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Síndrome de Espalda Fallida

Chapter · January 2017

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Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar

Centro de Columna - Cirugía Mínima Invasiva
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 Traumatología

COLUMNA OPERADA DOLOROSA

(DOLOR MIXTO)
SÍNDROME DE ESPALDA FALLIDA

Jorge Felipe Ramírez León MD

Ortopedista – Cirujano de Columna
Director Centro de Columna – Cirugía Mínima Invasiva
Vicepresidente SILACO, Bogotá, Colombia

Carolina Ramírez Martínez MD

Ortopedista – Cirujana de Columna, Centro de Cirugía de Mínima Invasión,
CECIMIN, Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia

Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar DVM MS

Médico Veterinario Zootecnista
Magister en Docencia e Investigación Universitaria. Director de Educación e
Investigación Centro de Columna – Cirugía Mínima Invasiva
Bogotá, Colombia
www.merck-academy.org

COLUMNA OPERADA DOLOROSA

(DOLOR MIXTO) SÍNDROME DE ESPALDA FALLIDA

Jorge Felipe Ramírez León MD

Ortopedista – Cirujano de Columna. Director Centro de Columna – Cirugía Mínima Invasiva. Bogotá, Colombia.
Vicepresidente SILACO

Carolina Ramírez Martínez MD

Ortopedista – Cirujano de Columna. Centro de Cirugía de Mínima Invasión, CECIMIN. Clínica Reina Sofía.
Bogotá, Colombia.

Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar DVM MS

Médico Veterinario Zootecnista. Magister en Docencia e Investigación Universitaria. Director de Educación e
Investigación Centro de Columna – Cirugía Mínima Invasiva. Bogotá, Colombia

RESUMEN

El dolor lumbar afecta a un número importante de la población adulta mundial. Cada vez más
pacientes deben ser sometidos a cirugía por causas relacionadas con problemas degenerativos
de la columna vertebral que cursan con dolor agudo y crónico.

Cuando los pacientes que son intervenidos no responden a las expectativas de mejoría, y deben
ser sometidos nuevamente a terapias farmacológicas o quirúrgicas; se denomina: Síndrome
de Espalda Fallida. Por su origen y características, este síndrome presenta dificultades y
retos en su diagnóstico y tratamiento. Actualmente, las opciones para establecer su origen
han avanzado de manera importante y permiten tener un alto porcentaje de certeza en el
diagnóstico.

Asimismo, existen distintas posibilidades de tratamiento cuya selección debe estar

ampliamente ligada al origen del dolor y al tipo de paciente. Este capítulo pretende ofrecer
un panorama general acerca de los actuales conceptos del síndrome de espalda fallida, su
impacto en la salud pública y las distintas opciones de diagnóstico y tratamiento.

