompañan de desvia- si bien estos hallazgos deben tomarse con mucha
ciones patológicas del retropié, como son el pie cautela27.

A B C

Figura 8. Artrosis secundaria de tobillo después de una fractura del pilón tibial. A: radiografía inicial. B: inmediatamente
después de la reducción y síntesis con placa y tornillos. C: a los dos años, después de retirarse el material de osteosínte-
sis. Obsérvense los cambios degenerativos que afectan a toda la superficie articular tibioastragalina.
Artrosis de tobillo 11

A B
Diagnóstico

El dolor y la cojera son los síntomas fundamen-


tales de la artrosis de tobillo. Asimismo, se va
instaurando una pérdida gradual de la movilidad
que incapacita enormemente la marcha normal
del paciente28. Figura 9. Estudio radiográfico del tobillo. A: proyección
anteroposterior. B: proyección lateral. Obsérvese que en
La historia clínica debe incluir un exhaustivo esta última se ha incluido el pie.
estudio de los antecedentes, tanto personales
como patológicos. En este sentido, enfermedades
médicas como la diabetes, hipertensión arterial tragalina, pues en no pocas ocasiones se ve
y enfermedades cardiovasculares deben ser de- afectada, con deformidad en varo y/o valgo, y va
bidamente referenciadas en el historial clínico. a condicionar el tratamiento quirúrgico ulterior.
Asimismo, cualquier traumatismo reciente o an- El estudio por la imagen debe iniciarse con pro-
tiguo, ya sea por encima o por debajo del tobillo, yecciones radiográficas anteroposterior (AP) y
es de capital importancia para explicar el origen lateral en carga, y debe incluirse también el pie
de la afección. En cuanto al dolor, que al prin- (Fig. 9).
cipio es llevadero y tiene características de tipo
mecánico, va haciéndose cada vez más progre- Si se quiere observar claramente toda la interlí-
sivo y persistente y necesita en la mayoría de nea articular en la proyección AP, deberá girarse
ocasiones la toma de analgésicos y/o antiinfla- el pie hacia dentro en unos 15-20º (Fig. 10).
matorios no esteroideos (AINE). Junto con el do- En ocasiones, y cuando la clínica sugiera la afec-
lor, se instaura una cojera antiálgica que en prin- tación simultánea de la articulación subastraga-
cipio no es evidente para el paciente pero sí para lina, deberá incluirse en el estudio una proyec-
las personas que le rodean. ción oblicua (Fig. 11).
El movimiento articular pronto se ve afectado por Solo cuando el estudio radiográfico no dé infor-
el proceso, un hecho más evidente a medida que mación suficiente, será necesario recurrir a otras
va agravándose el mismo. Esta disminución de la exploraciones, entre las que destaca la tomografía
movilidad es fácil de apreciar cuando se la com- axial computarizada (TC), la resonancia magnéti-
para con el tobillo contralateral sano. En ocasio- ca nuclear (RM) y la gammagrafía ósea (GGO).
nes, y cuando la artrosis se encuentra en un
estadio avanzado, el movimiento del tobillo se La TC suele reservarse no como prueba diagnós-
acompaña de crepitación, junto con una infla- tica, sino como ayuda en la planificación de la
mación perimaleolar que indica la presencia de cirugía, especialmente cuando se piensa en una
sinovitis y derrame articular. En este sentido, es artroplastia total de tobillo.
prudente realizar la punción y aspirado del líqui- En cuanto a la RM, suele ser de gran valor en
do sinovial para valorar su aspecto (amarillo, aquellos casos en los que la radiología es anodina
hemorrágico, séptico), así como iniciar su estu-
dio microbiológico y bioquímico. Comoquiera
que se ha postulado que una de las causas de A B
artrosis es la presencia de cristales, es convenien-
te someter el líquido sinovial a un estudio mi-
croscópico con luz polarizada. Así, los cristales
de pirofosfato cálcico, propios de la condrocal-
cinosis, presentan una birrefringencia positiva,
mientras que en los cristales de ácido úrico, la
birrefringencia es negativa.

Por lo que respecta a la palpación, el dolor lo-


calizado a la presión, especialmente en la cara
anterior de la articulación, es bastante significa- Figura 10. Proyección AP en rotación interna de 15-20º
tivo de lesión articular. Por otra parte, debe ex- para visualizar la interlínea tibioperoneaastragalina. A: po-
plorarse sistemáticamente la articulación subas- sición del pie. B: imagen radiográfica.
12 Arthros

Por último, un estudio analítico sanguíneo com-


pleta la exploración del paciente.

Tratamiento

En general, y al igual que en otras articulaciones


afectadas por el proceso degenerativo, los tres
objetivos básicos que debe perseguir todo trata-
miento son: 1) aliviar el dolor, 2) restaurar la
función y 3) prevenir el deterioro articular28.
Al igual que en las otras articulaciones del cuerpo
afectadas por procesos artrósicos, el tratamiento
puede ser conservador o quirúrgico y va a de-
pender fundamentalmente del dolor, así como de
la incapacidad funcional que pueda presentar el
paciente. En resumen, deberá individualizarse
para cada caso en concreto.
De todos modos, y con el fin de homogeneizar
el tratamiento a seguir, es conveniente clasificar el
grado de afectación articular. En este sentido, y
tomando como ejemplo las clasificaciones exis-
tentes en otras articulaciones, fundamentalmente
para la rodilla, la propuesta por Cedell30 en 1965
Figura 11. Proyección oblicua de tobillo, donde se ob-
serva perfectamente la interlínea de la articulación su-
y más tarde modificada por Cheng, et al.31 en
bastragalina. 2001 para el tobillo nos ha parecido la más sim-
ple y pragmática (Tabla 1).
Es evidente que en la artrosis secundaria es pre-
y/o poco demostrativa, como es el caso de la ciso resolver, en la medida de lo posible, la cau-
osteocondritis disecante del astrágalo29 (Fig. 12). sa que ha originado la enfermedad, pues, en
ocasiones, muchos de los síntomas acompañan-
En otras ocasiones, el estudio con RM delimita
tes de la artrosis son debidos a la persistencia del
con más exactitud la lesión, como es el caso de
estímulo nocivo, como en el ejemplo de la gota
los osteofitos marginales de la tibia y/o del astrá-
en la que la presencia continuada de cristales de
galo (Fig. 13).
ácido úrico perpetúa la sinovitis, con el consi-
En cuanto a la GGO, existen pocas indicaciones guiente daño articular. Sin embargo, cuando la
en el diagnóstico de la artrosis de tobillo, aun lesión está estructurada, hemos de buscar otro
cuando en algunos casos es conveniente practi- tipo de tratamiento. En el contexto de la articu-
carla en el diagnóstico diferencial de ciertas ar- lación del tobillo y cuando la artrosis es de gra-
tropatías secundarias, como es el caso de la ar- do 1 o 2, puede optarse por varias medidas con-
tritis séptica (Fig. 14). servadoras que pueden minimizar los síntomas y

