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Manual CTO
de Medicina y Cirugía
2.a edición
Traumatología
Revisores
Alfredo Aguiar Aguirre
Alfonso Prada Cañizares
Autor
Manuel Monteagudo de la Rosa
Grupo CTO
• • Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
2.a edición
Grupo CTO
• • Editorial
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03. Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas... 38
3.1. Lesiones ligamentosas
y meniscales . .................. . . . . .......... . .... . ........ ................... .................. 38
3.2. Tendinitis, tenosinovitis, bursitis
y entesitis .............................. ................. . ••••m••··················································· 43
3.3. Enfermedad de Dupuytren .......................................................................... 46
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles .............................. 46
3.5. Infecciones osteoarticulares ..................... .............................. 47
01. Fracturas . . 1
1.1. Concepto, manifestaciones
04. Sistema nervioso periférico . 51
clínicas y diagnóstico ..
1.2. El proceso de consolidación 4. 1. Principios generales . ..... 51 m • • •
de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos ... 2 4.2. Lesiones traumáticas del plexo braqui al . .............. 52
1.3. Principios generales del tratamiento .... s 4.3. Lesiones de los t roncos nerviosos
1.4. Complicaciones generales de las fracturas..... 6 principales de las extremidades . .. . 53 .m
Fracturas
Constituye el tema más importante. Debe ocupar; por tanto, un tiempo proporcional. Se
encuentra divido en subtemas, de los que la parte correspondiente a los principios generales,
sobre todo lo que hace referencia al tratamiento, es de gran ayuda para la comprensión de todo
el bloque. Se debe atender especialmente a la fractura de cadera y, en menor medida,
las de fémur diafisarias, húmero, radio distal y escafoides. No se debe pasar por alto los aspectos
relacionados con la consolidación de las fracturas.
1.1. Concepto, manifestaciones gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el foco de fractura, tradu-
ciendo actividad inflamatoria en el foco, o mejor de una resonancia mag-
clínicas y diagnóstico nética que mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria
del hueso.
Una fractura puede definirse como la interrupción de la continui dad ósea
y/o cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un
traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede
soportar. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que
aparecen como consecuencia de traumatismos de poca intensidad so-
bre hueso patológicamente alterado por procesos generales (osteogé-
nesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o loca les (neo-
plasias, lesiones pseudotumora les, etc.); la osteoporosis es actualmente
la causa subyacente más frecuente en las fracturas patológicas, especial-
mente en mujeres posmenopaúsicas con osteoporosis no diagnostica-
da o diagnosticada pero no tratada . Las fractu ras por fat iga o estrés se
deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas (como cuando se quiere
romper la anilla de una lata de algún refresco con las manos, girando a
un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pueden afectar a
hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y
la osteomalacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del
recluta o de Deutschlander del cuello del segundo metatarsiano, pero
pueden presentarse en otras localizaciones como cuello femoral, diáfisis
tibial, etc.) (Figura 1 ).
ánimo de lucro para mejorar el estudio y aplicaciones de los implantes no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta movilidad
en el tratamiento de las fracturas. El grupo AO ha desarrollado un sistema interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores ex-
exhaustivo de clasificación de las fracturas, que se organiza en orden de ternos). En esta modalidad de consolidación hay una participación im-
gravedad ascendente de acuerdo con la complej idad de la lesión, la difi- portante del periostio. Atraviesa por cuatro fases (Figu ra 2):
cu ltad de su t ratam iento, y el pronóstico. La clasificación AO se organiza
de la siguiente manera:
El primer número representa el hueso la rgo: 2
1. Húmero.
2. Cúbito y radio. Callo duro (osificación
endomembranosa)
3. Fémur.
4. Tibia y peroné. i po,
Formación Formación
La siguiente letra (A, B, oC) designa el tipo de fractura. Las fracturas
del hematoma del callo de fractura
diafisarias pueden ser simples (A), en cuña (B), o complejas (C). En
los segmentos proximal y distal del hueso, las fracturas pueden ser 3 4
extraarticulares (A), articulares parciales (B), articulares completas (C). Invasión va scular
El sigu iente número define el grupo de fractura. del ca rtílago
Con todo el lo, una fractura pertroca ntérea de fémur se clasifica ría como
3.1.A.2:
3. Fémur.
Hueso fibrilar
1. Proximal.
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
puedan precipitar con el ca lcio contenido en las mitocondrias de los Factores bioquímicos
condroc itos hipertróficos. Una vez que el cartílago se ha calcificado,
es invadido por vasos sanguíneos, acompañados por condroclastos Ciertas proteínas de la matriz extracelular intervienen en la regulación
y osteoclastos que digieren el cartílago calcificado y células perivas- del proceso de consolidación . Los llamados colágenos menores (V, IX, X y
culares que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hue- XI) regulan el crecimiento u orientación de los colágenos principales del
so nuevo. hueso (1) y el ca rtílago (11).
4. Remodelación. El hueso inicialmente formado, tanto en el ca llo
blando como en el cal lo duro, es hueso in maduro o fibrilar (woven La fibronectina, osteonectina, osteopontina y osteocalcina son proteí-
bone). Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en nas que se encargan de la regu lación de l trabajo inicial de los osteo-
el adu lto únicamente puede encontrarse precisamente en el cal lo blastos al inicio de la osificació n de l cal lo de fractura . Ciertos factores de
de fractura . Se caracteriza por una orientación trabecular irregular crecimiento (IL-1, IL-6, TFG-~, PDGF, FGF-1, FGF-11) son fundamentalmen-
y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro me- te quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación de
diante el proceso de remodelac ión. En el hueso maduro, a diferencia células y su proliferación en las fases inicia les de la consolidac ión . Otros
del hueso fibri lar con una disposición trabecula r desorganizada, las factores (BMP, IGF-1, IGF-1 1) regulan la d iferenciación ce lular en sentido
trabécu las se orientan en func ió n de los reque ri mientos mecánicos, osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más implicad as en el
siguiendo la llamada ley de Wolff proceso de consolidació n so n la BMP-2 y la BMP-7 (p roteína osteogé-
nica 1 [OP- 1]). El conocim iento de estos procesos ha estimulado, en los
últimos años, la síntesis en el labo ratori o de proteínas osteogenéticas
para uso cl íni co. Algunas prote ín as óseas morfogenéticas ya se encuen-
El hueso f ibril ar só lo se encuentra en el feto y en el tran disponibles en los hospitales para su utilización en pacientes con
cal lo de fractura. ausencias de consolidación de fracturas complejas. Su elevado coste
Recuerda económico restringe actualmente su aplicación a casos complejos y
bien seleccionados.
Regulación del proceso de consolidación
Existen alg unos té rminos re lacio nados con el inj erto óseo y sus sust itu- prop iedades. Tam bién se está est udiando la pos ibili dad de aumentar
tivos cuyas definiciones conviene conocer. Un materi al es osteogénico la concentración sistém ica o loca l de fact ores de crecimiento median-
si posee tanto las células como los factores de crecimiento necesarios te técnicas de ingeniería genética (estimulación de la transcripción
para la formación de hueso (por ejemplo, la cresta ilíaca constituye un de los genes implicados en las células de interés o introducción de
buen ejemplo de injerto osteogénico); ost eoi nd uct or, si añad ido a un secuencias genéticas autorrepli cativas uti lizando vectores virales o no
tejido estim ul a sus cé lu las para que fo rm en hu eso (por ej emp lo, pro- virales).
teínas morfogenéticas del hu eso); y osteoconduct or, si fac il ita su pro-
gresiva sust itución por el tejido óseo q ue lo penetra (por ejemplo, un Alteraciones del proceso de consolidación
aloinjerto). Dependiendo de sus propiedades biomecán icas, diferentes
materiales pueden proporcionar mayor o menor soporte estructural Existen diferentes factores que pueden influi r de forma posit iva o nega-
(Tabla 2) . tiva en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1 ). La vascula rización
del foco de fractu ra es uno de los facto res crít icos para el proceso de
El autoinjerto es el materia l ideal pa ra t ratar defect os óseos y realizar consolidación. Huesos con vascula rización precaria (cabeza humera l, es-
fus iones óseas: es osteogén ico, osteoinductor, osteocond uctor, propor- cafoides ca rpia no, ca beza y cuel lo fe morales, cuerpo del astrágalo, tibia
ciona cierto soporte estructural, no es inmunogénico y no t ransm ite en- dista l) o en los que la vascula rización se vea amenazada por el trauma-
fermedades. Las zonas dadoras más frecuentemente empleadas son la tismo (fracturas abiertas o con gran destrucción de partes blandas) o la
cresta ilíaca (pa ra autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso) y el peroné cirugía (desperiostización demasiado extensa) desarrollan con fac ilidad
(autoinjerto cortica l). Sin embargo, la cantidad de autoinjerto de la que alteraciones del proceso de consolidación (o necrosis isquémica de algu-
se puede disponer es limitada, y su obtención ocasiona una morbil idad no de los fragmentos).
añadida . Altern ativamente al autoinjerto, puede uti liza rse aloinjerto (hue-
so obten ido en el momento de la donación de órga nos). El aloinje rto Se hab la de ret ardo o ret raso de consolidac ión cuando una fractura
es osteoconductor y, en el caso del aloinj erto esponj oso, levemente os- consolida pasado más t iempo del habitual pa ra el hueso del que se
teoinductor. Sus ventajas con respecto al autoinjerto son su mayor dis- trate. El término ausencia de consolidación se emplea para aquellas
ponibilidad y ausencia de morbilidad sobre el paciente. Sin embargo, es situaciones en las que se anticipa que la fractura no va a consolidar a
menos efi caz y tiene un cierto riesgo de transm isión de enfe rmedades e me nos que se intervenga desde el exterio r. Existen dos tipos: at rófica
inm unogen icidad. (hi pot rófica) e hipertrófi ca . En la ause ncia de co nso lidació n atrófica,
rad iológica mente se ap recia q ue los extremos óseos se encuentran
ade lgazados y afi lados; este tipo se debe fu ndame ntalme nte a re-
ducción del potencial osteogénico por ma la vascularización y lesión
Otras definiciones que hay que co nocer son la de
injerto homólogo, entre indi viduos de la mi sma es- de pa rtes blandas. En la ause ncia de co nsolidación hipe rt rófica, ra-
pecie, y la de heterólogo, entre seres de diferentes dio lóg icame nte se aprecia q ue los extremos óseos están ensancha-
especi es. dos (la image n rad iológ ica se co m pa ra con la sil ueta de la "pata de
un elefante"); este t ipo se debe fundament alm ente a una excesiva
movilidad de l foco de fract ura po r fa lta de estabilidad. Se denom ina
pseudoartros is a aq uella ause ncia de consol idac ió n en la que se for-
ma una cavidad con una membrana pseudosinovial y líqu ido en su
El mejor injerto de todos es el de cresta il íaca autólo-
go, ya que es osteogéni co, ostei nductor y osteocon- interior. Suele tratarse de ausencias de consolidación de larga evolu-
ductor. ción. Con frecue ncia, se emp lean los términos ausencia de consolida-
ción y pseudoa rt ros is como sinón imos, aunq ue no es estrictamente
correcto.
Como consec uenc ia de l mej or conocimi ento de la bi o log ía y biome-
cánica óseas, del inte rés por evitar la morbil idad asociada a la obten- El tratamiento de la ausencia de consolidac ión suele ser qui rúrg ico. En
ción de autoinjerto y de la creciente necesidad de injerto, se ha desa- el tipo atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de
rrollado un conjunto de sustitutivos óseos. Se definen como aquellos la zona afectada med iante autoinjerto o algún sustitutivo óseo o fac-
biomateri ales emp leados para la sustit ución de tej ido óseo nativo en tor de crec imi ento (fundamenta lmente ost eoind uct or), gen era lme nte
reg io nes con défi cit (o pérd ida) est ablec ido o pot en cial de hueso, y asociado a la esta bilizac ió n ríg id a de l foco (pl aca y torni llos) . En el t ipo
con capacidad pa ra ind ucir o se r sustitu idos por tej ido óseo nati vo. hi pertrófico, la estabilizac ión ríg ida del foco (por ejemplo, med iante
Existen algunos que son fundamenta lmente osteoinductores (matriz enclavado intramedu lar) puede ser suficiente para conseguir la conso-
ósea desm inera lizada, BMP), otros que son osteoconductores y pro- lidación, y en muchos casos no es necesa rio abordar di rectamente el
porcionan cierto soporte estructu ra l (ce rámicas, biovidrios, combina- foco o añadir injerto o sustitutivos, aunq ue en ocasiones sí es necesa-
cio nes de colágeno con cerám ica) y alg unos q ue comb inan ambas rio (Tabla 3) .
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Ausencia de consolidación Atrófica Hipertrófica
Localización típica Diáfisis húmero Diáfisis tibial
Causa Mala vascularizacióndel foco Excesiva movilidaddel foco
Clínica No ha consolidado tras 6 meses de tratamiento Similar a la atrófica
Radiología "Hoja de sable" "Pata de elefante"
Tratamiento Injerto óseo vascularizado y osteosíntesis Estabilización rígida del foco (placa +tornillos, clavos)
Tabla 3. Tipos de ausencia de consolidación
1.3. Principios generales La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos
y placas o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser
del tratamiento flexibles (como los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como el cla-
vo de Küntscher). Previamente a la introducción de clavos rígidos, pue-
EI objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recu- de ser necesario fresar (a grandar la cavidad medular mediante brocas
peración func ional del segmento involucrado mediante el establecimien- para ajustar mejor el clavo al hu eso) el interior de la cavidad medular.
to de las condiciones que facilitan los procesos bio lógicos normales de En fracturas inestables, y cuando no se fresa la cavidad medular, los cla-
consolidación en una posición adecuada de los fragmentos fracturarías. vos rígidos se bloquean mediante torn ill os que atraviesan el hueso y el
Para ello, no siempre es necesaria la reconstrucción anatómica del hueso clavo al mismo nivel, para aumentar la estabi lidad primaria del montaje.
fracturado. Las consideraciones estéticas están en un segundo plano del Los térm in os osteosíntesis y fijación interna son superponibles, si bien
tratamiento. La Tabla 4 recoge las modalidades terapéuticas empleadas en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación contar-
en el tratamiento de las fracturas. nillos y/o placas. La osteosíntesis con tornillos y placa está indicada fun-
damentalmente en las fracturas yuxtaarticula res y en las diáfisis de los
Bajo el término tratamiento conservador o tratamiento ortopédico, se huesos del antebrazo. Los clavos intramedulares están especialmente
contemplan todos aquellos gestos terapéuti cos (incluyendo la absten- indicados en las fracturas diafisarias de huesos largos de la extremidad
ción) que no requieren actuació n quirúrgica. inferior (fémur y tibia).
Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización mediante La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o cuan-
cerclaje o sindactilización (utilizar un dedo sano de la mano o del pie do la fractura tenga un riesgo elevado de infección (fracturas abiertas con
para mantener alineado el adyacente lesionado mediante tiras de espa- gran destrucción de partes blandas). Cuando se realiza una osteosíntesis
radrapo); férulas (dispositivo ríg ido de yeso u otro material que recubre con placas y tornillos, la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para evitar
parcialmente un segmento, inmovilizándolo en una posición concreta); una excesiva lesión de las partes blandas durante la cirugía, en un intento
vendajes enyesados circulares (proporcionan mayor inmovilización y de preservar la vascularización local y perturbar lo menos posible el pro-
mantienen mejor la posición correcta del foco de fractura); tracción cu- ceso biológico de consol idación. De hecho, existen actualmente siste-
tánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción mas disponibles (como las denominadas placas MIS [del inglés minimally
esquelética (aplicación de peso con una cuerda y un estribo, a través de invasive surgery, cirugía mínimamente invasiva]) que permiten realizar
una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la en algunas localizaciones (sobre todo, fémur y tibia) la osteosíntesis con
reducción (el término reducción hace referencia a restau rar las relaciones placa mediante incisiones mínimas, introduciendo las placas y tornillos
anatómicas normales en el foco de fractura) por man ipulación previa. Las percutáneamente.
fracturas por fatiga suelen conso lidar simplemente con reducción de la
actividad física o el reposo funciona l. Los pacientes politraumatizados (lesión en al menos una de las tres cajas
-craneal, torácica, abdominal- con fracturas) y los polifracturados deben
El tratamiento quirúrg ico supone la estabilización de la fractura, que no intervenirse de sus fracturas en las primeras horas desde el traumatismo,
siempre significa la apertura qu irúrgica del foco de fractura en sí. Esto para disminuir el sangrado, evitar complicaciones (como el síndrome de
puede conseguirse mediante fijac ión externa (con el empleo de osteota- embol ia grasa) y facilitar la movilización (Figura 3).
xos o fijadores externos) o interna. El objetivo de un tratami ento quirúrgi-
co en una fractura es su reducción anatómica y la movilización precoz de
las articulaciones adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces. Lesión visceral
Politraumatizado
- con o sin fracturas
Los fijadores externos se compo nen de tornil los largos que se anclan al
hueso en va rios puntos fuera del foco de fractura y que se conectan en-
tre sí mediante una o más barras. Pueden ser circula res (como el fij ador
de llizarov) o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratam iento
de las fracturas abiertas, en las fracturas de pelvis (especia lmente en pre-
Polifracturado
- 2 o más fracturas
sin lesión visceral
sencia de compromiso hemodinámico, en las que se requiere estabiliza- Figura 3. Politraumatizado y polifracturado
ción urgente), en fracturas con lesión vascula r (se precisa fijación rápida,
campo li bre para la reparación del vaso, y evitar riesgo de infección local A pesar de que cada fractu ra tiene su "pe rsonalidad " y requiere un análi-
con implante en el foco de fractura), en algunas fracturas intraarticulares sis pormenorizado antes de asentar la indicación de tratamiento, existen
complejas (como las de pi lón tibial), en las ausencias de consolidación una serie de indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las frac-
infectadas y en los alargamientos óseos. tu ras, entre las que se encuentran las que se exponen a continuación.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Por las lesiones asociadas En el primer caso, por la inmovilización prolongada de ambas
extremidades superiores.
Determ inadas fracturas req uieren trat amiento q uirúrgico, no sólo por la En el segundo caso, por la necesidad de descarga inicial que
natu raleza de la fractura en sí, sino por la presencia de lesiones asociadas. puede evitarse o acortarse con el tratam iento qui rúrg ico.
En este grupo se incluyen:
Fractura abierta. La Tabla 4 resume las principales indicaciones del tratamiento conserva-
Lesión vascula r asociada. dor y quirúrgico de las fracturas más frecuentes.
Lesión nerviosa asociada que requiera reparación.
Síndrome compartimenta! asociado.
Paciente pol itraumatizado (en él pueden ser q uirúrg icas fracturas
Se pu eden definir co mo fracturas qu irúrgicas por sus
que de forma aislada no lo son). prop ias ca racterísticas las siguientes:
Codo flotante (fractu ra de húmero y ambos huesos del antebrazo en Fracturas en las que es necesari a la reducció n ana-
la misma extrem idad superior). tó mi ca y mov ili zac ión precoz.
Rodilla flotante (fractura de diáfisis femora l y t ibial en la misma extre- Fracturas sometidas perm anentemente a d istrac-
c ión o a c iza ll am iento.
midad inferior).
Fracturas por necesidad de reinco rporar al paciente.
Fractura pato lógica asociada a neop lasia.
Por la naturaleza de la fractura Fracaso del tratami ento co nservador.
Otras fracturas son qu irúrg icas por sus propias caracte rísticas. En este gru-
po se incluyen:
Fracturas en las que es necesaria la reducción anatómica y mo- 1.4. Complicaciones generales
vilización precoz. El ejemplo clás ico lo constituyen las fracturas in-
traa rt iculares desplazadas de extrem idad inferior; si no se reconstru-
de las fracturas
yen anatómicamente, se favorece el desarrol lo de artrosis de forma
temprana, y si no se movil izan de fo rma precoz, se desarrolla una La Ta bla S presenta los tipos de fracturas más frecuentes. De las diferen-
rigidez difícil de tratar. tes complicaciones que pueden presentar las fracturas, se van a repasar
las más importantes.
3. ~Vértebra lumbar
Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizalla-
miento. En fracturas como la transversa de rótula, la de olécranon, la Ta bla S. Fracturas más frecuentes
avulsión de la inserción en el ca lcá neo del tendón de Aquiles, la frac-
t ura de Bennett, etcétera, los fragmentos ti enden a separarse debido Fractura abierta
a la t racción de músculos o tendones, impidiendo la co nsolidación
espontánea. Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de fractura co-
Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo cons- munica con el exterior a t ravés de una herida (Figura 4) . La herida no tie-
tituyen las fracturas de cade ra, que si de por sí son quirúrgicas, y lo ne por qué estar localizada sobre el foco de fractura, pero sí en el mismo
son aún más teniendo en cuenta que ocu rren preferentemente en segmento corporal (herida en pierna-fractura tibia y peroné). La tibia es la
el anciano. loca lización más frecuente de fractura abierta. Estas fracturas se clasifican,
El hecho de tratar de forma conservadora estas fracturas supondría siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente forma :
mantener en cama durante mucho tiempo a pacientes que con fa-
cilidad desa rrollan escaras, trombos is venosa profunda y neumo nías
nosocom iales.
Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha frac-
turado por un debilitam iento patológico, d ifícilmente va a tener su -
ficiente potencial como para consolidar la fractura (excepción hecha
de algunos tumores como el qu iste óseo esencia l, que puede inclu-
so curarse como consecuenc ia de la consolidación de una fractura
patológica a su través).
Por tanto, el tratamiento de la mayor parte de las fracturas patoló-
gicas, especialmente las secundarias a metástasis, cons iste en esta-
bi lizar qui rúrgicamente el foco de fractu ra y añad ir el tratam iento
oncológico específico en función de la esti rpe tumoral.
Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias bilatera-
les de húmero y tibia son indicación relativa de osteosíntesis, ya que el
tratamiento conservador condiciona una total dependencia del paciente: Figura 4. Fractura abierta de tibia con exposición ósea
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Modalidad Principales indicaciones
Abstención terapéutica/reposo Fractura costal aislada,algunas fracturas por fatiga
Sindactilización Fracturas de los dedos
Férulas/ortesis/corsés/yesos · Algunas fracturas vertebra les, de húmero, muñeca y tibia
· Gran parte de las fractu ras de los niños
Tracción cutánea Inmovilización provisional de fracturas de cadera
Tracción esquelética Fracturas de fémur del niño
Fracturas de acetábulo no desplazadas
Inmovilización provisional de fracturas de fémur del adulto
Fijación interna/ Agujas de Kirschner Fijación de pequeños fragmentos
osteosíntesis Fracturas infantiles
Cerclaje/obenque Fracturas de rótula y olécranon
Tornillos Fracturas del antebrazo del adulto, fracturas
y placas del húmero proximal y distal
Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular
Clavo intramedular Fracturas de fémur y tibia del adulto
Fracturas de húmero
Fijación externa Fracturas abiertas (riesgo de infección)
Fracturas con compromiso vascular
Fracturas de pelvis inestables
Fracturas intraarticulares complejas (pilón tibia!)
Ausencia de consolidación en infectadas
Fracturas en quemados
Alargamiento óseo
Grado l. Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasionan la Las fracturas abiertas constituyen una urgencia. Los objetivos de su
herida, por lo que se abre "de dentro a fuera" y la herida es menor de tratamiento son: en primer lugar, conseguir la curación de las partes
1 cm. Presenta un grado de contaminación mínimo. blandas en ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura
Grado 11. Existe un grado moderado de contaminación y destruc- consolide en un periodo de tiempo aceptable. Inicialmente, su trata-
ción de partes blandas, pero sin llegar a constituir un grado 111. miento consiste en realizar un desbridamiento quirúrgico de todo el
Grado 111. Generalmente, la herida tiene más de 1O cm y ocurre de tejido necrótico, adm inistrar antibióticos por vía intra venosa (general-
"fuera a dentro': Tanto la contaminación como la destrucción son im- mente una cefa losporina de primera generac ión y un aminoglucósi-
portantes. Según la afectación de partes blandas, se subdivide en: do -cobertura de microorgan ismos cutáneos como Staphylococcus
11/A. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con par- epidermid is-, añadiendo penicil ina si existe contaminación con t ie-
tes blandas (cierre primario). rra-anaerob ios-), rea lizar una adecuada profilaxis antitetánica y es-
1118. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir a tabilizar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con
procedimientos especiales, como colgajos o injertos. un fijador externo o, en determinadas localizaciones (fémur, algunas
11/C. Existe lesión vascula r asociada. fracturas de tibia), enc lavado intramedular. La osteosíntesis con placa
y tornillos casi siempre está contraindicada. Si la fractura no consolida,
cu radas las partes blandas, puede ser necesario aportar injerto óseo
y modificar el dispositivo de est abilización ósea. Las fracturas abiertas
Las fracturas por arma de fuego se clasifican directa-
mente en grado 111 , y las que implican lesión vascu- _..,....~!!'" grado IIIC tienen una lesión arterial que requiere reparación, con inde-
lar, en grad o IIIC, independientemente de la les ió n de pendencia del grado de lesión de los tejidos blandos. Determinadas
partes blandas. fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión vasculonervio-
sa asociada no reconstruible) son subsidiarias de amputación precoz.
La decisión de amputar o no una extremidad catastrófica es una de
En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de fractura está las más difíciles de tomar, y de hecho se han desarrollado esca las de
contam inado por microorganismos, y 2) se ha perdido parte de la cu- valoración (como la escala MESS) para optar o no por la amputaci ó n,
bierta muscular y perióstica en el foco, que reduce tanto la capacidad de según la puntuación obten ida al ap licar dichas esca las. En general,
defensa frente a la infección como el potencial de consolidación. Por ello, se opta por la p reservación del miembro catast rófico en pacientes
las principales complicaciones que pueden presentar estas fracturas son jóvenes, en la extrem idad superior y en situaciones en las que el pa-
la infección y las alteraciones del proceso de consolidación. Cuanto ma- ciente está hemodinámicamente estab le. En pacientes de edad más
yor sea el grado, mayores posibilidades existen de que se presenten estas avanzada, que se presentan con hipotensión grave, con lesiones de
dos complicaciones. Las fracturas abiertas grado 1 se tratan en muchas extremidad inferior y un tiempo de evolución largo (mayor de 6 o 12
ocasiones como si fueran cerradas, con la única precaución de vigilar con horas desde el traumatismo), existe mayor tendencia a optar por la
curas frecuentes la evolución del paciente. amputación.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Síndrome compartimental
o
1
Etiologfa:
·Traumática
· iatrógena (yesos ...) Fase de secuelas:
retracciones
Figura 7. Contractura isquémica de Volkmann
importantes por fibrosis
y malposlciones articulares
con trastornos tróficos
y neurológicos
El tratamiento del síndrom e co mpart imenta! es la fas-
ciotomía, que constituye una emergenci a en aquellos
Figura 5. Síndrome compartimenta ! casos en los que está indica da.
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
vascularización ya de por sí "precaria'; son el polo proximal del escafoi- Clínica
des carpiano, el cuerpo del astrágalo, la cabeza femoral en las fracturas
del cuello y la cabeza humeral en las fracturas del cuello anatómico o El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no exis-
conminutas. te ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda con-
firmar o excluir el diagnóstico de forma definitiva. Tradicionalmente, el
Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercu- curso clínico del SDRC se divid ió en tres fases (Tabla 6). El dolor sue-
sión no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento le ser quemante, no corresponde al territorio de ningún dermatoma o
de densidad, y posteriormente, fragmentación. El tratamiento va ría en nervio periférico, y tiende a progresar proximal mente. Se acompaña de
función de la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides hiperestesia (el paciente habitualmente protege el miembro afectado de
suele requerir extirpación del fragmento o aporte de injerto; en el fémur cualquier contacto). Cuando se afecta la mano, las fases clínicas tienen
y húmero proximales, la colocación de una prótesis; y en el astrágalo, el re levancia terapéutica porque, cuanto antes se inicie el tratamiento, más
empleo de una ortesis de descarga o la artrodesis del tobillo. probable es tener una buena respuesta. Esta relación entre tratamiento
precoz y respuesta al mismo está más discutida en los casos que afectan
Síndrome de dolor regional complejo a la extremidad inferior.
,··.·~- -~ :·-'
emp learse AINE o corticoides ad mini st rados de forma ora l, parenteral del nivel de consciencia
· Intervalo lúcido 24-36 h
o region al. No existen estudios que demuestren claramente la supe- (·m
rior idad de una de estas d iferentes alte rn ati vas y con frecuenc ia es
necesario comb in ar va ri as. En ocas io n es se recu rre a la rea lizac ió n de
~ . ~---------------,
Petequias en tórax superior,
cara y conjuntivas
si mpatectomías quirúrg icas o q uím icas. A pesar d el tratam iento, al-
g unos pac ientes continúan con molestia s res iduales y sufren secue-
las funcionales.