1
1. INTRODUCCIÓN
El dolor lumbar (DL) es una de las afecciones
de mayor impacto en la salud pública mundial.
Datos indican que su prevalencia en la población
adulta se encuentra alrededor de 35 % (Chan
y Peng, 2011) y se estima que entre el 60 y
el 85 % de la población lo ha sufrido en algún
momento de su vida (Patel y Ogle, 2000;
Walker, 2000). Debido a su complejidad, su
patogenia multifactorial -y a una variedad de
estructuras anatómicas que pueden intervenir
en su origen- el tratamiento de esta patología
abarca desde la terapia médica, terapia física,
hasta cirugías abiertas de máxima invasión
(Jacobs, et al., 2011). Si bien, el tratamiento
quirúrgico ha sido demostrado como la terapia
de elección en ciertos pacientes (Sivaganesan,
et al., 2016; Sturesson, et al., 2016; Lurie, et
al., 2014); en algunos casos, el dolor lumbar es
recurrente y continúa en la misma -o incluso-
mayor intensidad, luego de un procedimiento
quirúrgico.
Cuando un paciente es sometido a un
procedimiento de columna, con independencia
del tipo o área de intervención, y obtiene
un resultado insatisfactorio (por tener dolor
persistente en la región lumbosacra con o sin
irradiación) se reconoce como columna operada
dolorosa o más ampliamente conocido como:
“Síndrome de Espalda Fallida” (FBSS, por sus
siglas en inglés: Failed Back Surgery Syndrome).
Por sus características y presentación, la FBSS
es una condición molesta e incómoda para el
paciente, y a su vez muy difícil de explicar
para el especialista de columna. Adicional a
ello, la incidencia de este síndrome ha ido en
aumento, debido principalmente al crecimiento
en el número de cirugías para dolor lumbar –
en los Estados Unidos llegó a ser el 220 % en
la última década del siglo XX (Taylor y Taylor,
2012)–. Por su dificultad en el diagnóstico y
su impacto en la salud pública, esta entidad
ya no es considerada simplemente como una
complicación posquirúrgica –o un simple error
del cirujano– sino que se estudia como una
enfermedad especial (Bodiu, 2014).
Las opciones terapéuticas, al igual que en el
DL, abarcan distintos tipos de tratamientos que
van desde el manejo médico, psicológico, hasta
reintervenciones con alternativas distintas como
la estimulación espinal, la cirugía de mínima
invasión (MISS, Minimally Invasive Spine
Surgery) y la cirugía convencional.
2. DEFINICIONES
Una de las primeras concepciones de la FBSS
fue la de Follett y Dirks (1993), en ella la definen
como: la fase quirúrgica final después de una o
varias intervenciones en la columna, indicadas
para aliviar el dolor axial y/o radicular o la
combinación de ambos sin un efecto positivo.
Posteriormente, en un esfuerzo por vincular a la
definición, el mecanismo del dolor neuropático
y su distribución, la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en
inglés) estableció el siguiente enunciado: dolor
lumbar (o cervical) de origen desconocido, en
la misma distribución topográfica, que persiste
a pesar de la intervención quirúrgica, o que
aparece después de una intervención quirúrgica
realizada en el origen del dolor espinal (Merskey
y Bogduk, 1994).
Más recientemente, Bordoni y Marelli (2016)
simplemente lo definieron como: “un resultado
insatisfactorio de un paciente que se sometió a
una cirugía de columna, independiente del tipo
o área de intervención, con dolor persistente
en la región lumbosacra con o sin irradiación a
la pierna. El dolor puede aparecer después de
la cirugía y persistir a pesar de la intervención
2
www.merck-academy.org
durante o hasta 3 meses, con consecuencias
crónicas”. Una definición más funcional es
la ofrecida por Waguespack, et al., (2002)
quienes proponen que el FBSS sería: “cuando
el resultado de la cirugía lumbar no corresponde
a las expectativas prequirúrgicas del paciente
y del cirujano”. En la literatura, esta patología
también puede ser encontrada con otros
términos como: columna operada dolorosa,
síndrome de la cirugía poslumbar, síndrome
de espalda fallida, el síndrome posoperatorio
persistente, o síndrome poslaminectomía.
Éste último término es empleado erróneamente
por algunos cirujanos, debido a que el FBSS se
refiere a pacientes que tienen dolor de espalda
persistente a pesar de haber tenido una cirugía
de columna de cualquier tipo, incluyendo:
discectomía, laminectomía y fusión, realizadas
con abordaje convencional o mínimamente
invasivo.
Por último, es importante resaltar que, si bien
el término FBSS ha sido ampliamente usado
y aceptado en la literatura médica, algunos
investigadores de la Sociedad Británica del Dolor
han indicado que limitar la patología a Síndrome
de Cirugía de Espalda Fallida podría ser un error
