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Abstract This article is an offshoot of my doctoral Resumo Este artigo é um desdobramento da Tese
thesis defended at the Federal University of Rio de Doutorado defendida na Universidade Federal
Grande do Sul. It seeks to approach the historical do Rio Grande do Sul. Tem como objetivo abor-
dissociation between mental health and broader dar a histórica dissociação entre a saúde mental e
public health as well as practices that work to- a saúde pública mais ampla bem como as práticas
wards the integration of the two. It examines the que propõem sua integração, examinando o con-
scientific background that fosters this dissociation texto científico que produz esta dissociação bem
and also national and international health-relat- como os documentos nacionais e internacionais
ed documents that stress the need for integration. na saúde que referem à necessidade de integração.
Based on Rose, I analyzed the documents and in- Foram analisados a partir de Rose os documentos
terviews with health professionals on the practic- e entrevistas com profissionais da saúde sobre as
es of Matricial Support and Interconsultation for- práticas de Apoio Matricial e Interconsulta for-
mulated by the Ministry of Health and by the Porto muladas pelo Ministério da Saúde e pela Secreta-
Alegre/ Rio Grande do Sul Municipal Health De- ria Municipal de Saúde de Porto Alegre (RS), que
partment, which seek to relate mental health with pretendem relacionar a saúde mental com a Aten-
Primary Healthcare. These documents and health ção Primária à Saúde. Estes documentos e práti-
practices propose new subjectivations to the pro- cas da saúde propõem aos profissionais novas sub-
fessionals. They emphasize the interdisciplinarity jetivações. Enfatizam a interdisciplinaridade e a
and the non-hierarchization of services and não hierarquização de serviços e saberes, e estão
knowledge, and are in line with the form of con- em consonância com a forma de organização so-
temporary social organization, which suggests tak- cial contemporânea, que propõe que se assumam
ing horizontal and democratic decisions, rather decisões horizontais e democráticas, em vez de
than decisions imposed by a vertical authority impostas por uma autoridade vertical típica dos
typical of the patriarchal and biomedical model. modelos patriarcal e biomédico.
Key words Mental health, Public health, Pri- Palavras-chave Saúde mental, Saúde pública,
mary healthcare, Matricial support, Interconsul- Atenção primária à saúde, Apoio matricial, In-
tation terconsulta
1
Prefeitura Municipal de
Porto Alegre. Rua Moab
Caldas 400, Santa Teresa.
90880-310 Porto Alegre
RS. rosilelaine@gmail.com
2378
Silveira ER
Saúde mental e saúde: cial na área de saúde mental, pois estas objetivam
uma histórica dissociação articular áreas, saberes, serviços, a saúde mental e
a saúde no sentido geral. Em termos gerais, estas
Este artigo é um desdobramento da Tese de Dou- práticas consistem em encontros interdisciplina-
torado intitulada “Práticas pedagógicas na saú- res entre profissionais que trabalham nos servi-
de: o apoio matricial e a interconsulta integran- ços de saúde mental (psicólogo, psiquiatra, tera-
do a saúde mental à saúde pública”1, defendida peuta ocupacional e outros) e profissionais que
no Programa de Pós Graduação em Educação trabalham nos postos de saúde da rede básica
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. A (médico, enfermeiro, agente comunitário e ou-
pesquisa se realizou a partir de uma abordagem tros) para que os primeiros auxiliem os segun-
construcionista cultural que, segundo Hall2, con- dos, principalmente a respeito da avaliação e do
sidera que o significado é construído na e através atendimento de casos que precisam de atenção
da linguagem, que as “coisas” não têm um signi- em saúde mental, com o intuito de que possam
ficado inerente, nem os significados são apenas acolher e acompanhar alguns casos que talvez não
individuais, entendendo ser o significado produ- necessitem de atenção especializada.
