You are on page 1of 12

SEKSI SARANA & ALKES 1

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN


PENYELENGGARAAN
KLINIK
...........................................
........
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.TELP. . . . . . . . . . . . . .

No URAIAN ADA TIDA


K
1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-)
2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA
4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT SURABAYA
5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA
6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL
7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA
MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN
(BERMATERAI RP.6000,-)
9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU
SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA
(BERMATERAI RP.6000,-)
11. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI
RP.6000,-)
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB
(BERMATERAI RP.6000,-)
13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)
SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)
14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH
MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI
INCENARATOR
15. FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND
16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK
MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
(BERMATERAI RP.6000,-)
17. STRUKTUR ORGANISASI
18. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )
19. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / DOKTER
GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT PERMOHONAN DARI
DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IJIN SARANA BARU), SIP
BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER
20. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
21. DAFTAR PERALATAN DAN DAFTAR OBAT
22. DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF
23. DAFTAR JAM PELAYANAN
24. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
25. SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS
PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
26. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
27. FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI

Mengetahui Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa

1
SEKSI SARANA & ALKES 2

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik Utama

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
di-
S U RABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin


Penyelenggaraan Klinik Utama :
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

2
SEKSI SARANA & ALKES 3

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama :
Alamat :
No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik Utama


Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Utama tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

3
SEKSI SARANA & ALKES 4

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada


Klinik Utama :
Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik Utama ................................................... tersebut


melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

4
SEKSI SARANA & ALKES 5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI


PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam


bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pernanggung jawab
Materai Rp. 6.000

(...........................................) (...........................................)

5
SEKSI SARANA & ALKES 6

DAFTAR PERALATAN
KLINIK UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

6
SEKSI SARANA & ALKES 7

DAFTAR OBAT
KLINIK UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

7
SEKSI SARANA & ALKES 8

DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF


KLINIK UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

8
SEKSI SARANA & ALKES 9

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK UTAMA

Nama :
Alamat :

NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

9
SEKSI SARANA & ALKES 10

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Utama kami tidak


menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional
anaesthesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

10
SEKSI SARANA & ALKES 11

Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................
Jln. ...............................
di-
S U RABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik


Utama :
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

11
SEKSI SARANA & ALKES 12

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Pemilik

2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik

Materai 6000

( ) ( )

12