República Bolivariana de Venezuela TOMO 2

Consejo Nacional Electoral

ACTA N° 280
Comisión de Registro Civil y Electoral
Estado Monagas DIA: 10
Municipio Maturín
MES: Enero
Parroquia Alto Los Godos
AÑO: 2018
REGISTRO DE NACIMIENTO RECONOCIMIENTO INSERCIO

A Datos del Registrador (a) Civil

NOMBRES: SILVIA ELENA APELLIDOS: ALLEN BELMONTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL PARROQUIA ALTO LOS GODOS MUNICIPIO
V-16.711.551 MATURIN ESTADO MONAGAS
RESOLUCIÓN N° FECHA X
GACETA N° 26 MUNICIPAL FECHA:
164-2014 14 03 2014
OFICIAL 17 03 2014
B Datos del Unido de Hecho

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

YAXON RAFAEL ALVAREZ BRUZUAL
FECHA DIA MES AÑO CEDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL
V- 11.773.488 SOLTERO
DE NACIMIENTO 10 09 1971
LUGAR PAIS ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
DE NACIMIENTO
VENEZUELA GUARICO ROSCIO SAN JUAN DE LOS MORROS
NACIONALIDAD PROFESION U OCUPACION RESIDENCIA
Venezolana OFICIAL DE POLICIA LA PUENTE SECTOR LAS FLORES CASA N° 4
C Datos de la Unida de Hecho
NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
LISSETH OTILIA BOTELLO BOLIVAR
FECHA DIA MES AÑO CEDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL
DE NACIMIENTO V-11.344.139 SOLTERA
26 07 1973
LUGAR ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
DE NACIMIENTO PAIS
VENEZUELA DTTO CAPITAL LIBERTADOR SAN JUAN
NACIONALIDAD PROFESION U OFICIO RESIDENCIA
Venezolana DOCENTE LA PUENTE SECTOR LAS FLORES CASA N° 4
D Manifestación Expresa

Los Declarantes manifiestan que tienen una unión Estable de Hecho aproximadamente desde 10-01-2018

E Datos de Hijos o Hijas (Aquellos no reconocidos y se desconocen en este acto)

1) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / AÑO Fecha
PARTIDA DE
NACIMIENTO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconocido
SI: NO:
2) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / AÑO Fecha
PARTIDA DE
NACIMIENTO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconocido
SI: NO:
3) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / AÑO Fecha
PARTIDA DE
NACIMIENTO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconocido
SI: NO:
3) Nombres y Apellidos Documentos de Identidad Edad ACTA / TOMO / AÑO Fecha
PARTIDA DE
NACIMIENTO
Oficina o Unidad de Registro Civil Reconocido
SI: NO:

F Datos de los Testigos

NOMBRES APELLIDOS
ROSA MARIA LIRA ROMERO
CEDULA DE IDENTIDAD N° EDAD PROFESION U OCUPACION NACIONALIDAD
V-8.863.941 57 OFICIOS DEL HOGAR VENEZOLANA

Residencia:
SECTOR BELLO HORIZONTE, CALLE 10, S/N, LA PUENTE, PARROQUIA ALTO LOS GODOS, MUNICIPIO MATURIN ESTADO MONAGAS
NOMBRES APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIDAD N° EDAD PROFESION U OCUPACION

V-25.284.81-6 22 ESTUDIANTE
NOMBRES APELLIDOS
KARLA ANDREINA MARCHAN MATA
CEDULA DE IDENTIDAD N° EDAD PROFESION U OCUPACION NACIONALIDAD
V-22.620.739 20 ESTUDIANTE UNIVERSITARIO VENEZOLANA
Residencia:
SECTOR BELLO HORIZONTE, CALLE 10, S/N, LA PUENTE, PARROQUIA ALTO LOS GODOS, MUNICIPIO MATURIN ESTADO MONAGAS
G Datos del Apoderado o Apoderada
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°
N° Libro Protocolo FECHA DIA MES AÑO
Registro O Notaria:
 H Inserción de Documento Publico

AUTORIDADA QUE LOS EXPIDE FECHA DIA MES AÑO

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

I Inserción o Decisión Judicial

TRIBUNAL O JUZGADO FECHA DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIODOS DEL JUEZ (A):

EXTRACTO DEL DOCUMENTO

J Disolución de la Unión Estable de Hecho

K Observaciones

Quien suscribe, Silvia Elena Allen Belmonte, por delegación de firma de la Primera Autoridad Civil del Municipio Maturín, del Estado Monagas, bajo RESOLUCIÓN N°
164/2014 de fecha 14 de marzo de 2014, Gaceta Municipal Extraordinaria N° 26 de fecha 17 de Marzo del 2014, hago constar que la presente escritura ha sido firmada y
sellada en la Unidad de Registro Civil de la Parroquia Alto Los Godos, en presencia del solicitante, , y por ende este documento surte efectos legales ante cualquier
institución a la que se presente, por tener validez y eficacia registral.

L Documentos Presentados

 Fotocopia de Cedula de identidad de los Declarantes

 Fotocopia de la Cedula de Identidad de los Testigos

LEIDA LA PRESENTE ACTA Y CONFORME CON EL CONTENIDO DE LA MISMA, FIRMAN

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FIRMA DEL UNIDO EN HECHO FIRMA DE LA UNIDA EN HECHO

NOMBRE_____________________
IMPRESIÓN DACTILAR APELLIDO____________________ IMPRESIÓN DACTILAR

___________________________ __________________________

FIRMA DEL REGISTRADOR SELLO HUMEDO

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FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR

M Nota Marginal

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FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL

SELLO