zido pelo trabalho da representação e das práti- A percepção desta dissociação entre saúde
cas de significação. mental e saúde no sentido mais amplo, verifica-
Embora a saúde mental faça parte da saúde da nas práticas dos serviços, também se encon-
mais ampla, é comum na rede básica os profissio- tra referida em vários documentos nacionais e
nais generalistas atenderem a um leque diversifi- internacionais na saúde, que abordam também
cado de situações como desnutrição infantil, hi- a necessidade de integrá-las, conforme será cita-
pertensão em adultos, diabetes, entre outros, mas do. O documento internacional elaborado pela
não incluírem a saúde mental ou as manifesta- Organização Mundial da Saúde, intitulado “Re-
ções da subjetividade como parte deste leque. latório sobre a saúde no mundo 2001: Saúde
Acreditam ser esta da alçada do serviço especi- mental: nova concepção, nova esperança”4, con-
alizado, sem que muitas vezes considerem a pos- sidera ser a saúde mental comumente ignorada e
sibilidade de alguma assistência ser procedida no negligenciada, diferente do que sucede com a saúde
âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS). Tam- física, ressaltando ser a maioria das doenças
bém é observável uma falta de aproximação en- mentais e físicas influenciada por uma combina-
tre ações voltadas a diabetes, a saúde da mulher, ção de fatores biológicos, psicológicos e sociais.
da criança, do adolescente, do idoso, por exem- Este documento indica que muitos países não
plo, e a saúde mental, tanto no planejamento dos possuem orçamentos específicos para a saúde
programas e políticas quanto na execução da mental, e boa parte daqueles que a incluem entre
assistência. As diferentes políticas colocadas em seus gastos consigna menos de 1% do orçamen-
ação, como por exemplo, a Política de Atenção to da saúde pública para a saúde mental. A nova
Integral à Saúde da Mulher, a Política de Saúde do concepção a que alude o título do documento, é
Idoso, a Política de Saúde Mental, comumente ou a de que saúde mental e saúde física são insepa-
são pouco articuladas entre si ou não o são. As- ráveis, que uma influencia a outra, e que a saúde
sim, discussões referentes à saúde mental, ao so- mental, os sentimentos e os pensamentos, são
frimento psíquico ou à subjetividade, que a prin- tão importantes quanto a saúde física. E os esta-
cípio seriam transversais a qualquer outro pro- dos afetivos angustiados e deprimidos desenca-
grama e política pública de saúde, comumente deiam mudanças no funcionamento endócrino e
não perpassam esses programas. Dessa forma, imunitário e criam suscetibilidades a doenças fí-
as ações e o cuidado em saúde se processam, com sicas, estando entre essas os distúrbios cardía-
frequência, de forma compartimentada, fracio- cos. E comumente os profissionais da atenção
nando o atendimento e o sujeito, que também é primária não reconhecem a angústia emocional,
atendido de forma fragmentada: cada “fragmen- propondo o treinamento destes profissionais
to” é remetido para um serviço diferente, ou para para detecção e tratamento de transtornos men-
um programa específico, ou para um profissio- tais. Outro documento mais recente, elaborado
nal específico, sem que haja, muitas vezes, uma pela Organização Mundial da Saúde5 juntamen-
articulação entre eles, gerando-se, assim, como te com a Associação Mundial de Médicos de Fa-
salientou Ceccim3, uma parcelarização técnico- mília (WONCA), indicou entre outras, as seguin-
burocrática do trabalho. tes razões para a integração da saúde mental na
Esse é o aspecto que justifica meu interesse APS: as altas prevalências de transtornos men-
pelas práticas da Interconsulta e do Apoio Matri- tais e o baixo número de pacientes que recebem
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A forma discursiva e a prática biomédica pre- Botega20 propõe assessorar em saúde mental os
ponderantes na saúde, segundo Ceccim e Ca- profissionais e as equipes não especializadas, en-
pazolo14, enfocam principalmente os determinan- tre outras atividades. Ambas buscam integrar a
tes biológicos do adoecimento, sendo essa uma saúde mental à saúde mais ampla e são propos-
“racionalidade que busca a verdade das doenças tas dos órgãos oficiais a nível federal e municipal.
