PENGKAJIAN

PADA NY “N” DENGAN POST NATAL

DIRUANGAN RRI KEBIDANAN DI RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA

1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/biodata
Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Suku : Ogan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Baturaja
Tgl. Masuk : 21-11-2017
No. Register : 25-65-45
Tanggal pengkajian : 22-11-2017

Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. R
Umur : 29 tahun
Suku : Ogan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Baturaja
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama
- Alasan saat masuk rumah sakit :
klien mengatakan nyeri perut sampai pinggang
- Keluhan saat dikaji :
klien mengatakan nyeri pada vagina
riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan
HPHT : 15-01-2017
Taksiran tanggal persalinan : 22-11-2017
b. ANC
Frekuensi : 6 kali
Tempat : Bidan
Keluhan :
Klien mengatakan saat trimester 1 klien mengalami mual dan muntah
c. IBU
Tanggal persalinan : 13-11-2017 waktu 10.00
Tempat persalinan : Ruang VK RSUD DR H IBNU SUTOWO
Ditolong oleh : Bidan
Jenis persalinan : Spontan belakang kepala
Jumlah perdarahan : +- 130 cc
d. Plasenta
Plasenta dilahirkan dengan spontan dengan keadaan lengkap dengan
ukuran berat
e. Ketuban
Warna air ketuban jernih dan berbau
f. Catatan waktu persalinan
Kala I : 9 jam 45 menit
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
 g. Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 3000 gram
PL : 48 cm
APGAR SCORE :

C. Pengkajian pospartum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 36’c
BB hamil : 65 kg
BB sekarang : 62 kg
d. Wajah :
Tidak terdapat edema di bagian wajah
e. Mata :
Conjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
f. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
g. Dada :
Bentuk payudara : Simestris
Puting susu : Menonjol
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Colostrum : Keluar
Kebersihan : Cukup
h. Abdomen
Luka/Operasi : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada
Diastasis rectus abdominis : 2,5 cm
Palpasi uterus :
Tinggi fundus uterus : 31 cm
Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi uterus : Lembek
Auskultasi :
Bising usus : 3 x/menit
i. Genetalia
Vulva dan vagina
Kemerahan : Ada
Nyeri : Ada
Varises : Tidak ada
Kebersihan : Cukup
Perenium
Bekas luka episiotomi : Ada dan berwarna kemerahan
Keadaan luka episiotomi : Basah
Lochea
Jenis lochea : Lubra
Jumlah : +- 130 ml
Warna : Merah segar
Sifat pengeluaran : Merembes
Bau : Amis
j. Eliminasi
BAB : Klien belum BAB setelah melahirkan
BAK
Frekuensi :
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
 k. Ekstremitas
Kekuatan otot
Oedema tangan/jari : Tidak ada
Oedema kaki : Tidak ada
Varises tungkai : Tidak ada
Tromboplebitis : Tidak ada

D. Therapy
 INFD RL kocor 1 kolf tangan kiri selanjutnya RL infus sebelah kanan
RL kosong 20 tpm
 Beri injeksi tofedex 1 amp IV
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun No. RM : 256545

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Persalinan dengan Nyeri akut
- Ibu mengatakan nyeri episiotomi
pada daerah vagina,
terutama jika bergerak
DO: Masa nifas
- Ibu tampak berhati-
hati ketika bergerak Perubahan fisiologis
- Ibu meringis sakit
ketika bergerak Uterus kontraksi
- Skala nyeri 6
- TTV : Adekuat
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit Kontraksi uterus kuat
RR : 26 x/menit
T : 36 x/menit Involusi

Nyeri akut
2. DS: Persalinan dengan Resiko infeksi
- Klien mengatakan episiotomi
masih keluar darah
DO:
Terputusnya jaringan
- Terdapat luka
episiotomi, keadaan
Resiko infeksi
vulva kotor, keluar
lochea lubra +-130 ml
cairan berwarna
merah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun No. RM : 256545

NO TANGGAL TANDA DIAGNOSA TANGGAL TANDA KET

MASALAH TANGAN KEPERAWATAN MASALAH TANGAN
MUNCUL TERATASI
1. 22-11-2017 Nyeri akut 22-11-2017
berhubungan
dengan involusi
uteri