en la medida que:
Implica cirugía previa.
Implica que el cirujano, la cirugía, o el
algoritmo de tratamiento ha fallado.
Dice poco del mecanismo del dolor y del
impacto en el paciente.
Implica que el paciente es diferente
simplemente debido a que no ha mejorado
con cirugía (Thomson, 2013).
Independientemente de la controversia y de las
numerosas definiciones que emiten especialistas
en dolor y cirujanos de columna; el FBSS es
una patología que afecta a un número creciente
de pacientes y que debe ser abordada como
un reto importante y una patología única y no
simplemente como una complicación.
3
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los reportes de presentación de la FBSS presentes
en la literatura son variados. Algunos autores
indican que los porcentajes de presentación
van desde el 10 % hasta el 40 % (Thomson,
2013). Otros investigadores han reportado dolor
de espalda detectado luego de una cirugía con
rangos que varían entre el 5 % y el 74,6 %, y una
necesidad de reoperación entre el 13,4 % hasta
el 35 % (Bordoni y Marelli, 2016). Estas cifras,
a pesar de su variabilidad, permiten identificar
que el FBSS es un importante problema de salud
pública (se estima que en Reino Unido pueden
haber 6,000 nuevos casos de FBSS cada año) y
debe ser abordado como una patología crónica
con una alta prevalencia.
Un estudio realizado en 2007 (Kumar, et al.)
permitió definir algunos aspectos demográficos
interesantes de la FBSS. Este grupo de
investigadores, de 12 centros distintos,
evaluó a 100 pacientes con dolor neuropático
secundario a FBSS, e identificaron que la mitad
de ellos habían sido sometidos a más de una
cirugía de columna; que su tiempo promedio
entre el dolor y su última cirugía fue de 4,7
años; y que el 87 % ya había intentado -por
al menos en cuatro ocasiones- el alivio de su
dolor con terapias físicas y farmacológicas que
incluían: rehabilitación física, antidepresivos,
anticonvulsivos, estimulación nerviosa eléctrica,
acupuntura o intervenciones psicológicas.
Con respecto al tratamiento quirúrgico inicial,
no se ha establecido una relación entre la
presentación del FBSS y el tipo de cirugía previa
(Hussain y Erdek, 2014), algunos autores han
indicado que las técnicas MISS, pueden llegar a
tener una menor posibilidad de presentación del
síndrome (Harper, et al., 2015).
Estas cifras, y su alto grado de variación, reflejan
la heterogeneidad en las poblaciones de estudio,
en los criterios para evaluar el éxito de la cirugía,
en los tipos de procedimientos quirúrgicos y la
duración del seguimiento; asimismo, demuestra
que el FBSS es una importante patología que
afecta la salud pública y los recursos sanitarios
(Ramírez, 2013).
4. CLASIFICACIÓN
Una de las formas más comunes de clasificación
del FBSS es de acuerdo al momento de su
aparición en el periodo posquirúrgico. Ésta
permite además sospechar de alguna de las
posibles causas del dolor, así:
FBSS Temprano (posoperatorio inmediato
y hasta la cuarta o sexta semana): se
relaciona con aspectos como un diagnóstico
erróneo en el preoperatorio, realización de la
cirugía en un segmento erróneo, una inadecuada
descompresión central del receso lateral y/o en
el foramen o infección.
FBSS Intermedio (entre la sexta semana
y hasta los 6 meses): es consecuente con
una reherniación, falla o migración en el
instrumental , formación de fibrosis epidural
o aracnoiditis, inestabilidad iatrogénica
o síndrome miofascial de los músculos
paraespinales.
FBSS Tardío (superior a los 6 meses):
generalmente obedece a pseudoartrosis,
reherniación, estenosis por cambios
degenerativos, artrosis facetaria, sacroileitis,
síndrome de segmento adyacente o a
implantes dolorosos.
5. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo y la patogenia del FBSS
es otra herramienta para identificar la causa del
“fracaso de la cirugía de espalda” y por supuesto,
son un importante aspecto en la toma de
decisiones terapéuticas de estos pacientes. Los
componentes relacionados con la presentación
de la FBSS, al igual que en cualquier entidad
de carácter crónico, se dividen en tres grandes
grupos: factores prequirúrgicos, intraquirúrgicos
y posquirúrgicos.
5.1 Factores Prequirúrgicos
Se relacionan en gran medida con la
inadecuada selección del paciente, patologías
previas de la columna (p. ej.: inestabilidad,
escoliosis) o comorbilidades. En primer lugar,
una adecuada selección del paciente es
fundamental para lograr el éxito de cualquier
procedimiento. Es preciso identificar
claramente la causa del dolor y proporcionar
el tratamiento más adecuado de acuerdo a la
indicación de la técnica y al entrenamiento