Tratamiento:
Clínica ·Soporte cardiorrespiratorio
· Glucocorticoides en dosis masiva
Se ca racteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "inter- · Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva
valo lúcido" de horas o días durante los que el paciente permanece
estable, de forma brusca de: 1) insufi cienc ia respirator ia a raíz de un
SDRA, 2) sintomatología neurológica camb iante (con predomin io de
afectación del nivel de consciencia), y 3) petequias en tó rax, axi la, raíz Figura 8. Fisiopatología del síndrom e de embolia grasa
del cuello y conjuntiva. El parámetro ana lítico de m ayor valor es la
presencia de hipoxemia (generalmente P0 2 < 60 mm Hg), habitual-
mente acompañada de anemia y trombocitopenia. La radiografía de 1.5. Fracturas del miembro superior
tórax presenta ca racterística mente una imagen en "tormenta de nie-
ve" progresiva (Figura 8). Es usual que el cuad ro clínico se instaure t ras
el traslado por carretera del paciente con sus f racturas sin estabi lizar Clavícula
qu irúrgicamente.
Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por trau-
Tratamiento matismos directos. La mayor parte se localizan en tercio med io. El frag-
mento media l se desplaza posterosuperiormente por la acción del ester-
Las medidas terapéuticas actua lmente aceptadas son las siguientes: nocleidomastoideo, y el latera l se sitúa anteroinferiormente por el peso
1) oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, 2) cort i- de la extrem idad superior.
coides en dosis altas (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis se-
paradas entre sí 4 horas), y 3) estabi lización precoz de la o las fracturas La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje
asociadas. El t ratamiento debe realizarse en una unidad de cu idados en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las
intensivos, por el alto riesgo de compl icaciones potenc ialmente mor- axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada)
tales. si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de
Velpeau (vendaje de t ipo cabest ril lo que cubre el hombro y el brazo, y
que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la
clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproxi-
Lo principal en la profila xis del síndrome de emboli a madamente cuatro o cinco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en
grasa es la correcta y precoz f ij ac ión de la fractura. el niño. Su principal complicación es la consolidación en mala posición,
Recuerda cuyas repercus iones son casi exclu sivamente de tipo estético, aunque en
ocasiones puede ocasionar una compres ión crónica del plexo braquial a
El conocimiento de las complicac io nes generales de las fracturas permi- su paso bajo la clavícula. La compres ión vasculone rviosa en la axila por
ten mejorar el tratamiento de estas lesiones (Figura 9). los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormi-
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Necrosis isquémica avascular
Tratamiento
Artrodesis o injerto
Tratamiento
Prótesis
Tratamiento
Ortes is de descarga
o artrodesis
11
Ausencia de consolidación Etiología: inmovilización prolongada
con la formación de una e id iopática.
"articulación" en el foco de fractura Clín ica:
F. aguda: dolor, rubefacción, edema
Tratamiento: refrescar bordes+ F. distrófica: edema, rig idez
injerto+ osteosíntesis (atrófica y amoratam iento
o avascular) y clavo intramedular Complicaciones F. atrófica
(h ipertrófica) generales
de las fracturas Rx: osteoporos is moteada; posteriormente
difusa
Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterap ia+ Fá rmacos
Bloqueos anestésicos
Ca lciton ina
Ps icofá rmacos
Simpatectomía
Secue las:
·Tratamiento (en UCI): Retracciones importantes
- Oxigenote rap ia por fibrosis
- Corticoides intravenosos en dosis y mal pos iciones articulares
altas Fracaso renal por mioglobinuria ~
- Estabi lización precoz de la fractura
Contractura isquémica
deVolkmann
gueo que disminuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no tación . A las 48 horas, suele haberse establecido un hematoma caracte-
es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a rístico de las fracturas de húmero proximal que ocupa la cara medial del
todo paciente inmovilizado con vendajes de este t ipo. brazo y lateral del tórax (equ imosis de Hennequin), y ante el que no es
necesaria ninguna medida específica .
,.... ~,
La fractura de clavícula es la más frecuente del rec ién
nac ido; debe hacerse diagnóstico diferencial, en es-
~~
pecial con las lesiones obstétricas del plexo braquial.
~ La asociación hematoma de Hennequin-Fx de húme-
Recuerda ro proximal y hematoma de Kirmisson-Fx de codo.
Recuerda
El tratamiento quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de
fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazam iento que ame-
nace la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura
asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de consolidación;
también puede estar indicado en fracturas bilaterales y pacientes poli-
traumatizados. Aunque algunos autores defienden la fijación intramedu-
lar de las fracturas de clavícu la quirúrg icas, la técnica de elección es la
osteosíntesis con placa y torn illos.
Escápula
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irrecons- La principal complicación de las fracturas de húmero proximal es la limi-
truibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica . Son indi- tación de la movilidad del hombro. Por esta razón, cobra tanto interés en
caciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de la su tratamiento la rehabilitación intensa.
cabeza, las fracturas en cuatro par tes o conminutas y las f ra cturas en
tres partes o del cuello anatómico, si existe luxación asociada . La osteo- De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y es-
síntesis (Figura 12) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, casa demanda funcional, existen partida ri os de ignorar conscientemente
aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes la fractura (abordaje denominado skillful neglect), administrar analgé-
y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes de edad avan- sicos y recuperar la movilidad del hombro sin recurrir a osteosíntesis o
zada . En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, prótesis que conceptualmente pueden ser el tratamiento de elección,
independientemente del tipo de fractura y de su conminución, de- pero que funcionalmente pueden proporcionar resultados inferiores. La
bería intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como p rimera Tabla 7 resume la estrategia de tratamiento en las fracturas de la extre-
opción de tratamiento. La osteosíntesis puede rea lizarse con agujas de midad proximal del húmero.
Kirschner percutáneas asociadas a vendaj e de Velpeau, clavos intrame-
dulares flex ibles, clavos intramedu lares rígido s bloqueados o p lacas y
torn illos. El resu ltado fu ncional, tanto de la osteosíntes is como de la Fragmentos Tratamiento
artrop lastia, depende en gran medida de que las tuberos idades donde No CONSERVADOR
se inserta el grueso de la musculatura (troqu íter y troquín) consoliden desplazadas
y lo hagan en buena posición. Desplazadas 2 y 3 fragmentos OSTEOSÍNTESIS
4 fragmentos Jóvenes-OSTEOS[NTESIS
Ancianos-PROTESIS
3 fragmentos PROTESIS
en fractura-luxación
en paciente anciano
Figura 13. Fracturas. Diáfisis d el húmero (a) Rad iografía latera l de fractura supraintercondílea conm inuta en un
paciente de 36 años (b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta
La p rincipal complicación aguda de las fractu ras de diáfisis humeral y osteosíntesis con dos placas y tornil los (e) Cuando este tipo de fracturas se
producen en pacientes ancianos, la artroplastia de sustitución articular es
es la lesión del nervio radial; es más frecuente en la fractura oblicua de una buena alternativa
tercio dista l (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una
neuroapraxia que normalmente se recupera en tres o cuatro meses, y que Figura 14. Fractura s. Extremidad distal del húmero
sólo requiere abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización
con tratamiento conservador o en las fracturas abiertas. El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura
de Kocher-Lbrenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de Hahn-
Extremidad distal del húmero Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de la
fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es técnicamen-
Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas supracon- te posible, y debe optarse por la extirpación del fragmento y movili-
díleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta hu- zación precoz (Figura 1 S).
meral), fracturas del cóndilo humer~ y fracturas de epicóndilo o epi-
tróclea.
Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticu lares, prác-
ticamente siempre están desplazadas y presentan elevada conm i-
nución, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta ener-
gía en pacientes jóvenes, bien por ocurrir en pacientes de edad
avanzada con osteopenia. El tratamiento de elección es la reduc-
ción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial
y lateral) lo suficientemente estable como para permitir iniciar la
Fractura de
rehabilitación de la movil idad del codo de forma inmediata (Fi- Kocher-Lórenz
gura 1 4) . En pacientes de edad avanzada con conminución y
osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis obtenida no
suele ser buena, la artroplastia de codo está surgiendo como una
opción de tratamiento con muy buenos resultados. No obstante,
en este tipo de fracturas, en algunos centros se opta por olvidar
conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar de conse-
guir una cierta movilidad del codo. En los niños, estas fracturas
se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas
Fractura de
de Kirschner percutáneas, y féru la o yeso durante tres semanas Hahn-Steinthal
(véase el Apartado Les iones traumáticas del codo infantil, Capí-
tulo 6). Las principa les complicaciones de las fracturas de paleta Figura 1S. Fractura s del cóndilo humeral
humeral del adu lto son rigidez (con o sin osificación heterotópica
subyacente), ausencia de consolidación, artrosis postraumática y Las fracturas de epi cóndilo y epitróclea son extremadamente ra-
neuropatía cubital. ras en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
asocian a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden tratarse radio en el mantenimiento de la estabilidad es crítica, por lo que se debe
de forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone intentar la realización de una osteosíntesis o -si la complejidad de la frac-
en una luxación de codo, impid iendo su reducción, lo que obliga a tura no lo permite- sustituir la cabeza del radio por un implante metálico.
una cirugía para su reducción anatómica.
Las principales comp licaciones de las fracturas de la cabeza del radio son
Cabeza del radio lim itación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabilidad del codo e
inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio, lo
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano. El que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca. Esta últ ima complicación
pacien te refiere dolor y limitación de la movilidad en el codo. La clasifi- es especialmente frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su recons-
cación de Mason distingue los t ipos 1(no desplazada), 11 (desplazada en trucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes
dos fragmentos, reconstruible) y 111 (conminuta). Cuando se asocian a una con fracturas agudas de la cabeza del rad io, la palpación del antebrazo y la
luxación de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican articulación radiocubital distal deben realizarse de forma sistemática .
como tipo IV. El término lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación
de una fractura conminuta de la cabeza del rad io con lesión concom itan- Olécranon
te de la articulación radiocubita l distal y la membrana interósea; supone
la pérd ida de la estabi lidad longitudina l del antebrazo (Figura 16). Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato ex-
tensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgico. La
técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis con dos agujas
Fracturas de cabeza radial y un cerclaje de alambre (Figura 17).
(clasificación de Mason)
Fractura-luxación
de Monteggia
Fractura-luxación de Galeazzi
Fractura-luxación
de Essex-Lopresti
Diáfisis del antebrazo sición de la cabeza del radio y de la presencia o no de luxación (ti-
pos 1, 11, 111 y IV de Bado); el tipo 1(cabeza radial a anterior) es el más
El antebrazo puede entenderse como un anillo cerrado (parecido a la pel- frecuente. En el adulto, esta lesión requiere reducción anatómica de
vis) formado por cuatro elementos: la diáfisis del cúbito, la del radio, la la diáfisis cubital y osteosíntesis con placa y tornillos. La cabeza del
articulación rad iocubital proxima l (RCP) y la distal (RCD). Para que uno de radio genera lmente se reduce espontáneamente una vez estabili-
los elementos del anillo lesionado se desp lace, t iene que existir lesión en zada la diáfisis cubital, si bien conviene la inmovil ización provisional
al menos dos puntos del anil lo. del antebrazo con féru la de escayola hasta que cicatricen las partes
blandas de la articu lación . Esta fractura -luxación se asocia ca -
La pronosupinación es un movim iento que permite la mayoría de las ac- racterísticamente a lesión del nervio interóseo posterior, rama
tividades laborales, de higiene corpora l, de re lación humana, y es fun- profunda del nervio radial.
damental su mantenimiento después de una lesión traumática. Por este 4. Lesión de Galeazzi. Fractura de diáfisis radial (distal) asociada a lu-
motivo, es espacialmente importante el restablecimiento de la anatomía xación de la articulación RCD (cabeza del cúbito). Se comporta como
del antebrazo después de una fractura . La movilización precoz también la lesión de Montegg ia: una vez reducida y sintetizada la fractura dia-
es importante para evitar la pérdida de movil idad del codo y de la pro- fisaria, queda reducida la cabeza del cúbito, siendo conven iente, no
nosupinación. Por estos motivos, necesidad de reducción anatóm ica y obstante, la inmovilización provisional transitoria por las mismas ra-
de movilización precoz ya que la mayoría de las fracturas desplazadas zones que en la lesión de Monteggia.
del antebrazo precisan de una reducción y osteosíntesis. Las fracturas del
antebrazo pueden complicarse con el desarrollo de un síndrome com-
partimenta !, precisando de fasciotom ías urgentes para evitar las secuelas En las les iones de Monteggia y Ga leazz i, la fractura
en forma de contractura isquémica (de Volkmann) . se trata medi ante osteos íntesis con pl acas y tornill os,
mientras que la luxación no requi ere ningún gesto
En la cl ínica, se aprecian básicamente cuatro tipos de lesiones:
qu irúrgico espec ial. Recuerda
l . Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura del bastonazo").
Se produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se Radio distal
protege con el borde cubital del antebrazo de un golpe dirig ido a
la cabeza. El impacto fractura el cúbito sin lesionar ninguna de las Las fracturas de la extrem idad distal de radio suelen darse en caídas sobre
otras tres estructuras del antebrazo, siendo por tanto el desplaza- la mano y se producen en hueso metafisario y, por tanto, muy bien vas-
miento menor. El antebrazo es estable (se ha roto el anillo en un solo cularizado. Ello significa que consolidan prácticamente siempre. Su prin-
punto) y la fractura puede tratarse
de forma conservadora con yeso
braquioantebraquial, seguido de
yeso func iona l siempre que exista
un desplazamiento menor al 50%
del diámetro del hueso o una an-
gulación menor (o igua l) de 10°
Las fracturas aisladas de cúbito
con un desplazamiento mayor
del 50%, y/o angulación mayor (o Fractura de Colles
igual) de 10°, y/o la presencia de
un tercer fragmento, precisan de
una cirugía mediante reducción
abierta y fijación interna con pla-
ca y torni llos.
2. Fractura de la diáfisis de am-
bos huesos del antebrazo. En
el adulto, se trata de una fractura
quirú rgica, ya que si no se reesta-
blece de forma anatóm ica la mor-
fología cu rva recíp roca de ambos
huesos, no se puede recuperar la
pronosupinación . La osteosíntesis
de ambas diáfisis se realiza colo-
cando en cada una de ellas una
placa con tornillos.
3. Lesión de Monteggia (véanse
las Figuras 16 y 17). Fractu ra de
la diáfisis cubital (proximal) aso-
Fractura de Smith Fractu ra-luxación Fractura
ciada a luxación de la articulación
(Colles invertido) de Rhea-Barton de Hutchinson
RCP (cabeza del radio) Existen
cuatro tipos, en función de la po- Figura 19. Fracturas del extremo distal del radio
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
cipal problema es que, dada la elevada conminución que presentan estas
Reducción cerrada-yeso
fracturas, al ocurrir preferentemente en hueso osteoporótico, son fracturas
muchas veces inestables (Figura 18) y, por ello, su principal complicación
es la consolidación en mala posición. Dependiendo del trazo de fractura
y la posición del fragmento dista l, se distinguen varios tipos (Figura 19): Radiografía de control
Estable Inestable
Las fracturas de alta energ ía del paciente joven y las fracturas de Sm ith,
Barton y Hutchinso n con frecuencia requieren reducc ión abierta y os-
teosíntesis. Las principales complicaciones de estas fracturas son la
compresión del nervio mediano, la algod istrofia simpaticorrefleJa, la
ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus y la artrosis pos-
Figura 18. Algunas fracturas de radio distal pueden tener un grado traumáti ca asociada a consol idación en mala posición.
de desplazamiento y conminuc ión que las convierten en inestables
Si la fractura se redesplaza, la remanipulación y nueva inmovi lización con (a) En determinadas localizaciones, la conminución ocasiona un defecto
yeso suele ser insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabilización trabecular que puede requerir re lleno con injerto o algún sustitutivo
con agujas de Kirschner, fijador externo o placa con tornillos (Figura 20). óseo. (b) En este caso, se ha empleado un cemento óseo remodelable. (e)
En fracturas inestables puede ser necesario util izar fijación externa, cuya
En ocasiones, el defecto trabecular se rellena con injerto o algún sustituti-
principal complicac ión es la infección del trayecto de los tornillos
vo óseo con capacidad de soporte estru ctural (fundamentalmente algu-
nas cerámicas o cementos óseos remodelables) (Figura 21 ). Figura 21. Fractura de rad io distal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Escafoides injerto. Como en el caso de la cabeza del radio, las prótesis de silicona han
proporcionado malos resultados a largo plazo. Cuando existen cambios
Las principales características del escafoides ca rpiano son: vascu larización degenerativos, pueden realizarse artrodesis parcia les o totales de muñe-
precaria, sobre todo del polo proximal (está rodeado de cartílago en todo ca, pudiendo asociarse resecc ión de la apófisis estiloides del radio (estilo-
su contorno, excepto el cuel lo, por el que acceden vasos que nutren mal dectomía) para descomprimir la articulación.
el tercio proximal); importante movilidad y escasa expresión radiológica de
sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren
una caída sobre el "ta lón" de la mano, forzando la extensión de la muñeca.
Metacarpianos y falanges
La base del pri mer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre
propio:
Yeso con primer dedo Cirugía - reducción Inmovilización y radiografía La fractura de Bennett es una fractura obl icua intraarticular inesta-
y osteosíntesis a las 2 semanas ble en la que hay desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción
fundamentalmente del separador largo del pulgar. Al ser inestable,
suele ser subsidiaria de reducción y osteosíntesis (Figura 24).
Normal Fractura de escafo ides
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
La fractura de Rolando es intraarticular y conminuta, con lo que es nar activamente el dedo en la interfaláng ica distal se deducirá la integri-
difícilla reconstrucción quirúrgica y suele optarse por el tratamiento dad del flexor profundo del dedo. El mismo tipo de exploración puede
ortopéd ico y movilización precoz. aplicarse a los tendones extensores en caso de heridas en el dorso de la
mano.
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al da r un puñetazo
(fractura del boxeador); una cierta angu lación de esta fractura sólo oca- La deformidad en Boutonn iere (flex ión de la articulación interfalángica
siona alteraciones estéticas, y habitualmente la fractura suele tratarse me- proximal con extensión de la metacarpofa lángica e interfalángica distal)
diante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas diafisa- se produce con la rotura de la banda central del tendón extensor largo
rias de los metaca rpi anos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y del dedo, que se ancla en la región dorsal proximal de la falange media.
están excesivamente anguladas o rotadas, cuando se trata de fracturas de La deformidad interna en ojal condiciona la deformidad . El tratamiento
múltiples metacarpianos, y en manos catastróficas en las que es necesa- conservador mediante una ortesis para Boutonniere (que reduce la de-
rio un soporte óseo estable para reconstruir las lesiones restantes de los formidad) muestra buenos resultados en muchos casos, reservándose
tendones, nervios y vasos. la cirug ía para los fracasos del tratamiento ortopédico.
Las fracturas de las falanges habitu almente se tratan de forma conser- Las fracturas en una mano traumática pueden no estar desplazadas, en
vadora. Es importante comproba r que existe un buen alineam iento en cuyo caso serían subsid iarias de un tratamiento conservador. La ciru-
todos los planos; para detectar el malalineamiento rotacional, que puede gía mediante osteosíntes is con tornillos, y/o con mini placas y tornillos,
ser difícil de valorar, debe comprobarse si, en flex ión, la punta de todos los permiten una estabi lidad primaria importante para estimular la movili-
dedos apunta al tubérculo del escafoides. La principal compl icación de zación precoz. La vascularización profusa en la mano hace difícil el de-
las fracturas de los dedos es la rigidez. Por ello, resulta imperativo iniciar sarrollo de una ausencia de consolidación . En los casos de una fractura
la movilidad de los dedos precozmente, a las dos o tres semanas, sin es- por avulsión o arrancamiento de la inserción en el dorso de la fa lange
perar a que radiológica mente se aprecie una conso lidación completa de distal del tendón extensor largo del dedo, se produce una deformidad
la fractura . Ún icamente requ ieren tratamiento quirúrgico (generalmente en mazo del dígito. El tratamiento es ortopédico e incluye la inmovili-
red ucción cerrada y osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner) zación en extensión de la articulación int erfaláng ica distal (evitando la
las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En las fracturas de hiperextensión) mediante una ortesis de plástico conocida como férula
la falange distal es más importante el estado de las partes blandas que la de Stack.
fractura en sí.
~
Mano traumática Ciertas les iones del miemb ro superior se asocian con
riesgo de les ión neu rológ ica :
Cuando existe una lesión grave en la mano y muñeca, generalmente en Fracturas hú mero prox ima l ~ nervio axil ar o cir- ~
un accidente de tráfico o de trabajo, en la que se asocian lesiones óseas, cunflejo Recuerda
Fractu ras diáfis is hu meral ~ nervio radia l
tendinosas y neurovasculares, se habla de manera genéri ca de "mano
Fractu ra- luxac ión de Monteggia ~ nervio interóseo
traumáti ca': posteri or (rama de l nervio rad ial)
Fractura dista l radio ~ nervio medi ano
La exploración inicial es fundamental para eva luar el tipo de lesión. Las
rad iografías simples ayuda rán al diagnóstico de fracturas y luxaciones. La
tomog ra fía (TC) puede ayudar en la planificación quirúrgica de las lesio- La Figura 25 resume las lesiones tra umáticas del miembro superior.
nes óseas. La resonancia magnética (RM) puede ayudar en el diagnóstico
de lesiones complejas de partes blandas.
1.6. Fracturas de pelvis y miembro
El test o prueba de Allen ayuda a conocer la vascularización de la mano,
mediante la eva luación de la integridad de las art erias radial y cubital. Con
inferior
dos dedos del explorador se presiona sobre las arterias radia l y cubital
hasta ocluirlas. El paciente cierra el puño para favorecer el vaciamiento
venoso. Al abrir la mano se aprecia la palidez cutánea . El explorador sus- Pelvis
pende la presión sobre la arteria radia l y el color normal de la mano debe
restablecerse en unos 3 a S segundos, lo que indica normalidad de la La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se
vascularización radial. El mismo proceso se repite para la arteria cubital. encuentran estabil izados por la sínfisis del pubis, el comp lejo de los
ligamentos sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son
Las lesiones tend inosas deben sospecharse ante heridas incisas o inci- o no estables, dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico en
socontusas que conllevan una lim itación de movilidad activa de algún uno o más puntos, como ocurre con las fracturas de antebrazo. Los li-
segmento digital. La exploración exhaustiva es fundamental para evitar gamentos sacroilíacos posteriores son el elemento más importante de
secuelas funcionales tras una lesión tendinosa inadvertida. Ante la sospe- estabilidad del anillo pélvico. Ex isten dos tipos frecuentes de fracturas
cha de una lesión tendinosa tras una herida en la palma de la mano, se estables.
bloquean con la mano del explorador todos los dedos menos el supues-
tamente afectado. Si el paciente es capaz de realizar flexión activa del En adolescentes, pueden producirse avuls iones de las apófisis en las que
dedo en la articu lación metacarpofalángica, existirá una integridad del se insertan los diferentes múscu los (sartorio en espina ilíaca anterosupe-
flexor superficial del dedo. Si al bloquear activamente las articulaciones rior, recto femoral en espina ilíaca anteroinferior, isquiotibiales en la tube-
metacarpofa láng ica e interfalángica proximal, el paciente puede flexio- rosidad isquiática, etc.); su tratamiento es conservador.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Luxaciones hombro
Luxación acromioclavicular
Anterior
La más frecuente. Lesión del nervio axi lar
Caídas sobre el hombro
• Tto.: ortopédico
Tto.: ortopédico
Posterior Cirugía en grado 111, si gran demanda funcional o motivos
Tras pérdida de conocimiento estéticos
En descarga eléctrica o crisis epi léptica
Rx AP y transtorácica
Fractura troquín Fractura de clavícula
Lesión de Hiii-Sachs Lesión de Bankart
Tto.: ortopéd ico Tto.: ortopédico Tto.: quirúrgico
Más frecuente: tercio medio
Inveterada Tto.: ortopédico
Más frecuente en posterior Fx. más frecuente del recién nacido
• Tto.: quirúrgico (reducción abierta)
if h':;::,
Tratamiento (según clasificación de Neer) Tto.: ortopédico o cirugía, si desplazadas
Tro::~:~í~
•
o causan inestabilidad del hombro
Fx. costales y neumotórax
\;
· Cuello
quirúrgico
No desplazada .......Tto. conservador
Desplazada ........... 2 fragmentos (osteosíntesis)
Hematoma 3 y 4 fragmentos:
de Hennequin -Jóvenes (osteosíntesis)
-Ancianos (artroplastia)
Espiroideas/oblicuas Transversas
Lesión nervio radial Fractura supracondílea
Tto.: ortopédico Tto.: conservador
(fx. de Holstein-Lewis) Tto.: ortopédico (n iños)
(yeso colgante de Caldwell) o clavo intramedular
Osteosíntesis en adultos
~-/!,¡
Sd . compartimenta!, neurovasculares,
m}
consolidación viciosa y miositis osificante
Fx-luxación de Monteggia
Fx. cúbito proximal+ Lx. cabeza del radio
¡¡¡
Lesión nervio interóseo posterior Fx. de olécranon
Tto.: osteosíntesis del cúbito Transversales
• Tto.: osteosíntesis
Nervio interóseo
posteri or
Bennett · Rolando
Tto.: osteosíntesis · Tto.: ortopédico
Figura 25. Esquema-resumen de las lesiones t raumáti cas del miembro superior
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que sufren Las fracturas de acetábulo son fracturas intraarticulares de un segmento
los pacientes de edad avanzada en caídas al suelo son también subsidia- del esqueleto que soporta la carga del organismo. Por tanto, sólo se tra-
rias de tratamiento conservador, que suele consistir en la administración tan de forma conservadora (tracción esquelética femoral) las fracturas no
de analgésicos, el reposo en cama durante unos días y el re inicio de la desplazadas (siempre que la distancia interfragmentaria sea menor de 2
marcha con andador o bastones, hasta que desaparecen los síntomas mm). Las indicaciones de cirugía incluyen: (1) fracturas desplazadas, (2)
(generalmente uno o dos meses). fracturas en las que la articulación de la cadera permanezca subluxada
(fracturas inestables), (3) luxación de cadera asociada que no pueda re-
Aunque menos frecuentes, en los pacientes ancianos con osteoporosis y ducirse de forma cerrada, y (4) incarceración intraarticular de fragmentos
en pacientes con osteólisis asociada a artroplastia de cadera (véase el Ca- óseos.
pítulo 7, Cirugía reconstructiva del adulto) pueden producirse fracturas por
insuficiencia (patológicas) del an illo pélvico que pueden ser muy difíciles La osteosíntesis de las fracturas de acetábulo es técnicamente muy com-
de diagnosticar mediante radiología simple. Estas fracturas pueden d iag- pleja (Figura 26); lo ideal es que la rea licen cirujanos con especial dedica-
nosticarse mediante gammagrafía o TC, y suelen mejorar con tratamiento ción a esta patología. Requiere de abordajes extensos (para la exposición
conservador, aunque en ocasiones requ ieren tratamiento quirúrgico. del acetábulo y las ramas pélvicas), y en ocas iones, de la combinación
de dos abordajes quirúrg icos. Los resultados finales están directamente
Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de tráfico re lacionados con la ca lidad de la reducción de la fractu ra obtenida en la
de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, inestables en el plano ci ru gía . Las principales comp licaciones que pueden presentarse son osi-
mediolateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroil íacos an- ficación heterotópica (que puede tratar de prevenirse con indometacina
teriores), y además pueden serlo en el plano vertica l (si se lesionan los o radioterap ia local después de la cirugía) y artrosis postraumática. En
ligamentos sacroilíacos posteriores). Lo importante ante estas fracturas algunos centros se opta por tratar ciertas fracturas de acetábulo con una
es, no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de que existan lesiones aso- prótesis de cadera de forma primaria.
ciadas de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lumbosacro, recto,
vagina o vía urinaria. La mortalidad, precisamente por este motivo, oscila
entre el 10-20%.
