KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

MONITORING PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Bulan :

1. Kebersihan tangan
Ya Tidak
a. Air bersih mengalir
Ya Tidak
b. Cairan anti septik
c. Sabun cair Ya Tidak
d. Lap kering bersih Ya Tidak
e. Petugas nampak membersihkan tangan sesuai 5 saat Ya Tidak
f. Membersihkan tangan setelah melepaskan sarung Ya Tidak
tangan dari kontak dengan pasien.

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

2. Alat pelindung diri

 Tersedia sarung tangan bersih. Ya Tidak
 Sarung tangan steril. Ya Tidak
 Sarung tangan rumah tangga. Ya Tidak
 Masker respirator particulait (N95). Ya Tidak
 Masker bedah. Ya Tidak
 Gaun pelindung/ sehort/ aprom. Ya Tidak
 Pelindung wajah. Ya Tidak
 Pelindung kaki. Ya Tidak
 Tutup kepala. Ya Tidak
 Petugas nampak menggunakan APD sesuai indikasi. Ya Tidak

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

3. Pengelolaan alat tajam

 Wadah tahan tusukan (safety box). Ya Tidak
 Isi wadah kurang dari ¾ penuh. Ya Tidak
 Tidak ada bagian tajam yang keluar. Ya Tidak
 Jarum tidak disarungkan. Ya Tidak
 Penyarungan satu tangan. Ya Tidak

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................

4. Pengelolaan sampah.
 Sampah dipisahkan sesuai jenis. Ya Tidak
 Kantong sampah inteksius & non inteksius. Ya Tidak
 Incerenator berfungsi baik. Ya Tidak
 Limbah cair langsung ke IPAL. Ya Tidak
 IPAL berfungsi baik. Ya Tidak

Catatan : .................................................
.................................................
.................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

FORMULIR A PPI 8

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan

& menyerahkan formulir pada UGD |poli
karyawan dengan tembusan ke tim PPI

Tanggal Laporan: ............jam: ......... tanggal pajanan: .......... jam: ......... tempat kejadian.....
unit kerja terpajan

Identitas
Nama.................................... Alamat...........................................
Atasan Langsung.................... Alamat...........................................

Route Pajanan
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain- lain(sebutkan)

Sumber pajanan
Darah Sputum Air liur Faeces Lain- lain(sebutkan)
Bagian tubuh yang terpajan sebutkan secara jelas:

Jelaskan urutan kejadian :

Immunisasi Hepatitis B sudah belum
Alat pelindung Dipakai Tidak
Jenis : ...................................
Pertolongan Pertama Ada Tidak
Tempat pertolongan.........................................

Makassar, ........................................

Tanda tangan yang terpajan

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
Jl. A. P Pettarani No. 43, Telp. : (0411) 441497, Fax : (0411) 441497, E-mail : bbkpm_makassar@yahoo.com
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN

FORMULIR B
LAPORAN PAJANAN

Petunjuk : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan

& menyerahkan formulir pada UGD |poli
karyawan dengan tembusan ke tim PPI

Setiap kotak dapat diisi :

Diperiksa dokter gawat darurat
Menolak diperiksa dokter gawat darurat
Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk Perhatian
Tim PPI Poliklinik Lain- lain (sebutkan)

Sumber Pajanan
Nama :
Ruang rawat : No.Rekam Medis :

Pemantauan Pajanan (jelaskan)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan ................................................

Makassar, ........................................

Tanda tangan Petugas