na alteração anatomopatológica”. Nesse modelo A metodologia utilizada foi a pesquisa quali-
o hospital e as emergências são considerados tativa, a entrevista semiestruturada e a análise
como centrais e como o topo da hierarquia da baseada em Rose21. Segundo esta autora, um pri-
rede assistencial e a rede de serviços como um meiro tipo de análise do discurso foucaultiana
todo é pouco articulada e valorizada, sendo um examina como as visões ou relatos são constru-
sistema burocratizado e verticalizado. Ocorre, ídos como reais, verídicos ou naturais, confor-
também, uma organização fragmentária do tra- mando regimes de verdade. Enfoca estratégias
balho, tanto na assistência quanto nos proces- de persuasão ou os modos como determinado
sos de trabalho, gerando alienação no cuidado e discurso consegue persuadir e produzir efeitos
na sua finalidade. E um padrão tecnicista e roti- de verdade, bem como posições de sujeito. Esta
nizado de atenção, que considera pouco as sin- primeira forma de análise aborda a produção
gularidades dos casos e medicaliza em alto nível, social e os efeitos dos discursos. Um segundo tipo
levando em conta, principalmente, o saber epi- de abordagem analítica foucaultiana, examina a
demiológico, deixando como secundário o aten- maneira como os discursos institucionais são
dimento individual e o saber da clínica. materializados na própria arquitetura e nas po-
Em contraposição ao modelo hospitalocên- sições de sujeito. Ou seja, articula-se poder/saber
trico encontra-se o conceito ampliado de saúde e a produção de posições de sujeito relacionadas
que integra a saúde mental e não foca apenas no aos mesmos. Como o autor21 refere, estas duas
aspecto biológico das doenças, mas define a saú- formas de análise podem acontecer de maneira
de como um bem-estar físico, mental e social – e bastante relacionada.
está presente em vários documentos internacio- Foi realizada a análise de dois documentos
nais e nacionais como a Constituição da OMS15 do Ministério da Saúde sobre Apoio Matricial22,23
de 1948 e também o capítulo sobre o SUS da e um da Secretaria Municipal da Saúde de Porto
Constituição Federal de 198816. A Reforma Psi- Alegre/RS sobre Interconsulta24, e de entrevistas
quiátrica que hoje faz parte da Política de Saúde com doze profissionais da Secretaria Municipal
Mental17 do Ministério da Saúde propõe a inser- da Saúde (SMS), sete profissionais de serviços de
ção social na comunidade do doente mental e saúde mental (psicólogo, terapeuta ocupacional,
também faz parte deste contexto de produção psiquiatra, assistente social) e cinco médicos de
desta ideia de integrar saúde mental e saúde físi- serviços da rede básica (Estratégia de Saúde da
ca. E a ênfase dada nas últimas décadas na Aten- Família e Unidade de Saúde). Este tipo de análise
ção Primária à Saúde – desde a Declaração de não busca indicar qual a melhor prática ou a
Alma-Atá de 197818 –, ao invés da valorização mais produtiva – se a Interconsulta ou o Apoio
apenas dos hospitais enquanto centro da assis- Matricial – mas relatar como estas são significa-
tência na saúde, também forma o contexto onde das pelos documentos e pelos profissionais. A
se promovem as práticas de Apoio Matricial e escolha destes documentos para análise se deveu
Interconsulta. Esses são hoje os discursos de ver- ao fato de serem as referências oficiais que em-
dade colocados na saúde e que informam as prá- basam estas práticas realizadas pelos trabalha-
ticas abordadas. dores da SMS de Porto Alegre/RS e que propõe
articular os serviços de saúde mental e a rede
básica. A escolha dos sujeitos se direcionou aos
Aportes metodológicos que participam destas práticas em diferentes ser-
viços da cidade, sem pretender abranger todos.
O Apoio Matricial foi teorizado por Campos e A entrevista indagou como realizam e o que os
Domitti19 e propõe um arranjo organizacional que profissionais pensam delas.
estabeleça uma relação dialógica horizontal entre Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
profissionais do serviço de referência (a rede bá- Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Porto
sica, por exemplo) e do serviço especializado, Alegre/RS e não recebeu financiamento para a
ampliando a clínica. A Interconsulta teorizada por sua realização.
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tante quanto a saúde física, propõem novas for- mente seguir as definições oficiais do Ministério
mas de organização das relações de poder entre da Saúde ou da Secretaria Municipal da Saúde.
os profissionais, de saber e de verdade na saúde, Em vários serviços este trabalho da saúde mental
afetando usuários e profissionais. Elas direcio- com a rede básica já acontece há mais de cinco
nam os sujeitos profissionais da saúde mental anos, tendo sido referido tanto pelos profissio-
para que realizem interdisciplina e ensinem os nais de ambos locais que participam destas ativi-
demais profissionais a praticá-la, assim como a dades, ter ocorrido um forte aprendizado no
intersetorialidade, e que compartilhem respon- período.
