PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN JATIGEDE

Alamat : Jln PLTA Parakan Kondang No. 38  (0261) 2700 799 Sumedang 45374

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tata Supriatna, S. Sos

NIP : 19640604 198803 1 006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatigede

Dengan ini memberikan ijin untuk persyaratan mendapatkan Surat ijin Praktek Bidan
(SIPB), kepada :
Nama : Entin Kartini, Amd. Keb
NIP : 19671119 200312 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas

Demikian surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatigede, 28 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Jatigede

TATA SUPRIATNA, S. Sos

NIP. 19640604 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN JATIGEDE
Alamat : Jln PLTA Parakan Kondang No. 38  (0261) 2700 799 Sumedang 45374

Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)

No. 800/ /PKM/II/2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang ijin

dan penyelenggaraan Praktek Bidan, yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Kerpala UPTD
Puskemas Jatigede, Kecamatan jatigede, kabupaten Sumedang.
Memberikan ijin kerja bidan, kepada :
Nama : Entin Kartini, Amd. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 19 November 1967
Nomor SIB/STR : 13.02.5.2.144-0841489
No Registrasi :
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 123/PC-IBI/Smd/V/2014. Untuk bekerja sebagai bidan
di UPTD Puskesmas Jatigede Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten sumedang.
Demikian Surat Ijin ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jatigede
Pada Tanggal : 28 Februari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Jatigede

TATA SUPRIATNA, S. Sos

NIP. 19640604 198803 1 006
 Sumedang, 28 Februari 2017
Perihal : Perrmohonan Surat Ijin Praktek Bidan
Lampiran : 8 (8 Lembar)

Kepada : Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang
di
SUMEDANG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Entin Kartini, Amd. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 19 November 1967
Pekerjaan : Bidan PNS
Pendidikan/Tahun Lulusan : D3 Kebidanan / 2011
Alamat Rumah : Dsn. Cijeungjing RT 02 RW 01, Desa Cijeungjing,
Kecamatan Jatigede, Kabupaten Sumedang 45374
Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk pengajuan
permohonan ijin Praktek Bidan, sebagai bahan pertimbangan, saya lamapairkan sebagai berikut :
1. Foto copy ijazah Bidan dan Transkrip nilai
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
3. Surat ijin atasan langsung
4. Foto copy KTP yang masih berlaku
5. Pas foto ukuran 3 x 4 @ 2 buah, 4 x 6 @ 2 buah
6. Rekomendasi IBI Cabang Sumedang
7. Surat Keterangan sehat dari dokter
8. Denah ruangan dan peta lokasi

Demikian suart permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jatigede, 28 Februari 2017

Hormat Saya

Entin Kartini
NIP. 19671119 200312 2 001
 Sumedang, 28 Februari 2017
Perihal : Perrmohonan Rekomendasi IBI
Lampiran : 7 (7 Lembar)

Kepada : Yth.
Ketua IBI Cabang Sumedang
di
SUMEDANG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Entin Kartini, Amd. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 19 November1967
Alamat Rumah : Dsn. Cijeungjing RT 02 RW 01, Desa Cijeungjing,
Kecamatan Jatigede, Kabupaten Sumedang 45374
Provinsi Jawa Barat
Alamat Praktek : Dsn. Jatigede RT 14 RW 03, Desa Cijeungjing,
Kecamatan Jatigede, Kabupaten Sumedang 45374
Provinsi Jawa Barat

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi untuk pengajuan
permohonan ijin Praktek Bidan, sebagai bahan pertimbangan, saya lamapairkan sebagai berikut :
1. Foto copy ijazah Bidan
2. Transkrip nilai
3. Foto copy KTP yang masih berlaku
4. Foto copy SIB yang masih berlaku
5. Pas foto ukuran 4 x 6 : 2 buah
6. Alamat praktek, foto copy denah ruangan dan peta lokasi
7. Foto copy KTA

Demikian suart permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jatigede, 28 Februari 2017

Hormat Saya

Entin Kartini
NIP. 19671119 200312 2 001