del cirujano (Ramírez, et al., 2016a). Es
fundamental establecer exhaustivamente
los posibles riesgos psicológicos del
paciente tales como: ansiedad, depresión,
somatización e hipocondría (Choi, et al.,
2014). Por último, aspectos sociales y legales
como: compensaciones laborales y litigios por
accidentes, o factores que puedan afectar los
tiempos de incapacidades laborales, pueden
llegar a afectar el desenlace de la cirugía
(Hussain y Erdek, 2014). De otro lado,
existen patologías preexistentes que pueden
afectar los resultados de la cirugía y generar
dolor neuropático, entre ellos: radiculopatía
por diabetes, problemas vasculares, virales,
traumas y tumores (Bordoni y Marelli, 2016).
Los factores preoperatorios deben ser
minimizados a través de una adecuada
selección del paciente y una buena
comunicación con él. El especialista debe
establecer claramente los propósitos de la
cirugía, sus alcances y limitaciones, para de
esta manera permitir al paciente obtener
unas expectativas reales con respecto al
tratamiento. La perspectiva de una resolución
4
www.merck-academy.org
completa de los síntomas después de una
cirugía de columna no es realista e impide
que haya una satisfacción del paciente con
respecto al tratamiento (Hussain y Erdek,
2014). En este sentido, incluso algunos
investigadores consideran que la disminución
de 3 o más puntos en la EVA (escala visual
análoga) es un resultado extremadamente
satisfactorio para una cirugía de columna
(Schofferman, et al., 2003).
5.2 Factores Intraquirúrgicos
Son factores altamente relacionados con
errores de parte del cirujano. Un diagnóstico
inadecuado, abordaje de un nivel distinto
al patológico, inadecuada descompresión
de la estenosis, material discal residual,
inadecuada colocación de los implantes, fallas
en la fusión que ocasionen pseudoartrosis,
descompresión agresiva, entre otros. También
existen factores relacionados con la cirugía
en sí misma, independiente del cirujano,
como la posibilidad de fractura vertebral
(vertebroplastia - cifoplastia)
(Shapiro, 2014).
El tipo de técnica quirúrgica también puede
tener un rol en la presentación del síndrome.
La asociación de las MISS con un menor
trauma, una menor tasa de complicaciones
–entre ellas inestabilidad e infecciones–,
disminución en el tiempo quirúrgico y pérdida
sanguínea, podrían ser factores importantes
para evitar la presentación del FBSS (Bokov,
et al., 2011).
5.3 Factores Posquirúrgicos
Contrario a la percepción lógica de relacionar
la FBSS únicamente con errores del cirujano,
los factores más comunes de este síndrome
son de orden posquirúrgico. Estos pueden o
no estar relacionados con el procedimiento
quirúrgico y en general obedecen a cambios
estructurales inevitables, como por ejemplo
los de tipo degenerativo (Hussain, 2014). La
5
estenosis, el dolor discogénico y la fibrosis
están entre las causas más comunes de la
FBSS.
La degeneración de estructuras discales y/u
óseas alrededor de las raíces nerviosas puede
llegar a ocasionar estenosis central o foraminal
con el consecuente dolor irradiado. Asimismo,
la artrosis facetaria puede ser causa de dolor
posoperatorio. Por su parte, la degeneración
discal -que es una de las causas más comunes
de cirugía por DL (Gibson y Waddell, 2007)-
puede generar la presentación de FBSS por
factores como: material discal residual,
empeoramiento de la degeneración discal,
reherniación, desgarros anulares, lesiones
en el disco del nivel adyacente o irritaciones
de estructuras nerviosas en el procedimiento
quirúrgico (discectomía - fusión).
En los últimos años, la fibrosis epidural ha
cobrado importancia y se ha relacionado
ampliamente con la presentación de FBSS,
debido a la potencialidad de cualquier cirugía
de columna de generar cicatrización y
adhesión epidural, y de esta manera, lesiones
a estructuras nerviosas circundantes. Estudios
han reportado una relación de fibrosis y FBSS
de hasta 14 % (Slipman, et al., 2001).
6. DIAGNÓSTICO
Debido a la multifactoriedad del FBSS, es
preciso realizar una exhaustiva evaluación
diagnóstica con el fin de identificar si su origen
obedece a factores que no fueron previamente
diagnosticados, o si por el contrario, sus causas
son del tipo posquirúrgicas. En este sentido,
Schofferman, et al., (2003), sugieren que,
basándose en la experiencia clínica y el consenso
de grupos de cirujanos expertos, en un 90 % de
los casos se puede llegar a establecer el origen
del DL. Actualmente, el uso de la tecnología
permite aumentar este porcentaje de precisión.
En general, las pruebas diagnósticas se basan en
el uso de imágenes, discografía, epiduroscopia y
bloqueos selectivos.