El t ratam iento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabili- Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia
zación con fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas inesta- y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) comb ina ambas circunstancias,
(b) por lo que fue tratado mediante reducción abierta con osteosíntesis
bles en el plano mediolatera l; la presencia de inestabil idad vertical suele
requerir, además, osteosíntes is de la parte posterior de la pelvis (genera l- Figura 26. Fracturas de acetábulo
mente con torni llos sacroilíacos introducidos de forma percutánea bajo
control rad ioscópico). Extremidad proximal del fémur
Acetábulo Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avan-
zada que desarrollan con facilidad complicaciones derivadas de un enca-
En el esqueleto óseo del acetábulo se distinguen una columna anterior ma miento prolongado (escaras por presión, trombosis venosa profunda,
(pubis y parte anterior del ilion) y una columna posterior (isquion y parte neumonía, etc.). Por esta razón, el objetivo principal del tratamiento es
posterior del ilion) que se d isponen en forma de Y invertida, convergien- conseguir que el paciente pueda sa li r de la cama y comenzar a cami-
do en la zona superior o techo. La cavidad cotiloidea en sí tiene una pared nar cuanto antes. Su mortalidad en el primer año oscila entre un 20% y
anterior (parte de la columna anterior) y una pared posterior (parte de la un 30%. Existen dos grandes tipos de fracturas de fémur proximal, cuyas
columna posterior). características se recogen en la Tabla 8: las fracturas del cuello femoral
(comparables con las fracturas de escafoides) y las fracturas del macizo
Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta trocantéreo (comparables con las fracturas de la extremidad distal del ra-
energía, y se asocian con cierta frecuencia a luxaciones de la cabeza fe- dio) (Figura 27).
moral. Su correcta valoración requiere proyecciones radiológicas antera-
posterior de pelvis, oblicua alar y obl icua obturatriz (las dos proyeccio- Estas fracturas se producen habitualmente como consecuencia de una
nes oblicuas de Judet). La clasificación de Judet distingue entre fracturas caída. El paciente refiere, salvo en determinadas fracturas no desplazadas
simples (de pared anterior, columna anterior, pared posterior, columna del cuello femoral, impotencia funcional absoluta (no puede caminar). En
posterior y transversa) y complejas (combinaciones variadas de los tipos la exploración, la extremidad inferior se encuentra acortada, y en rotación
simples). Con frecuencia, es necesario realizar una TC para entender por externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. En
completo la morfología de la fractura; la TC es imprescindible para la pla- ocasiones se aprecia una equimosis sobre la cara lateral de la región de la
nificación si se opta por tratar la fractura de forma quirúrgica. cadera sobre el trocánter mayor, indicativo de la zona de impacto, siendo
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Clínica Acortamiento, rotación externa Acortamiento, rotación externa muy marcada (con borde
y abducción menor, o incluso en posición neutra o addución lateral del pie tocando la camilla) y gran abducción
No hematoma visible Hematoma visible
este un fenómeno característico de las fracturas extracapsulares. Los in- no desplazada, impactada en valgo), tipo 11 (completa, no despla-
tentos de movilización de la cadera resultan dolorosos. zada ni impactada), tipo 11 1 (completa, desplazada parcialmente en
varo) y tipo IV (completa, totalmente desplazada).
Las fracturas del cuello femoral (fractu ras subcapita les o intracapsulares) La edad del paciente. Las complicaciones propias de la artroplastia
ocurren en una zona de vascularización precaria. La cabeza femoral se de sustitución aparecen con más facilidad en pacientes jóvenes que
nutre fundamentalmente a expensas de vasos endostales, y sobre todo van a usar su prótesis muchos más años, y además desempeñando
de las arterias que discurren en la cortical superolateral del cuello. mayor actividad, lo que condiciona mayor desgaste del implante.
Por tanto, en los pacientes jóvenes, hay que intentar conservar su
Con la fractura, especialmente si es desplazada, la vascularización del propia cabeza femoral y evitar la artroplastia .
foco y de la cabeza se ven comprometidas. Por tanto, estas fracturas plan-
tean un problema fundamentalmente biológico y pueden presentar bá-
sicamente dos complicaciones: necrosis isquémica de la cabeza femoral
En el pac iente j oven, siempre se prefi ere la osteosín -
y ausencia de conso lidación.
tesis frente a la prótes is en los casos ele f racturas in- _._.-:--....
tracapsul ar de ca dera despl aza das, as í co mo en las Recuerda
Existen dos alternativas básicas de tratamiento: la osteosíntesis con torni- de húmero proximal desp laza das en múlti p les frag-
llos y la artroplastia; optar por una u otra depende de dos circunstancias: mentos.
El grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractu-
ra, más probabilidades existen de necrosis o alteraciones de l proceso
de consolidación. El desplazam iento se evalúa con la clas ificac ión de En resumen, el tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados 1y 11) y
Garden (Figura 28), q ue reconoce cuatro t ipos: tipo 1(incompleta, de las desplazadas (grados 111 y IV) en jóvenes es la osteosíntesis con tornillos
canu lados, m ientras que en las fractu-
ras desplazadas ele pacientes de edad
lntracapsulares avanzada, es la artroplastia (véanse las
Figuras 28 y 29). El problema es que
\
Extracapsulares \ no existe una definición clara de"joven"
\
\ y "edad avanzada"; en general, la edad
\
\ para pasar de una a otra indicación osci-
Cápsul a \
\ la entre los 60 y los 75 años.
articular
\
Las fracturas del macizo trocantéreo
~Fracturas (fracturas pertrocantéreas, intertrocan-
de la cabeza femoral
téreas o extracapsulares) se producen
Fracturas en hueso metafisario muy bien vascu-
del cuello femoral larizado, y con abundancia de insercio-
Fractura (su bcap ital,
pertrocantérea t ranscervica l nes musculares, por este motivo plan-
y basicervica l) tean fundamentalmente un problema
mecánico (por la intensa tracción mus-
A. circunflej a femoral medial
cular) por su frecuente conminución. La
A. femoral profu nda conminución hace que sea más inesta-
A. circunfl ej a femoral medi al ble la osteosíntesis, y que pueda resul-
tar en una consol idación viciosa de la
fractura y una alteración biomecánica
Fractura
subtrocantérea como consecuencia de los cambios de
brazos de palanca de los músculos que
Figura 27. Tipos de fractura de cadera se insertan en la región pertrocantérea.
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Garden 1 Garden 11
Fracturas no desplazadas
Osteosfntesis Artroplastia
t t
Joven Anciano
Fracturas desplazadas
Garden 111 Garden IV Figura 29. Fracturas de la extremidad proximal del fémur
Tradicionalmente se han empleado clavos intramedulares que se introdu- gación del mismo en el momento del traumatismo. Cuando la superficie
cen en sentido anterógrado (desde la cadera), y para cuya introducción articu lar se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan mediante re-
es necesario fresar el interior del hueso (aumentar su d iámetro interno). ducción abierta y osteosíntesis con torni llos y/o placa (Figura 32). Con
En la actualidad, se dispone de clavos no fresados, que se recomiendan frecuencia, presentan zonas de defecto trabecular que deben ser re lle-
especialmente en pacientes politraumatizados con patología torácica nadas con injerto o algún sustitutivo óseo que proporcione soporte es-
asociada (cuando se fresa la cavidad medular, aumenta la embol ización tructural. En fracturas muy complejas, se opta por combinar osteosíntesis
de materia l graso, lo que puede ser especialmente pelig roso en pacientes con torni llos de los fragmentos articulares y neutralización con un fijador
con función pulmonar comprometida por otros motivos). Tambien pue- externo semicircular asociado. Asim ismo también puede utiliza rse doble
de utilizarse en pacientes ancianos. placa de soporte.
Las fracturas supracond íleas de fémur se tratan con placa y torn ill os o clavo
intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con
artroplastia de rodi lla previa (fracturas periprotésicas). (a) La osteosíntesis
con placas co locadas med iante cirugía mín imamente invasiva (como las
placas LISS) proporcionan una buena recuperac ión funcional precoz (b)
Figura 30. Tracción 90°-90° para fracturas de fémur en el niño Figura 31. Fracturas supracondíleas de fémur
Las fracturas de fému r distal (supracond íl eas o supra intercond íl eas de fé-
m ur) suelen producirse en accidentes de trá fi co de pacientes jóvenes o
en caídas casuales de pacientes con osteopen ia por edad avanzada o por
otros motivos. La osteosíntesis tradicionalmente se rea liza con una placa
o un tornillo-placa angulados, pero en la actual idad se usan cada vez más
clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produ-
ce en un paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una fractura
extraarticular) y placas introducidas de forma percutánea, uti lizando téc-
nicas de ci rugía mínimamente invasiva (como las placas LISS (Figura 31 }.
Las de la meseta tibial media l se producen por va ro forzado, suelen ser de Figura 32. Fracturas de meseta t ibial y transversa de rótula tratadas
mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio pero neo por elon- con reducción y osteosíntesis
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Rótula
La mayoría de las fracturas de tobil lo suelen deberse a un traumatismo desmal o infras ind esma l desp lazada en un pac iente de edad avan-
indirecto con giro, y se clasifican en función de la altura del t razo en el zada, mediante reducc ión cerrada e inmovilización co n yeso. La
peron é con respecto a la posición de la sindesmosis: ex iste ncia de un fragmento grande de maléo lo posterio r empeora
Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avulsiones aisladas el p ronóstico.
del peroné. Cuando hay lesión asociada en el complejo medial, suele
tratarse de una fractura verti ca l de maléolo tibi al. Se denom in a fra ctura de pilón tibial a fractu ras de tibia dista l que afec-
Fracturas suprasindesmales. La fractura puede ha llarse desde en- tan a la articu lación . Las fracturas de p ilón t ib ial (Figura 36) suelen pro-
cima de la sindesmosis hasta en el cue llo del peroné. Prácticamente ducirse en traumatismos axiales en los que el astrágalo impacta sobre
siempre hay lesión asociada del complejo med ial, pudiendo tratarse d icha estru ctura t ib ial, provocando una fractura habitualmente conm i-
de una lesión del ligamento deltoideo o de una avul sión del ma léolo nuta y desplazada, en cuyo caso requerirá redu cción abierta y osteo-
tibial. A veces sólo hay lesión del canto tibia l posterior asociada a la síntesis.
fractura de peroné. Se denomina fractura de Maisonneuve a la frac-
tura del tercio proximal del peroné asociada a lesión del ligamento
deltoideo.
Fracturas transindesmales. La fractura está a nivel de la sin des-
m osis. Aproximadamente la m itad son aisladas, y la otra mitad se
asocian a fractura de maléolo tibi al o lesión de l ligamento deltoi-
deo. Las fracturas bimaleolares con frecuencia se presentan con
el tobillo luxado lateralmente, aplicándose entonces el epóni mo
de fract ura de Dupuytren (fractura-luxación d e tob ill o) (Figura
35).
Como reg la general, las fracturas desplazadas que afectan a los dos com-
plejos requ ieren redu cción abierta y osteosíntesis, es decir, práctica men-
te todas las suprasindesmales, así como las tran sindesmales e infrasin-
desmales con afectación del componente osteoligamentoso medial. Las
lesiones de un solo complejo y las fracturas no desplazadas se tratan de
forma conservadora.
En las fracturas muy complejas o cuando hay una lesión asociada impor-
tante de partes blandas, el tratamiento inicial consiste en la colocación de
un fijador externo para consegu ir una reducción de la fractura y disminuir
la lesión de partes blandas.
Fractura Astrágalo
de Dupuytren
Las fractu ras de astrága lo, también llamadas "fracturas del aviador" (por
Figura 35 . Mortaja tibioperoneoastragalina y fracturas de tobillo ser características de los antiguos aviadores que apretaban los pedales
del avión antes de un impacto contra el suelo o en aterrizajes bruscos,
La edad avanzada es una contraindicac ión relativa para la osteosín- rompiéndose sus astrágalos), suelen producirse por hiperflexión dorsal
tesis, de forma que una opción vá lida es tratar una fractura transin - (Figura 37).
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
Este hueso comparte las características del escafoides carpiano y del cuello
femoral: su vascularización es precaria. Las fracturas desplazadas de astrága-
lo deben tratarse urgentemente con reducción abierta y osteosíntesis.
Figura 37. Fractura de cuello del astrágalo desp lazada Figura 39. Fractura de Jo nes
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
~ ®
Luxaciones de cadera
.
) Anterior Posterior(+ free.)
Cefálica
Joven: osteosfntesis
'' lntracapsulares
Transcervical 1-11: osteosíntesis
,·
'
', ' '---+- Anciano
' , ''---+- Basicervica l Complicaciones:
1
IIHV: prótesis
' ''---+- Pertrocantérea
Importante sa ngrado
'' 1
(500-800 mi)
''' Extracapsulares _______._ Osteosfntesis Embolia g rasa, pseudoartrosis
', -subtrocantérea
Tto.: enclavado endomedular;
en niños, se puede admitir tto. ortopédico
mediante tracciones blandas
Fracturas tercio distal
de fémur
~
Supracondíleas
Posible afectación a. poplítea
Fracturas de rótula:
Tto.: osteosíntesis si desplazada
Transversales(+ free.)
y/o escalón articular
• Tto.: osteosíntesis
IV
Latera l: va lgo forzado
.
lesión meniscal/ ligamentos
1 Localización más frecue nte de las fx. abiertas
Medial: lesión N. CPE (varo forzado)
Fx. cerradas: enclavado endomed ular o tto. conservador
Tto.: osteosíntesi s si desplazada
Fx. abiertas: fijador externo
y/o esca lón articu lar
Fracturas de tobillo
Fx. Maisonneuve
Tercio proximal
peroné o cuello
Suprasind esmal -- - t. __ j__ ---- Osteosíntesis
01 · Fracturas
Traumatología 1 01
" Las fracturas desplazadas de húmero proximal se tratan qui-
Ideas clave RS rúrgicamente, excepto en pacientes con deterioro previo. Este
consiste en osteosíntesis para las fracturas simples de dos y tres
" Los factores más importantes en la consolidación de una fractu- fragmentos, sobre todo en <60-65 años, y prótesis para las de
ra son los biológicos, a través de una correcta vascularización y tres y cuatro fragmentos del paciente anciano.
la estabilidad mecánica (hay que repasar, en la Tabla 1, los más
importantes de forma específica). " La lesión del nervio radial es la más frecuente asociada a frac-
turas y luxaciones, en este caso de húmero, y origina una mano
" Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son quirúrgi- caída.
cas, mediante aporte de injerto seguido de fijación en las atró-
ficas o estabilización mecánica exclusivamente en las hipertró- " El dolor crónico a nivel de la muñeca, secundario a la resección
ficas. de la cabeza radial en las fracturas conminutas de esta, se debe
a migración proximal (fractura-luxación de Essex-Lopresti).
" Las fracturas abiertas de grado 11 y 111 suelen ser indicación de
fijación externa. " Entre las fracturas más frecuentes del miembro superior, se en-
cuentran la de radio distal con desviación dorsal o fractura de
" También son indicación de fijación externa la presencia de in- Colles y la de escafoides; ambas son de tratamiento conserva-
fección o riesgo de la misma (contraindica la osteosíntesis) y dor y secundarias a caídas sobre el talón de la mano, en mujeres
las lesiones graves que tienen prioridad respecto a la fractura, posmenopáusicas y adultos jóvenes, respectivamente. De esta
como la lesión vascular y el shock en las fracturas de pelvis. última, cuando hay dolor en tabaquera anatómica, no puede
descartarse, aunque la radiografía inicial sea negativa, por lo
" Las localizaciones más frecuentes de necrosis avascular asocia- que se ha de inmovilizar durante dos semanas y repetir la prue-
da a fracturas son la cabeza femoral, humeral, cuerpo del astrá- ba de imagen.
galo y polo proximal de escafoides.
" La fractura de cadera cursa con acortamiento y rotación exter-
" El síndrome compartimenta! es un cuadro de isquemia capilar na, e impotencia funcional. La presencia de un hematoma en el
con dolor precoz y desproporcionado, sobre todo al estiramien- muslo, poco después de la fractura, sugiere que la fractura es
to pasivo, y presencia de pulso; la fasciotomía es el tratamiento extracapsular (pertrocantérea o subtrocantérea).
defin itivo, pero primero deben retirarse yesos o vendajes apre-
tados y elevar el miembro, sobre todo en las fracturas supracon- " El tratamiento de las fracturas de cadera subcapitales depen-
díleas del niño y de tibia del adulto. de de la edad, y del desplazamiento. En adultos jóvenes debe
intentarse siempre una reducción y osteosíntesis con tornillos
" La rehabilitación, la terapia recalcificante y, en los casos más can u lados de manera precoz. En el anciano, la prótesis de cade-
graves, los bloqueos simpáticos, constituyen el arsenal terapéu- ra es el tratamiento de elección.
tico del síndrome do loroso regional complejo (SDRC) o Sudeck.
Característicamente, aparece tras una inmovilización poslesión " El clavo intramedular tiene su indicación en las fracturas diafi-
y con un periodo ventana libre de síntomas, sobre todo en ma- sa ria s de huesos largos en los adultos, todas las de fémur, las
nos y pies; la clínica cursa con dolor desproporcionado y altera- de tibia desplazadas y las de húmero desplazadas y transversas,
ción trófica de la piel con edema, y en el hueso es específica la excepto en el niño, donde se prefieren los métodos ortopédicos
osteoporosis moteada. mediante tracción y/o yeso.
producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta in- 1) Cadera.
tenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre las 2) Pelvis.
siguientes, la actitud a seguir? 3) Columna vertebral.
4) Muñeca.
1) Abrir el yeso longitudinalmente.
2) Abrir la porción distal del yeso. RC: 3
3) Aumentar la dosis de analgésicos.
4) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro. Un varón de 50 años, atropellado, respira adecuadamente, no
presenta sintomatología torácica, refiere dolor en abdomen in-
RC: 4 ferior, está consciente y orientado, y su TC abdominal sólo de-
muestra una fractura de pelvis con inestabilidad "en libro abier-
Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, nos consulta tras to': Progresivamente empieza con frialdad, sudoración, palidez,
haber sido tratada hace 3 meses en otro centro de una fractura hipotensión y taquicardia. La actitud más correcta será:
de muñeca. La mano y muñeca afectadas muestran piel tume-
facta, enrojecida y con sudor frío, y se queja de dolor al contacto, 1) Arteriografía urgente y embolización selectiva de vasos pélvi-
que aumenta con los intentos de movilización activa o pasiva. La cos con sangrado activo.
radiología muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál de las siguien- 2) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma,
tes causas debe sospecharse en primer lugar? seguida de estabilización de la fractura pélvica mediante fijador
externo.
1) Síndrome compartimenta! evolucionado (contractura isquémi- 3) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvi-
ca de Volkmann). cos.
2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck). 4) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y
3) Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmoviliza- reposición con concentrados de hematíes, en cuanto se dispon-
ción. ga de ellos, hasta conseguir reponer la volemia.
4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa
rehabilitación posterior. RC: 2
eaS e St u dy ~~-,7 1) This condition results from inadequate stability at the fracture site.
2) A rich blood supply is expected in the ends of the fragments.
3) An intramedullary nail would be the implant of choice for sal-
A 48-year-old male who had a closed fracture of his left humeral vage surgery.
shaft seven months ago. On X-ray examination, there is absen- 4) Autologous iliac crest bone grafting is advisable for salvage sur-
ce of bone crossing the fracture site, with sclerotic fracture ed- gery.
ges. When manipulating his left arm, there is pain and mobility
around the fracture site. Which of the following options is true? Correct answer: 4
01 · Fracturas
_TraumatoJo_gía_ ------.
Luxaciones
No hay que dejar de repasar este tema, así como las generalidades del tratamiento y centrar el
ORIENTACIÓN estudio en la luxación glenohumeral.
ENARM Del resto, sólo destacar la lux ación acromioc!avicular por su frecuencia, también la de cadera y
de rodilla por la gravedad de sus complicaciones.
2.1. Principios genera les respecto de la escápu la: su lesión complet a perm ite que la escápu la
descienda arrastrada por el peso de la extremi dad superior.
Una luxación se define como la pérdida del contacto normalmente exis- Las lesiones acromioclaviculares suelen producirse en caídas sobre el mu-
tente entre dos superficies articulantes. Con excepción de las lesiones de ñón del hombro, generalmente en accidentes de ciclis mo o motociclis-
la articulación acromioclavicular y de las luxac iones inveteradas (aquellas mo, con descenso brusco de la escápu la con respecto a la clavícula . Los
que han pasado desapercibidas durante tiempo), todas las luxaciones re- primeros ligamentos sometidos a tensión en est e t ipo de lesiones son los
quieren reducción urgente, si bien en ocasiones su tratamiento definitivo acrom ioclaviculares, de ta l modo que accidentes con poca energía sólo
puede realizarse de forma programada. La urgencia viene condicionada lesionan dichos ligamentos, mientras que accidentes de mayor energ ía
tanto por la amenaza que para las partes blandas suele suponer la presión producen una lesión concom itante de los ligamentos acrom ioclavicula-
que ejercen los elementos desplazados, como por la necesidad de ocupa r res y coracoclav icu lares. Para va lo rar el grado de desplaza miento, suele
cuanto antes la articu lación para no perder el "derecho de espacio"; en de- realizarse una rad iog rafía anteroposterior de ambas acromioclaviculares
termi nadas loca lizaciones (cabeza femoral) la apa rició n de compl icac iones con peso co lgado de las muñecas. Debido a que la estabi lidad vertical es
isquém icas es, además, menor cuanto antes se red uzca la luxac ión. la verdaderamente im portante para la normal morfología y función de la
cintura escapu lar, la les ión de los ligamentos coracoclaviculares es la que
puede ca mbiar la presentación clínica y el tratam iento (Figura 41 ). Se
2.2. Lesiones de la articulación puede distinguir, por tanto, dos g ran des t ipos de lesio nes acrom ioclavi-
culares (Figura 42 y Tabla 9):
acromioclavicular
Ligamentos agujas, y la sutura de los ligamentos rotos. Los resu ltados son variables,
coraco- Íntegros Lesionados debido a la mediocre capacidad de ganancia de resistencia de los liga-
claviculares
mentos reparados. Existen lesiones raras en las que el desplazamiento
Lesión Esguince Luxación acromioclavicular es desmesurado (grados IV, V y VI) y la ciru gía está ind icada de entrada.
acromioclavicular
02 · Luxaciones
Traumatología 1 02
ciente en la fecha de la primera luxación, y cuanta mayor energía tenga el
Es ob ligada la realización de ra diografías o TC para
certificar la luxación y descartar la posible existencia traumatismo in icial, mayor es la incidencia de recidi va. El hombro es ines-
de fractura asoc iada, antes de proceder a las manio- table sólo en una dirección, generalmente anteroinferior. La maniobra de
bras de reducc ión. aprehensión anterior prueba la estabilidad del hombro. Con el paciente
sentado o t um bado se coloca el hombro en una abducción de 90° y en
rotación externa fo rzada . Con la otra mano, el explorador empuja el hom-
bro hacia delante. Si se provoca aprehensión (m iedo) o dolor, se tiene
que sospechar una inestabilidad an terior postraumática . Estos hombros
p resentan mayor fac ilidad pa ra luxa rse que un hombro sano po rq ue el
primer tra umatismo prod uce una avulsión dellabrum g lenoideo y de los
ligamentos glenoh umera les inferiores, que dejan la articulación inesta-
ble. Dicha avulsión, denom inada les ión de Perthes-Bankart, es el hallazgo
morfológico más frecuenteme nte encont rado en la luxación recidivante
de hombro. Otra lesión típica de la luxación recid ivante de hombro es la
llamada lesión de Hi ii-Sachs, consistente en una fractura por impactación
posterolateral de la cabeza humera l (Figuras 44 y 45). El tratam iento de
este tipo de luxación recidi vante es casi siempre quirúrgico, y consiste en
reparar la lesión de Banka rt y la laxitud capsu lar asociada. Dicho procedi-
miento puede hacerse de forma abierta o, cada vez con mayor frecuen-
cia, por vía artroscópica.
Tiene dificu ltad para la rotación extern a y no puede separar el brazo más
de 90° Como la posición descrita es aquella en la que coloca el hom-
bro cualquier persona a la que le duela, es un tipo de luxación que pasa
muchas veces sin diagnosticar. Debe sospecharse la presencia de una
luxación posterior cuando existan antecedentes de descarga eléctrica
o crisis convulsivas (la contracción enérgica y sim ultánea de todos los
grupos musculares del hom bro en la descarga eléctrica o la convulsión
puede causar su luxación poste ri or) o fractura apa rentemente aislada de
troquín. Req uiere reducción cerrada e inmovilización en di scret a rotació n
externa.
Lesión de Bankart
Luxación recidivante Algunos pacientes presentan episod ios repetidos de luxación de hom-
bro que no se relacionan con ningún traumatismo previo importante.
El hombro inestable se ca racteriza genera lmente po r episodios de luxa- El hombro suele ser inestable en muchas direccio nes, y con frecuencia
ción con tra umatismos o movim ientos apa rentemente banales (al nada r, ambos hombros son inestables. El signo del surco (su lcus) o del cajón
du rante el sueño, al ir a lanza r un balón, etc.). Ex isten dos grandes t ipos de inferio r suele poner de ma nifiesto una inestab ilidad mu lt idirecciona l. Con
luxación rec idivante de hombro: t ra umática y atrau m ática. el paciente sentado, la tracción del b razo hacia abajo po ne de ma nifiesto
un hoyo o surco en la piel por debajo del acrom ion . Suele tratarse de pa-
Luxación recidivante de origen traumático cientes co n laxitud ligamentosa en los que la luxación puede ser incluso
voluntaria. En ocasiones, presentan lesión de Hiii-Sachs. Esta modalidad
Suele tratarse de pacientes jóvenes cuyo p rimer episodio de luxación fue debe tratarse siempre inicialmente con rehab il itación, recurriendo al tra -
consecu encia de un traumatismo importante. Cuant o más joven es el pa- tamiento qu irúrg ico en casos excepcionales.
Ma nua l CTO de Medici na y Cirugía, 2.a ed ición
Figura 45. RM en la que se aprecia lesión de Hiii-Sachs Figura 47. Radiografía lateral de luxación posterol ateral
(a) Lu xación posteri or de hombro prácticamente imperceptible en la radiografía anteroposterior. (b) Mediante TC se confirma la luxa ción. (e) Tratam iento
med iante transposición del troquín
02 · Luxaciones
Traumatología 1 02
En ocasiones, el codo puede seguir siendo inestable tras un primer episodio
de luxación. Lo primero que hay que analizar en el codo inestable es si exis-
ten fracturas asociadas (especialmente de coronoides o cabeza del radio),
sin cuya reconstrucción la estabilidad del codo va a ser difícil de conseguir.
Cuando los estabilizadores óseos están preservados, el tratam iento de la
inestabilidad de codo consiste en reconstruir el complejo ligamentoso cola-
teral lateral utilizando un injerto tendinoso. Raramente hay que estabilizar el
codo con un fijador externo que permita la flexoextensión de la articulación.
Para que se produzca una luxación traumática de cadera, tiene que existir
un traumatismo de gran energía .
Las luxaciones posteriores (90%) suelen ocurrir en accidentes de
tráfico en los que el sa lpicadero impacta sobre la rodi lla; el pac iente
presenta el miembro inferior acortado, en rotación interna, aproxi-
mación y flexión; el trocánter mayor asciende y la cabeza femoral Figura 49. Luxación aguda de rótula
puede palparse en la región glútea, pudiendo existir una lesión aso-
ciada del nervio ciático (Figu ra 48) . Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en la segunda dé-
En las luxaciones anteriores (1 0%), el paciente presenta el miem- cada de la vida. Si se trata de un primer episodio de luxación, se reduce la
bro inferior alargado, en rotación externa y d iscreta separación, pu- rótula por medialización de la misma, asociada a extensión de la rodilla, y
diendo existir afectación del paquete vasculo nervioso femoral. posteriormente se contiene con un yeso que permita el apoyo (calza de
Bóhler)
Ambas luxaciones pueden asociarse a fracturas del acetábulo o de la cabeza
femoral. Se aplica el término fractura-l uxación central, cuando la cabeza im- La cirugía se considera indicada en una luxación aguda para la reducción
pacta sobre el fondo del acetábulo, arrastrándolo hacia el interior de la pelvis. y osteosíntesis o extirpación de fragmentos osteocondrales que se hayan
desprendido como consecuencia del traumatismo.
