ASUHAN KEPERAWATA N

HARI/TANGGAL :

JAM :

PENGKAJIAN :

RUANG :

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : laki-laki
c. Umur : 45 tahun
d. Agama : islam
e. Status Perkawinan : menikah
f. Pekerjaan : buruh
g. Pendidikan Terakhir :SLTA
h. Alamat : KLT
i. NO. CM :0469xxx
j. Diagnosa Medis :Hiperglikemiadengan Ulkus DM

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Nn Y
b. Umur : 21 tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Buruh
e. Alamat : KLT

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Kesehatan Pasien

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadar karena kadar gula
darah rendah. Pasien mempunyai riwayat penyakit DM.
 3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
tn. A mengatakan penyakit yang di deritanya membuat lemah dan tidak mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya.
4) Yang diharapkan pasien dan pelayanan kesehatan
tn. A berharap dapat dapat segera sembuh setelah dirawat di RSI KLATEN,
sehingga dapat beraktivitas seperti biasanya.
Riwayat penyakit masa lalu
1) Penyakit masa anak-anak :-
2) Alergi :-

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

c. Pengkajian Biologis ( dikaji sebelum dan selama sakit)

1) Rasa aman dan nyaman
2) Aktivitas istirahat-tidur
a) Aktivitas
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan jarang berolahraga , sehari-hari tidak
menggunakan alat bantu dalam beraktivitas dan tidak ada gangguan dalam
beraktivitas.
Selama sakit : Tn. A mengatakan merasa lemas karena nyeri sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya. Untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya
pasien di bantu oleh kelurganya.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
 Ambulasi √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Di Bantu Orang Lain
3 : Di Bantu Orang Lain Dan Alat
4 : Ketergantungan
b) Istirahat-Tidur
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan terbiasa tidur jam 21.00-05.00, Tn. A tidak
pernah menggunakan obat penenang saat tidur.
Selama sakit : Tn. A mengatakan tidur sekitar jam 22.00-05.00, waktu istirahat
digunakan untuk berbaring, berbincang dengan keluarga.
3) Cairan
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan sehari minum air putih kurang lebih 6 gelas
Selama sakit :Tn. A mengatakan selama sakit minum air putih 7-8 gelas dalam sehari
4) Nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan normal dengan porsi seperti orang sehat
Selama sakit :selama di rumah sakit pasien mendapatkan diet ()
5) Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada keluhan , BAK seperti biasa
Selama sakit :pasien mengatakan tidak ada keluhan , BAK seperti biasa
6) Feses
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan tidak memiliki gangguan BAB, sehari BAB 1x
dengan kosisten lunak
Selama sakit : Tn. A mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, BAB tetap seperti
biasa 1x dalam sehari.
7) Kebutuhan oksigen dan karbondioksida
a) Pernafasan
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam bernafas dan
tidak menggunakan alat bantu nafas.
Selama sakit : Tn. A mengatakan tidak merasa sesak nafas
b) Kardiovaskuler
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan tidak mudah lelah dan tidak memiliki
gangguan dalam fungsi jantung.
Selama sakit : kelurga mengatakan Tn. A merasa lemas, hanya berbaring di
tempat tidur.
8) Personal hygiene
Sebelum sakit : Tn. A mengatakan mandi secara teratur 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, dan muncuci rambut 2 hari sekali.
Selama sakit : Tn. A mengatakan mandi hanya disibin 1x sehari dan hanya ganti
pakaian saja, selama di RS Tn. A belum pernah gosok gigi dan muncuci rambut.
 9) Sex
Sebelum sakit : Tn. A mempunyai 2 orang anak perempuan dan laki-laki, Tn. A
berperan sebagai seorang suami dan ayah bagi kelurganya dan tidak ada gangguan
sistem reproduksi.
Selama sakit : Tn. A tidak memiliki gangguan dalam sistem reproduksi
d. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1) Psikologi
Sebelum sakit : Tn. A memiliki emosi yang terkontrol dan dapat menilai serta
menghargai dirinya sendiri selama sakit
Selama Sakit : Tn.A Mengatakan Sedih Karena Membuat istri dan anaknya repot
mengurusnya yang sedang sakit .
2) Hubungan Sosial
Sebelum Sakit : Tn.A Mengatakan Aktif Bersosialisasi dalam bermansyarakat dan
rukun dengan tetangga Serta sering ikut serta dalam kegiatan kerja bakti.
Selama sakit : Tn.A mengatakan kurang mampu berinteraksi dengan lingkungan
karena tubuhnya lemah.
3) Spiritual
Sebelum sakit dan sesudah sakit ,Tn.A mengatakan menganut agama islam dan
melakukan sholat 5 waktu serta mendekatkan diri pada Allah SWT

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

- Keadaan Umum = Sedang

- Kesadaran = Compos mentis (CM)

- TTV : TD : 130/80

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,5 OC

- Antropometri : BB : 70kg

TB : 160cm
b. Pemeriksaan Cardio Kaudal

1) kepala

a) kepala : bentuk simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi dan benjolan.

b) mata : tidak ada kotoran, sklera putih, konjugtiva sedikit pucat, fungsi pengelihatan
baik

c) telinga : bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi dan benjolan, bersih,fungsi
pendengaran baik.

d)Hidung ; Bentuk simetris ,tidak ada polip,tidak ada secret, fungsi penciuman baik.

e)Mulut : Bersih, lidah sedikit pucat , bau nafas khas ,gigi sedikit kotor , dapat
berkomunikasi dengan cukup baik.