En primer lugar, se debe realizar una historia

clínica y un examen físico detallado y completo,
con el fin de evaluar las posibles causas
de dolor y sus características. Es necesario
establecer si se trata de dolor axial, radicular
o la combinación de ambos, y en este caso
determinar, cuál de estos es predominante.
También se valoran: la postura, marcha, arcos
de movimiento, fuerza, sensibilidad y reflejos,
y la presencia o no de signos de compresión
Figura 1. Resonancia magnética de paciente previamente
radicular. Como complemento al examen físico operado mostrando una discopatía degenerativa L3-L5 y
de la columna vertebral, se recomienda valorar una artrosis facetaria en L4-L5.
otras articulaciones como hombros, caderas
y rodillas. Asimismo, posibles compresiones En los últimos años, una de las pruebas
nerviosas periféricas como: el síndrome del diagnósticas que más se ha utilizado es la
túnel del carpo o compresión del nervio ciático discografía y prueba discogénica. Esta permite
poplíteo externo. Por último, es necesario identificar el dolor discogénico y el grado de
descartar si el dolor es de origen “no orgánico”, degeneración que posee el disco de acuerdo
como por ejemplo: la presencia de depresión al patrón discográfico encontrado. La prueba
o alguna otra alteración psicológica, la cuales, consiste en inyectar medio de contraste
teniendo en cuenta las limitaciones del paciente directamente en el núcleo, intentar reproducir
y el dolor crónico, son bastante frecuentes. el dolor y correlacionarlo con el dolor que el
paciente tiene habitualmente. En caso de que
Luego de evaluar completamente al paciente, el paciente reporte un dolor superior a cinco,
su clínica y sus antecedentes, es preciso en una escala del uno al diez, se considera la
realizar una serie de imágenes radiográficas prueba positiva a dolor discogénico (Figura 2).
en proyecciones neutras y dinámicas con el
fin de identificar posibles inestabilidades, no
alineaciones y degeneración ósea.

Posteriormente, se recomienda realizar

resonancia magnética MRI; esta prueba permite
evaluar la mayoría de la patologías presentes
en la columna que pueden causar dolor como
hernias, degeneraciones, estenosis, artrosis
facetaria (Figura 1). Por último, si el especialista
sospecha de fibrosis, la prueba de elección sería
la epiduroscopia que permite identificarla en
hasta un 91 % de los pacientes.
Figura 2. Discografía y prueba discogénica en paciente con
una instrumentación previa. El paciente debe estar despierto
con el fin de poder identificar el dolor.