A B

A B

Figura 13. Osteofitos marginales anteriores de la tibia y del


Figura 12. Osteocondritis disecante del ángulo interno del astrágalo (flechas). A: imagen radiográfica. B: imagen con
astrágalo. A: imagen radiográfica. B: imagen con RM. RM.
Artrosis de tobillo 13

A B C

Figura 14. Artritis séptica de tobillo. A: radiografía anteroposterior. B: radiografía lateral. C: imagen por GGO.

aumentar la funcionalidad del paciente. Entre tílago, como, por ejemplo, el condroitín sulfato.
estas medidas cabe citar la modificación o el Si bien existen estudios discordantes en cuanto
cese de actividades deportivas que requieran a su eficacia, parece ser que a largo plazo pue-
compresiones repetitivas de la articulación, como den reemplazar a los AINE clásicos, al obtenerse
es el salto o la carrera, y la disminución de un claro alivio del dolor35-37. Otro tanto ocurre
peso32. Asimismo, en casos seleccionados (artro- con los fármacos de viscosuplementación por vía
patía neuropática), la utilización de plantillas intraarticular, como es el ácido hialurónico. En
que amortigüen el choque del pie y/o la coloca- este sentido, ya se han llevado a cabo algunos
ción de ortesis con apoyo prepatelar pueden dis- estudios con este tratamiento en los casos de
minuir las cargas axiales sobre el tobillo33. artrosis de tobillo con notable éxito38,39, aun
cuando es pronto para recomendar su uso siste-
Junto con estas medidas, la mayoría de los casos
mático en todos los casos, especialmente en los
requieren la administración simultánea de anal­
pacientes con artrosis de grados 3 o 4.
gésicos y/o AINE, fundamentalmente cuando se
acompañan de signos sinovíticos34. Otro de los En cuanto al tratamiento quirúrgico, reservado
tratamientos a reseñar es la utilización de los lla- para aquellos casos en los que el tratamiento
mados condroprotectores o regeneradores de car- conservador ha fracasado, existen una gran va-
riedad de técnicas encaminadas a paliar los efec-
tos nocivos de la afección, entre las que cabe
Tabla 1. Clasificación de la artrosis de tobillo según
citar la artroscopia, la distracción articular con o
un estudio radiográfico con el pie en carga
sin artroscopia asociada, las osteotomías correc-
Grado Cambios radiográficos toras, las artrodesis y las artroplastias. Cada una
de ellas tiene sus indicaciones, estando en fun-
0 No existe disminución del espacio articular
ción de la gravedad de la afección y de si existe
Alineamiento normal
o no una mala alineación del eje axial del tobi-
1 Ligera reducción del espacio articular
llo (varo/valgo).
Mínimos osteofitos en los márgenes
articulares
Alineamiento normal Artroscopia
2 Moderada reducción del espacio articular
Esclerosis subcondral Estimulados por los resultados y la gran experien-
Pérdida moderada del alineamiento cia acumulada en la artroscopia de rodilla y,
3 Reducción del espacio articular > 50% posteriormente, en otras articulaciones, como la
Osteofitos visibles de hombro, codo, muñeca y cadera, la de tobillo
Alineamiento en varo o en valgo
ha ido progresando paulatinamente. En este as-
4 Desaparición casi o por completo del espacio pecto, un razonable porcentaje de pacientes se
articular
han visto favorecidos con este procedimiento sin
Adaptada de Cheng, et al.31. tener que llegar a otras alternativas quirúrgicas
14 Arthros

A B Sea como fuere, se trata de aplicar distracción a


la articulación del tobillo, la cual puede ir o no
precedida de una artroscopia, con el fin de libe-
rar adherencias, resecar osteofitos, extirpar cuer-
pos libres y/o proceder a un afeitado articular en
las zonas donde existan desflecados y erosiones
del cartílago articular. Esta medida puede ser
necesaria en aquellos pacientes que no presen-
ten un pie plantígrado (rigidez en varo, valgo o
equino), el cual es necesario para proceder a la
distracción. En cuanto a esta, se realiza median-
te el fijador externo de Ilizarov. Dos pares de
Figura. 15. Osteofito marginal anterior del reborde tibial agujas de Kirschner son introducidas, proximales
tratado mediante resección artroscópica. A: radiografía
y distales a la diáfisis tibial; otro par de agujas
lateral inicial. B: postartroscopia.
con olivas son introducidas en el calcáneo, y
otra, también con oliva, a en los metatarsianos.
Todas estas agujas son tensionadas en sus respec-
tivos aros. Finalmente se coloca una última aguja
más agresivas. Sin embargo, hay que decir tam-
en el astrágalo, sin tensión, para evitar la distrac-
bién que es necesario tener en cuenta las indi-
ción de la articulación subastragalina (Fig. 16).
caciones precisas, pues existen varias dificulta-
des de tipo técnico (por el momento) que impiden La distracción de la articulación tibioastragalina
actuar sobre toda el área de la articulación del se inicia a las 24 horas de la intervención, a
tobillo, en particular la posterior. razón de 1 mm por día, hasta lograr una separa-
ción total de 5 mm, la cual debe ser objetivada
En general, la utilización de la artroscopia de
radiográficamente. A partir de entonces se per-
tobillo se reserva para los casos incipientes o
mite la carga hasta completar un periodo de tres
leves (grados 1 o 2), donde la presencia de pe-
meses con fijador.
queños osteofitos, cuerpos libres intraarticulares,
sinovitis adhesivas y/o algunas lesiones condrales
de pequeño diámetro es relativamente accesible Osteotomía supramaleolar de la tibia
al utillaje artroscópico40 (Fig. 15).
De todos es conocido que la concentración de
presiones sobre la superficie de una articulación
Distracción articular de carga, como es el tobillo, favorece el desarro-
llo de cambios degenerativos en el cartílago, con
Numerosos estudios han puesto de manifiesto
tendencia gradual a la deformidad. Todo ello
que las cargas mecánicas que superan la toleran-
hace que se instaure un círculo vicioso que, en
cia de una articulación (cartílago, hueso o liga-
definitiva, va deteriorando la articulación. Si bien
mentos) influyen notablemente en la aparición,
las artroplastias y/o artrodesis pueden ser nece-
desarrollo y progresión de cambios degenerati-
sarias en los casos de artrosis avanzada, en aque-
vos41,42, y si en ocasiones, como es el caso de
las artrosis postraumáticas, partimos de la base
de un daño articular ya establecido, comprende-
remos que la actuación de estas cargas acentúa
el compromiso articular. Ante estas premisas, pa-
rece lógico pensar que si se lograra una separa-
ción de las superficies articulares para evitar un
contacto excesivo, se evitaría la progresión de la
artrosis, y lo que es más importante, se minimi-
zaría la clínica álgida del paciente.
Aunque esta idea no deja de ser especulativa, lo
cierto es que los pocos estudios clínicos al res-
pecto parecen avalar esta teoría, aunque tal
como reconocen sus autores, se requieren resul-
tados a largo plazo antes de recomendar dicho Figura 16. Tratamiento de la artrosis de tobillo mediante
tratamiento de forma sistemática43,44. distracción articular con fijador externo de Ilizarov.
Artrosis de tobillo 15

