MAATFORMULIER CTi® ORTHESE

Naam patiënt Voorl.

Lengte cm Gewicht kg Geb. datum Geslacht: ▫ M ▫ V
▫ Linkerbeen ▫ Rechterbeen
Diagnose
Naam voorschrijvend arts Ziekenhuis
Meting verricht door Naam bedrijf

CTi Custom:
▫ Standaard ▫ Extra koolstof ▫ Vapor

▫ Supershort (aanbevolen bij lengtes ≤ 1.60m)

▫ Shorten tibia ▫ 1,3cm ▫ 2,5cm ▫ 3,8cm
▫ Shorten femur ▫ 1,3cm ▫ 2,5cm ▫ 3,8cm

CTi OA:
▫ Mediaal ontlastend ▫ Lateraal ontlastend

Kleur:
▫ Mat ▫ Glanzend

▫ Black ▫ White ▫ Pink ▫ Sky Blue

▫ Charcoal ▫ Champagne ▫ Red ▫ Ocean Blue
▫ Silver ▫ Yellow ▫ Navy Blue ▫ Green

Bevestiging D-ringen: ▫ Verstelbaar (schroef) ▫ Vast (popnagel)

Plaatsing D-ringen: ▫ Binnenkant frame ▫ Buitenkant frame

Benodigde accessoires:
▫ MX-kit
▫ Patella cup
▫ PCL-kit
▫ Neopreen onderkous (gemeten 15cm boven mid-patella)
▫ S < 38cm ▫ M 38 - 45cm ▫ L 45 - 49,5cm ▫ XL 49,5 - 54,5cm
▫ XXL 54,5 - 62cm ▫ XXXL 62 - 71cm ▫ XXXXL 71 - 86cm
▫ Neopreen overkous (gemeten 15cm boven mid-patella)
▫ S < 38cm ▫ M 38 - 45cm ▫ L 45 - 49,5cm ▫ XL 49,5 - 54,5cm
▫ XXL 54,5 - 62cm ▫ XXXL 62 - 71cm ▫ XXXXL 71 - 86cm
▫ Flexiestop
▫ Extensiestop ▫ 0º ▫ 5º ▫ 10º ▫ 15º ▫ 20º ▫ 30º
▫ ACL kabelsysteem
 MAATFORMULIER CTi® ORTHESE
Naam patiënt Voorl.

▫ Gespiegeld getekend (niet aangedane been)

1. Scharnierbreedte

2. Scharnierhoogte

Lateraal Mediaal

3. Contour
Niveau A
4. Hoogte 14. Contour

5. Contour
Niveau B
6. Hoogte 15. Contour

Gewrichtsspleet

7. Contour
8. Hoogte
Niveau C
9. Tibia 16. Contour

10. Tibia Niveau D

11. Contour
12. Hoogte
Niveau E
13. Tibia 17. Contour

Opmerking: Meet de tibialijn (nr. 9, 10, 13) aan de hand van het hoogste punt van de M. Tibialis Anterior
Eventuele bijzonderheden Omvangmaten
▫ Significante varusstand 18. Niveau A cm
▫ Significante valgusstand 19. Niveau B cm
▫ Prominerend m.tibials anterior 20. Niveau C cm
▫ Prominerende m. vastus medialis 21. Niveau E cm
▫ Atrofie (>2,5cm omvangsverschil tussen de benen op niveau A) 22. Direct onder knieschijf cm
▫ Oedeem met duidelijke invloed op kniebreedte
Overige opmerkingen

© Copyright Össur, Augustus 2013

adres Össur Europe BV tel +31 (0) 499 462 848 e-mail orders.benelux@ossur.com
Ekkersrijt 4106-4114 fax +31 (0) 499 462 841 web www.ossur.nl
Postbus 120
5690 AC Son en Breugel
Nederland