6
www.merck-academy.org

Recientemente, se ha reportado con éxito el

uso de la fusión TAC/SPECT (Tomografía axial
computarizada con la gammagrafía ósea con
SPECT). Esta técnica inicialmente fue descrita
y utilizada para la detección y evaluación de
enfermedades malignas, sin embargo, se ha
Figura 3a Figura 3b Figura 3c
utilizado en patologías músculo-esqueléticas
como: dolor lumbar, coxalgia, gonalgia, dolor en
talones y pies, infecciones y/o para la evaluación
de instrumental de osteosíntesis (Ramírez,
7. TRATAMIENTO
2013). Su eficacia fue evaluada por Damgaard,
El manejo de la FBSS es similar al de cualquier otro
et al., (2010) quienes reportaron 9 pacientes
dolor crónico de espalda. Debido a la complejidad
con FBSS, en los cuales se empleó TAC/
de esta enfermedad, el abordaje debe ser
SPECT, al comparar los resultados de la prueba
realizado utilizando un enfoque multidisciplinario
diagnóstica con hallazgos intraoperatorios de la
que permita identificar la verdadera causa del
reintervención, la causa del dolor (aflojamiento
dolor y que tenga en cuenta distintas opciones de
del instrumental) fue diagnosticada con precisión
tratamiento incluyendo el psicológico (cognitivo-
en un 67 % de la muestra. Un estudio reciente,
comportamental), farmacológico, bloqueos y
realizado en América Latina por Ramírez (2013)
neuromodulación (Ganty y Sharma, 2012). El
encontró una correlación altamente positiva
algoritmo de tratamiento comienza con terapias
(38/38) en pacientes con FBSS y diagnosticados
conservadoras con medicamentos, terapia
con la fusión TAC/SPECT. Una de las conclusiones
física, bloqueos y neuromodulación (siempre
del autor fue que “en la mayoría de los pacientes
que sea disponible), en caso de no obtener
se encontró el segmento instrumentado con
un resultado satisfactorio con el tratamiento
un 86.84 % (n=33); en segundo lugar, los
médico, la primera opción quirúrgica -teniendo
segmentos adyacentes a nivel instrumentado
en cuenta sus ventajas- debería ser una técnica
34.2 % (n=13); y por último, hallazgos en otros
MISS. De cualquier forma, el tratamiento debe
segmentos 28.94 % (n=11)”. Esta conclusión
corresponder exactamente a la terapia más
permitiría establecer la fusión TAC/SPECT
adecuada de acuerdo al diagnóstico obtenido.
como una herramienta diagnóstica de alta
especificidad para determinar el origen del dolor
7.1 Tratamiento Farmacológico
en casos de FBSS.
La terapia farmacológica del FBSS se basa en
En caso de obtener una discografía francamente el uso de analgésicos opioides y no opioides.
negativa y unos resultados no concluyentes o La selección del tipo de analgesia es similar
congruentes con la clínica en la MRI o TAC/SPECT, al de otros síndromes dolorosos (Tabla 1).
es necesario evaluar otras fuentes de dolor. En Comúnmente se prescriben analgésicos
ese sentido, se emplean bloqueos selectivos, los simples como acetaminofén y AINE´s*
cuales se usan de acuerdo a la estructura de la (Torres y Gutiérrez Rubio, 2016a), así como
cual se sospecha es el origen del dolor. De esta inhibidores selectivos del COX-2†, por sus
manera, se emplean bloqueos facetarios (Figura menores efectos adversos gastrointestinales.
3a), radiculares (Figura 3b) o epidurales El tramadol también ha probado su efectividad
(Figura 3c) y foraminales. El diagnóstico se a corto plazo.
confirma si la inyección de anestésico (bloqueo)
alivia el dolor.