A B

Figura 18. Trazado del ángulo tibioastragalino en las pro-


yecciones radiográficas en carga, anteroposterior (A) y
lateral (B).

Antes de proceder a la osteotomía tibial, es nece-


sario calcular previamente la localización exacta
de la misma, así como el ángulo de apertura para
la realineación articular. En este sentido, a partir
de las proyecciones anteroposterior y lateral en
carga, se trazan sendas rectas, una siguiendo el
Figura 17. Artrosis de tobillo secundaria a una fractura eje medio de la tibia y la otra marcando la inter-
bimaleolar mal consolidada. Obsérvese la deformidad en línea de la articulación tibioastragalina, con el
valgo del tobillo. fin de calcular el ángulo tibioastragalino (TA) y
resituarlo en su valor normal. En condiciones
normales, el ángulo normal TA presenta un valor
de unos 87º en el plano frontal y de 81º en el
llos otros donde existe un moderado deterioro plano lateral (Fig. 18).
articular cabe la posibilidad de proceder a otro
Antes de proceder a la osteotomía tibial, debe
tipo de tratamiento quirúrgico, como es la osteo-
realizarse una osteotomía oblicua de la diáfisis
tomía supramaleolar de la tibia, especialmente
peroneal, proximal a 7 cm de la punta de su
cuando dichos casos se acompañan de deformi-
maleolo. La osteotomía tibial se realiza a unos
dades en varo o valgo del tobillo (Fig. 17).
3-5 cm, dependiendo del grado de deformidad.
La técnica de la osteotomía supramaleolar de Una vez realizada la osteotomía, se inicia la
tibia fue descrita hace unos 25 años con el pro- apertura de la misma y posterior colocación de
pósito de cambiar y redistribuir la dirección de un injerto tricortical en el lado interno de la
las fuerzas de compresión sobre la articula- tibia, en el caso de deformidad en varo, o de
ción31,45. Sin embargo, las indicaciones para tal cierre y sustracción de una cuña ósea, también
procedimiento han de ser muy precisas. En este de base medial, en el caso de deformidad en
sentido, los pacientes que pueden ser incluidos valgo (Fig. 19).
son aquellos con una alineación anómala en el
Como métodos de fijación de la osteotomía, se
plano frontal no superior a los 3 cm, artrosis
encuentran las agujas de Kirschner, grapas, fija-
asimétrica pero limitada a menos de la mitad de
dores externos y/o las placas, cada una de ellos
la superficie articular y deformidad en varo y/o
con sus ventajas e inconvenientes, y cuya selec-
valgo no superior a los 30º. Como contraindica-
ción dependerá fundamentalmente de la expe-
ciones, se encuentran aquellos casos con defor-
riencia de cada cirujano con cada tipo de sínte-
midades combinadas en la rodilla y/o cadera e
sis en particular46.
insuficiencia total del ligamento deltoideo y aque-
llos pacientes que presentan problemas médicos En el postoperatorio, se coloca una botina de
asociados que van a ser determinantes para se- yeso en descarga, la cual deberá llevarse de seis
guir un estricto control postoperatorio al que a ocho semanas, una vez comprobada la conso-
obliga la técnica quirúrgica. lidación de la osteotomía.
16 Arthros

A B

Injerto
óseo
< TA
< TA
Injerto
< TA
óseo
5 cm < TA
7 cm

Antes Después Antes Después


de la operación de la operación de la operación de la operación

Figura 19. Esquema preoperatorio de una osteotomía tibial en un paciente con artrosis de tobillo, asociada a una defor-
midad en varo. A: plano frontal. B: plano lateral. Obsérvese que después de proceder a la osteotomía, se abre la misma
y se coloca un injerto óseo con el fin de restituir el ángulo TA a su valor normal.

Los resultados obtenidos con esta técnica son rotación externa de 10-15º, comparable con la
muy alentadores y, tal como se ha comentado, de la extremidad contralateral32,47.
en aquellos casos en los que existe una deformi-
En cuanto a la técnica, desde que Albert49, en
dad en varo y/o valgo del tobillo, se ha demos-
1878, describiera los principios básicos de la
trado que la realineación articular no solo evita
artrodesis de tobillo, numerosas técnicas y vías
la aparición de cambios degenerativos, sino que
de acceso se han descrito34 (Fig. 20).
también los disminuye, en el caso de que estén
ya presentes. Por lo que respecta al material de síntesis, tam-
bién existen diferentes modalidades, desde los
simples pero efectivos tornillos canulados hasta
Artrodesis las placas de compresión50, pasando por los fija-
dores externos, desde el primitivo de Charnley51
Sin lugar a dudas, la fusión de la articulación del
tobillo constituye el patrón oro en el tratamiento
de la artrosis avanzada de esta articulación de
carga, incluso en aquellos casos en los que ha
fracasado la artroplastia total de tobillo (ATT). Sin A B C D
embargo, la artrodesis de tobillo no está exenta
de complicaciones, no solo las inherentes a la
propia técnica quirúrgica (infección, consolida-
ción en mala posición, seudartrosis, desarrollo
de artrosis en articulaciones vecinas, fracturas de
estrés tibiales, etc.), sino también por las altera-
ciones biomecánicas que provoca la ausencia de
movimiento a dicho nivel. En este contexto, cabe
citar la disminución de la flexión de la rodilla
antes de iniciar el choque de talón, un menor
tiempo de contacto en la fase de apoyo y un E F G H I
aumento en la rotación externa cuando el tobillo
se consolida en equino47,48. Figura 20. Técnicas de artrodesis de tobillo. A: denuda-
miento aislado del cartílago. B: confección de superficies
Por todo ello, y para minimizar todos estos pro-
planas. C: osteotomía de Chevron. D: desplazamiento del
blemas, es muy importante situar el tobillo en injerto tibial corticoesponjoso hacia el astrágalo. E: exci-
posición óptima. En este sentido, la posición sión de los maleolos. F: utilización de los maleolos como
ideal en la que debe artrodesarse el tobillo es en injertos. G: compresión con fijador externo. H: injerto
dorsiflexión neutra, 5º de valgo del retropié y una óseo cilíndrico. I: injerto tibial anterior.
Artrosis de tobillo 17

hasta el de Ilizarov52. Sea el método que sea el A


empleado, es importante tener en cuenta dos
conceptos muy importantes. El primero de ellos,
descrito en 1901 por Whitman53, consiste en la
traslación posterior del pie, con el fin de hacer
coincidir el eje de carga de la extremidad con el
centro de gravedad del pie para aumentar la
estabilidad ósea. Y el segundo, descrito por Key54
en 1932, es el de la compresión para facilitar la
consolidación.
Otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora
de realizar una artrodesis de tobillo es la nece-
sidad de utilizar o no injerto óseo. Si bien existen B
situaciones en las que dicho procedimiento se
hace conveniente, en la mayoría de ocasiones no
es necesario, pues se consiguen superficies óseas
de contacto lo suficientemente amplias y vascu-
larizadas como para logar una consolidación sin
problemas55.
La síntesis interna es preferible a los fijadores
externos a la hora de estabilizar la zona de ar-
trodesis, ya que entre otras cosas, con la fijación
externa es muy difícil mantener el pie en una
posición adecuada en el plano sagital, amén de
las frecuentes complicaciones inherentes a tal
sistema de fijación56. Y en cuanto a los materia- Figura 21. Artrodesis de tobillo mediante síntesis interna con
les utilizados para la síntesis interna, el uso de tornillos canulados. El maleolo peroneal se ha utilizado como
tornillos canulados es una excelente opción, y si injerto óseo para aumentar la estabilidad del montaje.
además se utiliza el fragmento distal del maleolo
peroneal como injerto, aumenta la estabilidad
del montaje57,58 (Fig. 21). En el postoperatorio, varon problemas de inestabilidad y aflojamiento.
se coloca una botina de yeso de descarga, la cual La configuración cilíndrica de las mismas no im-
se mantiene de seis a ocho semanas hasta con- pedía controlar las desviaciones laterales y, en
seguir la fusión sólida, la cual deberá confirmar- consecuencia, se producían roces anómalos en-
se mediante estudio radiográfico. tre el implante y los maleolos61. Asimismo, di-
chas prótesis no reproducían la normal cinemá-
Otro método de artrodesis de tobillo que va re-
tica del tobillo, lo que, junto a una excesiva
valorizándose cada día es el artroscópico, si bien
resección ósea y la dificultad de obtener una
existen bastantes limitaciones en aquellos tobi-
correcta estabilización de las partes blandas, ha-
llos extraordinariamente rígidos que imposibili-
cía de ellas poco útiles a la hora de obtener unos
tan la introducción del instrumental. Sin embar-
resultados clínicos mínimamente aceptables62.
go, los resultados obtenidos son satisfactorios59.
La segunda generación de ATT fue diseñada pres-
tando atención a la anatomía normal del tobillo,
Artroplastia total de tobillo (ATT) así como a su comportamiento cinemático, esta-
bilidad ligamentosa y alineamiento mecánico. En
La primera generación de artroplastias totales de
este aspecto, el implante está formado por dos o
tobillo fue introducida a principios de la década
tres componentes para poder así reproducir el
de 1970 del siglo pasado, y desde entonces se
deslizamiento y movilidad rotacional de la arti-
han descrito numerosas modificaciones del mo-
culación del tobillo.
delo inicial60, debido a los problemas biomecá-
nicos hallados. Así, las llamadas ATT de primera
generación (St. George, ICH, TPR), generalmente Modelo con dos componentes
diseñadas con dos componentes, podían ser del
tipo constreñido o sin constreñir. Sin embargo, El prototipo de este tipo de artroplastias es el
tanto en uno como en otro caso, pronto se obser- modelo Agility® (DePuy Johnson & Johnson, War-
18 Arthros

Componente tibial

Polietileno Componente astragalino

Figura 22. Artroplastia total de tobillo Agility®.

