Directiva N° 003-2017-EF/63.

01
Directiva para la ejecución de inversiones públicas en el marco del Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones

FORMATO N° 01
REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN
PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 027-2017-EF y sus modificatorias)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático). 2053248

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE SALUD LA ESPERANZA NIVEL I-4, DISTRITO DE ALTO DE LA ALIANZA - TACNA - TACNA

CODIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)* 2883
*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, modificados en la fase de Ejecución

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FUNCIÓN 20 SALUD
DIVISION FUNCIONAL 044 SALUD INDIVIDUAL
GRUPO FUNCIONAL 0096 ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA
SECTOR RESPONSABLE SALUD
TIPOLOGÍA DEL PROYECTO ESTABLECIMIENTO DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: ATENCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD BÁSICA

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS: PORCENTAJE DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON CAPACIDAD INSTALADA INADECUADA

3. INSTITUCIONALIDAD

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

RESPONSABLE INICIAL DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE ACTUAL DE LA PROGRAMACIÓN
SECTOR GOBIERNOS LOCALES GOBIERNOS LOCALES
PLIEGO MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ALTO DE LA ALIANZA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ALTO DE LA ALIANZA
OPMI OPI/ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ALTO DE LA ALIANZA OPMI/ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ALTO DE LA ALIANZA
UF SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
UEI SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES

4.1 Localización geográfica del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

UBIGEO 230102 230102
DEPARTAMENTO TACNA TACNA
PROVINCIA TACNA TACNA
DISTRITO ALTO DE LA ALIANZA ALTO DE LA ALIANZA
LOCALIDAD LA ESPERANZA LA ESPERANZA
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización dentro del ámbito de influencia

4.2 Contribución del Proyecto de Inversión al cierre de brechas o déficit de la oferta de servicios públicos (puede o no modificarse)

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026
MEDIDA

UPS CONSULTA EXTERNA ATENCIONES 976 1007 1039 1072 1106 1140 1176 1213 1250 1289

UPS EMERGENCIAS ATENCIONES 1245 1285 1326 1368 1411 1455 1500 1547 1595 1644

UPS INTERNAMIENTO EGRESOS 134 138 141 145 149 153 157 161 165 170

UPS CENTRO OBSTÉTRICO PARTOS 67 69 70 71 73 74 76 77 78 80

UPSS LABORATORIO ATENCIONES 2222 2293 2366 2442 2519 2599 2681 2765 2851 2940
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
4644 4792 4942 5098 5258 5421 5590 5763 5939 6123
FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 2017 AÑO 2018 AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026
MEDIDA

UPS CONSULTA EXTERNA ATENCIONES 976 1007 1039 1072 1106 1140 1176 1213 1250 1289

UPS EMERGENCIAS ATENCIONES 1245 1285 1326 1368 1411 1455 1500 1547 1595 1644

UPS INTERNAMIENTO EGRESOS 134 138 141 145 149 153 157 161 165 170

UPS CENTRO OBSTÉTRICO PARTOS 67 69 70 71 73 74 76 77 78 80

UPSS LABORATORIO ATENCIONES 2222 2293 2366 2442 2519 2599 2681 2765 2851 2940
*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)
4644 4792 4942 5098 5258 5421 5590 5763 5939 6123
4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

Elaboración del Expediente Técnico Expediente técnico Estudios 2 535,115.85

Ejecución de la infraestructura de Consulta Externa Infraestructura Consultorios 14 M2 584 2,779,060.29
Ejecución de la infraestructura de Emergencia Infraestructura Tópico 1 M2 120 571,039.78
Ejecución de la infraestructura de Internamiento Infraestructura Camas 20 M2 624 2,969,406.88
CENTRO DE SALUD CONSTRUIDO
Ejecución de la infraestructura del Laboratorio Infraestructura Laboratorio 1 M2 200 951,732.97
Ejecución de la infraestructura del Centro Obstétrico Infraestructura Sala de partos 1 M2 182 866,077.01
Infraestructura de contingencia Infraestructura M2 1710 2,565,000.00
Supervisión de la obra Supervisión Meses 24 1,070,231.69
Adquisición de Equipos Biomédicos Equipamiento Unidades 76 2,157,440.48
Adquisición de Equipos Electromecánico Equipamiento Unidades 42 1,286,918.88
Adquisición de Equipo Complementario Equipamiento Unidades 153 376,577.76
CENTRO DE SALUD EQUIPADO Adquisición de Instrumental Equipamiento Unidades 25 110,197.36
Adquisición de Equipo informatico Equipamiento Unidades 130 371,740.72
Adquisición de mobiliario Clínico y Administrativo Equipamiento Unidades 735 344,901.44
Adquisición de Ambulancia Equipamiento Unidades 1 185,096.08
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio. 17,140,537.19