La luxación de cadera requiere de urgencia una reducc ión cerrada bajo
anestesia y posterior estabilización transitoria con tracción, pasado lo En la luxación recidivante, debe intentarse siempre primero reducir la
cual el paciente debe mantener carga parcial durante dos o tres meses. frecuencia de episodios de luxación mediante un programa de rehabi-
Las principales indicaciones de cirugía en esta patología son: fractura aso- litación intenso en el que se trabaje especialmente la mitad medial del
ciada del acetábulo qu irúrgica, fragmentos intraarticulares incarcerados o cuádriceps (vasto medial y vasto medial oblicuo); si no es efect ivo, puede
imposibilidad pa ra consegu ir la reducción cerrada. Otras complicaciones realizarse un procedimiento quirúrg ico para modificar la alineación del
que pueden presentarse son: a medio plazo, una necrosis isquémica y, aparato extensor (rea lineamiento proximal li berando el alerón externo,
a largo plazo, coxa rtrosis postraumática secundaria al daño que sufre el distal con técnicas de transposic ión de la tuberosidad tibia! hacia medial,
cartílago en el momento de la luxación. o combinado) (Figura 50).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Las dos articulaciones del mediopié que sufren luxaciones con cierta fre-
cuenc ia son la de Lisfranc (articulación tarsometatarsia na) y, menos fre-
cuentemente, la de Chopa rt (articulac ión entre ca lcáneo y astrágalo co n
cubo ides y escafoides, respectivamente).
Las lesiones de la articulación de Lisfranc suelen ser debidas a ac-
Figura 50. Cirugía de realineamiento rotuliano cidentes de tráfico, traspiés en los que se produce un traumatismo
axia l sobre los metatarsianos (como al pisar mal en el bordillo de una
acera) o accidentes de equitación en los que el pie queda engancha-
2.8. Luxación de rodilla do en el estribo. Las subluxaciones pueden pasar desapercibidas, a
menos que se preste atención al alineamiento de los metatarsianos
segundo y cuarto con sus respectivos huesos tarsianos, el desplaza -
Mucho menos frecuente que la luxación de rótu la, esta lesión se defi- miento dorsal de los metatarsianos o la presencia de fracturas aso-
ne como una separación de los extremos arti culantes de fémur y t ibia, ciadas. Son lesiones inestables que requieren reducc ión anatómica
siempre consecuenc ia de traumatismos de gran energía. Se asocia ca rac- (casi siempre ce rrada) y estabilización con agujas de Kirsc hner o tor-
terísticamente a lesiones de la arteria poplítea, bien secciones o más fre- ni llos (generalm ente percutáneos) asociados a inmovilización co n
cuentemente lesiones de la íntima arteria l que ocasionan una trombosis yeso y largo tiempo de descarga (Figura 51).
arteria l ag uda en las 24 horas sig uientes al traumatismo. Las lesiones de la articulación de Chopart suelen deberse a acciden-
tes de tráfico o deportivos. La deformidad es llamativa y suelen diag-
El diagnóstico clínico resulta evidente cuando la luxación se presenta sin nosticarse fácilmente. A diferencia de las lesiones de la articu lación de
reducir, pero existen numerosos casos en los que la luxación se presenta ya Lisfranc, estas luxaciones son estables una vez reducidas, por lo que
reducida; debe sospecharse luxación de rodi lla en cualqu ier paciente con suelen tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.
inestabilidad multidireccional de rodil la
tras un traumatismo agudo. Si en los
casos que se presentan reducidos no
se sospecha que el paciente ha sufrido
una luxación, dar de alta al paciente
con la rodi lla inmovilizada puede ser
extremadamente pel igroso, porque el
paciente puede desarrollar en su do-
mici lio una oclusión de la poplítea que,
cuando llegue de nuevo al hospita l, no
tenga otra alternativa que la amputa-
ción. De hecho, existen pa rtida ri os de
realizar una arteriografía sistemática en
todos los p¡¡cientes que han sufrido una
luxación de rodilla. Otra asociación fre-
cuente es la lesión del nervio peroneo.
El tratamiento de urgencia de la luxa-
ción de rodilla es la reducción cerrada e
inmovi lización de la rodilla (bajo anes-
tes ia general), y la vigi lancia estrecha
de la circu lación d ista l con el paciente
ingresado. Para conseguir la mejor re-
cuperación funciona l de la arti culación, Fractura-luxación de Lisfranc Fractura-luxación
de Chopart
suele ser necesaria la reconstrucción de
los ligamentos y meniscos lesionados, Figura 51. Fractura-luxación de Lisfranc y de Chopart
Traumatología / 02
posterior suele suceder en personas que pierden el conoci-
Ideas clave J!5 miento (crisis hipoglucémicas, crisis comiciales, alcoholismo).
Una fractura aislada del troquín del húmero junto con el ante-
" La mayor parte de las luxaciones, a excepción de las recidivan- cedente de una pérdida de conocimiento debe hacer sospechar
tes, se tratan de forma conservadora, aunque urgente. una luxación posterior de hombro.
" La luxación acromioclavicular tipo 111 se caracteriza por mayor " La luxación de cadera más frecuente es la posterior, y puede
deformidad y signo de la tecla frente a las de tipo 1 y 11 (sin lesión complica rse con necrosis ósea avascular, artrosis precoz y lesio-
coracoclavicular), pudiéndose tratar de forma conservadora o nes del nervio ciático.
quirúrgica, en función de la actividad del paciente.
" Dentro de las luxaciones, la más grave es la de rodilla por el
" El hombro en charretera es la deformidad típica de la luxación riesgo de lesión de la arteria poplítea . Después de la reducción
anterior de hombro, la más frecuente en términos generales, y bajo anestesia, la exploración de la arteria poplítea debe reali-
a menudo de tratamiento quirúrgico cuando hay recidivas; la zarse de manera urgente, mediante la toma de pulso, una eco-
desinserción de la porción anteroinferior del labrum o rodete Doppler y/o una arteriografía. Algunos pacientes sufren una le-
glenoideo (lesión de Bankart) es lo característico, y lo que pre- sión no recuperable de la arteria poplítea que puede precisar de
dispone a la recidiva en la luxación traumática. la amputación de la extremidad.
" La luxación posterior glenohumeral es poco frecuente y de alta " Hay que tener en cuenta que la lesión de Lisfranc es inestable y
energía, pudiendo pasar desapercibida en la radiología simple requiere una reducción y osteosíntesis, mientras que la de Cho-
y convertirse en inveterada (más de tres semanas), requiriendo part es estable y su tratamiento es conservador.
entonces tratam iento quirúrgico. La luxación g lenohumeral
3) La distensión capsular.
Casos clínicos - 4) La desinserción del rodete glenoideo.
Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
ORIENTACIÓN De nuevo, las generalidades sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones
serán muy útiles. Hay que centrar el estudio en el diagnóstico diferencial de las lesiones
ENARM de rodilla y otras muy frecuentes, como el esguince de tobillo y la patología del manguito rotador.
3.1. Lesiones ligamentosas un ligament o que por los motivos antes citados no va a cicatrizar o va a
generar inestabil idad aunque cicatrice, puede intentarse suplir la función
y meniscales del ligamento deficitario mediante la potenciación de determinados gru-
pos musculares (como en el caso de las lesiones del ligamento cruzado
posterior) o proceder a la reconstrucción quirúrgica.
Principios generales
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una func ión mecánica
(proporcionan estabilidad, y además, en algunos casos, gu ían el recorrido
articular) y propioceptiva. La mayor parte son extraarticulares, están bien
vascu larizados e inmersos en un ambiente conjuntivo, factores que con-
ducen a su cicatrización de forma espontánea, con alguna excepción que
posteriormente se comentará (pulga r del esquiador).
La presencia de derrame arti cu lar es un dato impo rtante en la explora- En la lesión deportiva inicial, el paciente suele referir dolor difuso y pre-
ción de la rodilla traumática aguda. No obstante, pueden existir lesiones senta r derrame articular que tarda en instaurarse entre 18-24 horas y sue-
graves de la rod illa sin derrame d ebido a rotura de la cápsu la articula r con le ser seroso o sinovial. Una vez cede el episod io agudo, el paciente suele
extravasación del líquido intraarticula r. El derrame articula r se detecta por desarrollar atrofia cua drici pital y presentar ep isodios repetidos de fallos y
inspección (la rodilla tien e un aspecto globuloso) y pa lpación (la rótu la bloqueos de la rodilla, acompa ñados o no de nu evos ep isod ios de derra-
está separada del fémur por el aumento del volumen de líquido inte r- me articula r. En la exploración se ap recia dolor, generalmente en la parte
puesto, y al presionar sobre ella con la rodilla en exte nsión, desciende posterior de la interlínea articular afectada.
suavemente hasta contactar de pronto co n el fémur, lo que se denomina
"signo del témpano"). Existen mu ltitud de pruebas descritas pa ra detectar lesiones meniscales.
Aunque cada uno de los síntomas y signos descritos tiene escaso va lor
predictivo de forma aislada, la combinac ió n de t odos ellos t iene un
va lor d iagnóstico sim ilar al de la reso nanc ia magnética, si el exp lorador
es experimentado. No obstante, la resonanc ia magnética se em p lea
en muchas ocas iones para confirmar el diagnóstico y va lora r les iones
asociadas (Figura 53). Los meniscos son estructuras hipointensas; la
lesión meniscal se confirma por la presenc ia de un aumento lineal de
señal en el interior meniscal que contacta con la superficie men isca l
(imagen t ipo 111); los aumentos de señal que no contactan con la super-
ficie pueden indicar cambios degenerativos, pero tienen menor valor Lesión en "asa de cubo" Les ión en "pico de loro"
predictivo.
Figura 54. Tipos de lesiones meniscales
Las lesiones meniscales pueden ser rad iales, circunferenciales, en pico de
loro, y en asa de cubo, siendo estas últimas las que con mayor frecuencia Tratamiento
causan bloqueos e incapacidad (Figura 54).
Los men iscos cumplen una funció n im portante de transm isión de cargas.
La men iscectomía completa, tratamiento utilizado antiguamente para el
tratamiento de las lesiones men iscales, desencadena de forma cas i inevi-
La anatomía menisca l co n forma de "C" ab ierta pa ra
table la aparición de cambios degenerativos a largo plazo (artrosis posme-
el inte rno y fo rm a de "O " más ce rrada para el "exter- - .......~._.
no", que tiene más movilidad po r su menor adheren- niscectomía o cambios de Fairbank). Por ello, en la actualidad se intenta
cia a la cáps ul a posteri or, pu es presenta un hiato pa ra preservar el tej ido meniscal siempre que sea posible. En las lesiones con po-
el paso de l tendón del pop líteo. sibilidad de cicatrización (situadas en el tercio periférico bien vascularizado
[lesiones rojo-rojo] o en la unión del tercio periférico con el centra l [lesiones
rojo-blanco]), puede intentarse la sutura menisca l abierta o artroscópica.
Los resultados de la sutura son mejores en presencia de hemartros (que es
un signo ind irecto de la buena vasc ularización de la zona lesionada), o si se
realiza una reconstrucc ió n co ncom ita nte del ligamento cruzado anterior.
En las lesiones si n posibilidad de cicatrización el tratam iento de elección
es la meniscectomía parcial artroscópica. En pacientes con antecedentes
de meniscectomía tota l o subtotal, camb ios degenerativos incipientes y
dolor en la interlínea, puede estar indicado el trasplante meniscal. El des-
bridam iento artroscópico de lesiones meniscales degenerativas en pacien-
tes mayores con cambios artrósicos sólo está indicado si existen síntomas
mecán icos claros. Existe evidencia que demuestra que el desbridam iento
art roscópico de los pacientes con artrosis, cambios men isca les degenerati-
vos y ausencia de síntomas mecánicos no es mejor que el placebo para la
mejoría de los síntomas de estos pacientes.
03 · Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
Traumatología 1 03
Lesiones ligamentosas cicatriza. Si el paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabi-
lidad de la rodilla se lo impide, está indicada la reconstrucción ligamen-
Ligamento colateral medial tosa con plastia tendinosa del propio paciente (generalmente utilizando
el tercio central del tendón rotuliano o los tendones de la pata de ganso
Suele lesionarse por traumatismos con va lgo forzado, muy frecuente- (Figuras 56 y 57), o bien mediante aloinjerto criopreservado de cadáver,
mente accidentes jugando al fútbo l o practicando esquí. No suele haber especialmente indicado en caso de re intervención .
derrame articular, a menos que existan lesiones intraarticulares asociadas
(lesión ligamento colateral medial y menisco interno). En la exploración Actualmente, la evolución de la cirugía de la rotura del ligamento cruza-
existe dolor en el trayecto ligamentoso que aumenta al forzar el valgo. do anterior utiliza la llamada técnica de "doble fascículo y doble túnel " en
lugar de fascículo único y túnel único, para intentar restituir las propieda-
Dependiendo del grado (1 a 111), existirá o no inestabilidad (bostezo) con des biomecánicas del ligamento cruzado original. La plastia se fija en el
esta maniobra (Figura 55). El tratamiento es conservador (inmovilización túnel t ibial y en el túnel femora l con tornil los interferenciales (metálicos
con yeso u ortesis y descarga du rante 4-6 semanas, dependiendo de la o reabsorbibles). La rehab ilitación después de la cirugía del ligamento
gravedad). cruzado anterior es im portante para restablecer la movilidad completa y
la potencia del aparato extenso r de la rod illa.
Figura 55 . RM con lesión de ligamento lateral interno Figura 56. Semitendinoso -recto interno durante su extracción
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral mentoso asociado a edema y, en ocasiones, equimosis. También deben
e inestabilidad posterolateral pa lparse la base del quinto metatarsiano, el músculo ped io y la articu-
lación de Lisfranc, pa ra diferenciar el esgu ince de tobillo de lesiones a
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos directos otros nive les.
sobre la tibia con la rodilla en fl exión (similar al mecan ismo que produce
una luxación de cadera, con la que puede asociarse). Se diag nostica de- Los criterios clínicos de Ottawa son una herram ienta útil para decidir la
tectando excesivo desplazam iento de la tibia hacia posterior, con la rodi- necesidad de solicitar un estudio rad iológico del tobillo por la sospecha
lla en flexión de 90° (test del cajón posterior). En casos crónicos, puede de una lesión ósea. Su sensibilidad es cercana al 100% y la especificidad
detectarse una deformidad en recurvatum (la rodil la se hiperextiende al cercana al 40%. Ante una entorsis de tobillo, sería conveniente la reali-
no existir el tope del ligamento cruzado posterior). Las lesiones aisladas zación de un estudio rad iológico siempre que exista dolor en la región
del ligamento cruzado posterior suelen tra tarse de forma conservado- ma leolar y además cua lquiera de los siguientes tres supuestos: a) incapa-
ra (potenciación del cuádriceps), sa lvo en pacientes cuya inestabil idad cidad de ca rga r peso después de la t orsión (intentar dar unos pasos en la
impida la práctica deportiva o con diferencias por encima de 8- 1O mm, sa la de exploración); b) dolor selectivo en la palpación de la cresta o zona
forza ndo el cajón posterior, en cuyo caso se emplea n plastias sim ilares media y distal del maléolo peroneo; e) dolor selectivo en la pa lpación
a las del cruzado anterior. En la reconstrucción del ligamento cruzado de la reg ión posterior o dista l del maléolo tibia l. Además, estos criterios
posterior, parece qu e la reconstr ucción de dos fascículos proporciona pueden ampliarse al mediopie, con la recomendación de estudio rad ioló-
mejores resultados. gico si existe dolor en la base del quinto metata rsiano o en el escafoides
tarsiano (navicu lar).
Cuando la inestabi lidad posterior se asocia a lesión de una o más de
las estructuras laterales (ligamento colate ral latera l, cápsu la postero- La presencia de una gran tumefacción inicial con dolor e impotencia
latera l, t endón del pop líteo, bíceps), puede prod ucirse un patrón de funciona l, pero con un estud io de radiología simple normal, debería es-
inestabil idad posterolate ral más inva lid ante. En la exp loración de es- t udiarse mediante una resonanc ia magnética del tobillo para descartar
tos pacientes se aprecia aumento de la rotación externa pas iva y ca- lesiones óseas sut il es o lesiones ligam entosas graves.
j ón posterolatera l. Suele ser necesa rio reconstruir tanto el ligame nto
cruzado posterior como las estru cturas latera les les ionad as. La lesión En algunos entornos, los esgu inces de tobi llo se clasifican en grados se-
aislada d el ligamento co latera l lat eral es rara, y cuando es comp leta, gún su gravedad. Aunque la clasificación tiene unos límites no siempre
está indicada la cirugía de entrada; se ca racte ri za por dolor e inestabi- claros, se pueden distinguir:
lidad al forzar el va ro, puede asociarse a lesiones del peroneo y obliga Grado 1: edema e inflamación leve. Tobi llo estable. Fibras ligamen-
a desca rtar les ión asociada de l ligamento cruzado posterior y luxación tosas distendidas pero intactas (lesión microscópica). Paciente capaz
de rod illa. de caminar con carga completa y dolor mín imo.
Grado 11: edema e inflamación moderada. Tobillo con inestabilidad
Lesiones de los ligamentos del tobillo leve a moderada . Fibras ligame ntosas con rotura parcial (lesión ma-
croscópica). Paciente capaz de ca minar, pero con ca rga parcial y do-
Los esg uinces de tobi llo son lesiones extremadam ente frecuentes. En lor moderado.
la mayoría de los centros sa nitarios constitu ye n la urgencia trauma- Grado 111: edema e inflamación importantes. Equimosis y hemato-
to lóg ica más frecue nte. El ligamento colateral media l o deltoideo ra- mas inframaleolares. Tobi llo inestable en maniobras de exploración.
rame nte se lesiona de fo rm a aislada, y cuando un paciente presenta Lesión completa ligamentosa (lesión macroscópica amplia). Pacien-
dolor y tumefacción en la cara media l del tobillo, es necesario descar- te incapaz de caminar o apoyarse sobre el pie afectado).
tar una fractu ra de pero né proximal asociada mediante una adecuada
exploración física y la obtenc ión de radiografías simples en las que se El tratamiento consiste en aplicar las medidas genera les expuestas en el
visua lice el peroné en toda su lo ng itud (por la posibilidad de que se apartado de introducción (vendaje compresivo, reposo, elevación, frío
haya producido una fractura d e Ma iso nn euve) . El té rmin o esgui nce de local y antiinfl amatorios), añad iendo la inmovilización con féru la, yeso, o
tobi llo se aplica habitualm ente a las lesiones del complejo ligamento- tobi llera estabil izadora en los casos con mayor tum efacción e impotencia
so lateral. funcional. Actua lmente, en los esgu inces más graves (g rados 11 y 111), se
opta por un tratam iento de inmovil ización del tobillo los primeros días,
Generalmente, se trata de accidentes deportivos en los que el paciente seguido por un tratamiento func ional después. La utilización de tobi lleras
sufre un traumatismo por inversión forzada. Los ligamentos situados en estabilizadoras permite el inicio de la carga precoz protegida . Es impor-
la cara lateral del tobil lo (peroneoastraga lino ant erior, peroneocalcáneo tante el tratamiento rehabilitador que habitualmente incluye dos etapas.
y peroneoastrag alino posterior) se lesionan secuencia lmente por ese or- Inicialmente se aplican medidas antiedema y antiálg icas, para seguir en
den, de fo rma que, en los esguinces leves, sólo está lesionado el pero- una segunda fase con ejercicios de propiocepción y potenciación mus-
neoastragalino anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los tres cu lol igamentosa .
componentes del complejo ligamentoso ext erno.
Los esgu inces de grado 111 no son subsidiari os de cirugía, salvo en casos
El paciente habitua lmente refiere que, en el momento del traumatismo, excepcionales (por ejemplo, los deportistas de élite).
notó un dolor b ru sco que posteriormente ced ió de forma casi comple-
ta, y comenzó a aumentar unas horas más tarde, manteniéndose de En torno a un 1Oo/o de los esgu inces graves pueden genera r secuelas en
forma contin ua desde entonces. Esto puede suponer una diferencia forma de inestabilidad y/o lesiones osteocondrales de tibia y/o astrágalo.
con las fracturas de tobillo, en las que el paciente experimenta dolor También, la hipertrofia del ligamento tibioperoneo distal puede relacio-
continuo desde el accidente, sin periodo de latencia asintomático. En la narse con dolor anteroexterno crónico del tobillo. Estas secuelas son ha-
exploración, se aprecia dolo r selectivo a la palpación en el trayecto liga- bitualmente subsidiarias de tratamiento quirúrgico por vía artroscópica.
Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro consti- Genera lmente, las roturas sue len presentarse en pacientes de mayor
tuyen uno de los motivos de co nsulta más frecuentes de la especia lidad. edad y ocasionar mayor debilidad cuanto mayor sea su tamaño. Suele
La va lora ción del paciente con un hombro doloroso debe tratar de dis- existir una bursitis subacromia l asociada.
tinguir en cuál de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar,
deben descartarse procesos que causen dolor referido o irradiado hacia Diagnóstico
el hombro. Existe una gran variedad de procesos viscerales que pueden
ca usar dolor referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, eso- Cl íni camente, se caracterizan por dolor de comienzo insid ioso y pre-
fagitis, etc.). Además, es muy frecuen te que los pacientes con patología domin io nocturno (una característica compartida por todos los pro-
de la columna cervica l refieran dolor en el hombro; debe sospecharse cesos que originan dolor crónico en el hombro). Existen casos poco
patología cervica l en pacientes con dolor en la zona superior del hombro frecuentes de rupturas traumáticas agudas del manguito (genera l-
y sintomatología radicular. Una adecuada exploración y la realización de mente rupturas del subescapu lar en pacientes de alrededor de 40 años
radiografías simples de columna cervical permiten confirmar el diagnós- que sufren una luxación de hombro). En el sín drome de atrapa miento
tico. Si se determ ina que el dolor procede del hombro, el sigu iente paso subacromia l, la movilidad pasiva suele estar conservada, pe ro la movi-
es descartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, enfer- lidad activa está limitada por dolor y/o debi lidad. Es típ ico que el dolor
medades inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, aume nte cuando el pac iente baja activamente el brazo, especialmente
etc.), cuyo tratam iento se expone en el Capítulo 7 dedicado a Cirugía re- entre los 120° y los 80° de elevación (arco doloroso). El dolor aumenta
constructiva del adulto. Sin embargo, lo más frecuente es que el dolor se con la elevación pas iva máxima de l hombro al chocar el manguito con
deba a alguno de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas la parte anteroinferior de l acromion (signo de Neer). La desaparición
periarticulares. del do lor al realizar esta maniobra tras la infi ltración subacrom ial con
anestés ico local (test de Neer) confirma el diagnóstico. Diferentes ma-
Síndrome de atrapamiento subacromial niobras de exploración evalúan algunos de los cuadros clínicos más
frecuentes en el hombro y ayudan en el d iagnóstico diferencial. La ma-
Recuerdo anatómico y fisiopatología niobra de Jobe valora el músculo/tendón supraesp inoso. Con el codo
de l paciente en extensión, brazo en abducción a 90°, flexión de 30°, y
La patología del espacio subacrom ial constituye la causa más frecuen- rotación interna, se intenta baj ar el brazo contrarresistencia. Si la ma-
te de hombro doloroso. El espacio subacrom ial es el comprendido en- niobra desencadena dolo r, se sospecha rá patología del tendón supra-
tre la articu lación glenohumeral, inferiormente, y el arco coracoacromial espinoso. La prueba de Yergason exp lora el estado de la porción larga
superiormente. Dicho arco está formado por el acromion, la extrem idad del bíceps. Con el codo del pac iente flexionado a 90° y el antebrazo
distal de la clavícu la, la articu lación acromi oclavicular y el ligamento cora- en su pinación, una mano del explorado r palpa la zona de la corredera
coacrom ial. Por este espacio pasan los tendones del manguito de los ro- bicipital mientras con la otra mano toma la de l paciente realizando una
tadores, de anterior a posterior, subescapu lar, supraespinoso, infraespino- pronación contrarres istencia. El do lor con la maniobra sugiere patolo-
so y redondo menor. El tendón de la porción larga de l bíceps, que se sitúa gía bic ipital.
en el "interva lo rotador" entre subescapula r y supra espinoso, se considera
funciona lmente parte del manguito de los rotadores. La pri ncipal función Valoración y tratamiento
del manguito de los rotadores es mantener centrada la cabeza humeral
sobre la glenoides durante los movimientos del hombro. La bolsa serosa Exceptuando las rupturas agudas, en las que está indicada la reparación
subacromial se localiza en la zona anterosuperior interpuesta entre man- quirúrgica urgente, el tratamiento inicial de los pacientes con sínd rome
guito y techo del espacio subacromial. de atrapa miento subacrom ial es el mismo, independientemente de que
haya o no ruptura del manguito. In icialmente, no es necesario obtener
técnicas de imagen para valorar el estado de los tendones; de hecho,
pueden ocasionar confusión, ya que se calcula que un 60% de las perso-
El manguito de los rotadores se enca rga de la abd uc-
ción y de las rotac iones del brazo. Está formado por _.._....,,... nas mayores de 60 años sin antecedentes de dolor en el hombro presen-
los tendones de los músculos supraesp inoso, infraes- Recuerda tan imágenes en resonanc ia magnética compatibles con rotura de los
pinoso, subescapul ar y redondo menor. tendones de l ma nguito.
Tendinitis calcificante
03 · Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
Traumatología 1 03
mejora, se puede realizar una manipulación del hombro bajo anestesia, los dedos [plano intermedio], flexor profundo de los dedos, y flexor largo
con cuidado de no producir fracturas o luxaciones iatrogénicas. Puede del pulgar [plano profundo]).
asociarse a una capsulectomía artroscópica en los casos más graves.
Gangliones
Lesiones SLAP
Se apl ica este término a dilataciones de la sinovial articular o tendinosa
Son lesiones del \abrum desde su zona anterosuperior hasta su zona que se "hernian" a través de cápsulas articulares y vainas. Clínicamente,
posterosuperior, en torno a la inserción de la porción larga del bíceps aparecen como tumoraciones de consistencia elástica que son especial-
(superior labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen ocurrir en mente frecuentes en el dorso de la muñeca. Ocasionalmente causan do-
deportistas jóvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan dolor lor, y su tamaño aumenta y disminuye a lo largo del tiempo. Si las moles-
en la parte posterosuperior del hombro, acompañado de chasquidos. tias son importantes, puede extirparse el ganglión.
Son similares a las lesiones meniscales de la rod illa. Su diagnóstico puede
confirmarse mediante resonanc ia magnética y su tratamiento consiste Determinados autores consideran una alternativa la punción o estallido
en el desbridamiento o sutura de la lesión, dependiendo de su extensión. del mismo, siendo en ese caso más frecuente la recidiva con la punción
que con la extirpación.
La lesión de la porción la rga de l bíceps suele ser como Tendinitis y bursitis en la rodilla
la del tendón supraesp inoso de origen degenerativo,
y provoca la ll amada "ca ída de la bo la bicip ita \" y Muchos de los cuadros de dolor en la rodilla son resultado de la inflama-
un a deformidad visible con un músc ul o acortado y ción de determ inadas bolsas serosas o tendones. Los cuadros más co-
menos efectivo en lo que a la fuerza se refiere, por lo
munes son la bursitis prerrotuliana o "rodilla de beata" (dolor y tumefac-
que en jóvenes se prefiere la reinserción qu irúrgica, y
en ancianos la recuperación funcional. ción en cara anterior de rodilla como resultado de presión en la zona); la
tendinitis y bursitis anserina o de la pata de ganso (dolor en zona medial
de epífisis tibia\ proximal, sobre la inserción de los tendones de sartorio,
Entesitis y bursitis en el codo semitendinoso y grácil, que aumenta al subir y bajar escaleras); la tendi-
nitis del bíceps femoral; la del poplíteo, y el síndrome de fricción de la
La epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en la inserción bandeleta iliotibial sobre el epicóndilo femoral.
común proximal de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo;
debe distinguirse de la compresión del nervio interóseo posterior en la El quiste de Baker es una dilatación de la bolsa serosa asociada al semi-
arcada de Fróhse del supinador. membranoso, conectada con la articulación de la rodilla y localizada en
el hueco poplíteo. En el niño, es indoloro y autorresolutivo. En el adulto,
La epitrocleítis (codo de golf) es un cuadro sim ilar que afecta a la inser- es secundario a alguna patología intraarticular (lesión meniscal, artrosis o
ción común proximal de la muscu latura flexora-pronadora del antebrazo. sinovitis crónicas, como la artritis reumatoide), y lo fundamental es iden-
La mayor parte de los casos de epitrocleítis y epicondilitis responden al tificar y tratar la patología responsable, ya que la simple extirpación del
tratamiento conservador (uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios mismo no resolverá el problema.
orales y uso ocasional de infiltraciones loca les con anestésicos y corticoi-
des); sólo ocasionalmente es necesaria la liberación quirúrg ica. En ocasiones, especia lmente en los pacientes con artritis reumatoide, se
produce ruptura espontánea del quiste, apareciendo un cuadro clín ico
La bursitis olecran iana (codo de estud iant e) es un cuadro generalmente que simula una tromboflebitis; esta sintomatología cede con elevación
autorresolutivo que sólo requie re tratamie nto sintomático. del miembro, reposo, calor local y AINE (Figura 60).