saw, Indiana, EE.UU.). Constituye una artroplas- ciones óseas, tibial y astragalina, e introducir el
tia de recubrimiento, en la que se sustituyen las implante definitivo. Dicho implante debe colo-
articulaciones superior, lateral y medial del tobi- carse en 20º de rotación externa en relación con
llo (Fig. 22). el eje longitudinal de la tibia, pues de esta ma-
nera se reproduce la rotación externa que se
La superficie del componente tibial es más am-
observa durante el arco de dorsiflexión del tobi-
plia que la astragalina para poder así realizar los
llo64. Los resultados a medio plazo son promete-
movimientos de deslizamiento y rotación, tan
dores, aunque existe aún un número considera-
necesarios para reproducir la normal cinemática
ble de fracasos, debidos fundamentalmente al
del tobillo63. En este tipo de artroplastias, es ne-
fallo en la artrodesis de la sindesmosis tibiope-
cesario proceder a una fusión de la sindesmosis
ronea, lo que acarrea consigo la migración de
tibioperonea, con el peroné distal como elemen-
los componentes protésicos65.
to estabilizador, al mismo tiempo que aumenta
el área de contacto para la fijación del compo-
nente tibial (Fig. 23). Modelo con tres componentes
La técnica quirúrgica requiere la aplicación de
Este tipo de modelo presenta un diseño más ana-
un fijador externo con el fin de distraer la arti-
tómico que su predecesor y requiere una mínima
culación y proceder adecuadamente a las resec-
resección ósea para su implantación. Los tres
prototipos más utilizados son el modelo STAR
(Scandinavian Total Ankle Replacement), el Bue-
chel-Pappas (Endotec, South Orange, NY) y el de
RAMSES® (Laboratoire Fournitures Hospitalières,
F 62990 Heimsbrunn, Francia) (Fig. 24).
Con pequeñas variaciones entre uno y otro mo-
delo, ambos pueden o no ir cementados, depen-
diendo fundamentalmente de la calidad ósea del
paciente (Fig. 25).
En el modelo RAMSES®, el componente tibial me-
tálico es plano, con dos pestañas laterales para
evitar la inestabilidad mediolateral del disco de
polietileno y, en consecuencia, minimizar el roce
anómalo entre ambos maleolos. El componente
astragalino presenta una superficie inferior plana,
para facilitar su implantación en el hueso, mientras
A B
que su superficie superior presenta una doble cur-
Figura 23. Artroplastia total de tobillo Agility® en un vatura: una anteroposterior para la flexoextensión,
paciente con artrosis tibioastragalina. A: preoperatorio. con un radio más largo, y otra mediolateral para
B: postoperatorio. el movimiento varo-valgo, con un radio más pe-
Artrosis de tobillo 19

Figura 24. Artroplastia total de tobillo con tres componentes. A: modelo STAR. B: modelo RAMSES®. C: modelo Bue-
chel–Pappas.

queño. El disco móvil de polietileno se sitúa entre valgo. Los componentes metálicos son de cromo-
ambos componentes metálicos, con la superficie cobalto. Existen tres tamaños, tanto para el com-
superior plana y la inferior curvada. Ello hace que ponente tibial como para el astragalino.
la congruencia articular sea perfecta en todas las
Para la colocación de este tipo de prótesis se re-
posiciones, no solo para la flexoextensión, sino
quieren siete condiciones que es preciso respetar:
también para la eversión-inversión y para el varo-
1) no debe existir una infección, 2) presentar un
estado vasculonervioso correcto, 3) en el caso de
que el paciente presentara una diabetes, esta debe
A estar compensada, 4) ausencia de deformidades
por encima de los 15º en el plano coronal, 5)
inexistencia de inestabilidad ligamentosa, 6) ausen-
cia de osteoporosis y 7) condición social acepta-
ble, sin trabajos que requieran estar mucho tiem-
po de pie y con estatus psicológico correcto.
Con los tres tipos de artroplastias, los resultados
obtenidos en artrosis son buenos 66. Sin embargo,
es preciso tener en cuenta que este tipo de ciru-
gía, al igual como ocurre con otras, requiere una
curva de aprendizaje, pues las complicaciones
más frecuentes se deben fundamentalmente a
errores en la selección de los pacientes y a una
B incorrecta técnica quirúrgica. En este último as-
pecto, hay que considerar ciertos requerimientos
si se quieren obtener buenos resultados. Entre
ellos, cabe destacar:
– Cierre cuidadoso de las partes blandas, funda-
mentalmente del retináculo extensor.
– Mantener el alineamiento normal de la extre-
midad inferior. Para ello, una telerradiografía
de la misma permite identificar cualquier ano-
malía al respecto. En ocasiones, desviaciones
Figura 25. Artroplastia total de tobillo tipo STAR en de la cadera y/o rodilla deberán solucionarse
un paciente con artrosis de tobillo. A: preoperatorio. antes de proceder a una ATT. Asimismo, una
B: postoperatorio. mala alineación de la tibia distal superior a los
20 Arthros

10º requiere una osteotomía previa de reali- 12. Huch K, Kuettner KE, Dieppe P. Osteoarthritis in ankle and knee
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Bibliografía comentada 23

Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Differential expression of syndecans and glypicans


in chronically inflamed synovium
Variación en la expresión de sindecanos y glipicanos en la inflamación crónica de la membrana sinovial
Patterson AM, Cartwright A, David G, et al.
Ann Rheum Dis
Published online. 1 June 2007.doi:10.1136/ard.2006.063875

Objetivo: Los proteoglicanos tipo heparan sul- nonucleares de la membrana sinovial de pacien-
fato actúan como correceptores y presentadores tes con artritis reumatoide y artritis psoriásica,
de citocinas y están involucrados en la adhesión expresado en las células plasmáticas. El sinde-
célula-matriz y célula-célula. En este estudio cano 2 se encontró principalmente en los vasos
nos proponemos investigar qué proteoglicanos sanguíneos y en sus células endoteliales y del
están expresados en la membrana sinovial de la músculo liso. El sindecano 3 también se encon-
rodilla en pacientes con diferentes variantes de tró en las células endoteliales y macrófagos. El
artritis y en individuos normales. glipicano 4 en los vasos sanguíneos y la capa
externa. La expresión de proteoglicanos estaba
Métodos: Se obtuvieron muestras de membrana
aumentada de forma evidente en artritis reu-
sinovial de pacientes con artritis reumatoide
matoide y psoriásica, comparado con la osteoar-
(n = 8), artritis reumatoide de larga evolución
tritis y la membrana sinovial normal. No se
(n = 13), artritis psoriásica (n = 7), osteoartritis
encontró, o fue mínima, la presencia de sinde-
(n = 6) y articulación normal (n = 12). La ex-
cano 4, glipicano 1 y 3 en todas las muestras.
presión de sindecanos 1, 2, 3 y 4 y glipicanos
1, 3 y 4 fue analizada mediante inmunohisto-
Conclusión: Los proteoglicanos seleccionados,
química e inmunofluorescencia.
como sindecanos 1, 2 y 3 y glipicano 4, podrían
Resultados: La expresión de proteoglicanos en desempeñar un papel en la patofisiología de la
la membrana sinovial inflamada de forma cró- artritis, como la migración y retención de leu-
nica evidenció una distribución diferencial. El cocitos y la angiogénesis en la membrana sino-
sindecano 1 estaba presente en infiltrados mo- vial inflamada de forma crónica.

Comentario: En este estudio se demuestra variabilidad en la expresión de los diferentes proteo-


glicanos analizados en función de la enfermedad de base. Sin poder entrar más profundamente en
la etiopatogenia directa sobre la enfermedad de base de estas proteínas, sí sabemos, al menos, que la
expresión de las mismas variará en función de la presencia de una enfermedad inflamatoria clási-
ca (artritis reumatoide o psoriásica) o de una de carácter más degenerativo (osteoartritis). Esto hace
pensar en que la cascada inflamatoria/fisiopatológica para cada proceso debe partir de puntos di-
ferentes a nivel celular/molecular.


24 Arthros

Joint proprioception, muscle strength,


and functional ability in patients
with osteoarthritis of the knee
Propiocepción articular, fuerza muscular y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla
Van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J
Arthritis Rheum
2007;57(5):787-93

Objetivo: Probar la hipótesis que se basa en en la capacidad funcional (tiempo de marcha


que una pobre propiocepción de la rodilla está r = 0,30, p < 0,05; tiempo GUG r = 0,30, p < 0,05;
relacionada con las limitaciones en la capacidad WOMAC-FF r = 9,26, p < 0,05). En análisis de
funcional y que agrava la debilidad muscular regresión, la interacción entre la propiocepción
como limitante de la capacidad funcional en la y la fuerza muscular se relacionó significativa-
osteoartritis de la rodilla. mente con la capacidad funcional (tiempo de
marcha, p < 0,001; tiempo GUG, p < 0,001),
Métodos: Fueron evaluados 63 pacientes con
pero no con el WOMAC-FF (p = 0,625). En
osteoartritis sintomática de rodilla. La agudeza
pacientes con una pobre propiocepción, la re-
en la propiocepción fue evaluada estableciendo
ducción de la fuerza muscular se asoció con un
el umbral de movilidad articular (UMA) en di-
mayor deterioro en la capacidad funcional, no
rección anteroposterior. La fuerza muscular fue
así en pacientes con una mejor propiocepción.
medida usando un dinamómetro isocinético com-
putarizado. La capacidad funcional fue evalua-
Conclusión: Los pacientes con una pobre pro-
da mediante el test de la marcha a 100 metros,
piocepción mostraron más limitación en la ca-
el test Get up and Go (GUG), y el cuestionario
pacidad funcional, pero esta relación fue ligera.
Western Ontario and McMaster Universities Os-
En pacientes con pobre propiocepción, la debi-
teoarthritis Index-función física (WOMAC-FF).
lidad muscular tuvo un impacto más intenso en
Resultados: Una pobre propiocepción (elevado las limitaciones en la capacidad funcional que
UMA) se relacionó con una mayor limitación en pacientes con mejor propiocepción.

Comentario: En este estudio se demuestra que los pacientes con osteoartritis de rodilla con una
mayor discapacidad funcional tienen, como factor precipitante, una peor condición muscular. Esto
significa que los pacientes afectos de osteoartritis de rodilla deben presentar una mejor función
muscular para evitar una mayor discapacidad física, añadida a su enfermedad articular intrínseca
de base. Es decir, que, al tratamiento específico y/o sintomático debemos añadir o recomendar una
buena terapia física encaminada a solucionar este problema.


Bibliografía comentada 25

The history of falls and the association of the timed up


and go test to falls and near-falls in older adults
with hip osteoarthritis
Historia de caídas y asociación con la prueba de levantarse y andar (Up and Go test) con las caídas
o riesgo de caídas en adultos ancianos con osteoartritis de cadera
Arnold CM, Faulkner RA
BMC Geriatr
2007;7(1):17

Objetivo: Las caídas acontecen en un número Resultados: El 45% de los pacientes tuvo al
significativo de hospitales con ancianos ingre- menos una caída en el año anterior, el 77%
sados largo tiempo. Muchos de ellos, al combi- mencionó haber presentado tropiezos de forma
narse la edad avanzada y el declive funcional ocasional o frecuente. La mayoría de caídas
asociado con la osteoartritis de las extremidades ocurrieron durante la deambulación. El 40%
inferiores, aportan un riesgo aumentado. El pro- experimentó una lesión al caer. El TUAG no
pósito de este estudio fue describir la historia se asoció a la presencia de caídas previas,
de las caídas y los tropiezos, la localización, las pero sí se asoció con la presencia de tropie-
circunstancias y las lesiones de las caídas en zos. Las puntuaciones elevadas en el TUAG
una población de mayores de 65 años con os- las presentaron los más ancianos, los más in-
teoartritis de cadera, y determinar la capacidad movilizados, así como el mayor número de
del test Up and Go (TUAG) para clasificar a los comorbilidad.
pacientes con riesgo de caída y de tropiezo.
Conclusiones: Un alto porcentaje de ancianos
Métodos: Estudio retrospectivo observacional con osteoartritis de cadera experimentan caídas
de 106 ancianos con dolor de cadera durante y tropiezos, que pueden ser atribuidos a defec-
seis meses o más, con criterios para el diagnós- tos en la marcha relacionados con la osteoar-
tico de osteoartritis de cadera unilateral o bila- tritis de cadera. El TUAG podría ser útil en el
teral. Una entrevista para evaluar el número de despistaje para predecir qué pacientes tienen
caídas y tropiezos y la administración del TUAG tropiezos frecuentes, y para predecir el riesgo
se realizaron en una ocasión. de futuras caídas en esta población.

Comentario: Es importante conocer qué población presenta alteraciones osteoarticulares, como la


osteoartritis de cadera, para incidir en su evolución natural. En estos pacientes deberemos cuidar
todos los factores de su entorno que pueden dificultar su adaptación al medio y a la enfermedad.
En nuestras manos y en la de sus cuidadores está el evitar complicaciones mediante conductas que
protejan sus defectos. Gracias a este estudio podemos detectar en qué pacientes habrá que potenciar
estas medidas.


26 Arthros

Electromyographic patterns suggest changes in motor


unit physiology associated with early osteoarthritis
of the knee
El patrón electromiográfico sugiere cambios en la fisiología de la unidad motora asociados
a osteoartritis inicial de rodilla
Ling SM, Conwit RA, Talbot L, et al.
Osteoarthritis and Cartilage
2007 May 30;:17543548

Objetivo: Evaluar las características de las uni- mente en los que presentaban mayores grados
dades motoras durante la activación del músculo de afectación radiológica en la escala de Kell-
vasto medial en adultos con osteoartritis sínto- gren & Lawrence (p = 0,05). En los pacientes
mática de rodilla, a través del espectro radiográ­ con osteoartritis se objetivó una mayor activa-
fico comparado con controles voluntarios sanos. ción de las unidades motoras más grandes en
superficie. En contraste, el número de unidades
Métodos: Se evaluaron 39 participantes (65 años motoras activadas se modificó de forma dife-
± 3) en los cuales se determinó el grado de rente en función del aumento del esfuerzo rea-
osteoartritis por escala de Kellgren & Lawrence lizado (10 a 50%), y fue mayor en los pacientes
(18 con grado 0; 4 con grado 1; 4 con grado 2; con grados 3 y 4 de Kellgren & Lawrence que
9 con grado 3; 4 con grado 4) mediante radio- en los controles (p = 0,0002).
grafía de las rodillas en carga. Se realizó una
electromiografía y se estimó el tamaño de la Conclusión: Los cambios observados en la ac-
superficie de las unidades motoras y el número tivación en vasto medial a nivel de las unidades
de dichas unidades, así como la actividad de las motoras en osteoartritis sintomática de rodilla
unidades motoras a un esfuerzo del 10, 20, 30 está influido por la gravedad de la afectación
y 50% respecto a la contracción máxima isomé- radiológica. Una peor calidad muscular puede
trica voluntaria durante la extensión isométrica explicar el patrón observado en grados más avan-
de la rodilla. zados de osteoartritis, pero otros factores alter-
nativos (p. ej., lesión neurológica o articular,
Resultados: La contracción máxima isométrica inactividad física, cambios en la composición
voluntaria de los extensores de rodilla fue me- muscular) deberán ser examinados en etapas
nor en los pacientes con osteoartritis, especial- precoces de la misma.

Comentario: La osteoartritis no sólo afecta a la estructura articular intrínseca, sino que también
deriva en una alteración de la funcionalidad muscular. Esto dificulta la movilidad de la articulación
afectada y, teniendo en cuenta que el balance articular puede estar alterado por la propia osteoar-
tritis, la presencia de una alteración muscular no hace sino incidir en la funcionalidad de esa arti-
culación, estableciendo un refuerzo negativo para su recuperación funcional.


Bibliografía comentada 27

Impact of psychological distress on pain


and function following knee arthroplasty
Impacto de la disfunción psicológica en el dolor y la funcionalidad de la rodilla tras artroplastia
de rodilla
Lingard EA, Riddle DL
J Bone Joint Surg Am
2007;89(6):1161-9

Objetivo: Se ha descrito que las alteraciones Resultados: La disfunción psicológica, cuando


psicológicas son un factor de riesgo importante examinamos en función de una escala continua,
para presentar una peor evolución tras una ar- se encontró que predecía el dolor y la funciona­
troplastia de extremidad inferior. Nosotros de- lidad en todos los periodos del estudio. Las pun-
terminamos el impacto independiente de la dis- tuaciones de dolor de WOMAC para los pacien-
función psicológica preoperatoria a los 3, 12 y tes con disfunción psicológica fueron entre tres y
24 meses mediante el Western Ontario and Mc- cinco puntos inferiores, dependiendo del periodo
Master Universities Osteoarthritis Index (WO- evaluado, respecto a los pacientes sin esta disfun-
MAC) de dolor y funcionalidad, y los cambios ción. Los cambios en el WOMAC de dolor y
en esos mismos periodos. funcionalidad no difirieron significativamente en-
tre los dos grupos tras la intervención quirúrgica.
Métodos: Se obtuvieron los datos de un grupo
internacional de 13 centros que reclutaron a un Conclusiones: La mayoría de pacientes con dis-
total de 952 pacientes, que participaban en el función psicológica mostró un descenso sustancial
Kinemax Outcomes Study. Los pacientes com- de esta disfunción tras la cirugía. Los pacientes
pletaron los cuestionarios de WOMAC y SF 36 con dicha disfunción tenían ligeramente peores
(Short Form-36). El test mental del SF 36 se usó puntuaciones de dolor preoperatorio y tras dos
para cuantificar el impacto psicológico en el años de seguimiento después de la artroplastia de
WOMAC de dolor y escalas de funcionalidad. rodilla, comparado con los que no presentan
También dicotomizamos a los pacientes en gru- esta alteración psicológica. Los cambios en el
pos con y sin alteración psicológica de acuerdo WOMAC de dolor y funcionalidad no difieren
con determinados puntos de corte. entre pacientes con y sin disfunción psicológica.

Comentario: Aunque en este estudio no se demuestra una gran relevancia por grupos, la afectación
psicológica influye de forma importante en la percepción del dolor. Los pacientes que presentan
dolor crónico de cualquier causa, pueden ver alterada la respuesta al tratamiento y la adaptabilidad
al dolor en función de la presencia de una alteración psicológica. Puede que la metodología utili-
zada no sea la adecuada para este tipo de evaluación (psicológica), y por ello no sorprende que,
comparados de forma global ambos grupos, no existan diferencias, pero sí puede que se hallen si
analizamos los casos individualmente. Lo seguro es que las personas con alteraciones psicológicas
tendrán peor percepción del dolor y peor adaptabilidad, por lo que es importante insistir en este
aspecto con tal de evitarlo o minimizarlo.


