Status Pasien Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
a.
Nama (inisial) :
Usia / tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
 Autoanamnesis :
 Alloanamnesis:

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :
2. Riwayat gangguan medik :
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
4. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik :

1
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Anak :
Remaja :
Dewasa :

3. Riwayat pendidikan :

4. Riwayat pekerjaan :

5. Kehidupan beragama :

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

E. RIWAYAT KELUARGA
-Bikin Pohon keluarga

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Postur, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku, marah, ketakutan, apatis, bingung,
merendahkan, tampak lebih tua atau muda dibandingkan dengan usianya,
feminin, maskulin, tanda-tanda kecemasan, telapak tangan lembab, dahi
berkeringat, gelisah, postur tegang, suara tertahan, mata lebar, perubahan
derajat kecemasan selama wawancara atau terkait topik tertentu, kontak mata.
2. Kesadaran
- Kesadaran sensorium / neurologik
1. Kompos mentis : Adalah suatu derajat optimal dari kesigapan mental
individu dalam menanggapi rangsang dari luar maupun dari dalam dirinya.
Individu mampu memahami apa yang terjadi pada diri dan lingkungannya
serta bereaksi secara memadai
2. Apatis : Adalah suat derajat penurunan kesadaran, yakni individu
berespons lambat terhadap stimulus dari luar. Orang dengan kesaran
apatis tampak tak acuh terhadap situasi disekitarnya.

2
 3. Somnolensi : Adalah suat keadaan kesadaran menurun yang cenderung
tidur. Orang dengan kesadaran somnolen tampak selalu mengantuk dan
bereaksi lambat terhadap stimulus dari luar
4. Sopor : Adalah derajat penurunan kesadaran berat. Orang dengan
kesadaran sopor nyaris tidak berespons terhadap stimulus dari luar, atau
hanya memberikan respons minimal terhadap perangsangan kuat
5. Koma : Adalah derajat kesadaran paling berat. Individu dalam keadaan
koma tidak dapat bereaksi terhadap rangsangan dari luar, meskipun
sekuat apapun perangsangan diberikan kepadanya.
6. Kesadaran berkabut : Suatu perubahan kuatlitas kesaan yakni individu
tidak mampu berpikir jernih dan berespons secara memadai terhadap
situasi disekitarnya. Seringkali individu tampak bingung, sulit memusatkan
perhatian dan mengalami disorientasi
7. Delirium : Suatu perubahan kualitas kesadaran yang disertai gangguan
fungsi kognitif yang luas.
8. Kesadaran seperti mimpi ( Dream like state) : Adalah gangguan kualitas
kesaran yang terjadi pada serangan epilepsi psikomotor. Individu dalam
keadaan ini tidak menyadari apa yang dilakukannya meskipun tampak
seperti melakukan aktivitas normal.
9. Twilight state : Keadaan perubahan kualitas kesadaran yang disertai
halusinasi. Seringkali terjadi pada gangguan kesadaran oleh sebab
gangguan otak organik.

- Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu atau Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan, manerisme, tics, gerakan memunguti, menyentuh pemeriksa,
stereotipi, ekopraksi, canggung, cekatan, lemas, gelisah, kaku, lambat, hiperaktif,
agresif, sikap lilin atau serea fleksibilitas.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, penuh perhatian, penuh minat, jujur, menggoda, defensif,
bermusuhan, menyenangkan, manis, menghindar, atau berhati-hati

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
Cepat, lambat, tertekan, ragu-ragu, emosional, monoton, keras, berbisik,
cadel, bergumam, gagap, echolalia, pitch, kemudahan, spontanitas,
prokdutivitas, cara, waktu reaksi, kosa kata
b. Gangguan berbicara
Afasia, disartria/pelo, gagap
3
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood)
Mood adalah suasana perasaan yang bersifat pervasif dan bertahan lama, yang
mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya.
a. Euforia : Perasaan sejahtera yang berlebih-lebihan, tidak sesuai dengan
kenyataan yang ada
b. Elasi : Keadaan afek yang terdiri dari eforia, percaya diri dan gembira dengan
kenaikan aktifitas motorik
c. Eksaltasi : Elasi yang kuat dengan perasaan kebesaran, keagungan, kemuliaan
d. Ekstasi : Elasi yang ektrim dan biasanya berhubungan dengan unsur mistis dan
bersifat pribadi
e. Depresi : Keadaan mental / emosi di bawah normal, muram, murung, sedih
f. Anxietas (cemas) : Ketakutan, ketegangan atau ketidaktenangan akibat
kemungkinan bahaya yang akan terjadi yang penyebabnya tidak diketahui.
g. Takut : Respon fisiologik dan emosional terhadap sumber bahaya yang
diketahui
h. Ambivalen : Emosi, sikap , pikiran, atau keinginan yang saling bertentangan
terjadi secara simultan terhadap orang atau situasi tertentu