Espolón calcáneo y fascitis plantar De las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico, la resección de
fascia o fasciectomía es la más habitual. Esta puede ser limitada (re-
Una de las causas más frecuentes de dolor en el retropié (talalgia) es la in- sección de pequeñas porciones de fasc ia afectada), regional (resec-
flamación (como en la espondilitis anquilosante y otras artropatías sera- ción de toda la fascia afectada) o radica l (extensa, resección de toda
negativas) o irritación mecánica de la fascitis plantar. El espolón calcáneo, la fascia, tanto la afectada como la sana). A mayor agresividad, menor
que no es causa del dolor, es una prominencia ósea que se forma sobre riesgo de recidiva, pero mayor incidencia de comp licaciones. La ma-
la inserción calcánea de la fascia como respuesta a microtraumatismos yor parte de los pacientes se tratan mediante fasc iectom ía regional;
repetidos e inflamación . Habitualmente, el cuadro se trata con reposo re- al finalizar la resecc ión, la piel puede cerra rse de forma primaria en
lativo, plantillas de descarga y AINE; es excepcional que haya que recurrir los casos menos graves, pero en los pacientes con contracturas más
a la cirugía, cuyos resultados, por otra parte, no siempre son satisfactorios. intensas, puede ser imposible cerrar la p iel, pudiéndose optar por de-
jar que el defecto cutáneo cierre por segunda intención (técnica de
palma abierta de McCash) o cubrirlo con un injerto. En ocasiones, no
3.3. Enfermedad de Dupuytren es posible recuperar la extensión de los dedos sin realizar liberaciones
capsulares asociadas.
La enfermedad de Dupuytren es un proceso caracterizado por el desa- Existen otras opciones quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste
rrollo de nódulos y bandas de tejido fibroso en la fascia palmar y de los en seccionar las bandas fibrosas; se acompaña de tasas muy elevadas de
dedos, que ocasionan su contractura progresiva. Se caracteriza por una recid iva, y únicamente se considera indicada en pacientes ancianos con
proliferación intensa de miofibroblastos (fase proliferativa) que se alinean mal estado general e imposibilidad para ser sometidos a cirugía de mayor
con las líneas de tensión (fase involutiva) y depositan colágeno a lo largo envergadura . Actua lmente, se está probando la inyección de colagenasa
de las mismas, para finalmente desaparecer dejando sólo esas bandas pa ra la "rotura química" de las bandas fibrosas. En pacientes con recidiva
de tejido fibroso (fase residual). Existe microangiopatía asociada y afec- o diátesis de Dupuytren puede estar justificada la realización de una der-
tación de la dermis palmar. Entre las alteraciones bioquímicas y celulares mofasciectom ía, resección no sólo de la fasc ia, sino también de la piel
descritas se encuentran aumento de la re lación colágeno 111/colágeno 1y suprayacente, segu ida de cobertura de la pa lma con un injerto cutáneo
aumento de la concentración de ciertos factores de crecim iento (FGF-2, de espesor parcia l. En pacientes con contracturas extremas en los que, al
PDGF yTGF-¡3). recuperar la extensión de los dedos, se produzca isq uemia por el acorta-
miento de las estru cturas vascu lares, puede estar indicada la amputación,
Esta enfermedad es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente especia lmente en el quinto dedo.
en varones (de 7 a 15 veces), y su incidencia aumenta con la edad (suele
presentarse en pacientes de 50 a 60 años, y es excepcional en niños). Las principales compl icaciones del tratam iento qu irúrgico de la enfer-
Se piensa que se hereda siguiendo un patrón autosómico dominante medad de Dupuytren son lesión de los nervios colaterales de los dedos,
co n penetrancia incompleta, aunque sobre esa base heredofamiliar se isquemia por espasmo o lesión quirúrgica, hematomas, problemas cutá-
han descrito mú ltiples factores de riesgo, entre los que se incluyen al- neos y de cicatrización, edema, reactivación de la enfermedad de Dupu-
coholismo, consumo de tabaco, EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, tra- ytren, pérdida de movilidad digital, distrofia simpaticorrefleja y recidiva.
tamiento con ciertos fármacos anticonvulsivos y microtraumatismos de La incidencia de complicaciones es en torno al 20%, y la de recidiva, del
repetición . 25% al 80%, en función de la técnica empleada y las características del
paciente.
El término diátesis de Dupuytren se introdujo para describir el desarrollo
de contracturas en diversas localizaciones rápidamente progresivas en
pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes familiares, 3.4. Roturas agudas del tendón
enfermedad bilateral, afectación de toda la mano o del lado radial, ten-
dencia a la recidiva y asociación con contracturas simi lares en las plantas
de Aquiles
de los pies (enfermedad de Lederhose), el dorso de las articulaciones in-
terfalángicas proximales (nódulos de Garrod) y el pene (enfermedad de La rotura aguda del tendón de Aquiles es una lesión típica de varo-
Peyronie). nes de entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana .
La etiología es desconocida, salvo casos de infiltraciones previ as con
Clínicamente, la enfermedad de Dupuytren se ca racteriza por la aparición corticoides y de ingesta prolongada de estos o de quinolonas, aun-
de nódulos y bandas palpables asociados a contractura progresiva de los que se debe suponer siempre la presencia de una tendinosis previa
dedos. Suele ser bilateral, afectando más a una mano que a la otra . Afecta a la rotura. La clínica se presenta como un dolor intenso (similar al de
predominante e in icialmente al territorio cub ital de la mano. El quinto recibir una pedrada; hablándose de hecho del "s igno de la pedrada"),
dedo es el más frecuenteme nte afectado (-70%), segu ido, por orden, de acompañado en muchos casos de un chasquido y de impotencia fun-
los dedos cuarto, tercero, primero y segundo. cional para la flexión plantar activa. El d iagnóstico es clínico, consta-
tándose la inspección de un "hachazo" cutáneo con la depresión a la
El tratamiento qu irúrgico contin úa siendo el tratamiento de elección. palpación en la zona típ ica de rotura, a unos 6-8 cm de la in serc ión
Aunque la indicación de cirugía debe va lorarse en función de factores ca lcánea. La man iobra de Thompson ayuda en el diagnóstico y se
como edad del paciente, incapacidad fun cional y comorbilidades, suele realiza co locando al paciente en decúbito prono y comprimiendo la
considerarse indicada cuando existen contracturas de las metacarpofa- masa geme lar sin obtener una flexión p lantar pasiva, al estar roto el
lángicas de 30 o más grados o contracturas interfalángicas de 20 o más tendón de Aqu il es, encargado de transmitir el movimiento del siste-
grados. En los casos restantes, se puede opta r por la vig ilancia periódica ma aquíleo-ca lcáneo-p lantar (Figura 61). Es importante la sospecha
del paciente. diagnóstica en urgencias, pues algunas roturas del tendón de Aquiles
03 · Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
Traumatología 1 03
pasan inadvertidas en el momento de la primera asistencia, siendo infecciones de la piel (Kaandorp, Br. J. Rheumatol 1995). Un tercio de los
mucho más complejo el tratamiento quirúrgico y más larga la recu- pacientes son niños, la mayoría previamente sanos.
peración de una rotura crónica . El tratamiento puede ser ortopédico
(inmovilizac ión con yeso y/u ortesis en flexión plantar con neutral i- De los pacientes adultos, en cambio, sólo un 15% no tiene factores pre-
zación [cambio desde equino hasta posición plantíg rada del pie con disponentes. El uso de drogas endovenosas, VIH, y DM son los factores de
diferentes yesos sucesivos] progresiva du rante 6-8 semanas), o quirúr- riesgo más comunes. Se distinguen dos picos de edad: niños menores de
gico. El tra tamiento quirúrgico ofrece una recuperación más fiable y 5 años y adultos mayores de 64 años.
con menor porcentaje de rerroturas. La cirugía puede hacerse abierta
o miniinvas iva (para evitar problemas de cicatrizac ión cutánea en una El Staphylococcus aureus es la bacteria más frec uentemente aislada
región con mala vascu larización). En ambos tratamientos -ortopédico desde las articulaciones nativas (40-60 %). La mayoría son resiste ntes
o quirúrgico- es conveniente una carga precoz con bota ortopédica a la penicilina y en algu nos cent ro s más de la mitad son meticilino
en cuanto lo perm ita la cicatrización cu t ánea . La carga y movilización resistentes.
precoces se ha relacionado co n un menor número de comp licac iones
y de rerroturas. Neisseria Gonorrhoeae es un germen común en pacientes jóvenes sexual-
mente activos, especia lmente en mujeres embarazadas.
Fisiopatología
Clínica
Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multipli- Se deben buscar focos de infección (genitourinario, piel, pulmonar) y po-
cación de microorganismos piógenos. Es una patología que requiere alto tencia les puertas de entrada (punciones venosas, úlceras cutáneas, tinea
nivel de sospecha, ya que es una emergencia medicoqu irúrgica, que su pedis).
diagnostico y terapéutica tardia genera graves secuelas, incluso puede
llevar a la muerte. Principalmente afecta a cadera y rodilla. Pol iarticu lar en En niños la AS se ve principalmente antes de los dos años, con una
un 10-19%. gran preferencia por la articulación de la cadera. Un niño que co-
mienza con alte ració n de su función moto ra o que se niega a mover
Epidemiología su arti culación debe se r sometido a una com pleta y ráp ida evalua-
ción .
Los más importantes factores de riesgo para artrit is sépti ca son : edad
mayor de 80 años, presencia de DM o AR, prótesis de cade ra o rodilla e En los neonatos los signos son inespecíficos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Laboratorio Clasificación
En el estud io de liqu ido sinovia l las pruebas más importantes son: el re- Aguda:
cuento leucocit ario, la microscopía polarizada, la t inció n de Gram y el cul- Hematógena .
tivo del liqu ido sinovia l. Por contig üidad.
Postraumáti ca .
Más de 50.000 células por mm 3 con más de 80% de PMN es sugerente Posquirúrg ica.
de AS, sin emba rgo estos va lores tienen una considerable sobreposicíon
con los encontrados en artritis no infecciosas. Subaguda.
Crón ica .
La determ inación de la glucosa y de la lactato deshidrogenasa no pro-
veen información adicional. La osteomielit is aguda hematógena es la más frecuente.
El hemocu ltivo puede ser posit ivo en un 50 o/o de los pacientes con AS no Patogenia:
gonocócica, incluso con cult ivo de liq uido sinovial (-) . Bacteremia.
30% trauma loca l.
Un 66% de los pacientes con AS t ienen un hemog rama con leucocitosis 30-50% infecció n en otro sit io.
y neutrofi lia, pero est os exámenes no son lo suficientemente específicos.
Fisiopatología
La PCR y VHS es se nsible pero poco especifica.
La bacteri a colo niza y se reprod uce en zonas de estasis vascu lar pravo-
La reacción de polimerasa en cadena (PCR): sirve para la detección de ca ndo trom bosis en las venas sinu soida les, principa lmente en las metafi-
DNA bacteri ano en el liq uido y tejido sinovial. sis, do nde hay mayor crecimiento óseo y la médula es hi pocelular respec-
to a otras área s. Post eri ormente baj a la t ensió n de 0 2, d ismi nuyendo la
Estudio radiológico fag ocitosis. Se provoca una reacció n infl amato ri a, li berándose citoqui nas
(PgE, TNF, TGFa, + t oxinas bacteri anas). Hay daño va scular y fi nalmente la
Radiografía formación del absceso con hueso necróti co, conocido como secuestro.
La reacció n del hueso a la infecc ió n se llama involucro.
No es útil para el diagnostico precoz de artritis séptica. Sirve para evaluar
el estado inicial de la articu lación y pa ra descarta r osteomielitis contigua. Recordar que en los ni ños menores de 18 meses la metafisis de hombro,
cadera, rad io proximal y tobillo son intracapsulares, donde la asociación
Ecografía entre osteom ielit is aguda y artrit is séptica es m uy frecuente.
Es usada para distingu ir las masas liquidas de las sólidas. Especialmente Clínica
úti l pa ra detectar derrame art icula r de la cadera en el niño.
El paciente refi ere do lo r óseo loca lizado (one finger pain) y claudicación
TAC de inicio insidioso. Hay fi ebre en menos del 50% de los casos.
Es útil para eva luar articu laciones de compleja estructura anatómica, Son signos ta rdíos: la impotencia func ional, eritema y ca lor loca l. En artri-
como cadera, hombro, sacroiliacas y esternoclavicu lar. t is séptica secundaria se ve el derrame articu lar.
Corresponde a una infección del hueso como órgano, que afecta cavidad Resonancia nuclea r magnética : alta sensibilidad y especificidad. Permite
medular, periostio, y el tejido óseo. diagnostico precoz y evalúa extensión a partes blandas.
03 · Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
Traumatología 1 03
Microbiología: Clínica
Stafilococo aureus 80-90o/o. Meticilino resistente en frecuencia cre-
ciente hasta un 25%. Son infecciones invasivas. El paciente habitualmente se presenta con dolor crónico y drenaje de
Streptococo grupo B en neonatos. secreción (serosa o purulenta) a través de una fístula. Si la fiebre está pre-
Sospechar Kingella kingae en cultivos negativos y si hay masa de par- sente, es de baja cuantía .
tes blandas sospechar piomiositis.
Gonococos en adolescentes y adultos. La evolución tiende a ser larvada y lentamente progresiva. Si un trayecto
fistuloso se obstruye, el paciente puede presentarse con un absceso loca-
Tratamiento lizado y/o infección aguda de partes blandas.
Secuelas Microbiología:
Se debe realizar cultivo con muestra de tejido antes de realizar anti-
En general si el tratamiento es oportuno tiene buena evolución, pero bioterapia empírica .
pueden haber secuelas a la rgo plazo como: El germen más frecuente es Stafilococo aureus.
Necrosis de epífisis. Estudio imagenológico:
Anquilosis. Radiografía: contribuye con importante información. Puede ob-
Rigidez. servarse destrucción cortical con formación de nuevo hueso pe-
Asimetría de long itud. riostal, formación de abscesos (cavidades) fistulizados y secuestros
óseos.
Osteomielitis hematógena subaguda:
Cuadro clínico poco frecuente, de curso insidioso. En general diagnostico Cintigrama
a las 2-3 semanas. Los gérmenes son de baja virulencia, generalmente
Stafilococo aureus sensible. El cintigrama óseo con Tc99 es el que t iene mejor sensibil idad y especifici-
dad para la osteomie litis crónica . Sirve también para evaluar la extensión.
VHS +en SOo/o. Cu lt ivos por punción + SOo/o.
\ TAC
El tratamiento consiste curetaje, remoción de secuestros y toma de biop-
sias (se debe descarta r sarcoma de Ewing), segu ido por la adm inistración Evalúa la arquitectura del t ej ido, la presencia de secuestros y ubicación.
de antibióticos durante 6 semanas aproximadamente. Muy útil para la planificación quirúrg ica.
" El esguince más frecuente es el del ligamento pero neo astraga- son importantes, es preciso realizar una meniscectomía parcial
lino anterior (parte del ligamento lateral externo) de tobillo por por vía artroscópica.
mecanismo de inversión del mismo.
" Las indicaciones para la colocación de un aloinjerto meniscal,
" Otra lesión ligamentosa frecuente es la de los ligamentos late- según el grupo de estudio europeo de trasplante menisca l, son:
rales de la rodilla, al valgo el lateral interno o al varo, latera l ex- Edad < 50-55 años.
terno. Meniscectomía previa .
Dolor en el compartimento femorotibial afectado.
" La lesión del ligamento cruzado anterior es la causa más fre- Eje alineado.
cuente de derrame rápido tipo hemartros, y cursa con una ines- Rodilla sin inestabi lidades ligamentosas asociadas.
tabilidad anterorrotatoria de la rodilla que a menudo obliga a
su reparación mediante autoinjerto, en jóvenes y deportistas. " La tendinitis del supraespinoso es la causa más frecuente de
hombro doloroso y la tendinopatía más frecuente; un arco do-
" Las lesiones meniscales producen un derrame lento sinovial y loroso de abducción y el dolor nocturno deben hacernos sos-
clínica de dolor intenso referida a la interlínea articular con los pechar. La acromioplastia artroscópica puede resolver el cuadro
giros y la flexión de la rodilla. Si el dolor y la limitación funcional en los casos refractarios.
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor 1) Pacientes ancianos con mal estado general.
muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 días de 2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años) .
evolución, que le impide dormir. La movilidad activa del hombro 3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo.
es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la 4) Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad.
región anterior del manguito de los rotado res y de la cabeza hu-
meral. La radiografía simple es rigurosamente normal. Nuestra RC: 1
actitud deberá ser:
Respecto del manguito ro-
1) Infiltración local de corticoide y anestésico local. tador del hombro, señale la
2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local. respuesta incorrecta:
3) Resonancia magnética.
4) Ecografía. 1) Está formado, entre otros
tendones, por el supraes-
RC: 2 pinoso y por el subesca-
pular.
Un paciente varón, de 60 años, acude a urgencias por dolor en 2) Su inflamación produce
la rodilla, dificultad en la flexión y ligero derrame. Comenta que, dolor en el arco de abduc-
hace unos días, al ponerse en cuclillas, notó un chasquido articu- ción del brazo.
lar y un leve dolor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 3) Su rotura precisa de trata-
miento quirúrgico a cualquier edad.
1) Necrosis del cóndilo femoral interno. 4) El tratamiento quirúrgico de su inflamación y rotura puede rea-
2) Rotura del menisco externo. lizarse por artroscopia.
3) Rotura del menisco interno.
4) Cuerpo libre intraarticular. RC: 3
RC: 3
03 · Lesiones traumáticas
e inflamatorias de partes blandas
_Tr_aurnatoJog ía
•
Sistema nerVIOSO periférico
Raíz dorsal
Por tanto, el tratamiento de todas las neuroapraxias y la mayor parte de Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquellas en las que
las axonotmesis es la observación del paciente y la realización de ejer- hay avulsión, de las raíces en el trayecto entre la salida de la médula y el
cicios de rehabilitación, para mantener un rango de movi lidad pasiva ganglio raquídeo en el que se albergan los somas de las neuronas sensi -
norm al en las articu laciones para lizadas, de forma que cuando se recu- t ivas. Son lesiones en las que se produce frecuentemente necrosis neu-
pere la función motora, no existan rigideces que limiten la movilidad ronal y, en ocasiones, piramidalismo, así como un desgarro dura! que da
activa. Un porcentaje pequeño de axonotmes is no consegu irá recupe- lugar a un pseudom ielomeningocele. Las lesiones posganglionares, por
rarse por sí sólo, debido a que, si el traumatismo inicial produj o mucha el contrario, se producen dista lmente al gangl io raquídeo. Diferenciar si
inflamación, se forma en ocasiones tejido cicatriza! que bloquea el ac- se trata de una lesión preganglionar o posganglionar es fundamental, ya
ceso de los axones en proliferación al tejido conjuntivo distal; en estos que las primeras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden
casos, el tratamiento consiste en extirpar quirúrgicamente este tejido serlo. La Tabla 12 recog e las diferencias entre lesiones preganglionares y
cicatriza!, procedimiento denominado neurólisis. posganglionares.
El tercer grado lesiona! de Seddon se denomina neurotmesis, y consiste La afección del serrato anterior, el romboides y el diafragma se explica
en la sección de un nervio con interrupción tanto de los axones como del en las lesiones pregang liona res por la lesión de los nervios que emergen
tejido conjuntivo que forma el nervio, con la consiguiente d ificultad para a nivel radicu lar (torácico largo, escapula r dorsal y frén ico). Asim ismo, la
que los axones en pro li ferac ión encuentren su cam ino hacia el órgano apa ri ción de síndrome de Bernard-Horner se explica por la lesión de fi-
diana . bras simpáticas cuando se prod uce una avu lsión de D l (a veces de CS).
El sig no de Tinnel consiste en la aparición de parestesias en un territorio
No es posible suturar axones, pero sí es posible restablecer la continuidad anatómico defin ido al percutir sobre un tronco. La denervación paraver-
del tejido conjuntivo nervioso med iante una sutura que se apoye en el tebral en las lesiones pregangl iona res se explica por la lesión de las ra-
perineuro (sutura fascicu lar o perineura l, deseable siempre que el ca libre mas dorsa les de las raíces medu lares. Fina lmente, la respuesta axonal es
del nervio permita su realización técnica) o epineuro (sutu ra epineural). la aparición de una triple respuesta (vasodilatación, pápula y areola) tras
Por tanto, el tratamiento de las neurotmesis es la sutura nerviosa, que la inyección subcutánea de histam ina en el territorio afectado por una
debe realizarse lo antes posible. lesión preganglionar.
Tratamiento
4.2. Lesiones traumáticas
El tratamiento ortopédico consiste en el empleo de 1) férulas y ortesis
del plexo braquial posicionales, 2) movilización articular pasiva y activa, 3) protección de las
zonas anestésicas, y 4) control de los cuadros dolorosos. La exploración
quirúrgica del plexo braquial en el momento agudo (inmed iatamente
Lesiones traumáticas del plexo braquial después de la producción de la lesión) está indicada en lesiones abiertas
Grupos musculares Ser rato anterior, romboides, diafragma, extremidad Sólo extremidad superior
paralizados superior
Conducción nerviosa Puede haber conducción sensitiva Ausencia tanto sensitiva como motora
Figura 63 . Descompresión del nervio mediano en el tun e! ca rpiano Figura 64. Neuropatía crónica del cubital mostrando garra cubital
y atrofia hipotenar
Cuadros de compresión del nervio cubital
El lugar más frecuente de compresión del radial es el arco fibroso proxima l Aunque se han descrito cuadros compresivos crónicos de muchos de los
del músculo supinador cort o (la llamada arcada de Frohse}. Se caracteriza nervios de la extrem idad inferior (peroneo comú n, peroneo superficial,
por dolor sobre la masa muscular distal al epicónd ilo, por lo que puede sura l, rama para el sepa rador del quinto dedo del pie, etc.), los más impor-
confund irse con una epicondilitis. Tras una fase de tratam iento conser- tantes so n los sigu ientes:
vador, si no hay resp uesta, puede procederse a la liberación quirúrgica.
Meralgia parestésica
Otras zonas donde puede verse comprometido el nervio rad ial es a nivel
del tabiq ue interm uscu lar latera l del brazo por fracturas de diáfisis hume- Compresión del nervio femorocutáneo o cutáneo femora l entre el liga-
ral y en el tercio dista l del antebrazo, donde se afecta la rama sensitiva mento ingu inal y la espina ilíaca anterosuperior. Es más frecuente en per-
superfi cial, denominándose "chei ralgia parestésica" o síndrome de War- sonas con abdomen g lobu loso (pacientes con obesidad mórbida, em-
tenberg. barazadas, etc.), responsab le directo de la compresión, y también puede
El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el atrapa miento del nervio La Figura 67 resume los cuadros compresivos más importantes del siste-
tibial posterior en el canal retromaleolar media l (en el que se encuentra ma nervioso periférico.
Rama comunicante
Figura 66. Representación esquemática de la localización del neuroma de Morton y pieza quirúrgica del nervio engrosado
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Neuroma de Morton
RC: 3
Tumores y lesiones
ósea s pseudotu morales.
Tumores de partes blandas
Sobre todo, hay que saber manejar los casos clínicos; lo más práctico es conocer
de forma g eneral sus localizaciones más habituales, la edad y las características radiológicas
(generales y específicas de algunos tumores) . De forma más concreta, es conveniente repasar
el osteocondroma, las metástasis, el osteoma osteoide y el quiste óseo esencial,
y no hay que olvidarse de los malignos del niño: Ewing y osteosarcoma.
Los tumo res óseos y de par tes blandas son, en general, lesiones poco Edad
frecuentes. Los de partes blandas son más frecuentes que los óseos y las
lesiones benignas y pseudotumora les son más frecuentes que las malig- La edad del paciente es uno de los datos de mayor utilidad para el diag-
nas (Figura 68). El tumor óseo benigno más frecuente es el osteocondro- nóstico diferencial. Existen ciertos tumores que son típicos de ciertas eda-
ma, el tumor óseo maligno más frecuente lo constituyen las metástasis, des de la vida:
y el tumor óseo ma ligno primario más frecuente es el mieloma, seguido Recién nacido: metástasis de neu roblastoma .
en orden por osteosarcoma, sarcoma de Ewing y cond rosarcoma. Estas Infancia y adolescencia: qu iste óseo unicameral, condroblastoma.
lesiones se clasifi can habitualmente en función del tejido que predom ina Infancia, adolescencia y adulto joven: qu iste óseo aneurismático,
en la matriz tu mora l y de su caráct er ben igno, ag resivo loca lmente o ma- osteosarcoma, tumor de Ew ing.
ligno (que le viene dado por su capacidad de prod ucir metástasis), como Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de cé lulas gigantes.
se recoge en la Tabla 13. Adulto: condrosarcoma.
Paciente de edad avanzada: metástasis, m ieloma.
Partes blandas
Radiología simple
j Hueso
La radiología simple es la técnica de imagen de mayor util idad para el diag-
nóstico de los tumores óseos. La imagen rad iológica suele orienta r hacia la
benign idad o mal ign idad de las lesiones. Las benignas suelen tene r un pa-
Los más frecuentes
trón geográfico (bien delim itado) (Fig ura 69), m ientras que las agresivas o
malignas t ienen un patrón permeativo (se mezclan d ifusamente con tejido
sano) o destructivo (erosión de tej ido y ruptu ra de corticales). Algunos tu-
mores agresivos también pueden desencadenar la formación de hueso en
Benignos el periostio en un intento de contener el tumor, apareciendo finas láminas
superpuestas (imagen en capas de cebolla, como en el tumor de Ewing y
Osteocondroma
la osteomiel it is) (Figura 70) o calcificaciones de las fibras de Sharpey (fibras
1.0 Metástasis: mama y próstata
colágenas de inserción ósea de ligamentos, múscu los y tendones) (imagen
(b lástico)
2. 0 > 50 años: m ieloma en sol naciente) o de las zonas de despegam iento perióstico (triá ngulo de
3.0 Niños: osteosarcoma. Ew ing Codman), como en el osteosarcoma. En muchas ocasiones se puede esta-
blecer un d iagnóstico de sospecha con base en la local ización y aspecto
Figura 68. Epidemiología de los tumores de partes bl andas y hueso radiológico de la lesión (Tabla 14).
Traumatología 1 05
Localmente
Benignos Malignos
Agresivos
Formadores de hueso Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarcoma
Osteoma
Formadores de cartílago Osteocondroma Condroblastoma Condrosarcoma
Condroma (encondroma
y condroma perióstico)
Geográfico con bordes bien Tumores y lesiones Cuerpo: hemangioma, metástasis, m ieloma, granuloma eosinó-
del imitados, escleroso o no paratumorales benignas filo.
Osteomiel itis Elementos posteriores: osteoma osteoide, osteoblastoma.
Osteoma osteoide
Tumor típico de adultos jóvenes que ocas iona dolor sordo e inten-
so, de predominio nocturno, que cede con aspirina y otros Al NE.