FASE DE EJECUCIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Tamaño
Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de Producción 1/
Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

Elaboración del Expediente Técnico Expediente técnico Estudio 1 418,865.85

Ejecución de la infraestructura de Consulta Externa Infraestructura Consultorios 15 M2 607 2,779,060.29
Ejecución de la infraestructura de Emergencia Infraestructura Tópico 1 M2 120 571,039.78
Ejecución de la infraestructura de Internamiento Infraestructura Camas 20 M2 624 2,969,406.88
CENTRO DE SALUD CONSTRUIDO
Ejecución de la infraestructura del Laboratorio Infraestructura Laboratorio 1 M2 200 951,732.97
Ejecución de la infraestructura del Centro Obstétrico Infraestructura Sala de partos 1 M2 182 866,077.01
Construcción de cerco perimétrico Infraestructura M 320 240,000.00
Supervisión de la obra Supervisión Meses 18 837,731.69
Adquisición de Equipos Biomédicos Equipamiento Unidades 80 2,257,440.48
Adquisición de Equipos Electromecánico Equipamiento Unidades 49 1,686,918.88
Adquisición de Equipo Complementario Equipamiento Unidades 158 381,235.76
CENTRO DE SALUD EQUIPADO Adquisición de Instrumental Equipamiento Unidades 28 118,236.45
Adquisición de Equipo informatico Equipamiento Unidades 134 467,824.94
Adquisición de mobiliario Clínico y Administrativo Equipamiento Unidades 750 385,423.47
Adquisición de Ambulancia Equipamiento Unidades 1 185,096.08
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio. 15,116,090.53

4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

 FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): ene-19

Horizonte de funcionamiento (años) 10 AÑOS

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026 AÑO 2027 AÑO 2028 AÑO 2029
Operación 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10
Sin Proyecto
Mantenimiento 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75

Operación 2,253,318.96 2,257,765.75 2,262,328.31 2,267,009.50 2,271,812.25 2,318,642.23 2,323,697.17 2,357,067.25 2,362,386.95 2,503,586.98 2,509,184.62
Con Proyecto
Mantenimiento 282,671.39 282,671.39 485,404.01 397,126.92 406,796.28 1,010,994.94 360,329.48 396,569.31 540,709.20 441,346.28 801,577.41
2,040,139.49 2,044,586.29 2,251,881.46 2,168,285.57 2,182,757.68 2,833,786.32 2,188,175.79 2,257,785.71 2,407,245.30 2,449,082.40 2,814,911.18
 FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año): ene-19

Horizonte de funcionamiento (años) 10 AÑOS

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 2019 AÑO 2020 AÑO 2021 AÑO 2022 AÑO 2023 AÑO 2024 AÑO 2025 AÑO 2026 AÑO 2027 AÑO 2028 AÑO 2029
Operación 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10 492,790.10
Sin Proyecto
Mantenimiento 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75 3,060.75

Operación 2,192,326.05 2,192,548.39 2,202,913.15 2,198,733.36 2,199,456.96 2,273,911.07 2,241,630.54 2,273,295.40 2,280,768.38 2,418,603.28 2,436,894.72
Con Proyecto
Mantenimiento 270,323.59 272,003.59 472,826.12 328,531.04 338,166.79 492,051.12 291,733.59 328,531.04 472,151.12 372,716.79 282,633.59
1,966,798.79 1,968,701.13 2,179,888.42 2,031,413.54 2,041,772.90 2,270,111.33 2,037,513.28 2,105,975.59 2,257,068.65 2,295,469.22 2,223,677.46
4.5 Actualización de indicadores de rentabilidad social

Alternativa Recomendada
Tipo Criterio de elección** Formulación y Evaluación Ejecución

Valor Actual Neto (VAN)

Tasa Interna de Retorno

Costo / Beneficio*
(TIR)
Valor Anual Equivalente
(VAE)
Valor Actual de los
32,680,248.56 30,141,513.58
Costos (VAC)
Costo Anual Equivalente
(CAE)
Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad de
producción
Costo por beneficiario
610.05 562.66
directo
* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución

1 RESULTADO DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES Y EL PI VIABLE

1.1 Metas asociadas a la capacidad de producción, tamaño y costos

FASE DE EJECUCIÓN
CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO DEL PI VIABLE
Según Expediente Técnico
(Según lo aprobado por la UF durante la Fase de Ejecución en el numeral 4.3)

Unidad de Producción 1/ Tamaño Documento de

Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de medida META Unidad de medida META aprobación

Elaboración del Expediente Técnico Expediente técnico Documento 1 Estudio 1 418,865.85