2. Afek : adalah ekspresi emosi yang terlihat

a. Arus : Cepat, lambat
b. Stabilisasi : Stabil atau labil
c. Kedalaman : Dalam atau dangkal
d. Skala diferensiasi : Luas atau sempit
Afek luas : Adalah afek pada rentang normal, yaitu ekspresi emosi yang luas
dengan sejumlah variasi yang beragam dalam ekspresi wajah, irama suara
maupun gerakan tubuh
Afek sempit : Menggambarkan nuansa ekspresi emosi yang terbatas.
Intensitas dan keluasan dari ekspresi emosinya berkurang yang dapat dilihat
dari ekspresi wajah dan tubuh
e. Keserasian : Serasi atau tidak serasi
Afek serasi : Emosi dengan suasana hati serasi
Afek tidak serasi : Emosi dengan suasana hati tidak serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat atau lemah
g. Ekspresi : Wajar, terbatas, tumpul, datar
Afek terbatas : Penurunan intensitas irama perasaan yang kurang berat
dibandingkan afek tumpul

4
 Afek tumpul : Penurunan berat dari kemampuan ekspresi emosi yang tampak
dari tatapan mata kosong, irama suara monoton dan bahasa tubuh yang
sangat kurang
Afek datar : Adalah suatau hendaya afektif berat lebih parah dari afek tumpul.
Pada keadaan ini dapat dikatangan individu kehilangan kemampuan ekspresi
emosi
h. Dramatisasi : Ada atau tidak akting emosional
i. Empati : Dapat atau tidak dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Persepsi sensorik yang salah tanpa adanya stimulus eksternal bisa
visual, auditorik, gustatorik, taktil dan olfaktorik
2. Ilusi : Persepsi sensorik yang salah dari stimulus eksternal yang nyata
3. Depersonalisasi : Perasaan tidak jelas/asing terhadap diri sendiri, bagian dirinya
atau lingkungannya
4. Derealisasi : Perasaan bahwa lingkungan di sekelilingnya telah berubah dan
menjadi asing

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Taraf pendidikan
Sesuai dengan tingkat pendidikan atau tidak
2. Pengetahuan umum
3. Kecerdasan
Diatas rata-rata, rata-rata atau dibawah rata-rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi
Apakah pasien dapat mengurangkan 7 dari 100 dan seterusnya, apabila pasien
tidak bisa maka dapat dilakukan perhitungan sederhana seperti 4x9
5. Orientasi
a. Waktu
Apakah pasien dapat mengidentifikasi perkiraan waktu dengan benar
b. Tempat
Apakah pasien tahu dimana dia sedang berada sekarang
c. Orang
Apakah pasien tahu siapa pemeriksa atau peran dan nama orang yang ada
disekitar
d. Situasi
Apakah pasien bisa menceritakan situasi dimana ia sedang berada sekarang

1. Daya ingat

-Segera : Kemampuan menyebutkan kembali enam angka segera

setelah dibacakan pemeriksa, bisa berurutan ke depan dan

5
 kebelakang.
-Jangka Pendek: Beberapa bulan yang lalu, beberapa hari yang lalu, apa yang
dilakukan kemarin dan hari-hari sebelumnya.
-Jangka Panjang: Data masa kanak-kanak, peristiwa penting yang diketahui
terjadi ketika pasien berusia lebih muda atau sebelum sakit, hal-hal yang
bersifat pribadi, hal-hal yang bersifat netral.
2. Pikiran abstraktif : Gangguan pada pembentukan konsep, cara pasien
mengkonseptualisasikan ide-idenya persamaan (misalnya antara apel dan pir),
perbedaan: makna peribahasa yang sederhana seperti “ada gula ada semut”
jawaban mungkin kongkret (memberikan contoh-contoh spesifik untuk
menggambarkan makna)
3. Visuospatial: Kemampuan menirukan gambar yang bertumpang tindih ( contoh
seperti gambar jam)
4. Bakat kreatif: Kreatifitas berdasarkan bakat pasien.
5. Kemampuan menolong diri sendiri: seperti makan, mandi.

A. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas :Ide meluap, luap, kemisikinan ide, flight of ideas,
berpikir cepat, berpikir lambat, apakah pasien berbicara secara spontan atau
hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan, arus pikiran.
 Kontinuitas :Apakah jawaban pasien sesaui dengan pertanyaan,
apakah jawaban terarah, relevan atau tidak relevan, asosiasi longgar,
kurangnya hubungan sebab akibat dalam menjelaskan sesuatu, tidak logis,
tangensial, sirkumstansial, bertele-tele, perseverasi, blocking.
 Hendaya bahasa :*Inkoherensi: gabungan kata-kata menjadi kalimat yang
tidak dapat dimengerti, atau sukar dipahami. * Asosiasi Bunyi: asosiasi
kata-kata yang mirip bunyinya tetapi berbeda artinya. * Neologisme: kata-
kata baru yang tidak dapat dimengerti oleh orang lain.

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran :Isi pikiran yang terpusat pada ide tertentu
6
  Waham:Keyakinan yang salah, yang terus dipertahankan dan tidak bisa
diapatahkan.
 Obsesi: Ide, pikiran, impul yang menetap, tidak dapat berubah, tidak dapat
dihilangkan dari kesadaran baik dengan logika maupun pertimbangan,
bersifat involunter (tidak dikehendaki) dan ego-distonik (pasien terganggu
dengan kondisi tersebut)
 Fobia:Rasa takut patologis yang persisten, irasional, berlebihan, dan selalu
terjadi terhadap suatu jenis stimulasi atau situasi tertentu.
 Gagasan rujukan : Interpretasi yang salah tentang suatu kejadian diluar
dirinya yang dianggap mempunyai hubungan langsung dengannya, contoh
: -pasien merasa dibicarakan oleh orang lain.
 Gagasan pengaruh : Isi pikiran bahwa dirinya dipengaruhi kekuatan dari
luar, sihir, setan, hipnotis,sinar atom, dll.

B. PENGENDALIAN IMPULS
Kemampuan mengendalikan impuls agresivitas, seksual, dorongan kehendak, dan
perilaku psikososial yang bisa membahayakan diri sendiri atau orang lain.

C. DAYA NILAI
 Daya Nilai Sosial: Manifestasi perilaku yang tidak kentara, mengenai tingkah
laku yang membahayakan pasien dan berlawanan dengan nilai budaya. Apakah
pasien memahami akibat dari perilakunya tersebut dan apakah perilaku pasien
dipengaruhi oleh pemahaman tersebut, sebagai contoh adanya hendaya
 Uji Daya Nilai: Perkiraan pasien tentang apa yang akan ia lakukan dalam situasi
imajiner tertentu, sebagai contoh, apa yang akan pasien lakukan bila
menemukan amplop surat yang telah ditulisi alamat dan berperangko
tergeletak di jalanan.
 Daya Nilai Realitas: baik atau buruk.

D. TILIKAN :
-Tilikan derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya
-Tilikan derajat 2: Ambivalensi terhadap penyakitnya
-Tilikan derajat 3: Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

7
 -Tilikan derajat 4: Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
-Tilikan derajat 5: Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
-Tilikan derajat 6: Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan.

E. RELIABILITAS :Baik atau buruk, penilaian pemeriksa terhadap keandalan dan

kapasitas pasien untuk melaporkan situasinya dengan akurat. Contoh: pasien terbuka
tentang penyalahgunaan zat yang digunakan atau pasien tahu akibat buruk dari zat
terhadap masalah hokum Reliabilitas: baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tensi :
4. Nadi :
5. Suhu badan :
6. Frekuensi pernafasan :
7. Bentuk tubuh :

 Mata:
 Pupil:
 Mulut :
 Leher :
 Thorax :
 Abdomen :
8.Ekstremitas :
9.Sistem kardiovaskuler :
10. Sistem respiratorius :
11. Sistem gastro-intestinal :
12. Sistem musculo-sceletal :
13. Sistem urogenital :
8
 B. STATUS NEUROLOGIK
1.Saraf Kranial (I-XII) :
2.Gejala Rangsang Meningeal :
3.Mata :
4.Pupil :
5.Oftalmoskopi : tidak dilakukan
6.Motorik : normotoni, normotrofi
7.Sensibilitas :dalam batas normal
8.Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal
9.Fungsi Luhur : dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : tidak ditemukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan urin
V. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I : gangguan klinis, kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis.

B. Axis II: Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

C. Axis III: Kondisi Medik Umum

D. Axis IV: Masalah Psikososial dan lingkungan

E. Axis V: Penilaian fungsi secara global

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :gangguan klinis, kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis.
Aksis II :Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III : Kondisi Medik Umum
9
 Aksis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad fungsionam :
Ad sanationam :

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis :
2. Psikologi/ psikiatrik :
3. Sosial/keluarga :

XI. RENCANA TATALAKSANA

1. Farmakoterapi:

2. Sosioterapi:

10
11