2. 23-11-2017 Resiko infeksi 23-11-2017

berhubungan
dengan trauma
jaringan atau
kerusakan kulit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun No. RM : 256545

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. nyeri akut Setelah 1. Berikan 1. Supaya
berhubungan dengan dilakukan informasi kondisi ibu
involusi uteri asuhan selama 3 membaik
keperawat minggu post 2. Mengidentifik
an 1x24 partum ibu asi kebutuhan
jam nyeri tidak mengalihkan
ibu diperbolehka perhatian dari
berkurang n bekerja dan nyeri
dengan ibu harus 3. Mengurangi
skala 0-1 istirahat nyeri secara
ekspresi cukup saat bertahap
wajah bayinya tidur 4. Memantau
rileks 2. Observasi perkembangan
nyeri ibu
3. Ajarkan ibu
distraksi dan
relaksasi
4. Ajarkan ibu
mobilisasi
bertahap
5. Observasi
TTV
2. Resiko infeksi Setelah 1. Anjurkan 1. Membantu
berhubungan dengan dilakukan pada pasien mencegah/me
trauma jaringan atau asuhan untuk nghalangipen
kerusakan kulit keperawat mencuci yebaran
an 1x24 tangan infeksi
jam sebelum dan 2. Meningkatka
infeksi sesudah n
tidak menyentuh pengetahuan
terjadi genital tentang
dengan 2. Ajarkan perawatan
kreteria pasien cara valug
luka perawatan 3. Membantu
episiotomi luka mencegah
sembuh perenium kontaminasi
dan tidak 3. Anjurkan bakteri
ada tanda- klien
tanda mengganti
infeksi, pembalut
TTV batas jika sudah
normal basah atau
sedikitnya
setiap 4 jam
sekali
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny M Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun No. RM : 256545

TANGGAL
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
/ WAKTU
1. 22 -11-2017 1. Memberikan DS:
08: 30 WIB informasi selama 3 - Ibu mengatakan
minggu post partum nyeri pada daerah
ibu tidak vagina, terutama
diperbolehkan bekerja jika bergerak
dan ibu harus istirahat DO:
cukup saat bayinya - Ibu tampak
tidur berhati-hati ketika
2. Mengobservasi nyeri bergerak
3. Ajarkan ibu distraksi - Ibu meringis sakit
dan relaksasi ketika bergerak
4. Mengajarkan ibu - Skala nyeri 6
mobilisasi bertahap - TTV :
5. Mengobservasi TTV TD : 120/80
mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36 x/menit
2. 23 -11-2017 1. menganjurkan pada DS:
14: 30 WIB pasien untuk mencuci - Klien mengatakan
tangan sebelum dan masih keluar darah
sesudah menyentuh DO:
genital - Terdapat luka
2. menganjurkan pasien episiotomi,
cara perawatan luka keadaan vulva
perenium kotor, keluar
3. menganjurkan klien lochea lubra +-130
mengganti pembalut ml cairan berwarna
jika sudah basah atau merah
sedikitnya setiap 4
jam sekali
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny M Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun No. RM : 256545
DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA
TANGGAL
KEPERAWATAN TANGAN
22-11-2017 Nyeri akut S : - Ibu mengatakan nyeri
berhubungan berkurang klien
denganinvolusi mengatakan saat bergerak
uteri tidak terlalu sakit
O : - Klien tampak berjalan
sendiri
- Klien tampak rileks
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36 x/menit
A : Nyeri akut berhubungan
denganinvolusi uteri
P : Intervensi dihentikan
23-11-2017 Resiko infeksi S : - Klien mengatakan
berhubungan mengetahui perawatan luka
dengan trauma perenium dan akan
jaringan atau dilakukan dirumah
kerusakan kulit - Klien mengatakan nyaman
setelah pembalut diganti
O : - Terlihat jahitan luka
episiotomi sedikit
kering’tidak ada tanda-
tanda infeksi pada perinium
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36 x/menit
A: Resiko infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit
P : - Masalah teratasi