Ejecución de la infraestructura de Consulta Externo Infraestructura Consultorios 15 M2 607 2,779,060.29
Ejecución de la infraestructura de Emergencia Infraestructura Tópico 1 M2 120 571,039.78
Ejecución de la infraestructura de Internamiento Infraestructura Camas 20 M2 624 2,969,406.88
CENTRO DE SALUD CONSTRUIDO R.A. Nº 135-2017
Ejecución de la infraestructura del Laboratorio Infraestructura Laboratorio 1 M2 200 951,732.97
Ejecución de la infraestructura de Centro Obstétrico Infraestructura Sala de partos 1 M2 182 866,077.01
SUB
Construcción de cerco perimétrico Infraestructura Cerco 0 M 320 240,000.00 GERENCIA
DE
Supervisión de la obra Supervisión Meses 18 837,731.69 FORMULACI
Unidades 76 ON DE
Adquisición de Equipos Biomédicos Equipamiento 2,257,440.48
PROYECTOS
Adquisición de Equipos Electromecánico Equipamiento Unidades 42 1,686,918.88
Adquisición de Equipo Complementario Equipamiento Unidades 153 381,235.76
CENTRO DE SALUD EQUIPADO Adquisición de Instrumental Equipamiento Unidades 25 118,236.45 R.A. Nº 135-2017

Adquisición de Equipo informatico Equipamiento Unidades 130 467,824.94

Adquisición de mobiliario Clínico y Administrativo Equipamiento Unidades 735 385,423.47
Adquisición de Ambulancia Equipamiento Unidades 1 185,096.08
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio. 15,116,090.53

1.2 Costos de Inversión y programación de la ejecución del proyecto de inversión

FASE DE EJECUCIÓN

Programación de la ejecución de las inversiones

Fecha de entrega
Acciones que forman parte de la gestión del proyecto Tipo de ítem Costos de inversión a del activo al
Modalidad de ejecución Fecha de inicio Fecha de término UEI
precios de mercado S/ responsable de
su O & M

Elaboración del Expediente Técnico Expediente Técnico 418,865.85 Administración Indirecta - Contrata jun-16 dic-16 SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
Ejecución de infraestructura del Centro de Salud Infraestructura 8,377,316.93 Administración Indirecta - Contrata mar-17 ago-18 oct-18SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
Supervisión Supervisión 837,731.69 Administración Indirecta - Contrata mar-17 ago-18 SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
Adquisición de equipamiento Equipamiento 5,482,176.06 Administración Indirecta - Contrata mar-17 set 2018 oct-18SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
15,116,090.53

Firma y Sello del Responsable de la UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

PRIMERA MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Costo de inversión Documento de Fecha de entrega del
Tipo de Ítem Fecha de inicio Fecha de término Fecha de aprobación
ejecución del proyecto modificado (a precios de Modalidad de ejecución vigente aprobación de la activo al responsable UEI
vigente vigente de la modificación
mercado) S/ modificación de su O & M

SUB GERENCIA DE
Expediente Técnico Elaboración del Expediente Técnico 418,865.85 Administración Indirecta - Contrata jun-16 dic-16
FORMULACION DE
Infraestructura Ejecución de infraestructura del Centro de Salud 8,628,636.44 Administración Indirecta - Contrata may-17 oct-18 may-17 Contrato dic-18
SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
Supervisión Supervisión 837,731.69 Administración Indirecta - Contrata may-17 oct-18 SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
Equipamiento Adquisición de equipamiento 5,646,641.34 Administración Indirecta - Contrata may-17 nov-18 may-17 Contrato dic-18
SUB GERENCIA DE FORMULACION DE PROYECTOS
15,531,875.32
... MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Costo de inversión Documento de Fecha de entrega del
Tipo de Ítem Fecha de inicio Fecha de término Fecha de aprobación
ejecución del proyecto modificado (a precios de Modalidad de ejecución vigente aprobación de la activo al responsable UEI
vigente vigente de la modificación
mercado) S/ modificación de su O & M

Expediente Técnico Elaboración del Expediente Técnico 418,865.85 Administración Indirecta - Contrata jun-16 dic-16 0

Infraestructura Ejecución de infraestructura del Centro de Salud 9,016,925.08 Administración Indirecta - Contrata may-17 oct-18 dic-18 Liquidación dic-18 0
Supervisión Supervisión 837,731.69 Administración Indirecta - Contrata may-17 oct-18 0
Equipamiento Adquisición de equipamiento 5,646,641.34 Administración Indirecta - Contrata may-17 nov-18 dic-18 Liquidación dic-18 0
15,920,163.96

Firma y Sello del Responsable de la UEI