Radiológicamente constan de un nidus lítico de pequeño tamaño(<
1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso. Su locali-
zación más frecuente es fémur prox imal. Otras loca lizaciones carac-
terísticas son las falanges de las manos y los elementos ve rtebrales
posteriores. En los huesos largos, habitua lmente se loca liza en la zona
central o al final de la diáfisis. Estos tumores pueden reso lve rse espon-
táneamente entre cinco y siete años, de fo rm a que en los pacientes
que cons ig uen un buen co nt ro l del dolor co n AIN E, puede estar ju s-
tificada la observac ió n. En caso cont rari o, se opta po r el tratam iento (a) Quiste óseo esencial en fémur proximal
quirú rg ico. La cirugía trad iciona l (extirpac ión quirúrg ica de l nidus) se (b) Imagen flu oroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo
remodelable
está reemp lazando por la ab lación g uiad a con TC, ut ilizando elect ro-
dos de rad iofrecuenc ia. Figura 73. Quiste óseo
Condrosarcoma
proximal y húmero proximal; es excepcional que ocurra en la parte distal Con los regímenes actuales de resección quirúrgica con márgenes am-
de las extremidades. plios, asociada a quimioterapia preoperatoria y posoperatoria, la supervi-
vencia a los cinco años es del 70%. Aunque siempre que sea posible, se
Clínicamente, suelen causar dolor local. Radiológicamente, suelen ser tu- intenta preservar el miembro, existen situaciones en las que debe consi-
mores grandes con tendencia a amoldarse a la morfología del hueso en derarse la amputación (factores de mal pronóstico, recidiva, afectación
el que asientan, presentan calcificaciones y no se acompañan de reacción de la parte dista l de las extremidades, fractura patológica). En presencia
perióstica . El factor pronóstico más importante es el grado histológico del de metástasis pulmona res, puede intentarse la resección tanto del tumor
tumor; la mayor parte de los condrosarcomas son de baj o grado, y en pri mario como de las metásta sis. Los principales factores de mal pronós-
ocasiones resultan difíciles de diferenciar histológ ica mente de los cardo- t ico son:
mas. Estos tumores son resistentes a la rad ioterapia y quimioterapia, por Presencia de metástasis en el momento del d iagnóstico (superviven-
lo que el tratamiento de elección es la resección quirúrgica. cia 10-20%).
Mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria (escasa necrosis tu-
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico) moral en la pieza resecada).
Expresión del gen de res istencia a múltiples fármacos (gen MDR) que
Este tumor presenta una incidencia bimoda l: la segunda década de la vida codifica la glucoproteína-p, proteína de membrana que bombea fár-
es la edad en la que más frecuentemente se d iagnostican osteosarcomas, macos quimioterápicos fuera de la célula.
pero se produce un segundo pico de incidencia en pacientes de edad Valores elevados de fosfatasa alcalina y LDH .
avanzada (séptima década) con antecedentes de enfermedad de Paget
o radioterapia. Se asocia al retinoblastoma y al síndrome de Li -Fra umeni. El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por un patrón osteolíti-
Su loca lización más frecuente la constituyen las metáfisis de fémur distal co con escasa producción de osteoide y cavidades separadas por septos.
y tibia proximal. El tipo histológico más frecuente es el intramedular de No está tota lmente claro si esta va riante tiene peor pronóstico que el
alto grado (-85%), tumor ag re sivo localmente y con elevada tendencia intramedular de alto grado. También existen una serie de osteosarcomas
a metastatizar, fundamentalmente a pu lmón, y menos frecuentemente, a de bajo g rado (intramedular de bajo grado, periosta l y parostal) que no
hueso (con frecuenc ia el mismo hueso, las llamadas metástasis satélites o requieren habitualmente quim ioterapia y raramente originan metástasis.
skip metastasis). Clín icamente, cursa con dolor, las pruebas de laboratorio
muestran aumento de la fosfatasa alcalina, y radiológicamente aparece Sarcoma de Ewing y tumor
como una lesión lítica con áreas blásticas, patrón permeativo y reacción
neuroectodérmico primitivo
perióstica (sol naciente, triángulo de Codman) (Figura 77).
Metástasis
Grupo heterogéneo que incluye desde tumores inactivos como los li- Figura 78. RM coronal correspondiente a un histiocitoma fibroso
pomas subcutáneos (tumor ben ign o de partes bla ndas más frecuente) maligno localizado en región inguinal derecha (flecha)
hasta tumores agresivos como los desmoides (fibromatosis agresiva), que
requ ieren tratamiento mediante resección ampl ia, radioterapia y quim io- Rabdomiosarcoma
terapia y tienen una elevada tendencia a recidivar.
El rabdomiosarcoma es un tumor maligno del músculo estriado. En el
Sarcomas de partes blandas paciente pediátrico, el rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas
más frecuente con una incidencia de 4,5 casos por millón. La mitad de
Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo heterogéneo de tumores, estos casos se presentan en la primera década de la vida.
poco frecuentes, que pueden originarse en cua lq uier parte del cuerpo.
Las loca lizaciones más comunes de este tumor son la cabeza, el cuello, la
Son más frecuentes que los sarcomas óseos. Se clasifican en función de l vej iga, la vagina, los brazos, las piernas, y el tronco.
tejido del que se supone que proceden (l iposarcoma, sa rcom a sinovia l,
fibrosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma de célu las claras, etc.). Se presen- xExiste n va ria s clasificaciones, pero la más utilizada en la actualidad divide
tan con mayor frecuencia entre los 50 y los 65 años de edad, afectándose el rabdomiosarcoma en cuatro tipos que se describen a continuación:
sobre todo las extremidades. El rabdomiosarcom a es el más frecuente en Embrionario: el más común, representa el 60% de todos los rabdo-
los niños (< 1O años) y el histiocitoma fibroso maligno el más frecuente miosarcomas y el 1Oo/o aparece durante el primer año de vida. Existe
en los adultos (Figura 78). Existen factores de ri esgo que aumentan la s una va ri edad conocida como botrioides (submucoso).
probabiliadades de padecer sarcomas de partes blandas. La exposición Alveolar: el más común en adolescentes, es el más agresivo y repre-
a radioterapia previa, exposición al arsén ico inorgánico, algunos virus senta el 30% de todos los rabdomiosarcomas.
(Epstein Barr y herpes-8 en pacientes inmunodeprimidos), aumentan el Pleomórfico: el m enos común - re presenta el 1Oo/o de los rabdomio-
riesgo de padecer este tipo de tumor. Las personas que padecen algunos sarcomas- se produce en adultos entre los 30 y los 50 años.
síndromes -Li-Fraumeni, von Recklinghausen (neurofibromas y schwan-
nomas), tumor gastrointestinal estroma! famil iar, supervivientes de re- Recientemente, se están descubriendo genes y rutas genéticas alteradas
tinoblastoma hereditario, Werner, Bloom, leiomiosarcoma y cánceres que pueden influir en el desarrollo de un rabdom iosa rcoma. Las metásta-
de células claras (fumarato-hidratasa), Rothmund-Thompson- también sis se encuentran en el 35% de los pacientes y los órga nos más afectados
muestran un riesgo mayor de padecer sarcomas de partes blandas. son el hígado, los pulmones y el cerebro.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
La sintomatología del rabdom iosarcoma depende de la loca lización del La ciru gía se combina habit ualmente con qu imioterapia (vincristina,
tumor. La biopsia, la reso nancia magnética y la TAC pueden ayuda r al actinom icina, isofosfamida), y con radioterap ia (habitual mente braqui-
diag nóstico y estadiaje. terap ia).
El tratam iento depende del tipo de rabd omiosa rcoma y de su loca lización . La Figura 79 res ume los principa les t umores óseos.
Granuloma eosinófilo
Cráneo, axial < 1O años. Maligno
Histiocitosis de células de Langerhans
Lesiones en "sacabocados", vértebra plana
Osteoma
Cráneo Lesiones en "sa cabocados"
20-30 años. Lesión
ósea madura
Mieloma óseo
Cráneo, raquis (ant.)
40-60 años. Tumor maligno más
frecuente. Osteoporosis (activa
Hemangioma osteoclastos)
Cráneo y raquis
(cuerpo)
40-60 años. Vascular
Tto.: curetaje Osteoblastoma
o radioterapia Raquis (posterior)
20-30 años. Benigno > 2 cm
Condrosarcoma
Cinturas y axial
Sacro, clivus
30-60 años. Mal igno Deformidad
40-70 años. Maligno
radiorresistente en "cayado de pasto r"
Restos notocorda
y quimiorresistente
Niñas. Se asocia
Osteoma osteoide a síndromes
Femorotibial. Raqui s (post.) endocrinos (S. Aibright)
20-30 años. Benigno. Frecuente.
Osteoblástico. Dolor nocturno
que cede con aspirina
Nidus Encondroma
Falanges de la mano (90%)
20-30 años. Benigno
Fibroma no osificante Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci
8-20 años. Desaparece Maligniza n 2% (1 0% si múltiples)
en la adolescencia
Osteocondroma
Durante crecimiento
Tumor óseo benigno prim ario más frecuente
Síndromes de compres ión
Maligniza < 0,1 % Adamantinoma
Diáfi sis tibial (90%)
20-50 años. Maligno. Radiolúcido
en "pompa de j abón"
Ortopedia infantil
y del adolescente
El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor parte del tiempo
de dedicación. También se debe repasar las patologías muy frecuentes en el niño, como
son las fracturas incompletas y epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay que saber
identificar las características morfológicas normales del niño en función de la edad, frente
a las patológicas.
[[~
Tipo 111. El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue
La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo a través de la tisis. En la tisis t ibia! distal, donde es muy frecuente, se
se da en niños más pequeños, con fractu ras cerca nas ~
denomina fractura de Chaput-Tillaux (Figura 81 ).
a las fisis más activas (rodilla y zonas alej adas al codo Recuerda Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende ha-
en mi embro superior) y con deformidades en la mis-
ma dirección del plano principal de mov imi ento de cia la metáfisis desprend iendo un fragmento metafisario triangular,
dicha extremid ad¡ no se corrigen b ien las deformida- como en las tipo 11. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.
des en el plano rotacional. Tipo V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y
proliferativa.
Traumatología 1 06
Fracturas en rodete y en tallo verde
e incurvación plástica
Figura 80. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis Figura 82. Tipos de fracturas del niño
Otros autores han añadido un sexto tipo que hace referencia a las lesiones
de las estructuras periféricas fibrocartilaginosas del cartílago de crecimien-
to, y también hay autores que ponen en duda la existencia real de lesiones
tipo V. El tipo 1es frecuente en niños pequeños, y los tipos restantes apa-
recen más cerca de la adolescencia. El tipo más frecuente es el 11, loca liza-
do muchas veces en el radio dist al. En determinadas localizaciones (tibia
distal, húmero distal, radio distal) se producen ocasionalmente epifisiólisis
tipo 111 en un plano y IV en otro plano, recibi endo el calificativo de fractu-
ras triplanares. Determinadas epifisiólisis, como la femoral distal, requieren
mucha energía, son inestables y pueden asociarse a lesiones importantes,
por ejemplo, de la arteria poplítea. Los tipos 1 y 11 se pueden tratar de for-
ma conservadora mediante reducción y escayola. Los tipos 111 y IV (y por
extensión, las fracturas triplanares desplazadas) son subsidiarios de trata-
miento quirúrgico. El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto mayores sean
el grado de desplazamiento y el tipo de lesión. Las repercusiones de una
epifisiodesis son mayores cuando afecta a una fisis muy activa (fémur dista l,
por ejemplo) y cuando el niño es muy pequeño (queda mucho hueso por
formar). Si se establece una epifisiodesis, puede intentarse la resección del
puente óseo, la distracción de la hemifisis o fisis afectada o la epifisiodesis
de la fisis sana o de la fisis de la articulación contra lateral. Figura 83. Fractura en rodete
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Las fracturas en tal lo ve rde ocu rren cuando una inflexión rompe la cortica l en Las fractu ras desplazadas co mprimen las estru ct uras vasc ulonerviosas
un lado, pero la cortical contralateral se arru ga y abomba sin romperse. Ocu- del codo, pudiendo lesionarla s. La lesión nerviosa ag uda más frecuente-
rren con mucha frecuencia en el antebrazo (d iálisis de cúbito y rad io), pre- mente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama
sentan una marcada angulación clínica y son inestables; requieren reducción del mediano; su fun ción se explora pidiendo al paciente que j unte fuer-
y una vigilancia estrecha para detectar y t ratar redesplazamientos (Figura temente los pulpejos de los dedos prim ero y seg undo, mientras el ex-
84). Las incurvaciones plásticas son deformaciones sin fractura que pueden plorador trata de sepa rarl os. Además, la co mpresión de la vena braqu ial
pasar desapercibidas en la radiografía. Requieren reducción e inmovilización. por el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del antebrazo, a
cuya distensión contri buye además el hematoma procedente del foco de
fractura . Por todo ello, estas fracturas son las que con más frecuencia cau-
san síndro me compa rtim enta! en el niño, y su incidencia es directamente
proporcional al t iempo que la fractura pase sin reducir.
Subluxac ión de la cabeza del radio fu era del ligamento anu lar, que ocu- Fractura supracondílea
rre en niños de entre uno y tres años como resultado de una tracción
axial sobre el miembro superior (alza r al niño cog iéndole de las manos,
1.• pulso radial
sujetar bru sca mente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, 2.• pulso cubital
etc.) (Figura 85). Cursa con dolor, codo en sem iextensión, antebrazo en
pronación y ausencia de movilidad activa de la extrem idad superior afec-
tada. La radiografía sim ple es normal. Requiere diagnóstico diferencial Negativo Positivo
con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de codo. El tratamiento
co nsiste en supinar forzadamente el antebrazo en extensión, y a co nti- Reducción urgente Rad iografía
nuación, flexiona rlo. No se requiere inmovi lizació n posterior.
~
No recupera Recupera pulso
~
Desp lazada No desplazada
pulso
+ ¡ ¡ ¡
Exploración abierta Fijación con Kw Agujas Yeso
arteria humeral
Cuidado
Compresión
cubital tardía
Figura 86. Actitud ante una fra ctura supracondíl ea del niño
Anomalía congénita más frecuente del hombro. Consiste en la eleva- La exploración de la estabil idad de la cadera es parte de la exploración neo-
ción de un omóplato hipoplásico con respecto a la caj a torácica. En natal rutinaria real izada en las primeras 72 horas de vida a todo recién naci-
una tercera parte de los casos, existe un hueseci llo anóma lo, deno- do. La cadera neonatal norma l puede separa rse 90°, hasta tocar con la cara
minado hueso omovertebral, constitu ido por una p laca romboidal de lateral del muslo del niño en la cam il la de exploración. Cuando la cadera
cartílago y hueso, en el seno de una fuerte va ina aponeurótica que se está luxada, no es posible sepa rarla por completo. En tal caso, se real iza la
extiende desde el ángulo superior del omóp lato hasta la apófis is espi- maniobra de Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la cara medial
nosa, apófisis transversa o lám ina de una o va rias vértebras cervica les del muslo del recién nacido y los dedos índ ice y medio en su cara lateral, se
distales. realiza una abducción progresiva, acompañada de presión anterior sobre
la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodil la a 90° de flexión. La in-
Clínicamente, se caracteriza por una disminución indolora de la movili- troducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como un chasquido, al
dad escapulocostal que lim ita la separación del hombro, si bien la movili- saltar la cabeza sobre el reborde aceta bu lar posterior, y revela que la cadera
dad escapulohumeral es normal. estaba luxada y es reductib le. En los casos más graves o evolucionados, la
maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera. Si la cadera tiene una
Si la deformidad e inval idez son incapacitantes, se puede plantear el tra- separación completa, se realiza la maniobra de Barlow; consiste en colocar
tamiento quirúrgico con especial cuidado para no lesiona r el plexo bra- la cadera en flexión y aproximación y la rodi lla en flexión, para presionar
quial. con el dedo pulgar en la ing le sobre la extremidad proximal del fémur, tra-
tando de desplazarla en sent ido posterior hasta percibir un resa lte o chas-
Deformidad de Madelung qu ido que coincide con la luxación de la cabeza; indica que una cadera es
luxable. Por tanto, el diagnóstico clín ico de luxación congénita de cadera
Angulación progresiva del radio hacia vo lar y cub ital. Es más frecuente en se realiza cuando se encuentre alguna de estas tres alteraciones: limitación
el sexo femenino y bilateral en dos tercios de los casos. de la abducción, maniobra de Ortolani o maniobra de Barlow (Figura 88).
Es aconsejable que esta exploración se rep ita a las seis semanas y entre
Se debe a hipofunción de la porción cubital de la tisis rad ial distal, y gene- los 6 y 1O primeros meses de vida. Existen algunos neonatos en los que la
ralmente se manifiesta al fina l de la niñez o en la adolescencia . Cursa con ún ica alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o click
dolor insidioso, prominencia dorsa l progresiva de la cabeza del cúb ito y de la cadera, que en muchas ocasiones carece de significado patológico.
limitación de la movilidad. Los casos muy sintomáticos pueden tratarse La ecografía es la prueba de elección para valorar estos chasqu idos, y per-
mediante osteotomía cune iforme radial asociada a acortamiento de la mite etiquetar la cadera como normal o displásica. Otros hallazgos clínicos,
extremidad distal del cúbito. como la asimetría de pliegues g lúteos, son menos va lora bies.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
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Fa ctores Sexo femenino Distribución Sexo masculino Sexo mascul ino Sexo masculino
de ri esgo Laxitud familia r hematógena Infección vía Alt. coagulabilidad Obesidad
Presentación nalgas 5. aureus respiratoria sanguínea Alt. madu ración sexual
Macrosomía Estreptococos Factores mecánicos Alt. endocrinas
del grupo B
·Oiigohidramnios
Clínica Barlow+ Cuadro séptico Dolor irradiado Claudicación Dolor crónico
Ortolani + Inmovilización a la rodilla Limitación de la Limitación de la
Limitación del miembro afectado Marcha dolorosa rotación interna y rotación interna y
de la abducción Cojera abducción dolor sin traumatismo
Marcha dolorosa previo
Asimetría de pliegues
Diagnóstico Ecografía (elección) Ecografía De exclusión Rx Rx
Rx a partir de los 3 Artrotomía Ecografía
meses RM (diagnóstico
precoz)
Tratamiento < 6 m: arnés de Pavlik Artrotomía urgente+ Sintomáticos Buen pronóstico: Epifisiodesis in si tu
6 m-24m: AB i.v. Observación y tto. < 1/3 =sin reducción
osteotomías femorales sintomático previa> 1/3 reducción
y1o aceta bu la res Mal pronóstico: previa
> 24m: reducción Conservador [iiJ ortesis Osteotomía, si está
abierta de centraje muy avanzado
y osteosíntesis Qx [iiJ osteotomía
Métodos complementarios
fndice A parti r de los 6 meses resulta difíci l inmovi lizar a niños más gra ndes y
cada vez más activos en un arnés de Pavli k. Más aún, los cambios pato-
lógicos del niño mayor impiden la consecución de la reducción con el
simple uso del arnés y las tasas de fracaso superan el 50% por lo que su
uso de forma aislada no se considera aceptable.
¡ ¡
- ~ - ~
<5-7 mm >5-7 mm
contraste medial contraste medial
Figura 90. Radiografía de luxación congénita de cade ra izquierda acumulado acumulado
Reducción abierta
Sí No- y capsulorrafi a
Tratamiento abierto
Si luxación alta ± pres ió n importante
o cerrado (en pacientes
en la reducción, rea liza r acortamiento
> 24 meses es más femoral ± desrotaci ón ± 10°-15° varo
frecuente cerrado)
Osteotomía pélvica ¡
l TC
Valora r la posibilidad
de osteot omía pélvica
Figura 94. Paciente adulto con luxación congén ita de cadera izquierda
y cambios degenerativos secundarios
Yeso 6 sem anas
Rehabilitación
Figura 92. Trat am iento de la enfermedad luxante de cadera a partir M@WM Tratamiento
de los 18 meses de edad < 6 meses Reducción cerrada+ arn és de Pavlik durante 2-3 meses
con controles ecog ráfi cos
6 meses- Tracción blanda o cutánea (2 -3 semanas), después red ucción
2 años ce rrada (a veces son necesa rias tenotomías percutáneas para
consegu irla) y después inmovilización con yeso.
En ocasiones es necesaria la reducción abierta
> 2 años Casi siempre requieren red ucción abierta. A veces
es necesa rio asociar osteotomía s a la reducción
Tabla 17. Resumen del tratamiento de la displasia de cadera
Sinovitis transitoria de cadera Histológica mente, en las fases iniciales se observa osteonecrosis. La pos-
te ri or revascu lari zación debilita la estru ctura ósea y fac ilita la producción
Esta inflamación ag ud a de la articu lac ión de la cade ra, de com ienzo de una fractura subcondral que se asocia con el in icio de la cojera. Las
bru sco y curso autol im itado, es la ca usa m ás frecuente de dol or coxa- deformidades se producen durante la reosifi cación . El crecimiento del
femoral en niños de 3 a 8 años (co n una mayor in cid encia entre los 3 cartílago articu lar se ve estim ul ado, lo que contribuye al desarrollo de
y los 5 años) . Pa rece relac io nada con infecc iones previas de vías altas. coxa magna.
Cursa con dolor en la cadera irradiado a la rodil la (irradiac ión compa r-
tida con cualquier afección de la cadera), limitación de la movilidad y, Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico
ocasionalmente, flexo en ausencia de sintomatología sistémica . Para
detectar la presencia de fl exo, puede ser necesario utilizar el signo de Clínicamente, se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, do-
Thomas: en decúbito supino, si el paciente realiza hiperlordosis lumba r, lor moderado y limitación de la movilidad de la cadera, especialmente
puede parecer que la cadera alcanza la extens ión comp leta; si se flexio- abducción y rotación interna. Los estud ios de laboratorio son negativos.
na al máximo la cadera contra lateral a la que es de interés, la lordosis Radiológicamente, se aprecian cinco fases: inicial (radiografía normal u
lumba r desaparece, desenmascara ndo el flexo de la cadera afectada, osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la
que el paciente no puede extender del t odo, a menos que se libere la fractura subcondral o signo de la uñetada de Waldenstrbm), reosificación
flexión de cadera contralateral. y remode lación (Figuras 95 y 96). Cuando existe afectación bilateral,
deben descartarse otras afecciones, como la displasia epifisaria múltiple,
Los métodos complementarios de diagnóstico aportan pocos datos va lo- enfermedades inflamatorias, hipotiroidismo, anemia de células falcifor-
rabies, aunque ecográficamente puede apreciarse un aumento del líqui- mes o enfermedad de Gauche r. La resonanc ia magnética define mejor la
do intraarticular. El diagnóstico final se establece por exclu sión una vez extensión de la osteonecrosis en fases iniciales.
descartadas med iante anamnesis, exploración y m étodos complemen -
tarios, afecciones de mayor gravedad como artritis séptica, tuberculosis,
osteomielitis, en fermedad de Perthes, artriti s crón ica juveni l, neoplasia,
etcétera.
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
(pseudocoxalgia, osteocondritis
Figura 95. Enfermedad de Perth es izqu ierd a
deformante juvenil o coxa plana)
Existen varios sistemas para va lorar la extensión radiológica de la osteo-
Concepto y epidemiología necrosis. Actualmente, el más aceptado es el sistema del pilar lateral de
Herring (A: no col apso, B: colapso de menos del SOo/o del pi la r lateral, C:
Consiste en una isquemia de la extremidad proxima l del fémur en creci- colapso de l más del SOo/o del pilar latera l) (Figura 97). La clasificación de
miento que cond iciona su osteonecrosis parcial y posterior revascu lariza- Cattera ll (afectación del 25o/o, SOo/o, 75 o/o o 1OOo/o de la epífisis) ha perd ido
ción y reosificación. Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la ma- vigencia . La Tabla 18 recoge los factores de mal pronóstico de la enfer-
yor parte de los casos ocurren entre los 4 y 8 años. Es un ilatera l en el 90o/o medad de Perthes.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición
Rarefacción
Abultamiento subcondral
de la cápsula
Generales Edad de comienzo avanzada(< 6 años, pronóstico excelente;> 6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria)
Obesidad
Sexo femenino
Tratamiento
Pilar central
El primer objetivo del tratam iento es recuperar la movilidad comp leta de
la cadera, especialme nte la abducció n (si no se consigue, debe descar-
tarse la existencia de una cadera en bisagra, por deform idad de la cabeza
femoral con una depresión que se encaja en el borde del acetábu lo pro-
duciendo un efecto de palanca o bisagra). Conseguido el restablec imien-
Pilar lateral con se rvado
to del ran go de movil idad, existen dos opciones de tratami ento:
Área co lapsa da
Observación. Indicada en pacientes en el grupo A de Herring o 1-11
Área avascular de Cattera ll, exceptuando niños mayores de 10 años. Algunos auto-
res defienden observar a todos los niños menores de 6 años, inde-
pendientemente de la extensión de la lesión.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico Lín ea de Klein-Trethowan (izqu ierda ) y desplaza miento posteroinferior de la
cabeza femoral en la epifis iólisis femoral proxima l (derecha)
Clínicamente, se manifiesta por cojera y dolor con la actividad, que se lo- Figura 98. Epifisiólisis femoral proximal
caliza en la cara anterior del muslo proximal (2/3 de los casos) o la rodilla
(1/3); los pacientes con dolor en la rodilla se diagnostican de forma más
tardía y, por tanto, suelen presentar mayor desplazamiento. El miembro
se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotación interna
aumenta a medida que se fle xio na la cade ra, hallazgo muy característico.
Desde el punto de vista clínico, se distinguen presentaciones crónicas
(más de tres semanas de duración) y agudas, que a su vez se divid en en
estables (toleran la ca rga) e inestables (no to leran la ca rga, incluso con
bastones, su movi lidad está muy limitada y tien en peor pronóstico).
Anteversión femoral persistente 1Oaños). La tibia vara es más frecuente en pacientes afroamericanos y obe-
sos. La forma infantil es bilateral en el80o/o de los casos e indolora. Las formas
Definición juvenil y del adolescente son bilatera les en el 50o/o y pueden ocasionar dolor.
La tibia vara infantil puede tratarse con éxito utilizando ortesis en más del
El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que el cue- 50% de los casos; cuando fracasa el tratamiento con ortesis y en niños de
llo y cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje de flexo- más de 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica mediante osteotomía
extensión (transepicondíleo) de la rodi lla, sino que "apuntan ligeramente valguizante tibial o femoral; en niños mayores, puede realizarse cirugía sobre
hacia delante"; dicha anteversión es elevada al nacimiento y normalmente la fisis (d istracción fisaria, hemiepifisiodesis del lado sano, etc.).
involuciona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 15° que sue-
len existir en la cadera del adulto. El térm ino anteversión femora l persisten- El gen u valgo es fis iológico a partir de los 2 años y se corrige progresiva y
te se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución. espontáneamente hasta los 7-8 años, momento en que ya adquiere sus va-
lores normales de la edad adu lta. Las alteraciones de este proceso pueden
Manifestaciones clínicas y diagnóstico ser de ori gen congénito (h ipoplasia y agenesia de peroné, hipoplasia de
cóndi lo femora l lateral, incurvación latera l de la tibia); postraumático (sobre
Clínicamente, se aprecia que estos niños cam inan con las puntas de los todo, los secundarios a fracturas en tallo verde de la metáfisis proximal de la
pies hacia dentro (en la literatura anglosajona, este cuadro clín ico se de- tibia) o idiopático del adolescente, en que la deformidad no regresa e inclu-
nomina, de hecho, in-toeing). En la exploración existe aumento de la rota- so aumenta de forma progresiva. Otros procesos pueden dar lugar a genu
ción interna de las caderas con limitación de la rotación externa. En bipe- valgo, como la artritis reumatoide juvenil, las infecciones y las metástasis,
destación se observa cómo las rótulas se sitúan hacia medial, debiendo estas últimas dando lugar a la formación de puentes óseos fisa ri os. El gen u
colocar los pies en rotación externa para consegu ir que se orienten hacia valgo del adolescente consiste en la persistencia o el aumento de la angu-
anterior. Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre lación de las rodi llas en valgo, por encima de dos desviaciones estándar del
la cara medial de los muslos (sedestación en "W") y duermen boca aba- ángu lo femorotibia l (9°) o de la distancia intermaleolar (1Ocm). La deformi-
jo, con las caderas en rotación interna. La mejor prueba complementaria dad suele ser simétrica, no apreciándose otras alteraciones rad iológicas ni
para evaluar la anteversión del cuel lo femoral es la TC, que perm itirá me- neurológicas. La hemiepifisiodesis definitiva o temporal está indicada en
dir con exactitud la relación del eje del cuello femoral con la línea que pacientes mayores de 8 años, con angulación superior a 15° y distancia
une el borde posterior de ambos cóndilos femorales. intermaleolar mayor de 1O cm. Cuando la angu lación femorotibial supera
los 20°, suele ser necesaria una osteotomía varizante femoral.
Tratamiento
Osteocondritis disecante de Konig
Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del proble-
ma en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose Concepto y epidemiología
espontáneamente, siempre y cuando se eviten vicios posturales; es reco-
mendable que estos niños se sienten con las piernas cruzadas. El uso de Demarcación y desprend imiento de un fragmento osteocondral en la ro-
aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la dilla, como consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares.
actitud plantea un problema en la marcha (ca íd as frecuentes por tropezar Suele presentarse entre los 1O y 20 años, constituyendo la causa más fre-
un pie contra otro), o lim itaciones para la práctica deportiva, está indicada cuente de cuerpos li bres a esta edad. Es más frecuente en el sexo mascu-
la corrección quirúrgica mediante osteotomía femoral desrotatoria. li no. El85o/o de los casos se localizan en el cónd ilo femoral medial, y el 70%
lo hacen en el borde latera l del mismo, sobre la zona intercondílea, en la
llamada "área clásica". Suele ser un ilateral.
6.5. Rodilla
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Genu varo y genu valgo Antes de desprenderse el fragmento, el paciente refiere dolor de intensidad
variable que puede acompañarse de derrame articular; suelen caminar con
Va lgo sign ifica que lo distal se desvía hacia medial y varo que se desvía ha- la tibia en rotación externa y presentar dolor con la extensión de la rodilla en
cia lateral, pero siempre tomando un punto como referencia, que suele ser rotación interna. Cuando el fragmento se desprende, se forma un cuerpo libre
una articulación (en este caso la rodi lla), un foco de fractura, etc. Por tanto, en la articulación (ratón articular) y aparecen episodios de bloqueo y derrame.
en el genu va lgo, la tibia se desvía hacia medial, y en el genu varo hacia La radiografía de elección es la anteroposterior en visión de túnel. La RM es el
lateral. En el gen u varo, las extrem idades inferiores semejan una O (hay que método complementario que mejor del imita la extensión de la lesión.
recordar esta regla mnemotécn ica v-ARO), y en el genu va lgo una X.
Tratamiento
El genu varo es fisiológico al nacimiento y en el primer año de vida, para
corregirse espontáneamente pasando a genu valgo marcado, hacia los 2 En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de for-
años. Esta actitud suele ser simétrica y no muy intensa, debiendo eva luar ma espontánea y debe real izarse inicialmente un tratamiento conservador;
todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo, asimétricas. De si pasadas ocho o diez semanas persiste la sintomatología, está indicada la
las muchas causas de gen u varo patológico, las más frecuentes son la enfer- artroscopia para realizar perforaciones sobre las lesiones que resulten esta-
medad de Blount y el raqu itismo. La enferm edad de Blount (osteocondrosis bles (estim ulando la un ión) o fijar con ag ujas aq uellas que sean inestables.
deformans tibiae o tibia vara) es una lesión de la porción posteromedial de
la fisis tibial proximal con repercusión sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. En pacientes de mayor edad la curación espontánea es, por el contrario,
Existen formas infanti les(< 3 años), juveniles (3-1 Oaños) y del adolescente(> rara por lo que la artroscopia debe realizarse de forma precoz, y en las
Dolor fernororrotuliano del adolescente La enfermedad de Sinding-La rsen-Johansson es otra apofisiti s de trac-
ción característica en niños algo más jóvenes (en torno a los 8 o 9 años) y
Es uno de los motivos más frecuentes de co nsu lta entre mujeres adolescen- localizada en el polo infe rior de la rótula; su tratamiento es similar al de la
tes. El cartílago art icular rot ul iano suele tener una consistencia discreta mente enfermeda d de Osgood-Schlatter.
inferior a la normal, por lo que, a veces, se emplea como sinónimo el té rmino
condromalacia rotuliana. El dolor es generalmente bilateral, de comienzo in-
sidioso, localizado en la zona anteromedial o retrorrotul iano, aumenta o se 6.6. Pie infantil
desencadena con ciertas actividades como subir y bajar escaleras o sentarse
con las rod illas en flexión (signo del "cine" o claudicación de butaca) y puede
acompañarse de sensación de fallo. El ángulo Q (formado por la intersección Pie tambo ( equinovaroaducto)
de dos líneas, la primera desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro
de la rótu la, y la segunda desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad Definición, epidemiología y manifestaciones
tibia\ anterior) suele ser superior a 200 (Figura 101) y hay dolor con la con- clínicas
tracción cuadricipital contra resistencia. En algunos casos puede constatarse
hiperpresión en el compartimento femorotibial latera l por subluxación y/o
inclinación latera l de la rótula. La mayor parte de los casos cede n con el paso Es aq uel pie que comb ina las deform idades de equino (flexió n plantar del
del tiempo, ayudados por la realización de ejercicios isométricos de cuád ri- tob il lo), varo (i ncl inación hacia latera l de la planta del pie) y aducto (incur-
ceps en extensión. Ocasionalmente debe rea lizarse una sección del retinácu- vación medial de los metatarsianos con respecto al retro pié (Figura 102) .
lo lateral (liberación lateral) si existe inclinación rotuliana o un realineamiento
quirúrgico del aparato extensor, casi siempre proximal, si existe subluxación.
con trata miento o rto péd ico, pero puede precisa r de ci rug ía de alar- niño a un pie plano va lgo sintomático del ad ulto es controvertida y, en
gam iento de Aq uiles. Es la forma más habit ual de pie za m bo. cualq uier caso, el t ratamiento conse rva do r o quirú rgico puede afrontarse
El pie tipo 111 o displásico duro: plieg ues d isplásicos marcados, con en la vida ad ult a sin problemas.
deformi dad ríg ida. Difícil corrección co n trat amiento ortopéd ico.
Suele req uerir cirug ía. Pie plano-valgo contract o doloroso
El pie tipo IV o teratológico: pli eg ues d isp lásicos muy marcados. del adol escente (coalición t arsal)
Difíci l co rrección, inclu so con cirugía.
Tratamiento Se debe al desarrollo de una fusión de dos o más huesos del ta rso. Afecta
al 1o/o de la población, y es bi lateral en el 50-60% de los casos. Puede que
El tratamiento de esta deformidad debe comenzarse pronto; si es posible, en algunos casos exista una tendencia fam iliar autosómica dominante. Las
el primer día de vida. En los pies zambos flexibles, se real iza tratamiento coa liciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la talocalcánea.
conservador co n yesos sucesivos que progresiva mente corrigen el aduc-
to, el varo y el equino; en ocasiones, es necesario recurrir a una te notomía Los pacientes desa rro llan síntomas a partir de la adolescencia al comp letar-
percutánea del tendón de Aq uiles. El método de Ponseti es el t ratam iento se la osificación de la coalic ión. Suelen presentar dolor en el ret ropié que
conservador del pie zambo más aceptado un iversalmente. El t ratamiento aument a con la actividad y la bi pedestació n pro longad a, así como sensa-
conservador se justifica por la cond ición fi broelástica de la deform idad al ción de inestabi lidad con esgu inces de tobillo frecuentes. En la exploración,
nacimiento y por la gran adaptabil idad y plasticidad de la mayoría de los se aprecia valgo del ret rop ié q ue no se corrige al ponerse el paciente de
pies zambos si se real iza una corrección secuencial de la deformidad. En punti llas, li mitación de la movilidad subastraga lina, dolor con la inversión
el método de Ponseti se utilizan yesos sucesivos que corrigen primero el del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están
aducto, después el va ro, y fina lmente el equino. Un porcentaje pequeño acortados como adaptación a la menor movil idad subastragalina y al valgo.
de casos puede necesitar de un alargamiento de Aqu iles, una vez correg i-
das las deform idades, si el pie no puede alcanza r la posición plantígrada. La coal ición suele identificarse en rad iog rafías obl icuas, pero puede ser
El ala rgamiento del tendón de Aq uiles se rea liza bajo anestesia local y con necesa rio el uso de TC. El t ratam iento es in icial mente conservador, con
una tenotom ía percutánea. En algu nos pies za mbos ríg idos y en los q ue no ortesis o in movilización co n yeso en desca rga du ra nte seis semanas. Si
respo nden al t rata miento conse rvador o recid iva n al fi naliza r la co rrección fracasa, puede rea liza rse una resección de la fusión con interposición de
co n yesos, está ind icado el trata m iento q uirúrg ico, que suele rea liza rse en- tej ido en la zona (m ás efi caz en las coa licio nes ca lcaneoescafoideas) una
tre los 6 y 12 meses de vida med iante liberación de partes bl andas. A veces osteotom ía de ca lcá neo (si presenta una gran en va ro o va lgo), o rea lizar
es necesario añadir t ransferencias tend inosas u osteotomías. La ci rugía os- una artrodesis subastraga lina.
teoa rt icu lar en edades tempra nas genera fibrosis, adherencias y rigidez, y
debe evitarse formalmente siempre que sea posible. Pie cavo
Se debe a hiperlaxit ud, y existen partida ri os de co nsiderarlo una va riante La Figura 103 resume las ca racterísti cas de los di stintos morfotipos del
de la norma lidad. Generalmente es asinto mático y se co rrige co n la ma- pie in fa nt il.
d uración esquelética. La hiperextensió n del p rim er dedo del pie general-
mente co rrige la deformidad (prueba de Jack). En la mayoría de los casos,
el seguimiento periódico en co nsu lta es su fi ciente, pero en los casos con 6.7. Osteocondros is
dolor o cansa ncio co n la actividad física puede precisa rse la utilización de
plantil las. Rara vez su sintomatología j ustifica la estabilización qu irúrg ica
ca lcaneoastraga lina. En los últimos años, ha camb iado el manej o del pie Las osteocondrosis son alteraciones de uno o más centros de osificación,
plano valgo fl exible fi siológico en los niños. Se co noce, por estud ios con caracterizados por degeneración secuencia l o necrosis aséptica y reca lci-
largo seg uim iento, q ue las plantillas no sirven pa ra "formar arco interno ficación. Existen va rios facto res implicados en su génesis: alterac iones de
del pie': y q ue los ca lzados ortopéd icos tampoco son úti les para la co- la vascularización, facto res mecán icos, núcleos accesorios de osificación,
rrección de la defo rm idad. Además, existía una creencia errónea sobre la in fl uencia genéti ca, etc. Algu nos de estos cuadros ha n sido ya descritos
necesidad de co rrecció n q uirúrgica de aquellos pies que se ma ntenían co n anteri o ridad. La Figura 104 y la Tabla 19 recogen, por orden alfa-
planos hacia la preadolescencia. Act ualmente se operan muy pocos pies bético, los epón imos empleados pa ra designar las osteocondrosis más
planos en el niño y adolescente, pues la inmensa mayoría no son doloro- frecuentes. Las Figura s 1OS y 106 ofrecen imágenes radiológ icas del as-
sos ni producen patología. La evolución de un pie plano va lgo flexible del pecto de diferentes osteocondrosis.
Enfermedad de Panner
Localización: cóndilo hum era l
Epidemiología: varón, escolar (4-1O años}
Clínica : • Dolor y rigidez del codo,
que aumenta con la actividad
• Limitación dolorosa a la flexión
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Localización: cabeza femoral
Epidem iología: varó n (75%), escolar
Clínica: ·Limitación rotación interna y abducción
Enfermedad de Preiser
• Marcha antiálgica
Localización: escafoides carpiano
·Típico: tal la baja (edad ósea reta rd ada)
Epidemiología: va rón, adolescente/joven
Clínica : dolor en la muñeca con actividades de fuerza y g iro
Enfermedad de Konig
Enfermedad de Blount (tibia vara}
Localización : cóndilo femoral
Localización: p lati llo t ibia! medial
Epidemiología: varón, adolescente(> 21 años, mala evolución)
Epidem iología: varón, infantil y adulto joven (más benigr
Clínica: ·Crepitación y b loqueo de la rodi lla
Clínica: ·Causa más frecuente de gen u varo patológico
• Más frecuente cóndilo interno
·Bilateral en n iños, unilateral en jóvenes
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Localización: polo inferior de rótula
Epidemiología : varón 8-9 años
Clín ica: dolor en po lo inferior rótula
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Localización: tuberosidad t ib ia!
Epidemiología : varón, adolescente
Clínica: hinchazón y dolor a la presión local
Enfermedad de Sever
Localización : calcáneo
Epidemiolog ía: varón, escolar (6-7 años)
Clínica: dolor en el talón
Pi e cavo La enfermedad de Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una
talalgia que se acentúa al pel lizcar el talón .
Tratam iento: El tratamiento es sintomático y deja de doler una vez la apófisis posterior
· t del arco plantar del calcáneo se une al resto del hueso
·Dolor e hiperq ueratosis plantar
·Trata miento co nservador; Figu ra 105. Enfermedad de Sever en calcáneo
si no cede, quirúrg ico
· Pensar en origen
neurológico (EMG)
Figura 103. Pie infantil Figura 106. Enfermedad de Kienbbck, necrosis del semilunar
" El codo de n iñera, o subluxación de la cabeza del radio del li- " Entre los antecedentes de los diversos cuadros de cad era infan-
gamento anular, acontece tras un tironcito del brazo en niños til, se debe atender al antecedente de infección respiratoria alta
4) Enfermedad de Perthes.
Casos clínicos
RC: 3
Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de
41 años nos consulta porque cada vez le resulta más difícil co- Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda
locarle el pañal a su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue haber ten ido un t raumatismo, refiere que, desde hace un mes,
por cesárea, y la niña ha seguido controles rutinarios del recién sufre dolores que se irradian desde la región inguinal izquierda
nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, sólo los nota en esta arti-
para la separación de los muslos del bebé y una cierta resistencia culación. También presenta una discreta cojera y limitación de la
a la movilidad activa de las caderas, así como asimetría de los rotación interna del miembro. Al realizar la flexión de la cadera,
pliegues inguinales y glúteos. Nuestra actitud diagnóstica debe- t ant o activa como pasivamente, el muslo se desvía en rotación
rá ser: ext erna. Con estos dat os clínicos, ¿por cuál de los siguientes
diagnósticos debería decidirse?
1) Radiog rafía de caderas.
2) Ecografía de caderas. 1) Osteocondritis de la rodilla.
3) Exploración neurológica exhaustiva. 2) Artropatía degenerativa de la cadera.
4) Punción lum bar y aná lisis de líqu ido cefa lorraquídeo. 3) Displasia congén ita de la cadera.
4) Epifisiólisis femora l superior.
RC: 1
RC: 4
Al servicio de urgencias es traído un niño de 5 años por dolor
inguinal de 48 horas de evolución. Tres semanas antes, había ¿Cuál sería la prueba com-
presentado una infección de vías respiratorias altas, tratada con plement aria que propor-
antibióticos. La exploración abdominal es normal, y no se pal- cionaría más información
pan hernias. La cadera presenta limitación dolorosa en todos sus sobre el pie cavo de est e
movimientos, y el paciente cojea. La analítica y la radiología son adolescente?
normales, y la ecografía indica un pequeño derrame articular de
cadera, probablemente seroso. El primer diagnóstico de sospe- 1) Radiografías simples.
cha debe ser: 2) Tomografía.
3) Resonancia mag nética.
1) Artritis séptica de ca dera. 4) Electromiograma.
2) Artritis reumatoide juven il.
3) Sinovitis transitoria de cadera. RC: 4
Se debe atender especialmente a los aspectos más concretos del tema : necrosis ósea
vascular, en general, y de cadera en particular o como la más frecuente; pero, sobre todo, a las
contraindicaciones de las prótesis (infección y artropatía neuropática), y el manejo de la artrosis
en términos generales
Sinovectomía
Las indi caciones más frecuentes de osteotomía son la
Es la resección de la membra na sinovial. Está indicada en la pato logía
de tibi a va lgu izante en el genu va ro degenerativo y _........,~"'!"'"·
primari a de la sinovial (como la cond romatosis sinovial o la sinovitis villo- del primer metatars iano en el hallux va lgus do loroso.
nodular pigmentada), así como en las fases iniciales de aq uellas enferme-
dades en las que la inflamación sinovia l es un componente importante
(artritis reumatoide, por ejemplo). Artrodesis
Osteotomía Es la fusión de una arti culación, eli minando el dolor procedente de la
misma, pero t ambién el rango de movilidad. Se emplea en aquellos diag-
Consiste en realiza r uno o varios cortes en un hueso de forma controlada nósti cos (artropatía neuropática, infecciones activas) o loca lizaciones (co-
pa ra cambiar su alineación. Completada la corrección, los fragme ntos del lu mna lumbar, tobillo, pie, muñeca, pri mer dedo de la mano) en los que
hueso se fijan en la posición deseada para que la osteotom ía consolide se puede fijar la arti culación en una posición funci onal y no existen otras
en esa posición y la corrección sea permanente. Puede usarse para corre- alternativas, especialmente si el paciente necesita usa r de forma muy
gir deformidades pediátricas, postraumáticas o degenerativas, así como activa el miembro afectado (trabajadores manua les, pacientes jóvenes,
pa ra modificar la transmi sión de ca rgas en articulaciones con cambios etc.). Debe evita rse la real ización de artrodesis cuando se afectan articula-
degenerativos (Figura 107). ciones de fo rma bilateral o simétrica.
Traumatología 1 01
Artroplastia de resección
Consiste en resecar los extremos articulares y dejar que el espacio entre am-
bos se rellene de tejido fibroso para reducir el dolor y mantener cierto grado
de movilidad. Se emplea algunas veces para el tratamiento del ha/luxvalgus,
de las infecciones articulares activas y, en ocasiones, en el fracaso de la artro-
plastia de sustitución, especialmente en presencia de infección (Figura 108).
Figura 108. Artroplastia de resección en la articulación coxofemoral Figura 109. Artropatía neuropática de Charcot
(técnica de Girdlestone)
Resultados
Artroplastia de sustitución
Cuando la indicación es correcta, los resultados de la artroplastia de susti-
Consiste en sustituir uno (prótesis parcial) o todos (prótesis total) los ex- tución son excelentes. La mayor parte de los pacientes no tienen dolor y
tremos articulantes por implantes que se fijan al hueso con cemento su rango de movilidad suele ser de al menos 2/3 del rango de movilidad
acrílico, o favoreciendo la penetración de tejido óseo en la superficie del normal, lo que se traduce en una gran mejora funcional y de la calidad de
im plante. Es el tratamiento más frecuentemente empleado para la pato- vida. Existen varios estudios que han demostrado que las artroplastias de
logía articular. ca dera, rodilla y hombro son interve nciones que proporcionan más años
de calidad de vida que otras inte rvenciones como la cirugía de revascula-
Indicaciones y contraindicaciones rizació n coronaria o el tra splante renal.
Prótesis va mal - Aflojamiento El tratamiento sint omático de la artrosis se realiza con analgé-
sicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos. Recien-
temente se ha prestado mucha atención al uso de inhibidores
selectivos de la COX-2 (celecoxib, rofecoxib), que producen
menos alteraciones gastrointestinales. Sin embargo, en la ac-
tua lidad, su uso es controverti do porq ue (1) no está claro que
Recambio en dos t iempos Reca mbio protés ico tengan un perfi l de seguridad y coste superior a la combinación
Quitar prótes is en un t iem po
de AINE convenciona les con protectores gástricos, y además, (2)
Lavado q uirúrgico
Espaciador de cemento con ant ibiótico en el caso del rofecox ib, el riesgo de cardiopatía isquémica pa-
~
rece aumentar si los pacientes no toma n sim ultá neamente un
antiagregante (aspirina), en cuyo caso el riesgo ca rd iovascular
2-3 meses prót esis nu eva se ig uala con el de pacientes q ue consumen otros AINE, pero el
ri esgo d igestivo t am bién se ig uala.
Figura 11O. Actitud ante una prótesis aflojada Existen alg unos preparados co n co mbinacio nes variables de
glucosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y
Para red ucir el desgaste, es esencial evitar la rea lizació n de artrop lastias otras mo léculas similares que, admin ist rados por vía oral, pa re-
en pacientes jóvenes y activos, siempre que sea posible, ut ilizar im plan- cen mej ora r los síntomas de la artros is; su eficacia pa ra en len-
tes bien d iseñados, con materiales de ca lidad, y cu ida r la técn ica qu irú r- tecer la progresión de la degeneración del ca rtílago articu lar se
gica (alineam iento, grosor del plástico, etc.); además, exist e g ran interés ha estud iado sobre todo en las manos y la rod illa, pero no está
en ut iliza r materiales alternativos al polietileno (cerám ica, meta l) que se demostrada.
desgastan menos, pero tienen otras comp licaciones potencia les (rotura
de implantes, en el caso de la cerámica; li beración de iones tóxicos en Administra ci ón intraarticu lar de fárm acos: cuando los síntomas
el caso del metal). A nivel experimental, el tratamiento con bifosfonatos no responden al tratamiento oral, puede intenta rse la admin istración
(a lendronato) parece en lentecer la progresión de la osteól isis, pero su efi- intraarticular de fármacos en articu laciones accesibles, como la rod i-
cacia no se ha confirmado en series clínicas. La osteólisis y el aflojamiento lla . Clásicamente, se han empleado infiltraciones con corticoides y
pueden requerir t ratamiento quirúrgico para rel lenar las cavidades osteo- anestésico loca l; empíricamente, se recom ienda no realizar más de
líticas (generalmente con aloinjerto) y recambiar o revisar uno o todos los t res al año. Otra alternativa es la infi ltración con sustancias lubrican-
componentes. tes como derivados de ácido hialurónico, que requieren la realización
de una o varias infiltraciones. Ambos t ipos de infiltraciones suelen
proporcionar una mejoría transitoria, pero resulta difícil predecir la
7 .2. Patología articular degenerativa resp uesta y duració n de la mejoría en cada paciente.
Paciente con coxartrosis ava nzada y dolor inva lidante (a) trat ado mediante (a) Gonartrosis. (b) Artrop lastia t ot al de rodilla
art roplastia tota l (b)
Figura 112. Rodilla
Figura 111. Cadera
Tobillo y pie
Rodilla
Actualmente, las artroplastias de tobillo suponen una alternativa a las artrode-
En los pacientes con camb ios degenerativos o inflamatorios en la articu- sis en pacientes con una demanda funcional intermedia o baja. La artrodesis
lación de la rodilla se contemplan cuatro intervenciones: es la técnica de elección para el t ratam iento de las afecciones degenerativas
Artroscopia. Está indicada para la realización de sinovectomías en e inflamatorias del tobillo y pie en pacientes jóvenes con alta demanda fun-
pacientes con artritis reumatoide y escasa afectación ósea. En pa- cional, aun asumiendo que las articulaciones adyacentes (Chopart y rodilla)
cientes con artrosis, el desbridamiento artroscópico no ofrece mejo- pueden sufrir degeneración a medio-largo plazo. La articulación del tobillo
res resultados que el placebo. es mucho más compleja biomecánicamente que la de la cadera o la rodilla.
Osteotomía. En pacientes jóvenes con gonartrosis unicomparti- Si se realizara una artroplastia de tobil lo en un paciente joven, la prótesis es-
mental en varo, se pueden obtener buenos resultados con una os- taría sometida a una demanda funcional torsional que causaría un desgaste y
teotomía tibial proximal valguizante. La osteotomía femoral varizan- una osteólisis precoz, aparecería dolor importante y precisaría de una cirugía
te se emplea con menos frecuenc ia. meses o algún año después para retirar la prótesis y realizar una artrodesis.
Artroplastia total de rodilla . Es la intervención más frecuente-
mente empleada en paci entes con gonartros is (Figura 112) y con Hombro
artritis reumatoide e importante afectación ósea y cartilag inosa
(Figura 113). La artroplastia de hombro es el tratamiento de elección de la patología arti-
Artroplastia unicompartimental de rodilla. Aunque hace unos cular del hombro (Figura 114). Aunque existe cierto interés por los desbri-
años perdió vigencia, su uso ha vuelto a resurgir a med ida que se damientos artroscópicos, es probable que proporcionen resultados similares
han desarrollado técnicas de cirugía mínimamente invasiva para su a los obtenidos en la rodilla. La artrodesis de hombro es un procedimiento
implantación con menor morbil idad. Sus indicaciones son similares relativamente bien tolerado, si el paciente desea realizar actividades impor-
a las de la osteotomía. tantes y está dispuesto a aceptar la reducción de movilidad y función.
Codo tad ificac ión de la lesión. La imagen gammagráfica típica cons iste en
un área de hi pocaptación rodeada por un halo de hipercaptación. El
El desbridam iento artroscópico y la sinovectomía están indicados en pa- hall azgo más precoz con RM es una línea de hiposeña l en Tl. La imagen
cientes con enfermedades inflamato rias en fases iniciales y en pacientes habitual apa rece en T2 y se denomina signo de la doble línea: una línea
jóvenes con artrosis. Casi siempre se asocia a capsulectomía, para recupe- de hipointensidad rodea a la zona de hiperintensidad. Otras técnicas
rar la movilidad que el codo t iene tanta tendenc ia a perder. La artroplastia de diagnóstico, como la med ición de la presión medu lar, la venografía
de codo está indicada preferentement e en pacientes con enfermedades ósea y la biopsia ósea, se reservan para los casos en los que hay una ele-
inflamatorias. Su uso en pacientes con artrosis debe reservarse a pacien- vada sospecha clínica que no se confirma con las técnicas de imagen
tes por encima de los 60 años; en pacientes jóvenes, puede realizarse una mencionadas.
artroplastia de interposición. La artrodesis de codo es muy mal to lerada y
debe realizarse sólo en situaciones excepciona les. Probablemente el proceso que más frecuentemente se confunda con la
necrosis avascu lar no traumática de la cabeza femora l sea la osteoporosis
Muñeca y mano transitoria de cade ra. La Tabla 22 recoge el d iag nóstico d iferenc ial entre
estos dos procesos.
En pacientes con cambios degenerativos, suele opta rse por la artrodesis,
mientras que en las enfermedades infl amatorias, existe mayor interés por
el uso de artroplastias de sustitución (Figura 115). Causas
ldiopática (10-20%)
Traumática (fracturas y luxaciones)
Alcoholismo
Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y tratamiento con
corticoides)
Trasplante rena l
Hemoglobinopatías (anemia falc iforme y procesos afines)
Pancreatitis
Disbarismo (enfermedad de Caisson o sínd rome de descompresión
de los buceadores)
Enfermedad de pequeños vasos (colagenopatías)
Enfermedad de Gaucher
Gota e hiperuricemia
Radioterapia
Sinovitis con elevación de la presión intraarticular
Enfermedades metabólicas
Figura 115. Imagen radiológica de artrosis a nivel de trapecio Tabla 21. Causas de osteonecrosis
metacarpiana o rizartrosis
En las fases en las que todavía no existe colapso, pueden intentarse trata-
mientos como el forage (perforación desde la corti cal femoral lateral para
descomprim ir la cabeza isquémica, tomar biopsias y promover la vascula -
rización) asociada o no a injerto (que p uede ser vascu larizado de peroné)
o como osteotomías femorales, q ue raramente pueden int entarse en ca-
sos con colapso poco extenso. En los casos con cola p so (estad ios 111 y IV)
el único tratamiento actualmente ind icado, cuando el dolor interfiere en
la vida normal del paciente, es la artroplastia total de cadera.
Los casos con buen pronóstico y poca probabilidad de evol ución a go- El tratamiento debe ser in icialmente co nservador, con analgesia y plan-
nartrosis deben trata rse de forma conservadora mediante descarga, AINE tillas de descarga. La cirugía está indicada cuando el dolor limita la vida
y fisioterap ia. normal del paciente. En el paciente j oven, se real izan osteotomías proxi-
males, diafisarias o dista les para conseguir una buena fórmula metatarsal
En los de mal pronóstico los procedim ientos loca les (perforaciones, in- y la corrección del hallux valgus (Figura 1 18). En muchos casos, cuando
jertos óseos retrógrados) por artroscopia o artrotomía convencional no existe una metatarsalgia y una fórmula metatarsal de carga incorrecta, se
ofrecen resultados uniformemente satisfactorios ni previsibles; por esta real izan también osteotomías de los metatarsianos menores para poder
razón, en pacientes jóvenes puede intentarse una ost eotomía tibial, pero armon izar la parábola ideal de carga en el antepié. La artrodesis de la
en pacientes de edad avanzada, se realiza una artroplastia unicompa rti- primera articulación metatarsofalángica se reserva para casos de artrosis
mental o tota l. ava nzada. Se sustituye una situación articular con poca movilidad y mu-
cho dolor, por otra con nula movilidad y sin dolor.
" Entre las causas más frecuentes de necrosis ósea avascular, se " Entre las localizaciones más frecuentes de necrosis avascular
encuentra n todas aquellas que afectan a la vascularización, atraumática se encuentran la cabeza femoral, humeral y el cón-
bien por traumatismos (fra cturas y luxa ciones), microobstruc- dil o femoral interno de la rodilla.
ción (corticoides, obesidad, hipertrigliceridemias, alcoholismo,
enfermedades hemáticas, etc.) y otras. " El hallux valgus es una deformidad del antepié con un aumen-
to del ángulo entre el 1.0 y el 2. 0 metatarsianos. Puede ocasio-
" Las contraindicaciones para la artrop lastia de sustituci ón son la nar dolor por prominencia con el calzado, o puede colaborar a
infección activa y la artropatía neuropática de Charcot. desarrollar dolor plantar (metatarsalgia). Cuando existe dolor o
limitación funcional importante, puede procederse a su alinea-
" El manejo inicial de la artros is debe incluir medidas conserva- ción con osteotomías correctoras.
doras, pero si persiste el dolor y la limitación, se debe optar por
1) Corticosteroi d injection.
Case Study 1 : 2) One gram of paracetamol every si x hours.
3) Knee rep lacement.
A 74-year-old lady complains of severe pain on her left knee over 4) Leg casting for t hree weeks.
the last three weeks. There had been no previous trauma and
no previous treatment for the present condition. X-rays reveal Correct answer: 2
osteoarthritis on her left knee. How should you commence os-
teoarthritis management in this lady?
.--._ _ _ __._.
Tr.___
a.-....
um ........ato 1o gía_
Fiebre persistente.
Se debe estudiar bien Historia clín ica de cáncer.
la clínica y su manejo,
Enfermedad metabólica.
así como la escoliosis (sobre
todo la idiopática) y el manejo Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor de 3/5).
general de las fracturas Disminución del tono del esfínter anal.
y el concepto de Disfunción de la vejiga o el colon.
espondilolistesis Anestesia en "silla de montar '~
y espondilólisis. Lumbalgia nocturna, durante el reposo o que no se modifica con
cam bios de posición.
Dolor que se modifica a pesar de tratamiento adecuado por 2-4 se-
manas.
8.1. Síndrome del dolor lumbar Síntomas constitucionales (pérdida de peso sin causa aparente).
Corticoterapia sistémica .
Masa abdominal pulsátil.
Síndrome inespecífico caracterizado por dolor referido a la región lum- Infección bacteriana reciente.
bar con o sin irradiación a extremidades, zona glútea o región dorsal. Abuso de drogas intravenosas.
lnmunosupresión.
Afecta al60-80% de la población en algú n momento de su vida, es la 2.• Dolor que incrementa en la posición supina.
ca usa más frecuente de día s de licencia méd ica y constituye la 3.• causa Alto riesgo de fractura.
de incapacidad de trabaj adores jóvenes. Incapac idad para deambular o cuidarse por sí solo.
La mayo ría de los episodios son autolimitados y se curan independ iente- Examen físico
mente del tratamiento. Sólo en algunos casos la evolución se hace cró-
nica. Columna estática:
Comproba r si existen signos de escoliosis (signo de Adams), ci-
Clínica fosis o lordosis patológicas.
El síntoma card inal es el dolor. Se debe realizar una anamnesis detallada Columna dinámica (movilidad):
de este buscando tiempo de evolución, irradiación, carácter, exacerba- Movilidad en flexoextensión.
ción con los movimientos y dolor en reposo. Contracturas musculares.
Movilidad en inclinación lateral y rotaciones.
Consultar además por síntomas asociados, como trastornos del sueño, di-
suria, liebre, tos etc. Para descartar diagnósticos diferenciales (neumonía, Puntos dolorosos:
pielonefritis, pancreatitis etc.) Dolor espacio intervertebrales.
Dolor sacro iliaco.
Siempre de debe preguntar por las banderas rojas, lo que nos obliga a ser Dolor glúteo.
mas exhaustivos en el diagnostico.
Examen neurológico:
Banderas rojas: Signos irritativos:
Trauma mayor. Lassegue.
Pacientes menores de 20 años. Gowers-Bragard.
Pacientes mayores de 50 años. Signo de elongación crura l.
Traumatología 1 08
Reflejos osteotend inosos: Tratamiento
Patelar (rotuliano).
Aquiliano. Reposo (no más de 2 días en caso de síndrome dolor lumbar puro). Estu-
diar sólo en caso de dolor radicular o presencia de banderas rojas.
Sensibilidad.
Fuerza motriz. Antiinflamatorios orales o intramuscu lares. Se recomienda paracetamol1
g cada 8 horas y asociar con un Al NE. En caso refractario se puede agregar
Clasificación tramado!.
Dolor lumbar puro. Relajantes muscu lares de uso nocturno, mejoran el sueño, pero no hay evi-
Dolor lumbar radicular. dencia de su efectividad. Medidas físicas como calor local son muy útiles.
Dolor lumbar esclerotógeno.
Dolor lumbar atípico. El80o/o de los casos se resuelve con las medidas anteriores en menos de 7
días. Si no hay respuesta al tratamiento se recomienda estudiar.
Síndrome dolor lumbar puro
Si el estudio no arroja una patología severa, se ind ica fisioterapia:
Localizado en región lumbar sin irradiación a extremidades, g lúteos, re- Ultratermia.
gión dorsal u otras. Mal llamado lumbago mecánico por ser inespecífico Ultrason ido.
y no tener sustento fisiopatológico. TENS.
Etiología El episodio agudo debe ser manejado por el médico general y deriva r
sólo en caso de presencia de banderas rojas o patología radicular.
Ruptura discal.
Inestabilidad segmentaría. Derivar a psiquiatría en caso de sospecha de patología psiquiátrica.
Lesiones tumorales cuerpo vertebral.
Fractura. Conclusiones
Infecciones del disco y cuerpo ve rtebral.
El diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de lumbago es clínico.
Síndrome dolor lumbar radicular (Ver capítulo 20 de la separata de Neuro- La radiología y otros estudios de imágenes sólo son un apoyo y nunca
logía y neurocirugía). deben constituir diagnóstico por sí sólo, puesto que un porcentaje sig-
nificativo de las supuestas hallazgos patológicos son asintomáticos en
Síndrome dolor lumbar la población considerada normal. El síndrome de dolor lumbar crónico
requiere manejo integral del contexto sicosocial, no sólo de tratamien-
esclerotogeno
to sintomático con antiinflamatorios. No atribuir primariamente el dolor
lumbar a una patología psiqu iátrica.
Dolor lumba r con irrad iación sacroi líaca, g lútea, cadera o muslo, nunca
distal a rodilla. Aumenta con hiperextensión de la columna.
8.2. Fracturas vertebrales
El sustrato anatóm ico en este síndrome es la irritación en la rama dorsa l
del nervio raquídeo. Irradiación errática a región dorsa l, ext rem idades su-
periores o región abdomina l. Definición de inestabilidad
Columna posterior de co rt icoides justifi ca ba el ri esgo de ost eonecrosis, pero actua lmente, y
aunq ue sig ue siendo motivo de debate abierto, no existe evidencia clí-
nica q ue permita recomendar la t era pia con corti coesteroides en lesión
neurológica aguda tras t raumatismo raq uídeo.
Ade más de la exploración cl ínica, los estud ios de imagen -rad iog rafías
sim ples y/o di ná micas (en fl exo-extensión), la TAC y la resonancia magné-
t ica- son út iles pa ra delimita r el t ipo y grado de lesió n, y pa ra plan ificar el
tratam iento a segu ir.
j j
Ausencia de lesión Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg
neurológica 15 m1n + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h,
si han pasado< 3 h y 47 h, si han pasado
3-8 h +protector gástrico i.v.)
j
Función sensitiva y motora
distal a la lesión
1 Totalmente ausente 1
l Parcialmente conservada
1
Ausente
Monitorizar
evolución déficit
Preservada Ausente
!
Progresa No progresa 1
Lesión neurológica
completa
1 1
Lesión neurológica Lesión neurológ ica
incompleta progresiva incompleta no progresiva
! !
:;;: "":::-~', ---~-.?~ ·:o-?;,·.:::"":::~_
~. ; ¡\~ + ·_ ~~ 7 ' f :~ ll .....
Figura 120. Algoritmo de va loración y tratamiento de las fracturas vertebrales en función de su lesión neurológ ica asociada . Lesiones t raumáticas
de la co lu mna
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2 .a edic ión
Fractura de apófisis odontoides se recibe un golpe por detrás) pueden ocasionar lesiones ligamen-
tosas de evolución muy variable. El esguince cervical también se
Se clasifican en tres tipos según la clasificación de Anderson y D'Aionzo conoce como síndrome del latigazo cervical, por el mecanismo de
(Figura 121): extensión-flexión brusca.
.-------
Tipo 1
vez sea más frec uente esta patología. Alrededor de un 20% de los
accident ados presentan síntomas cervica les.
~
ser muy limitante, puede aparecer de manera inmediata al accidente
o un tiempo después. Puede acompañarse de otros síntomas como
rigidez, dolor en hombros y región dorsal alta, cefalea, mareos, vér-
tigo o acúfenos.
Estallido
Se definen por lesión de las t res columnas como res ultado de fl exión-rota-
ción, ciza llamiento o fl exió n-d istracción (estas últ imas, llamadas luxaciones Infantil (0-3 años)
facetarias bilaterales, se diferencian de la catego ría anterior por la afectación 1
Juvenil (4 años-comienzo pubertad)
ldiopática
de la co lumna anterior). Este es el tipo de fractu ra co n una mayor incidencia Del adolescente (com ienzo pubertad-cierre fisario)
de lesiones neuro lógicas asociadas. El tratamiento es siempre quirú rgico. 1
1
Del adu lto (después del cierre fisario)
Neuropática
Motoneurona superior: parálisis cerebra l,
8.3. Escoliosis Friedreich, Charcot-Marie-Tooth, siringomielia, etc.
- Motoneurona inferior: pol iom ielitis,
mielomen igocele paralítico, atrofia muscular
Valoración del paciente con escoliosis espinal, disautonomía familiar de Riley-Day,
etcétera
La escoliosis se define como la desviación de la co lum na vertebra l en los
Miopática: artrogriposis, distrofias musculares
tres planos del espacio, frontal (curvas de convex idad derecha o izquier-
(p. ej. Duchenne), etcétera.
da), latera l (dism inuye la lordosis lumbar y la cifos is dorsa l) y axial (compo-
nente de rotación ve rtebral). La escoliosis verdadera o estructurada debe Malformaciones vertebrales (defectos de formación,
distingu irse de la actitud escoliótica, no estructu rada o funcional: defectos de fusión)
En la escoliosis estructurada la columna rota sobre su eje a la vez Malformaciones costales (fusión costal)
que se incurva. Esta rotac ión se detecta clínicamente con el test de Asociados a déficit de tejido neural:
Adams (cuando el paciente flexiona su co lumna, existe asimetría de mielomeningocele no paralít ico, diastematomielia
la posición de la parrilla costal y/o los flancos lumbares) y radioló- Neurofibromatosis
gicamente, va lorando camb io de posición de los pedícu los verte- Alteraciones mesenquimales (Marfan,
brales. Las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad de la cu rva. homocistinuria, Ehler-Danlos, osteogénesis
La deform idad aumenta a medida que el esqueleto crece; por ello, imperfecta)
la deform idad fina l es mucho mayor en pacientes en los que la es- Traumática (fracturas, luxaciones)
coliosis co mienza a una edad temprana o en los que queda mucho Por contractura de partes blandas (empiema,
tiempo para comp leta r la madu ración esq uelética . quemaduras)
En la actitud escoliótica, no existe rotac ión ve rtebra l. Suele ser pos- Displasias óseas (acond roplasia, displasia
tura!, antiálgica o secundaria a patolog ía fuera de la co lu mna (como espond iloepifisaria, enan ismo distrófico,
mucopolisacaridosis)
d iferencia de lo ngitud de miembros inferio res). La escoliosis genera l-
Tumores
mente desaparece en decúbito supino.
Enfermedades inflamatorias (reumáticas)
Enfermedades metabólicas (raquitismo,
La escoliosis raramente ocasiona dolor; si existe dolor asociado, se deben
osteoporosis juven il)
sospecha r ciertas etiologías, como infección o tumores (osteoblastoma).
Asociada a espondilólisis y espondilolistesis
Sin emba rgo, supone una alterac ión importante de la imagen corpo ral
que es mal aceptada por el paciente, especialmente en la adolescencia. Tabla 25. Etio log ía de la escoliosis
Además del problema estético, cuando la escoliosis es grave y se inicia a
edades tempranas, se asocia a alteraciones del desarrollo de la caja toráci- Magnitud de la curva. Se valora con el ángu lo de Cobb (Figura 124),
ca que pueden ocasionar en la edad adu lta insuficiencia resp iratoria con formado por las perpendiculares de las líneas que pasan por el plati-
sobrecarga de las cámaras cardíacas derechas y progresar a insuficiencia llo superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la vértebra
cardíaca derecha y cor pu lmona le. más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de 10°,
se considera dentro de la normalidad. También se mide el grado de
Debe obtenerse una telerradiografía posteroanterior de col umna en bipe- rotac ión pedicular.
destación en todo paciente con ART de más de 5° La radiografía lateral sólo Localización de la curva. Las curvas se clasifican atendiendo a la situa-
se obtiene en presencia de dolor, mala alineación clínica en el plano latera l ción de la vértebra apical, la más alejada del eje vertica l del tronco. Exis-
o para la va loración preoperatoria. Se debe obtener una resonancia magné- ten cuatro patrones principales: dorsal (entre D2 y 011), dorsolumbar
tica en pacientes con dolor, curvas atípicas o déficit neurológico. En la radio- (012-L 1), lumbar (L2-L4) y doble curva mayor dorsal y lumbar. Habitual-
grafía posteroanterior, deben va lorarse fundamentalmente tres parámetros: mente, las curvas dorsales son convexas hacia la derecha, y las dorso-
Escoliosis idiopática
Es la modalidad más frecue nte de escolios is. Existen tres fo rmas (Tabla 26):
Edad
Infantil (1%)
< 3 años
1111
3-9 años
Adolescente
(80%)
Mayor de 10
Figura 124. Determinación del ángul o de Co bb años
,;r.
espontánea 2S % ~ Observación
2 3 4 15% prog resiva Ortesis 300-450 ~
Infanti l (0-3 años, 1o/o de los casos) . Suele diagnosticarse en los pri-
meros seis meses de vida . Es m ás frecuente en varones (3,S/1 ). La
curva suele ser dorsa l o lumba r izqu ierda . Se asocia a edad materna
avanzada, antecedent es familia res de retraso menta l, hernia ing uinal,
cardiopatías congén it as, luxación congén ita de cadera y plag ioce-
fa lia. En la radiog rafía, debe medirse el ángu lo costovertebra l (ACV)
Figura 125. Test de Ri sser de Mehta (Figura 126). La s curvas que com ienzan antes de los 12
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
meses, con ángulo de Cobb menor de 35°, una diferencia entre los
ACV menor de 20° y ausencia de curva compensadora, suelen resol-
verse espontáneamente sin tratamiento, lo que ocurre en el 85% de
los casos. El 15% de las curvas que progresa n requ ieren tratam iento.
Suele comenzarse con un programa de yesos correctores, seguido
de un corsé, pero su eficacia es discutida, y con frecuenc ia hay que
recurrir al tratamiento quirúrgico mediante instrumentación quirúr-
gica sin fusión.
Juvenil (3-1 O años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino, y
el patrón más común es dorsal derecho. Estas curvas no regresan
espontáneamente y requieren tratamiento en aproximadamente el
70% de los casos. Cuando la curva es mayor de 25°, debe iniciarse
t ratamiento con corsé, preced ido de yesos correctores si la curva es
ríg ida. El tratamiento qu irúrgico (instrumentación sin artrodesis o ar-
trodesis circunferencial, según la ta lla alcanzada por el niño en el mo-
mento del tratamiento) está ind icado cuando fracasa el tratam iento
con corsé o la curva supera los 50°
Del adolescente (1O años o cierre fisar io, 80%). Es más frecuente en
el sexo femen ino. Presentan mayor riesgo de progresión las curvas
que apa recen en el sexo femenino, a edades más tempranas, las de
mayor magnitud, las dobles cu rvas y las d iagnosticadas antes de la
madurez esquelética (antes de la menarqu ia, Risser 0-3). Cuando el
ángu lo de Cobb es menor de 30°, debe reevaluarse al paciente cada
4-6 meses, hasta que alcance un Risser de 4. Cuando es mayor de
50°, se recomienda tratamiento qu irúrgico (artrodesis posterior) (Fi-
gura 127). Entre 30° y 50°, se realiza tratamiento con corsé, aunque
en pacientes con Risser 0-2 y curvas de 40° a 50°, se puede conside-
rar el tratam iento quirúrgico.
Escoliosis congénita
Curvas por encima de 50° siguen progresando en la ~ Se asocia a otras malformaciones congén itas cardíacas, genitourinarias
edad ad ul ta, por lo que han de intervenirse para evi- ~
tar en el futuro curvas mayores de 80- 1ooo y su po- Recuerda y neurológicas, que requieren la realización de ecocardiografía, ecogra-
tencial comp li cación, la insuficienc ia pulmonar y cor fía urinaria y resonancia magnética de la columna para su detección. La
pulmonale. mayor parte de los casos progresan y requie ren tratamiento quirúrg ico
(hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis, Figu ra 128).
Escoliosis neuromuscular
~
La calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares Hipercifosis
Cifosis de Scheuermann Es una afección rara de la co lu mna cervical que afecta por igual a am-
bos sexos y se presenta mayoritariamente de forma esporádica, aun-
Deformidad estructural (rígida) de la columna dorsal y/o lumbar en el pla- que a veces puede heredarse con carácter autosómico dominante o
no sagital, con aumento de cifosis y cambios radiológicos característicos. recesívo.
Es más frecuente en varones, y suele diagnosticarse en la adolescencia.
Su etiología es desconocida, existiendo dos formas: El aspecto clínico es el de "hombres sin cuello': de forma que la cabeza
La forma dorsal puede tener el ápex (o vértice de la deformidad) en parece incluida entre los hombros. Tienen brevedad y rigidez cervical,
07-09 o en la unión dorsolumbar (011-012) Estos pacientes suelen implantación baja del cabello, anomalías faciales y tortícolis irreducti-
consultar por deformidad y tienen molestias en aproximadamente ble. Se asocia con elevación de la escápula y aparición de un hueso
el 20% de los casos. omovertebral, y pueden aparecer trastornos neurológicos (sordera, al-
La forma lumbar tiene el ápex en L l-L2, y suelen consultar funda- teracíones sensitivo motoras de miembros superiores o afectación de
mentalmente por dolor (80% de los casos) que aumenta con la ac- pares craneales) .
tividad.
En la radiografía se aprecia, a nivel cervica l, uno o varios bloques verte -
En la exploración, la cifosis se hace especia lmente evidente con el test de brales que incluyen dos o más vértebras y hemivértebras laterales que
Adams. A diferencia de los pacientes con cifosis postura ! del adolescente, determinan una actitud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener dos
la cifosis de Scheuermann no se corrige cuando el paciente intenta hípe- consecuencias funcionales : ob licuidad del cue llo e inestabilidad cervical.
rextender la columna. El número de agujeros de conjunción es correcto, y suelen tener defectos
de cierre dorsal del canal raquídeo. Cuando hay menos de tres cuerpos
Radiológicamente, se aprecia cifosis superior a los 30-50° normales vertebrales fusionados, los síntomas son más leves que si existe una fu-
de la columna dorsal; cualquier grado de cifosis es anormal en la sión cervicooccípital o de C2-C3 (Figura 130).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Espondilolistesis ístmica
-Lesión
Paciente
Ístmica
Fatiga por estrés de la pars
interarticularis
Joven deportista
Degenerativa
Degenerativa
Istmo
Lámina vertebral
Nivel L5-Sl L4-L5
Tabla 27. Tipos de espond ilolistesis Figura 131. Perritos escoceses o de LaCha pelle
Figura 132. TC de una espondilólisis ístm ica Figura 133. Espondilolistesis ístmica (a) y degenerativa (b)
RC: 1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Fractura del recluta o de Deutschlander Fractura por fatiga o estrés del cuello del segundo metatarsiano
Fractura de Bennett Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano
Fractura de Rolando Fractura intraarticular, con minuta de la base del primer metacarpiano
Enfermedad de Sudeck Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpático-refleja (complicación general de las fracturas)
Contractura isquémica de Volkmann Fase de secuelas del síndrome compartimenta! volar o anterior profundo del antebrazo
Lesión de Bankart Lesión del margen anteroinferior dellabrum o rodete glenoideo en la luxación anterior del hombro,
que predispone a sufrir una luxación recidivante
Lesi ón de Hiii-Sachs Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral en la luxación recidivante de hombro
Yeso colgante de Caldwell Para el tratamiento de las fracturas de diáfisis humeral espiroideas u oblicuas largas
Lesión de Essex-Lopresti Fractura de la cabeza radia l + Lesión de la articu lación radiocubital distal y membrana interósea
Lesión de Monteggia Fractura de la diáfisis cubital proximal +Luxación de la articulación radiocubital proximal
Lesión de Galeazzi Fractura de la diáfisis radial distal + Luxación de la articulación radiocubita l distal
Fractura de Pouteau-Colles Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia dorsal y radial, con
supinación
Fractura de Goyrand-Smith o Calles Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia volar
invertido
Fractura-luxación de Rhea-Barton Desprend imiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta
(Barton invertido), que se subluxa acompañado del carpo
Tornillos de Herbert-Whipple Para el tratam iento qu irúrg ico de las fracturas de escafoides
Proyecciones oblicuas de Judet Proyecciones radiológicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnóstico de las fracturas acetabulares
Fractura de Maisonneuve Fractura del tercio proximal del peroné+ Lesión del complejo osteoligamentoso medial
Signo de Hawkins Signo rad iológico de buen pronóstico en fracturas de astrágalo, que indica que se mantiene una buena
vascularización
Fractura de Jones Fractura por inflexión en la unión metafisodiafisaria, en el extremo proximal del qu into metatarsiano
Deformidad de Madelung Angu lación progresiva del radio hacia vo lar y cubita l
Enfermedad de Perthes Osteocondritis con necrosis avascular del centro de osificación de la cabeza femoral
Signo de la uñetada de Waldenstrom Propio de la enfermedad de Perthes (signo radiológico de fractura subcondral)
Sistema del pilar lateral de Herring Para la valoración de la extensión radiológica de la osteonecrosis en la enfermedad de Perthes
Clasifi cación de Catterall Para la enfermedad de Perthes, pero ha perdido vigencia respecto a la de Herring
Línea de Klein-Trethowan Para la valoración del desplazamiento epifisario en la epifisiólisis femoral proximal
Prueba de Trende lenburg Para va lorar la estabilidad de la cadera y la capacidad de sostener la pelvis, estando el paciente
de pie sobre un solo miembro
Lesión de Stener Interposición de la aponeurosis del aproximador corto del pulgar entre los cabos del ligamento co lateral
cubital de la articulación metacarpofalángica del primer dedo, que dificulta su cicatrización (pulgar del
guardabosques o del esquiador)
Tríada desgraciada de O'Donoghue Lesión del men isco medial +Ligamento colateral medial + Li gamento cruzado anterior
Fractura de Segond Fractura por avulsión del margen tibial lateral, asociada a la lesión del ligamento cruzado anterior
Signo de Neer Dolor con la elevación pasiva máxima del hombro en el síndrome de atrapamiento subacromial
Test de Neer Desaparición del dolor a la elevación pasiva máxima del hombro en el síndrome de atrapamiento
subacromial, tras la infiltración subacromial con anestésico local
Prueba de Adson Para el d iagnóstico de la compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica, a nivel del triángulo
de los escalenos. Aparición de síntomas sensitivos o disminución del pu lso radial con el giro del cuello
hacia el lado donde existe la compresión
Anexo
Traumatología 1 Anexo
Test de hiperabducción de Wright Para el diagnóstico de la compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica, a nivel costoclavicular
o detrás del tendón del pectoral menor. Aparición de síntomas neurovasculares con la hiperabducción
repetida o mantenida de la extremidad superior
Maniobra de Phalen Flexión máxima de la muñeca durante un minuto, para el diagnóstico de la compres ión del nervio mediano
en el túne l carp iano
Signo de Tinnel Parestesias a la percusión sobre la zona comprimida de un nervio
Procedimiento de Learmonth Trasposición submuscular del nervio cubital a nivel del codo, para el tratamiento del síndrome del túnel
cubital
Síndrome de Wartenberg o cheiralgia Compromiso de la rama superficial sensitiva del nervio radial en el tercio distal del antebrazo
parestésica
Neuroma de Morton Compresión del nervio interdigital a nivel de las cabezas metatarsianas bajo el ligamento intermetatarsiano,
con posterior desarrollo de un neuroma
Escala de Meyerding Para va lorar el grado de desplazamiento vertebra l en la espondi lolistesis ístmica
Articulación de Chopart Articulación mediotarsiana, entre ca lcáneo y astrágalo con cuboides y escafoides, respectivamente
Artroplastia de resección de Keller- Para el tratamiento qu irúrgico del hallux valgus en pacientes de edad avanzada
Brandes
Signo de Lasegue Elevación dolorosa de la pierna en extensión, para el estudio de las lumbociatalgias
Signo de Bragard Similar al signo de Lasegue, pero con el pie en flexión dorsal
A 53-year-old patient visits the physician dueto pain in the right leg. Atrophic: the mai n
As a background fact, he reports a tibia fracture that w as operated on problem res ides in pre-
at another institution 2 years ago. Since then, the pain has been incre- carious vascula risation
asing, and he has also observed a progressive deformity in that leg. of the fracture site, fre-
The radiological study is shown in the image. As regards this patient's quently associated w ith
pathology, indicate the correct answer [Figure 1a]: a soft-t issue lesion. Radio-
logical ly, we may see that
l . There is an atrophic absence the bone ends are th in
of consolidation, which requi - and sharp ("sabre blade").
res treatm ent w ith osteogenic Hypertrophic: the pro-
growth factors. blem lies in excess mobili-
2. There is a hypertrophic abs- ty of the site, dueto lack of
ence of consolid ation. stability. The radiolog ical
3. The origin of the problem is image shows a widening
poor vascul ari sation of the frac- of the two bone ends,
tured bone. which has been campa- Figure 1 b. Atrophic absence
4. We may still expect consoli- red toan elephant foot. of consolidation.
dation of the fracture, sin ce th e
problem is a delay in con solida- Although the terms "pseudoarthrosis" and "absence of consolidation" are
tion . frequently used as synonyms, this is not strictly correct. Pseudoarthrosis
5. lt is advisable to begin occurs when, in th e absence of consolidation, a flu id-containing cavity
treatment with calcitonin in or- and a pseudosynovial membrane are formed .
der to improve th e prognosis.
The treatment for absences of consolidation is usual ly surgical. In the atro-
What this case presents is an abs- phic type, where the problem involves precarious vascularisation, we must
ence of consolidation. In regards increase the osteogenic capacity, which may be achieved by means of an
to this problem, we may distin- auto-graft or by means of growth factors. On the contrary, in hypertrophic
guish two types: atrophic and absences of consol idation it is essential to achieve a better stabilisation of the
hypertrophic. The rad iologica l site, and it is usually not necessary to resort to grafts or treat the site directly.
image is of great help in order to
Figure 1a. Hypertrophic absence determ ine wh ich of the two ty- Fuente: García Macarrón J Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
of consolidation. pes it is. torial, 2012.
Recommended reading 2
l. An osteosarcoma.
2. Ewing's sarcoma .
3. A chondrosarcoma .
4. A metastasis.
S. An osteoid osteoma .
Metastases are the most frequent osseous tumours in patients over SO Geographic, with well-defined Ben ign tumours and paratumoural
years of age. edges, sclerotic or not lesions
Osteomyelitis
The radiological image is highly suggestive of malignancy: a tibia fracture, Geographic, with festooned Non-ossifying fibroma
the proximal end whereof has a moth-eaten appearance, with periostic margins Enchond roma
reaction and cortical rupture.
Moth-eaten or spotted Metastasis
Histiocytic lymphomas
The most frequent osseous metastasis in males is that ari sing from prostate
cancer, followed by the lung, kidney and thyroid. Most metastases are lo- Fibrosarcoma
cated in the spinal column. By order of frequency, the next wou ld be two Osteomyelitis
long bones: the proximal femur and the proximal humerus. A possible form Osteosarcoma (sometimes)
of presentation is, as in th is case, a pathological fracture. However, at other Permeative Osteosarcoma
times they produce symptoms of pain, accompanied by hypercalcaemia Ewing's sarcoma
and, if t hey are located in the spine, neurological alterations. Metastasis
Lymphomas
Remember that, w hen they have a prostatic orig in, metastases frequently Fibrosarcoma
have an osteoblastic (bone-formin g) character. However, the pattern Chondrosa rcoma
shown here is mixed, with blastic and lytic areas. Osteomyelitis (sometimes)
Other very aggressive lesions
Fuente: Ga rcía Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
torial, 2012. Figure 2b. Typica l radiologica l pattern s in osseous tum ours
Ví eoS ~ ___IraumatohgJ_a_
Bibliografía
Traumatología
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Madrid, 2014.