sabilidade sobre os casos. Nem todos profissionais são favoráveis a es-
Pode-se dizer, então, que os documentos do tas práticas. Um clínico geral se posicionou con-
Ministério da Saúde e da SMS compõem um tra e defendeu o encaminhamento direto de casos
modo de falar sobre a saúde e de gerenciá-la, que aos serviços de saúde mental via documento de
está inserido em valorações e verdades que tanto referência e contrarreferência por considerar mais
se referem ao momento atual das políticas públi- rápido do que esperar a reunião para discutir o
cas brasileiras, quanto a propostas assumidas caso – posição que na minha experiência verifico
por documentos e entidades de saúde internaci- ser bastante comum entre profissionais das Uni-
onais e da ciência. Valoriza-se a Atenção Primá- dades de Saúde. Esse profissional defendeu que a
ria à Saúde, a atenção à saúde mental na Atenção renovação de receita psiquiátrica, bem como a
Primária, inserindo o doente na comunidade e atenção aos casos deve ser feita pelo especialista,
não segregando em internações hospitalares, a não por um médico clínico geral. Ele diz:
integração entre os serviços da saúde e a interse- [...] porque às vezes tu fica com um paciente de
torialidade entre a saúde e outras instituições que psiquiatria copiando receita, o clínico fica copia-
não da saúde. dor de receita [...] porque a gente não vê o dia a dia
[do paciente], não conversa, não temos tempo pra
Modus operandi, críticas e estratégias saber como é que é a vida dele, né.
do apoio matricial e da interconsulta Diz ainda que o psiquiatra é quem tem uma
visão
A forma de realizar este trabalho de integra- [...] mais subjetiva. Vai ter que conversar, per-
ção dos profissionais do serviço de saúde mental der tempo, por isso que a consulta do psiquiatra é
e dos profissionais da rede básica tem variado na demorada, né?
SMS de Porto Alegre e nem todos os serviços de E completa:
saúde mental as realizam, assim como nem todo [...] o clínico na verdade, ele deixa de fazer a
posto de saúde participa. Em um dos formatos, parte clínica dele que é ver como está o fígado,
os profissionais de diferentes postos da APS reú- como é que tá o rim, se tem alguma infecção. Na
nem-se quinzenalmente ou mensalmente no ser- verdade tu fica só passando a receita do medica-
viço de saúde mental junto com os profissionais mento que tu não pode retirar também.
deste serviço para discutir casos e formular Pla- Ele costuma renovar as receitas psiquiátricas
nos Terapêuticos Singulares conjuntamente. Al- e participar da Interconsulta nos serviços de saú-
guns clínicos gerais e médicos de família entre- de mental, porém critica isso, não considera ser
vistados consideraram bastante produtiva este sua função abordar os aspectos subjetivos do
formato de reunião, referiram aprender também paciente, mas sim cuidar dos aspectos objetivos
com a troca de experiência com colegas de outros como os órgãos, as enfermidades e os exames.
postos da rede básica, assim como com profissi- Ele se considera um “copiador de receita” psiqui-
onais da saúde mental. Num outro formato, os átrica dos usuários que já se trataram em servi-
profissionais dos serviços de saúde mental diri- ços de saúde mental e ganharam alta, ou que
gem-se a cada posto de saúde para realizar esta aguardam vaga para serem atendidos nestes ser-
atividade, geralmente mais de um profissional viços, pois não se sente preparado para alterar a
de áreas diferentes. A denominação empregada medicação. Este profissional e tantos outros tra-
pelos profissionais para esta atividade varia bas- balhadores da SMS demonstram uma forte sub-
tante, alguns chamam de Consultoria, outros de jetivação no modelo biomédico que reforça o tra-
Interconsulta – termo empregado no documen- balho dentro das fronteiras das especialidades,
to da SMS de 2005 já citado24 – e outros de Apoio voltado para aspectos objetivos e não podendo
Matricial, tal como utiliza o Ministério da Saúde. abordar os aspectos subjetivos do atendimento.
Os profissionais realizam uma apropriação bas- Já outro médico, um clínico comunitário, consi-
tante particular destas noções, sem necessaria- dera que a consultoria de saúde mental ajuda a
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Silveira ER
Apresentado em 12/05/2011
Aprovado em 11/07/2011
Versão final apresentada em 10/09/2011