7
 Tabla 1. Terapia Farmacológica de FBSS
Acetaminofén – Paracetamol
AINE´s*
Inhibidores COX-2†
Tramadol
Relajantes Musculares
Antidepresivos
Gabapentinas
Opioides
Existen otros medicamentos que han sido
empleados con eficacia como la amitriptilina,
gabapentina y benzodiacepinas. (Chan y
Peng, 2011). En el caso de los antidepresivos
se asocia con efectos adversos como boca
seca, mareos y constipación. La gabapentina,
por su parte, es comúnmente prescrita en
casos de radiculitis o dolor neuropático.
El uso de analgésicos y coadyuvantes ha
demostrado eficacia, sin embargo sus
beneficios reales a largo plazo y la presencia
de efectos adversos limitan su uso y
prescripción. Como en cualquier entidad
dolorosa, el primer paso es generar un
método de ensayo error, buscando el alivio
del dolor y la funcionalidad, y evaluando los
efectos adversos, siempre generando una
discusión paciente-especialista.
7.2 Tratamiento de la Neuropatía con
Complejo B
Uno de los tratamientos más recientes e
innovadores en el manejo del dolor neuropático
es el uso de vitaminas del complejo B, tanto
solas, como coadyudantes de los AINE´s*.
Su sinergia y el hecho de que se pueden
minimizar las dosis de los AINE´s* , y con
ello la disminución de los efectos adversos,
han sido comprobados en varios estudios
de distintos niveles de evidencia científica
(Torres y Gutiérrez Rubio, 2016 b). Uno de los
*Antiinflamatorios no esteroideos †
Ciclooxigenasa 2
estudios más interesantes al respecto, evaluó
418 pacientes con diagnóstico de lumbalgia,
estos fueron repartidos en 2 grupos. A cada
paciente se le suministraron dosis terapéuticas
de diclofenaco (50 mg/cada 8 horas) por
máximo 2 semanas, y uno de los grupos
fue adicionado con complejo B (vitaminas
B1 [tiamina nitrato 50 mg], B6 [piridoxina
hidroclorato 50 mg] y B12 cianocobalamina
[0.25 mg)]). Los resultados mostraron una
mayor efectividad en el alivio del dolor en
el grupo combinado con vitaminas con una
diferencia estadísticamente significativa
(Brüggemann, et al., 1990). Asimismo, el uso
del complejo B con neuromoduladores redujo
el dolor neuropático con la misma efectividad,
pero usando menores dosis de gabapentina,
mejorando así los márgenes de seguridad.
Al respecto, Torres y Gutiérrez Rubio (2016b)
concluye que “las vitaminas del complejo
B, ya sea en monoterapia o administradas
simultáneamente y combinadas con una
variedad de productos para el dolor, mejoran
la eficacia analgésica y disminuyen las dosis;
provocando con ello, tolerabilidad superior en
el manejo del dolor nociceptivo, neuropático
o mixto, tanto agudo como crónico”.
7.3 Terapia Física
La mayoría de los pacientes que tiene dolor
lumbar crónico disminuyen su actividad física,
o asumen posturas inadecuadas a causa
del dolor, esto origina que los músculos se
debiliten y deban ser rehabilitados a través
de terapia física. El objetivo de la terapia
es disminuir el dolor, mejorar la postura,
estabilizar la hipermovilidad segmentaria,
mejorar la condición física y reducir el estrés
mecánico sobre las estructuras de la columna
(Jackson y Brown, 1983).
7.4 Terapia Psicológica
El dolor lumbar crónico puede estar
influenciado por factores psicológicos
8
www.merck-academy.org
que muchas veces dificultan su manejo
y resolución, por esta razón, una de las
terapias recomendadas en el algoritmo es
precisamente una terapia psicológica. Esta
debe enfocarse en “cambiar la conducta
manifiesta, pensamientos o sentimientos de
las personas con dolor crónico para ayudarles
a experimentar menos angustia y disfrutar
de una vida cotidiana más satisfactoria y
productiva” (McCracken y Turk, 2002).
7.5 Bloqueos
Cuando se han empleado las terapias
farmacológicas, físicas y psicológicas, sin
resultados satisfactorios, es preciso comenzar
con los tratamientos intervencionistas.
En primera instancia se deben emplear
los denominados bloqueos diagnóstico-
terapeúticos, porque además de aliviar el dolor,
también permiten realizar una evaluación
diagnóstica, e identificar sus posibles causas
que pudieron no ser evidentes en el estudio
imagenológico.
7.7 Tratamiento Quirúrgico
Los bloqueos emplean anestésicos locales,
algunas veces combinados con corticoides,
con el fin de lograr un efecto analgésico y
antiinflamatorio. Bajo visión fluoroscópica, o
más comúnmente, mediante el uso del TAC,
se inyecta una solución de corticosteroides
(hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona,
betametasona, dexametasona) junto a un
anestésico local (lidocaína y bupivacaina)
directamente en el lugar que se considera
la estructura anatómica origen del DL. Los
bloqueos son altamente indicados en artrosis
facetaria (bloqueo facetario), fibrosis epidural,
desgarro discal, hernia discal y estenosis
lumbar (bloqueo epidural o foraminal).
7.6 Estimulación de la Médula Espinal
La estimación de la médula espinal es una
terapia relativamente nueva. Ha probado
su efectividad en el alivio del dolor crónico
en distintas patologías (Terao, et al, 2011),
siendo en ocasiones, superior al manejo
9
médico farmacológico (Coleman, 2010). La
técnica consiste en colocar en el espacio
epidural unos electrodos que se conectan
al neuroestimulador. Este dispositivo es
programable manualmente y permite a los
pacientes cierto control sobre los parámetros
de estimulación. El uso de estas tecnologías
se ha limitado en parte a la falta de
entrenamiento, la percepción -muchas veces
falsa- de ser costoso (North, et al., 2007) y a
los reportes de complicaciones asociadas. Sin
embargo, con los recientes avances en esta
tecnología, se ha disminuido la posibilidad
de migración o ruptura de los electrodos, se
han desarrollado implantes más poderosos
y compatibles con la resonancia magnética
(Terao, et al, 2011) mejorando sus resultados.
No obstante estas mejoras, existe demasiada
controversia con su utilización y efectividad,
máxime cuando su mecanismo de acción
aún no está completamente claro (Hussain y
Erdek, 2014).
Al agotar todas las opciones conservadoras,
se evidencia una mejoría en el DL secundario
a FBSS, se debe evaluar la necesidad
de realizar un procedimiento quirúrgico
posterior o cirugía de revisión. Antes de
tomar cualquier decisión en este sentido, es
importante tener en cuenta que la tasa de
éxito quirúrgico va disminuyendo al 30 %
luego del segundo procedimiento, 15 % luego
del tercer procedimiento y aproximadamente a
un 5 % luego de la cuarta intervención (Hazard,
2006). Por esta razón es recomendable
comenzar con alternativas menos agresivas,
que impliquen una menor lesión en los tejidos
circundantes y por lo tanto estimulen procesos
de inestabilidad. En este sentido, en la medida
que las indicaciones y las causas de DL lo
permitan, se recomienda realizar terapias MISS
como primera medida (Figura 4).
Figura 4. Tratamientos mínimamente invasivos más comunes en FBSS. a) Rizolisis Facetaria en 360° con radiofrecuencia en paciente con una
instrumentación de dos niveles. b) Liberación del foramen vía endoscópica. Fresado del foramen vertebral y vista radiográfica de la ubicación del
endoscopio en el segmento lesionado. c) Espaciador interespinoso. Colocación percutánea de dispositivo y vista radiográfica de la ubicación final
del dispositivo.