2) Leher

Bentuk simetris , tidak ada nyeri tekan,dan nyeri telan,tidak ada pembesaran tiroid,dan
JVP, tidak ada lesi.

3) Dada

- Jantung
Inspeksi : simetris,tidak ada lesi ,normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :sedup
Auskultasi : s1/s2 normal
- Paru-Paru
Inspeksi : simetris,tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada massa ,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

4) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris ,bersih,tidak ada lesi ,tidak ada asiter, pengembangan
baik
Auskultasi : Peristaltik usus normal 16x/ menit
 Perkusi : suara perkusi normal (tympani)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,tidak ada massa
5) Genetalia

Alat genetal : Tidak ada kelainan /penyakit genetalia

Rektum : tidak ada lesi ,tidak terdapat hemoroid

6) Ekstermitas

Ekstermitas atas : normal , memiliki jari lengkap , dapat bergerak dengan normal dan
tidak ada lesi , terpasang infus ditangan kanan

Ekstermitas bawah : memiliki jari-jari lengkap, sedikit susah untuk digerakkan,

pasien mengatakan kakinya tidak dapat untuk berjalan , tidak ada lesi
7) Kulit
Teraba hangat , warna sawo matang , warna rata, terdapat luka ulkus DM dibagian
punggung lebar ± 7cm dengan kedalaman ±2cm luka terlihat basah

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Terapi Obat Yang Diberikan

a. Torasic 3x1
b. Vomcera 3x1
c. Kalnex 3x1
d. Meropenem 2x1
e. Novorapid 3x14 unit
f. Lantus 1x10 unit
g. Ranitidin 2x1
h. Levofioxan 500 mg 1x1
i. Kapsul albumin 3x1
j. Cap. Gavan 3x1

PROSES KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien mengatakan nyeri di
Agen cedera Nyeri akut
bagian punggung
DO : pasien tampak menahan biologis
nyeri
P : Nyeri apa bila berbaring
Q: seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian punggung
S : skala nyeri 6
T : Hilang timbul
TTV : TD : 130/80
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
 S : 36,5 OC
2. DS : Pasien mengatakan susah Kelemahan fisik Intoleransi
untuk berjalan aktivitas
DO : - kaki terlihat edema
- Tidak dapat
berjalan
- Kaki digerakkan
sedikit sakit

2. PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri akut b.d agens cedera biologis
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

3. INTERVENSI

DX TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan a. Monit a. Mengetahui
tindakan or tanda- keadaan umum pasien
keperawatan 3x24 tanda vital
b. Kaji
jam diharapkan b. Mengetahui
nyeri secara
nyeri berkurang keadaan pasien
komperhensif
dengan kriteria hasil
c. Ajark
: c. Membantu/me
an pasien
NOC : kontrol nyeri ngurangi rasa nyeri
penggunaan
a. Men
teknik
genali kapan
manajemen
nyeri terjadi
nyeri
b. Mela
d. Kolab
porkan nyeri
orasi dengan
d. Mempercepat
 yang dokter untuk proses penyembuhan
terkontol pemberian
c. Pasie
obat
n
mengatakan
nyeri
berkurang
2 Setelah dilakukan a. Kaji a. Menerapkan
tindakan tingkat kemampuan klien
keperawatan 3x24 kemampuan dalam memenuhi
jam diharapkan klien dalam kebutuhannya.
b. Memungkinka
pasien mampu beraktivitas.
b. Libat n keluarga terlibat
beraktivitas mandiri
kan keluarga secara aktif dalam
dengan kritia hasil :
NOC : dalam pemenuhuan klien.
a. Klien c. Untuk
membantu
dapat mengetahui keadaan
aktivitas
melakukan umum klien.
klien sehari –
d. Untuk
ajtivitas
hari.
memenuhi aktivitas
sehari – hari c. Obser
klien dengan
secara vasi TTV
d. Dekat menggunakan energi
mandiri.
b. Kead kan alat – minimal.
e. Meningkatkan
aan umum alat yang
kepercayaan diri yang
klien baik. dibutuhkan
positif sesuai tingkat
klien
e. Tingk aktivitas yang
atkan ditoleransi klien.
partisipasi
klien dalam
melakukan
aktivitas
sehari –hari
 sesuai
dengan yang
dapatditolera
nsi.

IMPLEMENTASI

NO DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon paraf

1. a. Memonitor tanda- DS:pasien

tanda vital pasien. kooperatif
DO : TD : 130/80
N:80x/menit
RR:20x/mnt
S : 36,5 OC
b. Mengkaji intensitas DS : pasien
nyeri, lokasi, mengatakan :
frekuensi.  Gejala nyeri
lokasinya
pada
punggung
 Kualitas
nyeri seperti
ditusuk
 Intensitas
nyeri skala 6
dari 10.
 Lamanya
hilang
timbul..
 c. Mengajarkan teknik DS : -
DO : pasien tampak
relaksasi nafas
kooperatif.
dalam.

d. Mengkaloborasi DS : -
DO : pasien
pemberian terapi
kooperatif.
obat.
(Ranitidin 2x1)

2. Mengkaji tingkat k

EVALUASI

NO EVALUASI PARA
1 S : pasien mengatakan nyeri dipunggung
P : Nyeri apa bila berbaring
Q: seperti di tusuk-tusuk
R : di bagian punggung
S : skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O : pasien tampak rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 2 S : pasien mengatakan intoleransi aktivitas sebagian
dibantu keluarga.
O : klien BAB,BAK dibantu keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intvensi.

Klaten, 30 Maret 2017

Mahasiswa

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik