ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Primary survey
Pertolongan pertama dari penderita dengan cedera kepala meliputi, anamnesa
sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan. Pemeriksaan fisik
meliputi Airway,Breathing, Circulation, Disability, expsoure.
a. Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara kepala
miring, bukamulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing.
Perhatikan tulang leher,immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi,
hiperfleksi ataupun rotasi. Semua penderita cedera kepala yang tidak sadar
harus dianggap disertai cidera vertebrae cervikal sampai terbukti tidak
disertai cedera cervical, maka perlu dipasang collar barce. Jika sudah stabil
tentukan saturasi oksigen, minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak,
usahakan untuk dilakukan intubasi dan support pernafasan.
b. Setelah jalan nafas bebas, sedapat mungkin pernafasannya
(Breathing) diperhatikan frekwensinya normal antara 16 — 18 X/menit,
dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan,
kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO2
antara 28 — 35 mmHg karena jika lebih dari 35 mm Hg akan terjadi
vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri. Sedangkan jika
kurang dari 20 mmHg akan menyebabkan vasokonstriksi yang berakibat
terjadinya iskemia. Periksa tekananoksigen (O2) 100 mm Hg, jika kurang
beri oksigen masker 8 liter /menit.
c. P a d a p e m e r i k s a a n s y s t e m sirkulasi, periksa denyut nadi/jantung,
jika (tidak ada) lakukan resusitasi jantung, Bila shock (tensi < 90 mm Hg
nadi >100x per menit dengan infuscairan RL, cari sumber perdarahan
ditempat lain, karena cidera kepala single pada orangdewasa hampir tidak
pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada cidera kepala
meningkatkan angka kematian 2x.
d. P a d a p e m e r i k s a a n disability / kelainan kesadaran, pemeriksaan
kesadaran memakai glasgow coma scale, Periksa kedua pupil bentuk dan
besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun tidak
 langsung. Periksa adanya hemiparese/plegi. Periksa adanya reflek patologis
kanan kiri. Jika penderita sadar baik, tentukan adanya gangguan sensorri
maupun fungsi, misal adanya apasia.
e. Pada pemeriksaan exposure perhatikan adanya bagian tubuh yang terluka, apakah ada
jejas atau lebam pada tubuh akibat benturan.
Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara
melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti skull foto, foto thorax,
foto pelvis, CT Scan, dan pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan
seksama. (IKABI, ATLS, 1997)
II. Secondary survey
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan Sekarang
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala,
wajah tidak simetris, lemah, paralysis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak
bisa beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau,
sulit mencerna/menelan makanan
b. Riwayat kesehatan Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit sistem persyarafan, riwayat trauma
masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik /
pernafasan Cardiovaskuler dan metabolik
c. Riwayat kesehatan Keluarga

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tingkat Kesadaran (GCS)
1. Respon Membuka Mata ...............................4
i. Spontan 4
ii. Terhadap Suara 3
iii. Terhadap nyeri 2
iv. Tidak ada respon 1
2. Respon Verbal ...............................................5
 v. Terorientasi 5
vi. Cakap bingung 4
vii. Kata tak sesuai 3
viii. Menggumam 2
ix. Tak ada respon 1
3. Respon Motorik..............................................6
x. Mengikuti Perintah 6
xi. Menunjuk terhadap rangsangan 5
xii. Menghindar stimulus 4
xiii. Fleksi abnormal 3
xiv. Ekstersi abnormal 2
xv. Tak ada respon 1
b. Tingkat Keparahan Cedera Kepala
1. Ringan (GCS 13 - 15)
2. Sedang (GCS 9 - 14)
3. Berat (GCS 3 - 8)
c. Aspek Neurologis
 Kaji GCS
 Disorientasi tempat / waktu
 Refleksi Patologis & Fisiologis
 Perubahan status mental
 Nervus Cranialis XII (sensasi, pola bicara abnormal)
 Status Motorik
Skala Kelemahan Otot
0 : Tidak ada kontrak
1 : Ada Kontraksi
2 : Bergerak tak bisa menahan gravitasi
3 : Bergerak mampu menahan gravitasi
4 : Normal
 Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia, kehilangan
sebagian lapang pandang
  5 — 6 cm = kerusakan batang otak
 Mengecil = Metabolis Abnormal & disfungsi encephalo
 Pin-point = Kerusakan pons, batang otak
 Perubahan tanda-tanda vital
 Apraksia, hemiparese, quadriplegia
 Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran
 Tanda-tanda peningkatan TIK
 Penurunan kesadaran
 Gelisah letargi
 Sakit kepala
 Muntah proyektif
 Pupil edema
 Pelambatan nadi
 Pelebaran tekanan nadi
 Peningkatan tekanan darah sistolik
d. Aspek Kardiovaskuler

Perubahan TD (menurun/meningkat)

Denyut nadi : Bradikardi, Tachi kardi, irama tidak teratur

TD naik, TIK naik
e. Sistem Pernafasan

Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak

Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi nafas

Ronki, mengi positif
f. Kebutuhan Dasar

Eliminasi
Perubahan pada BAB/BAK
o Inkontinensia, obstipasi
o Hematuri
 
Nutrisi : mual, muntah, gangguan mencerna/menelan makanan, kaji
bising usus.

Istirahat : kelemahan, mobilisasi, tidur kurang
g. Pengkajian Psikologis

Gangguan emosi/apatis, delirium

Perubahan tingkah laku atau kepribadian
h. Pengkajian Sosial

Hubungan dengan orang terdekat

Kemampuan komunikasi, afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti,
disartria, anomia
I. Nyeri/ Kenyamanan
 Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
 Respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat
 Gelisah

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1Pemeriksaan Diagnostik

X ray / CT Scan
i. Hematom serebral
ii. Edem serebral
iii. Perdarahan intrakranial
iv. Fraktur tulang tengkorak

MRI
Dengan/tanpa menggunakan kontras
 Angiografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
 EEG
Memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis

BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
  PET (Positron Emission Tomograpfy)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

4.2 Pemeriksaan Laboratorium


AGD : PO2, PH, HCO3-
Untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (mempertahankan AGD dalam
rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat) atau untuk
melihat masalah oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK

Elektrolit serum
Cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium,
retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti dengan diuresis Na,
peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan
elektrolit.

Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum

CSS
Menentukan kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid (warna,
komposisi, tekanan)
 Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan kesadaran
 Kadar Antikonvulsan darah
Untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi kejang