Las opciones quirúrgicas más comunes, tanto MISS como convencionales se detallan en la Tabla 2.
Tabla 2. Opciones quirúrgicas más comunes para la FBSS

Cirugía Mínima Invasiva Cirugía Convencional

Rizolisis Facetaria 360° con radiofrecuencia Descompresión abierta (disco-foramen)
(neurolisis del ramo medial) (Ramírez, et al., 2016b) (Boswell, et al., 2007)

Discectomía percutánea térmica Laminectomía

(termodiscoplastia) (Osorio, et al., 2014) (Boswell, et al., 2007)

Discectomía endoscópica
Fusión con instrumentación
(Osorio, et al., 2014)

Foraminoplastia endoscópica
Corrección de deformidad
(Knight, et al., 2014)

Adhesiolisis (percutánea – endoscópica) Artrodesis anterior y posterior

(Helm, et al., 2016; Hayek, et al., 2009) (Jang, et al, 2007)

Espaciadores interespinosos
(Cruz y Cao, 2016)

Microdiscectomía
(Bokov, et al., 2011)

Artrodesis con instrumentación intercorporal

(Lequin, et al., 2014)

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8. CONCLUSIONES
El FBSS es una condición común similar en
prevalencia e incidencia a la artritis reumatoide.
Los pacientes que sufren dolor neuropático
secundario a FBSS reportan distintos niveles
de dolor, disminución en la calidad de vida e
incapacidad funcional en un porcentaje mayor
frente a otras patologías que cursan con dolor
crónico. Teniendo en cuenta estos factores, es
importante evitar al máximo su presentación,
realizando una excelente selección de los
pacientes que serán sometidos a una cirugía de
columna.
La efectividad del tratamiento en el FBSS
depende en gran medida de un preciso
diagnóstico de la fuente del dolor. La evaluación
diagnóstica debe ser exhaustiva y debe incluir
la historia clínica, examen físico y psicológico,
estudios imagenológicos y bloqueos diagnóstico-
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terapéuticos. Con el uso de todas estas medidas
se puede alcanzar hasta un 90 % de éxito en el
diagnóstico.
Las patologías más comunes en pacientes
con FBSS son la estenosis foraminal, el dolor
discogénico, el dolor neupático, el dolor
sacroiliaco y facetario, hernia de disco recurrente
o residual y los desórdenes psicológicos.
El tratamiento conservador es la terapia de
elección para la mayoría de los pacientes.
Sin embargo, en algunos casos se requiere la
implementación de una reintervención. Las
técnicas quirúrgicas existentes son variadas y
su utilización dependerá en gran medida del
diagnóstico y el tipo de paciente. La literatura
recomienda que, en la medida que permita
la indicación, la reintervención debería ser
realizada con una técnica MISS con el fin de
minimizar la tasa de complicaciones.
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