UKBI-06

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN BAHASA

PUSAT PEMBINAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Formulir Pendaftaran Peserta

Uji Kemahiran Berbahasa Indonesia (UKBI)

Nama (perorangan/Koordinator) :__________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Lembaga :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Nomor Telepon :_________________________________________
Alamat Pos-el :_________________________________________
Pendidikan Terakhir :_________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________
Jumlah Peserta* :_________________________________________
Fotokopi Kartu Identitas : KTP Kartu pegawai
paspor Kartu mahasiswa

Tempat Uji :_________________________________________

Jadwal Uji (hari dan tanggal) : _______, ________________ Pukul: __________
Materi : Seksi I, II, dan III Seksi I, II, III, dan IV
Seksi I, II, III, dan V Seksi I, II, III, IV, dan V

Peserta (Koordinator) _________,___________

Petugas

_____________________ _____________________
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

*Diisi jika peserta kolektif Lembar untuk peserta

 UKBI-06
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN BAHASA
PUSAT PEMBINAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Formulir Pendaftaran Peserta

Uji Kemahiran Berbahasa Indonesia (UKBI)

Nama (perorangan/Koordinator) :__________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Lembaga :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Alamat :_________________________________________
Nomor Telepon :_________________________________________
Alamat Pos-el :_________________________________________
Pendidikan Terakhir :_________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________
Jumlah Peserta* :_________________________________________
Fotokopi Kartu Identitas : KTP Kartu pegawai
paspor Kartu mahasiswa

Tempat Uji :_________________________________________

Jadwal Uji (hari dan tanggal) : _______, ________________ Pukul: __________
Materi : Seksi I, II, dan III Seksi I, II, III, dan IV
Seksi I, II, III, dan V Seksi I, II, III, IV, dan V

Peserta (Koordinator) _________,___________

Petugas

_____________________ _____________________
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

*Diisi jika peserta kolektif Lembar untuk petugas