ASUHAN KEPERAWATAN

Contoh kasus : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL

ABDOMEN DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. T

Umur : 65 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta

Tangga&Jam Pengkajian : 15 Oktober 2016

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 41 tahun

Alamat : Sumber Banjarsari Surakarta

Hubungan dengan klien : Anak

3. Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama

Sakit pada perut sebelah kanan.

b) Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor,
klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien
terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih
bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di
 rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas.
Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

c) Riwayat Keluarga

Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

4. Primary Survay

a) Airway

Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret

b) Breathing

Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit

R : 26x/menit, pernafasan reguler

c) Circulasi

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

Capillary reffil : < 2 detik

d) Disability

GCS : E4M5V6

Kesadaran : Compos Mentis

e) Exposure

Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

5. Secondary Survay

a) AMPLE

1) Alergi :

Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun
obat-obatan.

2) Medicasi :

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun.

3) Pastillnes :
 Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit
paru-paru.

4) Lastmeal :

Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.

5) Environment

Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

B. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kepala

Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan
kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris
tidak ada secret.

2) Leher

Tidak ada kaku kuduk

3) Paru

Ø Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama

Ø Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama

Ø Perkusi : sonor

Ø Auskultasi : vesikuler

4) Abdomen

Ø Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

Ø Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit

Ø Palpasi : tidak ada pembesaran hati

Ø Perkusi : pekak

5) Ekstremitas

Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas
dan bawah dalam batas normal.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009

 b) Hemoglobin : 14,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl)

c) Eritrosit : 5,05 106/ul (n : 4,5-5,9 106/ul)

d) Leukosit : 12,1 103/ul (n : 4,0-11,3 103/ul)

e) Hematokrit : 43,8% (n : 40-52%)

f) Trombosit : 204

g) Gol darah :O

h) HBSAG :

1. Analisis Data

No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem

1. DS : Penurunan Pola nafas tidak

ekspansi paru efektif
Klien mengatakan sesak nafas

Klien mengatakan perut sebelah kanan

terasa ampeg

DO :

Klien gelisah

R : 26x/menit

2. DS : Trauma Nyeri akut

abdomen
Klien mengatakan perut sebelah kanan
sakit

P : bila bergerak dan bernafas

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : perut sebelah kanan

S :7

T : hilang timbul

DO :

Klien tampak mengerang-erang menahan

sakit.

Terdapat luka lecet dan jejas pada

 abdomen sebelah kanan

3. DS : - Luka non- Resiko infeksi

penetrasi
DO : abdomen
Terdapat luka lecet pada perut kanan

Terdapat jejas dan hematoma pada

abdomen sebelah kanan

Hb : 14,5 g/dl

Leukosit : 12,1 103/ul

2. Diagnosa Keperawatan

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2) Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.

3) Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.

3. Intervensi dan Rasional

No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx

1. Setelah dilakukan Kaji pola nafas Untuk menentukan

tindakan keperawatan intervensi yang tepat
selama 1x15 menit, Kaji tanda vital
pola nafas efektif Mengetahui
Posisikan klien semi fowler perkembangan klien
Dengan KH : Beri oksigen sesuai indikasi Mengurangi sesak nafas
Klien mengatakan
sesak nafas berkurang Mengurangi sesak nafas

Klien rileks

Pernafasan normal :
20-24 x/ menit

2. Setelah dilakukan Kaji intensitas nyeri Untuk menentukan

tindakan keperawatan intervensi yang tepat.
1x10 menit, nyeri Jelaskan penyebab nyeri
teratasi Untuk menenangkan
 Dengan KH : Beri posisi nyaman klien dan keluarga.

Klien mengatakan Ajarkan teknik relaksasi Meningkatkan

nyeri berkurang/hilang kenyamanan klien.
Kolaborasi pemberian Mengurangi ketegangan
Klien tenang tidak analgetik otot sehingga
mengerang-erang mengurangi nyeri.
kesakitan
Analgetik berfungsi
Skala nyeri 1-3 menghilangkan nyeri

3. Setelah dilakukan Pasang kateter Untuk mengurangi

tindakan keperawatan aktivitas klien.
1x20 menit, tidak Pasang NGT
terjadi infeksi Untuk mengetahui
Pasang trail pada tempat tidur adanya perdarahan
Dengan KH : klien dalam.

Tidak ada tanda-tanda Ajurkan keluarga untuk Menurunkan resiko

infeksi menemani klien cidera.

Tidak ada perdarahan Monitor hasil laboratorium Memenuhi kebutuhan

terutama Hb klien.
Suhu tubuh normal :
36-37 Kolaborasi pemberian Mengetahui
antibiotik perkembangan klien

Mencegah infeksi

4. Implementasi dan evaluasi

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx

1. 15 Okt 09 Mengkaji pola nafas klien S : Rima

11.10 Memposisikan klien semi fowler klien mengatakan sesak nafas

berkurang
Memberikan nasal kanul
2L/menit klien mengatkan lebih nyaman

R : 24x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

2. 11.25 Mengkaji tingkat nyeri S: Rima

 Memberikan injeksi ketorolak klien mengatakan nyeri sedikit
2ml berkurang

Mengajarkan nafas dalam bila O :

nyeri timbul
klien masih gelisah

klien masih tampak merintih

kesakitan

A:

masalah teratasi sebagian

P:

lanjutkan intervensi di bangsal

3. 11.45 Memasang kateter S :- Rima

Memasang NGT O:

Mengambil sample darah urine jernih tidak ada

perdarahan.
Memasang trail tempat tidur
Volume urine 200cc
Memonitor NGT
Keluaran NGT cairan bersih
Memberikan injeksi cefotaxim 1g
Hb : 14,5 g/dl

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

lanjutkan intervensi di bangsal