28 Arthros

Tests of walking ability at different speeds


in patients with knee osteoarthritis
Pruebas de habilidad para la deambulación a diferentes velocidades en pacientes con osteoartritis
de rodilla
Börjesson M, Weidenhielm L, Elfving B, Olsson E
Physiother Res Int
2007;12(2):115-21

Objetivo: Las mediciones de las velocidades instruidos para deambular a velocidad lenta,
de deambulación son usadas comúnmente como normal y rápida.
medida objetiva de la interpretación de la fun-
Resultados: Todos los pacientes deambularon
ción física en pacientes con osteoartritis de ro-
más rápidamente transcurrido un año desde la
dilla y son fácilmente realizables en un ambien-
intervención quirúrgica (n = 54), comparado
te clínico. De todas formas, la elección de a
con el momento anterior a la cirugía (p = 0,001),
qué velocidad deben realizarse es controver­
a velocidad lenta (+ 15%), normal (+ 8%) y
tida. La intención de nuestro estudio es identi-
rápida (+ 7%) de deambulación. Este incre-
ficar la velocidad de deambulación más discri-
mento fue similar para las tres velocidades de
minativa tras las intervenciones quirúrgicas en
deambulación (p = 0,171). Los pacientes con
pacientes con osteoartritis de rodilla, y compa-
osteoartritis unilateral de rodilla consiguieron
rar con la respuesta a las diferentes velocidades
una mejoría de + 0,12 m/s, que fue considera-
de la marcha.
da clínicamente importante, mientras que los
pacientes con osteoartritis bilateral de rodilla no
Métodos: Se realizó un estudio prospectivo,
revistieron este incremento > 0,12 m/s. El im-
clínico, de un año de seguimiento, que incluía a
pacto de este efecto fue moderado para la velo-
54 pacientes con osteoartritis de rodilla (63 [± 5]
cidad lenta, y pequeño para las velocidades nor-
años de edad) que fueron intervenidos de artro-
mal y rápida.
plastia de rodilla unicompartimental o de osteo-
tomía tibial superior. De ellos, 39 pacientes Conclusiones: Las diferentes velocidades de
tenían osteoartritis unilateral de rodilla y 15, deambulación fueron igualmente buenas al de-
bilateral u otros síntomas en las extremidades tectar cambios al año de la cirugía. En este es-
inferiores que les dificultaban la deambulación. tudio, la respuesta favoreció a la marcha a ve-
Los pacientes fueron evaluados en un laborato- locidad lenta; de todas formas, las ventajas en
rio de estudio de marcha antes de la cirugía y las velocidades normal y rápida estarían sujetas
tras un año de la misma. Los pacientes fueron a discusión.

Comentario: En toda evaluación de cualquier procedimiento para la osteoartritis de rodilla debe-


ría incluirse como prueba de funcionalidad la velocidad a la marcha. Es decir, muchas veces eva-
luamos el dolor, la alteración del balance articular, pero no existen medidas claras de la aplicación
de esas posibles mejorías a lo que realmente interesa al paciente, que es la mejoría para deambular.
En este estudio se evalúa de forma clara la velocidad a la marcha, la cual mejora tras la interven-
ción terapéutica. Si esto se correlacionara con una mejoría clínica, la intervención parece indicada.
Deberíamos trasladar probablemente estas evaluaciones al campo de la intervención médica, con
vistas a mejorar la objetivización de resultados.


Bibliografía comentada 29

Gluteus medius muscle atrophy is related


to contralateral and ipsilateral hip joint osteoarthritis
La atrofia del músculo glúteo medio está relacionada con la osteoartritis ipsilateral y contralateral
Amaro A, Amado F, Duarte JA, Appell HJ
Int J Sports Med
2007 May 29;:17534787

Objetivo: Para entender el papel del músculo Resultados: Varios grados de atrofia muscular
glúteo medio (GM) en la osteoartritis de cadera, del GM se correlacionaron con la presencia de
el objetivo de este estudio fue analizar la corre- dolor; éste también se correlacionó con los sig-
lación entre los datos morfométricos de mues- nos radiográficos de osteoartritis. El área trans-
tras del GM de 41 pacientes con osteoartritis versal de fibras del GM se correlacionó signifi-
ipsilateral y contralateral de cadera. cativamente con todos los signos radiográficos
de la cadera contralateral, pero sólo con la suma
Métodos: Las muestras de GM fueron obtenidas
total del espacio articular en la cadera del mis-
durante la cirugía de recambio de cadera unilate-
mo lado.
ral, usadas para evaluar las fibras musculares en
una área transversal y otras características indica- Conclusiones: Se puede concluir que un GM
tivas de la edad del músculo. Los síntomas clíni- débil puede ser resultado de una osteoartritis del
cos fueron evaluados mediante escala de dolor de mismo lado, pero puede predisponer a desa-
Lequesne. La osteoartritis de cadera fue medida rrollar una osteoartritis de cadera en el lado
a través de la escala de Kellgren & Lawrence y contralateral. Esto puede asociarse con un em-
también por medio del espacio articular total en peoramiento de la capacidad del GM para evitar
tres localizaciones diferentes y el mínimo espacio la transferencia del peso durante la marcha o
en radiografías anteroposteriores. deambulación.

Comentario: Es muy importante conocer los factores de riesgo que conducen a la presencia de la
osteoartitis, en este caso, de cadera. En este estudio se demuestra que la presencia de osteoartritis
en el mismo lado produce una alteración de las fibras musculares del GM que lleva implícita una
peor funcionalidad de la pelvis durante la deambulación y que, todo ello, podría favorecer la apa-
rición de una osteoartritis en el lado contralateral. Por esto, se puede deducir la importancia de
mejorar la función muscular en el proceso de la osteoartritis, para evitar complicaciones en el lado
contralateral.


Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa- comparaciones separadas entre los mismos en
rar la capacidad funcional y la incapacidad en los ensayos clínicos.
los pacientes con artrosis de las manos, sinto-
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
máticos, y con afectación diferente entre IF y
realizar estudios comparativos para todas las
TPM, ya que habitualmente son valorados de
variables observadas en la clínica, y, como en
forma diferente en los ensayos clínicos.
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
Es el primer estudio que realiza esta compara- clínicas no se corresponden con la realidad,
ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im- como es el caso actual de la percepción de que
presión clínica de que la artrosis TPM es más la afectación de la TPM es más incapacitante y
incapacitante que la que afecta a las IF. sintomática que la de las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estu- Finalmente, y aunque no se deriva directamente
dio actual, los autores habían observado previa- de este estudio, sino de otros previos de los mis-
mente que los pacientes con artritis reumatoide mos autores y utilizando las mismas herramien-
poseen el mismo grado de incapacidad en las tas de valoración, es importante señalar la impor-
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí tancia clínica y social de la artrosis cuando
presentaban los primeros un grado mayor de afecta a las manos –ya que la mayoría de las
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri- veces es tomada sólo como un problema estético,
tis Cart 2001;9:570). no solamente por médicos generalistas sino tam-
Los resultados presentados y las conclusiones bién por los especialistas del aparato locomotor,
del estudio permiten establecer que no existen incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-
diferencias entre ambos grupos de pacientes con bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer produce es similar al de la artritis reumatoide.
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